CIRUGIA

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SUMARIO
1 TÉCNICAS ASÉPTICAS...................................................................... 1
1.1 Conceptos......................................................................................................................1
1.2 Antisépticos y desinfectantes........................................................................3
1.3 Esterilización...............................................................................................................7
2 INSTRUMENTOS DE CIRUGÍA.........................................................10
3 MANIOBRAS QUIRÚRGICAS BÁSICAS.........................................25
4 EXODONCIA SIMPLE - TÉCNICA CERRADA.................................32
4.1 Paso 1 - Incisión y divulgación...................................................................33
4.2 Paso 2 -Dislocación de la palanca.....................................................34
4.3 Paso 3 - Adaptación del fórceps...........................................................35
4.4 Paso 4 - Dislocación del fórceps............................................................37
4.5 Paso 5 - Extracción de dientes................................................................38
5 EXODONCIA COMPLEJA - TÉCNICA ABIERTA............................39
5.1 Clasificación...........................................................................................................39
5.2 Procedimiento quirúrgico.............................................................................50
5.3 Passo 1 - Colgajo..................................................................................................51
5.4 Passo 2 - Osteotomía......................................................................................54
5.5 Passo 3 - Odontosección.............................................................................56
5.6 Passo 4 - Extracción de dientes...............................................................65
5.7 Passo 5 - Sutura..................................................................................................67
 
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TÉCNICAS ASÉPTICAS
CONCEPTOS
Amplio espectro de acción: bactericidas y bacteriostáticos
Acción rápida
Efecto residual acumulado
No se absorbe sistémicamente
No provocan hipersensibilidad ni otros efectos indeseables
(sequedad, irritación y agrietamiento)
Olor agradable o ausencia de olor
Buena aceptación por parte del usuario
Bajo coste
Formulación funcional en dispensadores o envases listos
para usar.
Soapex
Povidina - PVPI (Iodopovidina)
Alcohol 70º.
Clorhexidina 2%.
Asepsia: Conjunto de prácticas, o técnicas, cuyo objetivo es
evitar la presencia o penetración de microorganismos
patógenos en las heridas quirúrgicas.
Antisepsia: Medio químico utilizado para destruir o inactivar
los microorganismos patógenos en los tejidos vivos.
Antisépticos: Sustancias químicas capaces de eliminar e
impedir la multiplicación de microorganismos patógenos en la
superficie de la piel y las mucosas.
Tienen
Los principales antisépticos son
01
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Es el medio químico utilizado para destruir o inactivar las
formas vegetativas de los microorganismos patógenos en
superficies inanimadas
Niveles de desinfección: alto, medio y bajo en actividad biocida.
Desinfección
Tipos de desinfecção: Podem ser por Imersão ou de Superfície.
Baja desinfección: sólo son eficaces contra las bacterias
vegetativas y los virus lipídicos.
Desinfección intermedia: son eficaces contra todos los OM excepto
las esporas bacterianas.
Alta desinfección: es biocida para todas las OM
Anotaciones:
 
 
02
por ejemplo, lavarse las manos
Se trata de la reducción de la microbiota de la piel mediante la
limpieza mecánica y los agentes químicos y elimina la flora
transitoria y reduce la flora residente.
Desgerminante PVPI 10% y desgerminante Clorhexidina 4% o 2%.
Cepillos con cerdas suaves y estériles para las uñas y los
espacios interdigitales - 1 min
Fricción cuidadosa y ordenada - 4 min
Degeneración
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Eficaz contra el virus del herpes simple y el bacilo de la
tuberculosis
Desinfectante de nivel intermedio para artículos y
superficies
3 aplicaciones que totalizan 10' de exposición (Ministerio de
Sanidad 1994)
Actúa en la disrupción de la membrana de la MO, con la
rápida desnaturalización de las proteínas y la consiguiente
lisis celular
Algunos estudios muestran la equivalencia entre el uso de
alcohol al 70% con la clorhexidina
Bajo coste
Buena aceptación por parte de los profesionales
Baja toxicidad y acción rápida
ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES
Alcohol etílico 70º.
Consejo: Se utiliza sobre todo en la clínica para higienizar las
superficies; sillón dental, mesa, encimera, provisionales,
dentaduras y otros.
03
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04
Rápida acción antimicrobiana
Amplio espectro de acción
Corrosivo para metales, plásticos y cauchos
Desinfección de superficies: 10 min.
Desinfección por inmersión: 30 min.
Reduce la contaminación por virus, bacterias que causan
diarrea, hongos, hepatitis A y rotavirus.
Se utiliza en endodoncia (sosa clorada)
Precaución en su uso
Hipoclorito de sodio (1% y 1,5%)
Consejo: El hipoclorito de sodio en estas concentraciones se
utiliza para la desinfección de superficies al igual que el
alcohol, una desventaja es que mancha la ropa y degrada los
materiales según el uso. Su uso en endodoncia es de hasta un
5% de concentración.
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05
Presenta una buena acción residual
Se puede encontrar en formas acuosas, alcohólicas
y desgerminadas
Es antiséptico tópico de uso frecuente
Eficaz contra enterococos fecales y estafilococos
áureos
La concentración más efectiva utilizada es del 10%.
Iodopovidina o povidona yodada
Sugerencia: Se utiliza habitualmente en los centros quirúrgicos
de los hospitales para la higiene de las manos
(desgerminación). En estos casos es habitual utilizar una
cuchara/esponja estéril desechable para ayudar en la limpieza;
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06
También conocido como gluconato de clorhexidina
Se venden en varias concentraciones
Acción antifúngica, bactericida y bacteriostática
Elimina tanto las bacterias grampositivas como las
gramnegativas + estafilococos, estreptococos, enterococos
y escherichia coli, salmonela, pseudomonas
Actúa sobre la membrana celular
Considerado por la OMS como el antiséptico de primera
elección
Se debe tener cuidado en su aplicación (ojos y oído)
Se inactiva con el uso de detergentes y se puede utilizar
pasta de dientes 30 minutos antes.
También se puede utilizar en superficies
Prácticamente no es tóxico
Clorhexidina 2%
Consejo: Se utiliza principalmente para la asepsia intraoral antes
de la cirugía y también extraoral al igual que el yodo, su ventaja
es que rara vez hay informes de reacciones alérgicas y no
mancha, a diferencia de la povidona yodada.
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Menor penetración que el calor húmedo
Requiere temperaturas más altas y un mayor tiempo de
exposición
Indicado en casos de imposibilidad de esterilización por
calor húmedo
Convección por gravedad
Convección mecánica - Circulación de aire (calentamiento
uniforme)
Exposición mínima - 100º C durante 15 minutos
No elimina las formas resistentes (esporas)
Temperaturas superiores a 60ºC
Utilizado para la alimentación
Utiliza bajas temperaturas y puede utilizarse en materiales
termolábiles, plásticos y líquidos
Tiene acción antimicrobiana y se utiliza en la esterilización
de artículos desechables producidos a gran escala. Ej: hilos
de sutura y guantes
Métodos físicos: calor, radiación y filtración
Calor seco
Estufas (ya no se utilizan en odontología)
El horno de esterilización y secado es el método de
esterilización por calor seco más utilizado.
Tipos de invernadero:
Calor húmedo
Hirviendo
PasteurizaciónRadiación ionizante
07
ESTERILIZACIÓN
Eliminación total de los microorganismos patógenos, en todas
sus formas, incluidas las esporas.
Invernadero
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Vapor saturado a presión (1,5atm o 20 libras)
Es el método más utilizado y el que ofrece mayor seguridad
a los hospitales
Se utiliza para la cristalería, los tejidos y los materiales que
no se oxidan
Mayor penetración del calor en los poros de los materiales
esterilizados
No permite la esterilización de material líquido, en polvo y
termosensible (por ejemplo, tubos de anestesia).
Autoclave
Tipos de Autoclave:
Autoclave gravitacional: convección de aire por la acción de la
gravedad y proceso menos eficiente para materiales porosos
y densos.
***Autoclave de pre-vacío: Se elimina el aire por formación
de vacío y se produce la entrada de vapor con penetración
instantánea en los envases.
08
Autoclave de pre-vacío
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09
Métodos químicos: Líquidos y gases
Gas tóxico e inflamable
Acción bactericida a bajas temperaturas y sin humedad
No oxida ni daña los materiales
Residuos de las hojas
Reacciona con la parte proteica del sitio activo del núcleo
de la MO impidiendo su proliferación
Esterilización en un ciclo de 5 etapas - 2h y 30min
Aireación para eliminar los residuos tóxicos
óxido de etileno
1.
Anotaciones:
Cámara de óxido de etileno
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Incisión: acto de separar los tejidos con un corte.
Divulsión: acto de separar los tejidos sin cortarlos.
Dieresis
Bisturíes, tijeras y curetas
En cirugía, se denomina así al proceso de división de los
tejidos que permite acceder a la región a operar:
Es la primera etapa de la cirugía, seguida de la hemostasia y
la síntesis. Si implica la extirpación de un tejido u órgano,
puede denominarse escisión.
El mango de bolígrafo / cuchillas 15 O 15c (90% de las veces) y
12 (incisión distal de la muela del juicio) son los más utilizados,
seguidos de 10 y 11 que son menos utilizados y el mango de
bisturí nº 3..
INSTRUMENTOS QUIRÚRGICOS
10
Cabo n° 3
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11
Disección
 
Sindesmotomo, separador de periostio, Mol n° 4 o 9, pinzas
anatómicas, tijeras de metzenbaum y otros.
La disección en el campo de la anatomía humana es el acto
de explorar el cuerpo humano, es decir, a través de cortes,
haciendo posible la visualización anatómica de los órganos y
regiones que existen en el cuerpo humano y permitiendo así su
estudio.
Elevación mucoperióstica o sindesmotomía (retracción del
colgajo). Es entonces cuando hacemos una incisión a través
del periostio, y reconstruimos el colgajo a partir del hueso
cortical subyacente en una sola capa con un pelador de
periostio.
Sidesmótome
Destaca Periosteo
Molt N° 9
Molt N° 10
Tijeras curvas Metzenbaum
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Exposición
 
El acto de exponer el campo quirúrgico utilizando retractores
manuales o autoestáticos.
Separadores manuales
Mead
Farabeuf
Volkman
Austin
Minessota
Separadores autoestáticos
Weitlaner
Gelpi
Beckmann
Afastadores de Língua
Brunings
Weider
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CONVULSIÓN DE LOS TEJIDOS Y HEMOSTASIA
Pinzas anatómicas y hemostáticas.
El cirujano dental utiliza las pinzas para contener la hemorragia,
sujetar la aguja de sutura, sostener la gasa para la asepsia extra e
intraoral, agarrar el tejido y también recuperar los fragmentos.
Pinzas de disección
Pinzas anatómicas:
Pinzas Adson Brown
Pinzas Micro Mousetooth
Consejo: Hay una gran variedad de tipos de pinzas, cada una
para un propósito diferente, sin embargo, las más utilizadas en
la odontología en Brasil son las anteriores y algunas variaciones
de ellas.
Pinzas de disección de dientes de ratón
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Pinzas hemostáticas
Pinza hemostática curvada
Hemostato Kelly recto
Anotações:
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Osteotomía
Abrazadera de gubia
Archivo de huesos
Archivo de huesos
Célula cilíndrica
Cincel recto
DConsejo: Las osteotomías se pueden realizar de diferentes
maneras para diferentes funciones como: osteotomía bucal
para la extracción de muelas del juicio, nivelación de los alvéolos
(alvelectomía) en la cirugía de protocolo de implantes,
extracciones y etc. El martillo y los cinceles son grandes aliados
para la extracción de restos de raíces cuando se quiere evitar el
uso de fresas.
Broca n° 8Taladro Zecria
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Curetaje
Cureta Lucas n° 85
Cureta Bruns
Cánula Frazier
ventosa quirúrgica desechable
Succión y riego
Jeringa de irrigación desechable
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Síntesis
Consejo: El portaagujas más utilizado es el Mayo-haeger 14cm, es
rentable pero no es polivalente. El castro-viejo y el Mathieu se utilizan
más en las cirugías periodontales cosméticas que requieren el uso de
agujas e hilos más pequeños. Varían mucho en calidad según la
marca, diferente por ejemplo de otros instrumentos como el martillo y
el cincel.
Mayo-Haeger
Mathieu
Sección circunferencial
Sección transversal triangular
Iris
Metzenbaum recto o curvo
Tijeras para retirar suturas - Lister
Porta agujas
Agujas
TIJERAS
Portaagujas Mayo-Haeger
Portaagujas Mathieu
Porta agujas Castroviejo
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Agujas de sutura
Consejo: Normalmente durante la formación de pregrado
utilizamos más los hilos de seda al principio debido a la facilidad
de uso, sin embargo su naturaleza porosa hace que se acumule
más placa lo que aumenta el riesgo de infección, el hilo de nylon
suele ser el favorito entre los cirujanos. Los hilos absorbibles se
utilizan a menudo en las cirugías de implantes y en los casos en
los que no es posible retirar las suturas.
No absorbibles: nylon, seda, algodón, vinilo y acero.
Absorbibles: Catgut (tripa), cCatgut cromado y Vicryl.
Puede ser monofilamento o polifilamento.
Los hilos de sutura de polifilamento son más fáciles de
manejar y atar, no irritan los tejidos y son suaves.
Las agujas de sutura pueden ser semicirculares o de 3/8 de
círculo. Pueden ser de sección circular o triangular (las más
utilizadas en odontología).
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Tijeras
Curva roma de Metzenbaum
Metzenbaum reta
 Iris
Anotaciones:
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20
Fórceps
17
 
Molares
Baja
151
 
Anteriores
Baja
18 R
 
Molares
superiores
derechos
18 L
 
Molares
Arriba a la
izquierda
150
 
Anteriormente
más alto
Consejo: Hay que tener en cuenta que hay docenas de tipos de
fórceps, se trata de un instrumento esencialmente hecho para
encajar y extraer algo, y como los dientes varían mucho en su
forma siempre es bueno tener diferentes opciones de fórceps
disponibles como los que son para restos radiculares (por
ejemplo #69 y #65) y pediátricos. Sin embargo, las anteriores son
las pinzas básicas y más usadas en pregrado.
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1 R
Reta
1 L
21
Palancas
Consejo: Las palancas se utilizan para dislocar los dientes antes
de extraerlos con fórceps o para eliminar los restos radiculares,
sin embargo muchas veces la palanca por sí sola es suficiente
para la extracción, pero te aconsejo que la utilices con cuidado
porque puede resbalar y herir al paciente o a ti mismo.
Palancas apicales
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CÓMO MONTAR LA MESA DE OPERACIONES
Mesa preparada para extracciones simples - técnica cerrada
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Antisepsia: pinzas hemostáticas y gasas para la antisepsia
Anestesia: carpa anestésica, aguja y tubo
Exposición de campo: retractor bucal (por ejemplo,
minessota) retractor lingual (por ejemplo, Brunnings)
retractor autoestático (por ejemplo, weitlaner)
Exposición de campo: retractor bucal (ex; minessota)retractor lingual (ex; Brunnings) retractor autoestático (ex;
weitlaner)
Divulsión (rebatingar o separar el tejido sin cortar, diferente
de la incisión, que es separar el tejido con corte, ambas son
diéresis): ex; desprendimiento de periostio, periotomo,
sidesmotome n°1, molt n°9 y n°4
Luxación: palancas (ex; Seldin 1L, 1R, recta y apical)
Extracción propiamente dicha: fórceps (ex; 18R, 18L, 151, 150 y
17)
Osteotomía: corrección de defectos óseos del alvéolo (por
ejemplo, pinzas de gubia, limas óseas, cincel y martillo, y
taladros con micromotor).
Curetaje: para eliminar el tejido infectado o patológico
dentro del alvéolo expuesto (por ejemplo, cureta Lucas
n°85).
Sutura: para la síntesis utilizamos agujas, hilos,
portaagujas, pinzas de disección y tijeras para cortar el hilo
después de cerrarlo (ej.: hilos de seda o nylon, aguja 3-0,
portaagujas mayo hager de 15 cm, tijeras metzembaum
rectas o curvas, tijeras lister romas y anguladas para la
futura retirada del hilo sin riesgo de dañar el tejido)
Parte inferior de la tabla: de izquierda a derecha:
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Parte superior de la mesa: no tiene que ser de
izquierda a derecha
Hemostasia: control de hemorragias, pinzas hemostáticas
Kelly (rectas) y Halsted (curvas).
Irrigación: solución salina, cuba de acero inoxidable y jeringa
de irrigación
Aspiración: manguera, cánulas de Frazier y tubos de
aspiración quirúrgica
Gasa estéril
Consejo: cada cirugía es esencialmente diferente porque los
pacientes también lo son, por lo que la configuración de la mesa
de operaciones siempre cambiará un poco según el
procedimiento que realice y la técnica que decida utilizar.
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Las incisiones deben ser únicas y uniformes
Preservación de las estructuras anatómicas vitales
Atención a los tejidos adyacentes
Aumento del daño tisular
Aumento de la hemorragia
Deterioro de la cicatrización
Facilita la reaproximación de los bordes y mejora la
cicatrización
Mango de bisturí - n° 3
Hojas de bisturí - n°15 n°11 y n°12. (NOTA: dibujar las hojas de
bisturí con) lápiz.
Solapas completas y parciales
Debe permitir un adecuado suministro de sangre al colgajo
Base amplia hacia la zona de vascularización
Dieresis
 
Sinonimia: incisión, corte
Causa cortes superficiales y repetidos:
Incisiones en la piel - corte de 90º
Instrumentos:
Incisiones y colgajos:
Configuración de la incisión:
25
MANIOBRAS QUIRÚRGICAS BÁSICAS
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Un diente anterior y uno posterior
5 mm del margen gingival - suministro de sangre
Intra-sulcular/ sobre
Semilunar
Rectilínea
Trapezoidal
Incisión en "L
La anchura de la incisión:
Tipos de incisión:
Intra-sulcular
Semilunar
TrapezoidalRectilínea
envelope
Consejo: En lo que hay que centrarse es en que cada incisión
debe ser lo más limpia posible y cada colgajo debe hacerse de
manera que haya flujo de sangre.
Base siempre más ancha para mantener el flujo sanguíneo
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27
Relieve único - incisión mesial: vista anteroposterior directa
Conservación de las papilas gingivales
Planificación de la sutura
Incisiones de alivio:
Debe permitir una adecuada vascularización del colgajo
Incisiones de alivio - fondo del vestíbulo hacia la cresta
alveolar
Desprendimiento del colgajo en dirección anteroposterior e
iniciado por los ángulos
Sutura iniciada por los ángulos - posicionamiento
adecuado del colgajo
Dirección de la incisión:
Incisión de
alivio
Incisión de
alivio
Suministro de sangre 
Incisão de
alívio
Suministro de sangre 
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Pinzas anatómicas
Tijeras curvas Metzenbaum
Pinzas hemostáticas - Halsted y Kelly
Divisor
"Es el acto quirúrgico de separar tejidos o planos anatómicos"
Sinonimia: Disección
Instrumentos
Sindesmotomía
"Es la divulgación del periostio"
Instrumentos: Sindesmotome, desprende el periostio y etc.
Anotaciones:
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29
presión local con compresas humedecidas con solución
salina
Tiempo de coagulación - 8 a 10 minutos
Coagulación de proteínas por corriente eléctrica
Sinónimos: termocoagulación y electrocoagulación
Instrumentos
Electrocauterio (bisturí eléctrico)
Hemostasia
Técnicas operativas para controlar la hemorragia excesiva;
taponamiento o compresión
Cauterización
Hemostasia para hemorragias intraóseas
Aplastamiento de las trabéculas óseas medulares
Compresión de pequeños vasos sanguíneos
Angiotripsia
Consejo: La mayoría de las
veces la compresión con gasa
es suficiente. En los casos más
graves es necesario el
vendaje, la cauterización o el
uso de cera ósea (por ejemplo,
cerabone).
Tejido óseo
esponjoso
Tejido óseo
compacto
Canales
de Havers
Canales
de
Volkmann Membrana ósea externa,
formada por tejido
conectivo
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30
Hemostasia para vasos sanguíneos medianos y grandes
Ligadura de vasos con sutura o clips
Ligadura o Transfixión
Indicado en caso de hemorragia intensa
Imposibilidad de identificar el vaso sanguíneo seccionado
Sutura profunda en la región sangrante
Sutura de masas
Esponja de fibrina - Gelfoan®, Liostyp® o Hemospoon
Cera para huesos - Ethicon®.
Esponja de celulosa - Surgicel®.
Gel de matriz de colágeno - Spongostan®.
Hemostáticos
Materiales que tienen una acción bioquímica o mecánica que
ayudan en el proceso de coagulación.
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31
Acerca los bordes de los tejidos y los estabiliza
Debe localizarse en los tejidos sanos
No debe causar isquemia en el tejido
Portaagujas
Pinzas de disección
Hilo de sutura
Visión general
Sinonimia: sutura
Instrumentos:
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Hay dos técnicas principales: cerrada o abierta. La técnica
cerrada también se conoce como técnica de rutina. La técnica
abierta también se conoce como técnica quirúrgica o técnica
de colgajo.
La técnica cerrada es la más utilizada y es la primera
consideración para casi todas las extracciones. La técnica
abierta se utiliza cuando el clínico cree que se necesitaría una
fuerza excesiva para extraer el diente, cuando falta una parte
importante de la corona o está cubierta por tejido o cuando
hay una corona frágil.
Los 3 fundamentos necesarios para una buena extracción:
1 - acceso y visualización adecuados del campo quirúrgico.
2 - un camino sin obstáculos para la extracción del diente.
3 - el uso de una fuerza controlada para tirar y extraer el
diente.
Para extraer el diente del alvéolo óseo, suele ser necesario
expandir las paredes del alvéolo óseo para permitir un camino
libre para la raíz del diente, y es necesario romper las fibras del
ligamento periodontal que mantienen el diente en el alvéolo
óseo.
32
EXODONCIA SIMPLE - TÉCNICA CERRADA
Pasos operativos:
1 - Incisión
2 - Divulsión
3 - Adaptación de la pinza al diente
4 - Luxación dental
5 - Extracción del diente
6 - Sutura
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PASO 1:
Aflojamiento de la adherencia del tejido blando de la porción
cervical del diente. El primer paso en la extracción de un diente
mediante la técnica de extracción cerrada es aflojar el tejido
blando que rodea al diente con un instrumento afilado, como
una hoja de bisturí y la punta afilada de un decolador de
periostio nº 9. Esto permite al cirujano dental asegurarse de
que se ha conseguido una anestesia profunda. A continuación,
el cirujano dental inicia el procedimiento de desprendimiento,
primero con suavidad y luego aumentando la fuerza.
permitiendo que la palanca y las pinzas de extracción se
coloquen más apicalmente, sin interferir ni impedir el tejido
blando de la encía. Esto aumenta la anchura del surco gingival
y permite que las pinzas entren fácilmente. La papila gingival
adyacente al diente también debe ser aleteada para evitar
lesiones por la inserción de la palanca recta.
33
Cinco pasos generales para la extracción cerrada:
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PASO 2:
Luxación de dientes con una palanca dental. La dislocación del
diente comienza con una palanca, generalmente la palanca
recta. Provoca la expansión y dilatación del hueso alveolar y la
alteración del ligamento periodontal. La palanca recta se
inserta perpendicularmente al diente dentro del espacio
interdental, tras el rebote de la papila interdental. La fuerza de
giro del mango, intensa, lenta, mueve el diente en dirección
posterior, lo que provoca cierta expansión del hueso alveolar y
la rotura del ligamento periodontal. Si el diente está intacto en
contacto con dientes estables anterior y posteriormente, la
cantidad de movimiento obtenida con la palanca recta será
mínima. La utilidad de este paso es mayor si el paciente no
tiene ningún diente posterior al que se extrae o si está roto
hasta el punto de que las coronas no impiden el movimiento
del diente. En determinadas situaciones, la palanca puede
girar en sentido contrario y se conseguirá un mayor
desplazamiento vertical del diente, lo que posiblemente puede
dar lugar a la eliminación completa del mismo.
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PASO 3:
Adaptación de la pinza al diente. Ahora se elige la pinza
adecuada para el diente que se va a extraer. Las puntas
activas de las pinzas deben tener una forma que se adapte
anatómicamente al diente, apical al margen cervical, es decir,
en la superficie de la raíz. A continuación, la pinza se ajusta al
diente para que sus puntas agarren la raíz por debajo del
tejido blando desprendido. Por lo general, se ajusta primero la
punta lingual y luego la bucal, y se aprietan los mangos del
fórceps en los extremos para maximizar la ventaja mecánica y
el control. Si la raíz está mal posicionada de tal manera que las
pinzas normales no pueden agarrar el diente sin dañar el
diente adyacente, se debe utilizar otra pinza con puntas más
estrechas.
Las puntas de las pinzas deben mantenerse paralelas al eje
largo del diente para que las fuerzas generadas al aplicar
presión al mango de la pinza puedan distribuirse a lo largo del
eje del diente. Si las puntas no son paralelas al eje largo del
diente, es muy probable que la raíz del diente se fracture. A
continuación, las pinzas se fuerzan apicalmente al máximo
para agarrar la raíz del diente lo más apicalmente posible. Con
ello se consiguen dos cosas: en primer lugar; las puntas de las
pinzas actúan como cuñas para dilatar la cresta ósea en las
superficies lingual y bucal y segundo; al forzar las puntas
apicalmente, el centro de rotación (o fulcro) de la pinza
aplicada al diente se desplaza hacia el ápice del diente, lo que
se traduce en una mayor eficacia de la expansión ósea y una
menor probabilidad de fractura de la parte apical de la raíz del
diente.
35
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36
Consejo: En el siguiente paso verás los movimientos que
hacemos con la pinza para extraer el diente. La diferencia entre
estos movimientos para dientes uni-radiculares y bi-radiculares
es que cuando tenemos una sola raíz, hacemos el movimiento
de rotación, que en el caso de un molar, por ejemplo, es
imposible, por lo que sólo utilizamos los movimientos de
intrusión, bucolingual y extracción.
Anotaciones:
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PASO 4:
Dislocación del diente con fórceps. El cirujano dental comienza
a dislocar el diente utilizando los movimientos comentados
anteriormente. La mayor parte de la fuerza se realiza en
dirección al hueso más fino y, por tanto, más débil. Así, en
todos los dientes maxilares y en todos los dientes
mandibulares, excepto el molar, el movimiento será labial y
bucal (por ejemplo, en dirección a la fina capa de hueso). El
cirujano dental utiliza una fuerza lenta y constante para mover
el diente bucalmente en lugar de una serie de movimientos
que hacen poca expansión del hueso. Cuando el hueso
alveolar comienza a expandirse, la pinza se reposiciona
apicalmente.
En el caso de algunos dientes (normalmente monoradicales o
seccionados en partes unidas a una sola raíz), se utilizan
entonces pequeños movimientos de rotación para ayudar a
expandir los alvéolos y romper los ligamentos periodontales.
1 - Las pinzas deben ajustarse lo más apicalmente posible y
reajustarse periódicamente durante la extracción.
2 - Las fuerzas aplicadas en dirección lingual y bucal deben ser
lentas, controladas y no bruscas.
3 - la fuerza debe mantenerse durante unos segundos para
dar tiempo a que el hueso se expanda.
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38
PASO 5:
Extracción del diente del alveolo. Una vez que el hueso alveolar
se ha expandido lo suficiente y el diente se ha dislocado, se
puede utilizar una fuerza de tracción ligera, normalmente
desde una dirección bucal. Hay que recordar que la luxación
del diente con fórceps y la extracción del diente del hueso son
pasos separados en la extracción. La luxación se dirige a la
expansión del hueso y a la interrupción del ligamento
periodontal. El diente no se extrae del hueso hasta que se
logran estos dos objetivos. La función principal de las pinzas no
es extraer el diente, sino expandir el hueso para poder
extraerlo. 
En el caso de los dientes mal posicionados o con posiciones
inusuales en el proceso alveolar, la dislocación con fórceps y la
extracción del proceso alveolar pueden ser en direcciones
inusuales. El examen y la planificación preoperatorios ayudan
a orientar esta determinación durante la extracción.
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Sistemas de clasificación de la impactación del tercer
molar mandibular:
El principal factor que determina la dificultad de la retirada es
la accesibilidad. La accesibilidad está determinada por los
dientes adyacentes u otras estructuras que impiden el acceso
o la ruta de extracción. Esto incluye la evaluación de la
facilidad para exponer el diente, la preparación de la ruta de
extracción y la preparación de un punto de apoyo. La mayoría
de los esquemas de clasificación se basan en el análisis de las
radiografías. La radiografía panorámica ofrece una visión más
precisa de la anatomía total de la región y es la radiografía de
elección para planificar la extracción de terceros molares
impactados. Cuando las raíces de un tercer molar mandibular
aparecen muy cerca o se superponen sobre el canal alveolar
inferior en una radiografía panorámica, puede ser útil una TC
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EXODONCIA COMPLEJA - TÉCNICA ABIERTA
CLASIFICACIÓN
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Mesioangular: aceptada como la menos difícil de eliminar,
sobre todo cuando sólo está parcialmente impactada. La
corona del diente impactado mesioangularmente está
inclinada hacia el segundo molar en dirección mesial. Este tipo
de impactación es el más frecuente, ya que supone alrededor
del 43% de todos los dientes impactados.
40
Según la angulación:
El sistema de clasificación más común, en lo que respecta a la
planificación, utiliza la determinación de la angulación del eje
largo del tercer molar impactado con respecto al eje largo del
segundo molar adyacente. Los dientes con cierta inclinación
tienen vías de salida preparadas para su extracción, mientras
que las vías de salida de los dientes con otras inclinaciones
necesitan la extracción de cantidades importantes de hueso.
Sin embargo, este sistema por sí solo no es suficiente para
evaluar la verdadera complejidad de la extracción del diente.
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41
Horizontal: Cuando el eje largo del tercer molar es
perpendicular al segundo molar, el diente impactado se
considera horizontal. Este tipo de impactación suele
considerarse más difícil de eliminar en comparación con la
impactación mesioangular. La impactación horizontal es
menos frecuente y se observa en aproximadamente el 3% de
las impactaciones mandibulares.
Vertical: En la impactación vertical, el eje largo del diente
impactado es paralelo al eje largo del segundo molar. La
impactación se produce con la segunda mayorfrecuencia,
representando aproximadamente el 38% de todos los
impactos, y se considera la tercera en cuanto a la facilidad de
eliminación.
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Distoangular: La impactación distangular afecta al diente con
la angulación más difícil de extraer. En la impactación
distoangular, el eje largo del tercer molar está angulado
posterior o distalmente al segundo molar. Esta impactación es
la más difícil de eliminar porque el diente tiene una desviación
de la vía de extracción que va hacia la rama mandibular, y su
eliminación requiere una intervención quirúrgica importante.
Las impactaciones distoangulares son poco frecuentes y
representan aproximadamente el 6% de todos los terceros
molares impactados.
Observación: Además de la relación entre la angulación del
eje largo de los segundos y terceros molares, los dientes
también pueden estar angulados en dirección bucal, lingual o
palatina. Al abordar los terceros molares, la posible presencia
de un nervio lingual de paso alto sigue haciendo que el acceso
bucal sea apropiado, incluso cuando el diente está angulado
en dirección lingual. En raras ocasiones se produce una
impactación transversal, es decir, el diente erupciona en una
posición completamente horizontal en dirección bucolingual.
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43
Según la relación con el borde anterior de la rama:
Otro método para clasificar los terceros molares impactados
se basa en la cantidad de diente impactado que está cubierto
por el hueso de la rama mandibular. Esta clasificación se
conoce como clasificación de Pell y Gregory, también
conocida como clases de Pell y Gregory 1, 2 y 3. Es la relación
entre el diente y la parte anterior de la rama.
Clase – I: Si el diámetro mesiodistal de la corona es
completamente anterior al borde anterior de la rama
mandibular, se trata de una relación de clase 1. Si el diente está
inclinado en dirección vertical, las posibilidades de que el
diente erupcione en posición normal son buenas, ya que la
formación de la raíz es incompleta. NOTA: Impactación de
clase I de Pell y Gregory. El tercer molar tiene suficiente espacio
anteroposterior (por ejemplo, desde el borde anterior hasta el
borde anterior de la rama) para erupcionar.
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Clase – II: Si el diente está posicionado posteriormente de
manera que aproximadamente la mitad está cubierta por la
rama, la relación del diente con la rama es de clase II. En la
situación de clase II, el diente no puede salir completamente
libre de hueso sobre la corona y la cara distal porque un
pequeño estante de hueso cubre la parte distal del diente.
Clase – III: Una relación de clase III entre el diente y la rama se
produce cuando el diente se encuentra completamente
dentro de la rama mandibular. Obviamente, la relación de
clase I genera la mejor accesibilidad al diente impactado, y
por lo tanto, dicho diente es el más fácil de extraer. La relación
de clase III es la que genera menos accesibilidad y, por lo
tanto, presenta la mayor dificultad.
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45
Según la relación con el plano oclusal:
La profundidad del diente impactado en comparación con la
altura del segundo molar adyacente genera el siguiente
sistema de clasificación para determinar la dificultad de
eliminar la impactación. Este sistema de clasificación también
fue sugerido por Pell y Gregory y se denomina Clasificación A, B
y C de Pell y Gregory. En esta clasificación, el grado de
dificultad se mide por el grosor del hueso suprayacente; es
decir, el grado de dificultad aumenta a medida que aumenta
la profundidad del diente impactado. A medida que el diente
se vuelve menos accesible y es más difícil seccionar y hacer
un fulcro, la dificultad general de la operación aumenta
sustancialmente.
Clase – A: Una impactación de clase A es aquella en la que la
superficie oclusal del diente impactado está a nivel o cerca del
plano oclusal del segundo molar.
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Clase – B: Una impactación de clase B implica un diente
impactado con la superficie oclusal entre el plano oclusal y la
línea cervical del segundo molar.
Clase – C: La impactación de clase C es aquella en la que la
superficie oclusal de los dientes impactados está por debajo
de la línea cervical del segundo molar.
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47
Observación: Los tres sistemas de clasificación mencionados
se utilizan conjuntamente para determinar la dificultad de
una extracción. Por ejemplo, una impactación mesioangular
con rama de clase I y profundidad de clase A suele ser fácil de
eliminar. Sin embargo, a medida que la proporción cambia a
la clase II y la profundidad de la impactación aumenta a la
clase II, el grado de dificultad es mucho mayor. Una
impactación horizontal con relación de clase II a la rama y
profundidad de clase B tiene una dificultad de extracción
moderada, y algunos profesionales más experimentados
prefieren no intentarlo. Por último, el más difícil de todos los
impactos es el distoangular con relación de rama clase III y
profundidad clase C. Incluso los especialistas ven la extracción
de este diente como un reto quirúrgico.
Anotações:
Consejo: El sistema de clasificación es útil al principio para
comprender los niveles de dificultad de la extracción de las
muelas del juicio y saber qué técnica utilizar. En la práctica sólo
se habla de angulación: mesializada, distalizada, horizontal o
vertical.
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Posición mesioangular
Clasificación de la rama Pell y Gregory clase I
Clasificación de la profundidad Pell y Gregory clase A
Raíces un tercio o dos tercios formadas
Raíces cónicas fusionadas
Ligamento periodontal grande
Folículo grande
Hueso elástico
Separado del segundo molar
Separado del nervio alveolar inferior
Impactación de tejidos blandos
Pacientes más jóvenes
Factores que hacen que la cirugía de impactación sea MENOS
DIFÍCIL:
Posición del dongle
Rama de Pell y Gregory clase II y 3
Clase de profundidad B o C de Pell y Gregory
Raíces largas y finas
Raíces curvas y divergentes
Ligamento periodontal estrecho
Folículo pequeño
Hueso denso inelástico
Contacto con el segundo molar
Cerca del canal alveolar inferior
Impacto óseo completo
Pacientes de edad avanzada.
Factores que hacen que la cirugía de impactación sea MÁS
DIFÍCIL:
Consejo: Estos factores son la base para entender qué hace que
una exodoncia sea simple o compleja. Un factor muy importante
es el comportamiento y la cooperación del paciente, los
pacientes ansiosos y nerviosos tienden a ser más difíciles de
operar.
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Sistemas de clasificación de las impactaciones de
los terceros molares maxilares:
Los sistemas de clasificación de los terceros molares
impactados son esencialmente los mismos que para los
terceros molares impactados mandibulares. Las mismas
angulaciones para las extracciones de terceros molares
mandibulares generan grados opuestos de dificultad para las
extracciones de terceros molares maxilares. Las
impactaciones verticales y distoangulares son menos
complejas de eliminar, mientras que las mesioangulares son
las más difíciles (exactamente lo contrario que los terceros
molares impactados mandibulares).
Menos complejo Complejo
medio
Más complejo
Consejo: En caso de dientes impactados en el maxilar (más
común de lo que se piensa) lo que dificulta o no la cirugía es su
posición, el hecho de estar junto a la rama mandibular, ser
posterior y a veces superior al plano oclusal del 2º molar,
además de no tener espacio ni angulación adecuada para las
incisiones y extracción del diente. El hueso es más flexible, lo que
a menudo permite prescindir del uso de taladros.
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PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
Los principales pasos para la extracción de dientes
impactados son los mismos que para otras extracciones
quirúrgicas. La técnicaconsta de cinco pasos básicos:
1 - El primer paso es la exposición de la zona del diente
impactado. Esto significa que el tejido blando reflejado debe
tener un tamaño adecuado para que el cirujano pueda retraer
el tejido blando y realizar la cirugía necesaria sin dañar
gravemente el colgajo.
2 - El segundo paso consiste en evaluar la necesidad de
eliminar el hueso y extraer una cantidad suficiente de hueso
para exponer el diente para cualquier sección o extracción..
3 - El tercer paso, si es necesario, es dividir el diente con un
taladro para poder extraerlo sin eliminar innecesariamente
grandes cantidades de hueso. En este paso también se
pueden colocar puntos de apoyo.
4 - En el cuarto paso, el diente, seccionado o no, se retira del
proceso alveolar con las palancas adecuadas.
5 - En el quinto pasp, el hueso en las zonas de levantamiento
se alisa con una lima para huesos; la herida se irriga a fondo
con solución salina estéril; y el colgajo se reaproxima con
suturas.
Observación: Aunque el abordaje quirúrgico para la extracción
de dientes impactados es similar al de otras extracciones
quirúrgicas, es importante tener en cuenta algunas diferencias
distintivas a tener en cuenta como; Osteotomía/Cantidad y
densidad del hueso a extraer, mejor instrumentación y
precisión quirúrgica, necesidad de odontosección y Tiempo de
la cirugía.
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Paso - 1:
Aleteo adecuado para la accesibilidad:
Colgajo mucoperióstico - El colgajo debe tener un tamaño
adecuado para permitir la colocación y estabilización de los
retractores e instrumentos para la extracción de hueso. En la
mayoría de las situaciones, se prefiere el colgajo envolvente,
ya que es más rápido de suturar y cicatriza mejor que los
colgajos triangulares (colgajo envolvente con una incisión
relajante). Sin embargo, si el cirujano necesita un mayor
acceso a una región más apical del diente, que puede estirar y
desgarrar el colgajo envolvente, debe considerar el uso de un
colgajo triangular. La incisión preferida para la extracción de
un tercer molar mandibular impactado es la incisión de tipo
envolvente que se extiende desde la papila mesial del primer
molar mandibular, alrededor de los cuellos de los dientes
hasta la cara distobucal del segundo molar, y luego posterior y
lateralmente hacia arriba en el borde anterior de la rama
mandibular.
La incisión de tipo envolvente es la más utilizada para colgar el
tejido blando para la extracción del tercer molar impactado. La
extensión posterior de la incisión debe ser divergente para
evitar la lesión del nervio lingual. La incisión de la envoltura se
pliega lateralmente para exponer el hueso que cubre el diente
impactado. Cuando se realiza un colgajo triangular, se hace
una incisión relajante en el lado mesial del segundo molar. La
incisión recomendada para el tercer molar maxilar es también
la incisión envolvente. La incisión se extiende posteriormente
sobre la tuberosidad distal del segundo molar y anteriormente
en el lado mesial del primer molar. En situaciones en las que se
requiere un mayor acceso (por ejemplo, en una impactación
muy profunda), se puede utilizar una incisión relajante que se
extiende desde la cara mesial del segundo molar.
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M
AN
D
IB
LE
M
AX
ILA
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Incisión de alivio distal - siempre en
dirección vestibular para evitar el
nervio lingual
Plegado de colgajos tras la incisión.
Nota: no hay alivio vestibular
Evidenciando dentro del círculo negro el relieve
vestibular
Consejo: Siempre que sea posible hay que evitar las incisiones
en relieve porque aumentan el tiempo quirúrgico, el
traumatismo de los tejidos y, por tanto, aumentan el dolor y el
tiempo de recuperación postoperatoria. Sin embargo, si no hay
salida, es mejor hacerlo de una vez que desgarrar el tejido
porque no hay espacio para operar.
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Paso 2:
Recuperación de la extirpación del hueso: Recuperación de la
extracción de huesos: En algunas situaciones, el diente puede
seccionarse con un taladro y extraerse sin eliminar el hueso.
Sin embargo, en la mayoría de los casos es necesario eliminar
algo de hueso. El hueso de la superficie oclusal y de las
superficies bucal y distal, hasta la línea cervical del diente
impactado, debe ser eliminado inicialmente. La cantidad de
hueso que debe extraerse varía según la profundidad de la
impactación, la morfología de las raíces y la angulación del
diente. No se debe extraer hueso de la parte lingual de la
mandíbula porque es probable que se dañe el nervio lingual y
es innecesario. Uma broca esférica como a nº 8 é desejável
porque é uma broca de corte na ponta e pode ser usada
efetivamente para cortar com movimentos de pressão. A
ponta da broca como a no 703 não corta muito bem, mas a
borda rapidamente remove osso e secciona rapidamente os
dentes quando usada na direção lateral. Peça de mão como
as usadas para dentística restauradora não deve nunca ser
usada para remover osso ao redor dos terceiros molares ou
para seccionálos. O osso na face oclusal do dente é removido
primeiro para expor a coroa do dente. Depois, osso cortical na
face vestibular do dente é removido até a linha cervical.
Depois, a broca pode ser usada para remover o osso entre o
dente e o osso cortical na área esponjosa do osso com uma
manobra chamada de cavação. Isso dá acesso para
alavancas ganharem pontos de apoio e um caminho para a
remoção do dente. Nenhum osso é removido da face lingual
para proteger o nervo lingual de lesão.
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osteotomía
vestibular
osteotomía
oclusal
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En el caso de los dientes maxilares, la extracción de hueso
suele ser innecesaria, pero cuando es necesaria, el hueso se
extrae principalmente en el lado bucal del diente, hasta la
línea cervical para exponer toda la corona clínica. La
extracción de hueso suele lograrse con un separador de
periostio en lugar de un taladro. Se debe extraer hueso
adicional en el lado mesial del diente para proporcionar a la
palanca una zona de apoyo adecuada para extraer el diente.
Consejo: La osteotomía es el primer paso en la extracción de un
diente impactado, un error común que veo hacer a muchos es
quitar poco hueso y acabar teniendo que volver y profundizar lo
que aumenta el tiempo quirúrgico y el dolor al paciente, si tienes
que hacer la osteotomía hazla de una vez ó y bien hecha, para
que puedas luxar y quitar el diente seccionado o no.
osteotomía bucal
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Passo 3:
Seccionamiento de dientes
Una vez que se han eliminado cantidades suficientes de hueso
alrededor de los dientes impactados, el cirujano debe evaluar
la necesidad de seccionar el diente. El seccionamiento permite
extraer porciones del diente por separado con palancas a
través de la abertura generada por la eliminación del hueso. La
dirección en la que se debe dividir el diente impactado
depende principalmente de la angulación del diente
impactado y de la curvatura de la raíz.
El seccionamiento del diente se realiza con una fresa, y el
diente se secciona a tres cuartas partes en dirección lingual. El
taladro no debe utilizarse para seccionar el diente por
completo en dirección lingual, ya que lo más probable es que
se dañe el nervio lingual. Se introduce una palanca recta en la
ranura hecha por el taladro y se gira para dividir la raíz.
La impactación mandibular mesioangular suele ser la menos
difícil de eliminar entre los cuatro tipos básicos de angulación.
Después de haber eliminado suficiente hueso, la mitad distal
de la corona se secciona en el surco bucal justo por debajo de
la línea cervical en la cara distal. Esta parte se elimina. El diente
restante se extrae con una palanca en 301 colocada en el lado
mesial de la línea cervical. También se puede eliminar una
impactación mesioangular preparando un punto de apoyo en
el diente con la fresa y utilizando una palanca Cranepara
levantar el diente del alvéolo.
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Consejo: La odontosección variará mucho según la forma del
diente a remover, la idea es siempre remover una parte con
taladro para liberar la salida del resto con palanca o fórceps.
Hay que tener mucho cuidado con el Nervio Alveolar Inferior y el
Nervio Ligamentoso.
Anotaciones::
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Durante la eliminación de la impactación horizontal, el
hueso que cubre el diente (por ejemplo, el hueso de las
superficies distal y labial de los dientes) se elimina con una
fresa.
A continuación, se secciona la corona de las raíces y se
extrae del alveolo.
Las raíces se eliminan de forma conjunta o independiente
mediante la palanca Cryer utilizada con un movimiento
giratorio. Las raíces pueden requerir la separación en dos
partes; ocasionalmente se hace un punto de apoyo en la
raíz para permitir que la palanca Cryer se acople.
La raíz mesial del diente se levanta de forma similar.
La siguiente impactación con respecto a la dificultad de
eliminación es la impactación horizontal. Después de haber
eliminado suficiente hueso hasta la línea cervical para exponer
la cara superior de la raíz distal y la mayor parte de la
superficie bucal de la corona, el diente se secciona dividiendo
la corona del diente de las raíces en la línea cervical. Se extrae
la corona del diente y se desplazan las raíces con una palanca
Crayer al espacio que antes ocupaba la corona. Si las raíces
de un tercer molar impactado son divergentes, puede ser
necesario seccionarlas en dos porciones separadas para
extraerlas individualmente.
58
Consejo: Las muelas del juicio impactadas horizontalmente
asustan a mucha gente, pero en realidad sólo se trata de
seccionar el diente para quitar la corona y luego seccionar las
raíces, sacando primero la distal (o superior) y luego la mesial (o
inferior), cuando las raíces están fusionadas o afiladas salen
completamente sin seccionar.
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Al eliminar una impactación vertical, se elimina el hueso de
las superficies oclusal, bucal y distal y se secciona el diente
en secciones mesiales y distales. Si el diente tiene una sola
raíz fusionada, la parte distal de la corona se secciona de
forma similar a la mostrada para la angulación
mesioangular.
La cara posterior de la corona se eleva, con la palanca de
Cryer insertada en un pequeño punto de apoyo en la parte
distal del diente.
A continuación, se utiliza una pequeña palanca recta sobre
301 para levantar el lado mesial del diente con un
movimiento de rotación
La impactación vertical es una de las dos impactaciones
más difíciles de eliminar. El procedimiento de extracción y
seccionamiento del hueso es similar a la impactación
mesioangular; esto significa que se extrae el hueso bucal-
oclusal y distal. Se secciona y retira la mitad distal de la
corona y se eleva el diente aplicando una palanca en la cara
mesial de la línea cervical del diente. Esto es más difícil que
una extirpación mesioangular porque el acceso alrededor del
segundo molar mandibular es difícil de obtener y requiere una
extirpación sustancial de más hueso en los lados bucal y
distal.
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Anotaciones:
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Para impactação distoangular, osso oclusal, vestibular, e
distal é removido com uma broca. É importante lembrar
que mais osso distal deve ser removido do que na
impactação vertical ou mesioangular.
A coroa do dente é seccionada com uma broca, e a coroa
é removida com uma alavanca reta.
O ponto de apoio é colocado na porção remanescente da
raiz, e as raízes são removidas com a alavanca de Cryer
com movimento tipo roda e cunha. Se as raízes
divergirempode ser necessário, em alguns casos, dividi-las
em porções independentes.
 
La impactación distoangular es el diente más difícil de
eliminar. Una vez que se ha extraído suficiente hueso de las
caras bucal-oclusal y distal del diente, se secciona la corona
de las raíces justo por encima de la línea cervical. Por lo
general, se elimina toda la corona porque interfiere con la
visibilidad y el acceso a la estructura de la raíz. Si las raíces
están fusionadas, se puede utilizar una palanca recta o una
palanca Cryer para elevar el diente en el espacio que antes
ocupaba la corona. Si las raíces son divergentes, suelen
seccionarse en dos trozos y retirarse individualmente. La
extracción de esta impactación es difícil porque hay que
eliminar mucho hueso distal y la raíz tiende a rotar distalmente
cuando se eleva, corriendo hacia la porción de rama de la
mandíbula.
Consejo: Las muelas del juicio disto-anguladas son bastante raras,
tienen un mayor nivel de dificultad debido a la necesidad de una
mayor extracción de hueso y a la falta de angulación para su
extracción.
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Anotaciones::
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Los dientes maxilares impactados rara vez se seccionan,
porque el hueso subyacente suele ser fino y relativamente
elástico. En situaciones en las que el hueso es más grueso o el
paciente es mayor (y, por tanto, el hueso no es tan elástico), la
extracción del diente suele realizarse mediante la eliminación
del hueso en lugar de la sección del diente. En general, los
dientes impactados en cualquier otra parte de la boca suelen
seccionarse sólo en la línea cervical. Esto permite la
eliminación de la porción coronal del diente, el desplazamiento
de la porción radicular en el espacio previamente ocupado por
la corona y la eliminación de la porción radicular.
 
Muestra un caso en el que el paciente presenta 6 muelas del juicio, 4
superiores (dos 4º molares superiores en microdoncia) y 2 inferiores
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Paso 4:
Extracción del diente cortado con la palanca
En la mandíbula, las palancas más utilizadas son las rectas, las
de Cryer y las de Crane. Una diferencia importante entre la
extracción de un tercer molar impactado y la de un diente en
otra parte de la boca es que casi no se produce ninguna
dislocación del diente con el fin de ampliar la placa ósea bucal
o lingual. En su lugar, se elimina el hueso y se seccionan los
dientes para preparar un camino claro para la extracción de
los mismos. La aplicación de una fuerza excesiva puede
provocar la fractura desfavorable del diente, de cantidades
excesivas de hueso bucal, del segundo molar adyacente o
posiblemente de toda la mandíbula. Las palancas no están
diseñadas para aplicar una fuerza excesiva, sino para
enganchar el diente o la raíz y aplicar la fuerza en la dirección
correcta. Algunos cirujanos dentales utilizan la palanca apical
para extraer raíces seccionadas de sus alvéolos. Como el
diente impactado nunca ha experimentado fuerzas oclusales,
los ligamentos periodontales son débiles y permiten el
desplazamiento de la raíz del diente si se elimina la cantidad
adecuada de hueso y se aplica la fuerza en la dirección
correcta.
 
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Extracción de los terceros molares maxilares se consigue con
pequeñas palancas rectas, que luxan el diente bucalmente.
Algunos cirujanos dentales prefieren las palancas anguladas,
como las de Potts, Miller o Warwick, que ayudan a acceder al
diente impactado. La punta de la palanca se introduce en la
región de la línea mesiocervical y se aplica una fuerza para
desplazar el diente en dirección distobucal. El cirujano debe
tener cuidado de no aplicar una presión excesiva en la parte
anterior para evitar dañar la raíz del segundo molar maxilar.
Además, mientras se aplica la presión para desplazar el diente
hacia atrás, el cirujano debe tener el dedo sobre la
tuberosidad maxilar (especialmente si la impactación es
mesioangular) para que no se produzca la fractura, se pueden
seguir pasos para proteger la tuberosidad maxilar
manteniendo losligamentos de los tejidos blandos.
Anotaciones:
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Paso 5:
Preparación para el cierre de la herida. Sutura.
La lima para huesos se utiliza para alisar los bordes afilados o
ásperos del hueso, sobre todo cuando una palanca ha estado
en contacto con el hueso. El cirujano debe prestar atención a
la eliminación de los restos de hueso de la herida. Esto se hace
mediante una vigorosa irrigación con solución salina estéril. Se
debe tener especial cuidado en irrigar bien por debajo del
colgajo de tejido blando reimplantado. Se puede utilizar una
pinza hemostática para mosquitos para eliminar cualquier
folículo dental restante, si está presente.
Una vez agarrado el folículo, se levanta con una presión lenta y
constante, y se soltará de los tejidos duros y blandos
circundantes. Antes de cerrar la herida se debe realizar una
última irrigación y una cuidadosa inspección. El cirujano debe
asegurarse de que hay una hemostasia adecuada. La
hemorragia puede provenir de un vaso del colgajo, del hueso
que se ha cortado con la fresa o de los vasos alveolares
inferiores. 
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Deben comprobarse los puntos de sangrado específicos, si los
hay. Si se observa una fuga generalizada de sangre vital tras la
colocación de las suturas, el cirujano debe aplicar una presión
firme con una gasa pequeña y húmeda. Tras la extracción de
los terceros molares suele producirse algún tipo de
hemorragia postoperatoria, pero suele ser autolimitada si se
consigue una hemostasia adecuada en el momento de la
operación. En este punto, muchos cirujanos dentales utilizan
antibióticos como la tetraciclina dentro de los alvéolos de los
terceros molares inferiores para ayudar a prevenir la alveolitis.
El cierre de la incisión realizada para un tercer molar
impactado suele ser un cierre primario. Se o retalho foi bem
desenhado e não foi traumatizado durante o procedimento
cirúrgico, ele irá encaixar em sua posição original. 
Si el colgajo ha sido bien diseñado y no se ha traumatizado
durante la intervención quirúrgica, encajará en su posición
original. 
La sutura inicial debe colocarse a través del tejido insertado en
la cara posterior del segundo molar. Se colocan suturas
adicionales posteriormente a esa posición y anteriormente a
través de la papila en el lado mesial del segundo molar. Por lo
general, sólo se necesitan dos o tres suturas para cerrar una
incisión envolvente. Si se utilizó la incisión relajante, se debe
prestar atención al cierre de esta porción también.
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REFERENCIAS
1 - HUPP, James R.; TUCKER, Myron R.; ELLIS, Edward. Cirurgia oral e
maxilofacial - 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.
Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com
	4.pdf (p.1)
	CIRUGÍA.pdf (p.2-73)