Maltrato infantil

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Maltrato infantil 
Orientación MIR
Hay que saber reconocer las situaciones en las que se debe sospechar, 
así como los mecanismos más frecuentes de producción de lesiones y las 
pruebas que se deben llevar a cabo en estos pacientes.
9.1. Definición
El maltrato infantil se define como la acción, la omisión o el trato negligente, 
no accidental, que prive al niño de sus derechos o de su bienestar, que 
amenace su desarrollo físico, psíquico o social, y cuyos autores pueden 
ser personas, instituciones o la propia sociedad. La negligencia es la forma 
más frecuente de maltrato, produciéndose cuando las necesidades físicas 
básicas del menor no son cubiertas por ningún adulto responsable.
Existen tres objetivos fundamentales en la valoración de estos pacientes:
1. Establecer el diagnóstico o sospecha diagnóstica de maltrato.
2. Administrar un tratamiento específico, pudiendo ser médico, quirúr-
gico, psicológico…
3. Asegurar la protección del niño y dar parte judicial.
9.2. Factores de riesgo
Pueden destacarse los siguientes:
 • Relacionados con el niño. Varón, RN pretérmino, retraso psicomotor, 
discapacidades o minusvalías psíquicas, enfermedad crónica, hiperac-
tividad, fracaso escolar, hijos adoptivos.
 • Relacionados con los padres. Padres maltratados en la infancia, 
alcoholismo, drogadicción, padres adolescentes, bajo nivel socioeco-
nómico, aislamiento social, carencia de experiencia en el cuidado del 
niño.
 • Relacionados con el entorno y el nivel cultural. Desempleo, haci-
namiento, aprobación cultural de la violencia o el castigo, cambio de 
domicilio frecuente, exceso de trabajo o de vida social, hijos no desea-
dos, familia numerosa, exceso de disciplina.
9.3. Indicadores de malos tratos
(MIR 15-16, 216)
Pueden distinguirse los siguientes indicadores de malos tratos:
 • Físicos (Figura 9.1):
 - Abuso sexual: infecciones de transmisión sexual (ITS) en niñas 
prepúberes, embarazo en adolescente joven, lesiones genitales 
o anales sin traumatismo justificable
 - Cutáneas: heridas o hematomas con formas definidas de 
objeto, quemaduras no accidentales, hematomas en distinto 
momento evolutivo
 - Neurológicos: irritabilidad o alteración del nivel de conciencia 
sin causa aparente, abombamiento de la fontanela (puede tradu-
cir una hemorragia intracraneal), 
 - Síndrome del niño zarandeado (shaken baby): se produce 
tras sacudir a un niño agarrándolo por el tórax. El movimiento 
de aceleración/deceleración del encéfalo secundario a la sacu-
dida de la cabeza puede producir hematomas subdurales, 
hemorragias retinianas y fracturas a distintos niveles (Figura 
9.2).
 - Oftalmológicos: puede afectar al área periocular (p.ej, hema-
toma secundario a golpes), al segmento anterior o posterior, o 
incluso a la corteza occipital (ceguera cortical). La manifesta-
ción más importante es la presencia de hemorragias retinianas, 
como consecuencia de la tracción vitreorretiniana inducida por 
el zarandeo. 
 - Traumatológicos: fracturas costales posteriores, fracturas diafi-
sarias espiroideas o fracturas en un lactante donde no sea con-
gruente el mecanismo de la lesión (p.ej, fémur en lactante que 
no camina)
 - Inespecíficos. Dolor o sangrado vaginal o rectal, enuresis o 
encopresis, dolor abdominal
Hematomas
Quemaduras
Alopecia
circunscrita
Hemorragias
retinianas
Fracturas
Fracturas
Figura 9.1. Indicadores de malos tratos
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09. Maltrato infantil. PD
Figura 9.2. Niño zarandeado 
 • Comportamentales. Agresividad, ansiedad, desconfianza, conductas 
autolesivas, fracaso escolar, “actitud paralítica” en la consulta (se deja 
hacer todo sin protestar) o, por el contrario, reacción exagerada ante 
cualquier contacto.
 • Paternos. Retraso en buscar ayuda médica (demanda diferida), his-
toria contradictoria o no coincidente con los hallazgos médicos, cam-
bios frecuentes de médico.
9.4. Diagnóstico/pruebas 
complementarias
La anamnesis es fundamental y se 
debe intentar realizar por separado 
a los padres y al menor, siempre con 
un testigo. En la exploración física se 
deben buscar signos de malnutrición, 
poca higiene, ropa inadecuada, equi-
mosis que pueden reproducir la forma 
del objeto agresor y fuera de las zonas 
habituales de traumatismo (orejas, 
glúteos, cara…), alopecia circunscrita 
por arrancamiento. En los huesos se 
han de localizar signos de fracturas 
(huesos largos, costillas, vértebras, 
cráneo). Se deben buscar hemorra-
gias retinianas en el fondo del ojo (sín-
drome del niño zarandeado).
Las pruebas complementarias que 
pueden llevarse a cabo son las 
siguientes:
 • Análisis de sangre con hemo-
grama, bioquímica y coagula-
ción. La hipertransaminasemia 
y el aumento de CPK pueden 
encontrarse en niños en los que 
se produzcan lesiones muscula-
res y magulladuras de manera 
frecuente.
 • Ecografía transfontanelar/TC/RM craneal. En el caso de un 
paciente con irritabilidad sin causa aparente, alteración de conscien-
cia, fontanela abombada, alteración de la exploración neurológica con 
clínica sugerente de malos tratos está indicada la realización de una 
prueba de imagen para valorar hemorragias intracraneales que pue-
den comprometer la vida del paciente.
 • Radiografías/serie ósea. Además de la realización de las pruebas 
que requiere el paciente, por ejemplo radiografía de muñeca por una 
deformidad a este nivel, se debe valorar un estudio radiográfico de 
diferentes partes del cuerpo, denominado serie ósea, para valorar 
fracturas o callos de fractura a otros niveles (Figura 9.3).
 • Fondo de ojo. Se debe realizar siempre ante una sospecha de malos 
tratos, el hallazgo de hemorragias retinianas puede dar información 
del mecanismo lesional.
9.5. Tratamiento
Además del tratamiento específico que requiera el paciente (médico, qui-
rúrgico, psicológico, etc.), se debe asegurar la protección del niño, redac-
tando un informe completo para entregar a las autoridades judiciales. En 
los casos en que el diagnóstico no sea definitivo, o existan dudas al res-
pecto, se puede ingresar al paciente en el hospital para poder completar 
el estudio sin riesgo para el niño. En el caso de que la sospecha no sea 
consistente puede avisarse a los servicios sociales para que realicen un 
seguimiento por el trabajador social.
9.6. Abuso sexual
Se entiende como cualquier actividad con un niño, por debajo de la edad 
legal de consentimiento, donde una persona de mayor edad busca su pro-
pio placer sexual. Incluye no sólo el contacto físico sino también la exhibi-
ción de los genitales, de pornografía o la realización de material fotográfico 
para pornografía infantil.
Puede ser llevado a cabo por familiares o conocidos del paciente, por lo que 
puede ser un tema difícil de abordar por los acompañantes del niño, siendo 
menos comunes las agresiones por extraños.
La anamnesis puede hacer sospechar que exista un abuso, aunque en 
ocasiones no existen signos físicos claros de éste, siempre que sea dis-
cordante con los hallazgos en la exploración física. Es necesario que el 
niño, si tiene edad para ello, cuente lo ocurrido, nunca presionándolo ni 
haciendo preguntas directas, tampoco deben sugerirse respuestas por 
parte del médico. Se debe establecer un clima de seguridad y confianza 
con preguntas abiertas dejando al paciente expresarse. En la historia clí-
nica se deben anotar palabras usadas literalmente por el niño o los cuida-
dores usando las comillas para ello, así como los nombres de las personas 
que citan.
En la exploración física se deben buscar lesiones a nivel de la piel, muco-
sas, pelo, uñas, dientes, ano y genitales. Si es posible se debe establecer el 
tiempo de evolución de las lesiones y los mecanismos posibles de produc-
ción. Se debe investigar la integridad del himen, la presencia de irregulari-
dades sospechosas, lesiones en la horquilla inferior, heridas o hematomas. 
La presencia de un ano con aspecto distorsionado, pliegues engrosados,fisuras profundas o dilataciones varicosas (en niños pequeños) en ausencia 
de otra patología que pueda explicar estos hallazgos, deben hacernos sos-
pechar de abuso sexual.
Figura 9.3. Fractura espiroidea 
de fémur en lactante 
de 4 meses 
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Las pruebas complementarias que pueden llevarse a cabo son:
 • Analítica sanguínea con hemograma, coagulación, bioquímica inclu-
yendo CPK y función hepática.
 • Cultivos de secreciones a nivel genital, anal y bucal.
 • Serologías de VHB, VIH, VHC, sífilis y prueba de embarazo en casos 
seleccionados.
El tratamiento de las lesiones depende de la gravedad y mecanismo 
de producción de las mismas, pudiendo requerir tratamiento quirúrgico, 
médico o traumatológico.
En el caso de que se sospeche un contagio por VHB, se deben aplicar en Urgen-
cias gammaglobulina y dosis de vacuna en un paciente no vacunado o con 
 ✔ Hay que sospechar maltrato infantil en caso de ITS en niñas prepúberes, 
embarazo en adolescente joven, lesiones genitales o anales sin trau-
matismo justificable. También ante comportamientos anormales de los 
niños frente a los padres o al médico durante la consulta.
 ✔ El síndrome del niño zarandeado (shaken baby syndrome) consiste en 
producir lesiones al niño sacudiéndolo mientras se le sostiene del tó-
rax. Este movimiento produce aceleración y deceleración del encéfalo, 
pudiendo ocasionar, principalmente, hematomas subdurales y hemo-
rragias retinianas.
 ✔ Ante un lactante con sospecha de malos tratos, se deben realizar prue-
ba de imagen cerebral, fondo de ojo y serie ósea.
Conceptos Clave
Lactante de 4 meses de edad que acude a Urgencias por irritabilidad 
marcada. En la exploración destaca impotencia funcional de la pier-
na izquierda por lo que realiza una radiografía que muestra fractura 
a nivel del tercio medio del fémur. Los padres niegan traumatismos 
previos y el niño no deambula ni ha iniciado sedestación dada la edad. 
Señale la respuesta que considera correcta:
1) Se debe hacer exclusivamente tratamiento traumatológico.
2) Se debe acusar a los padres de malos tratos.
3) Debe realizarse una serie ósea y fondo de ojo.
4) No deben valorarse déficits vitamínicos.
RC: 3
Casos Clínicos
vacunación desconocida. Si existe posibilidad de contagio por VIH se debe 
valorar el tratamiento antirretroviral profiláctico si no se dispone de un resul-
tado serológico rápido. También se debe valorar pautar tratamiento empírico 
frente a enfermedades de transmisión sexual como Chlamydia y gonococo.
En el caso de que exista riesgo de embarazo se puede valorar la administra-
ción de estrógenos a altas dosis.
Preguntas MIR
 ➔ MIR 20-21, 77
 ➔ MIR 15-16, 216
Recursos de la asignatura