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35An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 3 Edema macular diabético Diabetic macular edema J. Andonegui, L. Jiménez Lasanta RESUMEN El edema macular diabético representa la primera causa de pérdida visual en los pacientes con diabetes mellitus. Su complejidad, unida a la aparición de nue- vos métodos de diagnóstico así como de novedosas alternativas de tratamiento, hace que el enfoque de esta enfermedad suponga un importante reto para el oftalmólogo. A lo largo de este artículo se describen su patofisiología, manifestaciones clínicas, clasificación, diagnóstico y tratamiento, haciendo especial énfasis en los nuevos métodos diagnósticos y en las diferentes opciones terapéuticas. Palabras clave. Edema macular diabético. Diabe- tes mellitus. ABSTRACT Diabetic macular edema is the principal cause of visual loss in patients with diabetes mellitus. Its complexity, together with the appearance of new methods of diagnosis and new alternatives for treatment, mean that the approach to this disease is an important challenge for ophthalmologists. This article describes its pathophysiology, clinical manifestations, classification, diagnosis and treatment, with special emphasis on the new diagnostic methods and on the different therapeutic options. Key words. Diabetic macular edema. Diabetes mellitus. Correspondencia: José Andonegui Navarro Servicio de Oftalmología Hospital de Navarra Irunlarrea 3 31008 Pamplona Tfno. 848422081 E-mail: jandonen@cfnavarra.es Servicio de Oftalmología. Hospital de Nava- rra. Pamplona. An. Sist. Sanit. Navar. 2008; 31 (Supl. 3): 35-44. J. Andonegui y L. Jiménez Lasanta 36 An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 3 INTRODUCCIÓN La diabetes mellitus es una entidad cuya prevalencia en la población de los países desarrollados está entre un 6 y un 8%. Aunque tanto la retinopatía diabética proliferativa como el edema macular dia- bético pueden provocar pérdida visual, se acepta que es el edema la principal causa de pérdida visual en los pacientes afecta- dos por esta enfermedad1. El abordaje de este proceso presenta varios retos para el oftalmólogo. En primer lugar y en lo que se refiere al diagnóstico, está claro que los métodos clásicos para la detección de esta enfermedad, como son el examen biomicroscópico, la oftalmoscopía indirecta o la angiografía con fluoresceína (AGF), se han visto superados por nuevos métodos como la tomografía óptica de cohe- rencia (OCT). Algunos autores incluso sugie- ren que los distintos tipos de edema macu- lar detectados con la OCT podrían repre- sentar entidades clínicas diferentes que requerirían tratamientos específicos2. Pero tampoco el enfoque terapéutico del edema macular diabético está del todo claro en la actualidad. A los métodos tradicionales de control metabólico3,4 y fotocoagulación con láser5 se han unido en los últimos años nue- vas alternativas como la inyección intraví- trea de triamcinolona6-8 o de otras sustan- cias antiangiogénicas9,10 o el tratamiento qui- rúrgico mediante vitrectomía11,12. La ausen- cia hasta el momento de grandes estudios prospectivos randomizados para evaluar la mayor parte de estas terapias hace difícil determinar cuál es el tratamiento más ade- cuado en cada circunstancia. PATOFISIOLOGÍA La alteración histológica encontrada en el edema macular diabético es una acumu- lación de líquido en la capa de Henle y la capa nuclear interna de la retina. Este líquido proviene del compartimiento intra- vascular y su flujo, como en el resto de los tejidos, está modulado por el balance entre la presión hidrostática y la presión osmótica. Pero en la retina existe otra estructura, que es la barrera hematoreti- niana (BHR), que también actúa regulando la permeabilidad vascular. Esta BHR se divide en dos partes, una interna formada por el endotelio vascular de la retina y otra externa, que la constituyen las uniones estrechas de las células del epitelio pig- mentario de la retina. El principal mecanismo que conduce al acúmulo extracelular de líquido en la retina es una alteración en la permeabilidad de la BHR. Parece ser que la hiperglucemia man- tenida provoca, por mecanismos no del todo conocidos en la actualidad, un aumen- to en la producción de factor de crecimien- to del endotelio vascular (VEGF) por parte de las células gliales, microgliales y neuro- nales de la retina. La hipoxia sería otro fac- tor implicado en el aumento de la produc- ción de VEGF13,14. El VEGF, además de ser una sustancia con capacidades angiogénicas, tiene una muy importante actividad perme- abilizante y actuaría aumentando la permea- bilidad de la BHR y facilitando la extravasa- ción de líquido del compartimiento intra- vascular. La mayor susceptibilidad de la mácula a la formación de edema podría deberse al hecho de que esta zona de la reti- na posee muy pocos astrocitos. Estas célu- las sintetizan factores que aumentarían la síntesis de proteínas de las uniones estre- chas de la BHR y disminuirían por tanto su permeabilidad. También los factores sistémicos pue- den favorecer el desarrollo del edema macular diabético. La hipertensión provo- ca un incremento en la presión hidrostáti- ca de los capilares retinianos. Otras cir- cunstancias como la hipoalbuminemia van a disminuir la presión oncótica. Ambas cir- cunstancias conducen a un aumento de la permeabilidad vascular y favorecen la apa- rición de edema. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La principal causa de pérdida visual en los pacientes diabéticos es el edema macu- lar diabético1. La alteración que define la aparición del edema macular diabético es un engrosamiento de la retina en el área macular provocado por la extravasación de líquido al espacio extravascular. Este engrosamiento puede ser detectado en el examen biomicroscópico o por medio de dispositivos diagnósticos como la OCT. El engrosamiento de la retina puede acompa- ñarse de exudados duros, que están for- 37An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 3 EDEMA MACULAR DIABÉTICO mados por material lipídico y proteináceo extravasado de los vasos de la retina y depositado en las capas externas de la reti- na o incluso en ocasiones en el espacio subretiniano (Fig.1). La manifestación clínica más relevante en el edema macular diabético es una dis- minución visual central, asociada a una deformación de las imágenes, que puede aparecer en estadios muy tempranos de la enfermedad. El edema macular diabético puede desarrollarse asociado a diferentes grados de retinopatía diabética, que pue- den ir desde una retinopatía no proliferati- va moderada hasta una retinopatía diabé- tica proliferativa avanzada15. Es más fre- cuente en personas de edad avanzada y con diabetes tipo II. CLASIFICACIÓN Hasta la aparición de la OCT el edema macular diabético se clasificaba en focal o difuso. El edema focal se caracteriza por la aparición de exudados duros circinados alrededor de grupos de microaneurismas. En la AGF se evidencia un escape focal generalmente a través de microaneuris- mas. En el edema difuso no es tan eviden- te la aparición de exudados o de microa- neurismas y en la AGF aparece un escape difuso en toda la zona macular15 (Fig. 2). El Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS)5 introdujo el término de edema macular diabético clínicamente sig- nificativo, que se define como: 1. Engrosamiento retiniano a 500 micras o menos del centro de la fóvea. 2. Exudados duros a 500 micras o menos del centro de la fóvea si se asocian con engrosamiento retiniano adyacente. 3. Engrosamiento retiniano de al menos un disco de área y que parte del mismo se encuentre dentro de un disco de diá- metro del centro de la fóvea. Según el ETDRS serían los pacientes cuyo edema pudiese encuadrarse como clínicamente significativo los que se bene- ficiarían del tratamiento con láser y de ahí la importancia de esta clasificación. Figura 1. Exudados duros maculares en un paciente con edema macular diabéti- co. También se pueden ver otras alte- raciones propias de la retinopatía dia- bética como hemorragias puntifor-mes o en llama y microaneurismas. Figura 2. Tipos angiográficos de edema macu- lar diabético. A: edema macular focal. Fuga de colorante en los microaneu- rismas paramaculares. B: edema difu- so. Escape difuso en toda la red capi- lar perifoveal. J. Andonegui y L. Jiménez Lasanta 38 An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 3 De forma más reciente se ha propues- to la Clasificación Internacional de la Reti- nopatía Diabética16, que en lo que se refie- re al edema macular diabético propone tres grados: 1. Leve. Engrosamiento retiniano o exuda- dos duros en el polo posterior pero lejos del centro de la mácula. 2. Moderado. Cercanía del engrosamiento o los exudados al centro de la mácula. 3. Severo. Los exudados o el engrosa- miento afectan al centro de la macula. La introducción del OCT al diagnósti- co del edema macular diabético ha hecho que se propongan nuevas clasificaciones. Otani describe tres tipos de edema basa- dos en los cambios estructurales halla- dos en el OCT17. El engrosamiento espon- giforme de la retina se caracteriza por un aumento moderado del grosor de la mácula y la aparición de áreas de baja reflectividad en las capas externas de la retina. El edema macular quístico mues- tra grandes espacios quísticos que ocu- pan todo el grosor de la retina y provo- can una importante distorsión de la ana- tomía macular. El desprendimiento sero- so subfoveal se manifiesta como una zona hiporeflectiva de configuración fusi- forme en el espacio subfoveal. Kim pro- pone una nueva clasificación en la que incluye los tres tipos descritos por Otani, aunque al engrosamiento espongiforme pasa a denominarlo engrosamiento difu- so de la retina. Además añade otros dos tipos, que son la tracción hialoidea pos- terior sin desprendimiento de retina trac- cional y la tracción hialoidea posterior con desprendimiento de retina2 (Fig. 3). Figura 3. Tipos de edema macular diabético según la OCT. A: engrosamiento difuso de la retina. La reti- na está aumentada de grosor y muestra una disminución de la reflectividad en las capas externas, pero conserva su configuración anatómica con la depresión foveal central. B: edema macular quístico. Se forman grandes cavidades quísticas en todo el espesor de la reti- na, cuya anatomía está totalmente desestructurada. C: desprendimiento seroso subfoveal. Acúmulo de líquido seroso en el espacio subfoveal. Además en este caso existen cavidades quísticas en el resto del espesor retiniano. D: Tracción hialoidea posterior. La hialoides pos- terior tracciona de la mácula provocando un desprendimiento central. 39An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 3 EDEMA MACULAR DIABÉTICO DIAGNÓSTICO El método utilizado clásicamente para diagnosticar el edema macular diabético ha sido el examen biomicroscópico. El proble- ma de este método es que la información que proporciona es exclusivamente cualita- tiva y subjetiva. Visualizar los exudados duros no representa ningún problema, pero detectar la presencia de engrosamiento de la retina puede resultar más complejo y los hallazgos encontrados pueden ser muy variables en función del observador. Ade- más estos métodos son poco sensibles puesto que se necesitan grandes variacio- nes en el grosor de la retina para que pue- dan ser detectadas mediante el examen bio- microscópico18. También la AGF se ha empleado para diagnosticar el edema macular diabético. La interpretación de los resultados de esta prueba es también subjetiva y aunque es útil para detectar el escape vascular, éste no siempre está asociado a engrosamiento de la retina5, que es lo que define la pre- sencia o no de edema macular diabético. La AGF se utilizaba para establecer la divi- sión del edema macular diabético en focal o difuso pero, como veremos más adelan- te, resulta más útil basarnos en los datos de la OCT. La AGF tendría actualmente dos indicaciones. La primera es detectar pun- tos focales de fuga para guiar el tratamien- to con láser. La segunda es valorar la pre- sencia de isquemia macular, que es un fac- tor de muy mal pronóstico en lo que a la recuperación visual se refiere. La OCT es hoy en día la prueba más útil para diagnosticar y clasificar el edema macular diabético. Los cortes tomográfi- cos pueden detectar de forma objetiva y con precisión la presencia de líquido en las capas de la retina y permiten rastrear la existencia de zonas de engrosamiento reti- niano, que además pueden ser medidas teniendo así datos objetivos para valorar la evolución y la respuesta al tratamiento de estos pacientes (Fig. 4). También permi- Figura 4. Medición del grosor retiniano del paciente de la figura 5 mediante OCT. A: antes del trata- miento con láser se aprecia un incremento del grosor en la parte izquierda de la imagen, que corresponde a la zona de exudación. B: después del tratamiento con láser el grosor de la reti- na en la zona tratada ha disminuido. J. Andonegui y L. Jiménez Lasanta 40 An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 3 te examinar con detalle la interfase vítreo- macular y detectar posibles alteraciones susceptibles de tratamiento quirúrgico, muy frecuentes en los pacientes diabéti- cos. Los diversos tipos de edema macular diabético detectados mediante la OCT2,17 podrían constituir entidades clínicas dife- renciadas y tener diferentes indicaciones en cuanto al tratamiento. TRATAMIENTO Hasta la fecha tan solo el control meta- bólico3,4 y la fotocoagulación con láser5 (Fig. 5) han demostrado de forma concluyente su eficacia en el tratamiento del edema macu- lar diabético mediante estudios prospecti- vos randomizados. El ETDRS demostró que la fotocoagulación focal con láser era capaz de frenar la pérdida visual en pacientes con edema macular clínicamente significativo5. Parece ser que el efecto del láser en el edema macular diabético es, por una parte, destruir fotorreceptores en la zona macular para disminuir la hipoxia en esta zona. La hipoxia ha sido implicada en el desarrollo del edema macular diabético13, posiblemen- te por el aumento que provoca en la pro- ducción de VEGF14. También el láser podría actuar induciendo la proliferación de las células endoteliales y de las células del epi- telio pigmentario retiniano. De esta forma, las células destruidas por el láser serían sus- tituidas por otras nuevas, de mejor funcio- nalidad, con lo que mejoraría la eficacia de la BHR interna y externa en el control del edema19. A pesar de estos supuestos buenos resultados obtenidos en el ETDRS, menos de un 3% de estos pacientes experimentan mejoría en su visión, 12 % continúan per- diendo agudeza visual a pesar del trata- miento y en 40% de ellos persiste el edema pasados 12 meses20. También se ha compro- Figura 5. Tratamiento con láser en un paciente con edema macular diabético. A: Grandes exudados duros en la zona temporal de la mácula. Se aprecian los impactos de láser en rejilla en toda la zona de exudación. B: OCT del mismo paciente. Se observan los exudados duros intrare- tinianos y el engrosamiento difuso de la retina en la zona afectada. C: aspecto de la retina a los ocho meses del tratamiento con láser. Se evidencian las cicatrices de la fotocoagulación. Los exudados duros están en franca regresión. D: en la OCT se puede ver la desaparición de los exudados intraretinianos y la disminución del grosor de la retina tratada. 41An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 3 EDEMA MACULAR DIABÉTICO bado que aquellos pacientes cuyo edema se clasificaba como de tipo difuso serían refractarios al tratamiento con láser21,22. Los malos resultados visuales obtenidos con el láser y su incapacidad para tratar los edemas difusos han hecho surgir en los últi- mos años alternativas de tratamiento como la vitrectomía o la inyección intravítrea de triamcinolona o de otras sustancias antian- giogénicas. En lo que respecta a la vitrecto- mía, Lewis fue el primero en plantear que éste era un tratamiento efectivo en aquellos casos en los que el edema no había respon- dido al láser y se asociaba a la presencia de una hialoidesposterior engrosada y tensa23. Posteriormente esta modalidad terapéutica ha sido aplicada también a pacientes cuya hialoides posterior no estaba engrosada24 e incluso en casos en los que estaba despren- dida25. De forma más reciente se ha introdu- cido el pelado rutinario de la membrana limitante interna (MLI) en los pacientes con edema macular diabético que eran tratados mediante vitrectomía26,27. La mayor parte de los estudios efectuados para comprobar la validez de este procedimiento incluyen un número escaso de pacientes y arrojan resul- tados contradictorios. Mientras que algunos encuentran mejoría tanto anatómica como funcional11, otros describen sólo mejoría en el aspecto anatómico de la mácula, pero sin cambios en la agudeza visual, sugiriendo incluso que el pelado de la MLI podría con- ducir a alteraciones estructurales de la reti- na que impedirían una adecuada recupera- ción visual12. Probablemente, mientras no aparezcan estudios que demuestren lo con- trario, parece razonable restringir el uso de la vitrectomía en el edema macular diabéti- co a aquellos casos en los que la OCT Figura 6. Tratamiento con triamcinolona intravítrea y fotocoagulación con láser en un paciente con edema macular diabético. A: En la fotografía de fondo se aprecian exudados duros macula- res y los impactos de láser en rejilla en la zona macular. Un mes antes del láser a este pacien- te se le habían inyectado 4 mg de triamcinolona intravítrea. B: OCT realizada antes de la inyección de triamcinolona que muestra un edema de tipo quístico y un pequeño despren- dimiento seroso subfoveal. C: aspecto de la retina once meses después del tratamiento. Los exudados están en regresión y se observan unas leves cicatrices de láser. D: OCT realizada a los once meses del tratamiento en la que se aprecia una completa resolución del edema. J. Andonegui y L. Jiménez Lasanta 42 An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 3 demuestre tracción sobre la zona macular o importantes alteraciones de la interfase vitreoretiniana (Fig. 6). Otro tratamiento que ha despertado gran interés y ha levantado enormes expec- tativas para el tratamiento del edema macular diabético es la inyección intraví- trea de triamcinolona6-8. Esta sustancia actuaría reduciendo temporalmente la per- meabilidad de los capilares o disminuyen- do la producción de VEGF28, pero no actúa sobre la hipoxia, que podría estar implica- da en el desarrollo del edema macular. Uno de los inconvenientes que presenta este tratamiento es que aunque a corto plazo se obtiene una desaparición del edema y una mejoría de la visión en un gran porcentaje de pacientes, su eficacia es temporal29 y a medio plazo la recidiva del edema es la norma30. Por otra parte, un importante por- centaje de los pacientes que reciben esta terapia desarrollan elevación de la presión intraocular o catarata. Además, reciente- mente han sido publicados los resultados de un estudio multicéntrico elaborado en Estados Unidos por la Red para la Investi- gación Clínica de la Retinopatía Diabética que demuestran que a largo plazo la triam- cinolona aislada es peor que la fotocoagu- lación con láser para el tratamiento del edema macular diabético31. Para intentar mejorar los pobres resul- tados obtenidos con la inyección aislada de triamcinolona, se ha propuesto combi- nar este tratamiento con la fotocoagula- ción con láser. Se plantea una secuencia en la cual primero se realizaría la inyección intravítrea de Triamcinolona y unas sema- nas después, cuando el edema hubiese desaparecido, se realizaría la fotocoagula- ción en rejilla en la zona macular (Fig. 7). En teoría este procedimiento permitiría aplicar el láser de forma más precisa y con menos intensidad al hacerlo sobre una Figura 7. Tratamiento mediante vitrectomía de un paciente diabético con desprendimiento por tracción macular. A: en la fotografía de fondo aparecen exudados duros maculares y pliegues y una con- tracción focal en la arcada temporal inferior. B: en la OCT se puede ver una banda que traccio- na sobre la zona macular. C: aspecto de la macula después de la vitrectomía. Los exudados están en regresión y han desaparecido los pliegues y la contracción focal de la arcada temporal infe- rior. D: en la OCT se observa la desaparición de la tracción. La mácula ha recuperado su confi- guración, aunque persiste un discreto acúmulo de líquido intraretiniano. 43An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 3 EDEMA MACULAR DIABÉTICO retina menos engrosada. Esto aumentaría la eficacia del láser y prolongaría el efecto de la triamcinolona. También los resulta- dos de estos estudios, que en general, han incluido a un escaso número de pacientes, han arrojado datos contradictorios. Así, mientras algunos encuentran beneficios en este tratamiento combinado32-34, para otros esta opción no proporciona ventajas signi- ficativas35,36. De cualquier forma, la Red para la Investigación Clínica de la Retino- patía Diabética esta valorando actualmen- te la combinación de triamcinolona y láser, la combinación de ranibizumab y láser o el ranibizumab aislado para el edema macu- lar diabético37. Por último y en lo que respecta a la inyección de sustancias antiangiogénicas, tanto el ranibizumab como el pegaptanib podían conseguir a corto plazo la desapa- rición del edema y no tendrían tantos efec- tos secundarios como la triamcinolona intravítrea. Aunque los resultados iniciales con estas sustancias parecen alentado- res9,10 estas buenas perspectivas deberán ser confirmadas en estudios a largo plazo. Podemos concluir diciendo que mien- tras estudios prospectivos randomizados con un número suficiente de pacientes y un diseño adecuado no demuestren lo con- trario, la fotocoagulación con láser y el control metabólico son los el únicos trata- mientos cuya eficacia está claramente demostrada en el edema macular diabéti- co. Cualquier nueva alternativa terapéuti- ca que se quiera introducir deberá ser comparada en ensayos clínicos con la foto- coagulación31. BIBLIOGRAFÍA 1. MOSS SE, KLEIN R, KLEIN BE. The incidence of vision loss in a diabetic population. 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