356-Texto del artículo-409-1-10-20141110

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Cirugía ambulatoria
VOLUMEN 28
NÚMERO 3 • MAyo-JUNlO DE 1986
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACÍAS'
DR. RAÚL GÓMEZ GARZA'
De Mucha Macías RA, Gómez Garza R: Cirugía ambulatoria. Salud Pública Méx., 1986; 28:
271-277.
Resumen: Se inició el programa de cirugía ambulatoria,
como una alternativa de solución para las grandes filas de
espera y la subutilización de recursos, con el consecuente
incremento de los costos en los procedimientos quirúrgi-
En nuestro país, como en otras partes delmundo, constituye un problema a la
atención de la salud la inadecuada utilización
de recursos humanos y económicos en la pres-
tación de servicios médicos, el cual se refleja en
una baja cobertura con elevados costos y lar-
gas listas de espera por parte de los pacientes.
Cada año hay un incremento de la demanda,
que se origina fundamentalmente por aumento
de la población; en zonas urbanas, por las
consecuencias derivadas de fenómenos tales
I Titular de la Jefatura de Servicios de Hospitales,
Subdirección General Médica, Instituto Mexicano del
Seguro Social, México.
2 Asesor de la Jefatura de Servicios de Hospitales,
Subdirección General Médica, Instituto Mexicano del
Seguro Social, México.
MAYO-JUNIO DE 1986
cos. Pretende básicamente otorgar atención médico-qui-
rúrgica de buena calidad, en forma oportuna y con carác-
ter humanitario, por medio de la participación de un
equipo multidisciplinario.
como la industrialización.t!' Por ello, y en lo
que a atención quirúrgica se refiere, son largas
las listas de espera para efectuar procedimien-
tos quirúrgicos, pues las salas de operación
están sobrecargadas, son elevados los costos de
atención por subutilización de recursos, ya que
hospitales de alta tecnología son utilizados pa-
ra prestar atención quirúrgica de baja comple-
jidad.
Otro factor a considerar es la falta de pla-
nificación, por ausencia de relación entre las
necesidades reales de la comunidad y la asigna-
ción de recursos económicos, personal, espa-
cios, equipos y materiales.
El Instituto Mexicano del Seguro Social, con
la experiencia obtenida en unidades hospitala-
rias y mediante prueba de varias alternativas
de prestación de atenciones quirúrgicas con
271
baja inversión de capital, utilizando en forma
óptima su personal, instalaciones y servicios
auxiliares ya presentes, estableció el Programa
de "Cirugía Ambulatoria", con el cual se pre-
tende lograr una atención de alta calidad a
nuestros pacientes.
El concepto de "Cirugía Ambulatoria" se
inició en el año de 1909 en el Hospital Infantil
Royal Glasgow. en Escocia, habiendo logrado
que los resultados de la corta estancia hospita-
laria de los pacientes ambulatorios fuera igual-
mente satisfactoria que la de internados para
algunos procedimientos quirúrgicos, como la
hernioplastía inguinal. En Estados Unidos, en
1965, los procedimientos quirúrgicos clasifica-
dos como ambulatorios demostraron mejoría
en la calidad de la asistencia médica y fueron
apoyados por las compañías de seguros, ya que
se reducía también el costo. En 1970, en la
Universidad de Valle de Cauca, en Cali, Colom-
bia, el Dr. Adolfo Vélez Gil acondicionó en su
piso de cirugía un área para el manejo de pa-
cientes de cirugía ambulatoria, logrando con la
aplicación del mencionado programa un abati-
miento en el diferimiento de 9 meses a pacien-
tes quirúrgicos.v- J) pero además, educando a
médicos residentes, enfermeras y posterior-
mente, a parte de la población para la atención
de diversos problemas repetitivos de la aten-
ción médica.
En la actualidad se reconoce que los benefi-
cios de la cirugía de pacientes ambulatorios,
tanto en la medicina privada, como en la gu-
bernamental u oficial, se identifican por un
mayor acceso a los servicios de atención médi-
ca, pero además repercuten en más comodidad
y aceptación de los pacientes, ya que se dismi-
nuye su ansiedad por el internamiento y por el
costo. El médico especialista aprovecha mejor
el tiempo, aumenta su posibilidad de efectuar
procedimientos quirúrgicos programados, se
hace más flexible y tiene más tiempo para pro-
cedimientos complejos.
La Asociación Libre de Cirugía en Pacientes
Ambulatorios, en Estados Unidos, calcula que
de un 20 a un 40% de la cirugía de pacientes
internados en las diferentes unidades hospita-
larias, pueden ser practicadas en medio ambu-
latorio, concepto corroborado en Phoenix,
Arizona, pues en 1970 sólo el 5% de la cirugía
se practicaba en una unidad de cirugía ambula-
272
De Mucha Macias RA, Gómez Garza R
toria; para 1976 había aumentado a 30% y
actualmente el 40% de las intervenciones qui-
rúrgicas son efectuadas con el sistema ambula-
torio. El programa lo iniciaron Wallace A.
Reed y John Ford en el Surgical Center de
Phoenix, Arizona en 1970,(4)con la revisión de
70,000 casos, con diferentes procedimientos
quirúrgicos dentro del programa, con un total
de suspendidos por anemia, infección local,
ausencia de cirujano y otras causas de sólo
833 casos (1.19%). Resultados también satis-
factorios se han reportado en Arlington, North
West, pues de 13,433 pacientes tratados con
cirugía ambulatoria, sólo hubo complicacio-
nes en 106 casos (0.7%), ninguno de ellos presen-
tó choque o requirió de reanimación cardiaca.
Son múltiples las patologías con procedi-
mientos quirúrgicos y anestésicos aplicables
dentro del Programa de "Ci-ugia Ambulato-
ria", así como también rnúli.ples sus experien-
cias con resultados muy satisfactorios en dife-
rentes unidades hospitalarias del mundo. T.
Cadere, en Bucarest, Rumania, delimita las
circunstancias en las cuales suele realizar una
cirugía venosa ambulatoriaP' tanto en trau-
matismos venosos, como en várices y hemo-
rroides, con resultados satisfactorios; en el
Hospital General Katlering en Inglaterra, in-
forman magníficos resultados de 501 casos de
extracción de catarata bajo anestesia local, con
alta a su domicilio el mismo día;(6)tan sólo 6
casos (1.1 %) presentaron complicaciones; cua-
tro de ellas prolapso de iris, también presentes
en pacientes con estancia hospitalaria prolon-
gada.
Otros resultados satisfactorios informados
son: el método de fijación de ileostomía inesta-
ble como procedimiento de cirugía ambulato-
ria en Manchester+" las grandes series de amig-
dalectomías reportadas por la Ora. Cornelia
Segal en el Hospital Kaplan Rehavot, Israel,
que incluyen 892 casos sin ninguna complica-
ción anestésica y seis (0.8%) de sangrado en post-
operatorio tardío de fácil control;(') en otro
sistema hospitalario norteamericano, de las
750,000 adenoamigdalectomías practicadas
anualmente con cirugía ambulatoria, tuvieron
una mortalidad que varía de 1 a 10,000 a 1 a
100,000. Por lo que a la anestesiología respec-
ta, son grandes y útiles los adelantos en rela-
ción a procedimientos que permitan una rápi-
SALVO PUBLICA DE MEXICO
Cirugía ambulatoria
da y total recuperación del paciente, ya sea con
anestesia general o local, analgesia y blo-
queos.í?' con respuesta satisfactoria al no pre-
sentarse complicaciones.t'" 11) así, la cirugía
ambulatoria ha propiciado el desarrollo de
nuevos procedimientos anestésicos, tales como
bloqueo regional asociado a bloqueo peridu-
ral, mediante crío-analgesia del nervio neo in-
guinal, para controlar el dolor en el post-ope-
ratorio inmediato y tardío de pacientes con
hernioplastía, técnica propuesta por Wood y
colaboradores, en Oxford. (\l)
En el Instituto Mexicano del Seguro Social
nuestra experiencia data de lO años, con apli-
cación del programa de cirugía ambulatoria en
varias ciudades de nuestro país, iniciado con
otra nominación: "Pacientes de Cirugía de
Corta Estancia", actualmente difundido e im-
plementado en todo el país con el nombre de
"Cirugía Ambulatoria", desde septiembre de
1984.
La cirugía ambulatoria es un procedimiento
de atención médico-quirúrgica de baja comple-
jidad, con rápida recuperación anestésica, sin
limitación de funciones básicas, que permite la
alta del paciente a su domicilio el mismo día,
para su convalecencia y control.
Los objetivos del presente programa son:
» Otorgaral paciente una atención médico-
quirúrgica de alta calidad;
» Disminuir los impactos emocionales y eco-
nómicos en la familia que produce el proce-
dimiento quirúrgico;
» Reintegrar al paciente a su medio ambiente
el mismo día de la intervención;
» Disminuir el riesgo de complicaciones intra-
hospitalarias;
» Incrementar la aplicación de los recursos
hospitalarios; y
" Aumentar la capacidad de cobertura del
hospital.
MATERIAL Y METO DOS
La experiencia ha demostrado que el equipo
quirúrgico y de anestesia bien adiestrado pue-
de aplicar, de manera eficiente, una amplia
gama de procedimientos con base ambulato-
ria, pero se requiere prueba del desempeño
para asignar responsabilidades al personal y
hacerlas del conocimiento de los pacientes, así
MAYO-JUNIO DE 1986
como fomentar el trabajo de equipo en el que
intervienen los médicos que refieren los pacien-
tes, los cirujanos, anestesiólogos, enfermeras,
instrumentistas, auxiliares y personal adminis-
trativo, ya que es la única forma de lograr la
eficiencia del mencionado programa quirúr-
gico!l3)
El programa se aplica en todas las unidades
hospitalarias del Instituto Mexicano del Se-
guro Social, en áreas cuya ubicación ha sido
diferente, según se contara con ella dentro de
un hospital o bien requirió del diseño de un
área específíca.'!"
El procedimiento se inicia con la admisión
del paciente. Este servicio se encarga de los
trámites para que ingresen y egresen los pa-
cientes del programa; cuenta con una sala de
espera adjunta, para ubicar cómodamente a
los familiares de los pacientes quirúrgicos; un
área de recepción, que permite manejar ágil-
mente el mínimo trámite administrativo; un
local con vestidores, sanitarios y muebles para
guardar la ropa y artículos personales del pa-
ciente; un área de preparación, donde se reali-
zan algunos procedimientos básicos, como
aseo de la región quirúrgica, instalación de
venoclisis, colocación de sondas, y un espacio
adecuado para vigilar al paciente antes de en-
viarlo a su domicilio.
Por lo que a quirófano respecta, en nuestras
diferentes unidades hospitalarias no se modifi-
caron en número, tan sólo en su distribución,
ya que de acuerdo con nuestra experiencia pre-
via, se requieren de una o dos salas destinadas a
resolver el 40% estimado de todos los casos
quirúrgicos que son susceptibles de cirugía am-
bulatoria.
En relación a hospitales con recursos ya es-
tablecidos, se adecuaron las programaciones
quirúrgicas para que en las salas de operacio-
nes disponibles se efectúen los procedimientos
de cirugía ambulatoria, sin menoscabo de la
cirugía ordinaria.
En los actuales hospitales, la sala de opera-
ción aumentó su capacidad instalada a tres
camillas por cada sala de operaciones, incluida
en este programa, o bien en el caso de nuevas
construcciones, se consideró una área adapta-
da a este propósito.
El constante aumento de la demanda de ser-
vicios del Instituto Mexicano del Seguro So-
273
cial, ha tenido como respuesta organizacional
la óptima utilización de sus recursos. por lo
que ha determinado crear en las grandes con-
centraciones urbanas. unidades de cirugía am-
bulatoria independientes y exclusivas. con acti-
vidades durante 14 hrs. (07.00 a 21.00 hr.) en
días hábiles. cuya ubicación será vecina a hos-
pitales generales de zona ya saturados, que ac-
tualmente tienen diferimento importante de
cirugía difícil de resolver.
Este tipo de unidad cuenta con un vestíbulo.
salas de recepción como las mencionadas para
la admisión. dos quirófanos. área de recupera-
ción con seis camas y su propia central de
equipos y esterilización.
Los pacientes que tienen padecimientos cu-
ya complejidad permita una resolución quirúr-
gica dentro de un tiempo de operación menor a
dos horas y que se prevea que a su término no
lo deje invalidado en sus funciones circulato-
ria. respiratoria. neurológica. digestiva y uri-
naria. son informados del Programa de Ciru-
gía Ambulatoria por parte de su médico gene-
ral familiar responsable.
A la presente clasificación no competen los
padecimientos que requieren de atención qui-
rúrgica y son propios de una sala de curacio-
nes. o que se pueden resolver con procedimien-
tos de cirugía menor. en consultorios de deter-
minadas especialidades específicas.
Se requieren cirujanos con conocimientos y
experiencia para aplicar las diferentes técnicas
modernas de cirugía. así como para manejar
sus complicaciones en forma eficiente. Ade-
más. su habilidad quirúrgica les permitirá re-
solver. dentro de un tiempo máximo de dos
horas. los diferentes procedimientos quirúrgi-
cos clasificados dentro del Programa de "Ciru-
gía Ambulatoria". También es necesario con-
tar con médicos anestesiólogos con experiencia
en la aplicación de procedimientos anestési-
cos tales como: bloqueos regionales, peri o
epidurales. o aquellos que establezcan una in-
ducción rá pida , con analgesia o anestesia gene-
ral o local. cuyo transoperatorio establece sin
grandes variaciones una inmediata recupera-
ción total y que a su vez permitan enviar a su
domicilio al paciente en un lapso máximo de
6 horas.
El médico general familiar tiene una partici-
pación muy importante. por ser el primer con-
274
De Mucha Macias RA, Gómez Garza R
tacto debe definir si la solución es quirúrgica
y susceptible de ser incluida en el Programa de
Cirugía Ambulatoria. lo que le obliga a infor-
mar claramente al paciente de su futuro trata-
miento. sus bondades y la calidad de este tipo
de atención médica. También debe investigar
la distancia entre el domicilio del paciente yel
hospital. ya que si fuera demasiado distante no
se podría tener el control adecuado; así como
valorar la posibilidad de vigilancia postopera-
toria por familiares.
El médico general familiar envía al paciente
a la unidad hospitalaria anexando datos de la
historia clínica y los resultados de los exámenes
preoperatorios.
El médico cirujano recibe al paciente. aplica
los criterios para determinar si es candidato a
entrar al Programa de "Cirugía Ambulatoria"
y. una vez aceptado. se le cita para valoración
preoperatoria que realiza el médico anestesió-
logo. quien hará valoración preanestésica en
admisión hospitalaria de las 07.00 a las 14.00 hs.
a los pacientes del programa que van a ser
intervenidos en ese día yen el turno respectivo;
si sus condiciones generales son satisfactorias.
le prescribirá medicación anestésica y determi-
nará el manejo inmediato al término de la in-
tervención. cuya recuperación total no deberá
exceder de 6 horas en promedio.
Se procede a efectuar el procedimiento qui-
rúrgico. cuyo tiempo máximo es de 2 horas; al
término. el paciente se recuperará hasta la esta-
bilización de su función respiratoria en la sala
de operaciones. posteriormente se le traslada a
la sala de recuperación, en donde la enfermera
vigilará la estabilización de los signos vitales.
función respiratoria y neurológica. solicitando
asesoría del médico anestesió logo y/o cirujano
para determinar el alta del paciente. Es impor-
tante la participación del médico residente o de
la enfermera especialista en el control post-
operatorio.
La cita subsecuente para el control postope-
ratorio de los pacientes que se han sometido a
un procedimiento de cirugía ambulatoria. será
de un lapso que oscile entre 24 horas a días; las
citas para su seguimiento en ocasiones pueden
ser tempranas. por la necesidad de retirar cana-
lizaciones. sondas o curaciones; otra posibili-
dad es la de que el procedimiento realizado no
amerite control por el cirujano y sea el paciente
S"ll'D PIJBLlCA DE MEXICO
Cirugia ambulatoria
enviado directamente al médico que refirió el
paciente, quien hará la valoración final.
Dado que el paciente va a estar recluido en
su domicilio, requiere de instrucciones claras y
precisas, por escrito, para que su atención post-
operatoria pueda ser efectuada por sus familia-
res. El instructivo debe incluir información del
tipo de intervención practicada; las complica-
ciones que pudieran presentarse, señalando
cuáles son leves y cuáles sonmayores; indica-
ciones de lo que debe hacer en caso de apari-
ción de ellas y dónde se resolverá su problema;
instrucciones médicas, higiénicas y dietéticas.
Deberá, en todos los casos, preverse la partici-
pación del médico general familiar en visita
domiciliaria post-operatoria.
El control del presente programa, se hace
con un seguimiento por parte de los médicos de
la propia unidad hospitalaria, pues es necesa-
rio conocer cómo se maneja la cobertura. Es
responsabilidad del Jefe de Cirugía llevar un
registro del número y tipo de procedimientos y
sus resultados; el análisis se ha ce mensualmen-
te y permite conocer desviaciones, definir pro-
blemas que requieren de estudio y/o investiga-
ción, proponer ajustes, y dar recomendaciones
inmediatas y a futuro.
La experiencia particular, tanto de los ciru-
janos como anestesiólogos, ha permitido ins-
trumentar cada día mayor número de procedi-
mientos cuyo manejo sea ambulatorio. Es por
ello que los listados son variables en cada uni-
dad de atención médica; en ocasiones están
agrupados por especialidad, otros, como el que
nosotros optamos, es topográfico, con el cual
pretendemos establecer valoración orientada
hacia las características anatómicas de los pro-
cedimientos realizables por médico especialis-
ta, cirujano generala, en caso necesario, de
especialidad quirúrgica específica. Para ello se
agruparon en un listado, incluido en nuestro
instructivo del Programa de "Cirugía Ambula-
toria",~ los siguientes renglones: cabeza,
ojos, oídos, nariz y garganta, cuello, tórax,
abdomen, abdornino-genital, periné, génito
urinario y extremidades.
RESULTADOS
La implantación en toda la República Mexica-
na del Programa de "Cirugía Ambulatoria",
MAYO-JUNIO DE 1986
en el cuatrimestre correspondiente a los meses
de julio a octubre de 1984, fue para la mayoría
de las unidades hospitalarias del Instituto Me-
xicano del Seguro Social el inicio del presente
programa, en otras constituyó la continuación
del mismo aplicado y nominado con anteriori-
dad en diferente forma.
En el paciente, objetivo principal del presen-
te programa, se detectó inicialmente temor de
infectarse con cuidados postoperatorios en su
domicilio, pero al ser informados de una ma-
yor posibilidad de infección dentro del hospi-
tal, aceptaron ser trasladados con esa modali-
dad, su opinión al final de su convalecencia fue
de temor infundado y se mostraron satisfechos
de haberse cuidado en su propio domicilio. En
su familia se observó disminución en los im-
pactos emocionales y económicos que el proce-
dimiento quirúrgico les pudiera producir.
Se comprobó que con la implantación gene-
ral del programa se logró la estandarización de
criterios relacionados con la selección de pro-
cedimientos quirúrgicos ambulatorios; con
ello, todas las áreas o unidades de cirugía am-
bulatoria reportaron disminución en el tiempo
de espera para otorgar la atención quirúrgica,
así como disminución en el costo de operación
al no requerircamascensables, número reduci-
do de personal de enfermería, o del Departa-
mento de Dietología, que aunado a una inver-
sión y mantenimiento de menor costo, dio lu-
gar a incremento en la productividad quirúrgi-
ca de procedimientos propios de este tipo de
cirugía.
Al análisis yevaluación en el inicio e implan-
tación a nivel nacional de los 32,679 casos
tratados en el presente programa de "Cirugía
Ambulatoria", se detectó repercusión econó-
mica manifestada por ahorro en el renglón de
hospitalización, el gasto correspondiente a ho-
ra-quirófano representó el mismo, no así el
gasto día paciente, el cual se reduce en los
diferentes procedimientos quirúrgicos practi-
cados en el programa de 48 hr. (2 días paciente)
a 6 hs. estancia, lo que representó aproximada-
mente un 87% de ahorro en días paciente, que
si bien analizado financieramente, la diferencia
en porcentaje que existe el costo día paciente y
día cama no es muy significativa, si lo es el
hecho de abatir con la aplicación de este pro-
grama los porcientos de ocupación, lo que nos
275
brinda mayor optimización del recurso cama
instalada, permitiendo operar con un índice
menor de camas por e/lODO D.H., situación
que a mediano plazo redunda en beneficio eco-
nómico importante, al evitar la construcción
de nuevas unidades hospitalarias.
Los requerimientos de adaptación a las ne-
cesidades que se desprendieron de la implanta-
ción del presente programa en las diferentes
unidades hospitalarias, fueron mínimos por lo
que respecta a áreas quirúrgicas, de observa-
ción o espera, así como también no requirió de
incremento alguno en plantilla de personal mé-
dico, enfermería o para-médico ya existentes,
previos a este programa.
DISCUSION
El presente trabajo constituye un informe ini-
cial de la implantación del Programa de "Ciru-
gía Ambulatoria" a nivel nacional, para bene-
ficio de los derechohabientes del IMSS, me-
diante el cual se otorga al paciente una
atención médico quirúrgica de alta calidad por
un equipo de trabajo multidisciplinario con
enfoque de atención integral y humanitaria.
El resultado del análisis de los 4 primeros
meses de implantación del programa en toda la
República Mexicana, nos ha demostrado 10-
De Mucha Macias RA, Gómez Garza R
gros en los objetivos deseados, evaluados en
forma global, similares a los reportes de la
literatura mundial de programas similares de-
sarrollados; por lo que respecta al impacto
económico institucional del presente progra-
ma, es aún muy complejo el hacer un cálculo
adecuado; mediante análisis de la evaluación
parcial e inicial podemos inferir, que a la eva-
luación anual integral, el ahorro detectado será
en un porcentaje satisfactorio y muy significa-
tivo; respecto a la atención médica brindada
con este nuevo programa, no se detectó mani-
festación alguna de complicación en los pa-
cientes, pendiente aún de resultados definitivos
en la siguiente evaluación anual (1985), con
resultados numéricos respecto al tipo de proce-
dimientos realizados, de su repercusión en una
mayor satisfacción del paciente por una mejor
atención, con disminución de complicaciones e
infecciones cruzadas y de tiempos de recupera-
ción, así como del incremento en el número de
procedimientos realizados en un año.
Podemos así enfatizar que, de continuar la
tendencia observada en forma parcial en el
cuatrimestre analizado, no sólo habrá una re-
ducción del gasto, sino una mayor cobertura
con beneficio social al disminuir las filas de
espera de pacientes, proporcionarles una me-
jor atención médico-quirúrgica y reintegrarlos
a convalecer en el seno familiar.
De Mucha Macías RA. Gómez Garza R: Amhulatory surgical procedures. Salud Pública Méx.,
1986; 28: 271-277.
Summary:The article describes the iniciation ofan arnbu-
latory surgical program which constitutes an alte mate
solution to long waiting lists and a subutilization of
resources with a consequent increment in the costs of the
276
services. The main objective of the new program is lo
provide good quality surgical ca re that is timcly and
humane and which involves the participation 01' multid¡s-
ciplinary personnel.
SAlllO PUBLICA DE MEXICO
Cirugía ambulatoria
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277
Factores socloculnrrales
de la salud en México
VOLUMEN 28
NÚMERO 3. MAyo-JUN'O DE 1986
LIc. MARCO ANTONIO MICHEL'
Michel MA: Factores socioculturales de la salud en México. Salud Pública Méx .• 1986. 28:
278-282.
Resumen: Los patrones nutricionales.la pobreza. el mal-
trato a los niños y otros factores que pueden ser llamados
genéricamente factores socioculturales. han de ser consi-
derados al realizar el diagnóstico situacional de salud. ya
que como es sabido. muchas de las enfermedades o cau-
La medicina, en sus más distintas gamas. esy será insustituible para atender las enfer-
medades que ya se han generado. Para decirlo
de un modo puntal, puede llegar a tiempo. pero
siempre llega después. En cambio, para evitar
que cundan las enfermedades son. sobre todo.
las políticas socioculturales de saneamiento
ambiental, educación para la salud o mejora-
miento de los hábitos alimenticios. las que han
demostrado tener una mayor incidencia real y
práctica en la evaluación de los niveles de salud
de una población.
De hecho, existe una relación indisoluble
I Ex-Jefe de Servicios del Secretariado Técnico. Insti-
tuto Mexicano del Seguro Social. Subsecretaría de la Vi-
vienda, Secretaría de Desarrollo Urbano y Ecología, Mé-
xico.
278
sas de muerte están íntimamente ligadas a ellos. La con-
ccpción de la práctica médica y. por tunto.fu formación
de recursos en esta área. tendrían que ser rcoricntudos
bajo estos conceptos. a fin de garantizar la salud intcgrat
accesible a todos los mexicanos.
entre los indicadores más usuales. utilizados
para determinar y diagnosticar la situación de
la salud y las prácticas y necesidades sociocul-
turales de la población. Uno de los fenómenos
más visibles. a partir de estos indicadores es.
por ejemplo. el que se refiere al desfase existen-
te entre la esperanza de vida al nacimiento de
los varones y el de las mujeres que resulta
mucho más prolongado. Además de los facto-
res socioculturales más conocidos -como son
la exposición mayor de los varones a la vida
productiva. yen consecuencia. a los accidentes
de trabajo y en tránsito-o sería necesario in-
corporar la consideración de que en México se
sigue dando a la mujer. dentro de la educación
familiar. una formación más consistente yexi-
gente que la que reciben los varones. a quienes
la madre -eje central de la cultura familiar
SALVO PUBLICA DE MEXICO