Ca Ovario Dr Mendez

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Cáncer de ovario
Martin E. Mendez
Ginecólogo Oncólogo UBA-AAGO
Hospital Santojanni
Epidemiologia
u Es la 4ta neoplasia ginecológica mas frecuente.
u Cáncer ginecológico de mayor mortalidad: 75% de los casos se presentan 
en estadio clínico avanzados (III y IV). 
u No existen método de tamizaje especifico.
u Edad promedio de presentación: 63 años (máxima incidencia: 80 años).
Epidemiologia
u % de malignidad en tumoraciones ováricas:
- 30% postmenopáusicas.
- 7% en la pre menopausia.
u En Argentina: 
- Tasa de incidencia: 7.3/100.000 mujeres.
- Tasa de mortalidad: 4.8/100.000 mujeres.
- Defunciones por año: 800.
§ 90% de estirpe epitelial
Factores de riesgo
u Menarca temprana.
u Menopausia tardía.
u Nuliparidad.
u Edad tardía del 1er embarazo.
u Esterilidad e inducción de la ovulación con clomifeno.
u Terapia de reemplazo con estrógenos.
u Endometriosis.
u Sme. De Ovario Poliquísticos (SOP).
u Factores Genéticos: Principalmente en mujeres jóvenes.
ü Historia familiar de cáncer de ovario:
- 1 familiar: 5% de riesgo. (CEO familiar).
- 2 o mas familiares de 1er grado: 25-50% de riesgo.
(CEO hereditario).
ü Sme. De cáncer mama-ovario (mutaciones en BRCA):
- BRCA 1: riesgo de 35-36% de cáncer de ovario.
- BRCA 2: riesgo del 13-15% de cáncer de ovario.
u Sme de Lynch tipo II (Cáncer colorrectal hereditario no asociado a 
poliposis): 
- Cáncer de ovario: riesgo de desarrollarlo del 9-12%.
- Cáncer de endometrio.
- Cáncer urogenital.
- Cáncer gastrointestinal.
§ Otros factores: 
- Anemia Fanconi.
- Sme de Li-Fraumeni.
- Sme de Cowden.
u Factores Ambientales: no esta muy clara su asociación.
- Tabaquismo.
- Alcohol.
- Talco (en área genital).
- Dieta rica en proteínas y grasas animales.
- Obesidad.
- Actividad física vigorosa.
Factores protectores
u Menarca tardía.
u Menopausia precoz
u Multiparidad.
u Edad temprana del 1er embarazo.
u Uso de ACO: disminuye 25-30% si se emplea por un periodo mayor o igual 
a 5 años. Al igual que 4 factores previos.
u Ligadura tubaria.
u Progesterona.
u Vitamina D.
Etiología
Dos categorías:
u Tipo 1 (bajo grado):
- Desarrollo paulatino a partir de tumores de bajo potencial de malignidad.
- Incluye:
ü Serosos de bajo grado: mutaciones en BRAF-KRAF.
ü Mucinosos: Mutaciones en KRAF-Beta catenina-PTEN.
ü Endometroides: Inestabilidad de microsatelites.
ü Tumor de Brenner.
u Tipo 2 (alto grado):
- Se desarrollan ¨de novo¨ (sin precursores):
- Incluye:
Ø Serosos de alto grado.
Ø Tumores mesonefricos mixtos.
Ø Carcinosarcoma.
- Mutaciones en P53.
Clasificación
1. Derivados del epitelio superficial (80-90%).
2. Derivados de células germinales.
3. Derivados del estroma. 
4. Combinados de 2 o mas estirpes.
5. Tumores no específicos de ovario.
u Neoplasias derivadas del epitelio:
- Serosos (75%): Generalmente de alto grado. Apariencia similar al recubrimiento epitelial glandular 
y de las trompas uterinas.
- Mucinosos (10%): Contienen células que se parecen a glándulas endocervicales y epitelio 
intestinal.
- Endometroide (10%): Semejan al endometrio proliferativo.
- Células claras: Se parece al endometrio secretor o gestacional.
- Brenner: Semejan al urotelio vesical.
- Mixto.
§ Neoplasias derivadas de células Germinales:
ØTeratomas.
ØDisgerminoma.
ØTumor del seno embrionario.
ØCarcinoma embrionario.
ØCarcinosarcoma.
ØEstruma ovarico.
ØMixto.
§ Derivadas del estroma gonadal:
ü Tumor de células de la granulosa.
ü Tecoma. 
ü Luteoma.
ü Tumor de células Lipidicas.
ü Tumor de células de Sertoli-Leydig.
ü Arrenoblastoma.
ü Ginandroblastoma.
ü Fibroma.
ü Mixtos.
§ Combinados de 2 o mas estirpes: 
- Gonadoblastoma-disgerminoma.
§ Tumores no específicos de ovario:
- Linfoma/Leucemia.
- Tumor de tejidos blandos.
- Metástasis:
ü Tubo digestivo (Krukenberg)
ü Mama
ü Endometrio.
ü Linfoma.
Clinica
u Generales: Desde asintomático hasta caquexia (Sme de 
impregnación).
u Locales:
- Distención abdominal.
- Aumento del diámetro abdominal.
- Dolor abdomino-pelviano.
§ Síntomas por compresión:
- Urgencia miccional y/o alt.transito intestinal.
§ Por alteración de la funcion hormonal:
- Irregularidades menstruales.
Diagnostico
NO es recomendable realizar ecografía TV y marcadores tumorales como 
SCREENING para el cáncer de ovario. Solo esta indicado en aquellas 
personas con factores de riesgo.
Diagnostico
u Examen físico.
u Ecografía T.V.
u Marcadores tumorales.
u Estudios de imágenes adicionales.
u Laparoscopia.
Debe ser completo y minucioso de todo el cuerpo.
u Tacto pelviano bimanual y rectal: 
Para definir características de la masa pelviana: tamaño, solidez, 
bilateralidad, fijación a pelvis y ascitis.
u Importante tambien evaluar:
Regiones inguinales, abdomen, tórax, mamas, axilas y región 
supraclavicular.
Examen físico 
u Signos sospechosos de malignidad:
- Tumor solido irregular.
- Presencia de ascitis.
- Presencia de papilas.
- Tumor multilocular mayor o igual de 10 cm.
- Doppler con alto flujo y bajo índice de resistencia.
Ecografía TV
u CA 125 (valor elevado: >35Ui/ml):
ü Sensibilidad:
Según el estadio: I: 50%.
II-III-IV: 90%.
Según la histología: Serosos: alta.
Mucinosos: baja.
ü Especificidad: baja por encontrarse elevado en otras situaciones.
Malignas: cáncer de endometrio, cáncer de páncreas.
Benignas: endometriosis, miomatosis, EPI. 
Fisiológicas: embarazo, menstruación. 
Marcadores tumorales
u Ca 19-9: Mucinoso.
u LDH: Disgerminoma.
u AFP: Tumor del seno endodermico.
u HCG: Coriocarcinoma.
u Inhibina: Tumor de celulas de la granulosa.
1) TAC-RMN-PET tórax, abdomen y pelvis: para descartar MTS y planificar 
mejor conducta terapéutica.
2) Video colonoscopia y/o VEDA: por enfermedad asociada (Sme Lynch) 
o MTS (T. de Krukenberg).
3) Mamografía bilateral: por enfermedad asociada (mutac.BRCA) o MTS.
4) Biopsia guiada por imágenes (paracentesis-toracocentesis): en casos 
puntuales.
Estudio por imágenes adicionales
Por ginecólogos oncólogos entrenados.
Puede emplearse en el abordaje inicial de una masa pelviana 
sospechosa.
u Estadio temprano: 
- Personal entrenado: Citorreducción laparoscopica.
- Personal no entrenado: convertir cirugía.
u Estadios avanzados:
- Posibilidad de Citorreducción: convertir cirugía.
- Imposibilidad: evaluar compromiso de órganos abdominales y toma 
de biopsias.
Laparoscopia inicial:
Clasificación por estadios: FIGO
I ) Limitado a ovarios.
u IA: Tumor limitado a un ovario, con cápsula íntegra, sin crecimiento 
superficial y lavado peritoneal negativo.
u IB: Tumor de los 2 ovarios, con cápsula íntegra, sin crecimiento 
superficial y lavado peritoneal negativo.
u IC: IA o IB con cápsula rota, crecimiento superficial y/o lavado 
peritoneal positivo.
II ) Extension pelviana.
u IIA: Implantes en útero y/o trompas, con cápsula íntegra, sin crecimiento 
superficial y lavado peritoneal negativo.
u IIB: Extension pelviana con cápsula íntegra, sin crecimiento superficial y 
lavado peritoneal negativo.
u IIC: IIA o IIB con ascitis o lavado peritoneal positivo.
Clasificación por estadios: FIGO
III ) Implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o ganglios 
positivos a nivel retroperitoneal o inguinal.
u IIIA: MTS peritoneales (por fuera de la pelvis) microscopicas.
u IIIB: MTS peritoneales (por fuera de la pelvis) de hasta 2 cm.
u IIIC: MTS peritoneales (por fuera de la pelvis) mayores a 2 cm 
o con ganglios positivos.
IV )Metastasis a distancia.
Tratamiento
u Quirúrgico: De 1era línea (elección)!!!!!
u Quimioterapico.
Quirúrgico
u Objetivo:
- Confirmar diagnostico.
- Realizar correcta estadificación quirúrgica.
- Realizar mayor Citorreducción posible: dejando la menor cantidad de 
enfermedad residual para así obtener una mejor respuesta a la QT 
posterior.
1. Preqx: 
- Evaluación del riesgo Qx.
- Preparación intestinal.
- Heparinización profiláctica.
- Cobertura ATB.
2. Incision mediana infra umbilical.
3. Estudio citológico del liquido ascíticoo lavado peritoneal.
4. Biopsia por congelación para confirmar la malignidad.
Estrategia quirúrgica:
5. Ampliación de la Incision: Xifopubiana.
6. Inspección de la pelvis y abdomen.
7. Biopsia de todo tejido sospechoso, y en aquellos estados iníciales 
realizar en este tiempo biopsias múltiples al azar que incluyan: fondo 
de saco de Douglas, serosa vesical y rectal, serosa de la pared 
pelviana izquierda y derecha, para cólicos y subdiafragmáticas.
Estrategia quirúrgica:
8. Extirpar masa tumoral completa (Citorreducción 1ria):
- Histerectomía total.
- Anexectomía bilateral.
- Omentectomía infra o supracolonica.
- Resección completa o parcial de otros órganos afectados por el 
tumor.
- Linfadenectomía pelviana y lumboaortica SIEMPRE(hasta venas 
renales): es ideal que se extraigan entre 20-30 ganglios.
- Apendicetomía en los Mucinosos.
Estrategia quirúrgica:
- Citorreducción completa: ausencia de tumor macroscópico luego 
de la cirugía 1ria.
- Citorreducción óptima: Enfermedad residual < 1 cm o microscópico.
- Citorreducción subóptima: enfermedad residual > 1 cm.
Clasificación de la Citorreducción
según efectividad:
- Indicación: Mujeres jóvenes < 35 años con deseos de procrear.
- Condiciones: 
1) Consentimiento informado.
2) Compromiso ovárico unilateral (Estadio Ia o Ic).
3) Posibilidad de seguimiento estricto.
Cirugía conservadora: Opción terapéutica.
- Procedimiento:
1) Raspado biopsico fraccionado o histeroscopía en endometroide, ya 
que 15% presenta compromiso endometrial.
2) Estadificación quirúrgica (inspección) + lavado peritoneal + biopsias 
de formaciones sospechosas y al azar.
3) Exeresis del ovario tumoral con la trompa y 5 cm del pedículo 
infundíbulo pélvico + Linfadenectomía pelviana y lumboaortica.
4) Evaluación visual y palpatoria del ovario contralateral (no se 
recomienda Bx porque puede dar esterilidad).
Cirugía conservadora: Opción terapéutica.
- Cirugía que se lleva cabo luego de 3-6 ciclos de QT con carbo o 
cisplatino+paclitaxel en estadios avanzados, continuando luego de 
la misma con mas ciclos de QT.
- Indicaciones: luego de una Citorreducción 1ria suboptima o en 
aquellos casos inoperables.
Cirugía de intervalo:
Tratamiento paliativo para prolongar la supervivencia y mejorar la 
calidad de vida.
Indicaciones:
- Antecedente de Citorreducción completa u optima.
- Respuesta a la QT de primera línea.
- Intervalo libre de progresión mayor o igual a 12 meses.
- Buena performance status.
- Potencial de resecabilidad de toda la formación tumoral (nódulos 
aislados no mas de 3 en lo posible).
- No ascitis.
Citorreducción 2ria
Quimioterapico (QT)
u Estadio I-II:
- IA o IB con GH 1-2: NO realizar QT (sobrevida 90%).
- IA o IB con GH 3, IC, II o T. de células claras: siempre QT (sobrevida 70-
75%). Recidiva: 30-40%.
Esquema: 3-6 ciclos de carboplatino-paclitaxel.
u Estadio III-IV:
- Luego de realizada una cirugía 1ria adecuada tendiente a la 
Citorreducción completa, se inicia tratamiento QT con carbo o 
cisplatino+paclitaxel.
- 75% tendrán respuesta clínica completa.
- En algunos casos que presenten respuesta completa una opcion puede 
ser realizar QT de mantenimiento (6-8 ciclos).
Quimioterapico (QT)
u Indicación: Estadio III con Citorreducción optima (también se podría 
en estadios II pero no hay estudios).
u Ventajas:
- Otorga 16 meses más de sobrevida(65.6 vs.49.7 meses).
- Aumenta 7% la sobrevida a 5 años.
- Permite empleo de mayor dosis de QT.
- Permite exposición más prolongada al QT.
u Desventajas: mayor toxicidad (leucopenia, infecciones, toxicidad 
renal, dolor abdominal, neurotoxicidad)
Quimioterapia intraperitoneal (IP)
- Agente antiangiogenico.
- Anticuerpo monoclonal que se une al factor de crecimiento 
impidiendo su unión con el receptor.
- Se indica en Estadio III-IV.
- Provoca mala cicatrización de heridas.
- Puede provocar HTA, siendo este un marcador de buena respuesta 
al tratamiento.
Bevacizumab
Inhibidores PARP-P
u Olaparib
u Veliparib
u Niraparib
Recidivas
u Periodo libre de enfermedad: tiempo que transcurre desde la finalización 
del tratamiento hasta la recidiva.
- 55-75% recaera dentro de los primeros 2 años.
- Sobrevida de 20 meses.
Tratamiento de las Recidivas
u Recidivas luego de los 6 meses de finalizado el tratamiento (Pacientes 
sensibles al platino): 
- Intentar citorreduccion 2ria y nuevo esquema QT con platinos y taxanos.
u Recidivas antes de los 6 meses de finalizado el tratamiento o 
propagación tumoral ( Pacientes resistentes al platino): 
- Mal pronostico
- Intentar con nuevo esquema QT sin platinos(solo el 30 % responde).
Muchas gracias por su atención…