Cap38 Rehabilitacion en cuidados paliativos

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Capítulo 38
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Rehabilitación en cuidados
paliativos
Fabián Alexander Leal Arenas 
Carlos Hernán Rodríguez Martínez
Introducción
Rehabilitación en el enfermo crónico
Evaluación funcional de la persona con cáncer
Ejercicio en la persona con cáncer
Intervenciones específicas de síntomas o problemas secundarios al cáncer y/o su tratamiento
Síntomas y síndromes de los enfermos en fase avanzada y terminal por sistemas corporales
Conclusiones
 
Referencias bibliográficas
 
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Introducción
LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) propone la aplicación
sistemática, escalonada y equitativa de estrategias que se enfocan en la
prevención, la detección precoz, el diagnóstico, el tratamiento, la rehabilitación
y la atención paliativa para la atención de enfermedades no transmisibles. Esta
propuesta se basa en la evidencia científica, y evalúa el impacto de cada una de
las intervenciones (web OMS).(1)
En el año 2008, se registraron aproximadamente 57 millones de
defunciones en el mundo, de las cuales 36 millones se debieron a enfermedades
no transmisibles, principalmente enfermedades cardiovasculares, diabetes,
enfermedades pulmonares crónicas y cáncer.(1) En Colombia, el
comportamiento demográfico entre los años 2005 a 2012 demostró un aumento
en la tasa de crecimiento poblacional. Para el año 2012 se observó una
reducción de la población en los primeros grupos de edad mientras en los
grupos de 20 a 39 años hubo importante aumento, principalmente en hombres.
El grupo de personas de edad entre 45 a 64 años cobró un mayor peso relativo
en ambos sexos, comparado con el año 2005. El índice de envejecimiento
muestra una relación de incremento del número de personas mayores en la
población general de la siguiente manera: en el año 2005 por cada 100 personas
menores de 15 años, habían 20 adultos mayores de 65 años, para el año 2012
por cada 100 personas de 15 años habían 25 mayores de 65 años. Lo anterior
sugiere una tendencia al envejecimiento poblacional. En cuanto al panorama de
mortalidad para los adultos mayores en relación con enfermedades crónicas, en
2011 se evidenció que las enfermedades cardiovasculares siguen ocupando el
primer lugar con 58.620 muertes/año (secundarias a isquémica cardíaca,
enfermedad cerebrovascular e hipertensión), seguidas por los tumores malignos
con 32.973 muertes/año, y las enfermedades pulmonares crónicas, las
enfermedades digestivas y las secundarias a diabetes mellitus.
Con estas estadísticas se puede establecer que al menos en Colombia hay
mínimo 100.000 muertes por año secundarias a enfermedades crónicas, con una
proporción de no oncológicos frente a oncológicos aproximadamente de 7:3.
(2) Estos enfermos crónicos requieren manejo integral de la patología desde el
diagnóstico hasta la fase avanzada y terminal involucrando al sistema de salud,
los servicios técnicos y profesionales, el paciente y sus cuidadores.
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Para lograr estos objetivos, se requiere la articulación del sistema de salud
asegurando el manejo integral y multidisciplinario de las patologías crónicas.
De igual forma, se requiere de un estricto control y regulación del estado, que
garantice la implementación y ejecución del modelo en toda la red de atención
sanitaria. Esta red en su mediana y baja complejidad, debe incluir unidades de
hospitalización para pacientes crónicos o con discapacidades y programas de
hospitalización o atención a domicilio. Además se requiere mejorar la
formación y educación para médicos y otros profesionales de la salud, los
cuales podrían direccionarse para la atención en la red primaria de problemas
clínicos de baja complejidad, programas de rehabilitación y atención a las
necesidades paliativas de los enfermos crónicos.
Rehabilitación en el enfermo crónico
Para una persona con enfermedad crónica y discapacidad, el manejo por
rehabilitación se enfoca en mantener su autonomía e independencia en el
ambiente familiar, social y laboral para garantizarle el mínimo impacto en su
calidad de vida.
Las intervenciones del equipo multidisciplinario de rehabilitación
comienzan desde la fase de diagnóstico y se extienden hasta las fases
avanzadas de la enfermedad, a pesar de que en estas fases haya un inminente
deterioro de la funcionalidad y de la interacción del enfermo con su entorno
familiar y social. Por tal motivo las intervenciones del equipo de rehabilitación
deben estar coordinadas con las diferentes acciones de los grupos de soporte
que intervienen en el tratamiento integral de la patología crónica. Según el
modelo de rehabilitación de Dietz, se pueden clasificar las intervenciones en las
siguientes categorías:(3)
 
Rehabilitación preventiva. En la cual las acciones se enfocan en la
prevención de complicaciones (p. ej., desacondicionamiento físico), minimizar
los síntomas de la progresión del tumor o su tratamiento y, educar al paciente y
sus cuidadores.
 
Rehabilitación restaurativa. Intervenciones dirigidas a pacientes con la
expectativa de realizarse tratamientos curativos y que pueden retornar a niveles
previos de funcionalidad con mínimas o nulas secuelas. Las metas de esta
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categoría incluyen rehabilitación profesional y apoyo vocacional.
 
Rehabilitación de soporte. Intervenciones dirigidas a personas con
secuelas ya instauradas, en las cuales la meta de tratamiento se enfoca en
maximizar la independencia funcional y minimizar la limitación en la
participación de las personas en su ambiente familiar y comunitario, para lo
cual se utilizan estrategias compensatorias y adaptativas.
 
Rehabilitación paliativa. Intervenciones dirigidas a las personas
afectadas en las cuales, a pesar de los tratamientos, la enfermedad neoplásica
avanza y se presenta declinación funcional. Las metas de esta categoría
incluyen el confort, minimizar el dolor y el sufrimiento, y la educación de los
cuidadores.
 
En el modelo de atención al paciente con cáncer se describen las
siguientes fases, en las cuales existen intervenciones específicas de
rehabilitación. En resumen, la rehabilitación en las necesidades paliativas del
enfermo crónico está orientada a lograr un efecto positivo en las diferentes
dimensiones del individuo, lo cual permite el mantenimiento o mejoramiento
de la calidad de vida en las diferentes fases de la enfermedad. (Figura 38.1)
Figura 38.1. Rehabilitación y paliación
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Evaluación funcional de la persona con cáncer
La evaluación funcional del paciente con cáncer es una de las actividades de
mayor relevancia en la valoración inicial y el seguimiento en los servicios de
rehabilitación. Una adecuada evaluación funcional permite plantear los
objetivos y metas de rehabilitación facilitando la monitorización del proceso.
Esta evaluación hace parte de la planeación del cuidado paliativo de los
pacientes, y debe realizarse con herramientas estandarizadas que midan
desenlaces importantes para la eficacia y el seguimiento de los programas de
rehabilitación.
Las herramientas y su escogencia se basan en sus capacidades para medir
los desenlaces clave, el grado de capacitación sobre su uso y las propiedades
estadísticas de estas.
Tabla 38.1. Intervenciones de rehabilitación en las fases de la enfermedad
Modificada de Dietz. (3)
Para la selección de instrumentos, se deben conocer sus propiedades
psicométricas y epidemiológicas (sensibilidad, especificidad, eficacia,
confiabilidad y respuesta a los cambios, entre otros), para medir los desenlaces
en el proceso rehabilitador y la disponibilidad de herramientas validadas.
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En la Figura 38.2, se propone un sencillo modelo general para la
evaluación funcional de las personas con cáncer.
Figura 38.2 Esquema general de la evaluación funcional del paciente con cáncer
Evaluación de síntomas físicos
Se han utilizado escalas de autorreporte, donde el evaluador de la funcionalidad
y otros constructos subjetivos es el propiopaciente. En esta categoría se pueden
incluir las escalas utilizadas para evaluación de síntomas, como las escalas
numéricas y visuales análogas que evalúan la intensidad del dolor.
En cuidados paliativos se recomienda la evaluación sistemática de
síntomas como dolor, cansancio, náuseas, vómito, disnea, estreñimiento,
astenia y anorexia, entre otros. La Edmonton (Edmonton Symptom Assesment
System–ESAS) evalúa en escalas análogas visuales los múltiples síntomas.
(Tabla 38.2)(4)
Tabla 38.2 Sistema de evaluación de síntomas de Edmonton (ESAS) (4)
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Fuente. The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS).
Índices de evaluación clínica
Se han desarrollado múltiples instrumentos que muestran su relevancia para la
toma de decisiones en el paciente oncológico. Los más relevantes son:
Índice de Karnofsky
Es un índice de funcionalidad descrito en el año 1948 para pacientes con
diagnóstico de cáncer pulmonar. Posteriormente, se utilizó para muchos tipos
de cáncer e incluso algunas entidades no oncológicas. Esta escala ha
demostrado ser un predictor significativo de mortalidad de los pacientes y ser
útil en la toma de decisiones clínicas.(5) El índice de Karnofsky es numérico en
una escala de 0 a 100 calificado por el médico evaluador y expresado
frecuentemente como porcentaje. (Tabla 38.3)
ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)
Instrumento desarrollado por el Eastern Cooperative Oncology Group
publicado en el año 1982 por Oken, y validado posteriormente por la OMS. Se
trata de una escala funcional para evaluar pacientes con cáncer. Es uno de los
índices más utilizados en la actualidad. Sirve para la toma de decisiones en
oncología, investigación y la inclusión de pacientes en protocolos terapéuticos.
(6) La escala evalúa la capacidad general del paciente para realizar actividades
de la vida diaria y lo expresa en una escala ordinal que se puntúa de cero a
cinco, como se evidencia en la Tabla 38.4.
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Las escalas de autorreporte incluyen instrumentos diseñados para la
evaluación de otros constructos subjetivos como la calidad de vida, los cuales
corresponden a desenlaces de suma utilidad e interés para los programas de
rehabilitación, cuidados paliativos y procesos de investigación.
Índices de evaluación clínica
Se han desarrollado múltiples instrumentos que muestran su relevancia para la
toma de decisiones en el paciente oncológico. Los más relevantes son:
Índice de Karnofsky
Es un índice de funcionalidad descrito en el año 1948 para pacientes con
diagnóstico de cáncer pulmonar. Posteriormente, se utilizó para muchos tipos
de cáncer e incluso algunas entidades no oncológicas. Esta escala ha
demostrado ser un predictor significativo de mortalidad de los pacientes y ser
útil en la toma de decisiones clínicas.(5) El índice de Karnofsky es numérico en
una escala de 0 a 100 calificado por el médico evaluador y expresado
frecuentemente como porcentaje. (Tabla 38.3)
ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)
Instrumento desarrollado por el Eastern Cooperative Oncology Group
publicado en el año 1982 por Oken, y validado posteriormente por la OMS. Se
trata de una escala funcional para evaluar pacientes con cáncer. Es uno de los
índices más utilizados en la actualidad. Sirve para la toma de decisiones en
oncología, investigación y la inclusión de pacientes en protocolos terapéuticos.
(6) La escala evalúa la capacidad general del paciente para realizar actividades
de la vida diaria y lo expresa en una escala ordinal que se puntúa de cero a
cinco, como se evidencia en la Tabla 38.4.
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90/100 enfermedad
80/100 La persona realiza su actividad normal con esfuerzo y presenta algunos síntomas de su
enfermedad
70/100
La persona realiza sus actividades de autocuidado pero es incapaz de realizar su trabajo u
otras actividades instrumentales
60/100 La persona requiere asistencia ocasional en las actividades de la vida diaria pero realiza de
forma independiente todas sus actividades de autocuidado
50/100 La persona requiere asistencia en actividades básicas cotidianas, pero se encuentra encamado
menos de 50% del día
40/100 La persona presenta dependencia total en actividades de la vida diaria, requiere cuidados y
atención especial, se encuentra encamado más del 50% del día
30/100 Persona con dependencia total, requiere tratamiento de soporte activo
20/100 Paciente encamado por completo, paciente muy grave, requiere hospitalización y tratamiento
activo
10/100 Paciente en fase de agonía
0/100 Paciente fallecido
FACT-G (Functional Assesment of Cancer Therapy -
General)
Fue publicado por Cella D. en 1993. Este instrumento hace parte del sistema de
evaluación de enfermedades crónicas (FACIT), tiene 27 ítems y evalúa cuatro
dimensiones: bienestar físico, bienestar social o de la familia, bienestar
emocional y bienestar funcional. Para su revisión a profundidad se recomienda
ingresar a la página web oficial.(7)
Tabla 38.4 ECOG (6)
ECOG 0 Persona asintomática, realiza actividad laboral y realiza con normalidad todas sus actividades
de la vida diaria
ECOG 1
Persona que presenta síntomas que le impiden realizar actividades arduas, vigorosas, pero
mantiene un desempeño normal en sus actividades cotidianas. El paciente solo permanece en
cama en horas de sueño nocturno
ECOG 2
El paciente no es capaz de desempeñar ningún trabajo, realiza de forma independiente
actividades de autocuidado y presenta síntomas que lo obligan a pasar en cama varias horas al
día, además de la noche, pero que no superan el 50% del día
ECOG 3 El paciente requiere asistencia para la realización de la mayoría de las actividades básicas de
la vida diaria, presenta síntomas intensos y permanece en cama más de la mitad del día
ECOG 4 Paciente permanece encamado el 100% del día, presenta dependencia total para el desempeño
de sus actividades de la vida diaria
ECOG 5 Paciente fallecido
Fuente. The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS).
Las escalas de autorreporte incluyen instrumentos diseñados para la
evaluación de otros constructos subjetivos como la calidad de vida, los cuales
corresponden a desenlaces de suma utilidad e interés para los programas de
rehabilitación, cuidados paliativos y procesos de investigación.
Índices de evaluación clínica
Se han desarrollado múltiples instrumentos que muestran su relevancia para la
toma de decisiones en el paciente oncológico. Los más relevantes son:
Índice de Karnofsky
Es un índice de funcionalidad descrito en el año 1948 para pacientes con
diagnóstico de cáncer pulmonar. Posteriormente, se utilizó para muchos tipos
de cáncer e incluso algunas entidades no oncológicas. Esta escala ha
demostrado ser un predictor significativo de mortalidad de los pacientes y ser
útil en la toma de decisiones clínicas.(5) El índice de Karnofsky es numérico en
una escala de 0 a 100 calificado por el médico evaluador y expresado
frecuentemente como porcentaje. (Tabla 38.3)
ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)
Figura 38.3 Índice de Karnofsky (5)
100/100 La persona desarrolla actividades de forma normal. Se encuentra asintomático, sin evidencia
de enfermedad
La persona realiza sus actividades normales pero presenta síntomas y signos leves de
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mama y neoplasias hematológicas, entre otras. En este grupo sobresale el
trabajo realizado por la Organización Europea para la Investigación y
Tratamiento del Cáncer EORTC, por sus siglas en inglés.
Aunque herramientas genéricas de amplia utilización como el índice de
Barthel y el FIM (Functional Index Measure) pueden ser implementados en
pacientes oncológicos, se recomienda la inclusión de los instrumentos
específicos para el cáncer citados anteriormente. Esto permite la
estandarización y facilita la comunicación entre las diferentes especialidades
médicas oncológicas (clínicas o quirúrgicas).(8)
Evaluación clínica, neurológica y
osteomuscular
La rehabilitación del paciente con cáncer incluye la evaluación clínica de
múltiples condiciones que generan discapacidad. Por ejemplo, en laevaluación
de la fuerza, la sensibilidad superficial y profunda, el balance, el equilibrio, la
coordinación, las condiciones mioarticulares, el lenguaje y la deglución se
pueden utilizar escalas estandarizadas y aceptadas. Dentro de ellas
encontramos: la Escala de Ashworth y/o el Tardieu para evaluar la
espasticidad.
Evaluación de la calidad de vida
Para la evaluación de la calidad de vida pueden utilizarse instrumentos
genéricos como el SF-36 o escalas diseñadas para cáncer como la FACT G
(Functional Assesment of Cancer Therapy) o la EORTC - QLQ (European
Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life
Questionnaire). Estas organizaciones han desarrollado módulos específicos por
patologías teniendo en cuenta las necesidades y consideraciones de los
pacientes según el tipo de cáncer, junto con los órganos o sistemas
comprometidos. Por ejemplo, el módulo FACT - Breast, se utiliza para la
evaluación de pacientes con cáncer de mama.(9)
 
Existen otras escalas utilizadas para la evaluación de pacientes con
diagnósticos oncológicos como cáncer de cavidad oral, esófago, cuello uterino,
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Ejercicio en la persona con cáncer
En la población general, los beneficios que trae para la salud la realización de
actividad física de forma rutinaria son múltiples y se encuentran bien
documentados en la literatura. Por otro lado, el estado de inactividad, producto
de enfermedades incapacitantes como el cáncer o su tratamiento, genera el
síndrome de desacondicionamiento físico. Este síndrome desencadena el
deterioro sistémico y metabólico del organismo debido a la inmovilidad y/o la
actividad física insuficiente.(10) El desacondicionamiento físico es un factor de
mal pronóstico con desenlaces desfavorables en la salud; razón por lo cual,
cobra especial relevancia su prevención.
La realización de actividad física regular ha demostrado beneficio en todas
las fases de la enfermedad oncológica. Esta actividad se debe fomentar en el
paciente teniendo en cuenta su condición fisiopatológica, la presencia de
enfermedades concomitantes, la funcionalidad, las características
socioculturales y las preferencias individuales.(11)
Se ha demostrado que el ejercicio físico regular tiene un papel importante
en la prevención primaria del cáncer de mama, colon, recto y próstata.(12) En
el cáncer de mama, por ejemplo, los expertos consideran que se puede reducir
entre el 20 y el 40%.
En otros tipos de cáncer, el ejercicio físico regular tiene un importante
papel como hábito saludable junto con una alimentación balanceada y el
consumo moderado de alcohol.
En los pacientes con cáncer diagnosticado, la evidencia soporta la
prescripción de ejercicio de forma rutinaria, lo cual mejora los desenlaces del
tratamiento oncológico.(13) Por ejemplo, la mejoría en la condición
cardiopulmonar de los pacientes tiene un impacto favorable sobre la
recuperación postquirúrgica, la tolerancia a tratamientos (quimioterapia y la
radioterapia), la calidad de vida y aspectos emocionales.
En los pacientes con enfermedad avanzada y con objetivos de manejo
enfocados únicamente en el cuidado paliativo, el ejercicio también tiene un
papel importante en el mantenimiento del nivel de funcionalidad e
independencia de la persona.(14) Se debe recomendar de forma permanente la
realización de algún grado de actividad física ajustada a las condiciones de la
persona. En la fase final de la enfermedad se debe evitar el inmovilismo por sus
efectos deletéreos conocidos. En esta fase se debe disponer de programas de
rehabilitación domiciliaria con educación y entrenamiento a los familiares y/o
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cuidadores en la realización de ejercicios activos, asistidos o pasivos, cuidados
de la piel y cavidad oral, en el lecho del enfermo.
En pacientes sobrevivientes al cáncer, la práctica del ejercicio regular
mejora su salud física y psicológica. Además, tiene un papel importante en la
prevención secundaria de recaídas o neoplasias, mejorando desenlaces de
supervivencia, tiempo libre de enfermedad y disminuyendo la mortalidad.(12)
En conclusión, las personas con diagnóstico de cáncer se benefician de la
prescripción adecuada y la realización de actividad física regular,
independiente de la fase en la que se encuentre.
Prescripción del ejercicio
Para la prescripción adecuada del ejercicio, se requiere de la evaluación
individualizada del paciente y de las consideraciones comunes a todas las
personas, en cuanto al tipo de ejercicio, la frecuencia, la duración y la
intensidad. En estos pacientes se debe tener en cuenta la edad, la presencia de
otras enfermedades asociadas, la localización topográfica del tumor, el estadio
del cáncer, la presencia de metástasis, los tratamientos oncológicos, las
complicaciones del tratamiento (p. ej., neutropenia febril o emesis), la
condición física previa del paciente, la necesidad de asistencia por terceras
personas y la funcionalidad de su red de apoyo.
Los pacientes deben tener seguimiento del programa de ejercicio indicado
por los profesionales, evaluándose el cumplimiento terapéutico, la presencia de
factores adversos y/o contraindicaciones para la realización de ejercicio. (Tabla
38.5)(14) El deterioro nutricional, las alteraciones emocionales y cognitivas, la
declinación funcional, la disfunción familiar o de su red de apoyo son algunos
de los efectos y contraindicaciones. El seguimiento permite el ajuste de los
objetivos y las características particulares del programa.(14)
Intervenciones específicas de síntomas o problemas
secundarios al cáncer y/o su tratamiento
Las personas con cáncer presentan gran variabilidad de síntomas o síndromes
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clínicos secundarios al tipo de tumor primario, progresión local o a distancia y
a los tratamientos oncológicos recibidos. La valoración de los síntomas en los
estudios tienen dificultades por la diversidad de escalas de evaluación y la
subjetividad de los examinadores; sin embargo, en todas las series los síntomas
de mayor prevalencia son: dolor, fatiga, astenia, anorexia, alteraciones del
estado de ánimo y problemas del aparato gastrointestinal.(15) En forma
paralela, los enfermos presentan síndromes clínicos de alta complejidad en su
manejo, en los cuales se destacan el impacto funcional en los sistemas: vascular
linfático (linfedema), neurológico (metástasis cerebrales y compresión
epidural) y osteoarticular (metástasis óseas y amputaciones).
Existen innumerables síntomas y cuadros clínicos que necesitan
intervenciones multidisciplinarias.
Tabla 38.5 Prescripción de ejercicio (14)
Dolor
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El dolor es uno de los síntomas de mayor frecuencia en pacientes con cáncer en
las diferentes fases de la enfermedad. En los estadios avanzados puede tener
una prevalencia del 75 al 100%.(14)
El dolor debe ser evaluado rutinariamente como un signo vital, clasificado
según tipo, intensidad, características e impacto (estado de ánimo, sueño,
funcionalidad y calidad de vida), para después plantear un manejo integral y
multidisciplinario.(16)
Los síndromes de dolor relacionados con cáncer se pueden dividir en
agudos y crónicos. (Tabla 38.6)
La estrategia para el tratamiento del dolor en pacientes con cáncer debe
ser multidisciplinaria y multimodal. El pilar principal de este manejo es el uso
escalonado de medicamentos según la política propuesta por la OMS. Se inicia
con analgésicos centrales o antiinflamatorios no esteroideos para el dolor leve,
ascendiendo al uso de opioides débiles para el dolor moderado, y en caso de
dolor severo o pobre respuesta al esquema anterior, la utilización de opioides
potentes a dosis incrementadas hasta encontrar el beneficio analgésico o la
presencia de efectos adversos. El uso sinérgico de medicamentos adyuvantes
como antidepresivos, anticonvulsivantes, y corticoides se utiliza dependiendo
del tipo y características del dolor en cualquier nivel o intensidad del síntoma.
(17)
Tabla 38.6 Síndromes de dolor agudo - crónico relacionados con cáncer (17)
Dolor agudo asociadocon intervenciones diagnósticas: Biopsias percutáneas, médula ósea, punción
lumbar, endoscopias
Dolor agudo postoperatorio cirugía oncológica
Dolor agudo causado por otras intervenciones oncológicas: catéter venosos o arteriales, sondas o
catéteres, stent tracto gastrointestinal o respiratorios, cateterismos, embolización, paracentesis,
toracentesis y pleurodesis, nefrostomías, inyecciones,- bloqueos analgésicos
Dolor relacionado con el tratamiento de la enfermedad oncológica
Dolor posquirúrgico (dolor persistente > 3 meses): cervicotomía, mastectomía, toracotomías,
lumbectomías, amputaciones, entre otros
Quimioterapia 
Dolor relacionado con la aplicación endovenosa: flebitis, extravasación, dolor de tejidos blandos,
neuralgia 
Dolor relacionado con aplicaciones compartimentales: intralesional, pleural, peritoneal, vesical,
intratatecal 
Dolor relacionado con los medicamentos (incluye antineoplásicos, biológicos, inmunoterapia y
hormonoterapia): mucositis, cefalea, neuralgia, angina, plexitis, polineuropatía, artralgias, osteonecrosis,
mialgias, dermatitis, trombosis venosa y arterial, ginecomastia
Radioterapia: mucositis, radiodermitis, cistitis, proctitis, neuralgias, plexopatías, mielitis
Dolor relacionado con la enfermedad oncológica 
Enfermedad local: compromiso órgano primario, compromiso de tejidos u órganos vecinos somáticos,
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viscerales o nerviosos 
Enfermedad metastásica 
• Compromiso visceral: pulmón, pleura, hígado, carcinomatosis peritoneal 
• Compromiso óseo: metástasis óseas, fracturas patológicas, compresión epidural 
• Compromiso neurológico: metástasis cerebrales, compromiso de la base del cráneo, medula,
diseminación leptomeníngea
En casi todos los síndromes de dolor asociado al cáncer, las intervenciones
del equipo de rehabilitación juegan un papel importante en el control del
síntoma y en la recuperación o mantenimiento funcional. Estas intervenciones
en el tratamiento del dolor se describen en relación con el modelo o tipo de
dolor en la Tabla 38.7.
Existe una relación directa y proporcional entre el dolor y el grado de
discapacidad en enfermos con cáncer y en otras patologías. La intervención
multidisciplinaria del equipo de rehabilitación optimiza los resultados
terapéuticos y minimiza el uso de analgésicos opioides y no opioides.
Fatiga, astenia y síndrome anorexia-
caquexia
La fatiga es el síntoma de mayor prevalencia y la causa principal del deterioro
funcional en los enfermos con cáncer. Se define como la sensación subjetiva de
cansancio, pérdida de la energía o estado exhausto; tiene relación con el estado
de ánimo y está directamente relacionado con presencia de depresión. En las
fases avanzadas de la enfermedad se describe la presencia de este síntoma entre
el 60 y el 90% de los pacientes.(17)
La astenia corresponde a la alteración del estado funcional que se
caracteriza por adinamia y disminución a la tolerancia de actividades físicas,
incluso de mínimos esfuerzos o de las actividades básicas cotidianas. Se
acompaña de alteraciones en la atención, concentración y del estado emocional.
(18)
El síndrome anorexia-caquexia se caracteriza por alteración del apetito
con disminución marcada de la ingesta de alimentos y progresiva pérdida de
peso. Se relaciona en forma directa con la presencia clínica de caquexia cuando
existe pérdida mayor al 10% el peso corporal de forma aguda.
La fisiopatología de estos problemas clínicos es generada por la
interacción entre el huésped y el tumor. Entre ellos se involucran múltiples
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mecanismos humorales y celulares, interacciones de citoquinas y hormonas,
alteraciones inmunológicas, disfunción autonómica, anemia, cambios
neurofisiológicos musculares y catabolismo lipídico y proteico.(19)
Para el manejo de estos síntomas, se describen intervenciones
farmacológicas con evidencia científica como corticoides, acetato de megestrol,
testosterona, metilfenidato y otras en estudio (aceites de pescado, talidomida,
donepezil, midrodine y melatonina).(20)
 
Tabla 38.7 Intervenciones de rehabilitación por tipos de dolor
 
En cuanto a las intervenciones no farmacológicas, están dirigidas a la
conservación de la energía con técnicas de ejercicio a tolerancia para el
mantenimiento aeróbico cardiopulmonar y fortalecimiento de grupos
musculares mayores, asociando técnicas para un adecuado reposo, relajación y
sueño. Del mismo modo, es importante ofrecer un continuo soporte
psicoterapéutico.(21)
Síndromes vasculares
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Linfedema. Síndrome clínico frecuente en pacientes con cáncer, en particular
de mama, melanomas, tumores pélvicos y abdominales que ocasionan
obstrucción del flujo venoso o linfático.(22) Se considera que el 42% de los
sobrevivientes de cáncer de seno en Estados Unidos lo presenta.(23)
Se define en la clínica como el aumento de volumen de un segmento
corporal específico por la anormalidad o daño del sistema linfático. El
linfedema es una condición crónica, debilitante, que ocasiona síntomas
dolorosos de difícil control e impacta de forma negativa la funcionalidad de las
personas, por lo que se recomienda su evaluación sistemática en los programas
de rehabilitación.(24)
Las manifestaciones clínicas y el impacto del linfedema van más allá del
aumento del volumen de la extremidad. El linfedema altera el funcionamiento
del sistema inmune, limita la movilidad de los diferentes segmentos corporales,
predispone a alteraciones cutáneas y a infecciones potencialmente graves
(linfangitis o celulitis), deteriora la funcionalidad y la participación de las
personas en las dimensiones social y laboral y ocasiona alteraciones
emocionales por el deterioro de la imagen corporal. (Figura 38.3)
El diagnóstico del linfedema es clínico y la forma más sencilla de
realizarlo es mediante la medición de los perímetros de las extremidades. Se
recomienda que a los pacientes con cáncer de mama se les realice mediciones
de los miembros superiores a diferentes niveles con una cinta métrica de forma
rutinaria. Se considera que una diferencia contralateral de dos centímetros o
mayor confirma el diagnóstico.(25) La diferencia en el volumen de las
extremidades puede ser usada como criterio diagnóstico, pero requiere de
equipos y entrenamiento adicional. Existen herramientas de cálculo disponibles
en la web que con base en datos de los perímetros de la extremidad, calculan su
volumen aproximado, lo cual facilita el diagnóstico. Otros métodos
volumétricos como equipos que permiten la medición del desplazamiento de
líquido al realizar inmersión de la extremidad, son también adecuados.(25)
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Figura 38.3. Manifestaciones del linfedema
En el paciente con cáncer y edema, se debe considerar otras etiologías que
incluyen la hipoalbuminemia, la obstrucción de flujo venoso (trombosis venosa
profunda, compresión tumoral, falla cardíaca o renal) y la disfunción del
sistema linfático por radioterapia.(26)
No hay consenso definitivo sobre el tratamiento del linfedema, de hecho,
en muchos casos de linfedema severo la respuesta a las medidas terapéuticas es
limitada. Lo que se recomienda plenamente es la prevención como aspecto
importante en la reducción de la aparición de esta condición. Es por esto que
antes del tratamiento quirúrgico de mastectomía o el manejo complementario
con radioterapia, se debe iniciar la evaluación y la educación del paciente, en
aspectos como su autoexamen, la realización de ejercicios y los cuidados que
debe tener durante toda su vida.(27, 28)
Las medidas anti-edema se deben reforzar desde el postoperatorio
inmediato del paciente con medidas sencillas como la elevación de la
extremidad. El inicio precoz del tratamiento puede proporcionar mejores
resultados. Se han identificado técnicas que, como el drenaje linfático manual,
son más eficaces en las fases iniciales del linfedema que cuando se presenta
edema grado III o fibrosis.
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Una vez instaurado el linfedema, la respuesta al tratamiento varía y, en
muchos casos, no existe tratamientocurativo. En este contexto, las medidas se
enfocan en la paliación y mitigación de los síntomas con objetivos de manejo
como: disminuir el volumen, reducir el dolor, proteger la piel, mejorar la
funcionalidad y evitar la progresión y las complicaciones en la extremidad.(29)
El manejo rehabilitador debe tener un abordaje integral con programas de
educación a la persona y su familia; así como medidas de terapia física que
incluyan el uso de técnicas de drenaje linfático manual o mediante dispositivos
de compresión neumática, y el uso de prendas elásticas compresivas. Otras
técnicas como la hidroterapia, aunque no disponen de gran evidencia, pueden
ser utilizadas en protocolos específicos. La intervención de la terapia
ocupacional se enfoca en mejorar la funcionalidad de la extremidad y la
independencia de la persona. La realización de forma aislada de técnicas de
drenaje linfático sin los otros componentes del programa, no se recomienda.
(29)
Existen abordajes integrales como el programa de terapia linfática
descongestiva de Foldi. Este programa incluye técnicas de elevación de la
extremidad, drenaje linfático manual, compresión mediante vendajes elásticos
o prendas personalizadas, el uso de dispositivos mecánicos neumáticos y la
prescripción de ejercicios con técnicas activas de amplitud articular,
flexibilidad y acondicionamiento cardiovascular.(28)
El programa integral se complementa con intervenciones en salud mental
por Psicología. Las intervenciones evalúan barreras de rehabilitación, mejoran
la motivación y adherencia de la persona al programa. Además, tratan síntomas
emocionales concurrentes ocasionados por la distorsión de su imagen corporal
o dificultades en la adaptación al diagnóstico y tratamiento.
Síndromes neurológicos
Lesión medular por cáncer. La compresión medular en los pacientes con
cáncer es una urgencia oncológica por la gravedad del compromiso funcional, y
por ser un marcador de pronóstico desfavorable. Esta indica compromiso
avanzado de la enfermedad, al punto que se ha establecido que solo el 20% de
los pacientes con lesión medular, sobreviven al cabo de un año.(30)
La lesión medular resulta con mayor frecuencia como consecuencia de la
infiltración metastásica ósea vertebral. Los tumores que se relacionan más
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frecuentemente con compromiso medular son las metástasis de cáncer de
mama, próstata, pulmón, renal y mieloma múltiple. En una menor proporción,
esta lesión se ocasiona por progresión leptomeníngea o por la presencia de
tumores primarios intraaxiales y/o intramedulares. Otras causas, con menor
prevalencia, son las iatrogénicas relacionadas con el tratamiento del cáncer
como la mielopatía inducida por radiación.(30)
El dolor suele preceder el desarrollo de la lesión medular hasta en el 90%
de los casos, motivo por el cual se debe estar alerta frente a la presencia de
dolor espinal axial de intensidad severa en un paciente con antecedentes de
cáncer. En estos casos son importantes las neuroimágenes, siendo la resonancia
magnética el estudio de elección.
Los pacientes requieren un examen neurológico completo similar al
realizado para pacientes con lesión medular de cualquier etiología, para lo cual
se recomienda la metodología de la American Spinal Injury Association
(ASIA).
Los estudios demuestran que el factor pronóstico más importante desde el
punto de vista del impacto funcional, consiste en la actividad motora antes del
tratamiento, por lo cual se hace énfasis en la importancia que tiene la
identificación y tratamiento precoz de la entidad.
El estudio por imágenes debe incluir toda la extensión de la columna. La
localización más frecuente de la lesión medular en el paciente con cáncer
corresponde a la columna torácica, seguida por la metástasis espinal múltiple
hasta en un 30%. Estas imágenes tienen implicaciones de pronóstico y
tratamiento, ya que de tratarse de lesiones únicas, el paciente podría ser
candidato a manejo quirúrgico; en caso contrario, podría ser llevado a manejo
con radioterapia para lo cual las imágenes son indispensables en la planeación
del tratamiento.
Para definir la pertinencia de manejo quirúrgico, se pueden utilizar escalas
de pronóstico. La escala más recomendada en la literatura es el Tokuhashi
Scoring System.(31)
En general se puede afirmar que el manejo de fracturas patológicas
inestables por metástasis únicas, se puede beneficiar de descompresión y
estabilización quirúrgica. La mayoría de los casos que corresponden a
enfermedad metastásica extensa se benefician con radioterapia.
En cuanto al manejo farmacológico, se ha establecido que los esteroides
pueden aliviar el dolor y preservar la función neurológica. Las guías clínicas
internacionales como el grupo NICE, National Institute for Health and Care
Excellence del Reino Unido, recomiendan el uso de esteroides tipo
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dexametasona con dosis de carga de 16 mg seguido de 8 mg IV cada 12 horas
hasta por 72 horas para luego descenderla gradualmente y suspenderla entre
cinco y siete días.(30)
Los pacientes deben recibir manejo analgésico según las guías y las
recomendaciones de la OMS. Los pacientes con diagnóstico de cáncer de
próstata, mama o mieloma múltiples se pueden beneficiar de manejo con
bifosfonatos (ácido zoledrónico).(30)
Los pacientes diagnosticados con lesión medular secundaria al cáncer,
requieren un programa de rehabilitación integral multidisciplinario como en
cualquier tipo de lesión medular. Además se debe contextualizar al paciente en
su pronóstico oncológico y estado funcional. Esto permite fijar metas de
tratamiento de acuerdo con la independencia funcional, participación y calidad
de vida de los pacientes y sus cuidadores.
El manejo rehabilitador incluye la prevención de complicaciones como el
estreñimiento, vejiga neurogénica, úlceras por presión, retracciones dolorosas y
calcificación heterotópica.
Las metas de manejo se enfocan en el mantenimiento de las condiciones
mioarticulares, la movilización temprana del paciente, el entrenamiento en
transferencias, el uso de dispositivos de asistencia para la marcha y la
utilización de la silla de ruedas.
El control de esfínteres se maneja como en la lesión medular de otras
etiologías. El entrenamiento en autocateterismo vesical intermitente, la
restricción hídrica, el uso de laxantes y supositorios, y la educación sobre
prevención de complicaciones infecciosas son parte de la intervención a corto,
mediano y largo plazo.
En muchos casos, se indica el manejo ortésico espinal de los pacientes
según la presencia de lesiones metastásicas vertebrales y la estabilidad espinal.
La prescripción de otros tipos de órtesis de acuerdo con el nivel de la lesión,
pueden incluir órtesis tobillo-pie (OTP), aparatos largos, palmetas y otros
dispositivos de asistencia para facilitar el reentrenamiento del paciente en sus
actividades de la vida diaria.
Lesiones tumorales en el SNC
El compromiso neurológico puede ser consecuencia de neoplasias primarias
como el glioblastoma multiforme que corresponde del 20% al 30% de los
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ingresos a servicios de rehabilitación. Otros tumores que hacen metástasis al
SNC son el de mama y pulmón del 25 al 30%; así como tumores benignos tipo
meningiomas con el 20% de los casos.(32)
Las intervenciones de rehabilitación varían según la agresividad del
tumor, el grado de compromiso funcional, el tipo de secuelas y el pronóstico
vital del paciente. Las secuelas de los tumores en el SNC pueden ocasionar una
amplia gama de alteraciones similares a las observadas en otras entidades
neurológicas como el trauma craneoencefálico, las hemorragias subaracnoideas
o los accidentes cerebrovasculares. Dentro de las secuelas más destacadas
están: la hemiparesia o hemiplejia, la cuadriparesia o cuadriplejia, el déficit
cognitivo, la heminegligencia, el déficit visoperceptivo, el déficit de balance y
equilibrio, la ataxia, el déficit sensitivo y de la propiocepción, los síndromes
cerebelosos, el compromiso de pares craneales, los esfínteres neurogénicos,las
alteraciones del lenguaje y del habla (disartria) y las alteraciones deglutorias.
Síndromes osteoarticulares
Metástasis óseas
En las enfermedades neoplásicas, las metástasis óseas son uno de los problemas
clínicos de mayor impacto por la generación de dolor, disfuncionalidad e
impacto en la calidad de vida de los enfermos. Los tumores que tienen la mayor
incidencia de metástasis óseas son: mama, próstata, pulmón, riñón y el
mieloma múltiple. Se estima que del 40 al 70% de los enfermos, presenta
eventos esqueléticos serios asociados al compromiso óseo como: dolor,
fracturas patológicas, hipercalcemia y compresión epidural.(33)
En cuanto a la localización de las metástasis óseas, son más frecuentes las
vertebrales con el 60%, principalmente a nivel torácico y lumbar. Las no
vertebrales se localizan en huesos largos esponjosos en una proporción
aproximada al 40%.(33)
El dolor de las lesiones óseas presenta tres componentes: dolor incidental
en reposo, dolor espontáneo y dolor inducido por el movimiento.
El manejo clínico de las metástasis óseas debe ser integral con múltiples
intervenciones que dependen de la evaluación clínica e imagenológica de las
lesiones. Para el manejo del dolor se aplica la escala analgésica de la OMS y se
utilizan adyuvantes tipo AINEs o corticoides. El uso de bifosfonatos y
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antagonistas del receptor RANKL han demostrado ser útiles en el manejo del
dolor y la disminución de eventos esqueléticos. El manejo de lesiones críticas
debe ser la conducta preventiva más importante en este tipo de metástasis. Las
fracturas patológicas deben ser estabilizadas quirúrgicamente, si el estado
clínico y funcional del enfermo lo permiten. La radioterapia externa es el
tratamiento paliativo más rápido y efectivo en el manejo del dolor y el control
de la enfermedad local. El uso de radiofármacos (estroncio, rhenio o radium) se
reserva para la enfermedad metastásica poliostótica sin focos críticos con
riesgo de fractura o compresión medular.(34)
La rehabilitación debe estar coordinada y enfocada hacia las
intervenciones mencionadas, así como en la adyuvancia del dolor, la
reeducación biomecánica, la disminución de cargas de los huesos
comprometidos, la prevención de caídas, la protección y estabilización de la
columna vertebral, la higiene y el fortalecimiento postural, las ayudas externas
para la marcha y traslados, y programas de educación para el paciente y su
familia.
Amputaciones
La cirugía radical, como la amputación de tumores de huesos largos, ha
disminuido en los últimos años debido al avance en los protocolos de
quimioterapia, terapia biológica y al desarrollo de cirugías conservadoras de las
extremidades. Sin embargo, continúa siendo un recurso para el control de
tumores que no responden en forma adecuada a los tratamientos oncológicos
iniciales.
Las amputaciones siguen siendo parte del manejo intervencionista para el
control de tumores de piel o tejidos blandos de mala o parcial respuesta a los
tratamientos oncológicos, el manejo de fracturas patológicas no susceptibles de
estabilización, la trombosis venosa o arterial con pérdida de la viabilidad de la
extremidad, e infecciones severas de la extremidad distal.
Fases de la rehabilitación del amputado
El manejo rehabilitador es similar al realizado en otros tipos de amputaciones,
en las tres fases del procedimiento:
1. Atención prequirúrgica. Reacondicionamiento aeróbico, análisis
biomecánico, fortalecimiento muscular de la extremidad afectada a nivel
proximal y contralateral, educación preprotésica y entrenamiento en el uso
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de ayudas externas.
2. Atención postquirúrgica inmediata. Manejo inmediato del muñón,
reeducación postura-balance-equilibrio, adaptación protésica transitoria y
entrenamiento en ayudas externas.
3. Atención protésica. Entrenamiento del muñón, adaptación protésica,
reeducación en la marcha y actividades básicas cotidianas.
Síntomas y síndromes de los enfermos en fase
avanzada y terminal por sistemas corporales
Los pacientes con cáncer en fases avanzadas presentan síntomas o síndromes
clínicos secundarios que se deben a la progresión de la enfermedad, las
secuelas de los tratamientos oncológicos, la descompensación de
comorbilidades, la polifarmacia y la desnutrición e inmovilismo. Por estas
razones, para el manejo de estos síntomas y síndromes se debe seguir el
protocolo integral y multidisciplinario junto con las intervenciones de
rehabilitación. En la Tabla 38.8 se revisan los síntomas por sistemas y las
intervenciones terapéuticas del equipo de rehabilitación en esta fase de la
enfermedad.
Conclusiones
La rehabilitación debe estar presente en el manejo paliativo de los enfermos
crónicos en las diferentes fases de la enfermedad. Es necesario que las
intervenciones del equipo multidisciplinario de rehabilitación se realicen desde
la fase de diagnóstico y continúen durante toda la historia natural de la
enfermedad, con especial importancia en la fase avanzada y terminal. La
intervención multidisciplinaria del equipo de rehabilitación contribuye en el
control de los síntomas, el mantenimiento de la funcionalidad y la mejoría de la
calidad de vida del enfermo crónico.
Los programas de rehabilitación deben involucrar a la familia, lo cual
mejora los resultados clínicos y funcionales y disminuye el impacto sobre los
cuidadores.
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Tabla 38.8 Intervenciones de rehabilitación en fase avanzada por sistemas
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