Adaptación a la Guia de Actuación Clinica diabetes Mejora de la Consulta de Enfermeria

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C O N S E L L E R I A D E S A N I T A T
Adaptación a la Guía de
Actuación Clínica:
DIABETES
Mejora de la Consulta de Enfermería
Adaptación a la Guía de
Actuación Clínica:
DIABETES
Mejora de la Consulta de Enfermería
C O N S E L L E R I A D E S A N I T A T
2004
Coordinadores de la edición
• Alberto Domínguez Carabantes
Director de Asistencia Sanitaria de Zona (Primaria)
D.G. de Asistencia Sanitaria
• Mª José Áviles Martínez
Jefa del Servicio de Recursos Asistenciales
D.G. de Asistencia Sanitaria
Autores
• Juan Carlos Campos González
Médico de Familia
C.S. de Vilamarxant
• Estefanía del Rey Corado
Enfermera de E.A.P.
Área de Salud 6
• Carmen Gálvez Castillo
Enfermera de E.A.P.
C.S. Salvador Allende
• Mª Teresa Gasca Pardos
Enfermera de E.A.P.
C.S. Russafa
• Consuelo Peris Piqueras
Jefa de Programa de Enfermería de A.P.
D.G. de Asistencia Sanitaria
• Pilar Rabadán Blay
Técnico de la Conselleria de Sanidad
D.G. de Asistencia Sanitaria
• Mª Montserrat Sánchez Lorente
Jefa de Unidad de Enfermería de A.P.
D.G. de Asistencia Sanitaria
Asesores
• Miguel Catalá Bauset
Director de Plan de Diabetes
D.G. de Salud Pública
• Domingo Orozco Beltrán
Médico de Familia
C.S. de Petrer
• Joan Quiles Izquierdo
Técnico Superior de Salud Pública
Master en Nutrición
D.G. de Salud Pública
• Antonio Ruiz Hontangas
Director de Enfermería
Hospital General Universitario de Valencia
• Juan I. Gallud Romero
Coordinador Iniciativa para la mejora de la
atención domiciliaria. IMAD
D.G. de Asistencia Sanitaria
Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat
© de la presente edición: Generalitat Valenciana, 2003
Coordinado por: Secretaría Autonómica para la Agencia Valenciana de la Salud
1ª Edición: Enero 2004
Maquetación: Antonio J. Ballester Sanz
Imprime: La Imprenta, Comunicación Gráfica, SL
ISBN: 84-482-3649-1
Depósito Legal: V-4981-2003
3
PRESENTACIÓN ................................................................................................................................................. 5
PRÓLOGO .................................................................................................................................................................. 7
1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................................. 9
2. ESQUEMA GLOBAL ........................................................................................................................................ 12
3. ESQUEMA DE ACTIVIDADES ............................................................................................................... 12
4. VALORACIÓN INICIAL ................................................................................................................................. 13
4.1. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES .......................................................... 13
4.2. EXPLORACIONES ................................................................................................................................... 15
4.3. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS ........................................................................................ 15
4.4. PACTO DE OBJETIVOS ..................................................................................................................... 16
4.5. PLAN DE CUIDADOS ........................................................................................................................... 16
5. FASE DE ADAPTACIÓN Y EDUCACIÓN ..................................................................................... 16
6. FASE DE MANTENIMIENTO .................................................................................................................. 19
7. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................................... 19
8. ANEXO 1: REGISTRO DE VALORACIÓN INICIAL POR PATRONES
FUNCIONALES ..................................................................................................................................................... 21
9. ANEXO 2: GRADOS DE CONOCIMIENTOS ............................................................................ 29
10. ANEXO 3: CONTENIDOS DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD .............................. 31
11. ANEXO IV: FICHA DE EVALUACIÓN DE LAS INTERVENCIONES
DE E.P.S. EN EL PACIENTE DIABÉTICO ................................................................................... 121
ÍNDICE
5
La finalidad última de un servicio público como el sanitario es satisfacer las
necesidades que tiene la ciudadanía.
Para poder responder con dinamismo a sus expectativas de salud, los pode-
res públicos tienen la obligación de adaptar, de forma constante, su filosofía
asistencial a los cambios que detecta en la sociedad.
Hoy en día, el compromiso con la calidad asistencial es considerado el valor
más importante que debe impregnar las actuaciones de la sanidad pública.
Y es precisamente en este contexto, en el que surgen las Guías de Actuación
Clínica en el ámbito de la Atención Primaria.
Mediante la protocolización de los procedimientos asistenciales, a través de
guías de actuación como la que presentamos en estas líneas, podemos dar una
respuesta eficiente a situaciones clínicas puntuales.
Gracias a la actitud y al esfuerzo desplegado por los especialistas que han
intervenido en su elaboración hoy podemos contar con una herramienta de tra-
bajo que va a ser básica para mejorar no sólo la competencia de nuestros pro-
fesionales, sino también para optimizar los recursos, para disminuir la variabili-
dad a la hora de atender una enfermedad y por tanto para mejorar la efectividad
del tratamiento aplicado por el profesional sanitario.
La “Adaptación a la Guía de Actuación Clínica: Diabetes. Mejora de la Con-
sulta de Enfermería”, supone por tanto una línea abierta a la mejora continua
de los procesos asistenciales. Línea en la que hemos querido incorporar un
amplio marco metodológico específicamente adaptado al trabajo del personal
de enfermería.
PRESENTACIÓN
6
Con esta Guía vamos a incrementar el grado de confianza del profesional en
su trabajo y esto revertirá lógicamente en una atención más eficiente y más
satisfactoria para los pacientes.
Vicente Rambla Momplet
Conseller de Sanitat
7
Entre los valores fundamentales de las Guías de Actuación Clínica en el
ámbito de la Atención Primaria en la Comunidad Valenciana, que recientemente
se publicaron, destaca su inmenso valor a la hora de reducir la variabilidad en
la práctica clínica y su contribución en la toma de decisiones basadas en la evi-
dencia científica.
Sin embargo, se hacía necesaria una adaptación de dicha Guía a la consul-
ta de enfermería.
Esta necesidad surge del papel primordial que ejercen estos profesionales
como cuidadores y educadores, sobretodo a la hora de atender al paciente
crónico.
Desde los comienzos de la reforma de la Atención Primaria hasta la actua-
lidad, se ha venido constatando que el mayor volumen de trabajo que deben
acometer estos profesionales viene derivado de la atención a ese tipo de
pacientes.
Cada día es más notorio el impacto de la atención a los enfermos diabéti-
cos y la evidencia de que la educación diabetológica es esencial en su abor-
daje terapéutico.
De ahí la necesidad de adaptar la Guía de Actuación Clínica al trabajo del
enfermero.
Queremos reducir la incidencia de problemas asociados a la diabetes como
el coma diabético o las amputaciones, y creemos que esta Guía va a contribuir
de forma muy significativa a esta meta.
PRÓLOGO
8
En definitiva, nuestro deseo es que la adaptación que presentamos en esta
monografía sirva como instrumento práctico que permita avanzar en la mejora
de la consulta de enfermería dentro del ámbito de la Atención Primaria en nues-
tra Comunidad.
Marciano Gómez Gómez
Secretario Autonómico para la Agencia Valenciana de la Salud
9
Desde hace varias décadas, losservicios sanitarios muestran preocupación
por optimizar sus resultados y por aproximarse a las necesidades de los usua-
rios, sin embargo, las constantes aportaciones de los conocimientos científicos,
las cambiantes necesidades y expectativas de los integrantes del sistema, así
como los rápidos avances tecnológicos, han propiciado un entorno complejo en
el que se observa una gran variabilidad en la práctica asistencial.
Uno de los objetivos perseguidos desde cualquier Servicio de Salud de nues-
tro entorno es la incorporación de la gestión de la calidad basada en la búsqueda
de la satisfacción de las necesidades de los usuarios y de los profesionales. Para
su consecución es necesaria la implicación activa de los actores mencionados y
el establecimiento de estrategias dirigidas a la mejora continua de la atención.
Para conseguir los objetivos de calidad en este contexto es necesaria la cons-
trucción de una nueva realidad que, mejorando la anterior, suponga un cambio en
la organización que facilite, de forma rápida, ágil y sencilla, el abordaje de los pro-
blemas de salud desde un enfoque centrado en el usuario, en los profesionales
que prestan los servicios y en el propio proceso asistencial.
La Conselleria de Sanitat, consciente de esta situación, ha desarrollado lí-
neas estratégicas como el Plan de Salud, con el fin de conseguir un Servicio de
Salud de calidad en la Comunidad Valenciana que dé respuesta a las necesida-
des y expectativas de la población, propiciando proyectos encaminados a la
mejora de la atención de salud.
En este contexto, de forma específica, destaca la implantación del Plan de
atención al paciente diabético en nuestra Comunidad.
1. INTRODUCCIÓN
10
En el ámbito de la Atención Primaria, el análisis de la situación existente ha
permitido identificar diferentes áreas de mejora, motivo por el que durante los
últimos años se han desarrollado proyectos entre los que destacamos:
– Cartera de Servicios
– Guías de actuación clínica1
– Contratos de gestión
– Abucasis 
– Gestor integral de la prestación farmacéutica (GAIA)
– Sistema de Información Poblacional (SIP)
– Iniciativa para la mejora de la atención domiciliaria (IMAD)
En este contexto, recientemente, se ha establecido una línea de trabajo
orientada a la mejora de los procesos asistenciales, que tiene como objetivos:
– Identificar los procesos de atención sanitaria más relevantes en el ámbito
de Atención Primaria.
– Promover el análisis de los procesos identificados y seleccionados.
– Elevar las propuestas de intervención para la mejora de dichos procesos.
En relación a la actividad de enfermería, se ha formado un grupo de trabajo
para la mejora de los procesos asistenciales de su competencia. Esta mejora
responde a la necesidad de:
– Reorientar la atención de enfermería.
– Garantizar la calidad en la atención de enfermería basándose en la evi-
dencia.
– Evaluar de forma continua los servicios prestados.
El trabajo de este grupo ha partido de los resultados del análisis de la situa-
ción actual de la actividad de estos profesionales que identificó los puntos fuer-
tes y débiles de los servicios enfermeros, así como las posibles amenazas y ele-
mentos favorables para la definición y planificación de estrategias.
1. Guías de Actuación Clínica en Atención Primaria de la Comunidad Valenciana, ed. Subsecretaría para la
Agencia Valenciana de la Salud, Valencia, 2003.
11
Asimismo, se han identificado aquellos procesos asistenciales entre los que
la implicación de los profesionales de enfermería es mayor, priorizándose para
su rediseño los que consumen más recursos o aquellos para los que no existe
una evidencia constatada de su eficiencia.
Bajo estos criterios se ha comenzado con el rediseño de la consulta de
enfermería utilizando las Guías Clínicas de Actuación en Atención Primaria. Este
proceso se ha iniciado con la adaptación de las mismas en la atención al
paciente diabético. El marco metodológico utilizado está basado en la calidad
asistencial, la gestión por procesos y el proceso de atención de enfermería en
su fase de valoración inicial (Patrones Funcionales: Gordon, M., 1996).
El diseño utilizado ha sido el siguiente:
1. Esquema global
– Definición del proceso
– Definición del subproceso
– Definición funcional
– Límites inicial, intermedio y final
– Propietario del proceso
– Destinatarios
– Informe médico básico a recibir por la enfermera
2. Esquema de actividades: actuaciones en consulta de enfermería
– Valoración inicial
– Fase de adaptación y educación
– Fase de mantenimiento
3. Registro de valoración inicial por patrones funcionales
4. Definición de grados de conocimiento del paciente por patrones funcionales
5. Contenidos de Educación para la Salud por patrones funcionales
Se pretende que este esquema sirva como instrumento práctico que permi-
ta su aplicación en la adaptación de otros procesos de similares características
con el objetivo de avanzar en la mejora de la consulta de enfermería en el ámbi-
to de la Atención Primaria.
12
2. ESQUEMA GLOBAL
PROYECTO: MEJORA DE LA ORGANIZACIÓN DE LA ACTIVIDAD DE ENFERMERÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA
PROCESO: ATENCIÓN EN LA CONSULTA DE ENFERMERÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA
SUBPROCESO: ATENCIÓN AL PACIENTE DIABÉTICO EN LA CONSULTA DE ENFERMERÍA DE APS
DEFINICIÓN FUNCIONAL: Conjunto de actuaciones que realiza el personal de enfermería tras llegar a su
consulta un paciente diagnosticado de diabetes mellitus (DM) o de situación intermedia entre normalidad
y DM en las que se realiza una valoración inicial, identifica problemas, elabora y pacta un plan de cuidados,
y posteriormente efectúa un seguimiento del paciente y evaluación del plan de cuidados, caracterizado por
una fase de adaptación a la condición de diabético y otra de mantenimiento.
LÍMITE INICIAL: Llegada a la consulta de enfermería de un paciente con un diagnóstico médico de DM o
de situación intermedia entre normalidad y DM.
LÍMITE INTERMEDIO: Cese de la fase de adaptación y educación por haber alcanzado los objetivos pactados
para esta fase o por la imposibilidad de alcanzarlos.
LÍMITE FINAL: Cese de la prestación por fallecimiento, cambio de domicilio, no aceptación del servicio o
inclusión en programa de Atención Domiciliaria.
PROPIETARIO DEL PROCESO: El personal de enfermería responsable del paciente.
DESTINATARIOS:
1. Diabéticos tratados con Insulina.
2. Diabéticos tratados con Antidiabéticos Orales.
3. Diabéticos tratados sólo con Dieta.
4. Pacientes en situación intermedia entre
normalidad y DM.
Excluimos a las mujeres embarazadas y a las
diabéticas que desean la gestación.
INFORME MÉDICO BÁSICO A RECIBIR
POR LA ENFERMERA
1. Diagnóstico de DM (o de situación intermedia),
tipo y tiempo de evolución.
2. Tratamiento.
3. Complicaciones detectadas.
4. Si es nuevo diagnóstico de Diabetes.
3. ESQUEMA DE ACTIVIDADES
VALORACIÓN INICIAL FASE DE ADAPTACIÓN Y
EDUCACIÓN
FASE DE MANTENIMIENTO
Valoración por PF
Exploraciones
Problemas
Pacto de objetivos
Plan
EpS
Adaptación al Tto.
Evaluación y corrección
Adaptación al Plan
Exploraciones y Pruebas
Seguimiento y evaluación
del Plan
13
La valoración inicial comprende una secuencia de actividades:
– Valoración inicial por patrones funcionales de Gordon, M.
Proceso de valoración sistemática y premeditada basado en un plan para
recoger y organizar la información sobre conocimientos, actitudes y comporta-
mientos relativos a la enfermedad, de forma que facilite la evaluación de salud
y el diagnóstico enfermero para la planificación de la atención y de educación
para la salud.
– Exploraciones
Comprende la exploración física, la solicitud de pruebas complementarias y
realización de pruebas complementarias descritas en la Guía de actuación clíni-
ca en diabetes (punto 5.1.2.).
– Identificación de problemas
Se realiza con la información registrada en la historia clínica, la valoración
inicial y con los datos de las exploraciones.
– Pacto de objetivos
El planteamiento de objetivos debe hacerse de forma conjuntacon el pacien-
te y/o familia de forma gradual y en función de la obtención de logros.
– Establecimiento del plan de actuación
Pautar las acciones a realizar relacionadas con los problemas identificados y
los determinantes de los mismos en las fases de adaptación y de seguimiento.
4. VALORACIÓN INICIAL
4.1. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES
De la tipología de patrones funcionales de la salud definidos por M. Gordon se
han seleccionado aquellos que tenían una gran relación con el manejo de la dia-
betes y se ha consensuado los ítems que se requiere en cada uno de ellos crean-
do un formato específico de valoración, de tal forma se dispone de una herra-
mienta de registro que posibilita el análisis y la evaluación de la información.
La valoración de cada patrón funcional se realiza mediante entrevista dirigi-
da basada en criterios prefijados (Anexo 1). El resultado de la misma nos apor-
tará información sobre actitudes, comportamientos y conocimientos clasificados
según criterios en niveles: déficit total, básico, medio y óptimo. El análisis de
14
esta información permitirá una adaptación individual de la educación sanitaria y
atención global a las necesidades detectadas, prestando de esta forma un ser-
vicio personalizado de atención seleccionada. Asimismo, se utilizará como so-
porte para la evaluación posterior al proceso educativo.
Cognitivo-perceptivo • Limitaciones cognitivas-perceptivas (vista, nivel de conciencia).
• Capacidad: leer, escribir y aprendizaje.
Percepción – Control de Salud • Conocimientos sobre el proceso (diabetes/tratamiento/dieta/
cuidados).
• Actitud para el autocuidado.
• Factores de riesgo y hábitos tóxicos: alcohol, tabaco, obesidad.
Nutricional-Metabólico • Hábitos: nº comidas/día, lugar donde come, consumo de nutrientes.
• Estado piel y mucosas.
• Conocimientos sobre patrón nutricional-metabólico.
Actividad-ejercicio • Tipo de actividad laboral: ligera, moderada o alta.
• Tipo de ejercicio habitual (paseo, práctica de ejercicio).
• Conocimientos sobre ejercicio y actividad.
Eliminación • Patrón de eliminación urinaria en función del tto. (dieta, ADO...).
• Conocimientos sobre patrón eliminación.
Autopercepción • Valorar como modifica la diabetes la percepción de sí mismo
(autoestima, imagen corporal, ...).
Rol-Relaciones • Cuidador principal (identificarlo si existe). Ver actitud, aptitudes,
conocimientos y limitaciones. Función de cuidar.
• Relaciones sociales y laborales que favorecen o dificultan el proceso.
Sexualidad-Reproducción • Ver respuesta sexual relacionada con el proceso (disfunción
eréctil, disminución de la líbido).
• Conocimiento sobre patrón sexualidad-reproducción.
Adaptación–Tolerancia al estrés • Fase de adaptación en que se encuentra.
• Situaciones que producen estrés.
• Mecanismos de adaptación y afrontamiento.
15
4.2. EXPLORACIONES
EXPLORACIÓN FÍSICA
– Peso, Talla, IMC.
– Medición de la Tensión Arterial (TA) en posiciones de decúbito y ortostática.
– Medición de la Frecuencia Cardiaca (FC).
– Pulsos periféricos en zona pedial y tibial.
– Examen de los pies.
– Examen zonas de punción (sólo en el caso de tratamiento con insulina).
SOLICITUD DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
– Bioquímica: glucemia, colesterol (total,HDL,LDL), triglicéridos, creatinina,
urea y ácido úrico, hemoglobina glicosilada (HbA1c).
– Orina: Glucosuria, cetonuria, densidad, sedimento, proteinuria y microal-
buminuria.
– Perfil glucémico (según evidencia científica).
– Comprobar la solicitud de Fondo de Ojo.
REALIZACIÓN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
– ECG
– Retinografía (en el caso de disponibilidad de retinográfo)
4.3. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS
La identificación por problemas se realiza en función de la información en-
viada por el médico y otros profesionales, la valoración de los patrones funcio-
nales y los datos aportados por la exploración y pruebas realizadas.
Por ejemplo:
– Complicaciones
– Falta de conocimientos (identificar nivel de conocimientos según los crite-
rios del anexo 2)
– Manejo ineficaz del régimen terapéutico (especificar: dieta, ejercicio, plan
de cuidados...)
16
– Falta de adherencia al tratamiento
– Conductas favorecedoras de salud
– Déficit de autocuidado
– Baja autoestima
– Tabaquismo, consumo excesivo de alcohol
– Otros
Una vez identificados los problemas se inicia la elaboración del Plan de
Cuidados.
4.4. PACTO DE OBJETIVOS
Una vez identificados los problemas se informa de los mismos al usuario y/o
familia, elaborándose a continuación el plan de cuidados que deberá contemplar
su compromiso, así como el de los plazos en la consecución de los objetivos
planteados.
4.5. PLAN DE CUIDADOS 
El plan de cuidados irá encaminado a conseguir los siguientes objetivos:
– Adaptar hábitos de vida a las necesidades de salud.
– Conseguir el máximo nivel de autocuidado e independencia.
– Resolver problemas identificados en la valoración.
– Prevenir complicaciones.
5. FASE DE ADAPTACIÓN Y EDUCACIÓN
En esta fase se diferencian claramente dos bloques de actividades; uno
comprende todas las intervenciones educativas y el otro las actuaciones enca-
minadas a la adaptación al tratamiento y al plan fijado tras la valoración inicial.
La educación para la salud (EPS) “es el proceso de adquisición de conoci-
mientos y modificación de hábitos y actitudes tendentes a mantener y mejorar
el estado de salud” (OMS, 1992).
La EPS pretende que las personas estén mejor preparadas para pensar por
sí mismas, tomar sus propias decisiones y fijarse metas realistas.
17
La educación diabetológica es esencial en el abordaje terapéutico del diabé-
tico, es la medida con mayor impacto en la reducción de la incidencia de comas
diabéticos (70%-80%), amputaciones (50%-75%) y coste-efectividad.
El manejo de la diabetes, enfermedad crónica y de tratamiento complejo,
está en manos del propio diabético. Los profesionales sanitarios deben partici-
par en el proceso educativo como asesores y colaboradores, pero el éxito de-
pende fundamental del aprendizaje del diabético para convivir y actuar en rela-
ción con su enfermedad.
El aprendizaje debe realizarse en tres niveles:
– Cognitivo (conocimientos)
– Afectivo (creencias, experiencias, actitudes...)
– Psicomotor (comportamiento, hábitos...)
Se reconoce que el establecimiento de comportamientos saludables, de
hábitos de cuidados no sólo depende del “saber”, conocer qué es bueno y acon-
sejable para la salud, sino que también depende del “querer”, voluntad para
adoptar determinados comportamientos de salud, y por último, una vez tomada
la decisión, depende del “poder”, de que tenga a su alcance los medios nece-
sarios para adoptar dicho comportamiento.
Por tanto, para educar, previamente hay que valorar todos aquellos factores
que pueden influir sobre el proceso educativo en los tres niveles mencionados.
En este caso se utilizará la hoja de valoración inicial por patrones funcionales de
Gordon, M.
Asimismo, se han establecido criterios que determinan grados de conocimien-
tos para los patrones de percepción y control de la enfermedad, nutricional meta-
bólico, actividad y ejercicio, eliminación y sexualidad-reproducción (anexo 2).
La programación y contenidos a desarrollar en el proceso de educación se
basarán en el plan de cuidados individualizado diseñado.
En el anexo 3 se adjuntan los contenidos de educación para la salud rela-
cionados con los patrones mencionados y para cada uno de los grados de cono-
cimientos establecidos.
El planteamiento de objetivos siempre debe hacerse conjuntamente con la
persona implicada, de forma gradual y en función de la obtención de logros, de
esta forma se consigue motivación para seguir aprendiendo. No obstante y de
18
forma orientativa se proponen los siguientes objetivos generales para el proce-
so educativo:
– Asunción y aceptación de la enfermedad
– Proporcionar conocimientos fundamentales sobre el trastorno metabólico
– Proporcionar los recursos para que sea un individuo capaz, activo y autó-
nomo respecto al cuidadode su diabetes
– Evitar la aparición de complicaciones agudas y crónicas
La educación puede llevarse a cabo de manera individual o en grupo, ambas
son complementarias, pero la elección de una u otra nos vendrá determinada
por el momento, la situación y las necesidades de cada paciente.
Para seleccionar el tipo de educación (individual o grupal) se tendrá en cuen-
ta entre otros aspectos:
– Edad y esperanza de vida
– Capacidad de aprendizaje y destreza
– Nivel de conocimientos (en cada patrón funcional)
– Influencias socioculturales
– Soporte sociofamiliar
– Situación laboral
El límite intermedio del subproceso de atención al paciente diabético en la
consulta de enfermería de A.P. se establece durante esta fase, determinado por
el logro de los objetivos pactados en intervenciones educativas o por la imposi-
bilidad de alcanzarlos.
Durante esta fase y de forma orientativa,2 la periodicidad de las visitas a la
consulta de enfermería puede ser:
– Diabéticos tratados con insulina: de 1 a 3 días
– Resto de diabéticos: cada 15 días. Se irán distanciando según el control
metabólico y el grado de conocimientos adquirido.
Una vez lograda la adaptación al tratamiento y al plan se pasará a la fase de
mantenimiento.
2. Guía de Actuación Clínica. Diabetes: Actuación en la consulta de enfermería, p. 8.
19
6. FASE DE MANTENIMIENTO
Los objetivos de esta fase son el control del tratamiento, el seguimiento del
plan y la realización de exploraciones y pruebas.
En esta fase, las visitas de enfermería y la periodicidad de las mismas, de
forma orientativa,3 pueden ser:
– Diabéticos tratados con insulina: de 6-8 visitas al año
– Diabéticos tratados con antidiabéticos orales: 4 visitas al año
– Diabéticos tratados únicamente con dieta: 2 visitas al año
Los criterios de remisión a consulta médica establecidos son:4
– Remisión a consulta a demanda: episodios de hipoglucemia o efectos ad-
versos a medicamentos.
– Remisión a consulta no demorable: tres glucemias sucesivas entre 200-400
mg/dl, una mayor de 400 mg/dl, cetosis o algún problema intercurrente.
– Remisión a consulta programada: para valoración, cada 6-12 meses según
protocolo. Cuando la visita corresponda con la realización de ECG o analí-
tica, se remitirá cuando esté ya efectuada.
7. BIBLIOGRAFÍA
1. Área 6 de la Conselleria de Sanitat de la Comunidad Valenciana. Programa
de Diabetes. 1999.
2. Chena J.A. y colaboradores. Diabetes Mellitus. Aspectos para educadores.
Ed. Novo Nordisk. 2001.
3. Coronas R. ICN Gabber. Manual Práctico de Dietética y Nutrición. 1998.
4. Del Cañizo, Francisco Javier; Hewkins F. Diabetes para Educadores. Novo
Nordisk. 1991.
5. Escobar F. Actualizaciones en Metabolismo, Diabetes y Nutrición Clínica.
Lilly. 1995.
3. Ibin, p. 8.
4. Ibin pp. 8-9.
20
6. Esparza Encina L. Fundamentos de Nutrición y Dietética en la Diabetes
Mellitus. Ed. Efarmes. 2001.
7. Gil Canalda I. Apuntes sobre soporte nutricional en Atención Primaria.
Novartis.
8. Gómez Candela C, De los Blanco A. Nutrición en Atención Primaria.
Novartis. 2001.
9. Gomis R. Diabetes Mellitus. Lilly. 1994.
10. Grupo de Diabetes SAMFYC. Ejercicio Físico y Diabetes. Complicaciones
y Autocontrol. 1998.
11. Grupo de Estudio de la Diabetes en la Atención Primaria de Salud
(Gedaps). Guía para el tratamiento de la Diabetes Tipo 2 en la Atención Primaria.
Ediciones Harcourt, S.A. 2000.
12. Grupo de Trabajo de la SED para el estudio de la Nutrición. Nutición y
Diabetes. Ed. Sanofi-Synthelabo.
13. Grupo de trabajo de la SVMFYC. Taller de educación diabetológica en
Atención Primaria. 2002.
14. Guidelines for education programes. En: Krans HMJ, Porta M, Keen H eds.
Diabetes Care and research in Europe. The Saint Vincent Declaration Action
Programme. WHO Regional Office for Europe 1992.
15. Picó A, Ruiz M. A, Tamarit J, Arenas P. Diabetes. Guía de Actuación Clínica
en Atención Primaria. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. 2002.
16. Plan de Diabetes de la Comunidad Valenciana. Generalitat Valenciana.
Conselleria de Sanitat. 1996.
17. Programa de Atención al Adulto. Ed. Área 9 Atención Primaria INSALUD
Madrid. 1998.
18. Requejo A, Ortega R. Nutriguía. Manual de Nutrición Clínica en Atención
Primaria. Ed. Complutense. 2000.
19. Revista Diabetes: Presente y Futuro. Septiembre 2000.
20. Salvador Castell G. Lilly. Orientaciones y variaciones para la dieta del dia-
bético. 1990.
21
8. ANEXO 1: REGISTRO DE
VALORACIÓN INICIAL POR
PATRONES FUNCIONALES
22
23
24
25
26
27
28
29
9. ANEXO 2: GRADOS DE CONOCIMIENTOS
Se han establecido tres grados de conocimientos: básico, medio y óptimo,
considerando que son acumulativos...
PERCEPCIÓN – CONTROL DE LA ENFERMEDAD
GRADO BÁSICO
1. Características fundamentales
de la enfermedad
2. Complicaciones: hipo e
hiperglucemia
3. Medios de control:
– Dieta y ejercicio
– Cuidado de los pies
4. Abandono del tabaco
5. Abandono del alcohol
6. Consumo de fármacos:
no automedicación
7. Confirmación de toma
correcta de medicación
GRADO MEDIO
8. Complicaciones
cardiovasculares
9. Medios de control:
– Antidiabéticos orales
– Insulina
– Auto cuidado de los pies
– Técnica de inyección de
insulina
GRADO ÓPTIMO
10. Complicaciones micro
vasculares
11. Complicaciones macro
vasculares
12. Medios de control:
– Autocontrol de glucemia
– Auto análisis
GRADO BÁSICO
1. Objetivos de la alimentación
2. Fundamentos de la alimentación
3. Hábitos de comida
4. Normas alimentarias en
situaciones especiales
GRADO MEDIO
5. Grupos de nutrientes
6. Conocimiento de necesidades
calóricas
GRADO ÓPTIMO
7. Cálculo de las necesidades
8. Tabla de equivalencias de
alimentos-raciones
NUTRICIONAL - METABÓLICO
30
ACTIVIDAD – EJERCICIO
GRADO BÁSICO
1. Síntomas de eliminación
relacionados con la
hiperglucemia
2. Efectos secundarios de la
metformina y la acarbosa
GRADO MEDIO
3. Situaciones gastrointestinales
que pueden producir
hiperglucemia
GRADO ÓPTIMO
4. Efectos de la neuropatía sobre
la eliminación
ELIMINACIÓN
31
10. ANEXO 3: CONTENIDOS DE EDUCACIÓN
PARA LA SALUD
ÍNDICE
1. PERCEPCIÓN – CONTROL DE LA SALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
1.1. CARACTERÍSTICAS FUNDAMENTALES DE LA ENFERMEDAD . . . . . . . . 37
1.2. MEDIOS DE CONTROL DE LA ENFERMEDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
1.2.1. CUIDADO E HIGIENE DE PIES Y BOCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
1.2.1.1. Cuidado de los pies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
1.2.1.2. Cuidado de la boca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
1.2.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
1.2.2.1. Insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
1.2.2.2. Antidiabéticos orales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
1.2.2.3. Principales efectos de los fármacos en el
tratamiento de la DM2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
1.3. AUTOCONTROL DE GLUCEMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
1.3.1. CONTROLES QUE DEBE REALIZAR EL DIABÉTICO . . . . . . . . . . . . 53
1.3.2. AUTOANÁLISIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
1.3.2.1. Tipos de autoanálisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
1.3.2.2. Técnica de autoanálisis de glucemia . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
1.3.2.3. Recomendaciones para el autoanálisis de
glucemia. Indicaciones y frecuencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
1.3.2.4. Grado de control del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
1.3.2.5. Diario del diabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 57
1.3.2.6. Control metabólico en la diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
1 4. COMPLICACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
1.4.1. COMPLICACIONES AGUDAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
1.4.1.1. Hipoglucemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
1.4.1.2. Hiperglucemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
32
1.4.2. COMPLICACIONES CRÓNICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
1.4.2.1. Microangiopatías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
1.4.2.2. Macroangiopatías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
1.4.3. TABACO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
1.4.4. HIPERTENSIÓN ARTERIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
1.4.5. DISLIPEMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
1.4.6. RECOMENDACIONES PARA EL USO DE LA ASPIRINA
(AAS) EN DM (ADA 2002) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
1.5. CONSUMO DE FÁRMACOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
1.5.1. CONFIRMACIÓN DE TOMA CORRECTA DE MEDICACIÓN . . . . 84
1.6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
2. NUTRICIONAL - METABÓLICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
2.1. OBJETIVOS DE LA ALIMENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
2.2. GENERALIDADES DE LA ALIMENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
2.3. DIETA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
2.4. NORMAS ALIMENTARIAS EN SITUACIONES ESPECIALES . . . . . . . . . . . . . 97
2.4.1. EN CASO DE ENFERMEDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
2.4.2. EN CASO DE DIARREA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
2.4.3. EN CASO DE CETOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
2.5. GRUPOS DE NUTRIENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
2.5.1. HIDRATOS DE CARBONO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
2.5.2. LÍPIDOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
2.5.3. LAS PROTEÍNAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
2.6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
3. ACTIVIDAD - EJERCICIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
3.1. EJERCICIO COMO PILAR BÁSICO DEL TRATAMIENTO: BENEFICIOS 109
3.2. TIPOS DE EJERCICIO FÍSICO RECOMENDADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
3.3. PRECAUCIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
33
3.4. CONDICIONES IDÓNEAS PARA LA REALIZACIÓN DEL
EJERCICIO FÍSICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
3.5. PREVENCIÓN DE LAS HIPOGLUCEMIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
3.6. ACTUACIÓN ANTE LAS HIPOGLUCEMIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
3.7. ADAPTACIÓN DEL TRATAMIENTO Y LA DIETA AL EJERCICIO FÍSICO . 112
3.8. CONTRAINDICACIONES DEL EJERCICIO FÍSICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
3.9. RIESGOS Y PRECAUCIONES PARA LA RECOMENDACIÓN
DE EJERCICIO FÍSICO EN PRESENCIA DE COMPLICACIONES
DE LA DIABETES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
3.10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
4. ELIMINACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
4.1. SÍNTOMAS DE HIPERGLUCEMIA RELACIONADOS CON LA
ELIMINACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
4.2. EFECTOS SECUNDARIOS DE LA METFORMINA Y ACARBOSA . . . . . . . 117
4.3. SITUACIONES QUE PUEDEN PRODUCIR HIPERGLUCEMIA . . . . . . . . . . . . 118
4.4. EFECTOS DE LA NEUROPATIA SOBRE LA ELIMINACION . . . . . . . . . . . . . . 118
1. PERCEPCIÓN
CONTROL DE LA SALUD
37
1. PERCEPCIÓN
CONTROL DE LA SALUD
1.1. CARACTERÍSTICAS FUNDAMENTALES DE LA ENFERMEDAD
(1,2) En enero del 2002, la Asociación Diabetes Americana (ADA) sigue defi-
niendo la DM como un grupo de enfermedades metabólicas caracterizado por
hiperglicemia resultante de defectos en la secreción insulínica, en la acción de
la insulina o en ambos.”
La ADA ha propuesto recientemente una nueva clasificación de la DM que se
muestra en la tabla 1.
Existen dos situaciones intermedias entre normalidad y DM (6), tal como
viene reflejado en la tabla 2.
• Glucemia Basal Alterada (GBA). Se diagnostica con la glucemia plasmática
en ayunas (GPA).
• Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG). Se diagnostica con Sobrecarga Oral
de 75 gramos de Glucosa.
Estas no son superponibles entre sí y ambas tienen un mayor riesgo de
macroangiopatía y de desarrollar DM que la población general. Las modificacio-
nes en el estilo de vida han demostrado ser efectivas en retrasar su progresión
a DM. Ante ellas debe actuarse reduciéndose todos los factores de riesgo car-
diovascular y evitar fármacos hiperglicemiantes.
Se recomienda en estos pacientes realizar una HbA1c anual.
38
TABLA 1. Clasificación diabetes: (ADA 1997, asumida por la OMS 1998)
Autoinmune (>90%: Causada por una destrucción autoinmune de la célula beta
pancreática. Existe positividad frente a islotes pancreáticos (ICAs), anticuerpos contra
la tirosinfosfatasa (IA-2), anticuerpos antinsulina (IAAs), anticuerpos antidescarboxilasa
del ácido glutámico (GAD65). Se asocia a presencia de antígenos del sistema HLA (DR3
y DR4).
• Suele debutar antes de los 30 años, pero puede ocurrir a cualquier edad. (incluso
en ancianos).
• La tasa de destrucción de la célula beta es variable, pudiendo ser rápida en algunos
individuos (principalmente niños) y lenta en otros (Latent autoinmune diabetes in
adults - LADA).
• El comienzo suele ser de forma brusca, con cetoacidosis, en niños y adolescentes.
Puede acentuarse en presencia de infección o estrés.
• En algunos individuos, principalmente adultos, puede mantenerse suficiente función
residual de la célula beta, previniéndose durante años la aparición de cetoacidosis.
Con el tiempo serán insulinodependientes.
• Puede asociarse a otras alteraciones autoinmunes, tales como enfermedad de Graves,
tiroiditis de Hashimotto, enfermedad de Addison, vitiligo y anemia perniciosa.
Idiopática (<10%): existe un fuerte factorhereditario, pero no está mediada por auto-
inmunidad. Es posible la cetoacidosis. La necesidad absoluta de insulina puede ser
muy variable.
• Puede ocurrir a cualquier edad, habitualmente después de los 40 años.
• Condicionada por la presencia simultánea, en mayor o menor proporción, de insulino-
rresistencia y déficit de secreción insulínica.
• Se asocia en el 80% de los casos con obesidad, preferentemente de predominio ab-
dominal. Frecuentemente forma parte del síndrome plurime-tabólico (Hiperinsulinismo
- obesidad - hipertensión - dislipemia - DM2).
• El comienzo es insidioso.
• Existe resitencia a la cetoacidosis, aunque pueden aparecer en situaciones de estrés
o infección.
• Puede ser insulinorrequiriente.
• Está frecuentemente asociada con una fuerte predisposición genética, compleja, no
aclarada y poligénica.
• Diabetes causada por otras etiologías identificables:
• Defectos genéticos en la función de la célula beta
• Defectos genéticos en la acción de la insulina
• Enfermedades del páncreas exocrino
• Endocrinopatías
• Fármacos y drogas
• Infecciones
• Formas poco frecuentes de diabetes relacionadas con procesos inmunes
• Otros síndromes genéticos
• Es la Diabetes que comienza o se diagnostica por primera vez en el embarazo.
• En el postparto la tolerancia a la glucosa puede normalizarse, y es necesaria la
reevaluación a las 6 semanas con TSOG.
D. Mellitus tipo 1
(5-10% de los
casos de DM)
D. Mellitus tipo 2
(90-95% de los
casos de DM)
Otros tipos
específicos
(Anexo I)
Diabetes
Gestacional
39
TABLA 2. Criterios diagnósticos de diabetes, TAG, y GBA (2)
Glucemia plasmática en
ayunas
<100 mg/dl (< 6,1 mmol/1)
≥ 110 y < 126 mg/dl
≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l)
Normal
TAG
GBA
Diabetes
Glucemia al azar
(no es necesaria una 2ª determinación
≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/1
más síntomas
Glucemia a 2 h de TSOG*
< 140 mg/dl (7,8 mmol/1)
140 - 199 mg/dl
≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/1)
1.2. MEDIOS DE CONTROL DE LA ENFERMEDAD
Los medios de control comprenden:
• la dieta
• la realización de ejercicio físico
• el tratamiento farmacológico
• el cuidado e higiene de pies y boca
La dieta y el ejercicio físico se tratarán en los apartados dedicados a los
correspondientes patrones funcionales. El resto de medios de control se deta-
llan a continuación.
1.2.1. CUIDADO E HIGIENE DE PIES Y BOCA
(2,7,13)
1.2.1.1. CUIDADO DE LOS PIES
PRINCIPALES MEDIDAS DE PREVENCIÓN DEL PIE DIABÉTICO
1. El paciente vigilará sus pies diariamente, asimismo deberán ser examina-
dos por un profesional al menos una vez al año.
2. Higiene correcta de los pies.
3. Un buen control metabólico: consiguiendo que los niveles de glucemia
estén lo más próximos a la normalidad.
4. Utilizar el calzado adecuado.
5. Evitar traumatismos en los pies (no caminar descalzos, evitar focos de
calor directos...).
6. Evitar la infección en las posibles lesiones.
40
7. Evitar el sedentarismo y la obesidad.
8. Controlar la HTA.
9. Vigilar niveles de lípidos en sangre (colesterol, triglicéridos), restringiendo
los alimentos ricos en grasas.
10. Evitar o restringir el alcohol.
11. Evitar el tabaco.
AUTOCUIDADO DE LOS PIES
El paciente diabético debe conocer y poner en práctica las siguientes reco-
mendaciones para prevenir futuras lesiones en sus pies:
A). INSPECCIÓN DIARIA DE LOS PIES
Se deben examinar cuidadosamente tras el lavado, en especial la planta, las
uñas y entre los dedos, para descubrir zonas enrojecidas, callos, ampollas, grie-
tas, heridas y uñas encarnadas.
Para zonas difíciles como la planta del pie, se puede utilizar un espejo. En caso
de que el paciente no pueda hacerlo, la inspección la realizará un familiar.
B). HIGIENE DE LOS PIES
• Lavar diariamente los pies con agua tibia (nunca caliente) y con un jabón
suave, sin mantenerlos en agua durante periodos superiores a 5 minutos para
evitar la maceración.
• Secarlos cuidadosamente, sin frotar, particularmente entre los dedos.
• Aplicar crema hidratante si la piel está seca, excepto entre los dedos. (La
crema hidratante y el talco pueden producir maceración entre los dedos).
• En pacientes con hiperhidrosis se aplicará una solución alcohólica con clo-
ruro de aluminio.
C). CUIDADO DE LAS UÑAS
• Cortar las uñas después del lavado de los pies, cuando estén blandas y
limpias. Se usarán tijeras de punta roma y se cortarán en sentido horizontal sin
dejarlas muy cortas. Se pueden limar las puntas laterales.
41
• Si son gruesas y hay dificultad para cortarlas o existe pérdida de visión,
acudir a un podólogo.
D). ELECCIÓN DE CALCETINES Y CALZADO
• Los calcetines serán preferiblemente de algodón o lana, sin costuras ni
dobleces, y se cambiarán diariamente. Se evitará que la parte superior de los
mismos presiones la pierna. Se recomienda utilizar medias enteras o pantys,
evitando las ligas que dificultan la circulación (sí que se pueden usar ligueros).
• El calzado debe ser transpirable, preferiblemente de piel y ha de ajustarse
correctamente al pie. Tan perjudicial es un calzado ancho como estrecho. Se
recomiendan zapatos cómodos, que no compriman ni lateral ni longitudinal-
mente. No colocarse unos zapatos haciendo uso de la fuerza.
• Es conveniente comprar el calzado a última hora de la tarde, cuando el pie
está más hinchado. Cuando se utilicen zapatos nuevos deben ponerse progresi-
vamente, una media hora cada día, hasta que los pies se acomoden a ellos.
• Antes de ponérselos hay que inspeccionar que su interior esté en perfecto
estado y no existan irregularidades, clavos, grietas u objetos olvidados en su
interior.
• El tacón recomendado será entre 20 y 40 mm. Si se usan plantillas, estas
cubrirán todo el pie, nunca sólo una parte.
• Evitar el calzado con suela de goma o plástico, que favorece la sudoración
y puede causar infecciones micóticas.
• No utilizar zapatos abiertos a nivel de los dedos o el talón, ni tampoco
sandalias.
• Utilizar siempre algún tipo de calzado, evitar andar descalzo.
E). EQUILIBRIO TÉRMICO
• Evitar las humedades de los pies y el uso de zapatos o calcetines húme-
dos, especialmente durante el invierno.
• Evitar los grados extremos de temperatura en todo momento. Se deben
evitar bolsas de agua caliente, la exposición prolongada al sol, el empleo de
mantas eléctricas y caminar descalzo sobre el suelo caliente. Los cambios brus-
cos de temperatura deben evitarse, ya que propician la aparición de sabañones.
42
F). CUIDADO DE LAS HERIDAS
• Debe ser rápido y no agresivo. Dentro de lo posible mantener en reposo el
píe lesionado.
• La limpieza de la herida se hará con agua y jabón y se curará con anti-
sépticos suaves, a ser posible transparentes. No utilizar esparadrapos de tela ni
tiritas.
• La ausencia de dolor puede ser por la existencia de neuropatía.
• Si hay enrojecimiento o supuración de la herida, o si ésta no mejora en 24-
48 horas deberá acudir a su educador en diabetes o médico. Igualmente si apa-
rece pie de atleta, callosidades, ampollas o úlceras.
1.2.1.2. CUIDADO DE LA BOCA
El diabético necesita cuidar su boca para mantener un buen control glucé-
mico. Si la enfermedad esta mal controlada frecuentemente aparece: caries,
gingivitis, aftas y alteración de la cicatrización de las lesiones.
PREVENCIÓN ALTERACIONES DE LA BOCA
– Ir al odontólogo 1-2 veces al año.
– Higiene correcta de la boca.
– Buen control glucémico.
– Supresión del tabaco ya que facilita y agrava la patología bucal.
1.2.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
1.2.2.1. INSULINA
Constituye el único tratamiento para la DM tipo1 y de la DM tipo2 cuando no
se controla con otras medidas farmacológicas (2,3,7,9,11) . Los tipos de insuli-
na y las características farmacológicas de las mismas se recogen en la tabla 5.
INDICACIONES GENERALES DE LA INSULINIZACIÓN
• Todo paciente con DM1
• Pacientes con DM2 que presente alguno de los siguientes criterios:
– Diabetes mal controlada con dieta y fármacos orales
43
Preparación de
Insulina
1.1 INSULINAS
Acción corta
Insulina Regular
(Soluble)
Acción intermedia
NPH
Acción prolongada
Ultralenta(insulina
en suspensión
de Za)
Insulinas bifásicas
(mezclas fijas)
10/90, 20/80,
30/70, 40/60,
50/50
1.2 ANÁLOGOS DE INSULINA
Acción rápida
Lispro (Análogo)
Acción intermedia
NPL (Insulina lispro
protamina
Bifásicas
(mezclas fijas)
a. 25% lispro +
75% NPL
b. 50% lispro +
50% NPL
Presentaciones
Vial 100 UI/ml
Cartuchos 100 Ul/ml;
1,5 ml C/5 y C/6
Plumas iny. desech.
100 UI/ml; 3 ml C/5
Vial 100 Ul/ml C/1
Cartuchos 100 UI/ml;
1,5 ml C/5 y C/6
Pluma iny. desech.
100 UI/ml 3 ml C/5 y
C/6
Pluma iny. 100
UI/ml; 3 ml C/6
(sistema pen)
Vial 100 UI/ml
Vial 100 UI/ml
Cartuchos 100 UI/ml;
1,5 ml C/5 y C/6
Pluma iny. 100
UI/ml; 3 ml C/6
(sistema pen)
Vial 100 UI/ml C/1
Cartuchos 100 UI/ml;
1,5 ml C/5
Pluma iny. 100
UI/ml; 3 ml C/5
Plumas iny. 100
UI/ml; 3 ml C/5
Plumas iny. 100
UI/ml; 3 ml C/5
Inicio de
acción
(horas)
0,5-1
2-4
6-10
0,5-1 h.
0,25-0,5
Acción
máxima
(horas)
2-3
6-10
10-16
Doble
0,5-1,5
Duración
eficaz de
la acción
(horas)
3-6
10-16
18-20
10-16 h
3-4
Características
Adiciones que permiten
ajustar la insulinemia
postprandial
Se utiliza para proporcionar
la Insulinemia basal.
Dependiendo de la
secreción basal propia de
insulina se pueden precisar
dos dosis diarias
Se utiliza para proporcionar
la insulinemia basal. Por su
duración puede ser
suficiente con una dosis/día
En pacientes estabilizados
y una vez determinadas sus
necesidades, pueden ser
útiles las mezclas fijas.
Comienzo de acción caso
inmediato. Permite
administración inmediata
antes de las comidas.
Farmacocinética
equivalente
Combina el inicio rápido de
acción la de Insulina lispro
con la duración de la NPI
TABLA 5. Tipos de insulina y características farmacológicas
44
– Contraindicaciones para el uso de antidiabéticos orales
– Embarazo
• De forma transitoria, para el control de la glucotoxicidad en la DM2, tanto
al inicio del tratamiento como en descompensaciones hiperglucémicas agudas.
• Diabetes gestacional, cuando no se consigue un control adecuado con
dieta y ejercicio.
GUÍA PARA LA INSULINIZACIÓN Y AJUSTE DE TRATAMIENTO
(4,5,10) 1. Valoración inicial del paciente: definición del objetivo de con-
trol, así como la intensificación de las intervenciones.
HbA1c (%)
Glucemia basal y prepandrial (mg/dl)
Glucemia postpandrial a 2h (mg/dl)
Glucemia al acostarse (mg/dl)
Colesterol total (mg/dl)
(mmol/l)
LDL-Col (mg/dl) (mmol/1)
Con ECV o Riesgo CV >20%
Sin ECV y Riesgo CV <20%
HDL-Col (mg/dl)
(mmol/1)
Trigliceridos (mg/dl)
(mmol/l)
Presión Arterial (mm Hg)
IMC (kg/m2) Mujeres
Hombres
Hábito tabáquico
(Fumar al menos 1 cigarrillo al día)
Objetivo de control
<7
80-100
100-140
100-140
<180
<4,8
<100 (<2,6)
<130 (<3,35)
>40
>1,1
<150
<1,7
<130/85
19-24
<25
No
Intensificar intervenciones
>8
>140
>180
>160
>230
>6
>100 (>2,6)
>130 (>3,35)
<35
<0,9
>200
>2,3
>140/90
>25
>27
Si
El objetivo de control de 7% equivale a 4 DE por encima de la media. El punto de 8% equivale a 6 DE por encima de la media
2. Elección de la dosis de insulina. el criterio más común es el “tanteo y
ajuste progresivo” partiendo de dosis bajas. En general se inicia con las canti-
dades siguientes, repartidas según la pauta que se aplique a cada paciente:
• DM1: 0.5-1U/K/día 
• DM2: 0.2-0.3 U/K/día
45
3. Nº de inyecciones: se pautarán según el grado de control que se desee.
• DM1: El tratamiento consiste en múltiples dosis, administrando insulina de
acción intermedia para el control de la glucemia basal y de acción rápida o corta
para la postprandial (6).
• DM2: Puede realizarse con:
– Una dosis de acción intermedia, asociada al tratamiento de antidiabéti-
cos orales cuando exista un control deficiente con estos:
– Una dosis nocturna: cuando las glucemias basales sean mayores que
las preprandiales de comida y cena. Dosis inicial recomendada 0,1-0,2
U/kg/día. Es la pauta más utilizada.
– Una dosis matinal: cuando las glucemias basales sean menores que las
preprandiales. Dosis inicial recomendada 0,2-0,3 U/Kg/día.
– Dos dosis: En monoterapia, preferentemente antes del desayuno y cena,
en forma de NPH, mezcla fija o de insulina rápida más intermedia.
Comenzar con 0,3-0,5 U/Kg/día.
– Insulinoterapia intensiva: similar al descrito en la DM1.
4. Inicio del tratamiento: de forma gradual comenzar con insulina interme-
dia (NPH) para más adelante añadir insulina rápida ó mezclas.
5. Mezclas de insulinas: se utiliza para poder controlar las hiperglucemias
postprandiales. El uso de mezclas fijas requiere remarcar al paciente la necesi-
dad de tomar “snacks” o alimentos entre las comidas principales para evitar la
hipoglucemia que induciría la insulina rápida.
TABLA 6: Pauta orientativa para dosificación de mezclas de insulinas
Mezcla recomendada
Insulina mezcla 10/90
Insulina 20/80
Insulina mezcla 30/70 o 40/60
Insulina rápida
Añadir 1 Ul por cada 30 mg
que se supere la glucemia post
prandial prefijada como objetivo
Glucemia postprandial
180-220 mg/dl
220-260 mg/dl
>260
6. Planificación del horario de comidas: programar horarios de comidas
estables y tomas intermedias entre las principales comidas. Se recomienda la
inyección de insulina 20-30 minutos antes de la comida. Si la glucemia pre-
prandial es elevada (>180 mg/dl) conviene insistir en que la insulina se admi-
nistre 45-60 minutos antes de la ingesta. Si se utiliza insulina lispro se reco-
mendará poner la insulina inmediatamente antes de la comida.
46
7. Ajustes en el tratamiento: Se basarán en los perfiles glucémicos:
– La dosis de insulina intermedia de la mañana variará en función de la glu-
cemia de antes de la cena.
– La insulina intermedia de la cena se variará según la glucemia basal.
– La dosis de insulina rápida se variará en función de la glucemia postpran-
dial correspondiente.
8. Modificaciones. Normas prácticas:
• Realizarlas de forma lenta: Variaciones de 1-2 UI cada vez.
• Buscar “tendencias” en varios perfiles antes de modificar.
• Preguntar por dieta y el ejercicio, ya que a veces son la causa. Pensar en
el cumplimiento terapéutico.
• Valorar la efectividad del cambio tras al menos dos o tres perfiles: Esperar
2-3 días en inicios de tratamiento y descompensaciones y 2-3 semanas en ajus-
tes rutinarios de tratamiento.
• Cambiar la dosis de una sola inyección al día cada vez. Controlar en pri-
mer lugar la glucemia basal, después la de 2 h. después del desayuno, y así pro-
gresivamente hasta la última glucemia del día.
• Ante hiperglucemia basal persistente considerar:
– Efecto Somogy: hipoglucemia nocturna con hiperglucemia basal reacti-
va. Si se comprueba, al realizar un glucemia capilar nocturna, se dis-
minuirá la dosis de insulina antes de la cena.
– Fenómeno del alba que provoca hiperglucemia basal. En este caso la
dosis de insulina de antes de la cena se deberá aumentar o bien se
retrasara a la hora de acostarse.
TÉCNICA DE INYECCIÓN DE INSULINA
PROCEDIMIENTO
1. Preparación del material: jeringuillas, frascos de insulinas, dispositivos de
administración de insulina (plumas).
2. Lavado correcto de las manos con agua y jabón.
3. Agitar suavemente la insulina y cargar la jeringuilla o preparar los dispo-
sitivos precargados de administración de insulina.
4. Limpiar la zona elegida.
47
5. Inyección de la insulina en la zona elegida, esperando 10 segundos antes
de retirar la aguja.
6. Presionar la zona con una torunda de algodón, sin masajear.
ELECCIÓN DEL TAMAÑO ADECUADO DE LA AGUJA
Es muy importante tener en cuenta el tamaño adecuado de la aguja, ya que la
absorción es más rápida cuanto más profundamente es administrada la insulina:
la absorción en el tejido muscular es mucho mayor que en tejido subcutáneo.
Tamaño aguja
5 mm
8 mm
12 mm
Indicación
Niños
Pacientes con normopeso
Pacientes obesos o con sobrepeso
CONSEJOS GENERALES PARA LA AUTOINYECCIÓN
No usar alcohol ya que puede inactivar la insulina, no desinfecta y reseca la piel.
Seguir una rotación adecuada de las zonas de inyección:
48
Tener en cuenta que la absorción de la insulina varía en funciónde la zona
de inyección, en el siguiente orden, de más a menos absorción:
El glúteo está indicado como zona apropiada para la administración nocturna.
La administración de insulina rápida se aconseja realizarla en el abdomen y
el brazo, mientras que la NPH es preferible administrarla en la nalga y el muslo.
Si se va a llevar a cabo ejercicio físico, tener en cuenta la zona de inyección
para que no coincida con la de máximo esfuerzo durante el ejercicio.
La absorción es más rápida con el masaje, baño o ducha caliente.
1.2.2.2. ANTIDIABÉTICOS ORALES 
(4,11) Están indicados en los pacientes con DM 2 que no se controlan con
dieta y ejercicio. Las características de los antidiabéticos orales se muestran en
la tabla 7.
• FÁRMACOS REGULADORES DE LA SECRECIÓN DE INSULINA: SULFONILUREAS Y MEGLITINIDAS
Actúan estimulando la secreción de insulina del páncreas. La elección de un
fármaco de este grupo se basa en su velocidad de absorción, duración de
acción, metabolismo y vía de excreción, ya que no se han demostrado por ensa-
yos clínicos diferencias entre ellos cuando se administran a dosis máximas
efectivas. Constituyen el tratamiento de elección en pacientes con DM2 sin
sobrepeso que no se controlen con dieta y ejercicio.
• FÁRMACOS SUPRESORES DE LA GLUCOGNEOGÉNESIS HEPÁTICA: BIGUANIDAS
Su mecanismo de acción parece ser la disminución de la glucogneogénesis
y el aumento de la captación de glucosa a nivel muscular. No producen hipo-
glucemia, ni aumento de peso.
Mejoran las anomalías metabólicas asociadas al síndrome de resistencia a
la insulina. Constituyen el tratamiento de elección en pacientes con DM2 con
sobrepeso que no se controlan con dieta.
Abdomen > Brazo > Muslo > Glúteo
La absorción es más lenta cuanto mayor sea el volumen de insulina
49
Compuesto
SULFONILURICAS
Glibenclamida 5 mg1
Glicacida 80 mg2
Glipizida 5 mg2,3
Gliquidora 20 mg4
Glipentida 5 mg2
Glimepirida 2 y 4 mg
MEGLITINIDAS
Repaglimida o 5,1 y
2 mg5
BIGUANIDAS
Metformina 850 mg2
Acarbosa 50 y 100
mg
Miglitol 50 y 100 mg
TIAZOLIDINEDIONAS
Rosiglitazona
Pioglitazona
Dosis
(mg/día)
2,5-15
80-320
2,5-40
15-120
2,5-20
1-8
0,5-16
850-2550
150-600
150-600
4,8
30-45
Duración
de acción
>24 h
12-24 h
24 h
>24
12-15 h
4 h
3-4 h
4 h
4 h
Posología
3 c/día antes de las
comidas
Idem
30 minutos antes de
desayuno o comida
En 2 dosis si precisan > de
15 mg/día
Comenzar con desayuno
Necesidades > 2 comp
repartir en 2-3 tomas
Puede administrarse una sola
dosis 24 h antes de la
ingesta**
Administración 15’ antes
comidas
2 o 3 tomas.
Con la ingesta disminuye
efectos secunda Introducción
lenta a intervalos de 4-7 días
Efecto máximo con dosis de
2 g/día
Ingerir en los 15 primeros
minutos de las tres comidas
principales
En pacientes con peso < de
60 kg se recomienda 50 mg.
Tres veces al día
• 4-8 mg/día en monoterapia
• 4 mg/día asociada a SU
Una dosis/día
En monoterapia 45 mg/día
En combinación 30 mg/día
Efectos secundarios
Hipoglucemia
Aumento de Peso salvo
glipicida (*)
Hipoglucemia
Aumento de peso
Alteraciones
gastrointestinales
Alteraciones gustativas
Acidosis láctica (rara
con metformina)
Reducción de B12 y
Folato
Alteraciones Gastro-
intestinales
En caso de
hipoglucemia
administrar glucosa
oral
Elevación enzimas
hepáticos
Aumento peso
Alteraciones
Lipidos
Edemus
Indicaciones
DM tipo 2 normopeso
no controlados con
dieta
DM tipo 2 con
sobrepeso que no
logran buan control con
dieta y biguaridas
Contraindicaciones de
Biguaridas
DM tipo 2 si falla la
dieta e I.R. leve
DM tipo 2 con obesidad
y/o dislipemia que no
se controla con dieta
Terapia oral combinada
DM tipo 2 leve o
moderada sola o
combinada
DM2 con
piperglucemias
postprandiales sola o
asociada
Terapia combinada en
DM tipo 2 con mal
control glucémico
+
biguanidas en
pacientes obesos
+
SU si contraindicación
biguanidas
Contraindicaciones
DM tipo 1
Embarazo y lactancia
Alergia a Sulfonilureas
I. Renal o hepática grave
Descompensaciones
graves
Igual que SU excepto IR
leve
DMI
Embarazo y lactancia
Consumo de alcohol
IR. I. hepática o Insuf.
cardíaca
Descompensación grave
Precaución en ancianos y
Rx7
Embarazo y lactancia
Tratamiento primario de
DM tipo 1
Trastornos Cl-1
DM tipo 1
Embarazo
Lactancia
Hepatopatía
Insuficiencia cardíaca
INHIBIDORES DE LAS α DISACARIDASAS
1: SU de 1ª generación. In vitro es la más potente. 2: recomendable en ancianos. 3: recomendable en insu-
ficiencia hepática leve 4: recomendable en insuficiencia renal leve, (creatinina < 2mg/dl). (*) Un estudio
reciente parece indicar que el tratamiento prolongado con glipizida no se asocia a aumento de peso. (**). Es
la única SU que no presenta interacción con la ingesta. 5: No esta contraindicada en caso de insuficiencia
renal leve por ser de eliminación biliar. Acción y eliminación rápidos, menor riesgo de hipoglucemias. 6: No
producen hipoglucemias ni aumento de peso. Disminución de VLDL y Triglicéridos. Reducción modesta de
Colesterol y LDL y probable elevación modesta de HDL. 7: Suspender 24-48 h. tras administración de con-
traste yodado por riesgo de insuficiencia renal
TABLA 7. Características de los antidiabéticos orales
50
• INHIBIDORES DE LAS ALFA-DISACARIDASA
Son fármacos que actúan retardando la absorción de los hidratos de carbo-
no a nivel intestinal y controlando los picos glucémicos postprandiales.
Constituyen el tratamiento de elección en la DM2 no controlada con dieta, cuan-
do la hiperglucemia basal es moderada y la postprandial intensa
• POTENCIADORES DE LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA TIAZOLIDINEDIONAS O GLITAZONAS
Su mecanismo de acción consiste en aumentar la sensibilidad periférica a la
acción de la insulina, aumentando la captación y la utilización de la glucosa en
la célula muscular y adipocitos. En principio solo podrán ser indicadas por el
endocrinólogo y en terapia combinada con SU o biguanidas.
51
1.2.2.3. PRINCIPALES EFECTOS DE LOS FÁRMACOS EN EL TRATAMIENTO DE
LA DM2
MONOTERAPIA
Mecanismo de
acción
Descenso de
glucemia
Descenso HbA1c
Administración
Hipoglucemias
Cambios en el
peso
Efectos en los
lípidos
Otros efectos
secundarios
Sulfonilureas
Aumento
secreción
insulina
Preferentemente
basal, 60-70
mg/dl
1,5-2%
30’ antes
comidas
(excepto
glimepirida)
Frecuentes
( con
Tolbutamida y
Glimepirida)
Aumento
No modifican
Segretagogos de
acción rápida
(Repaglidina)
Aumento secreción
insulina
postpandrial
inmediata
Preferentemente
postpandrial,
60-70 mg/dl
1,5-2%
Al principio de
las comidas
Poco frecuentes
(menos que
glibencamida)
Discreto aumento
(menor que
glibencamida
No modifica
Biguanidas
(Metformina)
Reducción
producción
hepática de
glucosa
Preferentemente
basal, 60-80 mg/dl
1,5-2%
Después de las
comidas
No produce
Sin aumento o
ligera reducción
TG
Colesterol total
LDL
HDL
Diarrea: 30%
Acidosis láctica en
caso de I. renal o
hipoxia asociadas
Inhibidores α
glucosidasa
(Acarbosa, Miglitol)
Reducción absorción
hidratos de carbono
complejos
Preferentemente
postpandrial, 560-
60 mg/dl
0,5-1%
Al principio de las
comidas
No producen
Sin aumento
Triglicéridos
Flatulencia: 30%
52
COMBINADOS CON FÁRMACOS ORALES
Descenso de
Glucemia
Descenso de
HbA1c
Hipoglucemias
Cambio de peso
Efecto en los
lípidos
Otros efectos
secundarios
Sulfonilurea +
Metformina
Preferentemente
basal,
70-80 mg/dl
1,5-2,5%
Frecuentes
Aumenta al añadir
Sulfonilurea
Trigliceridos
Colesterol total,
LDL
HDL al añadir
metfor-mina
Diarrea: 30%
Acidosis láctica
Replaglinida +
Metformina
Preferentemente
Postpandrial,
60-70 mg/dl
1,4%
Muy poco
frecuentes
Aumenta al añadir
sulfonilurea
Trigliceridos,
Colesterol total,
LDL
HDL al añadir
metfor-mina
Diarrea: 30%
Acidosis láctica
Sulfonilureas +
Inhibidores α
glucosidas
Preferentemente
basal, 60-80
mg/dl
0,5-1%
Poco frecuentes
Aumenta al añadir
sulfonilurea
Trigliceridos
Flatulencia: 30%
Metformina +
Inhibidores α
glucosidas
Preferentemente
postpandrial,
50-60 mg/dl
0,5-1%
Muy poco
frecuentes
Sin aumento
Triglicéridos,Colesterol total,
Colesterol LDL
HDL
Flatulencia: 30%
Diarrea: 30%
Descenso de
Glucemia
Descenso de HbA1c
Hipoglucemias
Cambios en el peso
Dosis de insulina
Efecto en los lípidos
Otros efectos
secundarios
Sulfonilurea + Insulina
basal 36-45 mg/dl
0,7-1,1%
Frecuentes 11%
Menor aumento, 2,7 kg
7-42 unidades/día
No Triglicéridos,
= colesterol total,
= HDL
Metformina + Insulina
basal 27 mg/dl
1,1-2,5%
Sin cambios
Aumenta menos,
3,2-3,7 kg de diferencia
29-47%
colesterol total
LDL
= HDL y Triglicéridos
Diarrea: 30%
Náuseas: 33%
Dolor abdominal: 4%
Acidosis láctica posible
Inhibidores α
glucosidas + Insulina
Basal sin cambios,
postpandrial 55 mg/dl
0,69%
Sin cambios
Sin datos
8%
Triglicéridos
postpandriales
= colesterol
Flatulencia: 30%
Diarrea: 25-30%
Dolor abdominal: 7%
COMBINADOS DE INSULINA CON FÁRMACOS ORALES
53
1.3. AUTOCONTROL DE GLUCEMIA
Se entiende por autocontrol a la aplicación de modificaciones terapéuticas y
cambios en el estilo de vida para conseguir el control metabólico y prevenir las
complicaciones de la diabetes. El autocontrol es un aspecto básico en el trata-
miento de la diabetes. El autoanálisis es una parte del autocontrol.
1.3.1. CONTROLES QUE DEBE REALIZAR EL DIABÉTICO
Peso: evitará la obesidad y mantendrá un peso adecuado a su constitución.
Dieta: conocerá los alimentos a restringir o limitar, los tipos de alimentos y el
reparto de hidratos de carbono en las comidas. También deberá conocer qué
comer en caso de hipoglucemias, de enfermedades intercurrentes o si se reali-
za un ejercicio extra.
Ejercicio: controlará cual es el mejor momento del día para realizarlo.
Conocerá los ejercicios adecuados a sus condiciones personales, edad y estado
metabólico. Sabrá los suplementos a tomar, las modificaciones de las dosis de
insulina y cuándo no realizar el ejercicio.
Tratamiento: si se inyecta insulina vigilará la técnica y los puntos de inyección.
Higiene: llevar una vida sana. No debe fumar ni beber alcohol o por lo menos
reducir su consumo, vigilará el aseo personal y el cuidado de la boca y los pies.
Enfermedades intercurrentes: sobre todo, vigilará las infecciones, especial-
mente urinarias, que son muy frecuentes en el diabético, sobre todo en las
mujeres, y que pueden cursar con poca sintomatología.
Autoanálisis: (desarrollado en el apartado siguiente).
1.3.2. AUTOANÁLISIS
El autoanálisis consiste en la medición por el propio paciente de sus niveles
glucémicos, mediante la glucemia capilar, para posteriormente hacer las modi-
ficaciones terapéuticas oportunas (autocontrol). Las recomendaciones sobre su
frecuencia se realizarán según los objetivos establecidos en el plan terapéutico,
pactando su realización con cada paciente según su capacidad de autocontrol.
Aunque no existe un estándar de frecuencia óptima, se recomienda (9):
• DM tipo 1 y tipo 2 con insulina: 3 preprandiales y 3 postprandiales al menos
una vez por semana.
• En situaciones especiales como terapia intensiva en la DM1 o ajustes de
tratamiento las recomendaciones serán individualizadas.
54
• DM tipo 2 con antidiabéticos orales: 1-3 preprandiales y/o postprandiales
una vez por semana. No existen evidencias claras en estos pacientes de que el
autoanálisis mejore el control por lo que aunque parece deseable y útil en la
práctica no se puede recomendar de forma generalizada, salvo de forma transi-
toria en casos de mal control para obtener una información mas completa.
• DM tipo 2 con dieta: 1 preprandial y/o postprandial una vez por semana aun-
que tampoco existen evidencias claras de su beneficio sistemático en estos
pacientes.
1.3.2.1. TIPOS DE AUTOANÁLISIS:
El autoanálisis se puede realizar en:
– Sangre: en el mercado existen diversos modelos de aparatos medidores
de glucemia. Encontramos dos tipos según la técnica empleada: reflectó-
metros y biosensores.
– Orina: se analizan la glucosa y los cuerpos cetónicos mediante tiras reac-
tivas, comparando el color de la tira con la gama de colores de tubo.
Se diferencian los siguientes tipos de autoanálisis:
– Autoanálisis de glucosuria: hoy en día ha sido desplazado por el autoaná-
lisis de glucemia y su uso es muy reducido, se restringe a casos en que el
diabético rechaza las glucemias capilares.
Inconvenientes:
– No permite detectar hipoglucemias
– Umbral renal variable: el umbral renal o nivel a partir del cual aparece
la glucosa en la orina es diferente para cada persona (oscila entre 170-
200 mgr/dl), aumentando con la edad
– Va a medir la glucosa de hasta 10 horas antes de la medición
– Influencia de la ingesta de líquido y el volumen de orina
– Algunos fármacos pueden alterar los resultados
Ventajas:
– Es una técnica incruenta y barata
– Es preferible la determinación de glucosurias a la falta de realización
de autoanálisis
55
– Autoanálisis de cuerpos cetónicos
Se medirán si la glucemia está elevada, en caso de enfermedad intercurren-
te o si se va a realizar un ejercicio extra, en cuyo caso si tiene la glucemia ele-
vada y los cuerpos cetónicos son positivos, no se llevará a cabo el ejercicio. Si
la glucemia es normal y los cuerpos cetónicos positivos, se trata de una cetosis
de ayuno.
– Autoanálisis de glucemia
Ventajas:
– Facilita las modificaciones del tratamiento médico
– Facilita autoajustes del tratamiento en función de las circunstancias
diarias
– Prevención y detección de hipoglucemias
– Detección de hiperglucemias
– Mejora la motivación y facilita el cumplimiento
– Proporciona autonomía al paciente y su familia
– Reducción de la utilización de servicios sanitarios
Inconvenientes:
– Es una técnica cruenta que produce dolor
– Requiere capacitación: agudeza visual y habilidad manual entre otras
– Posibilidad de errores de lectura por:
– Técnica: tamaño de la gota, instrucciones poco claras, limpieza
inadecuada del aparato, caducidad de las tiras...
– Mala calibración del aparato
– Coste
– No se realiza en ese momento una medición continua
– Posibilidad de manipular los resultados
– Problemas obsesivos en algunos pacientes
56
1.3.2.2. TÉCNICA DE AUTOANÁLISIS DE GLUCEMIA
1. Lavarse las manos con agua y jabón. No usar alcohol.
2. Colocar la tira reactiva en el aparato medidor y la lanceta en el dispositi-
vo automático.
3. Pincharse en la cara lateral de las falanges distales de los dedos de las
manos.
4. Limpiarse con el algodón seco la primera gota de sangre.
5. Presionar ligeramente el dedo hasta obtener una gota de sangre suficiente.
6. Depositar o acercar la gota a la zona de reacción y esperar el resultado.
A tener en cuenta:
– Variar la zona de punción de los dedos.
– Comprobar la fecha de caducidad y el estado de las tiras reactivas.
– Mantener el tubo de tiras cerrado y en lugar seco.
– La fiabilidad es elevada pero se tendrá en cuenta que los resultados son
aproximadamente un 20% más bajos que en sangre venosa.
– Comprobar las cifras del aparato del paciente con las nuestras anualmente.
– Ante cifras anormales repetir la medición.
1.3.2.3. RECOMENDACIONES PARA EL AUTOANÁLISIS DE GLUCEMIA. INDI-
CACIONES Y FRECUENCIA
Aconsejable para todas las personas con diabetes:
– En la DM 1 el autoanálisis es esencial. En estos pacientes la glucemia es
más variable de unos días a otros, de forma que la HbA1c puede no detectar
descompensaciones hiper o hipoglucémicas. El autoanálisis permitirá detectar
esta variabilidad y adecuar las medidas terapeúticas.
– En la DM2 la variabilidad de la glucemia es menor. En estos pacientes los
niveles de glucemia en ayunas y post-pandriales se correlacionan significativa-
mente con la HbA1c, la cual se puede utilizar para monitorizar el control meta-
bólico, ya que indica el promedio de los niveles de glucemia en los 2-3 últimos
meses. La frecuencia de los controles podrá ser menor, salvo en los pacientes
con mal control.
57
1.3.2.4. GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE
Es preciso realizar autoanálisis de glucemia e incrementar la frecuencia en
presencia de:
– Inicio de tratamiento insulínico o de ADOs, parapoder ajustar el tratamiento.
– Pacientes con mal control glucémico o situación de descompensación agu-
da hiperglucémica.
– Pacientes con grandes oscilaciones en sus cifras de glucemia, con frecuen-
tes hipoglucemias o con dificultad para reconocerlas.
– Circunstancias especiales: enfermedad intercurrente, viajes, fármacos hi-
per o hipoglucemiantes que no se pueden evitar...
1.3.2.5. DIARIO DEL DIABÉTICO
Es una libreta para el registro de los autoanálisis en la que también se debe-
rían anotar las incidencias, especialmente con cifras anormales, cambios de tra-
tamiento, transgresiones dietéticas, hipoglucemias... Cuando vaya a la consulta
el paciente lo llevará para ver la evolución y la necesidad de modificar o no el
tratamiento.
1.3.2.6. CONTROL METABÓLICO EN LA DIABETES
CONCEPTO
Glucemia Basal (mgr/dl)
G. Postpandrial
HbA1c
Glucosuria (%)
Colesterol (mg/dl)
HDL-c (mg/dl)
LDL-c (mg/dl)
TGS (mg/dl)
IMC (Kg/m2)
TA (mmHg)
ÓPTIMO
<120
180
6%
0
<200
>40
<135
<150
<25
<135-85
ACEPTABLE
120-180
200
8%
<0,5
250
35
155
200
27
150/90
COMPROMETIDO
>180
>200
>8%
>0,5
>250
<35
>155
>200
>27
>150/90
58
1.4. COMPLICACIONES
1.4.1.COMPLICACIONES AGUDAS
1.4.1.1. HIPOGLUCEMIA
(4,7,5) Es un concepto bioquímico y viene definido por una glucemia <50
mg/dl (2.8 mmol/l) en sangre capilar ó < 60 mg/dl en sangre venosa.
• Algunos diabéticos pueden presentar síntomas antes de alcanzar estas
cifras, debido a descensos rápidos de glucemia.
• El tratamiento intensivo de la DM aumenta su frecuencia.
• La mejor prevención es la educación diabetologica y el autoanálisis. Estos
han disminuido su gravedad.
Clínica:
• Hambre, sudoración, temblor, ansiedad, mareo,
confusión, palpitaciones, alteraciones sensitivas o
motoras transitorias, comportamiento anormal,
dificultad para hablar.
• Hiperventilación, taquicardia, acaloramiento,
inconsciencia, y convulsiones indican mayor
profundidad de la hipoglucemia.
• Cefaleas matutinas, falta de concentración al
levantarse, pesadillas son signos de hipoglucemias
nocturnas.
Clasificación:
• Asintomática o bioquímica.
• Leve: es autoresuelta por el paciente.
• Moderada requiere la intervención de otra persona.
• Grave: precisa asistencia sanitaria
• Coma hipoglucémico, situación de extrema
gravedad que requiere diagnóstico y tratamiento
inmediatos
Etiología:
• Exceso de insulina o hipoglucemiantes orales
• Retraso en la ingesta de alimentos o consumo
inadecuado
• Enfermedades concomitantes (insuficiencia renal,
hepática, Addison, hipotiroidismo)
• Ejercicio intenso o prolongado
• Consumo de alcohol e interacción de ADO con
salicilatos, sulfamidas, β bloqueantes
• Tetraciclinas, fluoxetina, IMAos, IECAs, alopurinol,
isoniacida
Tratamiento:
• Paciente consciente:
Administrar carbohidratos de absorción rápida o
glucosa pura, en forma líquida
Equivalentes a 10-20 g o 1-2 raciones de hidratos
de carbono, que puede repetirse cada 15-30
minutos hasta normalizar la glucemia
• Paciente inconsciente:
Glucagón 1 mgr sc./im. o Glucosmón iv (20-50 ml
al 33-50%)
Remisión al hospital
• Una persona de unos 60 Kg con glucemia de 40 mg/dl precisa 5g de glu-
cosa para subir la glucemia 10mg/dl.
• Las hipoglucemias inducidas por sulfonilureas requieren ingreso hospita-
lario y es preciso controlar los niveles de glucosa durante 24-72 h.
• Si el paciente estaba tratado con acarbosa combinada con sulfonilureas o
insulina y presenta hipoglucemia, debe ser tratado con glucosa, pues al estar
inhibidas las alfa-glucosidasas, el azúcar, la lactosa y otras disacaridasas no son
eficaces.
59
INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE
La hipoglucemia es la bajada de “azúcar” por debajo de 60 mg/dl. en san-
gre venosa.
Síntomas Estando previamente bien, de forma brusca usted puede notar: sudor frío, temblor,
palpitaciones, mareo, falta de coordinación y visión borrosa.
Tratamiento En la hipoglucemia leve actuará de la siguiente forma:
– Tomando carbohidratos de absorción rápida: dos terrones o un sobre de azúcar,
un vaso de zumo, caramelos, bebidas refrescantes...
Los síntomas desaparecerán aproximadamente en 5-10 minutos; de no ser así,
se repetirá esta ingesta hasta su remisión
– Aunque remitan los síntomas el diabético tomará alimentos que contengan HC
de absorción lenta: pan, biscottes, yogurt, galletas..., o bien se adelantará la hora
de la comida o la cena si éstas están próximas.
– En pacientes tratados con acarbosa o miglitol debe tomar glucosa pura (caramelos,
gominolas o glucosport) seguida de lácteos, ya que estos fármacos actúan
inhibiendo la absorción de los HC
– En caso de estar realizando ejercicio físico en el momento de la hipoglucemia,
debe interrumpirse el mismo y no reanudarse durante ese día aunque hayan
remitido los síntomas.
Prevención – No omitir ingestas ni suplementos, en especial antes de acostarse
– Llevar consigo HC de absorción rápida
– Tomar un suplemento extra en caso de ejercicio intenso
– Evitar los errores de dosificación de insulina
– Realizar autoanálisis en sangre capilar
– No retrasar el horario de las comidas.
En caso de Si existe alteración de la consciencia, deberán ser los familiares los que actúen:
hipoglucemia grave – Administrando un vial de glucagón IM o subcutáneo. El diabético debe recuperarse
en aproximadamente 10 min. En caso de no recuperarse, debe remitirse al centro
hospitalario.
– Los pacientes tratados con sulfunilureas o en situación de ingesta excesiva de
alcohol deben ser remitidos a centro hospitalario.
COMPLICACIONES DE LA HIPOGLUCEMIA
• Síndrome de hiperglucemia post-hipoglucemia nocturna (efecto Somogy).
• Precipitación de accidentes cardiovasculares agudos (angor, infarto de
miocardio, isquemia periférica en MMII) o cerebrovasculares (ACV).
• Aparición de hemorragias retinianas en paciente con retinopatía previa.
• Encefalopatía hipoglucémica o daño permanente de la corteza cerebral por
episodios repetidos de hipoglucemias graves.
60
En caso de neuropatía diabética, el organismo no es capaz de reconocer la
disminución de la glucemia plasmática y por tanto no provoca todos estos sín-
tomas de alarma.
1.4.1.2. HIPERGLUCEMIA
Son múltiples los factores que pueden descompensar la DM y causar hiper-
glucemias. La clínica consiste en: poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso
y puede evolucionar a descompensaciones hiperglucémicas como la cetoacido-
sis o la descompensación hiperosmolar.
CAUSAS DE HIPERGLUCEMIAS: 
• (12,2) Enfermedades intercurrentes: generalmente cuadros infecciosos y
cualquier proceso que curse con vómitos, diarreas, alteración de la función renal
o ingesta insuficiente de líquidos.
• Interrupción del tratamiento insulínico o de la toma de antidiabéticos orales.
• Transgresión dietética. Alcohol.
• Fármacos: corticoides, agonistas adrenérgicos, tiazidas y cimetidina, AINES.
TIPOS DE DESCOMPENSACION HIPERGLUCÉMICAS
• (12,15) Cetoacidosis diabética (CAD): suele ser complicación de la DM1,
aunque también puede presentarse en la DM2.
• Coma hiperosmolar hiperglucémico: suele ser complicación de la DM2.
El diagnóstico diferencial de las principales descompensaciones hiperglucé-
micas agudas se refleja en la siguiente tabla1:
1. Guías de Actuación Clínica. Diabetes. Anexo 11
61
PREVENCIÓN DE LA DESCOMPENSACIÓN HIPERGLUCEMICA
(4,7,9) Ante la aparición de una enfermedad intercurrente hay que dar ins-
trucciones claras y precisas a los familiares y al paciente:
• Monitorizar las glucemias y cetonurias antes de cada comida.
• Pauta a seguir cuando aparezcan vómitos o diarreas.
– Se asegurará la ingesta de hidratos de carbono de la dieta (arroz hervi-
do, puré de zanahorias/patatas, manzana rallada o en compota), bas-
tando un litro y medio de zumo de frutas repartido durante el día.
– La ingesta de líquidos será de un mínimo de dos litros/día cuidando el
aporte de electrolitos (caldos vegetales con sal y zumos); hay que
advertir a la familia de que la restricción de líquidos, sobre todo en
ancianos, puede acelerar la deshidratación.
–