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Fisioterapia

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Facultad de Medicina

Región Veracruz

Especialidad en Anestesiología

Bloqueo peridural cervical para analgesia en cirugía
ortopédica de húmero

Tesis
para obtener el diploma de Especialidad en
Anestesiología

Presenta:
Dr. Marcos Alexis Reyes Martínez

Investigador responsable:
Dr. Armando Ávila López

Abril de 2022

“Lis de Veracruz: Arte, Ciencia, Luz”

Universidad Veracruzana

Facultad de Medicina
Región Veracruz

Especialidad en Anestesiología

Bloqueo peridural cervical para analgesia en cirugía ortopédica de
húmero

Tesis para obtener el diploma de Especialidad en
Anestesiología

Presenta:
Dr. Marcos Alexis Reyes Martínez

Investigador responsable:
Dr. Armando Ávila López

Dedicatoria

Dedico el presente trabajo con un profundo agradecimiento primeramente a Dios por
brindarme fuerza, paciencia y sabiduría para continuar y culminar una etapa más de
formación profesional. A mis padres por su amor, trabajo y sacrificio durante todos estos
años, que me han dado el ejemplo de superación y humildad. A mis amigos que me han
ofrecido su ayuda y apoyo de todo corazón y que sin duda este trabajo no hubiera sido posible
sin ellos. A mis profesores y mentores del Hospital General de Alta Especialidad del ISSSTE
Veracruz, que han dejado en mí una parte de su gran conocimiento y que me han guiado con
sabiduría y paciencia en estos años de formación.

DIRECCIÓN NORMATIVA DE SALUD
COORDINACIONES DE HOSPITALES REGIONALES Y CMN
HOSPITAL REGIONAL “B” VERACRUZ ALTA ESPECIALIDAD
COORDINACION DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION
No. de Registro: 01-84-201-2022
PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN

Unidad Médica o área donde se desarrolló el protocolo:
HOSPITAL REGIONAL “B” ALTA ESPECIALIDAD ISSSTE VERACRUZ
Título de la investigación:
“Bloqueo peridural cervical para analgesia en cirugía ortopédica de humero”

Nombre Firma
Dr. Armando Ávila López
Investigador responsable:

Dr. Marcos Alexis Martínez Reyes
Nombre de quien obtiene el grado

Dr. Armando Ávila López
Director de tesis

Judith Avendaño González
Asesor de investigación

Para ser llenado por la Jefatura de Investigación

Fecha de recepción: Fecha de aprobación:
Fecha de terminación:
Fecha de informes parciales:
Evaluación de informes:

DIRECCIÓN NORMATIVA DE SALUD
COORDINACIONES DE HOSPITALES REGIONALES Y CMN
HOSPITAL REGIONAL “B” VERACRUZ ALTA ESPECIALIDAD
COORDINACION DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION

HOSPITAL REGIONAL “B” ALTA ESPECIALIDAD ISSSTE VERACRUZ

Dra. Diana Bandala Arzamendi
Director del Hospital General ISSSTE Veracruz

Dr. Manuel E. Ybarra Muñiz
Coordinador de Enseñanza e Investigación

Dr. Armando Ávila López
Director de tesis

Judith Avendaño González
Asesor de investigación

Dr. Marcos Alexis Martínez Reyes
Autor de Tesis

Índice

Dedicatoria o agradecimientos ........................................................................................................... 1
Índice ................................................................................................................................................... 3
Resumen .............................................................................................................................................. 3
Introducción ........................................................................................................................................ 5
1. Antecedentes .................................................................................................................................. 7
1.1 El dolor y la anestesia (breve historia) ...................................................................................... 7
1.2 Anestesia epidural (bloqueo epidural) ...................................................................................... 9
2. Marco teórico ................................................................................................................................ 12
Capitulo I: Anestesia y analgesia peridural cervical (bloqueo peridural cervical) ......................... 12
1.1. Anestesia peridural cervical (bloqueo peridural cervical - BPC) ........................................ 12
1.2 Abordaje de la técnica del BPC ............................................................................................ 14
Capitulo II: Relevancia clínica de la anestesia y analgesia peridural cervical (bloqueo peridural
cervical) ......................................................................................................................................... 16
2.1 Analgesia multimodal .......................................................................................................... 17
2.2 Anestésicos empleados ....................................................................................................... 17
2.3 Parámetros hemodinámicos en el BPC ............................................................................... 19
2.3.1 Presión arterial media (PAM) ....................................................................................... 19
2.3.2 Frecuencia cardíaca (FC)............................................................................................... 19
2.4 Evaluación postoperatoria .................................................................................................. 19
2.4.1 Escala de Aldrete .......................................................................................................... 20
2.4.2 Escala visual análoga del dolor (EVA) ........................................................................... 20
2.5 Atención hospitalaria .......................................................................................................... 21
2.5.1 El protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) ................................................ 21
2.5.2 Administración de fármacos en el control del dolor .................................................... 25
2.5.3 Estancia hospitalaria y recuperación............................................................................ 25
3. Justificación ................................................................................................................................... 26
4. Planteamiento del problema ........................................................................................................ 28
4.1 Pregunta de investigación ....................................................................................................... 29
5. Objetivos ....................................................................................................................................... 29
5.1 Objetivo general ...................................................................................................................... 29
5.2 Objetivos específicos ............................................................................................................... 29

6. Hipótesis ........................................................................................................................................ 30
6.1 Hipótesis alterna ..................................................................................................................... 30
6.2 Hipótesis nula .......................................................................................................................... 30
7. Metodología .................................................................................................................................. 30
7.1 Lugar y tiempo de estudio .......................................................................................................30
7.2 Diseño de estudio .................................................................................................................... 31
7.3 Población de estudio ............................................................................................................... 31
7.4 Muestra ................................................................................................................................... 32
7.5 Criterios de elegibilidad ........................................................................................................... 32
7.5.1 Criterios de inclusión ........................................................................................................ 32
7.5.2 Criterios de exclusión ....................................................................................................... 32
7.5.3 Criterios de eliminación ................................................................................................... 32
7.6 Operacionalización de variables .............................................................................................. 33
7.7 Procedimientos de recopilación de datos ............................................................................... 34
7.8 Instrumentos de medición ...................................................................................................... 34
7.8.1 Escala visual análoga del dolor (EVA) ............................................................................... 35
7.8.2 Escala de Aldrete .............................................................................................................. 35
7.9 Análisis estadístico .................................................................................................................. 35
8. Resultados ..................................................................................................................................... 36
8.1 Características demográficas de la muestra ........................................................................... 36
8.2 Parámetros hemodinámicos ................................................................................................... 37
8.3 Criterios de recuperación ........................................................................................................ 41
8.3.1 Evaluación de la analgesia ................................................................................................ 41
8.3.2 Administración de fármacos opioides .............................................................................. 43
8.3.3 Evaluación del alta en unidad de cuidados post anestésicos ........................................... 44
8.3.4 Estancia hospitalaria ........................................................................................................ 46
9. Discusión ....................................................................................................................................... 47
10. Conclusión ................................................................................................................................... 48
11. Consideraciones éticas y de bioseguridad .................................................................................. 49
12. Recursos ...................................................................................................................................... 51
13. Referencias .................................................................................................................................. 52
14. Anexos ......................................................................................................................................... 56
14.1 Anexo 1 (Descripción de la técnica seguida por el investigador para administrar el bloqueo
peridural cervical).......................................................................................................................... 56

14.2 Anexo 2 (Formato de consentimiento informado). .............................................................. 58
15. Conflicto de interés ..................................................................................................................... 59

Resumen

Introducción: El bloqueo peridural cervical (BPC), es una técnica de anestesia que ejerce su
efecto mediante el bloqueo sensitivo de los plexos cervical y braquial, así como de los
dermatomas torácicos superiores. Su empleo recobro fuerza con el propósito de ofrecer
analgesia en los dolores cervicales años después de haber sido descrita y quedado en el
desuso. En la actualidad ha demostrado ofrecer una analgesia útil en varios procedimientos
de cabeza, cuello y miembro superior ofreciendo variadas ventajas.
Objetivo: Comprobar que el manejo anestésico con BPC para la cirugía ortopédica de
húmero contribuye a la mejora de la analgesia postoperatoria, disminuye el uso de
analgésicos opioides y los días de estancia hospitalaria acelerando la evolución del paciente
post cirugía, en comparación con la anestesia general.
Metodología: Se realizo un estudio comparativo, de intervención – observacional,
transversal. En el cual se obtuvo una muestra de 30 pacientes a los que se dividió en dos
grupos por partes iguales, tratando de parearlos por edad, sexo y peso. El grupo BPC fue el
intervenido, entre oct-21/feb-22. Y del grupo AG (anestesia general) la información se recabo
de la base de datos del hospital en feb-22 del archivo clínico del periodo 2021-2022. En
ambos se evaluaron los parámetros hemodinámicos (PAM y FC) realizando comparaciones
entre la basal, a 1 y a las 12 horas posteriores al procedimiento. La calidad de la analgesia se
evaluó en sala de recuperación y a las 12 horas utilizando la escala de EVA (0-10). Para el
alta de cuidados postanestésicos (UCPA) se realizaron las evaluaciones en los tiempos que
marca la prueba de Aldrete, al salir del quirófano, a los 0, 20 y 60 minutos. La administración
de opioides de rescate se analizo registrando el número de fármacos administrados según el
caso. Finalmente, el tiempo de estancia hospitalaria se evaluó considerando el numero de
días de permanencia en cama hospitalaria.
Resultados: En la comparación de la PAM entre ambos grupos los valores obtenidos fueron
de P≤0.0484 para la medición a 1 hora y de P≤0.0483 a las 12 horas. En el caso de la FC el
valor fue de P≤0.0487 para la medición a 1 hora y de P≤0.0295 a las 12 horas. La percepción
del dolor referida por los pacientes mediante EVA en recuperación fue de P≤0.0169, el grupo
BPC no reporto sensación dolorosa al salir de quirófano. Mientras que a las 12 horas reporto

menor intensidad de dolor a diferencia del grupo AG el valor fue de P≤0.0279. La evaluación
en la UCPA se destaca porque en el grupo BPC en cada uno de los tiempos el valor fue de
P≤0.0001 demostrando una marcada diferencia en la disminución del tiempo de recuperación
post anestesia. La comparación de los grupos al administrar opioides de rescate mostro un
menor requerimiento en los pacientes BPC, el valor de P≤0.0365. La disminución de los días
de estancia hospitalaria se inclina claramente a favor del grupo intervenido con BPC cuyo
valor de P≤0.0063.
Todos los resultados se consideraron estadísticamente significativos cuando el valor de
P≤0.05.
Conclusión: Los resultados obtenidos en este estudio ponen de manifiesto las ventajas, la
eficacia y seguridad del BPC en la cirugía ortopédica de húmero. Este procedimiento brinda
mejor calidad de la analgesia, además se preserva la conciencia y la actividad motora durante
la cirugía. Los efectos adversos ocasionados por la administración de opioides son menores
y los pacientes refieren una mayor satisfacción al disminuir las complicaciones
postoperatorias.
Palabrasclave: Bloqueo peridural cervical, anestesia peridural cervical, analgesia peridural
cervical, anestesia general, miembros superiores.

Introducción

Uno de los procedimientos médicos mas nobles desde el punto de vista humanitario es la
anestesia. La cual ofrece la ventaja de bloquear de forma temporal la respuesta del cerebro
ante la presencia de estímulos dolorosos. Esta acción le permite al cirujano llevar a cabo su
trabajo sin contratiempos y al paciente no sentir dolor, beneficiando a ambas partes.
Al hablar de anestesia es conveniente tener en cuenta una estructura anatómica de
vital interés, la columna vertebral. Su importancia radica en la protección que ofrece a la
medula espinal y a las raíces nerviosas que de ella se originan. Estas estructuras son el
objetivo de las técnicas utilizadas para administrar fármacos anestésicos. Entre los tipos de
anestesias mas usados en la práctica se encuentran; anestesia general, anestesia epidural,
anestesia raquídea y anestesia local. (1)
Los términos anestesia epidural, peridural o extradural, todos hacen referencia a la
misma técnica. La de inyectar un anestésico en el espacio que rodea a la duramadre, una de
las meninges que protegen el sistema nervioso central. Lo que conviene distinguir es el efecto
que genera esa inyección; anestesia o analgesia. La primera se refiere a la pérdida total de la
percepción sensorial e incluso puede incluir la de la conciencia. Mientras que en la segunda
lo que se pierde o se modula es la sensibilidad al dolor.
Es gracias a los trabajos de Sicard (1901), que por primera vez se aborda el canal
sacral para uso terapéutico. Desde esa fecha hasta la actualidad muchos han sido los cambios
que este procedimiento ha experimentado. Gracias a los estudios posteriores de anatomía, al
desarrollo de técnicas de imagen, así como de materiales e incluso de los mismos fármacos
que día a día mejoran con el propósito de garantizar la menor toxicidad y los efectos adversos
indeseables. Lejos ha quedado el empleo de la cocaína como anestésico descubierto en
aquella época.
Por otro lado, la técnica ya no se limita al abordaje caudal. Pues su eficacia ha sido
demostrada a todos los niveles espinales. Desde el lumbar que fue el segundo en ser utilizado,
pasando por el torácico y finalmente el cervical. Este último implementado por Dogliotti
(1933), en la actualidad ofrece grandes ventajas en su uso.

De ahí que sea el tema que se desarrolla en la presente investigación. Con el propósito
de exponer los beneficios sobre la analgesia que puede ofrecer la técnica del bloqueo
peridural cervical en las cirugías ortopédicas de húmero.
A continuación, se presenta la perspectiva teórica para demostrar su aplicabilidad y
los apartados que plantean la problemática en la que se puede aprovechar su utilidad.

1. Antecedentes

1.1 El dolor y la anestesia (breve historia)

El dolor, la anestesia y la analgesia con conceptos que en la práctica médica se encuentran
íntimamente relacionados. Sobre todo, si se habla de procedimientos quirúrgicos,
particularmente ahora que las tendencias de las buenas prácticas clínicas se inclinan por
proporcionar al paciente atención informada y la más adecuada basada en la evidencia.
El dolor, aunque indeseado, forma parte de la vida diaria del ser humano. Es de
carácter desagradable y puede originarse por diversas causas. Sin embargo, debe entenderse
también como un mecanismo de defensa del organismo que funciona como una alarma para
protegerlo ante situaciones que puedan lastimarlo y causarle daño.
Fisiológicamente el dolor se origina por la estimulación de las terminales nerviosas
libres y de receptores en la piel, que son capaces de discriminar entre una increíble variedad
de sensaciones. Entre ellas, dolor, presión, temperatura y posición corporal, entre otras. Las
cuales viajan por fibras especializadas que recorren todo el cuerpo hasta alcanzar la corteza
cerebral. Existen dos tipos de estas fibras, las que parten del sistema nervioso central
(eferentes) y las del periférico (aferentes).
Las fibras aferentes son sensitivas, y se encargan de transmitir al cerebro el estímulo
que reconocen los receptores con lo que se desencadena una respuesta motora.
La importancia de entender el dolor radica en evitar el estrés que provoca y con ello
disminuir sus consecuencias fisiopatológicas. Estos no es tarea sencilla, ya que el dolor es
una experiencia individual y subjetiva en la que pueden intervenir además de las sensaciones
las emociones, mismas que pueden alterar su percepción. Al clasificarlo se deben tener en
cuenta diferentes factores, por ejemplo: (2)
 Etiología (mecánico, postraumático, neoplásico, degenerativo, infeccioso).
 Duración (agudo, crónico).
 Intensidad (nulo, leve, moderado, severo, insoportable).
 Localización.

El hombre en su afán de no sentir dolor, a través del tiempo ha empleado métodos
que lo ayuden a sobrellevarlo o en el mejor de los casos anularlo. Para esto, en la antigüedad
se valían de plantas. Hoy en día se continua con esta práctica, pero gracias a los avances de
la ciencia y la medicina se han logrado identificar sus propiedades analgésicas y se han
desarrollado fármacos de amplia efectividad en el alivio del dolor modificando la estructura
de los compuestos aislados.
Muchos años han pasado desde que Friedrich Gaedcke aisló la cocaína de las hojas
de coca a la que nombro eritroxilina. El cual fue el primer anestésico local y regional
empleado por los Dres. Leonar Corning y August Bier en procedimientos de anestesia
neuroaxial. En México los Dres. Pedro Vander Linden y Edgar H. Barton fueron los primeros
en realizar una anestesia con éter para una amputación. Esto ocurrió durante la guerra de
intervención norteamericana. Es así como estos y otros acontecimientos consolidaron a la
anestesiología como especialidad de la medicina a inicios del siglo XX (3).
En el quehacer anestesiológico existen dos conceptos que es importante diferenciar.
Hablar de anestesia es referirse a lograr la ausencia de la percepción sensorial e incluso la
pérdida de la conciencia, mediante la inducción de diversos agentes y técnicas. De manera
semejante bajo estos métodos se puede generar analgesia, en cuyo caso lo que se pierde o se
modula es la percepción del dolor (4).
En los procedimientos obstétricos se tiene un claro ejemplo de estas diferencias, la
analgesia se utiliza para trabajo de parto, mientras que la cesárea se realiza con anestesia (5).
Estos términos comúnmente suelen confundirse, aunque desde diferentes puntos de
vista la analgesia se puede llegar a considerar como un componente de la anestesia (4).

1.2 Anestesia epidural (bloqueo epidural)

El uso de la anestesia y la analgesia epidural fue introducido en 1901 por los franceses Jean-
Athanase Sicard y Ferdinand Cathelin. A través de los años se han realizado varias
modificaciones a la aportación de estos médicos. Entre otras las relacionadas a los métodos
de aplicación, las vías de acceso, las dosis requeridas e incluso la calidad de los anestésicos
empleados. Todos estos cambios han permitido a los anestesiólogos aprovechar sus ventajas
(6)(7).
Como se mencionó con anterioridad, el primer abordaje de este tipo se realizo
mediante un acceso caudal bajo la intervención del urólogo Jean-Athanase Sicard. A la par
el cirujano Fernando Cathelin realizó pruebas con animales las cuales no tuvieron el mismo
éxito en humanos. Lo que lo llevo a concluir que el grosor de las capas que recubren las
raíces sacrales obstaculizaba la difusión de los anestésicos aplicados. Otros cirujanos
siguieron empleando esta técnica con resultados muy distintos. Sin embargo, a raíz de las
publicacionesque hacían sobre sus hallazgos el método cobro fuerza y fue empleado para
realizar cirugías abdominales y renales, al igual que cesáreas (7).
Es hasta 1921 que el cirujano español Fidel Pagés Miravé expone una nueva técnica
de anestesia epidural. Esta vez abordando el canal espinal a nivel torácico o lumbar,
nombrando al método como anestesia metamérica. La relevancia de su técnica consistió en
que se podía anular la sensibilidad en un segmento aislado del cuerpo, permitiendo que las
regiones por arriba o por debajo de esta sección la mantuvieran. Infortunadamente la muerte
temprana de Pagés hace que su técnica quede en el olvido por 10 años, impidiendo además
poder reclamar la paternidad de su método. Hasta que en 1931 y con mayor difusión el
cirujano italiano Achile Mario Dogliotti presenta su método de anestesia peridural lumbar.
Con ello se logra también el reconocimiento a lo propuesto por Pagés años antes y la técnica
empieza a ser reconocida como anestesia epidural de Pagés-Dogliotti extendiéndose por todo
el mundo (7)(8)(9).

En la actualidad la anestesia epidural también es conocida como peridural o extradural
(para efectos de este estudio se empleará el término peridural). Es considerada de tipo
neuroaxial y funciona a través de la inyección de una solución de anestésico local en el
espacio epidural. Logrando con esto anestesiar o bloquear las raíces de los nervios espinales
que lo atraviesan. Esta anestesia tiende a ser segmentaria se extiende en dirección craneal y
caudal desde el punto en que se inyecta y depende del volumen de anestésico que se
administre. Por ejemplo, un volumen de 5 ml podría abarcar de 3 a 5 dermatomas, mientras
que un volumen mayor (20 ml) abarcaría desde los dermatomas torácicos superiores hasta la
región sacra. Por otro lado, ofrece la posibilidad de mantener un catéter para de ser necesario
administrar mas fármaco y prolongar la anestesia (1)(7)(8)(10)(11)(12).
El espacio epidural (EE) se sitúa por fuera del saco dural que contiene la medula
espinal y el líquido cefalorraquídeo (LCR), es decir se encuentra comprendido entre la
duramadre y el canal espinal. Para llegar a este sitio las estructuras que deben atravesarse
son:
1. Piel
2. Grasa subcutánea
3. Ligamento supraespinoso
4. Ligamento interespinoso
5. Ligamento amarillo
6. Finalmente se localiza el EE (más allá se encuentran las meninges y el LCR).

En la literatura se menciona que el punto mas ancho del EE (5 mm) se sitúa a nivel
de L2. La extensión del EE va desde el agujero magno donde la duramadre se fusiona con la
base del cráneo hasta el hiato sacro en el cual finaliza. Debido a esta prolongación se puede
administrar anestesia en las regiones cervicales, torácicas, lumbares y sacrales (12).
Esta técnica se usa con frecuencia como sustituto de la anestesia general en los
procedimientos de cirugía. Se destaca porque puede ser empleada en pacientes de cualquier
grupo de edad, aunque presenten comorbilidades ya sean moderadas o severas. La analgesia
que ofrece (la cual dependerá del volumen y difusión del anestésico que se administre), se

puede observar en el perioperatorio, postoperatorio y periparto. Como anestesia primaria
destaca en los procedimientos de mediastino y en el abordaje de miembros superiores e
inferiores.
Asimismo, es utilizada en procedimientos de diagnóstico, o como opción terapéutica
en el manejo del dolor tanto agudo como crónico manteniendo una analgesia continua.
Además, se puede considerar como una alternativa en el manejo paliativo del dolor al final
de la vida.
Cabe mencionar que entre sus particularidades puede reducir la respuesta al trauma
quirúrgico. Se ha propuesto que disminuye el riesgo de recurrencia en cáncer y la incidencia
de eventos tromboembólicos en el perioperatorio. Por otro lado, se le ha relacionado con la
posible disminución de la morbilidad y mortalidad asociada a cirugías mayores (6)(10).
En este sentido, es conveniente mencionar las ventajas que ofrece la aplicación de
esta técnica tanto a nivel práctico como funcional (1)(6)(13).
1. Ofrece una considerable tasa de seguridad.
2. La instalación del bloqueo peridural tarda aproximadamente de 15 a 20 minutos.
3. Los parámetros hemodinámicos del cuerpo se estabilizan rápidamente en
comparación con la técnica subaracnoidea.
4. No se presenta depresión respiratoria.
5. Se puede colocar un catéter con lo que se consigue ampliar el tiempo del efecto de la
anestesia e incluso mantener la analgesia postoperatoria administrando mas
anestésicos.
6. Existe menor incidencia de retención urinaria.
7. Menor incidencia de bloqueo motor.
8. La cantidad de anestésicos administrados en los procedimientos es menor en
comparación con la anestesia raquídea.
9. Genera menos estrés en los pacientes al disminuir el temor de la punción
10. Un punto de suma importancia en estos momentos en los que a nivel mundial los
sistemas de salud atraviesan la situación de pandemia debida al SARS-CoV-2. La
cual representa un amplio riesgo de contagio para los profesionales de la salud, no es

necesaria la invasión de la vía aérea permitiendo la ventilación espontánea sin la
necesidad de ayuda mecánica a diferencia de la anestesia general.

Clásicamente el primero de los abordajes que se aprende en los centros de
entrenamiento y en los hospitales sobre esta técnica es el lumbar. Sin embargo, su efectividad
se ha logrado comprobar a cualquier nivel desde cervical hasta caudal. Como se ha logrado
detallar, históricamente la primera aproximación de la técnica de anestesia peridural fue la
caudal, precedida por la lumbar y torácica, y finalmente la cervical.

2. Marco teórico

Capitulo I: Anestesia y analgesia peridural cervical (bloqueo peridural
cervical)

1.1. Anestesia peridural cervical (bloqueo peridural cervical - BPC)

La primera descripción sobre la anestesia peridural cervical o bloqueo peridural cervical
(BPC) fue realizada por Dogliotti en el año 1933. Su uso era frecuente, sin embargo, este
método se vio desplazado por las técnicas intravenosas e inhalatorias que ofrecían fácil
administración y mayor seguridad (14). Curiosamente esta técnica volvió a despertar interés
hasta 1985 y su propósito fue el de ofrecer analgesia en los dolores cervicales. Hoy en día
existe evidencia suficiente que confirma su efectividad en el corto y el largo plazo tanto en
el alivio del dolor crónico cervical como en el dolor irradiado de origen radicular cervical.
De manera semejante ha sido utilizado en otros padecimientos como; espondilosis cervical,
polineuropatía diabética, neuropatías originadas por tratamientos de quimioterapia, neuralgia
posherpética, cefalea cervicogénica, síndrome regional complejo y síndrome posquirúrgico
cervical, por nombrar algunos (15)(16)(17).
En la actualidad el BPC se utiliza ampliamente en pacientes que padecen dolor
neuroaxial cervical-braquial. Entre los procedimientos quirúrgicos en los que destaca se

encuentran: cirugías de arteria carótida, tiroides, paratiroides, otras cirugías de cabeza y
cuello, mama, vías respiratorias, cirugía cardíaca sin circulación extracorpórea o en pacientes
en los que se prevean arritmias o en quienes la intubación endotraqueal sea difícil, así como
en cirugías de extremidades superiores (14)(18)(19).
La manera en la que el BPC ejerce su función es a través del bloqueo sensitivo de los
plexos cervical superficial (C1-C4), del plexo braquial (C5-T1), responsables de inervar el
área en el cual se originan los estímulos nociceptivos. Así como de los dermatomas torácicos
superiores (13)(20)(21)(22).
Entre las ventajas que presenta el BPC se pueden mencionar: (19)(21)(23).
1. Su adaptabilidad para emplearse en cualquier centro hospitalario teniendo siempre
presente la adecuada capacitación y entrenamientodel anestesiólogo a cargo.
2. Para su implementación se requiere equipo convencional.
3. Presenta una menor tasa de fallos.
4. Se requiere una única punción y no provoca parestesias o movimientos musculares
generados por neuroestimulación.
5. El uso de anestésico local requerido es menor.
6. No incrementa la morbimortalidad en pacientes de alto riesgo.
7. Se puede colocar un catéter para la analgesia postoperatoria.
8. Ambulación temprana del paciente.
9. Representa un bajo costo financiero en comparación al tradicional método con
anestesia general inhalatoria o intravenosa.

Diferentes investigaciones relacionadas con los procedimientos en los que se emplea
el BPC como técnica de anestesia han reportado que no se observan alteraciones
considerables en la mecánica respiratoria del tórax. Tampoco movimientos abdominales
paradójicos. Sin embargo, es conveniente mencionar que puede aparecer un síndrome
pulmonar restrictivo, en el cual los volúmenes y flujos pulmonares descienden. En algunos
casos se han observado alteraciones, aunque escasas, en el volumen de reserva espiratoria y
de la capacidad residual funcional. Estas situaciones se pueden interpretar por la posible

parálisis del nervio frénico el cual se encuentra inervado por las raíces de C3-C5. Hay que
tener en cuenta que es difícil restringir la extensión del bloqueo a los dermatomas braquiales.
Sin embargo, para evitar este efecto se ha expuesto la conveniencia de disminuir la
concentración del anestésico local empleado, sobre todo cuando se utilice bupivacaína.
Complicaciones similares también se pueden presentar con el uso de otras técnicas
regionales, principalmente esto se ha observado en los casos de bloqueo del plexo braquial a
nivel interescalénico. Por otro lado, es conveniente dejar en claro que existen estudios
extensos en los cuales se han incluido a más de 18,000 pacientes, cuyo análisis sugiere que
las técnicas epidurales a nivel cervical y torácico no presentan mayor riesgo que las realizadas
a nivel lumbar (19)(24).
A diferencia del empleo de la anestesia y analgesia peridural lumbar, el abordaje de
la columna cervical es menos socorrido ya que carga con el estigma de ser riesgoso y de
implicar un alto grado de dificultad. Aunado a este pensamiento se suma la escasa literatura
sobre el alcance y la justificación de su uso, así como las apropiadas indicaciones quirúrgicas
en las que resultaría útil (14)(23). Sin embargo, como se ha logrado describir, el uso casi
exclusivo de la anestesia general en los procedimientos a nivel de cuello, miembro superior
y tórax por la relativa seguridad de la técnica balanceada ha sido sustituido por técnicas
regionales que se postulan como alternativas adecuadas debido a su practicidad y a los
beneficios que ofrecen.

1.2 Abordaje de la técnica del BPC

Para conseguir el adecuado bloqueo peridural cervical se deben seguir paso a paso los
criterios recomendados en la literatura y en los centros de adiestramiento, con ellos se logra
un bloqueo efectivo con la menor tasa de fallos.

De acuerdo con varios estudios la técnica más conveniente para llevar a cabo el BPC
es la translaminar. De esta forma su abordaje se considera más fácil y presenta una menor
tasa de complicaciones.

Para realizar la técnica se debe: (13)(15)(20)(25)
1. Realizar monitorización básica del paciente e instalar una vía venosa.
2. Colocar al paciente en posición de sedestación (aumenta la presión negativa de la
cavidad epidural).
3. Reconocer las referencias anatómicas externas para determinar el sitio correcto de
punción y cateterización, el cual se debe corresponder con la zona quirúrgica a
desaferentar. En este caso la referencia más usual es C7 cuya espinosa es la más
prominente y fácil de identificar de las cervicales.
4. La espalda debe encontrarse en posición recta, tipo militar.
5. Indicar al paciente flexionar su cuello al limite máximo descansándolo sobre sus
brazos o sobre un cojín y relajar la musculatura cervical. Esta indicación es de suma
importancia ya que la máxima flexión contribuye al aumento del EE
aproximadamente a 3-4 mm a la altura del espacio intervertebral de C7-T1. Es
conveniente mencionar que esta técnica también se puede realizar a la altura de C6-
C7. Se debe tener en cuenta según las recomendaciones no realizarla por encima de
este nivel debido a la falta de fusión del ligamento amarillo.
6. Realizar la habitual asepsia y antisepsia del área para un procedimiento invasivo.
7. Introducir la aguja epidural hasta llegar al EE cervical el cual se localiza
aproximadamente a una distancia de 4 a 7 cm de la superficie cutánea. Es decir, se
encuentra a una profundidad considerable de la piel. En este recorrido la aguja avanza
atravesando los ligamentos supraespinoso, interespinoso y amarillo. Cuando este
último se atraviesa es posible que se identifique mayor resistencia en la punta de la
aguja, al haberlo atravesado se notará una pérdida súbita de la resistencia y se llegara
al EE.
8. Una vez en el espacio se procede a la colocación del catéter epidural cuyo extremo
distal debe quedar dentro aproximadamente entre 5 a 6 cm. Posteriormente se procede
a colocar la dosis del anestésico.
De acuerdo con la literatura las técnicas más recomendadas para corroborar la
posición de la aguja en el EE son la pérdida de resistencia a la inyección de suero salino o la
gota colgante. Cabe mencionar que esta última es la forma principal de confirmación cuando
el paciente se encuentra sentado (15)(26).

Hay que subrayar que se debe mantener la precaución en todo momento mientras se
avanza la aguja. Esta acción debe realizarse lentamente hasta notar la pérdida de la resistencia
o la aspiración de la gota, esto va a depender de la técnica que se este empleando.
Una vez colocado el catéter epidural existen dos formas de administrar las dosis del
anestésico, una es por bolo y otra por infusión continua. Cual elegir sin duda esta totalmente
relacionado a la situación en la que se aplique. Sin embargo, hay que resaltar que existen
diferencias entre los métodos. Diferentes estudios experimentales y clínicos como el de
Hogan han demostrado que con la aplicación por bolos se consigue una distribución del
anestésico homogénea en el EE con lo que se produce un bloqueo uniforme. Mientras que el
mismo volumen aplicado por infusión podría no hacerlo (27).
De manera semejante cuando se administre el anestésico se deben tomar todas las
medidas de seguridad indicadas. Como lo son; el aspirado frecuente y prestar atención en la
aspiración de LCR o sangre. Los reportes del volumen que se debe administrar presentan
variación según la literatura que se consulte. Puede ir desde 1.5 a 10 ml.
Una vez administrado el anestésico se debe advertir al paciente la posibilidad de que
presente parestesias transitorias o se manifieste debilidad de las extremidades superiores
(15)(25).
Se debe tener sumo cuidado con la fijación del catéter a la piel del paciente evitando
siempre que se desplace o angule. Puesto que la deficiente fijación y las fallas en el cuidado
del catéter representan el principal problema en la analgesia epidural continua ya sea por un
retiro o desplazamiento accidental anticipado (13).

Capitulo II: Relevancia clínica de la anestesia y analgesia peridural
cervical (bloqueo peridural cervical)

Es bien sabido que los avances tecnológicos suelen tener un impacto positivo en la práctica
médica. Esta evolución se ve reflejada en el desarrollo de equipos, materiales, fármacos y

otros descubrimientos que la gran mayoría de las veces facilitan los procedimientos. En el
caso de los bloqueos peridurales estas condiciones han permitido una mejora en su calidad y
seguridad.

2.1 Analgesia multimodal

La analgesia multimodal es una práctica conla cual se consigue una analgesia de calidad. El
bloqueo peridural, entre otras técnicas de anestesia regional juega un papel fundamental en
lograr este objetivo.
Esta técnica también conocida como analgesia balanceada se desarrollo con el
propósito de ofrecer un control adecuado en el dolor postoperatorio disminuyendo la llegada
de las señales nociceptivas al SNC actuando sobre más de un punto en la vía del dolor.
Empleando para ello diferentes fármacos a dosis bajas que presentan efectos aditivos y
sinérgicos, procurando además la reducción de los efectos secundarios (28).
Implementar programas de este tipo en el proceso quirúrgico contribuye a una mejoría
significante en la calidad de vida de los pacientes. Teniendo en cuenta que tratar de forma
correcta el dolor es uno de sus derechos fundamentales (28)(29).

2.2 Anestésicos empleados

Los avances en el desarrollo de la farmacocinética de los anestésicos por vía epidural han
brindado una alta calidad en la anestesia al mismo tiempo que brindan una disminución de
las complicaciones y los efectos adversos.
Los anestésicos locales que se utilizan en clínica funcionan bloqueando los canales
de sodio (Na+) de manera reversible impidiendo su movimiento transmembrana. Son capaces
de ejercer este efecto tanto en células nerviosas como cardíacas, sin embargo, tienen
predilección por las nerviosas. Tienen la facultad de bloquear la conducción nerviosa de las
fibras motoras, sensitivas y simpáticas. Se agrupan en dos familias de acuerdo con su

estructura química, lo que les confiere diferencias en su mecanismo de acción. Por un lado,
se encuentran las aminoamidas que bloquean los canales de Na+ intracelularmente. Y por el
otro los aminoésteres, que no penetran en el canal de Na+ pero pueden modificar su
conformación probablemente fijándose a un receptor extramembrana cerca del canal (5).
Cabe resaltar que la duración del bloqueo motor de los miembros superiores, los
músculos intercostales y el diafragma, dependen de la concentración del anestésico local, por
lo que se puede decir que es dosis dependiente. En algunos estudios se ha comprobado la
efectividad de los siguientes anestésicos; lidocaína al 1%, ropivacaína al 0.5% y bupivacaína
al 0.25% (21). Asimismo, se ha demostrado que los enantiómeros R (dextrógiro) y S
(levógiro) que integran los anestésicos locales les confieren propiedades de afinidad distintas
hacia los canales iónicos de sodio, potasio y calcio. Situación que influye directamente en la
disminución de la toxicidad que pudiera generar el compuesto ya sea en el corazón o en el
sistema nervioso central. Dependiendo cual enantiómero se utilice R o S (30)(31).
Una solución de bupivacaína es una mezcla racémica de dos enantiómeros R+ y S-
En la cual el isómero R+ es responsable de la toxicidad sistémica que genera. Es un anestésico
local aminoamida. Su estructura molecular le permite ser altamente soluble en lípidos y
presenta un grupo butilo en la parte amina (30)(31).
El caso de la ropivacaína es diferente, ya que al ser un enantiómero S- puro presenta
mayor seguridad y menos toxicidad, aunque tiene la desventaja de ser del 40 al 50% menos
potente que la bupivacaína. Sin embargo, se consigue una diferenciación mayor entre el
bloqueo sensorial y el motor. A diferencia de la bupivacaína la ropivacaína es menos lipófila
y en la parte amina presenta un grupo propilo (30)(31).

Estudios clínicos han confirmado patrones similares en el bloqueo sensitivo que
ofrecen estos anestésicos. Sin embargo, en el bloqueo motor presentan una diferencia, siendo
más lento, menos intenso y con una duración más corta con ropivacaína que con bupivacaína
(30)(31).

2.3 Parámetros hemodinámicos en el BPC

Entre los propósitos de esta investigación se encuentra el de comprobar que con el empleo
de la técnica de BPC se logra mantener la estabilidad hemodinámica. Situación cuya posible
explicación se relaciona a la menor respuesta metabólica al trauma ya que suele generar
menos estrés en el paciente. Para ello los parámetros que se tuvieron en cuenta en la
evaluación fueron la presión arterial media (PAM) y la frecuencia cardiaca (FC).

2.3.1 Presión arterial media (PAM)

Con este parámetro se puede interpretar la fuerza que ejerce el flujo sanguíneo sobre las
paredes arteriales en el latido y en reposo. Para el cálculo del valor de la PAM se utilizaron
los valores obtenidos de la presión arterial sistólica (PAS) y la presión arterial diastólica
(PAD), ya que de acuerdo con otras investigaciones es el valor mas usado y fiable para fines
de investigación. La fórmula utilizada fue PAM= [PAS + 2(PAD)] / 3. Este concepto puede
entenderse también como presión de perfusión (PP) (32).

2.3.2 Frecuencia cardíaca (FC)

La FC es un importante indicador de estabilidad ya que la variabilidad en su aumento o
disminución reflejan la respuesta del sistema simpático y parasimpático. Es decir, la
variación de tiempo que existe medida en milisegundos entre latido y latido es originada por
la interacción del sistema nervioso autónomo con el sistema cardiovascular (33)(34).
Es conveniente tener en cuenta que la monitorización y evaluación de estos
parámetros brinda valiosa información sobre el pronóstico y la terapéutica a seguir.

2.4 Evaluación postoperatoria

2.4.1 Escala de Aldrete

Esta prueba se utiliza siguiendo las recomendaciones establecidas en la NOM-006-SSA3-
2017, para la valoración del estado físico-clínico en la recuperación postanestésica del
paciente. Es una prueba integral, práctica y efectiva. Con ella se realiza la evaluación del
restablecimiento gradual de la consciencia. Asimismo, se puede evaluar la fuerza muscular
y las variantes hemodinámicas como presión arterial y frecuencia cardíaca.
Es un indicador que se debe tener en cuenta para considerar el alta del paciente de la
unidad de cuidados postanestésicos.

2.4.2 Escala visual análoga del dolor (EVA)

El dolor al ser una experiencia personal es complicado de medir debido a la experiencia
subjetiva de cada individuo. Además de que en el malestar físico que produce pueden estar
involucradas otras condiciones como la social, psicológica, cultural e incluso emocional.
Por esta razón se han realizado esfuerzos para contar con métodos de evaluación que
puedan ser lo más objetivos posible. Con el propósito de tener referencias mas precisas de lo
que puede estar padeciendo un paciente.
Es así como la escala visual análoga del dolor (EVA) se considera una prueba fiable
para medir la intensidad del dolor postoperatorio. El cual es un problema frecuente en la
unidad de cuidados postanestésicos (UCPA).
Esta prueba se puede llevar a cabo de manera relativamente sencilla y permite
identificar rápidamente el dolor referido por el paciente.
Consiste en una escala numerada del 0 al 10 en la que el paciente puede indicar el
dolor que percibe. De este modo la escala tiene una correspondencia del 0 con el sin dolor y
así sucesivamente, dolor leve, moderado o severo, hasta llegar al 10 considerándose como
dolor insoportable (35).

La conveniencia de medir el dolor postoperatorio radica en que se considera una
variante del dolor agudo, y se presenta como su nombre lo indica posteriormente a una
intervención quirúrgica. Sin embargo, también puede estar asociado a una enfermedad
preexistente o a la combinación de ambos factores (35).
Es conveniente tener en cuenta que el manejo adecuado del dolor minimiza el
sufrimiento y la morbimortalidad del paciente, por lo que debe ser un objetivo principal en
su atención procurando su satisfacción (35).

2.5 Atención hospitalaria

2.5.1 El protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)

Como se ha logrado describir a lo largo del documento las técnicas de anestesia regional son
una alternativa ventajosay segura frente al procedimiento clásico de anestesia general. En
adición, su implementación se ajusta perfectamente a los criterios actuales de la práctica
médica en materia de atención perioperatoria basados en la evidencia científica. En los cuales
pesan más los hechos demostrados que los hábitos adquiridos a través de la experiencia (36).
Clásicamente el manejo perioperatorio del paciente se basaba en la recuperación
gradual de las funciones fisiológicas que pudieran afectarse por el abordaje quirúrgico y
farmacológico. Sin embargo, a partir de la década de los 90 gracias a las propuestas de
diferentes grupos de investigación se desarrollo un programa de atención con el propósito de
mejorar la evolución perioperatoria de los pacientes intervenidos por cirugía electiva (36).
Estas propuestas se concentraron en un protocolo al que se nombro ERAS por sus
siglas en inglés Enhanced Recovery After Surgery. En español se conoce como protocolo de
Recuperación Acelerada Después de Cirugía. Entre otras recomendaciones este proyecto
resalta la importancia de informar al paciente y de hacerlo participe de su propia recuperación
(36)(37).

Los pilares del protocolo ERAS se basan en la reducción del estrés y en promover el
regreso a la función como mecanismos clave en la disminución de la morbimortalidad del
paciente. Estas ideas surgieron de Henrik Kehlet, un profesor de cirugía danés quien
cuestiono la eficacia del método tradicional de abordaje perioperatorio. En el que se prioriza
el ayuno prolongado, la movilidad limitada, la preparación mecánica del intestino, el uso
rutinario de drenajes y el retraso de la alimentación normal post cirugía (38)(39).
Kehlet suponía que si se evitaba este método la duración de la hospitalización se
podría acortar. Al reducir el estrés metabólico, la sobrecarga de líquidos y la resistencia a la
insulina. Factores que son desencadenados en el cuerpo por el estrés (38)(39).
Para lograr este propósito las estrategias de ERAS se centran en el asesoramiento
preoperatorio del paciente, optimizar la nutrición, estandarizar la analgesia sin el uso de
opioides, minimizar el desequilibrio de electrolitos y líquidos, elegir técnicas mínimamente
invasivas, así como promover la deambulación y la alimentación temprana (38).
El protocolo ERAS se integra por 20 estrategias de manejo respaldadas por
información documentada en bases de datos para sustentar su implementación. Con esta
propuesta el periodo perioperatorio se dividió en tres tiempos: preoperatorio, intraoperatorio
y postoperatorio. Cada etapa con recomendaciones de manejo precisas. Esta segmentación
se basa en la teoría de la ganancia marginal. En la que cada paso a lo largo del periodo
perioperatorio facilita el progreso eficiente y seguro del paciente, desde la evaluación
preoperatoria hasta el alta hospitalaria y la rehabilitación minimizando la respuesta al estrés
que puede provocar la cirugía (36)(38)(39).
Algunos investigadores como Delaney se han centrado en las estrategias de mejora
del postoperatorio. Las propuestas que realizó sobre la administración de la dieta y la
movilización temprana contribuyeron al surgimiento de los programas de rehabilitación
multimodal (RHMM) conocidos también como Fast-Track (36)(37).
En estos programas se expusieron criterios tradicionales de la práctica anestésica-
quirúrgica que no son recomendables. Entre otros, el ayuno preoperatorio prolongado, la
preparación mecánica del colon y el uso de sonda nasogástrica para descompresión. Lo
mismo ocurrió con prácticas que hoy se sabe son factores de riesgo capaces de incrementar

los días de estancia hospitalaria y los costos de atención. Entre los que se encuentran la
analgesia intravenosa para el control del dolor, el retraso en el inicio de la alimentación hasta
la aparición del peristaltismo y el reposo en cama (36).
En la intervención con bloqueo peridural cervical que se realiza en este estudio. Se
han tenido muy presentes las estrategias que establece el protocolo ERAS en el manejo del
postoperatorio, etapa en la cual se centra el análisis de esta investigación. En ellas se
recomienda (36)(38)(39):
1. Anestesia y analgesia epidural (uso de analgesia postoperatoria multimodal por 48 h).
2. Retiro temprano de catéteres.
3. Nutrición oral temprana (propone el inicio de la dieta a las 4 h posteriores a la
intervención. Se ha comprobado que la ingesta precoz es segura, se disminuyen las
complicaciones postoperatorias y con ello la estancia hospitalaria. La tolerancia a la
dieta es mejor indicador de recuperación de la función intestinal que la presencia de
peristaltismo).
4. Evitar el uso de analgésicos opioides/AINES (el uso de opioides puede estar
relacionado con el retraso de la función intestinal normal. Se reserva su uso como
analgesia de rescate).
5. Movilización temprana (incluso periodos cortos de inmovilización pueden causar
morbilidad. Entre los eventos que puede desencadenar se encuentran; resistencia a la
insulina, disminuye la fuerza muscular, empeora la función respiratoria
disminuyendo la oxigenación de los tejidos e incrementa el riesgo de
tromboembolismo. Se aconseja dos horas fuera de la cama el mismo día de la cirugía,
y 6 en los sucesivos).
6. No usar sonda nasogástrica (retrasa la recuperación intestinal normal, es molesta y
puede retrasar la movilización temprana).
7. Evitar la sobrecarga hídrica

El grupo de trabajo ERAS se integro en el 2001 por cinco países europeos. Más tarde
en el 2010 se estableció la sociedad ERAS, con lo cual se creo una red internacional de
centros regionales y nacionales formada por cirujanos y anestesiólogos expertos encargados

de revisar la evidencia expuesta en la literatura sobre el óptimo cuidado perioperatorio
(36)(38)(39).
Como se puede apreciar uno de los principales enfoques del protocolo ERAS es el
minimizar el estrés. Muchas veces en la práctica este estado no se considera de importancia
y se llega a pasar por alto. Sin embargo, la evidencia actual demuestra que, al reducir el estrés
del paciente la respuesta catabólica que este origina en su cuerpo disminuye. Con esto se
logra disminuir la actividad hormonal, los mediadores inflamatorios y la resistencia a la
insulina. Este último punto es una diferencia importante frente a la atención tradicional.
Considerando la influencia negativa de la resistencia al prolongar la recuperación y el
incremento en la morbilidad del paciente (37)(38).
Tomando en cuenta el razonamiento anterior, informar adecuadamente al paciente
antes de la cirugía también disminuye la ansiedad, facilita la recuperación postoperatoria y
el control del dolor. Por otro lado, aumenta el apego al plan de atención permitiendo un alta
y recuperación temprana. Aunque el propósito del protocolo ERAS no es que el paciente
abandone el hospital lo más pronto posible, sino prepararlo para el alta procurando que sea
autosuficiente al irse a casa (38).
Las tasas de éxito en la implementación del protocolo ERAS quedan de manifiesto
en una gran cantidad de evidencia en la que se demuestra; tiempos cortos de recuperación,
breves estadías hospitalarias, disminución en costos hospitalarios y sobre todo una elevada
satisfacción del paciente (38).
Es conveniente mencionar que el éxito en los resultados que se obtengan en la
implementación del protocolo ERAS depende de un abordaje multimodal en la atención
perioperatoria. En el que se deben involucrar por igual todas las especialidades médicas
participantes. Aunque sean de distintas áreas; médicos, cirujanos, enfermeras, nutricionistas
y fisioterapeutas deben colaborar en una absoluta sinergia entre un elemento del proceso y el
siguiente. Muchas veces esta situación es la que dificulta el llevar a cabo el protocolo
íntegramente, debido al rechazo a los cambios que suelen ser comunes (40).En diversos estudios ha quedado de manifiesto que el empleo de técnicas de anestesia
regional reduce eficientemente la respuesta fisiológica al estrés quirúrgico y al trauma. Esto

contribuye a la disminución de las complicaciones, a mejores resultados, así como la
morbilidad y mortalidad en los procedimientos (29)(23).

2.5.2 Administración de fármacos en el control del dolor

Para la administración de fármacos en caso de ser requeridos, se deben tomar en cuenta las
recomendaciones de la escalera analgésica de la OMS (Organización Mundial de la Salud).
Cuyo método farmacológico ha sido diseñado de manera secuencial utilizando fármacos de
eficacia y seguridad demostrada.
En este caso es necesario contar con una evaluación de la percepción del dolor por
parte del paciente para lo cual se utiliza la prueba de EVA (41).
A pesar de que los opioides suelen ser el tratamiento de elección en el manejo del
dolor, la tolerancia y la hiperalgesia paradójica, así como íleo, depresión respiratoria, nauseas
y vómitos que pueden provocar como efectos adversos limitan su utilidad clínica. A esta
situación en años recientes se ha sumado la sospecha de su posible alteración del sistema
inmunológico (28)(42).

2.5.3 Estancia hospitalaria y recuperación

De acuerdo con las recomendaciones actuales se pueden considerar tres criterios
fundamentales para brindar un alta hospitalaria. Se debe tener en cuenta la tolerancia del
paciente a la dieta sólida, una analgesia oral eficaz y que su movilización sea adecuada (36).
Estos puntos coinciden en todos los protocolos establecidos.
Teniendo en cuenta estas recomendaciones es importante reconocer e implementar
procedimientos alternativos a los tradicionales que ofrezcan ventajas de recuperación
temprana al paciente. Por otro lado, esta situación impacta de manera positiva en la carga

económica de los hospitales disminuyendo costos de atención generando así un ahorro en los
sistemas de salud.
Se han realizado estudios en los que se ha comprobado que a mayor cumplimiento
del protocolo ERAS no solo el estrés quirúrgico es menor y la recuperación funcional más
rápida, sino que también las complicaciones son menores y la estancia hospitalaria disminuye
(43).

3. Justificación

La situación actual de pandemia debido al virus SARS-CoV-2 ha puesto a prueba los sistemas
de salud mundiales. El impacto que puede ocasionar en el paciente quirúrgico aún se
desconoce. Sin embargo, se han liberado recomendaciones en relación con el manejo
anestésico. Entre ellas evitar en medida de lo posible el abordaje de la vía aérea.
La tendencia actual se encamina al uso de la anestesia regional sobre la anestesia
general. La técnica regional se prefiere en los casos en los que se presuponga mayor riesgo
de diseminación del virus. Esto debe aplicarse tanto en pacientes con infección por COVID19
positivo, como en pacientes sanos o en apariencia sanos. Teniendo en cuenta que la
proporción estimada de pacientes asintomáticos es de 17.9%. Sin embargo, esto es variable,
ya que la experiencia ha demostrado que puede haber hasta 80% de asintomáticos durante el
período de incubación del virus SARS-CoV-2 (44).
Esta situación ha obligado a buscar nuevas alternativas y a optimizar los
procedimientos para disminuir la tasa de infección en el personal médico y colaboradores
ocasionada por la exposición a aerosoles los cuales se incrementan con la instrumentación de
la vía aérea.
Teniendo en cuenta esta información, contar con una técnica como el BPC con la que
se puede evitar el riesgo de contagio al realizar los procedimientos y que además ofrece
ventajas al paciente es ideal. Otro punto importante que considerar es que el BPC a diferencia
de otras técnicas regionales como, por ejemplo, el bloqueo de plexo braquial no requiere el

uso de equipo complementario como neuroestimulador o ultrasonido. Lo que la vuelve aún
más práctica y contribuye a mantener la menor cantidad de personal en el quirófano y con
ello disminuir el riesgo de contagio. Además, no requiere la complementación con anestesia
general (45).
Estudios recientes han calificado esta técnica como idónea en las cirugías de hombro
y extremidad superior ya que permite al paciente mantener la consciencia durante el
procedimiento lo que permite monitorear de forma sencilla y fiable su función cerebral a
través de la comunicación verbal y la evaluación constante de la fuerza motora. Asimismo,
disminuye la pérdida hemática y provee un campo quirúrgico sin sangre. De manera
semejante actúa sobre el plexo braquial a nivel interescalénico (19)(46).
Otros estudios han demostrado que cuando se utiliza esta técnica existe menor
recurrencia de cáncer en las cirugías de cáncer de laringe e hipofaringe (14). Es conveniente
resaltar que en el caso de la cirugía de mama el cual es un procedimiento de especial interés
actualmente debido a su alta prevalencia. La literatura propone el BPC como alternativa de
abordaje seguro en manos expertas.
Su elegibilidad sobre la tradicional anestesia general se debe a que ofrece la
conservación de la función cardiorrespiratoria, así como la evitación de la instrumentación
de la vía aérea. En segundo lugar, es un procedimiento que forma parte de las estrategias del
protocolo ERAS para obtener los mejores resultados y la satisfacción del paciente en las
cirugías. En este sentido implantar el uso del BPC en el hospital supondría grandes ventajas
para el paciente. Entre las que destacan; la disminución de los efectos colaterales derivados
de la administración en gran cantidad de fármacos opioides y de sus efectos
inmunosupresores, su movilización temprana y el inicio precoz en la nutrición enteral. Lo
cual favorecería la reducción de su estancia hospitalaria. Por consiguiente estas ventajas
también ofrecen oportunidades para el hospital entre las que resalta la disminución en los
costos de atención (47)(48)(49)(50).
Por otro lado, hasta el momento no existen indicaciones precisas del uso del BPC en
el manejo de cirugía ortopédica de miembro superior en esta situación de contingencia. Por
lo tanto, es una gran oportunidad para contribuir con información precisa, útil y pertinente.

Esta investigación tiene el propósito de que los resultados obtenidos se utilicen como
antecedentes de futuros estudios, en el hospital y en el país para demostrar que se pueden
utilizar nuevos protocolos de manejo anestésico. Asimismo, esta línea de investigación se
puede continuar con la finalidad de ampliar las aplicaciones del BPC en procedimientos
quirúrgicos.

4. Planteamiento del problema

De acuerdo con las estadísticas en los países cuya población se concentra en el rango menor
a los 45 años, los accidentes automovilísticos y laborales representan la primera causa de
intervenciones derivadas de traumatismos de miembro superior en proporción de 3:1
hombre-mujer. Es bien sabido que el abordaje clínico, así como las decisiones anestésicas y
terapéuticas se toman en función del tipo y gravedad de la fractura. Sin embargo, las cifras
actuales indican que los traumas de miembro superior se colocan en el tercer lugar entre todos
los traumatismos. El mecanismo de lesión de mayor incurrencia es el directo y
secundariamente se presentan los relacionados a mecanismos indirectos de tracción-flexión.
El sector más afectado es el económicamente activo, presentando los hombres mayor
incidencia que las mujeres 3:1 (23)(20).
A estos indicadores se suma además la necesidad de salvaguardar la salud del personal
médico y colaboradores quienes debido a la situación actual de pandemia se encuentran
expuestos al contagio de SARS-CoV-2 posiblemente en cada procedimiento en el que
intervengan.
Hay que tomar en cuenta también las recomendaciones más recientes de la Sociedad
Americana del Dolor. Enlas que se afirma que el abordaje con técnicas de anestesia regional
en conjunto con la administracion de analgésicos sistémicos deberia ser el método de eleccion
en cirugías de las extremidades, el tórax y el abdomen. TORNERO
Derivado de este análisis y con el propósito en primera instancia de explorar su
viabilidad en el servicio de anestesiología en el Hospital Regional de Alta Especialidad
ISSSTE, Veracruz. Buscando ampliar en la institución el uso de técnicas de abordaje

práctico, con un costo-beneficio equilibrado y procurando siempre ofrecer al paciente la
mejor calidad de atención. En segunda instancia, siguiendo las recomendaciones actuales
sobre el manejo anestésico, en las que se hace énfasis en evadir dentro de la medida de lo
posible la manipulación de la vía aérea. En el presente estudio se plantea el uso de la técnica
de bloqueo peridural cervical (BPC) para analgesia en cirugía ortopédica de húmero. Como
método de abordaje útil y seguro para los procedimientos en los que se involucre el bloqueo
de los miembros superiores.
Considerando todas las razones expuestas se ha planteado la siguiente pregunta de
investigación:
4.1 Pregunta de investigación

¿Cómo es la calidad de la analgesia postoperatoria, la administración de analgésicos de
rescate y la estancia hospitalaria al utilizar el bloqueo peridural cervical para anestesia en las
cirugías ortopédicas de húmero frente a la anestesia general?

5. Objetivos

5.1 Objetivo general

Comparar la calidad de la analgesia postoperatoria, la necesidad de la administración de
analgésicos de rescate con fármacos opioides y los días de estancia hospitalaria entre el
procedimiento de bloqueo peridural cervical y la anestesia general en la cirugía ortopédica
de húmero.
5.2 Objetivos específicos

1. Comparar la calidad de la analgesia postoperatoria del bloqueo peridural cervical
frente a la anestesia general.

2. Comparar la necesidad de rescate analgésico administrando fármacos opioides entre
el bloqueo peridural cervical y la anestesia general.
3. Comparar los días de estancia hospitalaria entre los pacientes de bloqueo peridural
cervical y los de anestesia general.

6. Hipótesis

6.1 Hipótesis alterna

El procedimiento de cirugía ortopédica de húmero con bloqueo peridural cervical mejora la
calidad de la analgesia postoperatoria, disminuye el uso de opioides de rescate y el tiempo
de estancia hospitalaria en comparación con los procedimientos de anestesia general.

6.2 Hipótesis nula

El procedimiento de cirugía ortopédica de húmero con bloqueo peridural cervical no mejora
la calidad de la analgesia postoperatoria, no disminuye el uso de opioides de rescate ni el
tiempo de estancia hospitalaria en comparación con los procedimientos de anestesia general.

7. Metodología

7.1 Lugar y tiempo de estudio

El estudio se realizo con pacientes del Hospital Regional de Alta Especialidad ISSSTE,
Veracruz. El periodo empleado fue de cinco meses.

En una primera etapa el procedimiento de intervención se llevo a cabo de octubre de
2021 a febrero de 2022 en los pacientes del grupo de estudio bloqueo peridural cervical
(BPC) programados para cirugía ortopédica de húmero.
La segunda etapa se ejecuto en el mes de febrero de 2022 realizando una revisión de
expedientes del archivo clínico del hospital en el periodo 2021-2022. Con el propósito de
parear a los pacientes control intervenidos con anestesia general (AG) en cirugías de miembro
superior.

7.2 Diseño de estudio

Es un estudio comparativo. Por una parte, se realizo una intervención en pacientes para poder
evaluar el procedimiento del BPC. Por otro lado, fue de tipo observacional ya que se realizo
una investigación documental en el archivo clínico del hospital de procedimientos realizados
para cirugías ortopédicas de miembro superior en los cuales se empleaba el método
tradicional de AG. En cuanto a la ejecución fue de tipo transversal.
Estudio comparativo, de intervención – observacional, transversal.

7.3 Población de estudio

La población se integro por derechohabientes del Hospital ISSSTE Veracruz, programados
para cirugía ortopédica de húmero, de la siguiente forma:
Pacientes sometidos a cirugía de miembro superior intervenidos con AG que
cumplieron con los criterios de inclusión del protocolo.
Pacientes sometidos a cirugía ortopédica de húmero con BPC que cumplan con los
criterios de inclusión del protocolo.

7.4 Muestra

La muestra se determino por conveniencia. Se integro con la población disponible ya que
esta se encuentra limitada por ser un procedimiento poco realizado en el hospital.

7.5 Criterios de elegibilidad

7.5.1 Criterios de inclusión

1. Pacientes mayores de 18 años.
2. Pacientes cuyo estado físico se relacione con los criterios ASA 1-2-3
3. Pacientes que informadamente acepten el protocolo del procedimiento.
4. Pacientes sin antecedentes de alergias a anestésicos locales tipo amida
5. Pacientes sometidos a cirugía ortopédica de húmero.

7.5.2 Criterios de exclusión

1. Pacientes con alergia conocida a anestésicos locales.
2. Pacientes con coagulopatías o en manejo con anticoagulantes.
3. Pacientes con lesión del plexo braquial.
4. Pacientes con inestabilidad hemodinámica
5. Pacientes que requieran anestesia general.
6. Pacientes con malformaciones de la columna cervical que impidan el procedimiento
anestésico.
7. Pacientes con laminectomía cervical.
8. Pacientes con infección en el sitio de punción.

7.5.3 Criterios de eliminación

1. Pacientes en los que se presente la necesidad de conversión de anestesia regional a
anestesia general.
2. Pacientes que requieran reanimación cardiopulmonar durante el transoperatorio o en
Unidad de Cuidados Post Anestésicos (UCPA).
3. Pacientes que revoquen su consentimiento de participación en el estudio una vez
aceptado.

7.6 Operacionalización de variables

Nombre de la
variable

Definición conceptual

Definición
operacional

Tipo de variable y
escala de medición

Instrumento de
medición
Frecuencia cardíaca. Frecuencia de latidos
cardiacos medidos por
minuto.
Medición de
frecuencia cardíaca
(FC), contando latidos
por minuto.
Cuantitativa/Latidos por
minuto (LPM).
-Monitor electrónico
de signos vitales.
-Palpación de arteria
radial o cubital.
-Visión directa, o
auscultación con
estetoscopio.
Presión Arterial Presión ejercida a las
paredes arteriales
por la sangre que circula por
los vasos sanguíneos
Medición de presión
arterial (TA). Presión
que ejerce la sangre al
circular por los vasos
sanguíneos obtenida
por la técnica de
auscultación de
Korotkoff o monitor
electrónico.
Cuantitativa/mmHg

-Monitor electrónico
de signos vitales.
-Manualmente con
técnica de auscultación
de Korotkoff.

Recuperación post
anestésica
Tiempo en que el paciente
puede desempeñar pruebas
de evaluación post anestesia
adecuadamente.
Puntuación de
recuperación post
anestésica.
Cuantitativa. Escala de Aldrete
modificada.
Dolor Experiencia sensorial o
emocional desagradable con
o sin daño tisular.

Dolor
Sensación
desagradable descrita
como escala visual
análoga del dolor
(EVA) mayor o igual a
1.
Cuantitativa/EVA 0-10 Escala EVA de acuerdo
con la percepción del
paciente
-Valores de referencia
0-10

Uso de analgésicos
opioides
Medicamentos para el
control del dolor derivados
del opio, usualmente
utilizados para tratar el dolor
intenso.
Medicamento para el
control del dolor
administrado en el
postquirúrgico
durante el tiempo de
seguimiento del
estudio.
Cuantitativa/Administración
de fármaco.
Registros de hoja de
enfermería.
Estancia hospitalariaNúmero de días que en
promedio permanecen los
pacientes internados en el
hospital.
Número de días de
permanencia del
paciente hospitalizado
a partir del acto
quirúrgico.
Cuantitativa/Días Registro por
investigador

7.7 Procedimientos de recopilación de datos

Una vez seleccionados los pacientes de acuerdo con los criterios detallados anteriormente:
Se registraron las variaciones de los parámetros hemodinámicos. Presión arterial
media (PAM) en tres tiempos considerando la media basal al ingreso al quirófano, la segunda
en la primera hora en el posoperatorio y a las 12 horas. El mismo método se empleará para
la para la frecuencia cardiaca (FC). Estos datos se anotaron en el expediente por el
investigador.
Se utilizo la escala visual análoga (EVA), la cual una vez aplicada se anoto en el
expediente por el investigador. Se recabo en la primera hora estando el paciente en sala de
recuperación y a las 12 horas.
La evaluación del tiempo de recuperación se realizo en la UCPA de acuerdo con los
criterios de la escala de Aldrete, al salir de quirófano, a los 0, 20 y 60 minutos.
Esta información registrada en el expediente clínico del paciente, posteriormente se
recabo en una hoja de Excel, anotando nombre completo del paciente, sexo, edad, y peso.

7.8 Instrumentos de medición

7.8.1 Escala visual análoga del dolor (EVA)

Consiste en una escala numerada del 0 al 10 en la que el paciente puede indicar el dolor que
percibe. De este modo la escala tiene una correspondencia del 0 con el sin dolor y así
sucesivamente, dolor leve, moderado o severo, hasta llegar al 10 considerándose como dolor
insoportable (27).

7.8.2 Escala de Aldrete

Con ella se realiza la evaluación del restablecimiento gradual de la consciencia. Asimismo,
se puede evaluar la fuerza muscular y las variantes hemodinámicas como presión arterial y
frecuencia cardíaca.

7.9 Análisis estadístico

Los datos obtenidos en esta investigación se analizaron de forma inicial utilizando estadística
descriptiva evaluando medidas de tendencia central (media y desviación estándar).
El análisis de las variables cuantitativas para determinar o no su significancia
estadística se realizo utilizando pruebas de medidas repetidas de tres o mas grupos (no
paramétricas con mediciones en el tiempo). Para este propósito en el análisis de datos se
empleo la prueba de Friedman, con prueba pos hoc test de rangos con signo de Wilcoxon.
Por otro lado, para determinar las posibles diferencias entre los grupos (por
procedimiento) se utilizo la prueba U de Mann-Whitney.
En todos los supuestos los resultados se consideraron con significancia estadística
cuando el valor fue de P<0.05.
Los datos se analizaron con los programas: Excel (Microsoft office), IBM SPSS
(Statistical Package for the Social Sciences, v.25) y Prism Graphpad v.9.

8. Resultados

En esta investigación se analizaron los datos de 30 pacientes de un universo de 30, los cuales
se eligieron por medio de muestreo no probabilístico por conveniencia teniendo en cuenta la
limitación de la población de estudio en el procedimiento investigado. Para este propósito la
muestra se dividió en dos grupos con el mismo numero de participantes. El grupo de estudio
se integro por 15 pacientes que cubrieron los criterios de inclusión establecidos. Dichos
pacientes fueron sometidos al procedimiento de bloqueo peridural cervical (BPC). Por otro
lado, se recabo la información de 15 pacientes sometidos a procedimientos de anestesia
general (AG) los cuales se consideraron como controles. Estos datos se recabaron de la base
de datos del Hospital Regional de Alta Especialidad ISSSTE Veracruz en el mes de febrero
de 2022.

8.1 Características demográficas de la muestra

Dentro del estudio la muestra conto con una igualdad entre sexos al encontrarse conformada
por un 50% (15) de mujeres y un 50% (15) de hombres de manera global. En el caso del
grupo BPC, los hombres representan el 53.3% (8) y las mujeres el 46.7% (7) del total. De
manera semejante en el grupo AG los porcentajes se invierten y la mayoría del grupo lo
representan las mujeres con un 53.3% (8) y el 46.7% (7) restante corresponde a los hombres.
(Tabla 1.)
La muestra se integro por pacientes con una edad mínima de 26 y una edad máxima
de 80, con una media de 50.67±15.21 años. En el grupo de BPC la edad mínima fue de 29
años y una edad máxima de 74 años, con una media de 51.80±14.3 años. Mientras que en el
grupo AG la edad mínima fue de 26 años y una edad máxima de 80 años, con una media de
49.53±16 años. (Tabla 1.)

Tabla 1. Sexo y rangos de edad de los participantes

Datos de la frecuencia del sexo y la edad de los participantes intervenidos en cada procedimiento. (BPC-
bloqueo peridural cervical, AG-anestesia general)
Otro dato demográfico que se registro dentro del estudio fue el peso de los
participantes, en la Tabla 2., se presenta la información respectiva.

Tabla 2. Peso de los participantes

Datos del peso en kg. de los participantes intervenidos en cada procedimiento. (BPC-bloqueo peridural
cervical, AG-anestesia general)
8.2 Parámetros hemodinámicos

Los parámetros hemodinámicos monitoreados en el estudio fueron la presión arterial media
(PAM) y la frecuencia cardíaca (FC). Los valores registrados de ambos indicadores se
analizaron en tres tiempos. Se consideró como valoración inicial la medida basal. Este
indicador se utilizó como valor de referencia para comparar la variación en el tiempo de los
registros entre el mismo procedimiento. El segundo registro se realizó a la primera hora

posterior y la medición final se llevo a cabo 12 horas después. Para determinar las diferencias
de los valores entre cada procedimiento, la comparación de las mediciones se realizó de
acuerdo con el tiempo en que fueron registradas.
La Tabla 3. muestra el valor de las medias de la PAM en ambos grupos de acuerdo
con los registros en los tiempos que se han mencionado.

Tabla 3. Valores de la presión arterial media

Se presentan los valores de las medias y la desviación estándar de la PAM en cada procedimiento de acuerdo
con cada uno de los tiempos medidos. (AG-anestesia general, BPC-bloqueo peridural cervical)

Las variaciones de la PAM en cada procedimiento con respecto a la basal del grupo
se presentan en la Gráfica 1.

Gráfica 1. Valores de PAM

Representación de los valores de las medias de la PAM en cada procedimiento de acuerdo con cada tiempo
medido.
En el análisis de datos la PAM basal no mostro diferencia significativa lo cual era un
resultado esperado debido a la similitud entre los valores al iniciar los procedimientos. Por
otro lado, en las mediciones en el tiempo entre cada procedimiento si existen diferencias. Los
resultados obtenidos fueron de P 0.0484 para la medición a 1 hora y de P 0.0483 a las 12
horas. El valor de P demuestra una significancia estadística en las mediciones de la presión
arterial media entre los procedimientos.
La Tabla 4. muestra el valor de las medias de la FC en ambos grupos de acuerdo con
los registros en los tiempos que se han mencionado.
Tabla 4. Valores de la frecuencia cardíaca

Se presentan los valores de las medias y la desviación estándar de la FC en cada procedimiento de acuerdo
con cada uno de los tiempos medidos. (AG-anestesia general, BPC-bloqueo peridural cervical)

Las variaciones de la FC en cada procedimiento con respecto a la basal del grupo se
presentan en la Gráfica 2.

Gráfica 2. Valores de FC

Representación de los valores de las medias de la FC en cada procedimiento de acuerdo con cada tiempo
medido.

En los datos estadísticos de la FC basal no se comprobó diferencia significativa lo
cual era un resultado esperado debido a la similitud entre los datos. Mientras