Dialnet-LosTrastornosDelTercerTrimestreDelEmbarazoAcercami-4989258

Vista previa del material en texto

m 
Los trastornos del tercer trimestre del 
embarazo: acercamiento globa l psicosomático 
Evaluación cronológica de 
la última fase del em barazo 
Dr. C l a ude- E m i l e Tourné . 
Toco-g inecólogo. Perp ignan ( Franc ia) 
.� 
T R O U B LES I N T H E LATEST P E R I O D OF P R EG N A NCY: A PSYC HOSO MAT I C APPROAC H . TO U R N E C E 
Keywords : Obsthetrics, D e l ivery, Pregnancy, Psychosomatic med i c i ne. 
Engl ish abstract : In the lates! phase of pregnancy we can find severa! pathologies l i ke a possi b l e premature de l i ­
very, retardation of fetus growing, gravidic d iabetes and pre-eclam psy. These are physical problems that must be tre­
ated also from a psychosomatic point of view. lt is evident that first of a l l we must have a precise d iagnosis of these 
problems, and alter we must have a dynamic treatment, and also a physic and psychologic treatment, because psy­
c h i cal reactions can lead to serious therapeutic handicaps. 
NATURA MEDiü\TRIX N' 61 NOVIEMBRE 2000 
Los transtornos del tercer 
trimestre del embarazo son, 
esencialmente, cuatro patolo­
gías individualizadas como 
tales: 
- amenaza de parto prema­
turo (APP) 
- retraso de crecimiento 
intrauterino (CIR) 
- diabetes gestacional 
- pre-eclampsia 
Las definiciones clásicas de 
estos · síndromes son bien 
conocidas: 
- amenaza de parto prema­
turo, es la apariciLaón de 
dinámica uterina capaz de 
modificar el cuello antes 
de las 3 7 semanas de 
embarazo. El diagnóstico 
se basa en la clínica y la 
monitorización. 
- retraso de crecimiento 
intrauterino, es la presen­
cia de un feto demasiado 
pequeño para la edad ges­
tacional. (small for date) . 
El diagnóstico se basa en el 
control ecográfico y la clí­
nica. 
- diabetes gestacional es una 
anomalía en la tolerancia a 
los hidratos de carbono. El 
diagnóstico se puede hacer 
a través de la clínica. Se 
confirma mediante prue­
bas de tolerancia a la glu­
cosa tales como Test de 
O'Sullivan, TTOG, y oca­
sionalmente, sobrecarg� 
por vía endovenosa. 
- La pre-eclampsia es un sín­
drome clínico que asocia 
albuminuria, HTA y ede­
ma. Supone un alto riesgo 
de eclampsia. Es la única 
patología del embarazo 
que hoy en día sigue supo­
niendo un riesgo para la 
vida de la madre. 
Estas cuatro patologías, tie­
nen varias características co­
munes: 
1- Son específicas del emba­
razo. 
2- Suponen un alto riesgo 
para la salud inmediata y 
diferida del feto, y también de 
la madre. 
3- Las terapéuticas pro­
puestas son poco efectivas, y 
la medicina perinatal moder­
na suele encontrar la única 
solución en la finalización del 
embarazo lo antes posible. El 
precio es la prematuridad 
inducida. Solo en el caso de la 
diabetes gestacional puede 
intentarse el tratamiento con 
insulina. Las verdaderas APP 
se ha demostrado que tienen 
una respuesta media de pro­
longación de 2 días de la ges- · 
tación con el uso de betami­
méticos. Los casos de CIR no 
conocen tratamiento. La pre­
eclampsia, aunque se han 
intentado tratamientos (con­
trovertidos) con antiagregan­
tes plaquetarios, solo puede 
ser tratada con éxito finali­
zando el embarazo. 
4- La etiología es discutida 
y en más de la mitad de los 
casos quedan como «inexpli­
cables, o deconocidas», sin 
embargo los mecanismos se 
conocen mejor cada día: insu­
linoresistencia para la diabe­
tes gestacional, transtornos 
placentarios para la pre­
eclampsia, transtornos meta­
bólicos o circulatorios para el 
CIR, e irritabilidad del útero 
para la APP. 
5- La relación con los fac­
tores socioeconómicos aso­
ciados se ha establecido desde 
hace mucho tiempo y lo 
mismo ocurre con los factores 
psicológicos. Pero aunque las 
publicaciones que citan estos 
factores llegan a la conclusion 
de que es necesario mejorar 
las condiciones de vida de la 
madres, mejor alimentación, 
descanso y sostén.psicológico, 
es sin embargo muy raro que 
propongan una actitud pre­
ventiva coherente de acuerdo 
a estos factores. 
6- En cuanto a la profilaxis, 
se trata de un vocablo desco­
nocido por los obstetras de 
prestigio en materia de pato­
logías del embarazo. 
7- Se presentan (son reco­
nocibles como síndromes) , en 
el tercer trimestre del embara­
zo, es decir, cuando ya han 
transcurrido dos trimestres de 
embarazo. Parece una nece­
dad señalar algo tan evidente, 
sin embargo me sirve para 
introducir este trabajo que me 
lleva a afirmar que cada uno 
de estos síndromes es el resul­
tado de la evolución propia y 
única del embarazo que com­
plica. 
En 1 987, a partir del análi­
sis y estudio de la toxemia 
gravídica, proponíamos una 
visión gobal de esta patología 
basada en la visión dinámica 
de la psicopatología que com­
plica este síndrome ( 1 ) . Nues­
tra reflexión nos llevó a con­
firmar esta hipótesis formula­
da por Redman algunos años 
antes: 
<<Toda mujer embarazada 
está destinada a desarrollar 
una preeclampsia, pero esto 
será o no evidente según el 
momento en que se produzca 
el parto>> (2) . 
A partir de esta propuesta, 
propusimos el concepto de 
enfermedad gravídica, puesto 
que el síndrome solo existe en 
el curso del embarazo. Señala­
mos además que esta patolo­
gía es específicamente huma­
na puesto que todas las tenta­
tivas de reproducirla en ani­
males de laboratorio han fra­
casado. 
Siguiendo bajo el concepto 
de enfermedad gravídica, nos 
hemos dado cuenta de que las 
condiciones para su aparición 
están relacionadas a la exage­
ración de la tendencia evoluti­
va de un parámetro propio de 
la fisiología del embarazo: la 
coagulación de la. sangre. 
Normalmente este paráme­
tro evoluciona en todos sus 
componentes hacia la hiper­
coagulabilidad, con un aumen-" 
to del tamaño medio del coá­
gulo (3 ) . El embarazo aparece 
como un acontecimiento fi-
. siológicamente programado, 
con un final previsto, de tal 
manera, que la hipercoagula­
bilidad no resulte patológica. 
La mayoría de los parámetros 
biológicos medibles durante 
el embarazo evolucionan de la 
m1sma manera. 
Nuestro análisis de los tras­
tornos del tercer trimestre, se 
centrará especialmente en los 
tres parámetros que conducen 
a las enfermedades propias 
del embarazo: la coagulabili­
dad de la sangre, la tolerancia 
a los hidratos de carbono y la 
actividad contráctil del útero. 
Analizaremos de manera 
paralela los dos parámetros 
más físicos: el crecimiento del 
feto y el envejecimiento pla­
centario. 
También asociaremos la 
característica específicamente 
humana, la dimensión psíqui­
ca con los corolarios de la 
imaginación y la creatividad. 
Esta dimensión la analizare­
mos a través de su expresión 
psicosomática, especialmente 
la forma de la tolerancia psi­
cosomática. 
A partir de aquí ya pode­
mos dar la definición de lo 
que entendemos por dinámica 
gravídica, en oposición al 
concepto de << estado de emba­
razo>> . 
La coagu lación 
sanguínea 
Normalmente, a lo largo 
del embarazo, la coagulabili­
dad de la sangre va en aumen­
to desde el pricipio hasta el 
final: 
- el fibrinógeno aumenta 
progresivamente. 
- los factores VII, VIII, IX y 
X, están netamente incremen­
tados. 
- El TCK, que señaia glo­
balmente los niveles de acción 
de estos factores, aumenta en 
el 2° y 3er,. trimentres. El TP 
(índice de los factores I, II, V, 
VII y X) aumenta en el tercer 
trimestre. 
- La adherencia y agregabili­
dad plaquetarias están aumen­
tadas al final del embarazo. 
Esto también se refleja en 
aumento del tamaño del coá­
gulo, y en el tromboelasto­
grama (TEG). 
- La actividad fibrinolítica 
del plasma medida por el 
tiempo de lisis de los euglobi­
nas decrece progresivamente 
y es practicamente nula al 
final del embarazo (4,5 ) . 
La tol erancia a los 
h idratos de carbono 
Esta tolerancia disminuye a lo 
largo del embarazo: 
- Durante el embarazo exis­
te un hiperinsulinismo, espe­
cialmente post-estimulación, 
y un aumento de las resisten­
cias periféricas a la insulina. 
Este doble mecanismo condu­
ce en un primer tiempo a una 
aparente mejora de la toleran­
ciaa la glucosa, pero en un 
segundo tiempo a un lento 
deterioro de la misma (6 ) . 
Este doble mecanismo explica 
resultados aparentemente con­
tradictorios en la evolución de 
estas patologías. 
- Fisiológicamente el estu­
dio de la tolerancia a los 
hidratos de carbono se ha 
hecho mediante pruebas de 
hiperglicemia provocada por 
vía oral (TTOG) o por vía 
intravenosa, en una serie de 
trabajos a los que nosotros 
mismos hemos contribuido. 
- Los dos tipos de prueba 
dan resultados que concuer­
dan y su estudio simultáneo 
muestra una buena correla­
ción (7 ) . 
- El coeficiente K , analiza­
do en la prueba intravenosa, 
se ve incrementado al princi­
pio del embarazo para empe­
zar a descender a lo largo de 
toda la gestación, y de mane­
ra claramente notable a partir 
de las 24 semanas. Este coefi­
ciente K es el testimonio de la 
eficacia periférica de la insuli­
na más que de la secreción 
pancreática ( 8 ,9) . 
- Durante las primeras 24 
semanas, la forma de la curva 
de TTOG, es modificada con 
una horizontalización termi­
nal, luego los valores de glice­
mia aumentan. Los valores de 
insulinemia en los distintos 
momentos de la prueba 
La l i m itac i ó n de 
l os a portes d e 
azúcares 
de a bsorc i ó n 
rá p i d a d esde e l 
pr i n c i p i o d e l 
e m barazo será u n a 
act i tud preve nt iva 
a nte e l r i esgo de 
desarro l lo d e u n a 
d i a betes 
gestac i on a l 
NATURA MEDICATRIX N' 61 NOVIEMBRE 2000 
DI 
m 
Co nvert i rse en 
m a d re a l o l a rgo 
d e l em ba razo 
puede y d e be ser 
u n proceso exento 
d e s ufr i m i e nto, 
pero no ocurr i rá 
s i n esfu erzos, n i 
s i n tra baj o , n i s i n 
sen sac i o n es 
n u evas q u e ha brá 
q u e 1 n corpora r, 
eva l u a r, pos i t i va r 
e n e l sent i d o 
progres ivo d e l a 
n u eva s i tuac ión 
como madre 
NATURA MEDICATRIX N' 61 NOVIEMBRE 2000 
aumentan progresivamente en 
cada período con una fase de 
meseta especialmene neta a 
partir de las 32 semanas ( 10 ) . 
- A fin de mantener la cohe­
rencia de la presentación, tra­
zaremos la curva de la intole­
rancia progresiva a los hidra­
tos de carbono. Podremos 
notar el despegue evidente a 
partir de las 24 semanas de 
amenorrea. 
La actividad 
contráctil del útero 
Aumenta progresivamente 
durante todo embarazo nor­
mal ( 11 ) . El registro sistemá­
tico por un sistema tipo Hol­
ter ha permitido demostrar 
que esta actividad contráctil 
llega a afectar al 9 5 % de la 
población normal. 
- La media de registro es de 
1 ,3 c. u. por hora entre 21 y 
24 semanas de amenorrea, 
2,9 c. u. por hora entre 28 y 
32 semanas, y 4,9 c.u. por 
hora entre 3 8 y 40 semanas. 
- Las dos terceras partes de 
estas contracciones se produ­
cen durante la noche. Su 
intensidad aumenta hasta un 
factor 4 durante las relaciones 
sexuales. La intensidad es 
menor durante la noche. 
- Representaremos este au­
mento mediante una curva 
ascendente que es asintomáti­
ca, según las coordenadas, en 
el momento del parto. 
El envejecimiento 
placentario 
Definiremos este parámetro 
en función de los datos anató­
micos y, especialmente, del 
resultado funcional que éstos 
suponen para la satisfaccción 
potencial de las necesidades 
fetales de sustratos energéti­
cos, de aportes respiratorios y 
capacidad de evacuación de 
los desechos del metabolismo. 
"Dependerá de la superficie de 
intercambio, de la permeabili­
dad de la membrana celular a 
los sustratos y de la circula­
ción placentaria. Este conjun­
to está bien repr<:!sentado por 
la masa placentaria eficaz en 
relación a la masa fetal a ali­
mentar, y por las modificacio­
nes progresivas de la histolo-
gía y de la morfología placen­
•taria. El índice feto-placenta­
rio que culmina en la 1 6 
semana de embarazo es un 
elemento de medida de esta 
evolución funcional ( 12 ) . El 
Indice Placentario Circulato­
rio isotópico y su evolución 
son una buena representación 
de esta realidad funcional 
estudiada desde otro ángulo. 
Este Indice disminuye signifi­
cativamente a partir de las 35 
semanas ( 1 3 ) . 
Tres estudios personales, 
demuestran ciertos aspectos 
de este envejecimiento funcio­
nal cada vez que conducen a 
tratormos evidentes del desa­
rrollo fetal. 
Ofrecen resultados sobre 
los caracteres hispotatológi­
cos, morfométricos y de la 
placenta y las modificaciones 
del miPC en los CIR ( 14, 15 , 
16 ) . 
Una ineficacia progresiva­
mente creciente de la placenta 
se definirá como enve¡ecl­
miento placentario. 
El crec im iento fetal 
Lo representaremos a partir 
del modelo conocido de creci­
miento biparietal y diversos 
parámetros fetales básicos. 
A fin de conservar la homo­
geneidad del esquema repre­
sentaremos la curva clásica en 
espejo y alrededor de la dia­
gonal del plano. 
La tolerancia 
psicosomática 
Es el parámetro más difícil 
de representar. Lo definire­
mos a partir del criterio de 
Claude Revault d'Allones, 
como el resultado entre el 
poder del deseo de retener y el 
deseo de · expulsar al bebé 
( 1 7). De acuerdo con este 
autor existe un pico de intole­
rancia durante el primer tri­
mestre de embarazo relacio­
nado con la imposibilidad de 
localizar en el esquema cor­
poral el proceso gravídico 
<<que se desarrolla>> . El segun­
do trimestre es el de la calma, 
la percepción de los movi­
mientos fetales. La intoleran-
cia sufre una nueva ascención 
progresivamente acelerada du­
rante el tercer trimestre con 
las transformaciones del cuer­
po, los fantasmas de engordar 
hasta estallar, miedo al desga­
rro, etc. 
La evolución de la ciencia y 
la técnica desde la época de C. 
Revault d' Allanes, han modi­
ficado sensiblemente este 
ritmo de evolución. 
Las técnicas de la 1magen 
permiten visualizar el feto y 
su vitalidad desde épocas pre­
coces del embarazo. Permiten 
dar respuesta a cierto número 
de inquietudes sobre como 
sera este bebé cuando nazca. 
La mayoría de malformacio­
nes pueden ser detectadas. La 
evolución del crecimiento da 
una idea de la normalidad del 
desarrollo. Las técnicas de 
diagnóstico de anomalías cro­
mosómicas suprimen la ansie­
dad de la trisomía. 
Pero · al mismo tiempo, 
crean nuevos períodos con 
una dinámica de la tolerancia 
psicosomática modificada. El 
tiempo de espera del resulta­
do de una amniocentesis es un 
período muy intenso de reac­
tivación de toda clase de 
ansiedades. La prescripción 
de tratamientos o de dietas 
para mejorar un crecimiento 
fetal lento que podría resultar 
un CIR, exigen un tiempo 
para producir efectos. Los 
intervalos entre los controles 
también son fases de pertur­
bación de la tolerancia psico­
somática. Estos períodos, más 
o menos mensuales, son sufi­
cientemente largos para tener 
consecuenCias. 
También representaremos 
este parámetro bajo la forma 
de curva difásica, tal como la 
presentó d 'Allanes, puesto 
que la estructura no ha cam­
biado desde entonces. 
Representación 
gráfica 
Si colocamos las curvas que 
representan los diferentes . 
parámetros sobre una misma 
gráfica teniendo como abscisa 
el tiempo y como coordenada 
la intensidad del fenómeno 
estudiado, podremos obser­
var que ninguna de las curvas 
sobrepasa el nivel de la pato­
logía aunque si evolucionaran 
espontáneamente lo alcanza­
rían. Veremos como la diná­
mica gravídica conduce al 
parto, fenómeno que pone 
punto final a esta dinámica 
antes de que se alcancen los 
límites de la patología (Fig. l ) . 
L a evolución d e estos dife­
rentes parámetros podrá verse 
afectada de dos maneras: sea 
por una exageración de la ten­
dencia evolutiva -de las condi­
ciones propias del desarrollo 
del embarazo, sea por un des­
nivel hacia arriba de la curva 
señalando una patología pree­
xistente. 
Siguiendo la evolución has­
ta franquear el límite patoló­
gico que le es propio, explica, 
para cada uno de los paráme­
tros, la aparición de una pato­
logía específica: 
- La agravación de la intole­
rancia a los hidratos de car­
bono conducirá a una diabe­
tes gestacional. Pero estaevo­
lución variará según el pará­
metro dominante perturbado 
(hiperinsulinismo o aumento 
de las resistencias periféricas) . 
E l predominio habitual de" 
hiperinsulinismo al pri.ncipio 
del embarazo será responsa­
ble de las hipoglicemias ( «ma­
reos, caidas de tensión» ) , aso­
ciados a elementos carentes 
de razón y especialmente a 
una acetonemia matinal que 
se traduce en las náuseas y 
vómitos clásicos. El aumento 
de peso se acentúa. A conti­
nuación la predominancia de 
las resistencias periféricas lle­
vará a una diabetes gestacio­
nal verdadera. 
- La acentuación de la ten­
dencia hipercoagulable co�­
ducirá a un riesgo de trombo­
sis o de CIVD con sus conse­
cuenCias, especialmente la 
enfermedad gravídica. 
- El aumento más allá de un 
cierto límite de la actividad 
contráctil uterina conducirá a 
la amenaza de aborto, precoz 
en el primer trimestre, tardío 
en el segundo y amenaza de 
parto prematuro en el tercero. 
- El crecimiento fetal y el 
envejecimiento placentario 
aparecen relacionados. 
El envejecimiento placenta­
rio, considerado en su resul­
tante funcional podrá verse 
Umbral de 
patología 
� er trimestre 2° trimestre 
Término 
teórico 
3r trimestre parto 
Dinámica gravídica: actividad contráctil uterina 
Límite de 
normalidad 
1 er trimestre 2º trimestre 3er trimestre 
Término 
teórico 
parto 
Dinámica gravídica: envejecimiento placentario normal 
Umbral de 
patología 
1 er trimestre 
Riesgo de trombosis: 
"Enfermedad gravídica" 
Término 
teórico 
2º trimestre 3er trimestre parto 
Dinámica gravídica: 
Riesgo de 
hemorragia 
coagulabilidad sanguínea; evolución normal y patologica 
Umbral de 
patología 
C. l . R. 
precoz 
C. I .R . 
tardío 
Término 
teórico 
macrosomía 
- T 
1 er trimestre 2º trimestre 
Dinámica gravídica: 
1 
3er trimestre parto 
crecimiento fetal y sus posibles perturbaciones 
NATURA MEDICATRIX N' 6 1 NoVIEMBRE 2000 
NATURA MEDICATRIX N' 6 1 NOVIEMBRE 2000 
Umbral de 
patología 
1 er trimestre 
C. l . R. 
precoz 
2º trimestre 
C. l . R. 
tardío Término macrosomía 
teórico 
3er trimestre parto 
Dinámica gravídica: crecimiento fetal, envejecimiento 
placentario y actividad contráctil 
Umbral de 
patología 
Diabetes 
gestacional 
Término 
teórico 
3er trimestre parto 
Dinámica gravídica: Intolerancia a los hidratos de 
carbono, evolución normal y patológica 
1 er trimestre 2º trimestre 3er trimestre parto 
Dinámica gravídica: Diabetes y desnivel de la curva 
Umbral de 
Aborto 1 er Aborto tardío 
trimestre 2º trimestre 
1 er trimestre 2º trimestre 
Dinámica gravídica: 
A.P. P. 
Término 
3er trimestre parto 
I ntolerancia psjcosomática y actividad contráctil 
afectado en su evolución sea 
de manera progresiva, sea de 
manera brutal : 
- La aceleración progresiva 
provocará un sufrimiento fe­
tal crónico que en la mayoría 
de casos se traducirá en un 
CIR. 
- La aceleración brutal 
( infarto placentario, hemato­
ma-retroplacentario ), provo­
cará un sufrimiento fetal tan­
to más agudo como impor­
tante sea el fenómeno. 
- Un envejecimiento placen­
tario lento, acompañará a un 
embarazo que se desarrollará 
en armonía al tiempo calcula­
do, sin problemas para nutrir 
al feto, presentando incluso 
algún macrosoma · no patoló­
gico. 
- La actividad contráctil del 
útero parece estar relaciona­
da con los dos parámetros 
anteriores. Un envejecimiento 
placentario acelerado está 
asociado a un CIR y muy a 
menudo con un inicio del tra­
bajo de parto antes del térmi­
no teórico. Un envejecimien_to 
placentario ralentizado, re­
trasará el trabajo de parto 
mientras el aporte de nutrien­
tes al feto, sea suficiente. 
- Las alteraciones de la tole­
rancia psicosomática nos pro­
porcionaran la explicación 
lógica de numerosas patolo­
gías o mecanismos fisiopato­
lógicos que quedan como 
«inexplicables>> . 
- Durante el primer trimes­
tre la exageración de la into­
leracia psicosomática es el 
factor clave de los abortos 
clasificados como de << causa 
desconocida>> . Esta intoleran­
cia permitirá comprender la 
exageración de ciertos sínto­
mas simpáticos como los 
vómitos incoercibles tan difí­
ciles de explicar si no se adju­
dican a anomalías del meta­
bolismo de los Hidratos de 
Carbono. 
- En el segundo trimestre 
también por esta causa, se 
produciran abortos tardíos 
originando un contexto de 
ansiedad y de sentimientos de 
culpabilidad exacerbados, la 
deformación del itsmo y del 
cuello uterino << en forma de 
obús>> y posterior ruptura de 
las membranas provocando 
un alivio de la ansiedad y un 
aumento de la sensación de 
culpabilidad. 
- En el tercer trimestre es el 
origen de las amenazas de 
parto prematuro tambien cla­
sificadas como << inexplica­
bles>> 
- La manifestación más fre­
cuente de esta exageración de 
la intolerancia psicosomática 
es la dinámica uterina. 
- Más solapadamente la 
intolerancia psicosomática del 
embarazo se asimila al estrés 
permanente, una agresión que 
la mujer no puede rebatir ni 
por la huída ni por la lucha. 
Es lo que podría estar incrimi­
nado en la génesis de ciertas 
hipertensiones arteriales gra­
vídicas que llevan a la enfer­
medad gravídica mediante la 
modificación de la media 
arterial seguida de un meca­
nismo propio de la hiperten­
swn extra-gravídica, cuya 
relación con el estrés está bien 
demostrada. Desde este punto 
de vista podrá asimismo 
influir en el envejecimineto 
placentario, la coagulabilidad 
de la sangre, el crecimiento 
fetal y el momento del parto. 
Desn ivel de la curva 
hacia arr iba 
Esta visión dinámica permi­
te también darse cuenta de la 
influencia de una patología, o 
al menos de un terreno fisio­
patológico fragilizado antes 
del embarazo de acuerdo a la 
evolución de los parametros 
estudiados. El terreno fragili­
zado provocará, la mayoría 
de veces, una aceleración de la 
tendencia evolutiva. Una pa­
tología preexistente provoca­
rá un desnivel de la curva 
hacia arriba. En ambos casos 
el punto de franqueo del lími­
te patológico será más precoz. 
. - Una diabetes potencial 
preexistente, provocará la 
aparición de una diabetes ges­
tacional (aceleración) . . Una 
diabetes latente, sea ésta quí­
mica o clínica, provocará un 
desnivel de la curva hacia 
arriba. Esto explica las dife­
rencias de las consecuencias 
en el desarrollo fetal en fun­
ción de la clase de diabetes 
evaluada según la clasifica­
ción de White, macrosomía 
para la clase A, CIR para las 
demás. 
Umbral de 
patología 
Abortos DPP, infarto, 
precoces isquemia 
Isquemia, 
DPP, infarto Término 
teórico 
1 er trimestre 2º trimestre 3er trimestre parto 
Dinámica gravídica: envejecimiento placentario, normal 
y patológico, crónico o aguas. 
Aborto· Aborto tardío 
Umbral de 
patología 
1 er trimestre 2º trimestre 
1 er trimestre 22 trimestre 
A. P.P. Término teórico 
3er trimestre parto 
Dinámica gravídica: intolerancia psicosomática 
(relación entre las pulsiones expulsar-retene�) 
Umbral de 
pat logia 
C. l .R. 
precoz 
C. l. R. 
tardío Término macrosomía 
teórico 
Dinámica gravídica: crecimiento fetal, envejecimiento 
placentario y actividad contráctil 
Umbr 1 de 
patol gía 
1 er trimestre 
Abortos 
precoz 
2º trimestre 
Aborto 
tardío APP 
3er trimestre parto 
Dinámica gravídica: actividad contráctil uterina, ritmo 
normal y patológico. 
E l concepto d e 
d i n á m ica 
gravíd i c a , perm i te 
com prender q u e 
l as pato l ogías 
específ i cas d e l 
em barazo no son 
pato l ogías más q u e 
por s u s 
. consec u e n c i as 
NATURA MEDICATRIX W 6 1 NOVIEMBRE 2000 
Só lo l a espec i e 
h u ma n a pertu rba 
vo l u nta r i a mente su 
fert i 1 i d a d 
NATURA MEDICATRIX N" 61 NOVIEMBRE 2000 
- Una estasis venosa de los 
miembros inferiores, varices, 
antecedentes de trombosis, 
también desplazaran hacia arri­
ba la curva de coagulabilidad. 
- Un útero irritable, aqueja­
do de una patología circulato­
ria (irrigación disminuida) u 
orgánica (mioma) tendrá una 
mayor tendenciaa la contrac­
tilidad. 
- Una patología placenta­
ria, sea genética (arteria um­
bilical única) sea funcional 
( insuficiente flujo uterino), 
desplazará hacia arriba la 
curva de envejecimiento pla­
centario. 
- Una patología genética o 
malformativa fetal acentuará 
la perturbación del crecimien­
to. 
- Una fragilidad emocional, 
un embarazo no deseado, un 
entorno psicológico o socio­
económico desfavorables, des­
plazarán la curva psicosomá­
tica hacia arriba. Un estrés 
recurrente, un próblema de 
pareja, un duelo, un despido, 
el diagnóstico de una pequeña 
anomalía (en algunos casos 
puede ser solo el sexo no 
esperado), acentuarán la velo­
cidad de evolución de la into­
lerancia abocándola a sobre­
pasar el nivel de la patología 
en cualquier momento del 
embarazo. 
- Y al contrario, una viven­
cia especialmente positiva, un 
bienestar excepcional, pueden 
incluso alargar este <<estado 
de gestación>> , al ralentizar: la 
evolución de la intolerancia 
psicosomática. Y si el parto se 
produce a término, precisa­
!Jlente el enlentecimiento de la 
intolerancia puede entonces 
ser el origen del baby blues 
clásico, y en ciertos casos de 
fragilidad psicológica, a cier­
tas formas de melancolía 
post-parto. 
Observemos finalmente que 
nuestra especie está dotada de 
superestructuras neuropsíqui­
cas capaces de la imaginación 
y de una creatividad infinita. 
Esto nos ha dado los medios 
para una intervención directa 
artificial sobre los procesos 
naturales. En el caso del 
embarazo, esto nos ha permi­
tido inven
.
tar consecuencias 
específicas a la exageración 
de la evolución de la intole­
rancia psicosomática, no solo 
no poniendo en j uego los 
mecanismos naturales, sino 
incluso perturbándolos: la in­
terrupción voluntaria del em­
barazo durante el primer tri­
mestre, la interrupción legal 
del embarazo en cualquier 
época del mismo y la induc­
ción al parto cuando se acerca 
la fecha de término prevista. 
Evolución 
fisiológica 
Nos quedaría por discutir 
el carácter fisiológico de los 
diversos parámetros estudia­
dos. La hipótesis hecha al 
principio de la exposición, es 
que la intolerancia progresiva 
a los hidratos de carbono, la 
tendencia a la hipercoagulabi­
lidad y la actividad contráctil 
del útero, son partes integran­
tes de la fisiología del emba­
razo y que es la exageración 
de su evolución lo que les con­
fiere un carácter patológico. 
- La tendencia a la hiper­
coagula bilidad, especialmente 
sensible en el último trimestre 
del embarazo parece tener 
como función permitir la 
homeostasis en el postparto 
inmediato. Las consecuencias 
de una fibrinolisis en este 
momento aportan una prueba 
de lo contrario . 
- La intolerancia progresiva 
alos hidratos de carbono es la 
consecuencia de la acción 
<<antiinsulina>> de la HCS des­
de el principio de la gestación. 
Su función parece ser el hacer 
subir la glicemia a fin de ase­
gurar un aporte correcto al 
feto. Es totalmente opuesta a 
la insulina: es hiperglicemian­
te disminuyendo la utilización 
periférica de la glucosa, ram­
bien es catabolizante, proteo­
lítica y lipolítica. 
- La actividad uterina, tiene 
probablemente el mismo efec­
to para el músculo uterino en 
desarrollo que la actividad 
muscular para cualquier otro 
músculo. El desarrollo mus­
cular formidable del útero 
responde esencialmente a re­
querimientos hormonales y al 
desarrollo del huevo. Pero la 
actividad contráctil progresi­
vamente creciente es la base 
de su preparación para la fun­
ción que debe desempeñar en 
el momento del parto. ( 19, 
20, 21 ) 
- En cuanto a l a tolerancia 
psicosomática, es específica 
de la especie humana, igual 
que lo son las intervenciones 
personales y sociales desarro­
lladas alrededor del deseo de 
embarazo, su desarrollo, la 
aceptación de su duración y 
condiciones, la aceptación del 
niño cuando nace, etc. .. Solo 
la especie humana perturba 
voluntariamente su fertilidad, 
trata de compensar la inferti­
lidad cuando esta se presenta, 
interrumpe gestaciones nor­
males, induce los partos, re­
chaza amamantar y eventual­
mente rechaza o maltrata a 
sus hijos. Solo la especie 
humana se ha dotado de 
medios humanos y técnicos 
de control y de intervención 
mediante un equipo de cuida­
dores especializados. Hay 
pues que admitir que esto 
entra en el orden de la fisiolo­
gía de esta especie. 
Acercam iento global 
psicosomático 
Así pues e l embarazo es una 
dinámica compleja y los 
transtornos del tercer trimes­
tre no deberían ser tratados 
independientemente de este 
concepto dinámico. Los dis­
tintos elementos que la cons­
tituyen como fenómeno natu­
ral, tienen una evolución que 
responde a ciertos criterios 
lejos de los cuales la repro­
ducción se aboca al fracaso. 
Las patologías específicas del 
embarazo son el resultado de 
una perturbación de la evolu­
ción de los fenómenos norma­
les de la gestación. La visión 
dinámica del embarazo per­
mite razonar de manera más 
eficaz el embarazo y su con­
trol, la profilaxis, el diagnós­
tico, prevención y tratamien­
to de las patologías. 
- Antes de llegar a un CIR, 
se puede detectar que el creci­
mient'o no es adecuado 
- Antes de un estado de 
toxemia gravídica, transtor­
nos infraclínicos de los pará­
metros de coagulación pue­
den ser identificados 
- Antes de llegar a una dia­
betes gestacional, pequeñas 
señales asociadas obtenidas 
en el interrogatorio, pueden 
dar pistas para reconocer la 
tendencia. 
Lo que sí es seguro es que la 
nocion estática de <<estado de 
embarazo >> , asociada a la 
noción estática de <<patología 
del embarazo» , exige que 
antes de tratar cualquier pato­
logía, se establezca un diag­
nóstico, también estattco, 
emitido en un momento de­
termirtado, a partir de crite­
rios estáticos. Y esta concep­
ción clásica, la más expandida 
actualmente, no deja lugar a 
la dimensión psicosomática 
de la fisiología y de las pato­
logías humanas en general y 
gravídicas en concreto. 
Si tras una reflexión sobre 
los síntomas << idiópáticos» , 
las patologías <<inexplicables» 
algunos temerarios todavía se 
arriesgan mantenerse en esta 
dimensión, el término a utili­
zar es «psicológico» , <<psíqui­
CO» , aunque realmente quie­
ran decir: <<psiquiátrico» . En 
todos los casos, tal <<etiolo­
gía» no se correspondería con 
conceptos médicos serios. 
Formados para tratar las 
patologías orgamcas, los 
médicos tienen la necesidad 
de caracterizar cualquier per­
turbación siguiendo los crite­
rios estrictos del organiscis­
mo. Cualquier otra considera­
ción que se aparte de la clíni­
ca, las imágenes y las pruebas 
complementarias biológicas 
es tenida como nula y no 
aceptada. Aquello que noso­
tros definimos como síndro­
me utilizable para el diagnós­
tico y el tratamiento, combi­
nación del síntoma aportado 
por el paciente y del síntoma 
objetivado por el médico, 
para la mayoría de obstetras 
de hoy en día necesita ser 
reducido a síntoma objetivo 
(22) . Es decir que las condi­
ciones de la patología deben 
aparecer conjuntamente para 
ser identificadas cuando las 
consecuencias sobre el bebé y 
la madre se han dejado sentir 
ampliamente. Se ha perdido 
un tiempo precioso. 
La profilaxis comprende el 
conjunto de medidas destina­
das a evitar que entren en 
j uego las condiciones para 
que aparezca una patología. 
La concepción dinámica, inte­
grando la dimensión psicoso­
mática en todas las etapas de 
la fisiología y de la patología, 
conociendo y teniendo en 
cuenta las posibilidades de 
manifestarse, permite tomar 
medidas profilácticas: 
En todo embarazo, la libe­
ración casi inmediata de la 
hormona HCS (Coriónica­
somato-mamotrófica, ante­
riormente denominada HPL) 
tiene, entre otros, un efecto 
antiinsulínico. Ella estará en 
el origen de una insulina­
resistencia casi inmediata. La 
limitación de los aportes de 
azúcares de absorción rápida 
desde el principio del embara­
zo será una actitud preventiva 
ante el riesgo de desarrollo de 
una diabetes gestacional. 
Alrededor de la semana 20,el tamaño del útero es sufi­
cientemente importante y ya 
no cabe en la pelvis. Entonces 
sube hacia la cavidad abdomi­
nal. Esta ascensión uterina es 
fácilmente percibida por la 
madre porque se suele produ­
cir <<de golpe» , una mañana al 
levantarse << e l vientre de 
repente ha crecido» . La con­
secuencia inmediata es la 
compresión de la vena cava 
inferior oprimida entre el pro­
montorio pélvico y el útero en 
ascenso. Es el comienzo de 
una serie de síntomas circula­
torios de los miembros infe­
riores: tensión venosa, peque­
ños derrames, ·riesgo de vari­
ces por exceso de tensión en 
las paredes venosas, calam­
bres nocturnos por insuficien­
cia de drenaje muscular. 
La basculación de la pelvis 
estando de pie, libera la vena 
cava. Este ejercicio será siste­
máticamente recomendado. 
Debe asociarse con la instala­
ción de tacos en los pies de la 
cama, de manera que durante 
las horas de reposo el desnivel 
de la cama favorezca el des­
canso de las venas. El decúbi­
to lateral izquierdo libera la 
vena cava. Las túnicas venosas 
se recuperan y el drenaje mus­
cular se lleva a cabo, entonces 
los síntomas desaparecen. 
A partir del séptimo mes la 
compresión de la vena cava 
llega a nivel de las venas rena­
les. Esto supone una disminu­
ción importante de la diuresis 
al estar de pie. El funciona­
miento renal solo consigue su 
pleno rendimiento en decúbi­
to lateral izquierdo. Las ges­
tantes pronto advierten que 
sólo duermen bien sobre su 
lado izquierdo y deben levan­
tarse varias veces durante la 
noche para orinar. Si el perío-
do de reposo acostada duran­
te las 24 horas no es suficien­
te, se producirá una acumula­
ción de líquidos de varias 
decenas de mililitros cada día, 
hasta llegar a una verdadera 
retención de líquido. 
Una medida preventiva sis-
" . ... � . temattca sera aconsepr un 
mínimo de 12 horas diarias 
de reposo acostada a partir de 
la semana 30. 
Asimismo en este período la 
demanda energética del huevo 
es muy importante en el con­
junto del organismo materno. 
Un exceso de gasto energéti­
co, manifestada en forma de 
fatiga, puede enlentecer . el 
desarrollo fetal. El reposo en 
los casos en que se efectúe un 
trabajo muy agotador, espe­
cialmente a partir del séptimo 
mes de embarazo, constituye 
una buena prevención de la 
fatiga patológica. 
La concepción dinámica 
integra la preparación al naci­
miento, especialmente con­
cebida como un sistema de 
profilaxis de los sufrimientos 
psicosomá tic os (23 ) 
Aquel que nace, el bebé en 
camino, situado en el centro 
del fenómeno del nacimiento, 
justifica las actitudes y los 
comportamientos para mejo­
rar las condiciones del proce­
so. Es necesario tener una 
conciencia clara de los ele­
mentos que afectan al desa­
rrollo del bebé para aceptar la 
coacción que supone la profi­
laxis, el diagnóstico, la pre­
vención y el tratamiento de 
los trastornos gravídicos (24 ) . 
La madre sometida a su pro­
pia responsabilidad durante 
todo el tiempo de embarazo y 
parto del bebé, autonomizada 
en esta responsabilidad por 
los aprendizajes, los conoci­
mientos adquiridos y apoyo 
permanente, aceptará cons­
ciente y voluntariamente las 
imposiciones de la profilaxis, 
del diagnóstico, de la preven­
ción y del tratamiento si éste 
es necesario. Su propio auto­
conocimiento reforzado por 
la práctica de la kinestesiolo­
gía, le permitirá superar las 
perturbaciones. También le 
permitirá controlar la eficacia 
de las medidas instauradas. 
Así su objetivo preventivo, 
E l mar ido deberá 
converti rse en 
pad re para 
part i c i pa r d e l 
n ac i m i ento 
NATURA MEOICATRIX N' 61 NOVIEMBRE 2000 
Los med i os no 
d e be n ser u n a 
panta l l a téc n i ca 
entre e l c u i dador 
y l a parej a 
NATURA MEDICATRIX N' 61 NOVIEMBRE 2000 
terapéutico, será básicamente 
mantener o restablecer un 
equilibrio de su propio orga­
nismo que no es más que el 
entorno del bebé. Para que el 
niño esté bien, es necesario 
que la madre esté bien; y que 
ella lo sienta de esta manera, 
tanto en su cuerpo como en 
su mente. Las transformacio­
nes de su cuerpo, el paso de 
un estatus de amante, esposa, 
ciudadana, a un estatus de 
madre que pone en tela de jui­
cio los anteriores, exige una 
adaptación constante. La pre­
paración es un espacio para la 
palabra, un lugar de inter­
cambio con otras parejas en · 
la misma situación. La pala­
bra intercambiada en el grupo 
de preparación distingue y 
generaliza la experiencia indi­
vidual y le da ' la posibilidad 
de llegar a ser la base de una 
nueva adaptabilidad en res­
puesta a las modificaciones 
objetivas de su propia reali­
dad durante el embarazo. 
Convertirse en madre a lo 
largo del embarazo puede y 
debe ser un proceso exento de 
sufrimiento, pero no ocurrirá 
sin esfuerzos, ni sin trabajo, 
111 sm sensaciOnes nuevas que 
habrá que incorporar, eva­
luar, positivar en el sentido 
progresivo de la nueva situa­
ción como madre. Esta muta­
ción es una de las principales 
mutaciones de la vida femeni­
na. Exige un proceso de duelo 
de una parte de sí misma, 
para al mismo' tiempo, con­
vertirse en otro sí mismo, 
integrando lo que ha pasado 
con lo que está por llegar, 
· teniendo como único elemen­
to positivo el futuro anuncia-
do, pero acompañado de los 
elementos negativos propios 
de este futuro, lo desconoci­
do. Unos senos pesados, un 
cuerpo deformado, la autono­
mía motriz disminuida, la 
autonomía energética limita­
da, modelos sociales de parto 
inquietantes, incertidumbre 
del futuro: ¿ qué quedará de la 
capacidad seductora de aquel 
cuerpo, de su competencia 
deportiva, de la libertad de 
movimientos con un bebé? Y 
tantas otras preguntas capa­
ces de inducir trastornos 
psicosomáticos tales como la 
ansiedad, la reacción de inhi­
bición (25) . 
El padre está invitado en 
todo momento a participar de 
estas reflexiones y de estas 
responsabilidades. Él mismo 
será responsable de una gran 
parte de los elementos que 
constituyen la estabilidad de 
la madre, no solamente en el 
plano físico sino especialmen­
te en el plano psicoafectivo. 
Deberá abrazar este cuerpo 
de gestante tan diferente de 
aquel que le sedujo, encontrar 
en él las seducciones que 
esconde, aceptar las transfor­
maciones y compartirlo con el 
bebé que se ha instalado en su 
interior para formarse, ahora 
en el embarazo y después 
durante la lactancia. 
El marido (compañero, 
amante, . . . ) de la madre, debe­
rá convertirse en padre para 
participar activamente en el 
nacimiento. Si a la madre le 
apetece un pedazo de pastel, 
el enamorado marido/compa­
ñero/amante escogerá para 
ella el mejor trozo, pero el 
padre es posible que deba 
prohibírselo explícitamente. 
Quizá tenga que ocuparse de 
la compra, de hacer la cama o 
lavar los platos de manera 
habitual. En cualquier caso, 
habrá que dar apoyo a esta 
madre que lleva en sí al bebé, 
abrazarla y cuidarla como 
ella abraza y cuida al bebé. Y 
esto debe transcurrir en las 
mejores condiciones de· equili­
brio psicosomático para el 
padre, quien para que la 
madre esté bien, él debe estar 
bien. 
Diagnóstico 
y prevención 
E l control del embarazo 
debe · ser riguroso. Lo peor 
sería considerar a la tecnolo­
gía moderna como un enemi­
go de la armonía psicosomáti­
ca. Los medios a disposición 
del equipo de cuidadores alre­
dedor del parto deben ser 
considerados herramientas. 
Como todas hts herramientas, 
pueden ser la mejor y la peor 
de las cosas. Si interfieren en 
la relación, si se convierten en 
una pantalla técnica entre el 
cuidador y la pareja, que 
impide tener en cuenta las 
necesidades, las ansiedades, 
los miedos, para sustituirlos 
por gráficos, medidas, regis­
tros preparados para decir 
que todo va bien ( incluso 
cuando se sabe que algo va 
mal), entonces están mal utili­
zados. Si de estos registros, 
medidas y gráficos se derivan 
conductas en las que no exis­
te un intercambio real con los 
padres, entonces pueden con­
vertirse por sí mismos en fac­
tores perturbadores del equi­
libriopsicosomatico. 
Pero si estos medios se 
integran en los controles regu­
lares de manera que se pro­
duzca además de un examen 
clínico, la discusión, la prepa­
ración, entonces son grandes 
aliados para conseguir un 
diagnóstico sistemático del 
inicio de ciertas patologías y 
actuar previniendo sus conse­
cuencias. Y en los casos poco 
claros, pueden ser beneficio­
sos para obtener la necesaria 
tranquilidad y seguridad. 
- Un aumento excesivo de 
peso entre dos consultas, hi­
poglicemias ( descritás como 
" bajadas de tensióp " ), llaman 
la atención hacia una diabetes 
gestacional que exige un con­
trol: entonces el Test de O'Su­
llivan permite detectar si exis­
te un hiperinsulinismo, o si ha 
aparecido una diabetes gesta­
cional. De todas maneras ello 
conducirá a la prescripción de 
un régimen controlado de 
hidratos de carbono (en gene­
ral 1 . 800 calorías, y 1 80 gr de 
hidratos de carbono reparti­
dos en 5 tomas) 
- La aparición de una vena 
más tensa, más sensible o la 
emergencia de hemorroides, 
muestran la agravación brutal 
de las condiciones circulato­
rias en la parte inferior del 
cuerpo(drenado por la vena 
cava inferior), e indican la 
existencia de un problema de 
coagulación. Un análisis bus­
cará los signos de hipercoagu­
labilidad, especialmente la 
hiperagregabilidad plaqueta­
ría cuya relación con la pre­
eclampsia es bien conocida. 
Personalmente utilizamos de 
referencia el tromboelasto­
grama, único examen biológi­
co que nos da estos paráme­
tros. Según los resultados se 
instaura un tratamiento espe­
cífico y personalizado a base 
de antiagregantes plaqueta­
ríos e incluso anticoagulantes 
(heparina de baja densidad), 
si es preciso. 
- Un cambio en el tipo de 
contracciones uterinas, una 
modificación del cuello, indi-
can la amenaza de parto pre­
maturo; reposo total inmedia­
to y un registro de la patolo­
gía recurrente, especialmente 
urinaria, seguidos de trata­
miento si es preciso. En esta 
situación en concreto, es nece­
sario además apoyo psicológi­
co sistemático. 
El tratamiento de la infec­
ción urinaria constituye una 
prevención para la APP, el tra­
tamiento de la hipercoagula­
bilidad, incluso si es necesario 
con heparina, es un preven­
ción de la trombosis venosa y 
también de la pre-eclampsia, 
un régimen alimenticio estric­
to constituye una buena pre­
vención de los trastornos deri­
vados de la diabetes gestacio­
nal, macrosomía fetal o desa­
rrollo de una diabetes insuli­
nodependiente, mientras que 
cuando se trata de un hiperin-
. sulinismo es una prevención 
de ciertos CIR. 
Tratamiento 
Todo caso de desvío com­
probado de la evolución de 
un parámetro, incluso aunque 
la patología no sea completa­
mente evidente, supondrá de 
manera prioritaria, la instau­
ración de un tratamiento lo 
más adaptado posible, sin 
esperar las consecuencias, 
puesto que entonces el trata­
miento ya no seria preventivo. 
Los· anticoagulantes, la insuli­
na, los tocolíticos deben ser 
utilizados antes de que el feto 
sufra o sea expulsado. 
El concepto de dinámica 
gravídica, permite compren­
der que las palologías especí­
ficas del embarazo no son 
patologías más que por sus 
consecuencias. En sí mismas 
no son más que la exagera­
ción de un fenómeno natural. 
Su tratamiento no debe ser 
razonado como el de una 
patología extragravídica, el 
parto hará desaparecer la 
patología, puesto que el 
embarazo desaparecerá. 
Razonar como en las pato­
logías extragravídicas ha con­
ducido durante mucho tiem­
po a graves errores: 
- prescribir regímenes sin 
sal en los casos de edema del 
embarazo: hoy en día sabe-
mos que esto es muy peligro­
so para esta mujer hiponatré­
mlca. 
- Se han administrado diu­
réticos en casos de pre­
eclampsia: hoy en día sabe­
mos que es peligroso para esta 
mujer hipovolémica. 
- El intento de romper el 
círculo vicioso de la pre­
eclampsia ha ido por el cami­
no de la prescripción de antia­
gregantes plaquetarios a títu­
lo preventivo. Pero estos son 
insuficientes si ya se h.a inicia­
do el proceso. Los anticoagu­
lantes deben ser prescritos sin 
esperar, en cualquier momen­
to del embarazo y aunque no 
se pueda prever la duración 
del tratamiento. Las interde­
pendencias de la enfermedad 
gravídica, exigen intervenir lo 
antes posible a fin de romper 
este círculo vicioso que con­
ducirá inevitablemente a po­
ner en peligro la madre y tam­
bién al hijo. (27) . 
Asimismo todos los pará­
metros de embarazo que 
hemos estudiado en este tra­
bajo aparecen relacionados, 
tanto por sus consecuencias 
como por su concomitancia. 
La constatación del inicio de 
uno de ellos exige examinar 
los otros. Una diabetes gesta­
cional hace necesario buscar 
pequeños trastornos de la 
· coagulación, un signo relacio-
nado con la pre-toxemia hace 
necesario estudiar de cerca el 
metabolismo de los hidratos 
de carbono. Una dinámica 
uterina anormal debe llevar­
nos en busca de indicios de 
CIR y al mismo tiempo estu­
diar la coagulación y el meta­
bolismo de los hidratos de 
carbono. Y ante la menor 
duda, sin esperar una patolo­
gía comprometedora, instau­
rar un tratamiento. 
Subrayaremos una vez más 
que la exageración de la into­
lerancia psicosomática, supo­
ne un riesgo para la dinámica 
gravídica, con las mismas 
consecuencias potenciales de 
la pre-eclampsia, la diabetes 
gestacional y la APP. El diag­
nostico de su inicio es tan 
importante como los anterio­
res. La profilaxis que supone 
la preparación de la pareja 
para el nacimiento basada en 
el concepto de Psicoprofilaxis 
Psicosomática, es la mejor de 
las herramientas. 
La reflexión que comporta 
este tipo de preparación, es 
bidireccional de manera que 
es tan útil al equipo que 
acompaña a la pareja en el 
nacimiento de su hijo como 
para la propia pareja. 
Uno de los aspectos básicos 
de esta preparación es la más 
rigurosa asepsia verbal y com­
portamental de cada uno de 
los que intervienen, de todo el 
equipo, de todos los rangos 
de la j erarquía, desde el jefe 
de servicio hasta la señora de 
la limpieza. Si somos capaces 
de comprender como una 
palabra, un gesto, una actitud 
influirán en la pareja en fun­
ción de sus propios criterios, 
es necesario que cada actitud 
esté reflexionada, que cada 
palabra esté pensada. Porque 
smo, situaciones agresivas 
imaginarias procedentes de la 
descodificación de propuestas 
mal expresadas podrían acce­
der a las estructuras nerviosas. 
Se derivarían entonces sufri­
mientos psicosomáticos globa­
les, con todas las consecuen­
cias de un sufrimiento del 
orgamsmo materno (nivel 
englobante para el bebé) y del 
propio bebé (nivel englobado). 
Estarán acompañados simul­
táneamente de una pérdida de 
confianza que repercutlra 
sobre la calidad de las relacio­
nes y la posibilidad de corregir 
nuevas perturbaciones. 
Conclusión 
Sólo nos falta para acabar 
explicar el concepto de equili­
brio psicosomático. Ya hace 
tiempo que hemos desechado 
el concepto clásico de " psico­
somático " en un sentido 
único, derivado de los estu­
dios de FREUD y que consis­
te en considerar bajo esta 
denominación las perturba­
ciones somáticas que tienen 
su origen en las perturbacio­
nes psicológicas. Estas pertur­
baciones corresponden ma­
yormente a la situación de 
inhibición de la acción. 
Para nosotros la realidad 
psicosomática de los seres 
humanos es una característica 
propia de la especie. (28 ) 
Existe pues una fisiología 
psicosomática que responde a 
La rea l i d ad 
psi cosomát i ca d e l 
ser h u m a n o e s u n a 
característ i ca 
pro p i a d e 
l a espec i e 
NATURA MEDICATRIX No 6 1 NOVIEMBRE 2000 
La act i tud 
consu m i sta 
der ivada de l os 
a rgu mentas d e 
seg u r i d a d 
i deo lóg icamente 
desarro l l ados será 
u na so l i c i t u d 
para e l 
i nterve n c i o n ismo 
NATURA MEDICATRIX N' 61 NOVIEMBRE 2000 
las condiciones de funciona­
miento armónico de estos 
individuos constituyendo una 
unidad psíquica y somática. 
Para evidenciar esta unidad 
hemos propuesto escribirloasí: 
El especial psiquismo de 
esta especie confiere a sus su­
perestructuras nerviosas com­
petencias desconocidas para 
otras especies animales: cono­
cimiento de sí mismo, capaci­
dades asociativas de su córtex 
que permiten construir es­
tructuras imaginarias y la cre­
atividad, el lenguaje que per­
mite la elaboración de la 
consciencia y la comunica­
ción con los demás, especial 
habilidad de transformación 
de la naturaleza (el trabajo) 
destinado a la producción, las 
estructuras sociales jerarqui­
zadas, las nociones de rol y de 
estatus en el interior de estas 
estructuras sociales. 
Esta característica permite 
a cada uno tener su propio 
sentido de la realidad, a 
menudo diferente de lo que es 
en realidad (el significado) . 
Este sentido no es el mismo 
para todos los individuos y 
para cada uno puede cambiar 
en función del lugar y del mo­
mento. 
Es este sentido otorgado a 
la realidad de las cosas y de 
las situaciones que condicio­
na la manera de vivirlas y de 
reaccionar ante ellas. Los 
modelos que sirven para la 
elaboración de este sentido, 
pueden ser experimentales o 
culturales 
En materia de nacimiento, 
especialmente durante el pri­
mer embarazo, es evidente 
que serán utilizados en primer 
lugar los modelos culturales. 
En nuestras sociedades 
donde la preferencia social va 
hacia la producción en detri­
mento de la reproducción, la 
situación de embarazo está 
desvalorizada. 
Los argumentos de seguri­
dad ideológicamente desarro­
llados, ponen su acento en los 
peligros a los que en todo 
momento están expuestos la 
madre y el hijo, el sentido 
será el del peligro permanente 
como factor de ansiedad. En 
este mismo contexto la in­
competencia de la madre a 
manejar bien el conjunto del 
proceso es un bueri argumen­
to para justificar el interven­
cionismo médico. 
La actitud consumista deri­
vada de estos argumentos am­
pliamente mediatizados será 
una solicitud de intervencio­
nismo, trasladando la respon­
sabilidad sobre los otros ( los 
cuidadores), puesto que está 
claro que los padres son 
incompetentes. 
Este modelo de actuación, 
va en el sentido de un dese­
quilibrio psicosomático pro­
gresivo, reforzado por los 
cambios perceptibles del or­
ganismo materno, mantenido 
por los exámenes médicos 
considerados como métodos 
de presunción de anomalías 
· de la madre o del hijo, a lo 
que se añaden las experien­
cias de otros ampliamente 
difundidas a título individual 
por los otros miembros de la 
sociedad. 
La inhibición de la acción 
que. resulta de la conjunción 
de la ansiedad, de la incompe­
tencia para actuar, de la infor­
mación inquietante, es el fac­
tor decisivo del desequilibrio 
psicosomático. 
Sólo un acercamiento 
pstcosomauco global nos 
parece susceptible de mante­
ner el equilibrio psicosomáti­
co y así evitar, entre otros 
problemas, que los trastornos 
del tercer trimestre del emba­
razo se transformen en hipo­
tecas sobre la calidad de vida 
y supervivencia de la madre y 
del hijo. 
B i b l i ografía 
1- TO U R N É , C . E . ( 1 987) : La 
malad ie grav i d i q ue , J Gynecol 
Obstet Biol Reprod, 1 6 , 1 023 -
1 03 7 
2 - R EDMAN C.W. ( 1 984): The 
def i n i t i o n of pre-ec l a m ps i a , 
Scand J C l i n L a b l nvest, 1 69 
S u p p l . , 7 - 1 4 
3- B LANC B , CONTE M , G U I ­
D I C E LLI B , B O U B LI L , B E R­
N A R D Y, B A R R Y B. ( 1 988): 
Mod if icat ions d e l ' orga n i s m e 
maternel au cours de l a grosses­
se, E ncycl Med C h i r (Par i s , 
France) Obstetrique 5008 A 10 , 
1 2-
4- R E N A U D R , G A N DA R R , 
B R ETTES J-P, B O C K A. ( 1 9 7 5 ) : 
Mod if ications genera l es d e l 'or­
gan isme maternel au cours de l a 
grossesse , Encyc l Med C h i r, 
Par is , 9- , O bstetr i q u e , 5008 
A- 1 0 
5 - SOUTO U L J - H , KAM I N A P, 
B ER T R A N D J , P I E R R E f . 
( 1 992) : G u i d e pract i q u e des 
expl orat ions fonct i o n e l les en 
obstet r i q u e , M a l o i n e Ed ite u r, 
Paris . 
6- P I N G ET M . ( 1 97 6 ) : Etude 
a n a lyti q u e des tests d surcharge 
g l ucosée a l 'a i d e d ' u n e méthode 
statist ique . Ap l ication a l 'etu d e . 
d e l a tolerance g l u c i d i q u e au 
cours de la grossesse nor m a l e . , 
Thése U n iversité Strasbourg. 
7- P I N G ET M, TO U R N É C E , 
DOR N ER M , G A N DA R R , B R ET­
TES J-P, K R U M M E L Y, . ( 1 980): 
L' hyperglycemie provoq uee par 
voie ora l e et l ' hyperglyvem ies 
provoq uée par voie i ntra-veneu­
se a u cours d e la grossesse: 
Etude compa rat ive, Se H 6 p 
París 5 6 , na 9 - 1 0 , 4 1 8-423 
8- P I N G ET M, TO U R N É C E , 
DO R N E R M , G A N DAR R , DOF­
FO E L M , WALCHA R , ( 1 97 7 ) : 
L e coeff ic ient K d ' assi m i l at ion 
g l u c i d i q u e et ses variations c hez 
l a femme ence inte non d i abeti­
q ue , Diab Met 3 , 2 1 1 -2 1 2 
9 - P I N G ET M , TOU R N É C-E, 
DO R N E R M, B"R OGARD J . M . , 
G A N DA R R , B R ETT ES J . P. 
( 1 980). Les var iat ions d u coeffi­
t ient d 'as imi lat ion g l u c i d i q u e au 
cours d e la grossesse norma le , 
D iab Mét 6 , 3 1 -3 7 
1 0- P I N G ET M , TOU R N É C E , 
D O R N E R M , B R ETTES J . P. , 
GAN DA R R , B R OGARD J . M . , 
WA LCH R . ( 1 97 9 ) : L'epreuve 
d ' hyperglycem i e provoq uée par 
vo i e ora l e a u cours d e la 
grossesse norma le , Nouv Presse 
Méd 8, 3 7 1 7-37 2 1 
1 1 - M OO R E T R , I A M S J D , 
R EASY R K, B U RA U K D , DAV I D­
SON AL, ( 1 994) : D i u r n a l and 
gestat iona l pattern of uter i n e 
act iv i ty i n normal h u m a n preg­
nancy, Obstet Gyneco l , 83 , 5 1 7-
5 2 3 . 
1 2 - PH I L I PPE E . ( 1 986) : Pa­
tho logie foeto-p l acenta i re , M as­
son Ed i te u r, Par is . 
13- WA LCH , R. ( 1 97 5 ) : L' i nd i ­
ce p lacenta i re c i rc u latoire. 1 nte­
ret de sa determ i nat ion dans l es 
grossesses a r isque (These U n i ­
versité Strasbourg) . 
1 4- RAFFI F, TO U R N É C E , RO­
S E NT H A L C , JACQU ETI N B , 
R I TT E R J , TAU B ERT C , R E­
N A U D R , G A N DAR R . ( 1 97 6 ) : 
Caracteres morphométr iq u es d u 
p lacenta de l ' hypotrophe, Sacié­
té Nat iona le d e Gyneco logie et 
O bstetr i q u e . Grou pement de 
Strasbourg. R e u n i o n d u 6 mars 
1 9 7 6 . 
1 5- TO U R N É C E , TA U B ERT C , 
WALCH R , PH I L I PP E E , R I TTER 
J , GAN DAR R . ( 1 97 7 ) : P lacenta 
h i stopathology and i ntrauteri n e 
feta l growth , Eu ropean Sym po­
si u m en poor i ntráuteri ne feta 1 
G rowt h . Parma/ l ta ly, 1 4- 1 6 sep­
tem ber. 
1 6- WALCH R, TO U R N É C E , 
G R A M FO RT J . L, G U EZ G , G R O S 
J C , GAN DAR R . ( 1 9 7 7 ) : ! soto­
p ie placenta! b lood f low esti­
mat ion in poor ute r i n e fet a l 
growt h , European Sympos i u m 
en poor uter i n e fetal Growth , 
Parma/ lta ly, 1 4 - 1 6 september 
1 7- R EVAU LT D'ALLO N ES C. 
1 8- TO U R N É C E . ( 1 9 8 9 ) : 
Menace d 'accouchement préma­
tué: Reeva l uat ion theor ique et 
pract ique , Dossiers d e ! ' O bste­
tr ique , 1 6 7 , 9- 1 5 
1 9- TO U R N É C E . ( 1 99 7 ) : La 
dynam i q u e grav id i q ue , Commu­
n i cation a u 3eme. Forum Nat io­
n a l de Gynecolog i e et d ' O bste­
tr ique, Na ntes 24-251 1/97 
2 0 - TO U R N É CE. ( 1 985) : Mé­
c h a n i q u e O bstetr ica l e . Phase 
i ntermed iar ie et phase d 'enfan­
tement, J Gynecol Obstet B i o l 
Reprod , 1 4 , 965-972 
2 1 - GAN DA R R, TO U R N É CE, 
P I N G ET M, B R ETTES J . P, DOR­
N ER M. ( 1 97 6 ) : Concept ion ac­
t u e l l e du traitement du b i a bete 
au cours de la grossesse, Sem 
H 6p Par is , 5 2 , 1 2 29-1 230 
22- TOU R N É C E . : (en i m p ren­
ta) La santé en l 'a n 2000 - La 
re l at ion so ignants pat ients a l ' e­
preuve du marché. 
23- TO U R N É C E . ( 1 99 1 ) : S u r 
s o n petite bonhomme d e c he­
m i n . l t i nera i n e d ' u n accoucheur- L'A i r d u temps, E d . E l n e . 
24- TO U R N É C E . ( 1 992) : De 
la necessité du concept de N a i s­
sant - Les Dossiers de ! ' Obste­
tri q u e , 2 7 3 , 3- 1 4 . 
2 5 - TO U R N É C E . ( 1 996) : Et 
s ' i l fa l la i t du tem ps pour naltre?, 
Ed. Trabuca i re , Perp ignan . 
26- MAM ELLE N , S E FG U E I ­
L L A M , M U ÑOZ F, B E R LA N D M . 
( 1 99 7 ) : Prevention o f preterm 
b i rt h in pat iens with sym ptomps 
of preterm l abor. The benef i ts of 
psyco logic support, Amer J Obs­
tet Gyneco l . , 1 7 7 , 947-952 
27- l b i d . Note 1 
28- TO U R N É C E . ( 1 99 7 ) : Le 
Naltre H u m a i n - Cette Na issan­
ce q u i vient a I ' Homme, L' H a r­
mattan E d . , Par is . 
29- TO U R N É CE. ( 1 99 7 ) : 
Approche psychosomat i q u e ·g l o­
bale en obstétr ique (4 part ies), 
Les Dossiers de I ' O bstetr ique , 
248, 1 1 - 1 7 , 250, 1 7-29, 2 5 1 , 
3 1 -38, 2 5 2 , 39-43.