Neurocirugía funcional

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Neurocirugía 
funcional
Orientación MIR
De cara al MIR lo único que tiene realmente importancia es el estudio en 
profundidad de la neuralgia del trigémino en el diagnóstico diferencial 
de las cefaleas y algias faciales, ya que el resto de temas no se han 
preguntado frecuentemente en el examen.
22.1. Neuralgia del trigémino
Es un síndrome doloroso de la cara, habitualmente unilateral, de presen-
tación súbita, carácter lancinante y localización en el territorio cutáneo de 
una o más ramas del nervio trigémino (segunda y tercera, con más frecuen-
cia). Por ello nunca va a dolor en territorios no inervados por el trigémino 
(región retroauricular o nuca) y muy raramente es bilateral (serían 2 neural-
gias del trigémino). Las crisis dolorosas son de escasa duración y recidivan-
tes, con una intensidad tal que incapacitan al paciente, e incluso lo llevan a 
conductas suicidas, y no despiertan al paciente por la noche.
Se presentan espontáneamente o tras estímulos sensoriales en las deno-
minadas “áreas gatillo” (roce de la cara, bostezo, masticación, limpiarse 
los dientes, con la deglución o al hablar). En el caso de que haya un déficit 
neurológico asociado al dolor o cuando la presentación no sea episódica, 
sino continua, se debe sospechar la posibilidad de que se esté ante casos 
de neuralgia secundaria a otros procesos.
Se clasifican en:
 • Neuralgias esenciales. Es el grupo más numeroso. Suele afectar a 
mujeres mayores de 40 años, con carácter cíclico.
 • Neuralgias secundarias. Inflamaciones, anomalías vasculares, tumo-
res del ángulo pontocerebeloso, infecciones o enfermedades desmie-
linizantes (esclerosis múltiple es la causa secundaria más frecuente) 
que afectan al V par craneal en su trayecto.
El tratamiento inicial de elección es carbamazepina, en dosis crecientes, 
pero siempre con un riguroso control hematológico (riesgo de neutropenia). 
En menor grado, son de utilidad fenitoína, baclofeno, clonazepam, gabapen-
tina (MIR 20-21, 89) o amitriptilina.
Si fracasa el tratamiento médico, puede estar indicado el tratamiento neu-
roquirúrgico. Las dos técnicas más utilizadas son la rizotomía percutánea 
(destruir las fibras nociceptivas mediante termocoagulación por radiofre-
cuencia [Figura 22.1] [MIR 20-21, 96] o creando un trauma mecánico a 
través de un balón hinchable) y la descompresión microquirúrgica (separar 
una arteria, normalmente la arteria cerebelosa superior, que se encuentra 
sobre el ganglio de Gasser y que, a través del latido, lo está irritando). Otras 
técnicas que existen son alcoholización del ganglio de Gasser, fenolización 
de fibras sensitivas y la rizotomía retrogaseriana.
Figura 22.1. Imagen obtenida por radioscopia intraoperatoria durante 
una ablación por radiofrecuencia del trigémino. La flecha señala la punta 
del catéter alojada en el foramen oval, lugar por donde sale el nervio 
trigémino. Una vez localizado el catéter en dicho lugar se procede a la 
radiofrecuencia
Recuerda
 ➔ Una neuralgia del trigémino con exploración patológica y/o con 
dolor de manera continua, es decir, no episódica, obliga a descartar 
causa secundaria y a solicitar una RM craneal.
22.2. Cirugía del dolor intratable
Los procedimientos empleados se clasifican en dos grandes grupos.
Técnicas neuromodulativas
 • Infusión de fármacos en el sistema nervioso (intratecal o intra-
ventricular). La principal indicación de esta terapia es el dolor noci-
ceptivo (p. ej., el relacionado con el cáncer). Sin embargo, también se 
puede utilizar en el síndrome de la espalda fallida.
 • Técnicas de estimulación (MIR 11-12, 224):
 - Estimulación de la médula espinal y del nervio periférico. 
Indicada en el dolor radicular persistente asociado al síndrome 
de espalda fallida o en la distrofia simpática refleja.
 - Estimulación cerebral profunda del tálamo somatosensorial 
y de la sustancia gris periacueductal ventricular. Indicada en 
el dolor de origen no maligno (síndrome de espalda fallida, dolor 
neuropático tras lesión del sistema nervioso central o periférico 
o dolor trigeminal).
 - Estimulación de la corteza motora. Son válidas las mismas 
indicaciones que en la estimulación talámica.
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22. Neurocirugía funcional. NR
Técnicas ablativas
Suelen ser más apropiadas para el dolor nociceptivo que para el neuropá-
tico. Existen tres grandes grupos:
 • Intervenciones periféricas (sobre el nervio):
 - Simpatectomía. Dolor visceral asociado con el cáncer o relacio-
nado con trastornos vasoespásticos.
 - Neurectomía. Dolor tras lesión de un nervio periférico (p.ej., la 
amputación de un miembro).
 - Rizotomía dorsal y ganglioneurectomía. Indicada en el 
dolor en el tronco o abdomen relacionado con alguna neo-
plasia.
 • Intervenciones espinales:
 - Lesión de DREZ (zona de entrada de la raíz dorsal). Dolor neuro-
pático tras avulsión de la raíz.
 - Cordotomía y mielotomía. Dolor relacionado con el cáncer.
 - Intervenciones supraespinales. Tales como mesencefaloto-
mía, talamotomía, cingulotomía e hipofisectomía.
Preguntas MIR
 ➔ MIR 20-21, 89, MIR 20-21, 96 
 ➔ MIR 11-12, 224
 ✔ La neuralgia del trigémino se caracteriza por un dolor neuropático, epi-
sódico y recidivante, que NO DESPIERTA al paciente por la noche y que 
se distribuye por las ramas del trigémino (NUNCA DETRÁS DE LA ORE-
JA). Puede desencadenarse por ciertas maniobras o por estimulación 
de determinadas zonas faciales.
 ✔ Las ramas más afectadas son la segunda y la tercera, es decir, la maxilar 
y la mandibular, respectivamente.
 ✔ Desde un punto de vista etiológico, puede ser esencial o secundario a 
diversos procesos intracraneales, como tumores o esclerosis múltiple 
(causa secundaria más frecuente).
 ✔ El tratamiento de elección es carbamazepina, en general con buena 
respuesta. En caso de fracaso o intolerancia al tratamiento médico, se 
planteará un tratamiento neuroquirúrgico.
Conceptos Clave
Mujer de 58 años que consulta por un cuadro de 2-3 meses de evolu-
ción de dolor facial de segundos de duración, que aparece ante activi-
dades tan banales como lavarse los dientes, comer, aire frío…, es decir, 
cuando cualquier cosa contacta con la cara. Dicho dolor sólo afecta a la 
hemicara derecha, pero por debajo de la zona del labio superior y me-
jilla. No se afecta ni zona retroauricular ni nuca ni hemicara izquierda.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
1) Neuralgia del trigémino.
2) Neuralgia de Arnold.
3) Cefaleas de Horton.
4) Migraña acompañada.
RC: 1
¿Cuál de los siguientes hallazgos no haría pensar en un origen idiopático?
1) Dolor de segundos de duración.
2) Repetirse varias veces incluso por minuto.
3) Presencia de hipoestesia en la zona malar.
4) No presentarse por la noche.
RC: 3
¿Qué prueba sería recomendable solicitar ante la sospecha de una 
causa secundaria?
1) TC craneal.
2) EEG.
3) Potenciales evocados.
4) RM craneal.
RC: 4
¿Cuál es el tratamiento inicial de elección?
1) Termocoagulación del ganglio de Gasser.
2) Carbamazepina.
3) Descompresión microvascular con liberación de la arteria cerebelosa 
superior.
4) Fenitoína.
RC: 2
Casos Clínicos
Recursos de la asignatura