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Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com SUMARIO RESPUESTA DE LA PULPA A LA AGRESIÓN................................................22 DIAGNÓSTICO GENERAL...................................................................................24 PULPITIS REVERSIBLE............................................................................................25 PULPITIS IRREVERSIBLE.........................................................................................27 NECROSIS PULPAR................................................................................................29 PERIODONTITIS APICAL AGUDA.....................................................................31 ABSCESO PERIRRADICULAR AGUDO..........................................................34 ABSCESO PERIRRADICULAR CRÓNICO.....................................................38 PERIODONTITIS APICAL CRÓNICA...............................................................40 BIOPULPECTOMÍA.................................................................................................45 NECROPULPECTOMÍA..........................................................................................47 MEDICACIÓN SISTÉMICA..................................................................................49 INTRODUCCIÓN.................................................................................01 ANATOMÍA........................................................................................04 ACCESO.............................................................................................07 ODONTOMETRÍA................................................................................13 PREPARACIÓN QUÍMICO-MECÁNICA.............................................15 RIEGO DE CANALES............................................................................18 PRUEBA DE CONOS............................................................................19 OBTURACIÓN....................................................................................20 PATOLOGÍA PULPAR.........................................................................22 MEDICACIÓN INTRACANAL............................................................44 CIRUGÍA PARAENDODÓNTICA......................................................50 Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com Los pasos a seguir en esta disciplina: 1 - Enfoque: Es el acceso a la cámara pulpar, en esta fase es importante que el cirujano tenga conocimientos sedimentados de anatomía dentaria y anatomía interna del SCR y observar cuidadosamente la anatomía mediante radiografías antes del tratamiento. Es importante reconocer calcificaciones, curvaturas, anomalías u otras condiciones que puedan interferir en la realización de la cavidad. Otro factor importante para esta etapa es el conocimiento del diseño de la cavidad de acceso y el uso de brocas e instrumentos adecuados para el procedimiento. Se debe procurar hacer una cavidad más conservadora y agrandarla de acuerdo a la magnitud del diente operado, observando los principios de preparación inherentes al diente manejado. 2 - Ubicación de las entradas del canal: Este paso se realiza después de retirar el contenido de la cámara coronaria (pulpa en la biopulpectomía, restos necróticos en las necropulpectomías). En los dientes con un único conducto, este paso no presenta grandes dificultades, mientras que en los dientes con más de un conducto, la identificación de la(s) entrada(s) puede ser un reto. Es importante tener en cuenta que las fresas se utilizan para acceder a la cámara pulpar y rectificar las paredes e intentar "buscar" los conductos haciendo abrasión con las fresas puede provocar accidentes que muchas veces condenan al diente a la exodoncia. Hay que intentar utilizar sondas rectas con punta fina. También es importante tener en cuenta la anatomía de la cámara coronaria y la posible ubicación de la entrada (s) del conducto (s) de los diferentes grupos dentales (anteriores, premolares y molares). INTRODUCCIÓN 01 Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com 3 - Exploración (sondaje del canal o canales): Este paso operativo sirve al cirujano para "conocer" táctilmente las características del conducto y "sentir" posibles interferencias. Puede realizarse hasta el tercio apical en caso de biopulpectomías y debe evitarse en casos de necropulpectomías, para no extruir contenido séptico/tóxico a la región periapical. Se utiliza una lima Kerr de pequeño calibre, que queda "suelta" dentro del conducto. 4 - Ensanchamiento cervical (antes del vaciado/compensatorio) compensatorio): Maniobra destinada a ensanchar la entrada del conducto para optimizar el riego y la instrumentación. Este paso puede no ser necesario en determinados dientes o conductos. Se utilizan los taladros Gates-Glidden 1, 2, 3, 4 o mayores. En la bibliografía se describen ejercicios ascendentes y descendentes. Un consejo es utilizarlos en orden ascendente en conductos más atrésicos y en orden descendente en conductos más grandes. 5 - Odontometría: En esta fase obtendremos la longitud real del diente (CRD) y de esta forma también definiremos la longitud de trabajo (CT), que, según la literatura, puede definirse a 1 mm por debajo de la CRD. En esta fase es importante definir las medidas teniendo un punto de referencia fiable y anotar las medidas y los puntos de referencia utilizados, especialmente en los dientes posteriores. Para la ejecución de esta etapa utilizamos la técnica INGLE. 6 - Instrumentación (escariado, preparación): Es la utilización de diferentes tipos de limas endodónticas, utilizadas con movimientos adecuados, y sustancias químicas (preparación química/mecánica) para la preparación/formación con conicidad cervico-apical, para efectuar la remoción de material orgánico o necrótico y promover una limpieza o desinfección, definiendo una conformación al conducto que permita la inserción de uno o más conos de gutapercha para promover la obturación de los conductos a nivel de la longitud de trabajo. 02 Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com En esta fase, también es importante mantener la PATIENCIA del foramen apical, es decir, que sea posible alcanzar la región apical con una lima de tamaño compatible y que la región permanezca sin obstrucciones y libre de restos. 7 - Taper try-in (selección del cono principal): En esta fase definiremos qué cono de gutapercha se utilizará como cono principal. Existen varios tipos y tamaños de conos de gutapercha, por lo que es importante que el cirujano se asegure de que el cono elegido encaja ligeramente en el conducto, oponiendo una ligera resistencia al extraerlo con las pinzas. El cono debe estar "bloqueado" en la longitud de trabajo definida y no debe estar doblado ni deformado. 8 - Secado de los conductos: Los conductos deben estar completamente secos para poder realizar la obturación endodóntica. Para este paso se utilizan conos de papel calibrados, que deben seleccionarse en función de la anchura de la preparación, alcanzando la longitud de trabajo sin sobrepasarla. 10 - Limpieza de la cavidad: la fase de relleno a menudo deja muchos residuos de cemento en la cavidad. La cavidad debe limpiarse adecuadamente (limpieza de la cavidad) antes de la colocación final del cemento endodóntico. fraguado final del cemento endodóntico. 11 - Sellado temporal: La cavidad dental debe estar siempre relleno con un material provisional hasta la restauración definitiva restauración definitiva (GIC, Ox Cemento de Zn y Eugenol, entre otros). Esta fase no se realizará en el laboratorio. 03 Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com Didácticamente el conducto radicular se divide en tercios (cervical, medio y apical) y biológicamente se divide según el tejido que recubre internamente el conducto (dentina o cemento). ANATOMÍA 04 Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com 05 Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com En los molares superiores: El 4º conducto es muy pequeño por lo que conlos años puede cerrarse, se aloja en la raíz MV. En los incisivos inferiores: cuando hay 2 canales se dividen en el tercio medio, teniendo sólo 1 furcación y 1 entrada en el canal. En los molares inferiores: Cuando hay 3 canales, se localizan 2 en la porción mesial y 1 en la porción distal; Cuando hay 4 canales, se localizan 2 en la porción mesial y 2 en la porción distal. OBSERVACIONES: 06 Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com Incisivos: fosa lingual, triángulo invertido por encima del cíngulo. Caninos: romboides. Premolares superiores: ovalados (V/L). Premolares inferiores: ovalados (V/L). Molar superior: trapezoidal (mayor en V, menor en L). Molar inferior: trapezoidal. Es el primer paso del tratamiento que permite la limpieza y sellado del Sistema del Conducto Radicular (S.C.R.). Punto de elección y forma del contorno de los elementos: Cómo se consigue el acceso: 1 - Retirar el techo de la cámara de pulpa con las brocas 1012/1014 y regularizar con la endo-Z. 2 - obtiene un acceso recto y libre. 3 - conserva el suelo de la cámara de pulpa. 4 - preserva la estructura. 5 - utiliza la sonda Rheim para encontrar los canales. Obs: seleccione las fresas; tenga cuidado con la inclinación de la fresa; mida la fresa en la radiografía; utilice el cursor; nunca inicie un acceso sin radiografía. ACCESO 07 Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com Punto de Elección: es el punto de partida para el inicio del desgaste de la estructura dental. Se determina mediante un punto situado en la superficie lingual de los dientes anteriores u oclusal en el caso de los dientes posteriores. Dirección de acceso: ángulo con el que debe inclinarse la fresa para alcanzar la cámara pulpar, respetando la angulación de los dientes de la arcada. Forma del contorno: se realiza retirando el techo de la cámara pulpar. La forma de la cavidad corresponde a la forma de la cámara pulpar de cada elemento dental. Para ello, se utiliza una broca con punta inactiva para evitar desgastes indeseados. Rectificado compensatorio: es el rectificado adicional que se realiza para conseguir un acceso directo a los conductos radiculares, sin interferencia de las proyecciones dentinarias. 08 Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com Incisivos superiores 09 Caninos superiores Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com Premolares superiores 10 Molares superiores Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com Incisivos inferiores 11 Caninos inferiores Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com Premolares inferiores 12 Molares inferiores Nota: En la práctica clínica diaria, los dientes que necesitan tratamiento endodóncico suelen estar comprometidos por tejido cariado o tener amplias restauraciones previas. En estos casos, las características del acceso coronario están directamente relacionadas con el aspecto de la estructura dental sana restante, sujeta a adaptaciones y modificaciones. Aunque se acentúa el grado de destrucción, deben respetarse los principios fundamentales de los procedimientos operativos de acceso coronario y localización de la entrada de los conductos radiculares. Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com 13 Una vez realizada la primera radiografía, se mide la longitud del diente trazando una línea recta paralela a su eje a lo largo de toda su longitud. A continuación, sobre esta línea recta, se proyectan dos líneas perpendiculares, una que pasa por el punto de referencia oclusal/incisal y otra que pasa por el vértice del ápice radicular. La distancia entre las líneas perpendiculares a la recta se conoce como longitud del diente en la radiografía (CDR), con la ayuda de un negatoscopio utilizamos una regla transparente sobre la película radiográfica y para medir la longitud inicial (aparente/radiográfica) del diente. CID= Longitud inicial del diente (regla transparente y 1ª radiografía). CTP = Duración provisional del trabajo (ICD - 5). CD = Longitud con descuento (DCI-2mm). CRD = Longitud real de los dientes. CDR = Longitud del diente en la radiografía. DA = Diámetro anatómico (diámetro de la lima). CT = Longitud de trabajo (CRD - 1). ODONTOMETRIA Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com 14 Mida inicialmente con una regla transparente la longitud inicial del diente (CID) en la radiografía inicial. A continuación, transfiera esta medida al fichero disminuyéndola en 2 mm (CD = CID - 2 mm) ajustando el cursor y apoyándolo en la cúspide de referencia. Introduzca la lima en el diente, haga otra radiografía, vea la distancia entre la punta de la lima y el ápice y añada la medida previamente marcada con el cursor y encontrará el valor CRD (CID - 2mm (medida de la lima introducida) + medida de la punta al ápice = CRD). Técnica Ingle: Una vez hecho esto, pueden darse 3 situaciones: 1 - La lima sobrepasa el ápice del diente (CRD menor que CID) 2 - El archivo coincide con el vértice (CRD igual CID). 3 - El expediente no alcanza el vértice (CRD mayor que el CID). -> Esta medida encontrada (el CRD) disminuye 1mm, y entonces encontrará el CT (CRD - 1mm). Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com 15 Limpieza y perfilado, que se realiza mediante sustancias químicas como el hipoclorito sódico al 5,25% (cloro sódico), maniobras mecánicas con fresas GG y limas manuales. Es la instrumentación con fresas, limas, simultáneamente con la irrigación y aspiración del sistema de conductos radiculares. Pre-ampliación: realizado en el tercio medio apical con fresas GG (gates-glidden). 1- Mida el CRD - 5 (CPT) y encuentre el margen de seguridad del canal, es decir, su límite de instrumentación. 2- Con GG4, entrar en el canal con el motor apagado (de forma pasiva) hasta el punto de que el taladro de agarre. 3- Compruebe cuánto GG4 ha entrado con la ayuda del cursor apoyándolo en las cúspides del diente. 4- Añada su medida pasiva con + 2 mm, ajuste el cursor e introduzca la fresa conectada al diente (forma activa). 5- Con GG3, sume la medida total que GG4 entró en el canal con + 2 mm, ajuste el cursor e introduzca el GG3 vinculado en el canal. 6- Con GG2, sume la medida total con la que GG3 entró en el canal + 1mm, ajuste el cursor e inserte el GG2 conectado en el canal. PREPARACIÓN QUÍMICO-MECÁNICA Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com 16 Nota: Para eliminar los restos de dentina, el conducto debe irrigarse/pulverizarse. A continuación, se introduce una lima de permeabilidad fina (nº 10 ó 15), que facilita la entrada del hipoclorito y permite que el conducto no esté obstruido. Este proceso debe repetirse en cada cambio de GG. Lo mismo vale para el siguiente paso, la instrumentación. Instrumentación: realizado en el último 5mm con los Archivos K. 1 - Empezando por la lima de permeabilidad, introducimos las limas en el conducto hasta encontrar la que se adapta al conducto. 2 - Cuando encuentre la lima que "se atascó", ajuste la lima en el valor del diámetro anatómico (AD) del diente y entonces debe iniciar la instrumentación realizando movimientos alternados de rotación a la izquierda y a la derecha seguidos de retroceso, hasta que quede "suelta" en el canal. 3 - A continuación, pase al siguiente fichero de la serie, ajustando el cursor al tamaño del fichero anterior - 0,5mm, realizando también los mismos movimientos anteriores. 4 - A continuación, vaya al siguiente archivo de la serie y ajuste el cursor al tamaño del archivo anterior - 0,5 mm, realizando los mismos movimientos que antes. 5 - A continuación pasar al siguiente fichero de la serie ajustando el cursor al tamaño del fichero anterior - 1mm, realizando los mismos movimientos que el anterior. Esto se repite hasta que la medida está con el GG. Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com 17 En canales curvos, el GG no debe utilizarse más allá de la curvatura. Utiliza el GG en baja rotación acoplado a la derecha. Para el refinamiento hay que utilizar archivos H en movimientos de raspado, irrigando siempre al cambiar de un archivo a otro.Este paso permite regularizar las paredes del canal que estaban desreguladas. El límite de la instrumentación para la pulpa viva y la necrótica no son iguales. La duración de la GG varía en función del paciente. Los pacientes con menor apertura bucal utilizan GG más pequeños y los pacientes con mayor apertura bucal utilizan GG más grandes. Cepillar con GG en la zona de seguridad del diente, situada frente a la zona de riesgo. TIP = Diámetro de la punta de la lima; TAPPER = Variación de diámetro a lo largo del cuerpo del instrumento. GG = Gates-Glidden Tipos de limas: Tipo K y tipo H. Gattes Drills: El diámetro aumenta con el número; GG1: #50 / GG2: #70 / GG3: #90 / GG4: #110 / BG5: #130 / GG6: #150 Consideraciones importantes: Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com 18 Tiene una elevada actividad antimicrobiana. Buen disolvente de materia orgánica. Desodorante; responsable de neutralizar la toxina bacteriana que da el olor durante la necrosis. Blanqueador de dientes por eliminación de coágulos. Lubricante, baja tensión superficial, detergente por acción de saponificación lipídica, que ayuda a eliminar fibras y M.O. del canal. La concentración máxima es del 5,25% y la mínima del 2,5%. Derivado ácido con acción quelante cuyo objetivo es reducir la dureza de la dentina y aumentar su permeabilidad. Irrigar lentamente (durante 5 minutos) y no inyectar en el conducto radicular, ya que puede atravesar el ligamento periodontal, provocando edema, necrosis y parastesia. consiste en la limpieza del R.C.S. mediante irrigación y aspiración con sustancias químicas que tienen propiedades específicas capaces de eliminar partículas orgánicas y microorganismos. Se trata de una acción cinética de irrigación y aspiración simultáneas que genera una corriente dentro de los canales. OBS: Aguja a 3 mm del ápice y debe ser de punta roma. Irrigar al menos 2 ml por canal en cada cambio de instrumento. Hipoclorito sódico: Características. ETDA - 17%: IRRIGACIÓN DE CANALES Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com Es el acto de introducir el cono en el conducto radicular para que quede bloqueado en el TC y se registre con una radiografía. Orden del día: 1 - Instrumentación 2 - Selección del cono 3 - Corte de la punta del cono 4 - Introducción del cono en el canal 5- Medición de la longitud del cono con fórceps y regla endodóntica 6 - Radiografía Técnica: 1 - Cortar la punta (0,5mm) del cono elegido, y con la ayuda de unas pinzas introducirlo en el conducto radicular. Introdúcelo hasta que quede apretado en el canal. 2 - Retirar el cono con la ayuda de las pinzas que sostienen la cúspide de referencia y medir en la regla de endodoncia, encontrando un valor del CRD. 3 - Calcule el valor de CRD-1. A continuación, debe estar en el valor CT. Si no es así, ajuste la longitud del cono en la medición del TAC. 4 - Introducir de nuevo el cono en el diente, con el cono según la medida del TAC realizar la radiografía. 19 PRUEBA DE CONOS Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com En un plato de cristal, y con una espátula flexible se aglutina el polvo al líquido hasta conseguir una consistencia homogénea similar a la "tela de araña". Características ideales: fácil inserción, buen tiempo de trabajo, radiopacidad, no mancha la estructura dental, tiene actividad antimicrobiana y es biocompatible. La obturación de los conductos radiculares comprende el relleno completo del espacio creado con la extracción de la pulpa y la preparación biomecánica, con materiales de propiedades físicas y biológicas adecuadas. Manipulación de cemento: Técnica: 1 - Retire el cono principal del interior del conducto y "páselo" en el cemento preparado, luego vuelva con él al interior del conducto. 2 - Utilice un espaciador digital compatible con el canal para que aproveche el cono. Después de eso, introducir otro cono (conos secundarios) cubierto con cemento o no si hay suficiente en el canal (esto no necesita contar la punta). Repite este proceso hasta que no quepan más conos. 3 - Con el instrumento "condensador Lucas", calentar la punta derecha en la lámpara y llevarla caliente hasta el canal cortando la boca y uniendo los conos. Hazlo rápido porque la punta se enfría y puede pegarse al cono, que se saldrá cuando saques el instrumento. 4 - Con el otro lado (frío) del instrumento Lucas, presione los conos en el canal, condensándolos. 5 - Hazte una radiografía. 6 - Restauración temporal. 20 OBTURACIÓN Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com Protocolo de obturación: 1 - Descontaminación previa del cono ya seleccionado (tras la prueba del cono) con hipoclorito sódico al 5,25% durante 1 min. A continuación, el cono se seca con gases estériles. 2 - Aspirar el hipoclorito del canal y secar con conos de papel estériles. 3 - Irrigar con EDTA 17% durante 5 min para eliminar la capa de barrillo dentinario. 4 - Retirar el EDTA del canal lavando con hipoclorito al 5,25% (irrigando y aspirando). 5 - Irrigar el canal con alcohol isopropílico para que se evapore, secando más el canal. 6 - Secar de nuevo con conos de papel estéril hasta que los conos empiecen a salir secos (secado 100%) 7 - Introducción del cono o conos con cemento en el canal. 8 - Técnica "Compresión hidráulica" - condensador lucas caliente y luego frío. 9 - Radiografía final del diente aún aislado para que, en caso de no haber tenido éxito, se pueda retirar el cono con una lima en H y repetir la prueba del cono. 10- Si ha funcionado, restaurar el diente temporalmente y radiografiar de nuevo, pero ahora sin el aislamiento y sin la pinza. 21 Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com Como cualquier otro tejido conjuntivo del organismo, la pulpa dental responde a las lesiones tisulares mediante la inflamación. Las bacterias presentes en las lesiones de caries representan la fuente más común de agresiones y antígenos para la pulpa. A medida que la caries destruye la dentina y se aproxima a la pulpa, la respuesta inflamatoria adquiere mayor magnitud. Sin embargo, la inflamación no suele agravarse hasta el punto de considerarse irreversible hasta que la pulpa queda expuesta. El tejido pulpar expuesto entra en contacto directo con las bacterias presentes en el biofilm de caries, la saliva y/o la placa acumulada en la superficie expuesta y casi invariablemente desarrolla una inflamación grave, seguida de necrosis e infección. Respuesta de la pulpa a la agresión 22 PATOLOGÍA PULPAR Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com La necrosis pulpar total es el resultado de la acumulación gradual de focos de necrosis. Tras la necrosis de un compartimento del tejido pulpar, la biopelícula bacteriana avanza en el tejido pulpar en dirección apical. En consecuencia, el tejido inmediatamente adyacente a la región infectada será atacado y reaccionará de la misma manera, como vimos anteriormente. Por lo tanto, tras la exposición de la pulpa a la caries, los compartimentos del tejido pulpar están sometidos a bacterias agresión bacteriana, se inflaman, se necrosan y finalmente se infectan. En resumen, estos acontecimientos de agresión bacteriana, inflamación, necrosis e infección se producen en la pulpa por incrementos de tejido que se aglutinan y migran apicalmente hasta que toda la pulpa está necrótica e infectada. Esto explica por qué, en un momento dado, las diferentes fases del proceso de la enfermedad pueden observarse en toda la pulpa. Por ejemplo, mientras que la región pulpar expuesta puede estar necrótica y la zona adyacente gravemente inflamada, la pulpa radicular puede mostrar una inflamación mínima o ser normal. 23 Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com ¿El calor, el frío o la masticación provocan dolor? ¿El dolor es provocado o espontáneo? ¿Se alivia el dolor con el frío? ¿Puedes localizar el dolor? ¿El dolor es continuo o intermitente? ¿Cesa el dolor cuando se retira el estímulo? ¿Considera que el dolor es agudo o pulsátil? Diagnóstico general Preguntas: Análisis Clínico: Búsqueda de Dolor, Edema, Fístulay Movilidad. Mediante palpación, percusión y examen radiográfico. Inspección: tejidos blandos, cambio de color de la corona, restauraciones, presencia de caries, exposición pulpar, bolsa periodontal, etc. Pruebas de vitalidad de la pulpa: •Térmico: Frío (el más utilizado - Endo Ice) o Calor - Electricidad - Láser Dopler - Prueba de cavidad - Prueba de anestesia 24 Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com Dolor de corta duración. Dolor provocado. El dolor cesa cuando se elimina el estímulo. Suele tener una causa aparente. Pulpitis reversible Por definición, se trata de una alteración inflamatoria leve de la pulpa, en una fase inicial, en la que se produce una reparación tisular una vez eliminado el agente que desencadenó el proceso. Si los agentes irritantes persisten o aumentan, la inflamación se vuelve de moderada a grave, lo que caracteriza a la pulpitis irreversible, con posterior evolución a necrosis pulpar. Signos y síntomas: La pulpitis reversible suele ser asintomática. Sin embargo, en determinadas situaciones, el paciente puede experimentar un dolor agudo, rápido, localizado y fugaz en respuesta a estímulos que normalmente no evocan dolor. Disminuye inmediatamente o en cuestión de segundos tras la retirada del estímulo. El dolor por frío es la queja más frecuente de los pacientes. Inspeção: En el examen visual se detecta restauración o lesión de caries extensa. Aún no hay exposición a la pulpa. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en algunos casos, incluso antes de que haya exposición pulpar, puede desarrollarse una infección y evolucionar hacia una pulpitis irreversible. 25 Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com Frío: la aplicación de frío, mediante barras de hielo (0°C), nieve carbónica o hielo seco (-78°C) o spray refrigerante, como tetrafluoretano o diclorodifluormetano (Endo-Ice, a -30°C), evoca un dolor agudo, rápido y localizado, que pasa pronto o en cuestión de segundos tras la retirada de la fuente estimulante. Esta respuesta es bastante similar a la de una pulpa normal. Con la aplicación continuada del estímulo, el dolor disminuye hasta desaparecer. Calor: el calor puede aplicarse mediante una barra de gutapercha caliente (76°C) o frotando una copa de goma sobre la superficie bucal del diente. Pruebas pulpares: Pruebas perirradiculares: percusión y palpación: estas pruebas son negativas en la pulpitis reversible, ya que no hay afectación de los tejidos perirradiculares. Hallazgos Radiográficos: Radiográficamente se verifica la presencia de lesiones cariosas o restauraciones extensas cerca de la cámara pulpar. Tratamiento: El tratamiento de la pulpitis reversible consiste básicamente en eliminar la caries o la restauración defectuosa (y/o extensa) y aplicar un apósito (o protección pulpar con hidróxido de calcio) a base de óxido de zinc eugenol, que tiene un efecto analgésico y antiinflamatorio. Se vuelve a citar al paciente para al menos 7 días después, cuando se vuelve a evaluar el caso, considerando la posibilidad de restaurar el diente definitivamente. También puede utilizar la técnica sandwich con hidróxido de calcio y C.I.V. y esperar 30 días, si no hay síntomas, puede reconstruir la restauración en CIV y rellenarla con resina, este es el tratamiento expectante. 26 Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com Dolor de larga duración. Dolor provocado o espontáneo. El dolor permanece cuando el estímulo A veces el frío favorece el alivio. Pulpitis irreversible Cuando la pulpa queda expuesta, se establece una zona de contacto directo entre la pulpa y los microorganismos de la caries, ésta sufre alteraciones irreversibles, caracterizadas por una inflamación severa. Ni siquiera la eliminación de los irritantes es suficiente para revertir la situación, y se requiere una intervención directa sobre la pulpa. Al sufrir un proceso inflamatorio irreversible, la pulpa evoluciona invariablemente hacia la necrosis, que puede producirse lenta o rápidamente. Si esta zona de exposición se sella u obstruye, la necrosis progresará rápida y completamente, con el consiguiente desarrollo de patología perirradicular. Signos y síntomas: La mayoría de los pacientes afectados de pulpitis irreversible no se quejan de dolor. Por esta razón, el dolor en la pulpitis irreversible puede considerarse una excepción y no la regla. La ausencia de síntomas de pulpitis irreversible se debe probablemente a la exposición pulpar, que permite el drenaje del exudado inflamatorio y/o la liberación de sustancias analgésicas en la región inflamada. Cuando se presenta, el dolor asociado a una inflamación aguda de la pulpa, en estadios intermedios, puede ser provocado, agudo y localizado y persiste durante un largo periodo de tiempo tras la eliminación del estímulo. En los casos más avanzados de inflamación pulpar aguda, el dolor referido por el paciente puede ser pulsátil, insoportable, punzante, continuo y espontáneo. El uso de analgésicos comunes por parte del paciente no suele ser eficaz para aliviar los síntomas más avanzados. se elimina. 27 Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com Calor: el resultado de la prueba es positivo. En los casos sintomáticos, la aplicación de calor exacerba el dolor. Esto ocurre porque el calor provoca vasodilatación, aumentando la presión tisular. Frío: en las primeras fases de la pulpitis, puede haber una respuesta positiva. Sin embargo, en las fases más avanzadas de la pulpitis, no suele haber respuesta positiva debido a la pérdida de actividad por hipoxia y degeneración de las fibras. En casos sintomáticos, el frío puede aliviar el dolor, gracias a sus efectos vasoconstrictores y anestésicos. Los pacientes afectados por pulpitis irreversible sintomática suelen buscar ayuda profesional llevando una bolsa de hielo o informan de su uso para aliviar los síntomas. Percusión: generalmente negativa, ya que la respuesta inflamatoria suele estar localizada y restringida a la pulpa. Palpación: la palpación de la mucosa a nivel del ápice genera una respuesta negativa. Inspección: El examen clínico-visual generalmente revela la presencia de caries o restauraciones extensas. Una vez extirpada, en la gran mayoría de los casos se observa exposición pulpar. Esta observación es de fundamental importancia para establecer el diagnóstico de pulpitis irreversible. Sin embargo, el profesional debe ser consciente de que la exposición pulpar no es una condición sine qua non para establecer el diagnóstico de pulpitis irreversible. Pruebas pulpares Pruebas perirradiculares Hallazgos Radiográficos: La radiografía puede detectar lesiones cariosas y/o restauraciones extensas, generalmente sugiriendo exposición pulpar. El espacio del ligamento periodontal (PLE) es normal o a veces está ligeramente engrosado. Tratamiento: El tratamiento consiste en eliminar el tejido pulpar, ya sea totalmente (tratamiento endodóntico convencional) o parcialmente (tratamiento pulpar conservador). 28 Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com La corona puede presentar cambios de color. Pruebas de vitalidad negativas = necrosis total. Radiografía: Ligamento normal o ligeramente engrosado o lesión perirradicular. La percusión y la palpación pueden ser positivas o negativas. Necrosis pulpar La necrosis se caracteriza por la suma de cambios morfológicos que acompañan a la muerte celular en un tejido. Signos y síntomas: La necrosis pulpar suele ser asintomática, y el paciente puede referir un episodio previo de dolor. Sin embargo, dependiendo del estado de los tejidos perirradiculares, puede haber dolor, como en los casos de periodontitis apical aguda o absceso perirradicular agudo. Inspección: El examen clínico-visual detecta la presencia de caries y/o restauraciones extensas que han alcanzado la pulpa. En otras situaciones, cuando la causa de la necrosis es traumática, la corona dental puede estar sana. La necrosis pulpar también puede provocar el oscurecimiento de la corona. 29 Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com Calor:la aplicación de calor, en la mayoría de los casos, no evoca dolor. Sin embargo, hay situaciones poco frecuentes en las que el paciente puede mostrar sensibilidad debido a la presencia de fibras de tipo C, que son más resistentes a la hipoxia tisular y pueden seguir respondiendo durante cierto tiempo tras la necrosis pulpar. Frío: la respuesta al frío es siempre negativa. Es una de las pruebas más fiables para determinar la necrosis pulpar. Pruebas pulpares Pruebas perirradiculares: la percusión y la palpación pueden evocar una respuesta positiva o negativa en función del estado de los tejidos perirradiculares. Hallazgos radiográficos: La radiografía diagnóstica muestra la presencia de caries, fractura de la corona y/o restauraciones extensas. Si la causa de la necrosis fue traumática, la corona dental puede estar sana o con pequeñas restauraciones. El LPE puede ser normal, estar engrosado o presentar una lesión perirradicular caracterizada por la reabsorción ósea. Tratamiento: El tratamiento de la necrosis pulpar consiste en la eliminación de todo el tejido necrótico y posiblemente infectado, medicación intracanal y obturación del sistema de conductos radiculares. 30 Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com Traumática ou Bacteriana Dor intensa e espontânea Sensação de “dente crescido” Sensibilidade à percurssão e mastigação Palpação + ou - Testes pulpares negativos Radiografia: Ligeiro espessamento do E.L.P na maioria dos casos Periodontitis apical aguda Si la agresión causada por las bacterias que salen del foramen apical es de alta intensidad, se desarrolla una respuesta inflamatoria aguda en el ligamento periodontal, caracterizando la periodontitis apical aguda. El aumento de la permeabilidad vascular asociado a la inflamación produce edema, que provoca un aumento de la presión hidrostática tisular. Como resultado, las fibras nerviosas se comprimen produciendo dolor. Signos y síntomas: El paciente suele quejarse de dolor intenso, espontáneo y localizado. También puede referir una sensibilidad extrema al tacto del diente y la sensación de que el diente está "crecido". Esto está relacionado con una ligera extrusión del diente para acomodar la hinchazón inflamatoria formada en el ligamento periodontal apical. Masticar suele provocar o exacerbar el dolor. Signos y síntomas: El paciente suele quejarse de dolor intenso, espontáneo y localizado. También puede referir una sensibilidad extrema al tacto del diente y la sensación de que el diente está "crecido". Esto está relacionado con una ligera extrusión del diente para acomodar la hinchazón inflamatoria formada en el ligamento periodontal apical. Masticar suele provocar o exacerbar el dolor. 31 Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com Percusión: la respuesta a esta prueba es siempre positiva y a veces puede ser extremadamente dolorosa para el paciente. Por lo tanto, cuando se sospecha una periodontitis apical aguda basándose en los hallazgos del examen subjetivo, la prueba de percusión, si es necesaria, sólo debe realizarse mediante una ligera presión vertical, en dirección apical, ejercida por la pulpa digital del dedo índice sobre el diente sospechoso. Palpación: puede revelar sensibilidad o no, dependiendo de la extensión de la respuesta inflamatoria. Pruebas perirradiculares Hallazgos radiográficos: En la gran mayoría de los casos, la radiografía revela un engrosamiento del LPA apical. Esto se debe a la ligera extrusión del diente en el alvéolo para acomodar la inflamación formada. Dado que el proceso es rápido, no hay tiempo disponible para que se produzca la reabsorción ósea perirradicular. Cuando se observa una extensa zona de destrucción ósea perirradicular asociada a una periodontitis apical aguda, se asocia al empeoramiento de un proceso crónico como un granuloma o un quiste. Tratamiento: Consiste en la eliminación del agente agresor mediante instrumentación, irrigación y medicación del conducto, seguida de obturación en una sesión posterior. Para aliviar los síntomas, hay que retirar el diente de la oclusión (mediante desgaste guiado por cinta de carbono) y prescribir un analgésico/antiinflamatorio. 32 Periodontitis apical aguda. Obsérvese el engrosamiento del espacio del ligamento periodontal. Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com 33 Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com 34 Absceso perirradicular agudo En respuesta a la agresión, las células inflamatorias, principalmente neutrófilos PMN y macrófagos, son atraídas al lugar para eliminar las bacterias que invaden los tejidos perirradiculares. Si la respuesta inflamatoria no puede eliminar el agente agresor o reducir la intensidad de la lesión, se produce una exacerbación, caracterizada por una inflamación purulenta. El proceso agudo no suele durar más de 72 a 96 horas y es muy eficaz para reducir la agresión bacteriana, aunque puede costar la destrucción de la arquitectura tisular. Sin embargo, la diseminación de la infección a espacios anatómicos de la cabeza y el cuello puede causar cuadros clínicos graves e incluso potencialmente mortales. Inspección: Hay hinchazón intra y/o extraoral, flotante o no, según el estadio de evolución del absceso. En las primeras fases, cuando la inflamación purulenta aguda se limita sólo al ligamento periodontal apical, puede no haber hinchazón. En algunos casos, existe movilidad y una ligera extrusión dentaria. Pruebas pulpares: Es normal que todas las pruebas pulpares den resultados negativos, ya que la pulpa está necrosada. Sin embargo, en raras ocasiones, las pruebas térmicas y eléctricas pueden ofrecer resultados falsos debido a la presencia de líquido en el canal, originado por necrosis por licuefacción. Las pruebas de frío y de cavidad son las más seguras en este caso. Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com Dolor pulsátil, punzante y localizado Puede haber afectación sistémica, como infarto de los ganglios linfáticos regionales, fiebre y malestar general). Hinchazón intraoral y/o extraoral Sensibilidad a la percusión Puede haber movilidad dental Radiografía: engrosamiento P.L.E. o gran área radiolúcida Pruebas pulpares negativas Signos y síntomas: El paciente se queja de dolor espontáneo, pulsátil, punzante y localizado. Puede presentar o no signos de afectación sistémica, como linfadenitis regional, fiebre y malestar general. El dolor es pronunciado cuando el absceso es todavía intraóseo o ya está localizado subperióstico, en cuyo caso debido a la rica inervación del periostio. Tras la rotura del periostio por el exudado purulento se produce un alivio drástico del dolor, que alcanza los tejidos blandos supraperiósticos. Hallazgos Radiográficos: Cuando el absceso se desarrolla por el agravamiento de un granuloma o quiste preexistente, se observa la presencia de destrucción ósea perirradicular (área radiolúcida). Cuando el proceso supurativo se desarrolla como extensión directa de la necrosis y la infección pulpar, sólo se produce un engrosamiento del LPE apical como consecuencia del edema, que provoca una ligera extrusión del diente hacia el alveolo. También puede observarse la destrucción de la corona dental por un proceso carioso extenso o la presencia de restauraciones extensas y profundas, asociadas o no a caries recurrentes. 35 Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com 36 Tratamiento: El tratamiento inmediato debe dirigirse al drenaje de la colección purulenta y a la eliminación del agente agresor. Si el profesional tiene éxito en este intento, se producirá la remisión de los síntomas. El drenaje del exudado purulento puede obtenerse a través del conducto radicular, por incisión de la mucosa o por ambas vías. El canal debe limpiarse y desinfectarse, preferiblemente durante la visita de urgencia. En una sesión posterior, tras la medicación intracanal, se rellena el conducto. Deben prescribirse analgésicos/antiinflamatorios. El uso de antibióticos sólo está indicado en condiciones especiales, como cuando el tamaño y/o el dolor delabsceso hacen imposible tratar el conducto inmediatamente porque el paciente tiene mucho dolor y/o no puede abrir la boca. En algunos casos es necesaria la cirugía apical. Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com 37 Vías de diseminación y drenaje del absceso Dependiendo de la relación anatómica del ápice del diente afectado con las inserciones musculares, la diseminación de la infección puede seguir diferentes vías y dar lugar a tumefacción intraoral o extraoral. El absceso se diseminará por las zonas de menor resistencia y la proximidad del ápice al hueso cortical también dictará si la inflamación será bucal o lingual/palatina. Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com Absceso perirradicular crónico Otro tipo de lesión perirradicular de origen inflamatorio es el absceso perirradicular crónico, también conocido como periodontitis apical supurativa. Esta patología es el resultado de la salida gradual de irritantes del conducto radicular a los tejidos perirradiculares, con la consiguiente formación de exudado purulento dentro de un granuloma. Esta lesión también puede cronificación del absceso perirradicular agudo. Signos y síntomas: Generalmente asintomático, el absceso crónico se asocia a un drenaje intermitente o continuo a través de la fístula, que puede ser intraoral o extraoral. Inspección: Se verifica la presencia de caries y/o restauración extensa. Se observa una fístula, activa o no, generalmente localizada a nivel de la mucosa alveolar. Su recorrido puede trazarse introduciendo un cono de gutapercha en su lumen, seguido de una verificación radiográfica. El cono recorre su camino y alcanza el punto de origen del proceso, es decir, el diente implicado. Este procedimiento, denominado rastreo de la fístula, es muy útil para detectar el diente afectado, ya que la fístula no siempre se encuentra cerca de él. Pruebas pulpares: dan respuestas negativas, ya que la pulpa se encuentra en estado de necrosis. Pruebas perirradiculares: la percusión y la palpación suelen ser negativas, pero no debe descartarse una ligera sensibilidad en respuesta a estas pruebas. 38 Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com 39 Hallazgos radiográficos: Se observa una zona de destrucción ósea perirradicular, indistinguible de estas otras dos entidades patológicas, al igual que para el granuloma y el quiste. Sin embargo, los límites de la zona radiolúcida pueden no estar bien definidos, como en el caso del granuloma y el quiste. Las caries y/o restauraciones profundas también pueden detectarse radiográficamente. Tratamiento: Al igual que con otras entidades patológicas perirradiculares, consiste básicamente en eliminar la fuente de irritantes localizada dentro del sistema de conductos radiculares. Si el conducto radicular se trata adecuadamente, la lesión y la fístula remiten. El profesional debe utilizar la fístula como indicador biológico de que el tratamiento fue eficaz para eliminar la fuente de la fuente de infección. La desaparición de la fístula, que suele producirse entre 7 y 30 días, indica que los procedimientos endodónticos se realizaron satisfactoriamente. Sin embargo, si la fístula persiste en la sesión programada para la obturación, hay fuertes indicios de que los irritantes permanecen en el conducto. Rastreo. Radiografía tras la inserción de un cono de gutapercha en una fístula para seguir el trayecto fistuloso y detectar el diente afectado. Imagen radiográfica de un diente con absceso perirradicular crónico. Obsérvese la presencia de reabsorción radicular. Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com 40 Periodontitis apical crónica La periodontitis apical crónica (o asintomática) es una condición patológica que puede clasificarse histológicamente como periodontitis apical crónica temprana, granuloma y quiste. Esta clasificación histológica representa en realidad etapas en la evolución de la lesión. Clínicamente, estas lesiones crónicas presentan las mismas características. Radiográficamente, mientras que la periodontitis apical crónica temprana se presenta con un LPE normal o engrosado, el granuloma y el quiste se caracterizan por lesiones osteolíticas alrededor del ápice del diente (o lateralmente, en casos de ramificaciones laterales). Cuando la respuesta inflamatoria asociada a la periodontitis apical aguda es eficaz para reducir la intensidad de la agresión, la respuesta se cronifica. Células inmunocompetentes como linfocitos, células plasmáticas y macrófagos son atraídas a la región afectada. Esto representa el comienzo de la respuesta inmunitaria adaptativa específica. Se establece una periodontitis apical crónica. Es imperativo destacar que si el agente agresor es inicialmente de baja intensidad, la inflamación crónica en el ligamento periodontal puede establecerse sin estar precedida por una respuesta inflamatoria aguda. Lesión perirradicular Granuloma perirradicular Quiste perirradicular Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com 41 1 - Periodontitis apical crónica de aparición precoz: La periodontitis apical crónica inicial, si no se trata, puede evolucionar hacia la formación de granulomas, que se caracterizan por la reabsorción ósea y la sustitución del hueso reabsorbido por tejido granulomatoso. Signos y síntomas: Ausente, y el paciente puede referir sólo un episodio previo de dolor. Inspección: Comprobar la presencia de caries profundas o restauraciones extensas asociadas o no a caries recurrentes. Pruebas pulpares: Los resultados son negativos, siempre que la pulpa esté necrótica. En la gran mayoría de los casos en los que se detecta necrosis pulpar asociada a la ausencia de síntomas y signos radiográficos, se asume que el paciente tiene una periodontitis apical crónica inicial. Pruebas perirradiculares Percusión y palpación: también dan lugar a respuestas negativas. Hallazgos radiográficos: El LPE (espacio del ligamento periodontal) es normal o está engrosado en la radiografía. La causa de la necrosis pulpar también puede detectarse radiográficamente (caries y/o restauraciones extensas, etc.). Tratamiento El tratamiento consiste en la eliminación del agente agresor mediante la limpieza y desinfección del sistema de conductos radiculares, seguida de la obturación en una sesión tras la aplicación de un medicamento intracanal. Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com 42 2 - Granuloma perirradicular: El granuloma es la patología perirradicular más frecuente. En respuesta a la agresión bacteriana a los tejidos perirradiculares, las células presentes en el ligamento periodontal y el hueso producen una gama diversa de mediadores químicos. Como consecuencia de los efectos de los mediadores químicos, el hueso se reabsorbe y es sustituido por tejido granulomatoso, formado básicamente por células inmunocompetentes, como linfocitos, células plasmáticas y macrófagos, y componentes del proceso de reparación tisular, como fibroblastos y fibras nerviosas y vasos sanguíneos neoformados. Signos y síntomas: El granuloma suele ser asintomático. Inspección: La causa de la necrosis pulpar puede ser aparente, como indica la presencia de caries y/o una restauración extensa. El diente puede presentar oscurecimiento, resultado de una necrosis pulpar. Pruebas pulpares: Normalmente negativas, ya que la pulpa está necrótica. Pruebas perirradiculares: Percusión y palpación: negativas. En raras ocasiones, el paciente puede quejarse de una ligera sensibilidad. Cuando existe fenestración ósea a nivel apical, la palpación puede revelar un ligero aumento de volumen debido a la presencia de tejido granulomatoso por debajo de la mucosa. Incluso la propia fenestración puede estar causada por la expansión de la lesión, que favorece la disrupción del hueso cortical. Hallazgos radiográficos: Principal elemento diagnóstico para el granuloma. La radiografía revela la presencia de una zona radiolúcida asociada al ápice radicular o lateralmente a la raíz (cuando está asociada a un foramen lateral), bien circunscrita, con pérdida de integridadde la lámina dura. La radiolucidez perirradicular se debe a la reabsorción ósea, con la consiguiente pérdida de densidad ósea y sustitución por tejido granulomatoso. Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com 43 3 - Quiste perirradicular: El quiste perirradicular se origina siempre a partir de un granuloma que se ha vuelto epitelial, aunque no todos los granulomas evolucionan necesariamente hacia un quiste. Una vez mantenida la causa, que es la infección localizada en el interior del sistema de conductos radiculares, la proliferación epitelial adquiere mayores proporciones. Este mecanismo sugiere que este tipo de lesión es el resultado de una infección endodóntica de larga duración. Los hallazgos de los exámenes son similares a los del granuloma, ya que el quiste se origina a partir de este último. Signos y síntomas: La mayoría de las veces, el quiste perirradicular es asintomático. Inspección: Se detecta caries y/o restauración extensa. La corona del diente puede oscurecerse como consecuencia de la necrosis pulpar. Pruebas pulpares: En general, dan resultados negativos, ya que la pulpa está necrosada. Pruebas perirradiculares: la percusión y la palpación también presentan resultados negativos. En raras ocasiones, el paciente puede quejarse de una ligera sensibilidad. Al igual que en el granuloma, la aparición de una fenestración ósea a nivel apical puede provocar un ligero aumento de volumen a la palpación, debido a la expansión de la lesión. Hallazgos radiográficos: Se asemejan a los del granuloma, lo que hace que estas dos entidades patológicas sean indistinguibles radiográficamente. Estas dos patologías sólo pueden diferenciarse clínicamente. Tratamiento: Está indicado el tratamiento endodóntico convencional o, en caso de fracaso, la cirugía perirradicular. Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com 44 La medicación intracanal es la aplicación de un fármaco en el interior del conducto radicular durante un periodo de tiempo generalmente superior al de una consulta y que tiene como objetivo ejercer efecto terapéutico. Objetivos de la medicación intracanal: 1- Eliminar los microorganismos que hayan sobrevivido a la preparación químico-mecánica. 2- Actúan como barrera físico-química frente a la infección o reinfección por microorganismos presentes en la saliva. 3- Reducir la inflamación perirradicular y los síntomas consiguientes. 4- Controlar la exudación persistente. 5- Solubilizar la materia orgánica 6- Inactivar los productos microbianos 7- Controlar la reabsorción dental inflamatoria externa. 8- Estimular la reparación por el tejido mineralizado. MEDICACIÓN INTRACANAL A, Diagrama que muestra que es físicamente imposible que los instrumentos actúen sobre las bacterias en un canal lateral. B, Diente diafanizado. C, Sección histológica que muestra restos de tejido no eliminados por la preparación. D, Sección que muestra la intensa colonización de una ramificación apical por bacterias Gram-positivas. Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com Se ha realizado el acceso coronario y la extracción de la pulpa coronal, pero no se ha instrumentado el conducto: se aplica el medicamento empapado en un bastoncillo de algodón en la cámara pulpar. se realiza una instrumentación parcial del conducto: se inunda el conducto con el medicamento, bombeándolo a la región apical del conducto con un instrumento de pequeño calibre. Biopulpectomía 1- El canal no estaba totalmente instrumentado En cuanto a la solución de corticosteroides/antibióticos (colirio Otosporin o Decadron), podemos utilizarla cuando: Se utilizan gotas oftálmicas de Decadron u Otosporin para reducir la inflamación del remanente pulpar, que podría provocar sintomatología hasta que el paciente regrese para una instrumentación completa. También se utilizan colirios de Decadron u Otosporin en casos de sobreinstrumentación durante el tratamiento de un diente pulposo o en casos de periodontitis apical aguda de etiología traumática o química, pero no infecciosa. 45 Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com 46 2- Canal totalmente instrumentado Hidróxido de calcio: puede utilizarse en asociación con vehículos inertes, ya que no hay infección del canal. Recomendamos el uso de una pasta que contenga hidróxido de calcio y yodoformo, en una proporción de 3:1 en volumen, con glicerina como vehículo (pasta HG), lo que permite un relleno adecuado del conducto. El medicamento debe llenar toda la longitud del conducto preparado, entrando en estrecho contacto con las paredes dentinarias y los tejidos perirradiculares a través del foramen apical, pero sin extravasación. El relleno adecuado del conducto con la pasta debe confirmarse radiográficamente. Las pastas de hidróxido de calcio utilizadas como medicamento intracanal en casos de biopulpectomía funcionan como obturación provisional, evitando o retrasando la contaminación del conducto radicular por microfiltración salival a través del material de obturación provisional. Así, cuando el conducto radicular está bien preparado y se ha pospuesto la obturación, consideramos las pastas de hidróxido de calcio como la medicación intracanal de primera elección. El medicamento puede permanecer en el interior del conducto radicular durante un periodo variable de aproximadamente 7 a 30 días. Espiral de Lentulo para la aplicación de hidróxido de calcio en el canal. A, Electromicrografía. B, Aplicación clínica con la espiral motorizada. C, Esquema. Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com Necropulpectomía y retratamiento 1- Canal totalmente instrumentado Consideramos que la pasta HPG es la primera opción cuando el canal está totalmente instrumentado. Una vez finalizada la preparación químico-mecánica, se seca el conducto y se rellena con EDTA al 17% durante 3 minutos. Para facilitar la acción de la solución, ésta se agita en el interior del conducto radicular con un instrumento de pequeño calibre, una espiral Lentulo, un instrumento ultrasónico o el EndoActivator. A continuación, se elimina el EDTA mediante irrigación-aspiración con 5 a 10 mL de una solución de NaOCl al 2,5%. Se seca el canal y se prepara la pasta HPG. Pasta HPG: La pasta se prepara en una placa de vidrio estéril utilizando una espátula de cemento flexible. Inicialmente, se depositan volúmenes iguales de PMCC y glicerina en la placa y luego se homogeneizan. A continuación, se añaden gradualmente el hidróxido de calcio en polvo y el yodoformo (en una proporción de 3:1 en volumen) hasta obtener una consistencia cremosa similar a la pasta de dientes. La adición de yodoformo es adecuada para proporcionar radiopacidad y no interfiere en la actividad antibacteriana de la pasta. 47 Aplicación de la pasta HPG en el canal. Radiografía para confirmar la correcta aplicación de la pasta HPG con yodoformo (HiPG) en el canal. Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com Bio Canal: Otosporin (o Decadron gotas para los ojos) en algodón + IVC Conducto Necro Instrumentado: Rellenar con HPG + GTA Canal necrótico no instrumentado: PMCC (o NaOCL) en torunda de algodón + GTA 2- El canal no estaba totalmente instrumentado Hipoclorito sódico: Se selecciona un bastoncillo de algodón seco y esterilizado de un tamaño compatible con las dimensiones de la cámara pulpar. A continuación, se humedece la torunda con NaOCl al 2,5% y se coloca en la cámara pulpar, de forma que quede un espacio de 3 a 5 mm de grosor para la aplicación del material de sellado temporal. Optamos por el uso de NaOCl en los casos en los que el conducto radicular no estaba instrumentado o sólo lo estaba parcialmente. Esto se debe a que este fármaco puede favorecer la desinfección parcial del contenido del conducto infectado y, lo que es más importante, actuar como barrera química contra la recontaminación del conducto por microorganismos procedentes de la saliva que puedan entrar en la cámara pulpar a través de la percolación marginal a través del sellador provisional. En los casos de instrumentación parcial, no es necesariosecar completamente el conducto después de la última irrigación con NaOCl. Se aspira el exceso de hipoclorito del conducto y, a continuación, se aplica la mecha humedecida con la misma solución. Conclusión: 48 Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com Absceso perirradicular agudo con hinchazón difusa y/o afectación sistémica Avulsión dental Sintomatología y/o exudación persistente Absceso perirradicular agudo en pacientes de riesgo Uso profiláctico en pacientes de riesgo AINE: Diclofenaco sódico o potásico - 50mg - 8/8hrs - mientras haya dolor (hasta 5 días) O Nimesulida - 100mg - 12/12hrs - mientras haya dolor (hasta 5 días). Analgésicos: Dipirona sódica - 500mg - 6/6hrs O Paracetamol 750mg - 6/6hrs mientras haya dolor. Medicación sistémica 1- Antibióticos: se utilizan en casos de... Pacientes adultos: Amoxicilina - 500mg - 8/8hrs durante 7 días o Clavulin. Pacientes adultos alérgicos a la Penicilina: Clindamicina - 300mg - 6/6hrs durante 7 días. 2- AINE y Analgésicos: Para aliviar el dolor y el edema. Pacientes adultos: Ejemplos de prescripción... 49 Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com 50 CIRUGÍA PARENDODÓNTICA Tratamiento o prevención de la patología perirradicular mediante abordaje quirúrgico. Drenaje de abscesos, cirugía periapical, cirugía correctiva, apicectomía. La mayoría de los fracasos se tratan mejor con un retratamiento del conducto; cuando esto no funciona, está indicada la cirugía. Liberación de transudados purulentos o hemorrágicos a partir del foco de necrosis. Alivia el dolor y aumenta la circulación, eliminando el potente factor irritante. Absceso intraóseo: 1- Apertura del diente afectado por la corona para obtener el drenaje a través de la cámara pulpar y el conducto; y 2- una incisión formal y drenaje, con o sin colocación de un drenaje. Introducción: Drenaje de abscesos: Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com 51 Resección de la porción radicular. Obturación apical y sellado del conducto. Problemas anatómicos que impiden un desbridamiento/obturación completos. Consideraciones sobre la rehabilitación que comprometen el tratamiento. Fractura radicular horizontal con necrosis apical. Material no extraíble que impide el tratamiento o el retratamiento del conducto. Errores de procedimiento durante el tratamiento. Lesiones periapicales de gran tamaño que no remiten con el tratamiento del conducto radicular. Cirugía periapical Indicaciones: Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com 52 Calcificaciones u otras obstrucciones Curvaturas radiculares severas Se prefiere el tratamiento o retratamiento del conducto radicular antes de la cirugía periapical. Cirugía: extirpación y resección de la parte de la raíz donde el tratamiento no tuvo éxito e inserción de un relleno apical. Problemas anatómicos: Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com En algunos casos, el acceso coronal para el tratamiento endodóntico puede ser arriesgado. Se puede optar por la resección radicular y la obturación apical para sellar internamente los irritantes. Ex: Una indicación frecuente de cirugía es el fracaso del tratamiento en un diente que ha sido restaurado con perno y corona. Muchos pernos son difíciles de extraer o pueden causar fracturas radiculares al intentar extraerlos para retraer el diente. En ocasiones, tras una fractura radicular traumática, el segmento apical sufre necrosis pulpar. Se trata el conducto radicular de la porción coronal y, a continuación, se extirpa quirúrgicamente el segmento apical. Obliteración de los canales por objetos como huellas de alfileres y materiales de restauración. Si hay indicios de patología apical, deben extirparse quirúrgicamente, a menudo con una porción de la raíz. Consideraciones restauradoras: Fractura horizontal de la raíz: Elementos de canal irrecuperables: En ocasiones, tras una fractura radicular traumática, el segmento apical sufre necrosis pulpar. Dado que la necrosis pulpar no puede tratarse de forma predecible mediante el acceso a la corona, el segmento apical se extrae quirúrgicamente tras el tratamiento del conducto radicular de la porción coronal.. 53 Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com Instrumentos rotos (por ejemplo, lima), perforaciones, escalón apical y pérdida excesiva de material. Errores de procedimiento: OBS: Aunque la extravasación en sí misma no es una indicación para retirar el material, la corrección quirúrgica es beneficiosa en estas situaciones si el diente se vuelve sintomático. Grandes lesiones no resueltas tras el tratamiento del canal: Ocasionalmente, las lesiones perirradiculares muy grandes pueden agrandarse tras un desbridamiento y una obturación adecuados. Estas lesiones suelen resolverse mejor con una descompresión y curetaje limitados para evitar dañar estructuras adyacentes como el nervio mandibular. El drenaje apical continuo es el nicho para esta lesión expansiva, y la resección radicular con colocación de sellador puede resolver el problema. 54 Extravasamento Fratura de Pino Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com En primer lugar, identifique la causa del fallo. A continuación, elabore un plan de tratamiento correctivo. Por lo general, la retirada tiene más posibilidades de éxito. El tratamiento quirúrgico para corregir un fracaso de tratamiento endodóntico no identificado suele ser infructuoso. Incluso las lesiones periapicales quísticas de gran tamaño remiten tras el tratamiento endodóntico. Contraindicaciones (precauciones) Causas no identificadas del fracaso del tratamiento: Cuando es posible el tratamiento endodóntico convencional: En la mayoría de las situaciones, es preferible el tratamiento endodóntico ortogonal convencional. Cirugía apical y tratamiento del conducto radicular simultáneos: Sólo el tratamiento endodóntico convencional es preferible y tiene más probabilidades de dar buenos resultados. Relación corona-raíz insuficiente: Los dientes con raíces muy cortas tienen un soporte óseo comprometido y no son buenos candidatos para la cirugía; la resección apical, en estos casos, puede comprometer la estabilidad. Sin embargo, las raíces más cortas pueden soportar una corona relativamente larga si el periodonto cervical circundante está sano. Consideraciones anatómicas: Seno maxilar, línea oblicua externa, reborde cigomático-alveolar, mentón, agujero mentual. Condiciones médicas sistémicas no favorables. 55 Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com Semilunar. Submarginal. Mucoperióstico de espesor total. Procedimiento quirúrgico → Diseño de la solapa. → Anestesia. → Incisión y citorreducción. → Exposición periapical. → Curetaje. → Resección del ápice radicular. → Preparación y obturación del ápice radicular. → Materiales de obturación del ápice radicular → Irrigación. → Control radiográfico. → Reposicionamiento y sutura del colgajo. → Instrucciones postoperatorias. 1- Diseños de solapas Diseño adecuado + desprendimiento cuidadoso = buen acceso y cicatrización sin complicaciones. 56 Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com Aunque es muy popular entre los DC, debe evitarse debido a sus limitaciones y posibles complicaciones. Más hemorragias. Menos curación. Acceso restringido al vértice. Más Dehiscencia al no ser tejido queratinizado. Aunque permite una reimplantación rápida y fácil, limita una evaluación completa de la raíz ( ex fractura radicular). La incisión puede producirse sobre la zona quirúrgica inflamada y puede provocar el colapso del tejido. 1.1 - SEMILUNAR (se realiza en la mucosa alveolar) 57 Componente horizontal en la encía insertada (mantenido 4 mm). Una o dos incisiones verticales. Región anterior del maxilar y, ocasionalmente, premolares con corona. Periodonto sano. estética. menor reabsorción ósea. Menos recesión de las encías. Mejor acceso y visibilidad de la lesión. en consecuencia, menor posibilidad de exponer el margen de la corona. hemorragia a lo largo de la incisión marginal. puede dejar cicatrices. acceso limitado alas estructuras dentales. 1.2- SUBMARGINAL Ventajas: Desventajas Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com Incisión desde el surco hasta la cresta marginal. Una (colgajo triangular) o dos (colgajo trapezoidal) incisiones relajantes. Colgajo del margen gingival libre, encía insertada y mucosa alveolar (colgajo total). máximo acceso y visibilidad de la lesión y otras estructuras. sin incisión sobre defectos óseos. Menor tendencia a la hemorragia. Visibilidad completa de toda la raíz. Posibilidad de cepillar la raíz. Contorno óseo. poca probabilidad de cicatrización. dificultad para reposicionar y suturar el colgajo. recesión gingival con exposición marginal de las superficies coronaria, cervical y radicular cuando el colgajo no se reaproxima correctamente. Siga la técnica habitual para cualquier procedimiento quirúrgico. Infiltrar anestésico en la zona operatoria. Anestesia en el ligamento periodontal. Sedación consciente o anestesia general. Grosor total (menos hemorragia y laceración del tejido). Separador perióstico. Exposición de toda la zona a operar. 1.3 INCISIÓN MUCOPERIÓSTICA DE ESPESOR TOTAL (TRAPEZOIDAL) Ventajas: Desventajas: 2- ANESTESIA: 3- INCISIÓN Y DESPRENDIMIENTO 58 Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com Eliminación del tejido de granulación. Eliminación de restos de relleno del canal. Siempre que sea posible, recoja material para el estudio histopatológico de la lesión. El periápice debe biselarse para tener acceso a realizar la obturación retrógrada. También llamada obturación retrógrada. Preparación al menos 1 mm más profunda que el tamaño del bisel. En el pasado, las preparaciones se realizaban con instrumentos rotatorios, hoy en día se utilizan puntas ultrasónicas. Debe sellar bien la preparación. Bien tolerado por los tejidos adyacentes. Fácil incersión. Visible radiográficamente. Estable y no reabsorbible a lo largo del tiempo. Materiales: res. comp. de amalgama sin zinc, ionómero y cemento de óxido de zinc MTA (agregado de trióxido mineral): Fácil de manejar, conduce el crecimiento óseo, hidrófilo y buen tiempo de trabajo. Criterioso y abundante 4- EXPOSICIÓN PERIAPICAL 5- CURETAJE PERIAPICAL: 6- RESECCIÓN DEL ÁPICE RADICULAR: 7- PREPARACIÓN Y OBTURACIÓN RADICULAR: 8- MATERIALES DE OBTURACIÓN RADICULAR: 9- Irrigación: 59 Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com Antes y después (3 meses) Los alambres pueden ser reabsorbibles o no reabsorbibles. Las suturas pueden ser continuas o simples. Respetar las normas de sutura y retirar a los 7 días. Lo mismo que para una extracción compleja. Casi sin excepción, la cirugía periapical se realiza en una zona con infección mixta aguda y crónica. Debido a la naturaleza de la cirugía y a la posibilidad de propagación de la infección a los espacios adyacentes, está indicada la administración profiláctica preoperatoria de antibióticos. Existe riesgo de infección del hematoma debido a la cantidad de edema que se espera tras la intervención. Además, es previsible que en la cirugía de molares se produzca la apertura inadvertida de estructuras adyacentes como el seno maxilar. Los conceptos básicos de la profilaxis antibiótica son que los antibióticos deben administrarse antes de la cirugía para obtener algún beneficio protector. El cirujano debe considerar una dosis preoperatoria de penicilina V potásica (2 g) o clindamicina (600 mg) una hora antes de la cirugía. La administración preoperatoria de corticosteroides puede reducir el edema y acelerar la recuperación. Sin embargo, el uso de corticosteroides puede aumentar el riesgo real de infección, por lo que deben utilizarse antibióticos profilácticos. 10- CONTROL RADIOGRÁFICO: 11- REPOSICIONAR Y SUTURAR EL COLGAJO: 12 INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS OBS: Antibióticos 60 Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com REFERENCIAS COHEN, S. Caminhos da Polpa. 11ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017. LEONARDO, M. R. Tratamento de canais radiculares: avanços técnicos e biológicos de uma Endodontia minimamente invasiva em nível apical e periapical. 2ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2017. 2v. LOPES, H. P. Endodontia: Biologia e Técnica. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015. Licensed to Claudia Galvez - anix2110gg@gmail.com 1.pdf (p.1) MATERIAL DE ENDODONCIA.pdf (p.2-65)
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