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Clínica y Salud, 1999, vol. 10 nº. 2 - Págs. 211-229
CLINICA Y SALUD 211
ESTUDIO DE CASOS 
Tratamiento de un caso de enuresis nocturna
monosintomática con el método de alarma,
sobreaprendizaje y práctica positiva.
Treatment of monosymptomatic nocturnal
enuresis with urine alarm, overlearning and
positive practice. A case study
CARMEN BRAGADO ALVAREZ *
RESUMEN
El presente estudio describe el procedimiento utilizado en un caso
de enuresis nocturna monosintomática, diagnosticado también con
espina bífida oculta. El niño, un varón de 7 años, fue tratado con un
programa conductual integrado por tres componentes fundamentales:
alarma ante la orina, sobreaprendizaje y práctica positiva. Todos los
intentos de los padres por corregir el problema (premiar las noches
secas, despertarlo para orinar y limitar la ingestión de líquidos) habían
resultado infructuosos. Los resultados obtenidos demuestran una vez
más que el método de la alarma, sólo o en combinación con otras téc -
nicas como se ha empleado aquí, es el tratamiento de elección parar
curar la enuresis monosintomática de forma definitiva. 
ABSTRACT
This study describes the procedure used with a monosymptomatic
nocturnal enuretic child, also diagnosed with ocult spina bifida. The
* Departamento de Personalidad, Evaluación y Psicología Clínica. Universidad Complutense de
Madrid. Campus de Somosaguas. 28223 Madrid.
A G R A D E C I M I E N T O S : Deseo expresar mi más sincera gratitud a la madre, sin cuya colaboración,
constancia y confianza no hubiera sido posible obtener ningún resultado. Igualmente agradezco a Luci-
la Andrés la lectura del manuscrito y sus sugerencias y comentarios. Por último, agradezco a Francisco
Becerril su ayuda en la ejecución de los gráficos.
Tratamiento de un caso de enuresis nocturna monosintomática con el método de alarma, sobreaprendizaje y práctica positiva.
212 CLINICA Y SALUD
child, a male 7 years old, was treated with a behavioral program con -
sisting of three major components: urine alarm, overlearning and positi -
ve practice. All previous parents’ attempts to manage enuresis [rewqr -
ding dry nights, awakening child to urinate, and limiting fluids’ intake]
were unsuccessful. Results showed again that the urine alarm method,
alone or with aditional techniques, like it was employed here, is the
reatment of choice to cure definitively monosymptomatic enuresis. 
PALABRAS CLAVE
Enuresis nocturna monosintomática, espina bífida oculta, alarma-
sobreaprendizaje y práctica positiva. 
KEY WORDS
Monosymptomatic nocturnal enuresis, ocult spina bifida, alarm-over -
learning-positive practice. 
INTRODUCCIÓN
La enuresis nocturna (EN) es
un problema relativamente
común en la población infantil.
Según el estudio efectuado por
la Sociedad de Pediatría Extra-
hospitalaria ( 1996) con una
muestra aleatoria de 29.793
niños, reclutados en unidades
de pediatría extrahospitalaria de
toda España, la prevalencia
general de la EN en nuestro país
parece situarse alrededor del
10,6%. Como en otros estudios
epidemiológicos (ver Bragado,
1999), en éste se encontró que
la enuresis nocturna era más
frecuente en varones que en
mujeres (13% versus 9%) y que
el tipo primario predominaba
sobre el secundario (77% versus
23%), constatando una vez más
un incremento de la prevalencia
entre los niños con anteceden-
tes familiares de enuresis en
comparación con los que no los
tenían (51,6% y 6,7%, respecti-
vamente).
Aunque es habitual diferen-
ciar entre enuresis nocturna p r i -
maria y secundaria, a c t u a l m e n-
te se reconoce que esta distin-
ción tiene un escaso valor pro-
nóstico, dado que ambos tipos
de enuréticos responden por
igual a los tratamientos al uso
(Houts, Berman y Abramson,
1994). En relación al pronóstico
terapéutico parece mucho más
úti l distinguir entre enuresis
simple o monosintomática y
enuresis complicada o polisinto -
mática, una clasificación que ha
conseguido imponerse en los
textos especializados de los
últimos años. La primera acep-
ción se emplea para designar la
enuresis nocturna que no se
acompaña de síntomas miccio-
nales diurnos (urgencia, fre-
cuencia, disuria, infecciones uri-
narias, etc.) y la segunda, deno-
minada por algunos “síndrome
enurético”, para resaltar la con-
currencia de alguno de estos
síntomas. Los enuréticos inclui-
dos en este último grupo pue-
den presentar también enuresis
d i u r n a .
Respecto a la etiología y de
acuerdo con el estado actual de
la investigación, se puede afir-
mar que en la génesis de la enu-
resis nocturna monosintomática
intervienen múltiples causas que
incluyen, entre otros, los siguien-
tes factores: cierta predisposición
genética, una alteración más o
menos grave de los mecanismos
neurofisiológicos responsables
del despertar ante el estímulo de
plenitud vesical, la presencia de
poliuria nocturna (ocasionada por
una secreción insuficiente de la
hormona antidiurética en el hora-
rio nocturno) y una capacidad
vesical reducida (al menos
Carmen Bragado Álvarez
CLINICA Y SALUD 213
durante el sueño). Sin desesti-
mar las causas anteriores, la
Terapia de Conducta sostiene
que la EN es consecuencia de
un fallo de aprendizaje. La conti-
nencia urinaria implica que el
niño ha aprendido a dominar
ciertas habilidades requisito, a
saber: reconoce las señales fisio-
lógicas de distensión vesical (es
consciente de la necesidad de
orinar); es capaz de contraer de
forma voluntaria los músculos
estriados (de la pelvis y el esfín-
ter externo), lo que le permitirá
inhibir y posponer la orina hasta
que llegar al baño; y sabe iniciar
la micción de forma voluntaria, lo
que significa que es capaz de
relajar el complejo esfintérico
para permitir la salida de orina.
Se supone que en este proceso
de aprendizaje las sensaciones
de plenitud que anteceden a la
micción adquieren propiedades
discriminativas condicionadas,
que con la práctica acabarán por
activar la respuesta voluntaria de
contraer el esfínter de un modo
automático, o bien provocarán la
respuesta de despertar cuando
la cantidad de orina almacenada
en la vejiga supere los límites de
ajuste del músculo detrusor. La
mayoría de los niños logran la
continencia entre los tres y los
cinco años de edad. Pero, posi-
blemente por condiciones inade-
cuadas de aprendizaje, algunos
no lo consiguen y necesitan que
se les enseñe a permanecer
secos durante la noche. En defi-
nitiva y parafraseando a Peña,
León, Giráldez y Leal (1996, pág.
92), el control de la micción hay
que aprenderlo y ejercitarlo
para que se automatice al hora-
rio nocturno. Cualquier circuns-
tancia que dificulte o interfiera el
aprendizaje puede favorecer la
e n u r e s i s .
En cuanto al tratamiento, los
datos acumulados hasta el
momento no dejan lugar a
dudas de que el método de la
alarma o ciertas variaciones del
mismo es el t ratamiento de
elección para corregir la EN
monosintomática (Bragado,
1999; Houts et al., 1994; Moff a t ,
1997; Rosa, Sánchez, Olivares
y Marín, 1998). Comparado con
los tratamientos farmacológicos
como la imipramina, la oxibutini-
na y la desmopresina, es el pro-
cedimiento más sano, puesto
que carece de efectos secunda-
rios, y el que obtiene más cura-
ciones a corto y largo plazo.
Pese a esta evidencia los profe-
sionales médicos parecen rea-
cios a recomendar su uso, tan
sólo un 3%, según los datos
aportados por Houts et al.
(1994), y alrededor del 11 % ,
entre nosotros (Gutiérrez, Hidal-
go, Hidalgo y Rebassa, 1996).
MÉTODO
Tratamiento de un caso de enuresis nocturna monosintomática con el método de alarma, sobreaprendizaje y práctica positiva.
214 CLINICA Y SALUD
Sujeto
Varón de 6 años y 8 meses,
mayor de dos hermanos (el
menor tiene 3 años y 7 meses).
Ha tenido un desarrollo evolutivo
normal y destacable en el área
motora y del lenguaje, del que
tiene un dominio excelente,
superando en este aspecto a
sus compañeros de clase.
Según describe su madre, es un
niño sociable y afectuoso. Bien
integrado en el contexto escolar
y con buen nivel de aprendizaje,
aunque el informe psicológico
realizado en el colegioun año
antes resalta que es un muy
sensible, con miedo a cometer
errores y a no agradar a los
demás. Ambos padres son licen-
ciados universitarios y trabajan
fuera del hogar. El nivel cultural
de la familia es elevado y esti-
mulante para el niño. El único
problema reseñable se circuns-
cribe (según su madre) al hecho
de que padece enuresis noctur-
na primaria, aspecto que le pre-
ocupa y le disgusta, sobre todo
cuando tiene que dormir fuera
de casa (en vacaciones), y que
en cierto modo está limitando
algunas de sus actividades, ya
que sus padres no se atreven a
dejarlo ir sólo a excursiones o
campamentos, por lo que se
siente bastante motivado hacia
el tratamiento.
Procedimiento
a) Diseño
Al comienzo de la intervención
se programó un diseño A-B con
medidas continuadas en las
fases de línea de base (A) trata-
miento (B) y seguimiento, pero
las circunstancias que aconte-
cieron en el curso del tratamien-
to permitieron adecuar los datos
a un diseño de retirada A-B-A-B
(Barlow y Hersen 1988), en el
que existen más garantías de
que los cambios operados en la
conducta problema se deban al
efecto terapéutico. Tal efecto
resulta evidente cuando las res-
puestas objeto de intervención
mejoran con el tratamiento y
retornan a niveles próximos a la
línea de base con su retirada, tal
como sucede en este caso (ver
gráfico 1). De manera que la
secuencia temporal de todo el
proceso de intervención resultó
como sigue: cuatro semanas de
línea de base, puesta en marcha
del tratamiento (8 semanas),
retirada (5 semanas), reintroduc-
ción (9 semanas) y seguimiento
(2 años), durante los cuatro pri-
meros meses con registros dia-
rios y mediante contactos telefó-
nicos a los 10, 12 y 24 meses.
Hay que subrayar el hecho de
que hasta la última fase de trata-
miento la terapeuta no tuvo nin-
gún contacto con el niño y todo
el proceso se llevó a cabo con-
tando únicamente con la colabo-
Carmen Bragado Álvarez
CLINICA Y SALUD 215
ración materna.
Todas las sesiones presencia-
les tuvieron lugar en la Facultad
de Psicología de la Universidad
Complutense de Madrid (Campus
de Somosaguas) entre finales de
noviembre de 1995 y octubre de
1996. Se llevaron a cabo un total
de 9 sesiones, cuatro sólo con la
madre y cinco con la madre y el
niño, y se mantuvieron varias
conversaciones telefónicas.
b) Evaluación
Toda la información relevante al
caso se obtuvo mediante dos
métodos de evaluación habituales
en la práctica clínica infantil: la
entrevista y los registros conduc-
tuales. La entrevista inicial, de
una duración aproximada de una
hora y media, se realizó sólo con
la madre y tuvo como objetivo
indagar sobre aquellos aspectos
que han demostrado tener una
relación determinada con la enu-
resis o el pronóstico terapéutico.
El propósito final de la entrevista
era llegar a identificar las condi-
ciones antecedentes y conse-
cuentes funcionalmente relacio-
nadas con el problema.
Los registros conductuales se
destinaron a recabar datos objeti-
vos sobre la frecuencia de enure-
sis, la respuesta de despertar y la
capacidad funcional de vejiga, a
fin de conocer la línea de base
antes de iniciar el tratamiento.
A continuación se comentan
los resultados más destacables,
obtenidos por ambos métodos.
Análisis de la conducta enurética
y otras respuestas implicadas.
El niño adquirió el control
intestinal y la continencia diurna
de orina a una edad relativamen-
te temprana (2 años). El control
nocturno de la micción se inició
cuando tenía 3 años, momento
en el que comenzó a tener algu-
nas noches secas, por lo que se
le retiraron los “dodotis”. La
madre preveía un desarrollo nor-
mal y rápido, pero un mes más
tarde nació su hermano peque-
ño. A raíz de este acontecimiento
se observó un estancamiento en
el proceso de aprendizaje que no
progresaba conforme a la pauta
esperada, dado que se alterna-
ban períodos de continencia pro-
longados con momentos en los
que mojaba la cama a diario. Por
ejemplo, entre los cuatro y los
cinco años, logró mantenerse
seco durante 15 y hasta 30 días
seguidos. En el verano de 1994,
poco después de cumplir los
cinco años, dejó de orinarse,
pero en septiembre volvió a
hacerlo con mayor frecuencia.
Este patrón intermitente describe
la conducta enurética hasta el
instante en que acude a consul-
t a .
Tratamiento de un caso de enuresis nocturna monosintomática con el método de alarma, sobreaprendizaje y práctica positiva.
216 CLINICA Y SALUD
Durante el día, no presenta
síntomas de urgencia, ni una fre-
cuencia excesiva de vaciado, y
es capaz de retrasar la micción y
cortar o iniciar el flujo de orina a
voluntad, lo que sugiere que
sufre una enuresis de tipo mono-
sintomático .
Por lo demás, la frecuencia de
enuresis no se ve afectada por
el hecho de dormir en su propia
casa o fuera de ella, por ejem-
plo, en casa de sus abuelos,
excepto en época de vacaciones
donde se aprecia cierta mejoría.
Un dato significativo con vistas
al pronóstico terapéutico es que
se despierta esporádicamente
ante la necesidad de orinar y
con mayor frecuencia después
de orinarse, al notarse mojado,
lo que indica que existe cierto
nivel de reactividad ante la esti-
mulación fisiológica.
Antecedentes familiares y acti -
tud parental ante el problema
No existen antecedentes direc-
tos, ninguno de los padres pade-
ció enuresis de pequeño, aunque
parece que un tío paterno tuvo el
mismo problema hasta aproxima-
damente los 9 años.
La madre está excesivamente
preocupada y desea encontrar
una solución eficaz, el padre le
concede menos importancia pien-
sa que ya se le quitará, y, aunque
no se ha opuesto a los intentos de
su esposa para arreglar el proble-
ma, tampoco ha colaborado acti-
vamente en ellos. Ambos mues-
tran actitudes positivas hacia el
niño e intentan ayudarlo a su
manera, sin ejercer demasiada
presión, según dice la madre.
Tratamientos anteriores
Probablemente, debido a que
la madre es licenciada en psico-
logía, aunque no ejerce esta
profesión, ha probado diversos
métodos para tratar de controlar
la enuresis. Poco antes de cum-
plir cinco años de edad, implan-
tó un sistema de autorregistro y
reforzamiento positivo; en un
calendario el niño tenía que pin-
tar de verde cada día que ama-
necía seco y en rojo cuando se
había orinado. En una primera
etapa utilizó un programa de
reforzamiento continuo, donde
reforzaba materialmente (con
premios pequeños) cada noche
seca, y, posteriormente, otorga-
ba el reforzador después de
haber permanecido sin orinarse
durante cierto número de
noches seguidas. Otras estrate-
gias consistieron en despertarlo
a media noche para que hiciera
pis en el baño y limitar la inges-
tión de líquido durante la cena.
Respecto al comportamiento
paterno ante los episodios de
enuresis, cabe destacar lo
siguiente: al principio no hacían
Carmen Bragado Álvarez
CLINICA Y SALUD 217
ningún comentario en relación al
tema, después comenzaron
hacerle algunas “ recomendacio-
nes-amonestaciones “ verbales,
diciéndole que “debía intentar
levantarse y no hacerse pis en la
cama”, “que ya era mayor”, “que
no estaba bien mojar la cama a
su edad” y frases por el estilo.
Durante este tiempo, cuando se
despertaba a media noche moja-
do, llamaba a su padre, que se
encargaba de cambiarle el pija-
ma y recomponer la cama.
Desde los seis años asume él
estas tareas, se cambia de ropa,
arregla la cama (en realidad se
cambia de posición, colocando la
almohada en los pies) y la hace
al día siguiente (con ayuda
materna). No obstante, hacer la
cama por la mañana es una acti-
vidad que realiza cotidianamen-
te, también cuando no se orina,
en estas ocasiones la madre le
hace ver lo fáci l que resulta
hacerla cuando está seca, ya
que se tarda menos tiempo y es
más cómodo porque no hay que
cambiar las sábanas.
Todos estos intentos resulta-
ron infructuosos, los cambios
observados en la frecuencia de
enuresis parecían independien-
tes de los métodos utilizados,
posiblemente porque ninguno de
ellos se l levó a cabo de una
manera consistente.
Es curioso comprobar que la
mayoría de los padres suele
emplear tácticas parecidas.Por
ejemplo, en una encuesta efec-
tuada por Gutiérrez et al. (1996) a
los padres de 2.616 niños mallor-
quines, de 6-7 años de edad, se
encontró que el 66% de los que
tenían hijos enuréticos les desper-
taba para orinar, el 55,7% restrin-
gía los líquidos a partir de cierta
hora de la tarde/noche, el 69,7%
les felicitaba cuando no se hacían
pis y el 21,3% les premiaba por
no mojar la cama. Muy pocos
indicaron que los castigaban, sólo
el 4%, aunque un 19% contestó
que los regañaban.
Pruebas médicas
Un mes antes de ponerse en
contacto con la terapeuta, consul-
taron con el pediatra del niño
quien ordenó realizar las pruebas
siguientes: un análisis y cultivo de
orina, un análisis de sangre y una
radiografía de la columna lumbo-
sacra. En la analítica no se detectó
ninguna anomalía, encontrándose
valores normales en todos los
parámetros investigados, sin
embargo en la prueba radiológica
se descubrió espina bífida. El
informe del radiólogo decía exac-
tamente: “No se aprecia alteración
significativa del alineamiento. Vér-
tebras y espacios discales norma-
les. Se detecta espina bífida en S-
1 y S-2. Partes blandas sin hallaz-
gos”. Al valorar estos resultados,
el pediatra opina que, aunque no
Tratamiento de un caso de enuresis nocturna monosintomática con el método de alarma, sobreaprendizaje y práctica positiva.
218 CLINICA Y SALUD
se ha demostrado una relación
directa entre la “espina bífida ocul-
ta” y la presencia de enuresis, este
defecto suele retardar la adquisi-
ción del control urinario. Ante esto,
los padres deciden consultar con
otros dos médicos que muestran
opiniones contrapuestas, uno de
ellos que tiene una hija enurética
cree que es necesario efectuar
una exploración más completa a
fin de descartar posibles alteracio-
nes urológicas y neurológicas,
mientras que el otro considera
que, teniendo en cuenta el historial
del niño y el hecho de que ha teni-
do un desarrollo completamente
normal, esta ligera alteración no
tiene ninguna influencia en su enu-
resis, les comenta que el niño aún
es pequeño y les recomienda
e s p e r a r.
De acuerdo con la última opi-
nión, los padres piensan que la
espina bífida no es la responsable
del problema de su hijo, ya que
éste no presenta ningún síntoma
diurno, ha tenido una evolución
normal y ha permanecido largos
períodos de tiempo sin enuresis.
Deciden no someter al niño a
pruebas urodinámicas o neuroló-
gicas que pueden resultar invasi-
vas y molestas para él, y consul-
tar con un terapeuta de conducta.
No quieren que este trastorno le
acabe provocando otros proble-
mas con el paso del tiempo.
Linea de Base
Aunque la duración más acep-
tada de la línea de base es de
dos semanas, se decidió ampliar
este período a cuatro semanas
con el fin de obtener un número
mayor de observaciones que
permitieran apreciar la estabili-
dad de las respuestas objetivo,
ya que como ha quedado de
manifiesto en los comentarios
anteriores el niño mostraba una
pauta de enuresis intermitente
(ver gráfico 1 )
Los registros indicaron una
frecuencia media de episodios
enuréticos por semana de 3,75
(rango: 2-6) que normalmente
ocurrían una vez por noche.
Aproximadamente la mitad de
las veces que se orinaba se des-
pertaba al notarse mojado, un
par de veces se despertó al ini-
cio de la micción, y 0,75 veces
(rango: 0-2) lo hizo ante la nece-
sidad de orinar y fue al baño.
La capacidad funcional de veji-
ga se obtuvo registrando la can-
tidad de orina evacuada (duran-
te 48 horas consecutivas) en un
recipiente graduado. La cantidad
media fue de 95cm3 y la canti-
dad máxima de 220cm3.
c) Tratamiento
Una vez finalizada la línea de
base se procedió a valorar todos
los datos recopilados y explicar a
la madre el tratamiento a seguir.
Carmen Bragado Álvarez
CLINICA Y SALUD 219
En este caso concreto, la hipó-
tesis que sostienen algunos auto-
res (Mac Keith, Meadow y Tu r n e r,
1973; Moilanen y Rantakallio,
1988) de que la presencia de
sucesos estresantes en un perío-
do evolutivo crítico (2-3 años)
puede interferir en el desarrollo de
la continencia nocturna, retrasan-
do su consolidación, adquiere
cierta consistencia, ya que el
nacimiento del hermano menor
coincide con el momento en que
el control nocturno comenzaba a
establecerse. Lamentablemente,
este hecho no permite predecir la
duración del retraso, ni ayuda a
entender el estado actual del pro-
blema, máxime cuando, según
indica la madre, el niño experi-
mentó los celos normales en esta
situación y los superó sin dificul-
tad. Tampoco parece probable
que los episodios de enuresis
sean consecuencia directa de
tener “espina bífida oculta”. Esta
anomalía neurológica constituye
la forma más benigna de espina
bífida, consiste en un simple
defecto de cierre de los arcos ver-
tebrales, es asintomática y se
aprecia sólo por radiología.
Según describe Alfaro (1995,
pág., 1473), “en las formas mani-
fiestas existe un quiste en la
espalda que puede estar formado
sólo por meninges (meningocele)
o por meninges, médula y/o raí-
ces nerviosas (mielomeningoce-
le), la forma más grave se corres-
ponde con la raquisquisis, c o n s i s-
tente en la abertura completa del
conducto vertebral”. Como con-
cluye Toro (1992), a la luz de los
datos disponibles, la idea de que
existe alguna relación entre enu-
resis nocturna y espina bífida
oculta es “simplemente un malen-
tendido” que carece de funda-
mento, su difusión se debe a una
sobregeneralización de las altera-
ciones asociadas a la espina bífi-
da manifiesta.
Por lo que, independientemente
de las causas originales, la eva-
luación del caso sugiere que el
tratamiento más apropiado para
conseguir instaurar de forma esta-
ble las respuestas de inhibir la
orina (dormir seguido) y despertar
ante el estímulo de plenitud vesi-
cal es el método de la alarma,
dado que concurren muchos de
los factores que se han encontra-
do asociados al éxito terapéutico
de este procedimiento, a saber:
enuresis monosintomática, cierto
grado de reactividad ante la esti-
mulación vesical (despertar
espontáneo), ausencia de otros
problemas psicológicos, poca
edad, y, lo que es más importante,
motivación materna para seguir
las indicaciones de la terapeuta y
afrontar las demandas del trata-
miento, muy superiores, por cier-
to, a las de cualquier tratamiento
f a r m a c o l ó g i c o .
En la tabla 1 se resume el pro-
Tratamiento de un caso de enuresis nocturna monosintomática con el método de alarma, sobreaprendizaje y práctica positiva.
220 CLINICA Y SALUD
grama utilizado que, además del
aparato de alarma incorporaba
las siguientes técnicas: sobrea-
prendizaje, reforzamiento positivo,
práctica positiva y entrenamiento
en limpieza. Se utilizó un disposi-
tivo de alarma tradicional (propie-
dad de la terapeuta), modelo Eas-
tleigh, compuesto por una robusta
unidad central, con un fuerte zum-
bador que dispone de dos intensi-
dades y una señal luminosa, y
dos esterillas metálicas que se
colocan en la cama. Se decidió
emplear el sonido más potente
(que supera los 105 decibelios)
con el fin de asegurar que el niño
oyera la alarma y se despertara,
dado que para aprender a des-
pertarse ante las señales fisiológi-
cas que preceden a la micción
(estímulo condicionado), es nece-
sario que primero se despierte
ante el sonido de la alarma (estí-
Carmen Bragado Álvarez
CLINICA Y SALUD 221
TABLA 1
Esquema resumen del tratamiento utilizado
mulo incondicionado). También se
instruyó a la madre para que si, a
pesar de todo no la oía, un hecho
relativamente frecuente al inicio
del tratamiento, se dirigiera a la
habitación de su hijo, lo desperta-
ra para que se diera cuenta de
que la alarma sonaba porque él
se estaba orinando, y le pidiera
que la apagara. Con la ayuda
paterna la mayoría de los niños
terminan por escucharla .
La ingestión extra de líquido
(sobreaprendizaje) se empleó
para incrementar la producción de
orina nocturna, lo que genera dos
efectos importantes: se producen
más ensayos de condicionamien-
to y se fortalecen las respuestas
condicionadas de despertar e
inhibir la orina (contracción del
esfínter),haciéndolas más resis-
tentes a la extinción y previniendo
las recaídas. El procedimiento se
introdujo de forma gradual, en pri-
mer lugar, se suprimió la prohibi-
ción de beber líquido durante la
cena, podía beber lo que quisiera,
incluso un vaso de leche al termi-
nar de cenar, poco a poco había
que incrementar la cantidad hasta
que ingiriera un total aproximado
de dos vasos y medio de líquido
extra. Se explicó a la madre que
no era necesario que el niño
bebiera la cantidad estipulada de
un sola vez, sino en el transcurso
de una hora antes de ir a dormir.
El método se mantenía hasta
finalizar el tratamiento, para lo
cual debía lograr permanecer
seco durante 14 noches segui-
d a s .
Aunque se trata de una técnica
de castigo destinada a reducir la
conducta inadecuada (mojar la
cama) y sustituirla por la conduc-
ta correcta (levantarse para ori-
nar en el baño), la práctica positi-
va (PP) se incluyó, sobre todo,
para propiciar la respuesta de
d e s p e r t a r, ya que se ha demos-
trado que su uso tiene efectos
beneficiosos sobre el nivel de
alerta (ver Bragado, 1983). Pues-
to que faltaban pocos meses
para que el niño cumpliera los 7
años, se aconsejó que efectuara
unos 6-7 ensayos de práctica
positiva. Debido a la aversividad
de esta técnica y para asegurar
la cooperación infantil, suelo
explicar que el número ideal de
ensayos a realizar es de uno por
año, dejando un cierto margen al
juicio de los padres para que
puedan manejar la situación en el
h o g a r. En cuanto al entrenamien-
to en limpieza (recomponer la
cama y cambiarse de ropa al ori-
narse) tenía como objeto fomen-
tar la responsabilidad del niño en
el proceso y que tomara concien-
cia de los inconvenientes que se
derivan de mojar la cama. No
obstante, estas tareas ya estaban
incorporadas en la rutina cotidia-
na cuando se instauró el progra-
Tratamiento de un caso de enuresis nocturna monosintomática con el método de alarma, sobreaprendizaje y práctica positiva.
222 CLINICA Y SALUD
ma, por lo que, estrictamente
hablando, no es un componente
n u e v o .
Por último, se aplicó reforza-
miento positivo social (alabanzas,
besos, elogios, etc.) y material
por mantener la cama seca y
despertarse espontáneamente a
o r i n a r, además los padres tenían
que elogiar a su hijo por cooperar
en el proceso. Para evitar posi-
bles olvidos y “chantajes”, se
decidió que hicieran un pacto
escrito con el niño en el que
especificaran con claridad los
reforzadores de apoyo que podía
o b t e n e r, llegando a los siguientes
acuerdos: otorgar un punto por
cada noche seca y otro punto
más por levantarse a hacer pis
sin sonar la alarma. El canje de
los puntos por los reforzadores
se estipuló conforme a la siguien-
te pauta: un punto = 4 “tazos”, 4
puntos = un “portatazos”, 8 pun-
tos = el “juego de la bola”, 10
puntos = una tortuga, y otros 10
puntos = un “lego barredora”. El
pacto se firmó por ambos padres
y por el niño.
A fin de que el niño tuviera
constancia de los avances, se
puso a su disposición un calen-
dario grande en el que, al levan-
tarse, debía pegar una estrellita
de colores si no se había hecho
pis, en el caso contrario la fecha
quedaba en blanco.
Debido a la cualificación de la
madre para implementar el trata-
miento en el hogar, se decidió que
fuera ella la encargada de explicar
el procedimiento a seguir, con el
fin de que el niño no perdiera cole-
gio, puesto que todas las sesiones
se efectuaron en horario de maña-
na. Se insistió en la conveniencia
de que hiciera una demostración
práctica del equipo técnico para
que el niño pudiera examinar el
aparato de alarma y comprobara
cómo funcionaba, igualmente, se
le aconsejó que le explicara con
sencillez cómo funcionaba la veji-
ga, utilizando para ello una fotoco-
pia del esquema incluido en el
libro de la terapeuta (ver Bragado,
1999, pág. 22).
Para comprobar la evolución
del tratamiento se pidió a la
madre que registrara a diario
los datos que se detallan a con-
tinuación y que figuraban en la
cabecera de la hoja de observa-
ción: fecha, ingestión de líquido
(n° de vasos), despertar espon-
táneo para orinar (hora), hora
en que suena la alarma, ¿la
oye? (si/no), se hace pis (si/no),
tamaño de la mancha (en cm),
n° de ensayos de PP y actitud,
y colaboración en el cambio de
cama y ropa (nada, poco, nor-
m a l ) .
CURSO DEL TRATAMIENTO 
Y RESULTADOS
Carmen Bragado Álvarez
CLINICA Y SALUD 223
Antes de nada, es preciso
mencionar que para poder poner
en marcha el tratamiento hubo
que solucionar algunos proble-
mas, el primero fue que las casas
distribuidoras no disponían de
rejillas para el modelo de alarma
elegido y había que esperar apro-
ximadamente un mes para con-
seguirlas, por lo que para no
retrasar el entrenamiento, dado
que el niño estaba muy motivado
(según la madre) para iniciarlo
ya, se decidió fabricar unas “reji-
llas caseras”. Se emplearon dos
mosquiteras metálicas de 50 x 90
centímetros, forrando con espa-
radrapo fuerte todo el contorno.
Este “invento” produjo ciertos
inconvenientes; los alambres de
los bordes eran demasiado finos
y, cuando el niño se movía, aca-
baban perforando el esparadrapo
y la sábana, lo que provocaba el
contacto entre las dos láminas,
activando la alarma durante unos
segundos, aunque sin llegar a
despertarlo. Para evitar este pro-
blema la madre se vio obligada a
revisar los bordes cada noche,
colocando los alambres que se
habían salido y poniendo un
esparadrapo nuevo cuando el
anterior se había estropeado.
Otro problema era que la
habitación del niño lindaba con
la casa de los vecinos, por lo
que para evitar molestarlos se
procedió a cambiarlo a la del
hermano, mientras éste paso a
dormir en su cuarto. Este cam-
bio no fue bien acogido por el
niño, quien, por lo demás, había
aceptado muy bien todos los
elementos del programa, por lo
que los padres tuvieron que
convencerlo para que aceptase
de buen grado, lo que según su
madre se consiguió, ya que no
volvió a quejarse por este asun-
t o .
Un aspecto a destacar, aun-
que esperable, fue que la prime-
ra noche que sonó la alarma, el
niño no quería realizar los ensa-
yos de práctica posit iva. La
madre lo convenció ofreciéndole
“1 tazo” por cada tres ensayos
de práctica. Su actitud mejoró en
las noches sucesivas.
Solventados estos inconve-
nientes iniciales, y como puede
apreciarse en el gráfico 1, el crite-
rio inicial de éxito se logró en un
tiempo relativamente corto (8
semanas), pero al suprimir el
entrenamiento retornaron los epi-
sodios de enuresis y se apreció
un notable descenso del desper-
tar espontáneo (ver semanas 13
a 17). Preocupada por el cariz
que estaban tomando los aconte-
cimientos, la madre decidió tele-
fonearme para pedir consejo, le
pido que me envíe todos los
registros y sus observaciones
personales a la Facultad con el
fin de poder analizar los registros
Tratamiento de un caso de enuresis nocturna monosintomática con el método de alarma, sobreaprendizaje y práctica positiva.
224 CLINICA Y SALUD
Carmen Bragado Álvarez
CLINICA Y SALUD 225
y tratar de averiguar qué ha podi-
do fallar.
Al revisar los datos me doy
cuenta de que existen varios
fallos, compruebo que la mayo-
ría de las veces en que sonó la
alarma el niño no la había oído,
que el tamaño de la mancha es
arbitrario, no sigue una pauta
decreciente como suele suceder
en el curso del condicionamien-
to, y que buena parte de los
ensayos de práctica positiva los
ejecutaba “medio dormido”.
Pienso que ya es hora de tener
una entrevista con el niño y que
me he equivocado, ya que no
debería haber dejado toda la
dirección del tratamiento exclusi-
vamente en manos de la madre.
La llamo por teléfono para con-
certar una entrevista con ella y
su hijo, que tuvo lugar al comen-
zar la semana 16.
En esta sesión, el niño se
muestra bastante alegre y deseo-
so de dejar de hacerse pis, aun-
que está algo decepcionado por
el fracaso. Le digo que no se pre-
ocupe que lo vamos a intentar de
nuevo y que esta vez resultará.
Me enseña los “tazos” y “gogos”
que ha ganado, jugamos un poco
con ellos, y, a continuación, le
preguntoacerca del procedimien-
to. Charlamos sobre los distintos
componentes del tratamiento y
me dice que le molesta mucho
hacer la PP. En un diagrama de
barras de 7 puntos, le pido que
me indique cuánto le molesta,
rallando con un lapicero la barra
que mejor describe su malestar.
Comienza a pintar en la barra
más alta (punto 7), lo deja, y,
finalmente, se decide por el punto
5 de la escala. También me cuen-
ta que a veces no oye la alarma
porque su madre la tapa con una
manta o con una almohada para
que no moleste a los vecinos,
otras veces la oye, se pone de
rodillas en la cama para apagarla,
pero no la encuentra (probable-
mente porque no la ve). Le pre-
gunto cuántos ensayos de PP
está dispuesto realizar, responde
que todos los que yo le mande.
Quedamos en que en principio
tiene que hacer sólo 3, aunque
puede aumentarlos hasta 7 si lo
desea, pero que vamos a esperar
unos días más antes de comen-
zar de nuevo para que se olvide
un poco de ellos. Se queda pin-
tando en una mesa, mientras pla-
nifico con su madre el método a
s e g u i r.
Le explico que en mi opinión no
hemos conseguido los objetivos
previstos porque ha habido una
demora importante entre el
momento en que sonaba la alar-
ma y el momento en que real-
mente se producía el despertar.
Recalco la necesidad de que
ambos sucesos estén muy próxi-
Tratamiento de un caso de enuresis nocturna monosintomática con el método de alarma, sobreaprendizaje y práctica positiva.
226 CLINICA Y SALUD
mos en el tiempo para que tenga
lugar el condicionamiento. Ade-
más, le hago notar que la prácti-
ca positiva no ha surtido el efecto
esperado probablemente porque
el niño no se daba cuenta de lo
que hacía, ya que estaba medio
dormido. Insisto para que no tape
la alarma y le sugiero colocarla
en un lugar visible y asequible
para su hijo, bien en el suelo o en
la mesilla de noche. Como el niño
había vuelto a dormir en su cuar-
to, acordamos no cambiarlo otra
vez. Se decide esperar otras dos
semanas (hasta la 18) antes de
reiniciar el tratamiento.
El nuevo período de entrena-
miento duró un total de 9 sema-
nas, desde la 18 a la 26,
momento en que se retiró el tra-
tamiento, y esta vez de forma
definitiva. Para no cometer los
mismos errores que en la fase
a n t e r i o r, en ésta se llevaron a
cabo 3 sesiones de supervisión
conjuntas (madre y niño) con un
intervalo entre ellas de unos 15-
20 días. Durante los dos prime-
ros meses de seguimiento se
produjo un accidente, pero no
hubo ninguno más. En este
tiempo se efectuó una entrevista
de control y varias llamadas tele-
fónicas (ver diseño) .
DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos en
este estudio ponen de relieve una
vez más que el método de alar-
ma, sólo o en combinación con
otras técnicas como se ha emple-
ado aquí, es un procedimiento
eficaz para curar la enuresis noc-
turna monosintomática. El hecho
de que las dos respuestas regis-
tradas, despertar y frecuencia de
enuresis, mejoraran al introducir
el tratamiento y tendieran a apro-
ximarse a su nivel basal al retirar-
lo, permite suponer que los cam-
bios operados en ellas se deben
con toda probabilidad al efecto
del tratamiento. Además, hoy en
día se considera un hecho proba-
do que los tratamientos dirigidos
al despertar son más efectivos
que los que no contemplan este
objetivo (ver Hjalmas, 1998; o
Watanabe, 1998). En este senti-
do, el programa utilizado en este
trabajo es quizá el más apropia-
do, dado que emplea dos compo-
nentes destinados a ese fin, la
alarma y la práctica positiva.
Por otro lado, la ausencia de
recaídas durante los dos años
de seguimiento permite suponer
que la enuresis se ha resuelto
definitivamente, por lo que no es
arriesgado afirmar que la espina
bífida oculta no era la responsa-
ble de los episodios enuréticos y,
probablemente, tampoco del
retraso en la adquisición de la
continencia.
Pero, los datos de este estu-
dio también han dejado cons-
Carmen Bragado Álvarez
CLINICA Y SALUD 227
tancia de la existencia de algu-
nos fallos, que parecen respon-
sabilidad exclusiva de la tera-
peuta, dado que si ésta hubiera
sido más diligente en la supervi-
sión de la terapia, seguramente
no se habrían producido y se
hubiera alcanzado el éxito
mucho antes. De hecho, se ha
comprobado que un programa
del tipo que nos ocupa suele
corregir la enuresis en un tiem-
po que no supera los dos meses
de tratamiento (Bragado y Gar-
cía, 1988). No tengo ninguna
duda, y así lo he hecho constar
en otras ocasiones (ver Bragado
1999), de que una supervisión
estrecha y el apoyo y ánimo del
terapeuta son fundamentales
para obtener un resultado favo-
rable, ya que garantizan el cum-
plimiento correcto de instruccio-
nes, fomentan la motivación de
logro en el niño y ayudan a los
padres a solucionar los peque-
ños problemas que puedan sur-
gir en el curso de la interven-
ción. Esta convicción no proce-
de sólo de la propia experiencia
clínica, sino que viene avalada
también por los datos empíricos
que subrayan que la eficacia del
tratamiento se ve positivamente
afectada por el número de con-
tactos mantenidos con el profe-
sional, es decir, cuantos más
contactos mejores resultados
(Houts et al., 1994). Es proba-
ble, por tanto, que el hecho de
que la enuresis desapareciera y
no retornara de nuevo al supri-
mir el tratamiento por segunda
vez (seguimiento) se deba en
buena medida a que la terapeu-
ta adoptó un papel más activo
en esta fase, interpretación ésta
que, aunque muy probable, con-
viene a mis intereses ya que
contribuye a aminorar mi nivel
de autocrítica. Espero que estas
vicisitudes sirvan al menos para
que otros terapeutas no come-
tan los mismos errores.
Tratamiento de un caso de enuresis nocturna monosintomática con el método de alarma, sobreaprendizaje y práctica positiva.
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