10 - TORAX OSEO, ESTERNON Y COSTILLA

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336 CAPíTU LO 10 TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTillAS
ANATOMíA RADIOGRÁFICA .
Tórax óseo
La función principal del tórax óseo es servir como una cámara ex-
pansible similar a un fuelle, en la que la capacidad interior se ex-
pande y se contrae durante la inspiración y la espiración, respecti-
vamente. Esto se produce por la acción alternada de los músculos
de la parrilla costal y la presión atmosférica que hace que el aire
ingrese en los pulmones y salga de ellos durante la respiración.
Eltórax óseo consiste en el esternón por adelante, las vértebras
torácicas por atrás (fig. 10-3) Ylos 12 pares de costillas que co-
nectan el esternón a la columna vertebral Protege a importantes
órganos del sistema respiratorio y estructuras vitales dentro del me-
diastino, como el corazón y los grandes vasos.
Elesternón también es un sitio frecuente para la biopsia de mé-
dula ósea en la cual, bajo un anestésico local, se inserta una agu-
ja en la cavidad medular del esternón para extraer una muestra de
médula ósea roja.
El dibujo de la figura 10-3 muestra la relación del esternón con
los 12 pares de costillas y las 12 vértebras torácicas. Como se
muestra en estos dibujos, el delgado esternón se superpone a las
estructuras dentro del mediastino y a la densa columna torácica en
una posición frontal Por lo tanto, una radiografía en proyección AP
o PAmostraría la columna torácica, pero revelaría mínimamente el
esternón.
ESTERNÓN
El esternón del adulto es un hueso plano, estrecho y delgado con
tres divisiones. La porción superior es el manubrio. El manubrio
del adulto promedia 5 cm de longitud.
La parte más larga del esternón es el cuerpo, que mide unos
10 cm. La unión de los cuatro segmentos del cuerpo comienza du-
rante la pubertad y no se completa hasta aproximadamente los 25
años de edad.
La porción más inferior del esternón es la apófisis xífoides, que
está compuesta por cartílago durante la infancia y la juventud, y ha-
bitualmente, no se osifica totalmente hasta alrededor de los 40
años. Laapófisis xifoides, en general, es bastante pequeña; sin em-
bargo, puede variar en tamaño, forma y grado de osificación.
Reparos anatómicos palpables
El borde más superior del manubrio es fácil de palpar y se deno-
mina escotadura supraesternal (fig. 10-3). Otros nombres para
esta área son escotadura yugular o del manubrio, que describen
el área ligeramente escotada entre las dos clavículas a lo largo del
borde superior del esternón. La escotadura supraesternal está a ni-
vel de n-n.
El extremo inferior del manubrio se une al cuerpo del esternón
para formar una prominencia palpable, el ángulo esternal Éste
también es un reparo anatómico fácil de palpar utilizado para loca-
lizarotras estructuras del tórax óseo. Elángulo esternal está a nivel
del espacio discal entre T4 y T5 en un adulto promedio.
La punta de la apófisis xifoides corresponde al nivel de T9-
no. El ángulo costal inferior (margen costal más bajo) corres-
ponde al nivel de L2 o L3.
Articulación esternoclavicular. Cada clavicula se une al manu-
brio por fuera de la escotadura yugular a cada lado y se denomina
articulación esternoclavicular, que es la única conexión ósea en-
tre cada cintura escapular y el tórax óseo.
Ii]
Fig. 10-1. Tórax óseo, cubierto expansible para los pulmones.
Anterior
Articulación esternoclavicular l'
J(
;,
e)'.1
~
Ii'
'O'I(¡
Apófisis ::
xifoides (nivel \.
de T9-T10)
Lateral
Manubrio,,
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. Vi Angula esterna!'~ /(-i
i l~ Cuerpo
(! S~
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Fig. 10-2. Esternón.
T1
Escotadura
- supraesternal
"
T2-T3
t Ángulo esternal
T4-TS
Punta de la
apófisis xifoides
T9
L2-L3
Fig. 10-3. Tórax óseo - esternón, costillas, vértebras torácicas (repa-
ros anatómicos y vértebras asociadas).
r
1
(
I
\
f
Articulaciones esternocostales. Las clavículas y los cartílagos
de los siete primeros pares de costillas se conectan directamen-
te con el esternón. Por debajo de cada escotadura clavicular y arti-
culación esternoclavicular, hay una depresión o carilla para la arti-
culación con el cartilago de la primera costilla.
Las costillas anteriores no se unen directamente con el esternón,
sino que lo hacen con una pieza corta de cartilago, denominada
cartílago costal (fig. 10-4). Se han agregado los cartílagos costales
y las costillas a un lado del dibujo para mostrar esta relación.
Elsegundo cartilago costal se conecta con el esternón a nivel del
ángulo esternal. Una forma fácil de localizar el extremo anterior de
la segunda costilla es ubicar primero el ángulo esternal, luego pal-
par lateralmente a lo largo del cartilago y el hueso de la costilla.
Los cartilagos costales de tercero a séptimo se conectan directa-
mente con el cuerpo del esternón.
Las costillas 8, 9 Y 10, también poseen cartilagos costales, pero
éstos se unen con el cartilago costal número 7, que luego se co-
necta con el esternón.
~
COSTI LLAS
Cada costilla se nurnera de acuerdo con la vértebra torácica a la
que se fija; por lo tanto, las costillas se numeran de arriba hacia
abajo.Los siete primeros pares son consideradas costillas verda-
deras.Cada costilla verdadera se inserta directarnente en el ester-
nón por su propio cartilago costal. El término costillas falsas se
aplica a los últirnos cinco pares de costillas, numeradas 8, 9, 10,
11 Y 12.
El dibujo de la figura 10-5, otra vez, muestra claramente que,
aunque las costillas de 8 a 10 tienen cartilagos costales, se unen
con el cartilago costal de la séptima costilla.
Los dos últimos pares de costillas falsas son singulares, ya que
no poseen cartilago costal. Puede utilizarse el término costillas flo-
tantes para designar estos dos pares de costillas.
I
Resumen. Las costillas de 1 a 7 se denominan verdaderas y se
unen directamente con el esternón. Los últimos cinco pares de
costillas,de 8 a 12, se llaman falsas. Los dos últimos pares de cos-
tillas, 11 y 12, que también son falsas, se denominan costillas flo-
tantes, porque no están conectadas por adelante.
Costilla típica
Vista inferior. La figura 10-6 muestra una costilla tipica observa-
da desde su superficie inferior Se utiliza una costilla central para
mostrar las características de una costilla típica. Cada costilla tiene
dos extremos, un extremo posterior o vertebral, y un extremo an-
terior o esternal. Entre los dos extremos, está la diáfisis o cuerpo
de la costilla.
Elextremo vertebral tiene una cabeza, que se articula con uno o
dos cuerpos vertebrales torácicos, y un cuello aplanado. Por fuera
del cuello, hay un tubérculo elevado que se articula con la apófisis
transversa de una vértebra y permite la inserción de un ligamento.
LadiáTIsisse extiende lateralmente desde el tubérculo, luego, forma
un ángulohacia adelante y abajo. Elárea de angulación hacia ade-
lante se denomina ángulo de la costilla.
I,
I
I
I
..1
Vistaposterior. Se observan la cabeza, el cuello y los tubércu-
los en el extremo vertebral de la costilla. El ángulo de la costilla es
la parte en la que la diáfisis describe una curva hacia adelante y
abajo en dirección al extremo esternal.
Corno se observa en la figura 10-7, el extremo posterior o verte-
bralde una costilla típica es de 7,5 a 12,5 cm más alto que el ex-
tremo anterior o esternal. Por lo tanto, al examinar una radiografía
de tórax o de costillas, recordar que la parte más superior de una
costilla es el extremo posterior, o el extremo más cercano a las vér-
tebras. El extremo anterior es más inferior
Elmargen interno más inferior de cada costilla protege una ar-
teria,una vena y un nervio; por lo tanto, las lesiones costales son
muy dolorosas y pueden asociarse con una hemorragia sustancial.
Este margen interno, que contiene losvasos sanguíneos y nervios,
se denomina surco costal.
TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS CAPíTU LO 10 337
Escotadura supraesternal
Clavícul~ -- .'- Carilla para el primer
cartíl.ago costa~ rJ.Angularesternal :.::f
1'(
Segundo ~
Tercero - r.I
Cuarto ?
Quinto ..e;
Sexto 4'Séptimo
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Cartílago costal
Fig. 10-4. Articulaciones esternocostales.
Costillas
flotantes (11-12)
Costillasverdaderas
(1-7)
Fig- 10-5. Costillas.
Extremo vertebral
(posterior)
R~;~ ~ Cabeza1\
(
Cuello
l'
Tubérculo
~
Angula
'\~,<
. Diáfisis
'-, (cuerpo)
~
~~_.
Extremo esternal
(anterior)
~
Fig- 10-6- Costilla típica - vista inferior.
Tubérculo
Ángulo
Surco para vasos sanguíneos
y nervio (surco costal) Extremo esternal
(anterior)
Fig. 10-7. Costilla típica - vista posterior.
.
(A) Uniones condrocostales primera-décima (entre cartílagocostal y costillas)
(B) Articulaciones esternoclaviculares (entre clavículas y esternón)
(C) Primera articulación esternocostal (entre primera costilla y esternón)
(O) Articulaciones esternocostales segunda-séptima (entre costillas segunda-séptima y
esternón)
(E) Articu!aciones intercondrales sexta~décima (entre cartílagos costales sexto-décimo
anteriores)
(F) Articulacionescostotransversas primera-décima(entre costillasy apófisistransversas
de las vértebras torácicas)
(G) Articulaciones costovertebrales primera-duodécima (entre cabezas de las costi1las y
vértebras torácicas)
338 CAPíTULO 10 TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS
PARRILLA COSTAL
La figura 10-8 ilustra el tórax óseo, sin el esternón y los cartílagos
costales. Se han sornbreado las quintas costillas para mostrar me-
jor la angulación descendente de las costillas.
No todas las costillas tienen el mismo aspecto. Las primeras cos-
tillas son cortas y anchas, y son las más verticales. Contando hacia
abajo desde el primer par corto, las costillas son cada vez más lar-
gas hacia abajo, hasta la séptima costilla. Desde las séptimas costi-
llas hacia abajo, se hacen cada vez más cortas hasta el duodécimo
o último par de costillas, bastante corto. Las primeras costillas tienen
la curva más pronunciada. El tórax óseo alcanza ancho máximo en
los márgenes laterales de las costillas octavas o novenas.
Articulaciones del tórax óseo
ARTICULACIONES ANTERIORES
Lafigura 10-9 muestra una vista frontal de un tórax articulado, y se
identifican las articulaciones del tórax óseo anterior Las articulacio-
nes, y la clasificación y los tipos de movimientos que permiten son
los siguientes:
La parte A (lado izquierdo en la cuarta costilla) es la articulación
entre el cartílago costal y el extremo esternal de la cuarta costilla, y
se denomina unión condrocostal. Éstas (costillas Ha) constitu-
yen un tipo singular de unión, en la que el cartílago y el hueso es-
tán unidos entre sí por el periostio del hueso propiamente dicho.
Esto impide el movimiento, por lo tanto, son sinoartrodiales.
La parte B es una articulación esternoclavicular. Estasarticula-
ciones son sinoviales, y contienen cápsulas articulares que permi-
ten un movimiento deslizante y, por lo tanto, son diartrodiales.
La parte e es la articulación esternocostal de la primera costi-
lla. El cartílago de la primera costilla se inserta directamente en el
manubrio, sin ninguna cápsula sinovial y no permite el movi-
miento (sinartrodial). Por lo tanto, es una articulación de clase
cartilaginosa del tipo sincondrosis.
La parte D es la cuarta articulación esternocostal, típica de la se-
gunda a séptima articulaciones entre cartílago costal y esternón.
Son articulaciones sinoviales, que perrniten un movimiento plano
(deslizante leve), lo que las convierte en diartrodiales.
La parte E representa los bordes continuos de la articulación
intercondral entre el cartílago costal y las costillas de sextaa déci-
ma anteriores. Todas están interconectadas por una articulación ti-
po sinovial, con una cápsula articular delgada y larga, revestida por
una membrana sinovial. Eso permite un movimiento plano (des-
lizante leve) (diartrodial), que facilita el movimiento del tórax
óseo durante la respiración.
ARTICULACIONES POSTERIORES
Los tipos posteriores restantes de articulaciones en el tórax óseo,
las partes F y G, se ilustran en la figura lO-lO. Las articulaciones
entre las costillas y la columna vertebral, las articulaciones costo-
transversas (F) y las articulaciones costovertebrales (G), son si-
novia les, con cápsulas articulares revestidas por una membrana si-
novial, que permiten un movimiento deslizante y, por lo tanto,
son diartrodiales.
CUADRO 111-1. RESUMEN DE LAS ARTICULACIONES DEL TÓRAX
~.....
[¡]
C7 TI
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Quinta
costilla
Octava
costilla
Novena
costilla
Quinta
costilla
Octava
costilla
Novena
costilla ,,,,,
'-
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Diámetro I
másancho -'
Fig. lO-S. Parrilla costal.
Fig. 10-9. Tórax articulado.
Articulaciones sinoviales
~ ~~ <'<M'.'''oo00_"".<:0 V'i - Movimiento plano (deslizante)L-J - Diartrodial~, . .~ ':~B---=:I (G) Articulación costovertebral/ ~ i
r;
-
~
- - Movimiento plano (deslizante)
I /' \ - Diartrodial .
11 ,.-~
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Fig. 10-10. Articulaciones posteriores.
~. .:,';- 1
Tipo único de unión
Sinoviales
Cartilaginosa - sincondrosis
Sinoviales
Inmóvil -sinartrodial
Plano (deslizante) -diartrodial
Inmóvil -sinartrodial
Plano (deslizante) -diartrodial
Sinoviales Plano (deslizante) -diartrodial
Sinoviales Plano (deslizante) -diartrodial
Sinoviales Plano (deslizante) -diartrodial
-
I
'1f
I
-
TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTillAS CAPíTULO 10 339
X POSICIONAMIENTO RADIOGRÁFICO
Consideraciones sobre posicionamiento
para el esternón
Es dificil obtener radiografías del esternón, debido a su composi-
ción ósea y su posición dentro del tórax. Es una estructura en la lí-
nea media anterior, que está en el mismo plano que la columna
torácica. Como la columna torácica es mucho más densa, práctica-
mente es imposible observar el esternón en una proyección AP o
PAverdadera. Por lo tanto, se rota al paciente en una posición OAD
de 15 a 20°, para desplazar el esternón inmediatamente a la iz-
quierda de las vértebras torácicas y en la sombra cardíaca homo-
génea (véase fig. 10- 1 1).
El grado de oblicuidad necesario depende del tamaño de la
cavidad torácica. Un paciente con un tórax poco profundo o del-
gado requiere más oblicuidad que un paciente con uno profundo,
para alejar el esternón de la columna torácica. Por ejemplo, un pa-
ciente con un tórax grande en tonel y una medición anteroposte-
nor mayor requiere menos rotación (15°), mientras que un pa-
cienle de tórax delgado requiere más rotación (20°). Este principio
se ilustra con los dibujos de las figuras 10-11 y 10-12.
FACTORES DE EXPOSICiÓN
Es difícil obtener una densidad y un contraste radiográficos ópti-
mos con las imágenes esternales. El esternón está formado funda-
mentalmente por hueso esponjoso, con una delgada capa de hue-
so compacto duro que lo rodea. Esta característica, junto con la
proximídad de los pulmones fáciles de penetrar y el mediastinol
corazón más difíciles de penetrar, convierten en un desafío la se-
lección de los factores de exposición. Se recomiendan aproximada-
mente 70 kVp para los pacientes asténicos, a fin de lograr un con-
traste aceptable en la imagen.
Puede utilizarse la técnica respiratoria para los exámenes radio-
gráficos del esternón, en la que el paciente torna respiraciones po-
co profundas durante la exposición. Si se realiza correctamente, las
marcas pulrnonares por sobre el esternón son oscurecidas, mien-
tras que la imagen del esternón se mantiene nítida y bien definida
(véase fig. 10-13). Esto requiere un kVp bajo (65:!: 5), mA bajo y
un tiempo de exposición prolongado de 3 o 4 segundos. El radió-
logo debe asegurarse de que el tórax en general no se está mo-
viendo durante la exposición, salvo por el movimiento respiratorio
suave.
DISTANCIA FUENTE-RECEPTOR (DFR)
Una DFR mínima para la radiografía de esternón es de 100 cm. An-
tes, una práctica frecuente era reducir la DFR para mangificar las
costillas posteriores suprayacentes, con falta de nitidez resultante.
Aunque esto producía imágenes de calidad, también aumentaba la
exposición a la radiación para el paciente. Por esta razón, no se re-
comienda esta práctica.
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E>
'"
-f1S0
Fig. 10-11. Tórax grande, en tonel, aproximadamente 15°.
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Fig. 10-12. Tórax delgado, aproximadamente 20'.
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iiiirtitIIP. I"'1}
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Fig. 10- n. OAD de esternón, técnica respiratoria.--
o --."---_w ".~
140 cAPíru LO 10 TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTIllAS
Consideraciones sobre posicionamiento
para las costillas
Las proyecciones especificas realizadas en un examen radiográfico
de las costillas están determinadas por la historia clinica del pacien-
te y el protocolo del servicio.
Si el médico que realiza la derivación, no incluye una historia clí-
nica, el radiólogo debe obtenerla; ésta debe incluir: a) la naturale-
za del traumatismo o el síntoma del paciente, b) la localización del
dolor costal o la lesión y c) si el paciente ha estado expectorando
sangre. El radiólogo también debe determinar si el paciente puede
permanecer parado.
Las siguientes pautas de posicionamiento permitirán al radiólo-
go realizar un examen radiológico diagnóstico de las costillas.
LOCALIZACiÓN SUPRADIAFRAGMÁTICA
O INFRADIAFRAGMÁTICA
La localización del traumatismo o del síntoma determina qué re-
gión de las costillas se tomará en la radiografía. Las costillas supra-
diafragmáticas requieren factores de exposición, instrucciones res-
piratorias y, en general posiciones corporales diferentes que las
costillas infradiafragmáticas.
Los segmentos posteriores de las 10 costillas superiores, gene-
ralmente, son la cantidad mímima que se localiza por encima de
la cúpula o la porción central del diafragma, en una inspiración
completa, como se describe en el capítulo 2. Sin embargo, es po-
sible que el paciente con lesiones costales dolorosas no pueda to-
mar una inspiración tan profunda y puedan observarse solo nueve
o, incluso, ocho segmentos costales posteriores supradiafragmáti-
cos en la inspiración.
Supradiafragmática. Para mostrar mejor las costillas supradiafrag-
máticas el radiólogo debe:
1. Tomar las radiografías en posición erecta, si el paciente puede
pararse o sentarse. La gravedad ayuda a descender el diafragma
cuando el paciente está en posición erecta. Esta posición tam-
bién permite una inspiración más profunda, que desciende el
diafragma a su posición más baja. Además, las lesiones costales
son muy dolorosas y el movimiento del cuerpo que presiona
contra la parrilla costal, como los movimientos sobre la mesa de
rayos X, puede producir dolor intenso y malestar.
2. Contener la respiración y exponer en inspiración. Esto debe
proyectar el diafragma por debajo de las novenas o décimas
costillas en inspiración completa.
3. Seleccionar un valor de kVp relativamente bajo (65-75). Como
las costillas superiores están rodeadas por tejido pulmonar, un
kVp más bajo preservará el contraste radiográfico y permitirá ob-
servar las costillas a través de los pulmones llenos de aire. Sin
embargo, si la lesión está por encima del área del corazón, pue-
de utilizarse un kVp más alto para obtener un contraste en esca-
la más larga, a fin de observar las costillas tanto a través de la
sombra cardíaca como a través de los campos pulmonares.
Infradiafragmática. Para mostrar mejor las costillas por debajo
del diafragma, el radiólogo debe:
1.Tomar las radiografías con el paciente acostado (decúbito dor-
sal). Esto permite que el diafragma se eleve hasta la posición
más alta y, también, crea un abdomen "menos grueso" (espe-
cialmente en los pacientes hiperesténicos, porque el abdomen
se aplana en el decúbito). Esto permite observar mejor las costi-
llas inferiores a través de las estructuras abdominales.
2.Contener la respiración y exponer después de la espiración. Es-
to permitirá que el diafragma se eleve hasta el nivel de la sépti-
ma u octava costillas posteriores, y se logre, nuevamente, una
densidad uniforme para estas costillas.
3.5eleccionar un kVp intermedio (75-85). Como las costillas infe-
riores están rodeadas por el diafragma muscular y estructuras ab-
dominales densas, un kVp intermedio asegurará una penetración
correcta de estos tejidos.
ID
:;;.- ...-.
h
~
..
Fig. 10-14. Costillassupradiafragmáticas-posición erecta, si es posi-
ble; -Inspiración; -kVp baJo (65-75).
Fig. 10-15. Costillas por debajo del diafragma; -Decúbito; -Espira-
ción; -kVp intermedio (75-85).
r
PROYECCIONES RECOMENDADAS
Las rutinas de los servicios de radiología para costillas pueden va-
riar, según la preferencia de los radiólogos. Una rutina recomenda-
da es la siguiente:
Seleccionar las proyecciones que colocarán el área de interés
más cerca del receptor de imagen (RI), y rete la columna lejos
del área de interés (impide que la columna se superponga a la
región de interés).
Por ejemplo, si el paciente tiene antecedentes de un traumatismo
en los segmentos costales posteriores izquierdos, las dos proyec-
ciones preferidas con esta rutina son una AP recta y una oblícua
posterior izquierda (OPI). (La técnica supradiafragmática o infradia-
fragmá~ca estaría determinada por el nivel de las costillas lesiona-
das.) La OPI moverá las apófisis espinosas lejos del lado izquierdo.
Los segmentos costales posteriores izquierdos están más cerca del
RI y, también, más paralelas al RI para reducir el acortamiento por
proyección en perspectiva (escorzamiento) de las costillas.
Un segundo ejemplo es un paciente con un traumatismo en las
costillas anteriores derechas. Dos proyecciones preferidas son
una PA recta y una oblicua anterior izquierda. La PA ubicará el si-
tio de la lesión más próximo al RI y la oblicua anterior izquierda
(OAI) rotará la apófisis espinosa lejos del sitio de traumatismo.
INDICADORES DEL SITIO DE LA LESiÓN
Algunos protocolos de servicios de radiología solicitan al radiólogo
que fije con cinta una marca pequeña ("88") de metal o algún otro
tipo pequeño de indicador radioopaco sobre el sitio de la lesión
antes de obtener las imágenes. Esto asegura que el radiólogo co-
noce el sitio del traumatismo o la patología, como lo indicó el pa-
ciente.
Nota: cada radiólogo debe determinar el protocolo del servicio
sobre esta práctica antes de utilizar este método para identificar el
sitio potencial de la lesión.
RADIOGRAFíAS DE TÓRAX
Los protocolos de los servicios de radiología también difieren en
cuanto a incluir radiografías de tórax como parte de un examen de
las costíllas. La lesión del tórax óseo puede producir alteraciones
respiratorias, y los pacientes con antecedentes de lesiones costa-
les deben contar con una proyección PA de pie (y lateral, si es po-
sible) de tórax, para descartar posible neumotórax, hemotórax,
contusión pulmonar u otra enfermedad torácica. Si el paciente no
puede adoptar una posición de pie y es necesario descartar nive-
les hidroaéreos, debe incluirse una imagen obtenida con el pacien-
te en decúbito, utilizando un haz horizontal. Esto se describe en el
capítulo 2.
CONSIDERACIONES PEDIÁTRICAS
Comunicación. Es necesario explicar con claridad el procedimien-
to para obtener la confianza y la cooperación máximas del pacien-
te y la persona a cargo. Las técnicas de distracción con juguetes,
animales de peluche, etc., también son eficaces para mantener la
cooperación del paciente.
Inmovilización. Los niños (según la edad y el estado), a menu-
do no pueden mantener las posiciones requeridas. Se recomienda
utilizar dispositivos de inmovilización para sujetar al paciente y te-
ner que sostenerlo, asi, se reduce la exposición a la radiación. (El
capítulo 20 describe en detalle estos dispositivos.) Si el paciente
debe ser sostenido por la persona que lo cuida, el radiólogo debe
entregarle un delantal de plomo, guantes o ambos, y si es mujer,
debe confirmar que no esté embarazada.
Factores técnicos. Varían, según los distintos tamaños de los pa-
cientes. Se recomíenda utilizar tiempos de exposición cortos (aso-
ciados con el uso de mA alto) para reducir el riesgo de movimien-
to del paciente. La técníca respiratoria no está indicada para niños
pequeños.
TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTIllAS
'"
cAPiTULO 10 341
'"
...
rI'
Fig. 10-16. OPI de costillas; -Lesión en los segmentos posteriores iz-
quierdos.
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... .~ i~ ..
-~:....
.
.;¡~._.~....
Fig. 10-17. PA de tórax, para descartar posible neumotórax y hemo-
tórax.
CONSIDERACIONES GERIÁTRICAS
Comunicación y comodidad
La pérdidasensitiva (visión, audición, etc.) asociada con el enveje-
cimiento puede demandar más ayuda, tiempo y paciencia a fin de
lograr las posiciones requeridas para el esternón y las costillas en
los ancianos. Una menor conciencia de las posiciones puede indu-
cirios a temer caerse de la mesa radiográfica cuando están en de-
cúbito. La tranquilidad y una asistencia adicional por parte del ra-
diólogo permitirán al paciente sentirse seguro y cómodo.
Si el examen se realiza en decúbito, un colchón o un acolchado
radiolúcido colocados sobre la mesa de examen brindarán como-
didad. También se pueden necesitar mantas adicionales para man-
tener al paciente tibio.
Factores técnicos. Debido a la alta incidencia de osteoporosis en
los pacientes geriátricos, puede ser necesario disminuir el mAs si
se están utilizando factores de exposición manuales (se requiere
un ajuste mínimo del 25 al 30% para tener un efecto visible sobre
la imagen). Los pacientes mayores pueden sufrir temblores o te-
ner dificultad para mantenerse quietos. Se recomienda utilizar
tiempos de exposición breves (asociados con el uso de mA alto)
para reducir el riesgo de movimiento.
~42 CAPíTULO tO TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTillAS
Modalidades y procedimientos alternativos
TOMOGRAFiA COMPUTARIZADA(TC)
La Te proporciona imágenes transversales del tórax óseo. El deta-
lle esquelético y los tejidos blandos asociados pueden evaluarse
con Te cuando está clínicamente indicado. LaTe es útil para reve-
lar enf~rmedades que afectan el esternón y las articulaciones es-
ternoclaviculares, sin obstrucción de las estructuras densas supra-
yacentes.
ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR
La tecnología de medicina nuclear nos proporciona un procedi-
miento diagnóstico sensible (el centellograma óseo con radlonúch-
dos) para detectar patologías esqueléticas de la parrilla costal, p. ej.,
metástasis, fracturas ocultas. Se inyecta un elemento rastreador
marcado con una sustancia radiofarmacéutica, que se concentrará
en las áreas de mayor actividad ósea, y se reflejará como una "zo-
na caliente" en la imagen. Entonces, cualquier área anormal se in-
vestiga mejor con radiografías.
Es una práctica frecuente que los pacientes con riesgo o sínto-
mas de metástasis esqueléticas se sometan a un centellograma
óseo (los pacientes con mieloma múltiple son una excepción).
Indicaciones en diferentes patologías
Fracturas: la palabra fractura se refiere a una solución de continui-
dad en la estructura de un hueso. Las fracturas del tórax óseo pue-
den ser particularmente peligrosas, debido a la proximidad de los
pulmones, el corazón y los grandes vasos.
CUADRO10-2. RESUMEN DE INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGIAS
.Costillas: las fracturas costales se producen más comúnmente
por traumatismo o patología subyacente. Las fracturas de la pri-
mera costilla, a menudo, se asocian con lesión de las arterias/ve-
nas subyacentes, y las fracturas de las costillas inferiores (8-12)
pueden asociarse con lesiones de los órganos adyacentes: bazo,
hígado o riñón. Toda fractura costal puede producir una lesión al
pulmón o las estructuras cardiovasculares (p. ej., neumotórax,
contusión cardíaca o pulmonar).. Esternón: típicamente se producen por un traumatismo cerrado,
y se asocian con una lesión cardíaca subyacente.. Tórax inestable: esta fractura de costillas adyacentes en dos o
más lugares, se debe a traumatismo cerrado y se asocia con una
lesión pulmonar subyacente.
Metástasis: estas neoplasias malignas primarias se diseminan a si-
tios distantes por vía hematógena y linfática. Las costillas son sitios
frecuentes de lesiones metastásicas, que pueden ser caracteriza-
das y observadas en la imagen, del siguiente modo:
. Osteoblásticas: lesiones óseas prohferativas de mayor densidad.. Osteolíticas: lesiones destructivas con márgenes irregulares..Osteolíticas y osteoblásticas combinadas -aspecto apolillado
del hueso, por lesiones destructivas y blásticas.
Osteomielitis: esta infección localizada de hueso y médula
ósea puede asociarse con complicaciones posoperatorias de ciru-
gía cardíaca a cielo abierto, que requiere la división del esternón.
_.
Rupturade lacortezaóseade la costilla; radiolucidez
lineal a través de la costilla
Ruptura de la corteza ósea del esternón; radiolucidez
lineal o un segmento esternal desplazado
Según el tipo de lesión:.Destruáiva -márgenes irregulares y menor densidad.Osteoblástica -mayor densidad.Combinación -aspedo apoliUado
Erosión de los márgenes óseos
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Fracturas:.(ostillas/tórax inestable Radiografías de rutina de las costi-
llas y el tórax
Radiografías de rutina de! esternón,
TC
Radiografías de rutina, centellogra-
ma óseo
.Esternón
Metástasis
Osteomielitis Radiografías de rutina, centellogra-
ma óseo
.. Según el estadio o la gravedad de la enfermedad o el trastorno.
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. ., . ;':."".
Ninguno
Ninguno
Ninguno, o aumento o dis-
minución, según el tipo de
lesión y el estadio de la
enfermedad
Ninguno
Información de encuestas
Véase el Apéndice al final de este libro para las diferencias regio-
nales especificas en los Estados Unidos. También se incluyen las
respuestas de Canadá para la encuesta de 1999.
RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE ENCUESTAS
Esternón. La posición lateral sigue siendo la más común (96%)
tanto en los Estados Unidos como en Canadá. La segunda posición
más frecuente para el esternón es la oblicua anterior derecha
(OAD), el 83% indica la técnica respiratoria en los Estados Unidos
y el 28%, inspiración con la OAD. En Canadá, el 55% indicó la téc-
nica respiratoria, y el 21%, la inspiración.
El 23% en los Estados Unidos y el 16% en Canadá indicaron las
tomografías como proyecciones especiales para el esternón y las
articulaciones esternoclaviculares. Hubo algunas diferencias regio-
nales importantes: el 20% en el oeste indicó que las tomografias
eran de rutina o básicas para el esternón y las articulaciones ester-
noclaviculares, esto solo ocurrió el 4% en el mediooeste, el 6% en
los estados del este y el 4% en Canadá.
Articulaciones esternoclaviculares. La PA y las oblicuas ante-
riores a 10 a 15' derecha e izquierda siguen siendo proyeccio-
nes básicas comunes en todas las regiones de los Estados Unidos
y Canadá.
Costillas. La AP o PA (por encima o por debajo del diafragma) si-
gue siendo la proyección básica más frecuente en todas las regio-
nes de los Estados Unidos y Canadá.
En la encuesta de 1995, en los Estados Unidos, dos oblicuas
(derecha e izquierda) eran más frecuentes (55%) que las oblicuas
únicas (45%). Esto cambió en la encuesta de 1999 hasta un 65%
de oblicua única en los Estados Unidos y un 49% de dos obli-
cuas. Estas diferencias en las rutinas para costillas fueron más no-
tables en Canadá en 1999, ya que el 86% indicó que la oblicua
única era básica o de rutina y el 18% dos oblicuas.
TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN y COSTILLAS cAPiTULO 10 343
En los Estados Unidos la incorporación de la PA de tórax como
parte de la rutina para las costillas aumentó al 67% en 1999, 59%,
en 1995. En Canadá, el 79% indicó que el tórax formaba parte de
la serie para costillas.
Colocar una pequeña marca ("BB") metálica en el sitio de la le-
sión antes de obtener las imágenes era una prádica de rutina o bá-
sica para el 20% y especial para el 23%, en los Estados Unidos.
En Canadá, esto es menos frecuente, solo el 3% indicó que era
una prádica de rutina y el 9% que era especial.
Procedimientos estándar y especiales
Los protocolos y los procedimientos varian entre las instituciones,
según las estruduras administrativas, las responsabilidades y otros
fadores. Los radiólogos deben conocer las normas de prádica, los
protocolos y las proyecciones de rutina o básicas y especiales vi-
gentes en la institución en la cual trabajan.
En las paginas siguientes muestran y describen ciertas proyec-
ciones basicas y especiales para esternón, articulaciones esterno-
claviculares y costillas, como rutinas o procedimientos básicos o es-peciales en el servicio de radiología.
PROYECCIONES BÁSICAS
Las proyecciones estandar o basicas, también a veces denomina-
das proyecciones de rutina, o rutinas del servicio, son aquellas to-
madas comúnmente en pacientes prornedio que pueden coope-
rar durante el procedimiento.
PROYECCIONES ESPECIALES
Las proyecciones especiales son aquellas que se toman con mas
frecuencia como proyecciones extra o adicionales para rnostrar
mejor ciertos trastornos patológicos o partes especificas del
cuerpo.
PROYECCIONES BÁSICAS Y ESPECIALES
Esternón
BÁSICAS
. DAD 344
. lateral 345
Articulaciones esternoclaviculares
BÁSICAS
. PA 346. Oblicua 347
Costillas
. Segmentos posteriores (AP) 348
,
. Segmentosanteriores(PA) 349
. Segmentos axi!ares
(proyecciones oblicuas
anterior o posterior 350
. PA de tórax (cap. 2)
344 cAPíru LO 10 TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTIllAS
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Patología demostrada
Patología del esternón, que incluye fracturas
y procesos inflarnatorios
Esternón
BÁSICAS
. QAD
.lateral
Factores técnicos. Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulga-
das),longitudinal
. Parrillaantidifusora móvil o fija. Exposición mínima de 3 seg si se utiliza técni-
ca respiratoria. Rango 65 :!: 5 kVp. Técnica y dosis: cm
24
-0-
30
LM:dosis de la linea media.
i\:o se recomienda
control automático
de exposición(CAE)
Protección. Proteger la región gonadal.
Posición del paciente. Erecta (preferida) con los brazos al costa-
do o en posición semiprona ligeramente oblicuas, brazo derecho
hacia abajo, al costado, brazo izquierdo hacia arriba.
Posición de la región por explorar E8.Colocar al paciente en posición oblicua, de 15 a 20° hacia el la-
do derecho, OAD(véase Nota 1)..Alinear el eje mayor del esternón con el rayo central (RC) y la lí-
nea media de la bandeja-Bucky vertical..Colocar la parte superior del RI a unos 4 cm por encima de la es-
cotadura yugular.
Rayo central. Perpendicular al RI.. Dirigido al centro del esternón (hacia la izquierda de la línea
media y en un punto medio entre la escotadura supraesternal y
la apófisis xifoides).. DFR minima 100 cm.
Colimación. Colimar hacia el esternón (ancho del campo de coli-
mación unos 13 cm).
Respiración. Se prefiere la técnica respiratoria si el paciente pue-
de cooperar. Si la técnica respiratoria no es posible, suspéndase la
respiración en espiración.
. Nota 1 - Rotación: un tórax profundo y grande requiere menos
rotación que un tórax delgado para desplazar el esternón hacia
la izquierda de la columna vertebral superpuesta sobre la sorn-
bra cardiaca homogénea. La rotación necesaria también puede
determinarse colocando una mano sobre el esternón y la otra
sobre las apófisis espinosas y verificando que estos dos puntos
no están superpuestos, observados desde la posición del tubo
de rayos X..Nota 2 - Adaptación: puede obtenerse en una posición OPI, si
el estado del paciente no permite una posición OAD. Si el pa-
ciente no puede ser rotado, puede obtenerse una imagen obli-
cua colocando el RCa 15-20° a través del lado derecho del pa-
ciente, para proyectar el esternón por fuera de la columna verte-
bral, hacia la sombra cardiaca (fig. 10-18, recuadro). Se necesi-
tará una parrilla, que debe ser colocada transversal mente so-
bre la camilla o la parte superior de la mesa para irnpedir el cor-
te de la parrilla antidifusora.
Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: .Esternón superpuesto sobre la som-
bra cardíaca.
Posición: .La rotación correcta del paciente se demuestra al
observar el esternón a lo largo de la columna vertebral sin su-
perposición de las vértebras.
Colimación y RC: . Elesternón centrado hacia un campo
exactamente colimado.
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Fig. 10-18. Posición erecta - OAD de esternón. Recuadro - ángulo
cruzado de 15 a 20°, parrilla antidifusoratransversal.
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Fig. 10-19. OAD.
I Articulacionesesternoclaviculares
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Clavicula
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"---: ""- xifoides
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Fig. 10-20. OAD.
Criterios de ex
r
osición: .Un contraste y una densidad ópti-
mos muestran e contorno del esternón a través de las costillas,
el pulmón y el corazón suprayacentes. Los márgenes óseos apa-
recen nítidos, pero las marcas pulmonares están borrosas si se
utilizó la técnica respiratoria.
Patología demostrada
Patologia del esternón, como fracturas
y procesos inflamatorios
Esternón
BÁSICAS
. QAD. Lateral
Factores técnicos.Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas)
longitudinal
-30 x 35 cm (11 x 14 pulgadas)
. Parrilla antidifusora móvil o fija.Rango70-75 kVp
. Técnica y dosis:
24 (30)
L-J
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30
(35)
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No se recomienda
CEA
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I
I
Protección. Proteger la región gonadal.
Posición del paciente. Erecta (preferida) o decúbito lateral.
Posición de la región por explorar EE
Erecta:
. Colocar al paciente de pie o sentado con los hombros y los bra-
zos llevados hacia atrás.
Decúbito lateral:.Colocar al paciente acostado sobre un lado, con los brazos por
encima de la cabeza, mantener los hombros hacia atrás.
. Colocar la parte superior del RI a 4 cm por encima de la escota-
dura supraesternal.
. Alinear el eje mayor del esternón con el RC y la línea media de
la parrilla antidifusora o la mesa/bandeja-Bucky vertical.
. Asegurar una posición lateral verdadera, sin rotación.
Rayo central.Perpendicular al RI..Dirigido al centro del esternón (en un punto medio entre la es-
cotadura supraesternal y la apófisis xifoides)..Se recomienda una DFR mínima de 150 a 180 cm para reducir
la significación del esternón causada por la mayor DOR. (Si no se
puede obtener esta DFR y se utiliza un mínimo de 100 cm, se
recomienda un RI más grande de 30 x 35 cm [11 x 14 pulga-
das] para compensar la magnificación.)
. Centrar el RI con el Re.
Colimación. Colimación exacta sobre los cuatro lados hacia el
área del esternón.
~, Respiración. Contener la respiración en inspiración.
Nota: las mamas grandes y péndulas de las mujeres pueden ser
llevadas hacia afuera y mantenidas en posición con una venda an-
cha, si es necesario.
Adaptación (fig. 10-22): la imagen lateral puede obtenerse uti-
lizando un rayo horizontal, con los pacientes en posición supina si
su estado lo justifica.
Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: . Todo el esternón con superposi-
ción mímima de los tejidos blandos.
Posición: .La posición correcta del paciente sin rotación
muestra lo siguiente: .Ninguna superposición del húmero, los
hombros o el tejido blando sobre el esternón. . Todo el ester-
nón sin superposición de las costillas.
Colimación y RC: . El esternón centrado hacia el haz exacta-
mente colimado.
Criterios de exposición: .Un contraste y una densidad ópti-
mos para observar todo el esternón. Sin movimiento, indicado
por márgenes óseos nitidos.
TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTIllAS CAPiTULO 10 345
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Fig. 10-21. Lateral - posición erecta. Recuadro - decúbito lateral.
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Fig. 10-22. Lateral con haz horizontal.
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Fig. 10-23. Lateral.
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~ Cuerpo del
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esternon
Apófisis
xifoides
Fig. 10-24. Lateral.
346 CAPíTULO 10 TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS
. .
Patología demostrada
Separación articular u otra patología de las
articulaciones esternoclaviculares.
Articulaciones
esternodaviculares
BÁSICAS. PA
o Oblicuas anteriores
Factores técnicos. Tamaño del RI:1S x 24 cm (S x la pulgadas),
transversal. Parrilla antidifusora móvil o fija. Rango 65 :!: 5 kVp. Técnica y dosis:
24
18f~IJ]
Protección. Proteger la región gonadal.
Posición del paciente. En decúbito ventral, una almohada para
la cabeza girada hacia un lado, los brazos elevados a un costado
de la cabeza, o hacia abajo a los lados (también puede tomarse PA
erecta) .
Posición de la regiónpor explorar EB.Alinear el plano mediosagital con el RC y la línea medía de la
parrilla antidifusora o la mesa/bandeja-Bucky vertical..Sin rotación de los hombros..Centrar el RI con el RC (7 cm distal a las prominencias vertebra-
les a nivel de T2 o 13).
Rayo central
. Perpendicular,centradoa nivel de T2 a 13, o 7 cm distal a la
prominencia vertebral.
. DFR mlnima 100 cm.
Colimación. Colimación exacta hacia el área de interés.
Respiración. Contener en espiración para lograr una densidad
más uniforme.
Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: . Cara lateral del manubrio y la por-
ción medial de las clavículas observadas por fuera de la colum-
na vertebral, a través de las costillas y los pulmones superpues-
tos.
Posición: . Sin rotación del paciente, demostrada por una dis-
tancia igual de las articulaciones esternoclaviculares de la co-
lumna vertebral a ambos lados.
Colimación y RC: . Haz exactamente colimado, centrado hacia
las articulaciones esternoclaviculares.
Criterios de exposición: .Un contraste y una densidad ópti-
mos para observar el manubrio y la porción medial de las clavi-
culas a través de las costillas y los pulmones superpuestos..Sin movimiento, indicado por márgenes óseos nitidos.
m
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Fig.10-25.PAbilateral, articulaciones esternoclaviculares.
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.
Fig. 10.26. PA bilateral, articulaciones esternoc1aviculares.
Clavícula derecha
Articulación
esternoclavicularizquierda Clavícula
izquierda
Manubrio
y-
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~
Fig. 10-27. PA bilateral, articulaciones esternoclaviculares.
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1
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TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN y COSTILLAS CAPíTULO 10 J47
Se obtienen imágenes de las articulaciones derecha e izquierda
Patolo gía demostrada
Articulaciones
Separación articular u otra patología de las ar- esternoc1aviculares
ticulaciones esternoclaviculares; muestra me-
jor la articulación esternoclavicular del lado
inferior, que también se observa más próxi-
ma a la columna en la radiografía (véase no-
ta para observar la articulación desde arriba
con menos oblicuidad).
24
Factores técnicos
[o l ]j.Tamañodel RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas), 18 I .transversal -. Parrilla antidifusora móvil o fija.Rango 65 :t 5 kVp cm k mAs Piel LM
T " d
. Tiroides 3. ecnlca y 051$: 33 Mama 3
mrad
SAS!CAS
. PA.Oblicuas anteriores
Protección. Proteger la región gonadal.
Posición del paciente. Decúbito ventral, con ligera rotación del
tórax (t S'), Y el brazo elevado frente al paciente y el brazo opues-
to por detrás de él.
Posición de la región por explorar EE
. Con el paciente oblicuo a 15', alinear y centrar la apófisis espi-
nosa de 3 a 5 cm lateral (hacia el lado superior) al RC y la línea
media de la parrilla antidifusora o mesa/bandeja-Bucky vertical..Céntrese el RI con el Re
Rayo central
. Perpendicular, a nivel de T2 o 13, o 7,5 cm distal a las promi-
nencias vertebrales, y de 3 a 5 cm lateral (hacia el lado superior)
al plano mediosagital..DFR mínima 100 cm,
Colimación. Colimación exacta hacia el área de interés,
Respiración. Contener en espiración para lograr una densidad
más uniforme.
Adaptación: 1) Si el estado del paciente lo requiere, las imáge-
nes oblicuas pueden obtenerse utilizando oblicuas posteriores con
una rotación de 15', 2) Las imágenes oblicuas también pueden to-
marse colocando el RC a 15' a través del paciente, para proyectar
la articulación esternoclavicular hacia las vértebras. Se necesitará
una parrilla portátil que debe colocarse transversal sobre la camilla
o la parte superior de la mesa para evitar el corte de la parrilla an-
tidifusora,
Nota: con menos oblicuidad (de 5 a lO'), la articulación ester-
noclavicular opuesta (la articulación con la cara superior) se obser-
vará próxima a la columna vertebral.
Criterios radiográfícos
Estructuras mostradas: . El manubrio, la porción medial de
las clavículas y la articulación esternoclavicular en la cara inferior.
La articulación esternoclavicular sobre la cara superior presenta-
rá escorzamiento.
Posición: .La rotación correcta del paciente muestra la articu-
lación esternoclavicular del lado inferior sin superposición de la
columna vertebral.
Colimación y RC: .Haz exactamente colimado centrado hacia
las articulaciones esternoclaviculares,
Criterios de exposición: .Un contraste y una densidad ópti-
mos para observar las articulaciones esternoclaviculares a través
de las costillas y los pulmones superpuestos, .Sin movimiento,
indicado por márgenes óseos nitidos.
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Fig. 10-28. OAD 15', para articulaciones esternoclaviculares derechas.
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Fig. 10-29. OAD a 15°, muestra mejor la articulación esternoc1avicu~
lar derecha (lado inferior).
Articulación
esternoclavicular derecha
Manubrio
Fig. 10-30. OAD a 15'.
J48 cAPiru LO 10 TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS
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Supradiafragmática O infradiafragmática
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Patología demostrada
Patología de las costillas, como fractura
y procesos neoplásicos.
Costillas
BÁSICAS. Segmentos posteriores (AP)
o
segmentos anteriores (PA). Segmentos axilares (proyec-
ciones oblicuasanterior o
posterior. PAde tórax (pág. 72)
Factores técnicos.Tamaño del RI: 35 x 43 cm
(14 x 17 pulgadas) longitudinal
o transversal (véase Nota). Parrilla antidifusora móvil o fija. Proyección supradiafragmática:
65-75 kVp. Proyección infradiafragmática:
75-85 kVp. Técnica y dosis: a 180 cm
(por encima del diafragma)
43
35 L
Protección. Colocar un protector de plomo sobre región gonadal.
Posición del paciente. Erecta (preferida) para encima del dia-
fragma, si el estado del paciente lo permite y en supina para deba-
jo del diafragma
Posición de la región por explorar tE.Alinear el plano mediosagital con el RCy la Ilnea media de la
parrilla antidifusora o la mesa/bandeja-Bucky vertical.. Rotar los hombros anteriormente para correr la escápula de los
campos pulmonares.. Elevar el mentón para impedir que se superponga a las costillas
superiores, mirar hacia adelante.
. Sin rotación de tórax ni pelvis.
Rayo central
Proyección supradiafragmótica:. Perpendicular al RI,centrado a 8 a 10 cm por debajo de la es-
cotadura supraesternal (nivel de 17).. RI centrado a nivel del RC (la parte superior del RI debe estar
unos 4 cm por encima de los hombros).
Proyección infradiafragmática:
. Perpendicular, centrado a un punto medio entre la apófisis
xifoides y la parrilla costal inferior..RI centrado a nivel del RC (la parte inferior del RI debe estar en
la cresta illaca)..DFRmínima 100 cm.
Colimación. Colimar hacia los márgenes externos del tórax.
Respiración. Contener la respiración en inspiración para las costi-
llas supradiafragmática y en espiración para las costillas infradia-
fragmática.
Nota: cuando se realiza un examen costal bilateral, colocar el RI
transversal en los pacientes grandes tanto para las costillas por en-
cima del diafragma como por debajo del diafragma, a fin de no cor-
tar los márgenes costales laterales. Esto compensa la magnificación
causada por los 100 cm de DFR
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Fig. 10-31.AP erecta - por encima del diafragma. Recuadro: AP su-
pina - infradiafragmática.
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Fig. 10-32. Supra-
diafragmática AP.
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...
Fig. 10-33.
Infradiafrag-
mática AP.
Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: . Supradiafragmáticas: Costillas de ¡
a 9 o de 1 a 10. . Infradiafragmáticas: Costillas de 8 a 12.
Posición: .Sin rotación del tórax.
Colimación y RC: .Centrar apropiadamente el campo de colima-
ción, incluidas las costillas de 1 a 9 o de 1 a 10, o de 8 a 12, se-
gún el área de interés.
ID
Criterias de exposición: . Un contraste y una densidad ópti-
mos para mostrar las costillas a través de los pulmones y la
sombra cardíacas o a través de [os órganos abdominales densos
cuando están por debajo del diafragma. . Sinmovimiento, de-
mostrado por marcas óseas nítidas.
~.
m."'-,"" "'," ~". "w
Supradiafragmática
TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS cAPíru LO 10 349
. .
..,,'~,<:;:N.,,- ~ -'>;7/)".
Patología demostrada
Patologia de las costillas, como fractura o
procesos neoplásicos. (Las lesiones de
las costillas por debajo del diafragma ge-
neralmente ocurren en las costillas pos-
teriores; por lo tanto, están indicadas las
proyecciones AP.)
Costillas
BÁSICAS
. Segmentos posteriores (AP)
o
Segmentos anteriores (PA). Segmentos axilares
(proyecciones oblicuas
anterior o posterior). PA de tórax (pág. 72)
t
l'
Factores técnicos.Tamaño del RI:35 x 43 cm
(14 x 17 pulgadas), transversal
o longitudinal. Parrilla antidifusora móvil o fija.Rango 65 :!: 75 kVp (por encima
del diafragma).Técnica y dosis:
43
35
iD
I
I
Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región gona-
dal.
Posición del paciente. Se pefiere erecta o en decúbito ventral, si
es necesario, con los brazos hacia abajo, al costado.
Posición de la región por explorar E8.Alinear el plano mediosagital con el RC y la línea media de la
parrilla antidifusora o la mesa/bandeja-Bucky vertical..Rotarlos hombros anteriormente para correr la escápula de los
campos pulmonares..Sin rotación del tórax o la pelvis.
Rayo central.Perpendicular al RI,centrado en n, (de 18 a 20 cm por deba-
jo de la prominencia vertebral como para PAde tórax)..RIcentrado a nivel del RC (parte superior del RI a unos 4 cm por
encima de los hombros)..DFRmínima 100 cm.
Colimación. Colímar hacia los márgenes externos del tórax.
Respiración. Contener la respiración en inspiración.
PA Erecta de tórax: Una serie común de rutina para costillas
(véanse los resultados de las encuestas) incluye una proyección PA
ereda con técnicas de exposición pul manar para descartar trastor-
nos respiratorios, como un neumotórax (flechas blancas) o hemo-
tórax (flechas negras), que pueden acompañar a las lesiones cos-
tales (fig. 10-36).
Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: . Costillas de 1 a 9 o 10 por enci-
ma del diafragma.
Posición: .Sin rotación del tórax.
Colimación y RC: .Campo de colimación centrado en n, in-
cluyelas costillas de 1 a 9 o de 1 a 10.
Criterios de exposición: . Un contraste y una densidad ópti-
mos para observar las costillas a través de los pulmones y el co-
razón. .Sin movimiento, demostrado por marcas óseas nítidas.
J
I
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Fig. 10-34. Supradiafragmática PA costal.
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Fig. 10-35. PAde costillas (técnica costal).
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Fig. 10-36. PAerecta de tórax (técnica torácica). Muestra una combi-
nación de hemotórax y neumotórax en el lado izquierdo.
~50 CAPíTULO 10 TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS
. I . I l' l' ~,,""."
._.««>W"", . '~_";"""h'W IL ,-.<<<",,,...
Supradiafragmáticas O infradiafragmáticas
...'".~,~" ;"--
"""'W~",<~>=."\"é-
~ ~_.,
Patología demostrada
Patología de las costillas, como fractura
y procesos neoplásicos
Costillas
BÁSICAS. Segmentos posteriores (AP)
°Segmentos anteriores (PA). Segmentos axilares
(proyecciones anterior
o posterior). PA de tórax (pág. 72)
Lesión posterior/lateral. oblicuas
posteriores, lado afectado hacia el RI
Lesión anterior/lateral: oblicuas
anteriores, lado afectado alejado del RI
(véase Nota) 35
~,.-,.,- v..
Factores técnicos. Tamaño de la pelicula: 35 x 43 cm
(14 x 17 pulgadas), longitudinal. Parrilla antidifusora móvil o fija. Proyección supradiafragmática:
70-75 kVp por encima del diafragma. Proyección subdiafragmática: 80-85 kVp. Técnica y dosis: cm kvo mAs Diel LVI
Oblic. post. ~~
Oblic.ant. ~~
mrad
431
O
Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región ganada!.
Posición del paciente. Se prefiere erecta para encima del dia-
fragma, si el estado del paciente lo permite o supina para debajo
del diafragma.
Posición de la región por explorar EE. Rotar al paciente hacia una posición oblicua anterior o posterior
a 45°, el lado afectado más cerca al RI en la oblicua posterior
y el lado afectado alejado del RI en la oblicua anterior. (Rotar
la columna alejada del sitio de la lesión.). Elevar el brazo del lado afectado por encima de la cabeza; exten-
der el brazo opuesto hacia abajo y atrás, lejos del tórax.. Si el paciente está en decúbito, flexionar la rodilla del lado eleva-
do para ayudar a mantener esta posición.. Sostener el cuerpo con bloques de posicionamiento, si es nece-
sano..Alinear un plano del tórax en un punto medio entre la columna
vertebral y el margen lateral del tórax del lado de interés hacia el
RC y hacia la línea media de la parrilla antidifusora o mesa/ban-
deja-Bucky.(Asegurarque el lado de interés no es cortado.)
Rayo central. Perpendicular al RI, centrado en un punto medio entre el mar-
gen lateral de las costillas y la columna vertebral
Proyecciónsupradiafragmática:. De 8 a 10 cm por debajo de la escotadura supraesternal (T7) (par-
te superiordel chasis unos 4 cm por encimade los hombros).
Prayección infradiafragmática:. En un punto medio entre la apófisis xifoides y la parrilla costal
inferior (parte inferior del chasis aproximadamente a nivel de la
cresta illaca).. DFRmínima 100 cm.
Colimación. Colimarhasta cerca de los bordes del RIen los cua-
tro lados para no cortar la parrilla costal por posibles sitios prima-
rios y secundarios de lesiones costales.
Respiración. Contener la respiraciónen inspiraciónpara las costi-
llas por encima del diafragma y en espiración para las costillas por
debajo del diafragma.
:ID
'.~~ ).;
,..
.;
,
Fig. 10-37. OPD (lesión en los segmentos costales posteriores de-
rechos, por encima del diafragma).
[~
1
Fig. 10-38. OAD (lesión en los segmentos costales anteriores iz-
quierdos, por encima del diafragma).
~ \..'".;
~.
Fig. 10-39. OPI (lesión en los segmentos costales posteriores iz-
quierdos, por debajo del diafragma). Se prefiere posición erecta, si
es posible.
Nota: después de esta rutina, una lesión (u otra patología) del la-
do derecho requeriría una OPD o una OAI; una del lado izquierdo,
una OPio una OAD para alejarla columna del área de interés.
Proyección colimada adicional: algunas rutinas de los servicios
de radiología incluyen una proyección bien colimada del área de la
lesión tomada en un RI más pequeño (fig. 10-41).
Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: . Costillas por encima del dia-
fragma: costillas de 1 a 9 o 10 observadas por encima del dia-
fragma. .Costillas por debajo del diafragma: costillas de 8 a
12 observadas por debajo del diafragma; la porción axilar de las
costillasbajo examen se proyecta sin autosuperposición.
Posición: .Una posición oblicua a 45° exacta debe mostrar las
costillas axila res de perfil, con la columna desplazada lejos del
área de interés.
Colimación y RC: .Campo de colimación centrado apropiada-
mente, incluye las costillas de 1 a 9 o 1 a 10 Y de 8 a 12, se-
gún el área de interés.
Criterios de exposición: . Un contraste y una densidad ópti-
mos para observar las costillas a través de los pulmones y la
sombra cardíaca o a través de los órganos abdominales densos
si están por debajo del diafragma. .Sin movimiento, demostra-
do por marcas óseas nitidas.
Fig. 10-40. Supradiafragmática OPI.
TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS CAPiTULO 10 351
d
Fig. 10-41. Infradiafragmática AP, centrada para costillas derechas.
..
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"
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....
.
...
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~
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"
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-.'"~.~
~
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Fig. 10-42. Infradiafragmática OPI, costillas izquierdas.
352 cAPiru LO 10 TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS
Evaluación crítica de radiografías
Los estudiantes deben determinar si pueden realizar una evalua-
ción crítica de cada una de estas cuatro radiografías, según las ca-
tegorías descritas en el texto y enumeradas a la derecha. Como
ejercicio inicial de evaluación crítica, colocar una marca en cada
categoría que contiene un error que obliga a repetir esa radio-
grafía.
Las respuestas están en el Apéndice S, al final de este libro.
~ tI
,.,,- .
".
'. ~.--
.~,
I
I
).,
I
~
t ..,/
A
l. Estruduras mostradas
2. Posicionamiento
3.Colimación y RC
4. Criterios de exposición
5. Indicadores
~
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Fig. 10-43. Supradiafragmática de costillas. (Gentileza de Sill
Collins.)
~ .
¡" '!é" .",-
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A
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t
Fig. 10-45. Infradiafragmática de costillas.
~
e
-
~
a
RADIOGRAFíAS
S C D
I
Fig. 10-44. Oblicua de esternón.
I
Fig. 10-46. Lateral de
esternón.
8
D
CAPíTULO
Tórax óseo, esternón
y costillas
COLABORADOR: Cindy Murphy
COLABORADOR DE EDICIONES ANTERIORES John P.Lampignano
r
~
Anatomía radiográfica
Tórax óseo, esternón y reparos anatómicos palpables, 336
Costillas, 337
Articulaciones del tórax, 338
Posicionamiento radiográfico
Consideracionessobre posicionamiento para el esternón,
339
Consideraciones sobre posicionamiento para las costillas,
340
Proyecciones recomendadas para las costillas, 341
Aplicaciones pediátricas y geriátricas, 341
Modalidades y procedimientos alternativos, 342
Indicaciones en diferentes patologías, 342
Información de las encuestas y proyecciones básicas y es-
peciales, 343
Posicionamiento radiográfico (con!.)
Esternón:.Oblicua anterior derecha (OAD), 344
. Lateral, 345
Articulaciones esternoclaviculares:. Posteroanterior (PA), 346
. Oblicuas anteriores, 347
Costillas:. Segmentos posteriores (anteroposterior-AP), 348
. Segmentos anteriores (PA), 349
. Segmentos axilares (oblicua), 350
Evaluación crítica de radiografías, 352
335
	page 1
	Images
	Image 1
	Image 2
	Image 3
	Titles
	336 
	CAPíTU LO 10 
	TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTillAS 
	ANATOMíA RADIOGRÁFICA . 
	Tórax óseo 
	ESTERNÓN 
	Reparos anatómicos palpables 
	Ii] 
	Fig. 10-1. Tórax óseo, cubierto expansible para los pulmones. 
	Anterior 
	Articulación esternoclavicular 
	'.1 
	Ii' 
	Lateral 
	Manubrio 
	i Angula esterna! 
	i l~ Cuerpo 
	Fig. 10-2. Esternón. 
	T1 
	Escotadura 
	L2-L3 
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	Image 1
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	Titles
	( 
	f 
	COSTI LLAS 
	Costilla típica 
	..1 
	TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS 
	CAPíTU LO 10 
	337 
	Escotadura supraesternal 
	- Carilla para el primer 
	rJ. 
	1'( 
	Quinto ..e; 
	Cartílago costal 
	Fig. 10-4. Articulaciones esternocostales. 
	Fig- 10-5. Costillas. 
	1\ 
	~ 
	Fig- 10-6- Costilla típica - vista inferior. 
	Tubérculo 
	Ángulo 
	Fig. 10-7. Costilla típica - vista posterior. 
	page 3
	Images
	Image 1
	Image 2
	Titles
	(A) Uniones condrocostales primera-décima (entre cartílago costal y costillas) 
	338 
	CAPíTULO 10 
	TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS 
	PARRILLA COSTAL 
	ARTICULACIONES POSTERIORES 
	CUADRO 111-1. RESUMEN DE LAS ARTICULACIONES DEL TÓRAX 
	~..... 
	[¡] 
	C7 
	TI 
	,/~ 
	'- 
	Fig. lO-S. Parrilla costal. 
	Fig. 1 0-9. Tórax articulado. 
	Articulaciones sinoviales 
	~ ~~ <'<M'.'''oo 00_"". 
	~, . .~ ':~B---=: 
	r; 
	- - Movimiento plano (deslizante) 
	11 ,.-~ 
	Fig. 10-10. Articulaciones posteriores. 
	~. 
	.:,';- 
	Inmóvil -sinartrodial 
	Sinoviales 
	Plano (deslizante) -diartrodial 
	Sinoviales 
	Plano (deslizante) -diartrodial 
	Sinoviales 
	Plano (deslizante) -diartrodial 
	page 4
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	Titles
	TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTillAS 
	CAPíTULO 10 
	339 
	X POSICIONAMIENTO RADIOGRÁFICO 
	FACTORES DE EXPOSICiÓN 
	DISTANCIA FUENTE-RECEPTOR (DFR) 
	RC 
	E> 
	'" 
	-f1S0 
	Fig. 10-11. Tórax grande, en tonel, aproximadamente 15°. 
	RC 
	Fig. 1 0-12. Tórax delgado, aproximadamente 20'. 
	Fig. 10- n. OAD de esternón, técnica respiratoria. 
	Tables
	Table 1
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	Images
	Image 1
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	Titles
	-- o 
	140 
	cAPíru LO 10 
	TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTIllAS 
	Consideraciones sobre posicionamiento 
	ID 
	:;;. 
	.. 
	page 6
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	Image 6
	Image 7
	Titles
	PROYECCIONES RECOMENDADAS 
	INDICADORES DEL SITIO DE LA LESiÓN 
	RADIOGRAFíAS DE TÓRAX 
	CONSIDERACIONES PEDIÁTRICAS 
	TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTIllAS 
	'" 
	cAPiTULO 10 
	341 
	'" 
	... 
	rI' 
	-~:.... 
	CONSIDERACIONES GERIÁTRICAS 
	Comunicación y comodidad 
	page 7
	Titles
	~42 
	CAPíTULO tO 
	TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTillAS 
	ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR 
	Indicaciones en diferentes patologías 
	CUADRO 10-2. RESUMEN DE INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGIAS 
	_. 
	."'-;,-' ?Y 
	""' 
	'..'.'.. 
	. Esternón 
	Metástasis 
	Osteomielitis 
	.. Según el estadio o la gravedad de la enfermedad o el trastorno. 
	m> 
	'~ 
	Ninguno 
	Ninguno 
	page 8
	Titles
	Información de encuestas 
	RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE ENCUESTAS 
	TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN y COSTILLAS 
	cAPiTULO 10 
	343 
	Procedimientos estándar y especiales 
	PROYECCIONES BÁSICAS 
	PROYECCIONES ESPECIALES 
	PROYECCIONES BÁSICAS Y ESPECIALES 
	Costillas 
	, 
	page 9
	Images
	Image 1
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	Image 4
	Titles
	344 
	cAPíru LO 10 
	TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTIllAS 
	-j~""'-<,. .';" 
	"'-,""'- 
	'~~~0!"!c(;~.~~~1i.t~A~'~~. El~~T..E. .R ~.!?'-~'11~%I~IT~t1t.jif\j~it~it~)f~Vtl~~\~ist1t;i':~Jt~::~'::.;;~::'~;~';;\';t;:I:¡.::~:'::t._-- 
	Patología demostrada 
	Factores técnicos 
	30 
	LM: dosis de la linea media. 
	Protección. Proteger la región gonadal. 
	. Colocar al paciente en posición oblicua, de 15 a 20° hacia el la- 
	Rayo central 
	Criterios radiográficos 
	:!] 
	'" 
	, 
	--1 
	I 
	~,L 
	.. 
	'., 
	,~ 
	l\1i 
	Fig. 10-19. OAD. 
	.,"~ Clavicula 
	Fig. 10-20. OAD. 
	Criterios de ex 
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	Titles
	Patología demostrada 
	Factores técnicos 
	Protección. Proteger la región gonadal. 
	Erecta: 
	Rayo central 
	~, 
	Respiración. Contener la respiración en inspiración. 
	Criterios radiográficos 
	TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTIllAS 
	CAPiTULO 10 
	345 
	, 
	/' 
	"' 
	q\ 
	.. 
	.... 
	, 
	Fig. 10-21. Lateral - posición erecta. Recuadro - decúbito lateral. 
	--o 
	'" 
	.--. 
	Fig. 10-22. Lateral con haz horizontal. 
	<. 
	Fig. 10-23. Lateral. 
	\( 
	~ esternon 
	Fig. 10-24. Lateral. 
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	Titles
	346 
	CAPíTULO 10 
	TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS 
	. . 
	Patología demostrada 
	Factores técnicos 
	Protección. Proteger la región gonadal. 
	Posición de la región por explorar EB 
	Rayo central 
	Colimación. Colimación exacta hacia el área de interés. 
	Criterios radiográficos 
	Fig. 10-25. PA bilateral, articulaciones esternoclaviculares. 
	-,- 
	Fig. 10.26. PA bilateral, articulaciones esternoc1aviculares. 
	Clavícula derecha 
	Articulación 
	Manubrio 
	y- 
	Fig. 10-27. PA bilateral, articulaciones esternoclaviculares. 
	page 12
	Images
	Image 1
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	Image 3
	Titles
	\ 
	TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN y COSTILLAS 
	CAPíTULO 10 
	J47 
	Se obtienen imágenes de las articulaciones derecha e izquierda 
	Patolo 
	ía demostrada 
	Separación articular u otra patología de las ar- esternoc1aviculares 
	24 
	. Tiroides 3 
	mrad 
	SAS!CAS 
	Protección. Proteger la región gonadal. 
	Rayo central 
	Colimación. Colimación exacta hacia el área de interés, 
	más uniforme. 
	Criterios radiográfícos 
	.. 
	.". < "~.,,- .'" , 
	:Y\ 
	n 
	Fig. 10-28. OAD 15', para articulaciones esternoclaviculares derechas. 
	'11. 
	Manubrio 
	Fig. 10-30. OAD a 15'. 
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	J48 
	cAPiru LO 10 
	TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS 
	~~~~. 
	Supradiafragmática O infradiafragmática 
	""'",", '-,'«'''''',' ." 
	",<"",:;.:,~,-.,. 
	Patología demostrada 
	Factores técnicos 
	43 
	35 
	Colimación. Colimar hacia los márgenes externos del tórax. 
	"'" 
	=) 
	'[ 
	"' 
	""""'"' 
	..- 
	! o.. ,... ...--....... 
	"'! 
	ff' 
	ji!l!lllili.~ 
	~. .' .' ... 
	Criterios radiográficos 
	ID 
	page 14
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	Titles
	~. 
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	Supradiafragmática 
	TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS 
	cAPíru LO 10 
	349 
	. . 
	..,,'~,<:;:N. ,,- 
	~ -'>;7/)". 
	Patología demostrada 
	Factores técnicos 
	43 
	35 
	Posición de la región por explorar E8 
	Rayo central 
	Colimación. Colímar hacia losmárgenes externos del tórax. 
	Respiración. Contener la respiración en inspiración. 
	Criterios radiográficos 
	--- 
	:-:-- 
	Fig. 10-34. Supradiafragmática PA costal. 
	-... 
	<,~I 
	Fig. 10-35. PA de costillas (técnica costal). 
	... 
	.... 
	.EL 
	t t 
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	~50 
	CAPíTULO 10 
	TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS 
	. I 
	. I 
	l' 
	l' 
	,-.<<<",,,... 
	Supradiafragmáticas O infradiafragmáticas 
	...'".~,~" ;"-- """'W~" 
	,<~>=."\"é- 
	~ ~_., 
	Patología demostrada 
	° 
	Lesión posterior/lateral. oblicuas 
	35 
	~,.-,.,- v.. 
	Factores técnicos 
	ost. ~ 
	Rayo central 
	:ID 
	'.~~ ) 
	,.. 
	.; 
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	~. 
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	Image 8
	Titles
	Criterios radiográficos 
	Fig. 10-40. Supradiafragmática OPI. 
	TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS 
	CAPiTULO 10 
	351 
	Fig. 10-41. Infradiafragmática AP, centrada para costillas derechas. 
	.. 
	... 
	;~ 
	- 
	~. 
	/;; ,.::¡;¡¡¡]j; 
	Fig. 10-42. Infradiafragmática OPI, costillas izquierdas. 
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	Images
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	Titles
	352 
	cAPiru LO 10 
	TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS 
	Evaluación crítica de radiografías 
	tI 
	,.,,- . 
	~ 
	,/ 
	:e 
	.~ : ;'~f 
	Fig. 10-45. Infradiafragmática de costillas. 
	RADIOGRAFíAS 
	Fig. 10-44. Oblicua de esternón. 
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	Image 1
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	Image 3
	Titles
	CAPíTULO 
	Anatomía radiográfica 
	. Oblicua anterior derecha (OAD), 344 
	Articulaciones esternoclaviculares: 
	335