PROYECTO INVESTIGACION

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Escuela: CIENCIAS DE LA SALUD
Catedra: INVESTIGACION EN ENFERMERIA
Comisión: E8
Docente: LIC. ARIAS ERICA GABRIELA
Alumnas: AVILA ALEJANDRA – GUILLEN DAIANA
Año de cursada:  2022
Fecha de entega:12/11/2022
Introducción
El surfactante es un agente tensoactivo su función es disminuir la tensión superficial de los alvéolos, en la interfase aire-liquido del alveolo, evitando que se produzca un colapso pulmonar 
El surfactante segregado forma una fina película sobre la lámina de líquido que cubre el epitelio alveolar. (1)
A partir de las 22 semanas de gestación, durante la fase canalicular del desarrollo embrionario del pulmón, se encuentran cuerpos lamelares cargados de surfactante en el interior de los neumocitos tipo II. Pero no será hasta el final de esta cuando el desarrollo pulmonar y el sistema del surfactante sean completamente efectivos en términos de garantizar un adecuado intercambio gaseoso. (1)
Por este motivo, los recién nacidos de25 semanas y en ocasiones incluso hasta las 35 semanas son susceptibles de presentar déficit de surfactante pulmonar. La consecuencia de este déficit es el colapso alveolar produciendo distrés respiratorio, hipoxemia e hipercapnia. (2)
A este colapso pulmonar se lo conoce como Síndrome de Distrés Respiratorio neonatal (SDR) o también conocida como enfermedad de membrana hialina (EMH) es la patología respiratoria más frecuente en el recién nacido prematuro. Engloba diferentes patologías las cuales se destacan principalmente: la enfermedad de membrana hialina en el paciente pretérmino, taquipnea transitoria del recién nacido en neonatos a término, y síndrome de aspiración de meconio en recién nacidos postérmino. La clínica se manifiesta con afectación respiratoria como: aleteo nasal, retracción xifoidea, tiraje subcostal y disociación toracoabdominal en su mayoría afecta a los recién nacidos de menos de 35 semanas de edad gestacional (EG) y es causada por déficit de surfactante, sustancia tensoactiva producida por los neumocitos tipo II que recubre los alvéolos. (2)(5)
Justificación
En la actualidad el uso del surfactante ha beneficiado el cuadro respiratorio de los pacientes prematuros a los cuales se les dificulta la adaptabilidad extrauterina por la falta de desarrollo en del sistema respiratorio y de la escasa o nula producción de surfactante natural del paciente.
El surfactante administrado de forma exógena es utilizado en pacientes con elevado riesgo de desarrollar SDR. En algunos casos se los administra en forma de profilaxis o como método de profilaxis 
El motivo del presente proyecto es la de mejorar los cuidados que se le deben realizar a un paciente una vez surfactado respetando el tiempo de actuación del mismo y lograr una mejoría rápida en los RNP. 
Es fundamental en nuestra profesión lograr los cuidados eficaces al momento de estar presente en un RNP, saber identificar las complicaciones que se presenten al momento de respirar para evitar un agravamiento del cuadro respiratorio.
Estado del arte
El surfactante es una sustancia compuesta básicamente por un complejo de lipoproteínas. El 70% de la parte lipídica lo forma la fosfatidilcolina, mientras que se han descrito 4 tipos diferentes de proteínas en el surfactante, siendo las más importantes la SP-B y la SP-D. producida y secretada por las células alveolares pulmonares llamados neumocitos tipo II se encuentran presentes en el epitelio alveolar. (1)
Surfactante: Función, composición y metabolismo 
El surfactante es una sustancia que se origina en los alveolos su función es prevenir la tensión superficial dentro del alvéolo y previene el colapso durante la espiración. 
Compuesta en un 80% de fosfolípidos, 8% de lípidos neutrales y 12% de proteínas. La clase predominante de fosfolípidos es la dipalmitoilfosfatidilcolina (DPPC) además de fosfatidilcolina insaturada, fosfatidilglicerol y fosfatidilinositol. (2)
De los nombrados con anterioridad el compuesto principal es la DPPC contiene las propiedades de reducir la tensión superficial alveolar, pero requiere de las proteínas de surfactante y otros lípidos para facilitar su adsorción en la interfase aire-líquido.
Las proteínas que componen el surfactante natural son cuatro: SP-A, SP-B, SP-C y SP-D. (6)
Proteínas SP-A Y SP-D 
Las proteínas SP-A y SP-D son proteínas hidrofílicas. Juegan un rol en la defensa contra patógenos inhalados 
La SP-A además tendría una función regulatoria en la formación de la monocapa que reduce la tensión de superficie. 
Son necesarias para mejorar la extensión de los fosfolípidos en los espacios aéreos. (6)
Proteínas SP-B Y SP-C
Las proteínas SP-B Y SP-C son hidrofóbicas promueve la adsorción de los fosfolípidos e induce la inserción de ellos dentro de la monocapa. SP-C estimula la inserción de los fosfolípidos y puede incrementar la resistencia del surfactante a la inhibición por proteínas séricas y líquido pulmonar. (6)
El surfactante es producido en los neumocitos tipo II del alvéolo. Es ensamblado y almacenado en los cuerpos lamelares y éstos son transportados por exocitosis a la capa líquida del alvéolo y forma la estructura llamada mielina tubular, que es la principal fuente de la monocapa, que permite que los grupos acil-grasos hidrofóbicos de los fosfolípidos se extiendan hacia el aire mientras que las cabezas polares hidrofílicas se encuentran en la superficie acuosa. 
Esta monocapa de surfactante disminuye la tensión superficial en la interfaz aire-líquido reemplazando el agua en la superficie. Los fosfolípidos desde la monocapa pueden reentrar al neumocito tipo II por endocitosis y formar cuerpos multivesiculares, los que son reciclados por la incorporación rápida a los cuerpos lamelares o degradados en los lisosomas (6)
FIGURA 1 EFECTOS PULMONARES Y EFECTOS DE LA CICULACION PULMONAR (8)
FIGURA 2 FUNCIONES DEL SURFACTANTES (9)
Tipos de surfactante
Los surfactantes pueden clasificarse en 3 tipos:
• Primera generación de surfactantes: sintéticos sin proteínas
La primera generación de surfactantes sintéticos contenía dipalmitoil-fosfatidil-colina (DPPC), pero no contenían proteínas. El más conocido fue el colcoceril palmitato (Exosurf®) Se publicaron múltiples efectos indirectos tales como disminución en la apertura del ductus arterioso, hemorragias endocraneanas y displasia broncopulmonar. El meta-análisis realizado en al año 2009 en Cochrane, no encontró diferencia en resultados adversos respecto al neurodesarrollo.
• Segunda generación de surfactantes: surfactantes naturales de origen animal.
Luego del desarrollo de la primera generación de surfactantes, surge la segunda generación obtenida de pulmones de bovinos o cerdos, o del lavado de pulmón de bovino sometido a extracción con cloroformo-metanol. Los surfactantes más conocidos son derivados de extractos bovinos (Infasurf® y Alvofact®), de extractos porcinos (Curosurf®) y de extractos bovinos modificado (Survanta®). La comparación entre los surfactantes de la primera y la segunda generación, fue inevitable. Mientras que ambos demostraron ser eficaces en el tratamiento de la SDR, los RN a los que se les administraban surfactantes de segunda generación presentaban menos requerimiento de oxígeno y soporte ventilatorio en las primeras 72 horas, menos incidencia de neumotórax, y una tendencia en disminución de displasia broncopulmonar y muerte.
• Tercera generación de surfactantes: surfactantes sintéticos con péptidos sintéticos o proteínas recombinantes
Estos nuevos surfactantes, no disponibles aún en nuestro país, utilizan el DPPC, como agente para disminuir la tensión superficial más otros agregados que aumentan la adsorción. Los más conocidos son Venicute®, que no tiene estudios que avalen su uso en RN, y Surfaxin®. Aún no hay evidencia que tenga mejores resultados que los surfactantes de segunda generación. (10)
(10) Composición y dosis de surfactantes disponibles. Modificado de Moya F, Javier MC, 2011
Indicaciones 
• Síndrome de dificultad respiratoria (SDR). Reduce la mortalidad al 40-50% en RNPT (Nivel de evidencia A). 
• Síndromede aspiración de líquido amniótico meconial (SALAM). RN intubados con más de 50% de FiO2 (Nivel de evidencia A).El meconio contiene ácidos grasos libre, bilirrubina, enzimas y albúmina, que inhiben la producción del surfactante. Hay varias revisiones que mencionan el uso de surfactante en RN con SALAM, con el objetivo de reducir la gravedad de la enfermedad pulmonar, y disminuir el número de RN con fallo respiratorio progresivo que requieren oxigenación extracorpórea de membrana. (ECMO). 
• Neumonías RN enfermos con neumonía e índices de oxigenación bajos (Nivel de evidencia C). • Hemorragia pulmonar Los RN con deterioro en la oxigenación, deben recibir surfactante como uno de los aspectos del cuidado (Nivel de evidencia C). 
Aunque la hemorragia pulmonar sea descripta como una complicación posible del tratamiento con surfactante, secundaria a la mejoría de la distensibilidad pulmonar, que condiciona un aumento de la derivación izquierda-derecha, también fue recientemente propuesta como indicación para su uso. La justificación reside en el hecho de que la sangre alveolar puede inactivar el surfactante. 
• Hernia diafragmática Su utilización es anecdótica, no se puede recomendar su uso en forma rutinaria, no hay estudios suficientes para la recomendación. Cabe desatacar que el único uso aprobado por la US Food and Drug Administration (FDA), es la utilización de surfactante para el SDR. (10)
Pregunta de investigación
¿La utilización del surfactante mejora el cuadro del Síndrome de Dificultad Respiratorio en RN prematuros de 25 semanas a 35 semanas de EG en el Hospital Materno Infantil Florencio Escardó los meses comprendidos en agosto y octubre cohorte 2022?
Objetivo general
· Señalar el uso y manejo del surfactante pulmonar en RNP de 25 y 35 semanas con distrés respiratorio en el periodo de agosto y octubre 2022
Objetivos específicos
· Determinar los beneficios del uso del surfactante pulmonar en RNP
· Distinguir los mecanismos de acción del surfactante pulmonar durante el distrés respiratorio
· Comprender los distintos tipos de surfactantes 
· Evaluar efectos secundarios del uso de surfactante
Hipótesis
Detectar rápidamente los cuadros de distrés respiratorios en los pacientes RNP y la administración adecuada del surfactante pulmonar estaría estrechamente relacionada con la dependencia de la ventilación mecánica. 
La hemodinamia del paciente presenta cambios que son visibles con los gases arteriales demostrando los cambios producidos con la administración del medicamento 
Marco teórico
· Diseño metodológico 
Este trabajo se basa en el método cualitativo de observación y análisis por resultados obtenidos de pacientes RNP de 25 a 35 semanas diagnosticados con distrés respiratorio en el Servicio de Neonatología del Hospital Materno Infantil Florencio Escardó del Municipio de Tigre 
· Población y muestra 
· Población: Numero X de pacientes diagnosticados con SDR
· Muestra: Numero X recién nacidos con SDR que recibieron durante su hospitalización con tratamiento de surfactante.
· Operacionalización de las variables 
-Variable independiente:
· Edad gestacional del paciente al nacer
· Peso de nacimiento del paciente
· Tipo de parto 
· Uso de corticoide de la madre 
-Variable Dependiente :
· Surfactante Pulmonar 
Consideraciones éticas
Para el desarrollo de esta investigación se tienen en cuenta factores éticos considerados principales.
Teniendo en cuenta como preocupación central la dignidad y el bienestar de los sujetos de estudios
1. Valor: esta investigación busca mejorar la salud y/o el conocimiento
2. Validez científica: investigación médica, sin interferir en el tiempo y en el tratamiento de los participantes.
3. Selección de los sujetos de atención justa: participantes seleccionados en forma justa y equitativa, sin prejuicio personales
4. Proporción favorable de riesgo/beneficio: esta investigación no ejerce riesgos y sus beneficios son potenciales para individuos y conocimientos ganados 
5. Respeto por los seres humanos participantes: en esta investigación se protege la privacidad de sus participantes 
Bibliografía
(1) 1º F. CASTILLO SALINAS (2016). “Recomendaciones para la asistencia respiratoria en el recién nacido (iii). Surfactante y óxido nítrico. ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA” https://www.analesdepediatria.org/es-recomendaciones-asistencia-respiratoria-el-recien-articulo-S1695403315000727 
(2) Alicia González Serrano. “Relaciones estructura-función de la proteína SP-B del surfactante pulmonar y de su precursor” https://dialnet.unirioja.es/servlet/tesis?codigo=194931
(3) Arroyo Rodríguez, Raquel (2019) “Proteína del surfactante SP-D en el contexto pulmonar: oligomerización, actividad biológica y papel protector en la homeostasis pulmonar” https://eprints.ucm.es/id/eprint/55355/ 
(4) F. Castillo Salinas (2016). “RECOMENDACIONES PARA LA ASISTENCIA RESPIRATORIA EN EL RECIÉN NACIDO (III). SURFACTANTE Y ÓXIDO NÍTRICO. ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA.” https://www.analesdepediatria.org/es-recomendaciones-asistencia-respiratoria-el-recien-articulo-S1695403315000727 
(5) C. GONZÁLEZ ARMENGOD, M.F. OMAÑA ALONSO. (2006). “Síndrome de distrés respiratorio neonatal o enfermedad de membrana hialina”. 
(6) https://www.sccalp.org/boletin/46_supl1/BolPediatr2006_46_supl1_160-165.pdf
Dra. Claudia Sánchez Ramírez y Dr. Jorge Torres Torretti, “SURFACTANTE PULMONAR”, Rev. Ped. Elec. [en línea] 2004, Vol 1, N° 1. ISSN 0718-0918 https://www.revistapediatria.cl/volumenes/2004/vol1num1/pdf/surfactante_pulmonar.pdf
(7) José Ramón Jiménez Jiménez, Karol Castellanos Reyes, “Surfactante pulmonar en el síndrome de dificultad respiratoria”
https://www.medigraphic.com/pdfs/pediat/sp-2009/sp095g.pdf 
(8) MARIA JOSE GOMEZ, FIGURA 1 “La importancia del surfactante en el paciente neonatal”, 2022, VIGON VALUE LIFE, https://campusvygon.com/la-importancia-del-surfactante-en-el-paciente-neonatal/ 
(9) MARIA JOSE GOMEZ, FIGURA 2 “LA IMPORTANCIA DEL SURFACTANTE EN EL PACIENTE NEONATAL”, 2022, VIGON VALUE LIFE, https://campusvygon.com/la-importancia-del-surfactante-en-el-paciente-neonatal/ 
(10) Lic. Chattás Guillermina, Administración de surfactante exógeno, Año 2014, revista Enfermería Neonatal.
https://www.fundasamin.org.ar/web/wp-content/uploads/2014/01/Administraci%C3%B3n-de-surfactante-ex%C3%B3g