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2 Índice Introducción 1. La supervivencia al cáncer 1.1. Incidencia, prevalencia y supervivencia al cáncer 1.2. La supervivencia, antecedentes y definición Primera parte Tratamientos psicológicos para las alteraciones psicológicas en los supervivientes al cáncer 2. La depresión en los supervivientes al cáncer 2.1. Introducción 2.2. Tratamientos psicológicos para la depresión en los supervivientes al cáncer 2.3. Conclusiones 3. La ansiedad en los supervivientes al cáncer 3.1. Introducción 3.2. Tratamientos psicológicos para la ansiedad en los supervivientes al cáncer 3.3. Conclusiones 4. El trastorno por estrés postraumático en los supervivientes al cáncer 4.1. Introducción 4.2. Tratamientos psicológicos para el TEP en los supervivientes al cáncer 4.3. Conclusiones 5. Las alteraciones cognitivas en los supervivientes al cáncer 5.1. Introducción 5.2. Tratamientos psicológicos para las alteraciones cognitivas en los supervivientes al cáncer 5.3. Conclusiones 6. El tabaco en los supervivientes al cáncer 6.1. Introducción 6.2. Tratamientos psicológicos para el tabaquismo en los supervivientes al cáncer 6.3. Conclusiones 7. El alcohol en los supervivientes al cáncer 7.1. Introducción 3 7.2. Tratamientos psicológicos para reducir el consumo de alcohol en los supervivientes al cáncer 7.3. Conclusiones Segunda parte Tratamientos psicológicos para las alteraciones físicas en los supervivientes al cáncer 8. La fatiga en los supervivientes al cáncer 8.1. Introducción 8.2. Tratamientos psicológicos para la fatiga en los supervivientes al cáncer 8.3. Conclusiones 9. Las alteraciones en el sueño en los supervivientes al cáncer 9.1. Introducción 9.2. Tratamientos psicológicos para las alteraciones en el sueño en los supervivientes al cáncer 9.3. Conclusiones 10. Las alteraciones en la sexualidad en los supervivientes al cáncer 10.1. Introducción 10.2. Tratamientos psicológicos para las alteraciones en la sexualidad en los supervivientes al cáncer 10.3. Conclusiones 11. El dolor en los supervivientes al cáncer 11.1. Introducción 11.2. Tratamientos psicológicos para el dolor en los supervivientes al cáncer 11.3. Conclusiones 12. La obesidad en los supervivientes al cáncer 12.1. Introducción 12.2. Tratamientos psicológicos para la obesidad en los supervivientes al cáncer 12.3. Conclusiones 13. La eficiencia de los tratamientos psicológicos Tabla 13.1. Clasificación de los tratamientos según su eficacia Referencias Créditos 4 Introducción La presente guía nace como respuesta a dos realidades que existen en el ámbito de la supervivencia al cáncer. Por un lado, prestar la adecuada atención a las alteraciones psicológicas y físicas que pueden aparecer en las personas que han superado un cáncer, no solamente por la influencia que éstas pueden tener sobre determinados aspectos como la recurrencia al cáncer o la mortalidad, sino también por las relaciones entre los problemas psicológicos observados en los supervivientes y su calidad de vida después del cáncer. Por otro lado, es necesario dotar al profesional de la psicología de las herramientas necesarias para afrontar los problemas más comunes que pueden aparecer en su práctica clínica con los supervivientes al cáncer de la forma más rigurosa y exhaustiva. Esta guía tiene algunas directrices maestras, que son las que han guiado la selección y el comentario de los resultados de las investigaciones que la forman. En primer lugar, esta guía se ocupa de las alteraciones psicológicas y físicas que aparecen con mayor frecuencia en los supervivientes al cáncer, siguiendo la clasificación propuesta por el National Cancer Institute (NCI), que divide las alteraciones en tres tipos: psicológicas, físicas y espirituales. Así, dentro de la categoría de las alteraciones psicológicas, encontramos la depresión, la ansiedad y el trastorno por estrés postraumático, las alteraciones cognitivas y el abuso de sustancias, incluyendo el alcohol y el tabaco. En la categoría de problemas físicos que pueden aparecer en este grupo de pacientes incluimos la fatiga, las alteraciones en el sueño y en la sexualidad, el dolor y la obesidad. En lo que se refiere a la selección de los estudios, se ha priorizado la inclusión de ensayos aleatorizados y controlados, si era posible con diferentes tipos de cáncer y realizados por varios autores, aunque también se han incluido estudios con un menor nivel de control, como estudios piloto o ensayos no aleatorizados o sin grupo control, ya que, pese a sus limitaciones metodológicas, su poder informativo ha de tenerse en cuenta. Además, se han contemplado los estudios que incluían a adultos de más de 18 años, pero se han rechazado aquellos centrados en supervivientes a un cáncer diagnosticado durante la infancia, porque entendemos que son categorías separadas y tenerlos en cuenta podría llevar a confusión en las conclusiones. Es necesario señalar que en esta guía se consideran los resultados obtenidos por pacientes cuyo tratamiento activo ya ha finalizado por una sencilla razón: podría darse la paradoja de que un tratamiento que se muestra altamente efectivo para reducir consecuencias psicológicas relevantes como la depresión, como ocurre en el caso del ejercicio, no apareciera como tal si los resultados se extrajeran de un grupo de pacientes cuyas limitaciones físicas como producto del tratamiento activo impidiesen que realizasen tal actividad. Por tanto, tomamos la decisión de tener en cuenta los resultados obtenidos en pacientes cuyo 5 tratamiento ya ha finalizado. Esta decisión puede, por supuesto, ser discutida y no compartida; sin embargo, esto no resta validez a los datos que se aportan en esta guía. Dejamos la redacción de un manual que recopile la evidencia acerca de la eficacia de los diferentes tratamientos desarrollados para aliviar los síntomas más comunes durante el cáncer para más adelante. Por otro lado, el margen temporal de los estudios ha sido en la mayoría de los casos los últimos años, aunque también se han tenido en cuenta referencias a estudios más antiguos si se justificaba su inclusión por su relevancia. En cuanto al tipo de intervenciones que se encuadran dentro de la denominación «psicológicas», incluimos las técnicas de tipo cognitivo-conductual y las conductuales, además de aquellos programas educativos o sociales que tienen en cuenta el entrenamiento en aspectos psicológicos para provocar sus efectos positivos, una categoría que engloba otro tipo de intervenciones como el mindfulness o el yoga. Sin embargo, también excepcionalmente se incluyen otro tipo de intervenciones, como la acupuntura, a modo de apunte informativo. En este punto hay que comentar dos aspectos relacionados con la selección de técnicas en esta guía. En primer lugar, no se han incluido las intervenciones farmacológicas, ya que este tipo de tratamiento forma parte de otra especialidad de salud mental. Sin embargo, sí hemos contemplado el ejercicio como intervención a tener en cuenta, y creemos que esta circunstancia merece un comentario aparte. A pesar de no ser una técnica estrictamente basada en los principios de la intervención psicológica, la relevancia de sus efectos sobre las alteraciones psicológicas que hemos observado al realizar la selección de los estudios que forman parte de esta guía hacía recomendable su inclusión dentro de ella por su valor terapéutico. Finalmente, esta guía nace con un carácter eminentemente práctico, y está destinada tanto a los profesionales interesados en profundizar en el conocimiento de las técnicas que se han aplicado en este grupo de pacientes para aliviar los problemas psicológicos más frecuentes como a los pacientes y a sus familiares, ya que, además de aportar información acerca de las intervenciones más eficaces, las describen con el objetivo de facilitar su aplicación y comprensión. Los autores de la presente guía esperan que ésta ayude a facilitar el proceso de elección de tratamiento adecuado para aliviar los problemas psicológicos que pueden experimentar los supervivientesal cáncer. Por último, queremos expresar nuestra más profunda admiración, cariño y apoyo a todas las personas y familiares que han sufrido la experiencia del cáncer y que dan sentido a la realización de esta guía. 6 1 La supervivencia al cáncer 1.1. INCIDENCIA, PREVALENCIA Y SUPERVIVENCIA AL CÁNCER El cáncer es un importante problema de salud en todo el mundo. En el año 2012 hubo 14,1 millones de nuevos casos de cáncer a nivel mundial, 8,2 millones de muertes y 32,6 millones de personas que vivían con cáncer (cinco años después del diagnóstico). De los nuevos casos, un 57 por 100 (8 millones) se dieron en los países menos desarrollados, en los cuales, además, se observa la mayor mortalidad, con un 65 por 100 (5,3 millones) y un 48 por 100 (15,6 millones) de supervivientes. Entre todos los tipos de cáncer, los que causan una mayor mortalidad son los de pulmón (1,59 millones de muertes), hígado (745.000 muertes), estómago (723.000 muertes), colorrectal (694.000 muertes), de mama (521.000 muertes) y esofágico (400.000). Se observan mayores incidencia y mortalidad entre los hombres; sin embargo, la previsión de supervivencia a cinco años es superior entre las mujeres en los países menos desarrollados, mientras que en los países desarrollados esa misma previsión de supervivencia es mayor entre los hombres (Ferlay et al., 2013). En Estados Unidos en 2013 se registró un total de 1.660.290 nuevos casos, con mayor incidencia entre los hombres; el cáncer de próstata (28 por 100), el de pulmón (14 por 100) y el colorrectal (9 por 100) fueron los más frecuentes. Entre las mujeres los tipos más frecuentes de nuevos casos de cáncer son el de mama (29 por 100), el de pulmón (14 por 100) y el colorrectal (9 por 100). En cuanto a la mortalidad, se observa un número total de muertes de 580.350 personas, y de nuevo es mayor entre los hombres que entre las mujeres. Entre los hombres, el cáncer más mortal fue el de pulmón (28 por 100), seguido del cáncer de próstata (10 por 100) y del colorrectal (9 por 100). La mortalidad por cáncer entre las mujeres fue debida sobre todo al cáncer de pulmón (26 por 100), seguido del cáncer de mama (14 por 100) y el colorrectal (9 por 100). La supervivencia a los cinco años se encuentra en torno al 68 por 100. Por tipo de cáncer, la supervivencia más elevada se observa en el cáncer de próstata (99 por 100), el de tiroides (98 por 100) y el testicular (95 por 100) (American Cancer Society [ACS], 2013). 7 Figura 1.1.—Supervivencia relativa (en porcentaje) por tipo de cáncer en Estados Unidos. Los datos observados en Europa en 2012 nos indican una incidencia de 3,45 millones, que es mayor entre los hombres, con el cáncer de próstata (22,8 por 100), el de pulmón (15,9 por 100) y el colorrectal (13,2 por 100) como los más frecuentes. Entre las mujeres, la mayor incidencia se debe al cáncer de mama (28,8 por 100), seguido del colorrectal (12,7 por 100) y el de pulmón (7,4 por 100). En cuanto a la mortalidad asociada a la presencia de la enfermedad, la mayor tasa de muertes entre los hombres se debe al cáncer de pulmón (26,1 por 100), seguido del cáncer colorrectal (11,6 por 100) y el de próstata (9,5 por 100). Entre las mujeres, el cáncer de mama es el que tiene una mortalidad mayor asociada (16,8 por 100), por delante del colorrectal (13,0 por 100) y el de pulmón (12,7 por 100) (Ferlay et al., 2013). En cuanto a la supervivencia relativa en Europa a los cinco años, la media se encuentra en torno al 55 por 100, y la mayor tasa la registra el cáncer de tipo testicular y de labio (88 por 100) y el de tiroides (86 por 100), seguidos del cáncer de próstata y el melanoma (83 por 100), y la menor supervivencia relativa se observa en los de esófago, hígado, pleura y páncreas, todos ellos por debajo del 15 por 100 de supervivencia (De Angelis et al., 2014). 8 Figura 1.2.—Supervivencia relativa (en porcentaje) por tipo de cáncer en Europa. En España, los casos contabilizados de cáncer en el año 2012 fueron 215.534, con una tasa de 215,5 casos por cada 100.000 habitantes. En este sentido, las predicciones que ofrece la Organización Mundial de la Salud para el año 2015 indican un incremento de los casos de cáncer hasta alcanzar los 227.076, datos que se podrían explicar por el aumento de la edad de la población y su consiguiente envejecimiento (Sociedad Española de Oncología Médica [SEOM], 2014). Como en Estados Unidos y en Europa, en España la mayor tasa de mortalidad debida al cáncer la registran los hombres, y el de próstata (21,7 por 100), el de pulmón (16,9 por 100) y el colorrectal (15 por 100) son los que presentan una mayor incidencia. En cuanto a la mortalidad, el mayor número de muertes se debe al cáncer de pulmón (27,4 por 100), seguido del colorrectal (13,7 por 100) y del de próstata (8,6 por 100). En cuanto a la supervivencia estimada a cinco años, la mayor incidencia la registra entre las mujeres el cáncer de mama, con un 29 por 100 de los casos, seguido del colorrectal (14,9 por 100) y del cuerpo del útero (5,9 por 100). La mayor mortalidad se asocia de nuevo con el cáncer de mama (un 15,5 por 100 de los casos), seguido del colorrectal (15,2 por 100) y del de pulmón (9,4 por 100) (SEOM, 2014). La supervivencia global, observada tanto en mujeres como en hombres, al cáncer en España (55 por 100) se encuentra en la media de la Unión Europea (54,6 por 100). Dentro de los diferentes tipos de cáncer, la tasa de supervivencia más elevada se presenta en el cáncer de testículo (94 por 100), seguido del melanoma (83,7 por 100) y del cáncer de tiroides (82 por 100) (Sant et al., 2009). 9 Figura 1.3.—Supervivencia relativa (en porcentaje) por tipo de cáncer en España. En líneas generales se observan unos datos similares cuando se analizan la prevalencia, la incidencia, la mortalidad y la supervivencia relativa que se obtienen en el continente americano, en concreto en Estados Unidos, y en Europa, con especial mención a España. Es necesario señalar que, aunque diferentes, los tres grupos poblacionales analizados forman parte de los países desarrollados, lo que implica una cobertura sanitaria adecuada, sistemas de prevención y evaluación y en la mayoría de los casos acceso gratuito a los tratamientos contra el cáncer. En países menos desarrollados los sistemas de salud están menos avanzados, lo que influye gravemente en los datos acerca de la enfermedad, por lo que sería deseable la implantación de mejoras sanitarias para lograr resultados más alentadores en la lucha contra el cáncer. 1.2. LA SUPERVIVENCIA, ANTECEDENTES Y DEFINICIÓN Después de hacer este repaso a las tasas epidemiológicas relacionadas con el cáncer, observamos que para la mayor parte de los tipos de cáncer la supervivencia es bastante elevada si manejamos cifras obtenidas en los países desarrollados; además, se detecta un patrón similar en cuanto a qué tipo de cáncer es el que tiene mayor tasa de supervivencia asociada. Sin embargo, esto no siempre fue así. Hace 40 años las tasas de supervivencia de todos los tipos de cáncer conjuntamente eran alarmantemente bajas. En Estados Unidos el número de supervivientes estimado en 1971 era de 3 millones, fecha en que fue creada la Cancer National ACT; pero afortunadamente esta cifra ha ido aumentando progresivamente hasta alcanzar los 12 millones de supervivientes en el año 2010 (Valdivieso et al., 2012). Esta situación, tan alarmante en los años setenta, era provocada por la escasa 10 variedad de tratamientos eficaces disponibles, y además los más habituales acarreaban efectos secundarios poco deseables en los pacientes. Sin embargo, los adelantos en las décadas siguientes en aspectos clave para la supervivencia como la detección temprana, el desarrollo de nuevos y mejorados tratamientos, así como el desarrollo de cuidados de apoyo, han hecho que las tasas de supervivencia al cáncer hayan superado en algunos casos el 80 por 100, como hemos podido comprobar anteriormente analizando las estadísticas a nivel mundial. Esta situación ha provocado la apariciónde nuevos desafíos para los profesionales de la salud, como por ejemplo el análisis del impacto de la enfermedad en aspectos físicos, emocionales, psicológicos, sociales, espirituales y financieros del paciente, además del que genera en los familiares y en la sociedad en su conjunto (Rowland et al., 2013). El movimiento de supervivencia en los Estados Unidos está frecuentemente asociado a dos eventos relevantes: el primero, la publicación en 1985 en el New England Journal of Medicine de un artículo titulado «Seasons of survival» y escrito por un médico, Fitzhugh Mullan, donde describe su experiencia personal con el cáncer. Según su propia experiencia, Mullan (1985) aporta una definición de superviviente desde un punto de vista psicosocial incluyendo las respuestas de ajuste de las personas que padecen cáncer en el tiempo. Mullan divide su experiencia con el cáncer en tres estadios diferenciados en función del progreso de la enfermedad. El primer estadio es el llamado «agudo», que abarca desde el diagnóstico hasta el final del tratamiento médico, normalmente el primer año. En este estadio uno de los eventos más relevantes es la aparición de la conciencia de la propia mortalidad. Todos sabemos que en algún momento de nuestra vida tendremos que hacer frente a este momento, pero la mayoría asume que no será pronto. Sin embargo, después de recibir un diagnóstico de cáncer, esta conciencia se convierte de repente en parte de la vida del paciente, y afecta además a las personas de su entorno. El segundo aspecto relevante en esta fase es la necesidad de seguir un tratamiento para la enfermedad. Los tratamientos pueden ser muy variados, e incluso se puede compaginar más de uno para el mismo paciente, por lo que el afrontamiento de sus consecuencias suele ocupar la mayor parte de las energías de los pacientes y los familiares. La segunda fase propuesta por Mullan después de su experiencia con el cáncer sería lo que él denominó la supervivencia «extendida». Comienza cuando el tratamiento activo ya ha finalizado y el paciente entra en una fase de espera vigilada, con revisiones periódicas o terapias intermitentes, habitualmente desde el final del primer año hasta el final del tercer año. Después de haber afrontado tanto física como psicológicamente los efectos de la enfermedad durante un período prolongado, la mayor preocupación de los pacientes es el miedo a que la enfermedad pueda volver a reproducirse y sea necesario afrontar de nuevo la experiencia del cáncer. Además, como consecuencia de la enfermedad, pueden persistir limitaciones físicas, como la presencia de fatiga, una menor capacidad para llevar a cabo actividades diarias u otros efectos que pueden ser más estresantes, como la pérdida de pelo o la amputación. En esta situación los pacientes se ven en la necesidad de desenvolverse 11 en el entorno social y laboral, lo que puede convertirse fácilmente en un desafío que favorezca la aparición de alteraciones psicológicas como el aislamiento, la depresión y, en menor medida, la ansiedad. Finalmente, el último estadio propuesto por Mullan se refiere al momento en el que la enfermedad se considera completamente erradicada de la vida del paciente y el autor lo denomina supervivencia «permanente». Aunque se haya superado, la experiencia del cáncer deja en los pacientes una huella imborrable en su vida, tanto física como emocionalmente. Además, es necesario tener en cuenta los problemas derivados, como las dificultades para encontrar un empleo o conseguir un seguro médico. Es necesario prestar atención a los efectos a largo plazo que pueden provocar los tratamientos, como por ejemplo la radiación, o las preocupaciones por aspectos reproductivos, como la esterilidad. En su trabajo, Mullan ya destacaba la necesidad de tener en cuenta las consecuencias de la enfermedad en los supervivientes y la de realizar mayores esfuerzos investigadores en este sentido, de manera que la supervivencia se considere un fenómeno en sí mismo y no un subproducto de la investigación básica sobre el cáncer (Mullan, 1985). Sin embargo, en términos médicos los pacientes que se encuentran en los dos primeros estadios propuestos por este autor no podrían considerarse supervivientes, dado su alto nivel de riesgo de recurrencia, y además el final del tratamiento habitualmente no conlleva una vuelta a la «vida normal» porque hay una serie de alteraciones que se mantienen durante largos períodos de tiempo. Según la definición propuesta por Little et al. (2000), el término «supervivencia» es aplicable a varios colectivos: aquellos que tienen cáncer, los cuidadores y aquellos que tratan la enfermedad. Welch-McCaffrey et al. (1989) desarrollaron el concepto de supervivencia y propusieron diferentes trayectorias asociadas a la supervivencia: vivir libre del cáncer por muchos años, vivir libre de cáncer durante años pero morir después de la recurrencia del primer cáncer, vivir libre del primer cáncer pero desarrollar un segundo cáncer, vivir con períodos intermitentes de enfermedad activa, vivir con enfermedad persistente y vivir una vez superada la expectativa de la propia muerte. El segundo evento relevante después de la publicación del libro de Mullan fue la creación de la National Coalition for Cancer Survivorship (NCCS). En la primera reunión de dicha coalición en octubre de 1986 en Albuquerque (Nuevo México), Mullan y los fundadores de la NCSS propusieron una nueva definición de superviviente de cáncer. Previamente a la propuesta de la coalición, se consideraba que una persona era «superviviente» si había estado libre de la enfermedad por lo menos cinco años; sin embargo, los miembros de la coalición argumentaron que los pacientes de cáncer no deberían esperar cinco años para tomar decisiones relevantes acerca de las consecuencias provocadas por la elección de diferentes tratamientos, por lo que propusieron que una persona podría ser considerada superviviente a partir del diagnóstico. El razonamiento subyacente a esta definición, que no es aceptada por muchos pacientes, es que proporciona un espacio para la esperanza, además de habilitar un entorno adecuado para la toma de decisiones en la elección del tratamiento. Otro evento relevante en el establecimiento de la supervivencia como 12 una entidad independiente fue la creación en 1996 de la Oficina de Supervivencia al Cáncer (Office of Cancer Survivorship) en el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) en Estados Unidos. Este instituto fue creado para liderar la investigación en la identificación y estudio de los desafíos a los que tienen que hacer frente las personas que han superado un cáncer (Rowland et al., 2013). Así, según la definición propuesta por la Office of Cancer Survivorship (OCS), un individuo es considerado superviviente de cáncer desde el momento en que recibe el diagnóstico. Los familiares, amigos y cuidadores también reciben el impacto del diagnóstico, por lo que se incluyen en esta definición (Office of Cancer Survivorship [OCS], 2014). Adoptando esta conceptualización de la supervivencia, la OCS centra su atención en la investigación posterior al diagnóstico, es decir: la investigación en la supervivencia al cáncer debería incluir los factores físicos, psicosociales y económicos del diagnóstico de cáncer y los tratamientos tanto en adultos como en niños. Esto incluye, además, aspectos relacionados con el acceso a los sistemas de salud y seguimiento de los pacientes y los familiares. La investigación en la supervivencia al cáncer pone su atención en la salud y en la vida de la persona con una historia de cáncer más allá del diagnóstico agudo y la fase de tratamiento. Esta concepción busca prevenir y controlar las consecuencias negativas del diagnóstico y del tratamiento, como pueden ser por ejemplo los efectos tardíos de los tratamientos, la aparición de un segundo cáncer y una peor calidad de vida. De esta forma se proporciona una base de conocimiento acerca de un óptimo seguimiento y vigilancia de los pacientes para mejorar su salud después del tratamiento delcáncer (OCS, 2014). En Europa, sin embargo, el término «superviviente» frecuentemente hace referencia a pacientes de cáncer libres de la enfermedad cinco años después del diagnóstico, como se describe en Living beyond cancer: a European dialogue (Natonal Cancer Institute [NCI], 2004). Esta forma de entender la supervivencia es probablemente debida a la importancia que se les da a los efectos a largo plazo en los estudios sobre supervivencia realizados en Europa. Así, en Europa el número de estudios relacionados con los supervivientes al cáncer ha ido creciendo año tras año desde 1984 hasta 2010, con una abrumadora presencia de los de tipo cuantitativo (91,7 por 100); se observa además un mayor número de ensayos aleatorizados y controlados y diseños transversales en la última década. Esta tendencia al alza de estudios centrados en la supervivencia puede estar relacionada con la creación en 1996 de la Office of Cancer Survivorship (OCS) en los Estados Unidos, que se comentó anteriormente en este mismo capítulo. Después de la fundación de la OCS, el número de estudios que centraban su atención en la supervivencia al cáncer se incrementó cinco veces, ya que uno de los objetivos de dicha oficina fue el de promocionar la investigación sobre la supervivencia. Para conseguir estos objetivos, la OCS enfocó sus esfuerzos en la obtención de financiación para la investigación; además desarrolló un plan de investigación a largo plazo que incluía conferencias bianuales y desarrolló oportunidades de investigación. Sin embargo, no todos los tipos de cáncer han recibido la misma atención. Por ejemplo, aunque el cáncer de próstata es uno de los más relevantes, solamente el 5 por 100 de la investigación se 13 centra en los supervivientes a este tipo de cáncer, de la misma forma que el colorrectal, el ginecológico y el hematológico no tienen el peso en la investigación que deberían tener por su importancia. Por otro lado, existe una representación desproporcionada de estudios que investigan la supervivencia al cáncer de mama (el 40 por 100 de dichos estudios), sobre todo si tenemos en cuenta que este tipo de cáncer representa un 22 por 100 de todos los diagnosticados en Estados Unidos. Además, la mayoría de los estudios se han centrado en aspectos tales como la calidad de vida, mientras que otros relevantes, como la detección temprana y los efectos a largo plazo, no han recibido una atención adecuada. En este sentido, existe poca investigación sobre los efectos de la radiación a largo plazo o sobre los problemas en la fertilidad y son muy escasos los estudios llevados a cabo en entornos rurales, por poner algunos ejemplos (Harrop, Dean y Paskett, 2011). Como consecuencia de los esfuerzos destinados a la investigación sobre la supervivencia al cáncer tanto en Estados Unidos como en los países que forman parte de la Unión Europea, se pueden aprender varias lecciones. La primera es que muchos pacientes de cáncer tienen un buen ajuste después de finalizar el tratamiento, lo que indica unos elevados niveles de resiliencia (Rowland y Baker, 2005). Por otro lado, es evidente que el cáncer tiene potencial para afectar a múltiples aspectos de la vida de los pacientes: físico, psicológico, social, económico y existencial (Alfano y Rowland, 2006). Además, los efectos a largo plazo de los supervivientes, por ejemplo la aparición de un segundo cáncer, o la recurrencia, son eventos inesperados que tienen un gran impacto en su vida (Van der Pal et al., 2012). Finalmente, es necesario señalar que los supervivientes, en general, suelen demandar planes adaptados de seguimiento que reflejen la importancia de aspectos individuales relacionados con el tipo de cáncer y el tratamiento seguido, además de otros aspectos específicos, de carácter tanto personal como social (Magee et al., 2011; Oeffinger y McCabe, 2006). 14 PARTE PRIMERA Tratamientos psicológicos para las alteraciones psicológicas en los supervivientes al cáncer 15 2 La depresión en los supervivientes al cáncer 2.1. INTRODUCCIÓN La depresión es una de las consecuencias psicológicas más comunes del cáncer y una de las que se ha estudiado con una mayor profusión. En ocasiones, la depresión es causada por el cáncer, como por ejemplo en los localizados en el sistema nervioso central, y otras veces es el tratamiento del cáncer el que puede provocar la aparición de síntomas depresivos en los pacientes o exacerbarlos (Igomenou, 2010). De cualquier forma, la presencia de la depresión en los supervivientes oscila entre el 8 por 100-66 por 100 dependiendo del tipo de cáncer y de la metodología utilizada para su evaluación (Begovic-Juhant, Chmielewski, Iwuagwu y Champman, 2012; Glasser, Nielsen, Smith y Gray, 2013; Irwin, 2013; Li, Li, Forsythe, Lerro y Soni, 2015; Lowery et al., 2014; Maass, Roorda, Berednsen, Verhaak y De Bock, 2015; Phillip, Merluzzi, Zhang y Heitzmann, 2013; So et al., 2013; White, Reeve, Chen, Stover e Irwin, 2014; Zhao et al., 2014). Encontramos estos datos en supervivientes al cáncer de mama (Abu-Helalah, Al- Hanagta, Alshraideh, Abdulbagi y Nijazeen, 2014; Zainal, Nik-Jaafar, Baharudin, Sabki y Ng, 2013), en supervivientes al cáncer de cabeza y cuello (Boyes et al., 2013; Chen et al., 2013), en pacientes que han superado el cáncer oral (Chen, Huang y Lin, 2013), en supervivientes al cáncer colorrectal (Boyes et al., 2013; Jansen, Koch, Brenner y Arndt, 2010), en supervivientes al cáncer de estómago (Han et al., 2013), de pulmón (Boyes et al., 2013; Rauma, Sintonen, Räsänen, Salo y Ilonen, 2015) y ginecológico, incluyendo el de cuello de útero y el de ovario (Lau, Yim y Cheung., 2013; Osann et al., 2014; Roland, Rodríguez, Patterson y Trivers, 2013; Urbaniec, Collins, Denson y Whitford, 2011). Habitualmente se observa que los niveles de depresión aumentan después del diagnóstico y disminuyen durante los tratamientos y el tiempo posterior (Avis, Levine, Naughton, Case, Naftalis y Van Zee, 2013; Kim et al., 2013; Meraner et al., 2012; Stafford et al., 2015; Qiu et al., 2012). Sin embargo, otros autores aportan datos que apoyan la idea de que la depresión se mantiene como una alteración resistente al paso del tiempo, y aparece como una preocupación significativa años después de finalizar el tratamiento (Brant et al., 2011; Fafouti et al., 2010; Harrington, Hansen, Moskowitz, Todd y Fuerstein, 2010; Linden, MacKenzie, Rnic, Marshall y Vodermaier, 2015). Por otro lado, existen resultados de diferentes investigaciones que apoyan la idea de que en los supervivientes al cáncer los niveles de depresión son similares a los observados en la población general, sin encontrar diferencias estadísticas entre los 16 dos grupos cuando se realizan comparativas (Alacacioglu et al., 2014; Kim et al., 2010; Kiserud, Dahl, Loge y Fosså, 2014; Mitchell, Ferguson, Gill, Paul y Symonds, 2013; Russell et al., 2015; Thompson et al., 2013). Esta diferencia de resultados se debe probablemente a la variabilidad de las escalas utilizadas para evaluar la depresión, que incluyen distintos puntos de corte y tipos de síntomas depresivos contemplados, y también a la variabilidad en las características propias de los supervivientes; por ejemplo, el tiempo que haya transcurrido desde el final del diagnóstico puede ser un aspecto clave que influya en los resultados, así como la presencia o no de otros síntomas que pueden empeorar la depresión. Teniendo en cuenta estas particularidades, la evidencia a favor de que haber padecido cáncer afecta al estado de ánimo y puede provocar la aparición de síntomas depresivos como la tristeza cuenta con un gran apoyo empírico, como hemos comprobado en el párrafo anterior. En este sentido, hay diferentes tipos de factores que se relacionan con la presencia de la depresión en este grupo de pacientes. Por ejemplo, algunos rasgos de personalidad, como niveles elevados de neuroticismo o psicoticismo, la personalidad tipo D, estilos de afrontamiento evitativo o pasivo o centrado en la emoción, además de una baja autoestima, se relacionan con la depresiónen este grupo de pacientes (Den Oudsten et al., 2009; García-Torres y Alós, 2014; Kobayashi et al., 2009; Lefaye et al., 2014; Mols, Oerlemans, Debollet, Roukema y Van de Poll-Franse, 2012; Rustkij et al., 2010; Wang et al., 2014). En los supervivientes pueden aparecer sentimientos de baja autoeficacia, de una peor imagen corporal o de feminidad o atractivo disminuidos, preocupaciones acerca de la fertilidad en pacientes tratados de tumores que afectan a los órganos reproductivos, factores todos ellos que se relacionan con la presencia de depresión (Begovic-Juhant et al., 2012; Foster et al., 2015; Gorman, Malcarne, Roesch, Madlensky y Pierce, 2010; Gorman, Su, Roberts, Dominick y Malcarne, 2015; Phillip et al., 2013). Se observa también que sentimientos de desesperanza, preocupación ansiosa o ansiedad y, dentro de la esfera social, el estigma por padecer cáncer pueden provocar reacciones negativas todas ellas ligadas a la presencia de la depresión en los supervivientes (Cho et al., 2013; Lockefeer y De Vries, 2013; Rajandram et al., 2011). La depresión se ve influida por múltiples aspectos en los pacientes que han superado el cáncer. En este sentido, hay autores que observan la estrecha vinculación entre depresión y determinados factores, como por ejemplo una menor edad, no tener pareja, contar con escaso apoyo social, pertenecer a un nivel socioeconómico bajo, una mayor presencia de síntomas físicos y haber recibido el diagnóstico de la enfermedad en un estadio avanzado (Andrykowski et al., 2013; Arden-Close, Gidron y Moss-Morris, 2008; Bardwell et al., 2006; Carpenter, Fowler, Maxwell y Andersen, 2010; Champion et al., 2014; Jaremka et al., 2014). Además, y muy relacionado con la calidad asistencial, es frecuente observar mayores niveles de depresión en aquellos supervivientes que se muestran insatisfechos con la información proporcionada por los profesionales de la salud (Beekers, Husson, Mols, Van Eenbergen y Van de Poll- 17 Franse, 2014). Aunque en el caso de la edad, también se observa que en supervivientes al cáncer de cuello uterino la depresión aumenta con la edad (Ye, Yang, Cao, Lang y Shen, 2014), por lo que existe una mayor necesidad de evaluar la influencia de este factor en la depresión en este grupo de pacientes. Si tenemos en cuenta la literatura previa a este respecto, existen determinados factores que se relacionan de forma consistente con la depresión en este grupo de pacientes, entre los que merecen ser mencionados por su relevancia el dolor, la fatiga, las disfunciones sexuales, padecer diabetes, el insomnio, un aumento significativo de peso, padecer alguna discapacidad, la recurrencia del cáncer o una historia previa de depresión (Aerts et al., 2012; Arden-Close, Eiser y Pacey, 2011; Befort, Austin y Klemp, 2011; Cantarero-Villanueva et al., 2011; Han et al., 2013; Hsiao et al., 2013; Jensen et al., 2013; Zhao et al., 2014). Además el tabaquismo y el consumo de alcohol se asocian consistentemente con la presencia de depresión en los supervivientes al cáncer (Christensen et al., 2009; Moubayed et al., 2015). La depresión tiene un gran impacto en la calidad de vida global en los supervivientes de diferentes tipos de cáncer (Brunault et al., 2012; Bumbasirevic et al., 2013; Howren, Christensen, Karnell y Funk, 2010; Karakoyun-Celik et al., 2010; Moore, Ford y Farah, 2014), y además se relaciona con aspectos clave de la supervivencia después de la enfermedad, como la aparición de la ideación suicida, un mayor miedo a la recurrencia del cáncer y una mortalidad más elevada (Anguiano, Mayer, Piven y Rosenstein, 2012; Koch et al., 2014; Mols, Husson, Roukema y Van de Poll-Franse, 2013). Es necesario mencionar que la depresión afecta a aspectos relacionados con la vuelta del paciente a sus rutinas cotidianas, como puede ser retomar su trabajo. Así, en aquellos supervivientes que manifiestan unos elevados síntomas depresivos, éstos aparecen como una barrera que influye negativamente en su reincorporación al mundo laboral (Duijts et al., 2014; Islam et al., 2014). En un sentido contrario, hay autores que observan barreras de protección ante la aparición de la depresión después del cáncer, como la espiritualidad, darle un significado a la propia vida o la provisión de una información adecuada, aspectos que provocan una mayor satisfacción en los supervivientes, lo que conlleva una mejora de la calidad de vida y una disminución de la depresión (González et al., 2014; Hsiao et al., 2013; Husson, Mols y Van de Poll- Franse, 2011). Además, es posible que el tipo de tratamiento al que se someten los pacientes pueda influir en el desarrollo de depresión una vez finalizado éste. Por ejemplo, hay autores cuyos resultados apuntan a que en supervivientes al cáncer de mama y ginecológico que fueron sometidas a quimioterapia o radioterapia se observan mayores niveles de depresión mantenidos en el tiempo (Bower et al., 2011; Hwang, Chang y Park, 2013; Osmariska, Borkowska y Makarewicz, 2010; Schwarz et al., 2008); no obstante, según los resultados obtenidos por Brunault et al. (2013) en un estudio realizado con supervivientes al cáncer de mama, la depresión no se relaciona con la toxicidad de la radioterapia una vez finalizada su aplicación, por lo que esta cuestión queda aún pendiente de resolver en futuras investigaciones. 18 Se han intentado proponer diferentes hipótesis que expliquen la presencia de depresión en los supervivientes basándose en síntomas asociados. Por ejemplo, es posible que las alteraciones en el sueño que aparecen con frecuencia en los supervivientes sean las que provoquen una exacerbación en la inflamación de los tejidos, lo que desembocaría en un aumento de los síntomas depresivos en estos pacientes. Esta hipótesis puede resultar de gran utilidad a la hora de aliviar estos síntomas de depresión en los supervivientes, por ejemplo mediante el ejercicio, como veremos más adelante, o aplicando técnicas que ayuden a paliar el insomnio en estos pacientes (Irwin, Olmstead, Ganz y Hague, 2013; Sharma et al., 2012). Otros autores han propuesto un mecanismo de generación del estrés para explicar los síntomas depresivos después del tratamiento. La teoría de la generación del estrés propone la hipótesis de que las personas que padecen depresión provocan la aparición de situaciones estresantes (dificultades económicas, divorcio o ruptura con la pareja, conflictos familiares graves, accidentes y otros), y estos eventos inciden directamente en la depresión de los supervivientes. Se ha puesto a prueba esta hipótesis en supervivientes al cáncer de mama en los cinco años siguientes a la finalización del tratamiento y los resultados que obtienen los autores avalan la hipótesis de la generación del estrés en los dos primeros años; sin embargo, a partir de este período el efecto mediador de los eventos estresantes no aparece como significativo, lo que pone de manifiesto la necesidad de tener en cuenta la fase de supervivencia en la que se encuentran los supervivientes (Wu y Andersen, 2010). 2.2. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS PARA LA DEPRESIÓN EN LOS SUPERVIVIENTES AL CÁNCER A la hora de decidir qué tratamiento debe ser la primera opción para aliviar la depresión en los supervivientes al cáncer, se pueden barajar varias alternativas, como se comprobará a continuación. Sin embargo, cuando se les pide a los supervivientes que elijan entre psicoterapia individual, medicación antidepresiva o participación en grupos de apoyo, los pacientes eligen en su mayoría la primera opción como la más adecuada a sus problemas (Wu, Brothers, Farrar y Andersen, 2014), dato relevante que debe tenerse en cuenta en el momento de planificar intervenciones para la depresión en este grupo de pacientes. A continuación se exponen las intervenciones disponibles para aliviar los síntomas depresivos en los supervivientes al cáncer. 2.2.1. Terapia cognitivo-conductual Las técnicas de corte cognitivo-conductual se han aplicado en diferentes estudios con el objetivo de reducir los síntomas depresivos en los supervivientesal cáncer. En este sentido, encontramos en la literatura existente una revisión de ensayos aleatorizados y controlados llevada a cabo por Osborn, Demoncada y Feuerstein (2006) con el objetivo de evaluar la eficacia de esta técnica para mejorar los síntomas más comunes en los supervivientes. Después de analizar los resultados, los autores 19 concluyen que las intervenciones basadas en la terapia cognitivo-conductual son eficaces para reducir la depresión. En esta línea, encontramos un ensayo aleatorizado y controlado llevado a cabo recientemente por Stagl et al. (2015) en el que los autores ponen a prueba la eficacia de un programa de manejo del estrés utilizando una técnica de tipo cognitivo-conductual en supervivientes al cáncer de mama. Los resultados muestran reducciones significativas en depresión mantenidas cinco años después de finalizar la intervención en el grupo que participó en el programa de manejo del estrés con técnicas cognitivo-conductuales comparado con el grupo que recibió el programa psicoeducativo (véase descripción de la intervención en el cuadro 2.1). CUADRO 2.1 Ensayo aleatorizado y controlado de manejo del estrés cognitivo conductual en el cáncer de mama: breve informe de los efectos sobre 5 años de síntomas depresivos (Stagl et al., 2015) Objetivo: determinar la eficacia de una intervención de manejo del estrés utilizando técnicas de tipo cognitivo-conductual para reducir la depresión en los supervivientes. Intervención: — Manejo del estrés: técnicas de tipo cognitivo-conductual con especial atención en enseñar a afrontar los estresores diarios provocados por la enfermedad y los efectos producidos por los tratamientos. 1. Alentar la expresión emocional. 2. Reestructuración cognitiva. 3. Práctica de habilidades para reducir la ansiedad (relajación por imaginación, resolución de conflictos interpersonales, entrenamiento en asertividad). 4. Entrenamiento en estrategias de afrontamiento: — Centradas en la emoción (relajación y apoyo emocional). — Centradas en la solución de problemas (alentar el afrontamiento activo y la planificación). Duración: diez semanas. Una sesión semanal de 2 horas de duración. Aplicación: grupal. Resultados: los participantes asignados al grupo que recibió la intervención en manejo del estrés informaron de menos síntomas depresivos a los cinco años de seguimiento. Estos resultados se mantienen cuando se combina la aplicación de la terapia cognitivo-conductual con técnicas bioconductuales. Dentro de esta última categoría se incluyen diferentes técnicas, como por ejemplo el entrenamiento en relajación muscular progresiva y en afrontamiento al cáncer, la búsqueda de información y el manejo de las consecuencias de los tratamientos. Este programa combinado (TCC + técnicas bioconductuales) se aplicó a un grupo de 36 supervivientes al cáncer con diagnóstico de trastorno depresivo mayor, en veinte sesiones individuales de 75 minutos cada una. En este estudio no se incluyó un grupo control. Los autores informan de mejoras significativas, ya que 19 de los 21 participantes que terminaron el entrenamiento cumplieron criterios de remisión en la depresión observada (Brothers, Yang, Strunk y Andersen, 2011). Sin embargo, otros autores no encuentran que la TCC por sí sola, o combinada con otras alternativas terapéuticas, sea eficaz para reducir la depresión en supervivientes a diferentes tipos de cáncer. Por ejemplo, Korstjens et al. (2011) llevaron a cabo un ensayo aleatorizado y controlado con el 20 objetivo de comparar la eficacia de aplicar una intervención que incluía TCC + ejercicio con una intervención que solamente contemplaba ejercicio en supervivientes a diferentes tipos de cáncer y además incorporaron un grupo que recibió los cuidados habituales y actuó como control. Después de finalizar el programa, y a los seis y nueve meses de seguimiento, los supervivientes asignados a cada grupo (TCC + ejercicio y ejercicio solamente) mostraron mejoras en las medidas de depresión obtenidas antes de comenzar el programa; sin embargo, cuando se compararon los resultados obtenidos por los dos grupos sometidos a intervención con los resultados que consiguió el grupo que recibió los cuidados habituales, no se observaron diferencias significativas en depresión. 2.2.2. Intervenciones psicosociales Las intervenciones de tipo psicosocial suelen tener en cuenta la relevancia del apoyo social dentro de las teorías interpersonales para entender y para aplicar intervenciones en supervivientes al cáncer y en sus redes de apoyo social. Parten de la base de que la enfermedad afecta a toda la red social del paciente y las emociones surgidas entre el paciente y sus más allegados se influyen mutuamente. Siguiendo estas premisas, se ha puesto a prueba la eficacia de diferentes intervenciones de tipo psicosocial para aliviar los síntomas depresivos tanto en los supervivientes como en sus parientes más allegados. En este sentido encontramos el estudio llevado a cabo por Badger et al. (2011) en supervivientes al cáncer de próstata y sus parejas. En este trabajo se aplicaron dos tipos de intervenciones. La primera, interpersonal counseling, incluía diferentes alternativas, como por ejemplo el manejo del estado de ánimo, la expresión emocional y la comunicación interpersonal. La segunda intervención fue un programa de educación en salud que incluía información para una mejor nutrición, ejercicio para disminuir la fatiga y la búsqueda de recursos para los supervivientes, entre otras cosas. Ambas intervenciones se llevaron a cabo por teléfono. Se adjudicaron 36 hombres con sus parejas a la primera condición y 35 hombres y sus parejas a la segunda condición. Los resultados obtenidos informan de mejoras significativas en depresión en aquellos supervivientes que participaron en la segunda intervención, resultados que se observan también en sus parejas. En otro sentido, hay autores que no encuentran efecto beneficioso de este tipo de intervenciones sobre la depresión en supervivientes al cáncer. Un ensayo aleatorizado llevado a cabo por Høybye et al. (2010) no muestra mejoras significativas en depresión en un grupo de supervivientes que participó en un programa de información y apoyo a través de internet. 2.2.3. Intervenciones psicoeducativas Otros autores han centrado su interés en observar la eficacia de programas de intervención psicoeducativos de tipo multidisciplinar sobre diferentes aspectos afectados en los supervivientes al cáncer, como la depresión. Por ejemplo, Morone et 21 al. (2014) llevaron a cabo un estudio con el objetivo de averiguar si las alteraciones en la imagen corporal en un grupo de supervivientes al cáncer de mama se relacionaban con la depresión y otros aspectos de la calidad de vida (véase descripción de la intervención en el cuadro 2.2). Los autores observaron que este programa provocaba mejoras en depresión una vez finalizado, aunque durante el seguimiento aquellas pacientes con unos menores niveles de alteración en la imagen corporal obtenían mejores resultados, es decir, una menor depresión, que aquellas que sí tenían una percepción alterada de su cuerpo, lo que sugiere un papel mediador de la imagen corporal sobre el ajuste psicológico de las supervivientes. En otro estudio de tipo psicoeducativo, en este caso aplicando una intervención con el objetivo de mejorar la autoeficacia en los supervivientes, se obtienen resultados positivos sobre la depresión. En este ensayo aleatorizado y controlado, llevado a cabo por Zhang et al. (2014), se observa que después de la intervención psicoeducativa los supervivientes al cáncer de próstata obtuvieron menores valores en depresión comparados con el grupo control que recibió los cuidados habituales, resultados que se mantuvieron seis meses después de finalizar el programa. En este sentido, en un ensayo no aleatorizado llevado a cabo por Ram, Narayanasamy y Barua (2013) se observan mejoras significativas en depresión después de una intervención psicoeducativa. Las participantes en el estudio fueron 34 mujeressupervivientes al cáncer de mama a las que se les propuso una intervención psicoeducativa que incluía aspectos como proporcionar información acerca de las causas de la enfermedad, entrenamiento en habilidades de afrontamiento y empoderamiento. Los resultados obtenidos informan de reducciones en los porcentajes de supervivientes deprimidas (23,5 por 100 a 2,9 por 100), lo que parece que apoya la utilización de esta intervención en este grupo de pacientes. En esta misma línea de actuación se han desarrollado intervenciones para mejorar el automanejo en pacientes con cáncer con el fin de ayudarles a afrontar la enfermedad, proporcionándoles información y habilidades para hacer frente a los desafíos de tipo médico, emocional y de cambio de rol que pueden aparecer en los supervivientes. Se aplicó un programa de este estilo de cuatro semanas de duración a un grupo de 66 supervivientes al cáncer y se compararon los resultados obtenidos con un grupo control que recibió sólo los cuidados habituales. Los resultados mostraron diferencias significativas en depresión entre los dos grupos, con menores niveles observados en el grupo que recibió la intervención en automanejo que en el grupo al que sólo se le aplicaron los cuidados habituales, resultados que se mantenían cuatro y ocho semanas después de finalizar la intervención y a los 2 años, por lo que esta intervención arroja conclusiones que apoyan su eficacia (Loh, Tan y Xavier, 2009; Loh, Chew, Lee y Quek, 2011). En un ensayo aleatorizado llevado a cabo por Dolbeault et al. (2009), se puso a prueba la eficacia para reducir la depresión en un grupo de supervivientes al cáncer de mama de un programa psicoeducativo, con una duración de 2 horas a la semana durante ocho semanas, que incluía discusiones temáticas acerca de las consecuencias de la enfermedad una vez finalizado el tratamiento e información y entrenamiento en técnicas de manejo del estrés. Una vez finalizada la intervención, se observa que los 22 niveles de depresión son significativamente menores que los obtenidos por el grupo que quedó en lista de espera y actuó como control. Además, los participantes informaron de una gran satisfacción al realizar el programa, lo que condujo a una elevada adherencia a él. CUADRO 2.2 Efectos de una intervención multidisciplinar educativa y rehabilitadora en supervivientes al cáncer de mama: el papel de la imagen corporal sobre la calidad de vida (Morone et al., 2014) Objetivo: evaluar la eficacia de un programa de rehabilitación multidisciplinar sobre la imagen corporal y otros aspectos de la calidad de vida en los supervivientes, incluyendo la depresión. Intervención: — Psicoeducación: durante la primera sesión se proporcionó a los pacientes información para mejorar su conocimiento con respecto a las consecuencias del cáncer de mama (linfedema, limitaciones en los movimientos, etc.). — Rehabilitación: diez sesiones de fisioterapia de 45 minutos, dos veces a la semana, incluyendo ejercicio de intensidad entre moderada y vigorosa. El programa de ejercicio incluyó quince diferentes actividades: 1. Relajación. 2. Levantar el brazo y abrir y cerrar los brazos (diez veces). 3. Estiramiento y recuperar la flexión en los brazos (diez veces). 4. Girar los hombros. Rotación-anteropulsión. Retropulsión (diez veces). 5. Abducción y aducción de los brazos (diez veces). 6. Apertura y cierre de los codos (diez veces). 7. Recuperación de la flexión frente a la pared (diez veces). 8. Recuperación de la abducción frente a la pared (diez veces). 9. Recuperación de la aducción frente a la pared (diez veces). 10. Rotación de los brazos (cinco rotaciones completas). 11. Promover la extensión y la intrarrotación (diez veces). 12. Abrir y cerrar los codos (cinco veces cada hombro). 13. Levantar la barra (diez veces). 14. Péndulo de Coldman (diez veces). 15. Flexiones frente a la pared (diez veces). Duración: cinco semanas. Aplicación: grupal. Resultados: reducciones significativas en depresión después de participar en el programa combinado; reducciones que se mantuvieron a los tres meses de seguimiento, sobre todo en mujeres con una menor alteración en la imagen corporal. Estos efectos beneficiosos de los programas de tipo psicoeducativo sobre la depresión en los supervivientes se observan también cuando se dirigen a minorías, por ejemplo la población de origen latino en Estados Unidos. Así, un ensayo realizado por Ashing y Rosales (2014), que incluía un programa educativo proporcionado por teléfono a supervivientes al cáncer de mama de origen latino, se muestra efectivo para reducir los síntomas depresivos en el final de la intervención, resultados que se mantuvieron durante el seguimiento. En el grupo control no se observaron estas reducciones comparadas con el grupo que sí recibió esta intervención, por lo que los autores concluyen que los programas diseñados con el 23 objetivo de mejorar el ajuste psicológico de las supervivientes deben tener en cuenta sus aspectos culturales para lograr los resultados deseados. 2.2.4. Mindfulness El uso del mindfulness ha mostrado resultados positivos para reducir la depresión en pacientes y en supervivientes al cáncer. En una revisión realizada por Piet, Würtzen y Zachariae (2012), los autores encuentran un moderado efecto positivo del mindfulness para reducir los síntomas de depresión en los supervivientes, resultados procedentes del análisis de ensayos aleatorizados y controlados y no aleatorizados. De esta manera, encontramos un estudio piloto llevado a cabo por Johns et al. (2014) en el cual se puso a prueba la eficacia de una intervención de reducción del estrés basada en el mindfulness para aliviar diferentes síntomas, entre ellos la depresión (véase la descripción de la intervención en el cuadro 2.3). Los resultados obtenidos señalan que este programa provoca efectos significativos en la reducción de la depresión, resultados que se mantienen después de finalizar la intervención. Sin embargo, otros autores encuentran datos en sentido contrario. Una intervención de mindfulness reducida, de tres sesiones, se muestra ineficaz para reducir los síntomas depresivos en supervivientes al cáncer ginecológico, aunque es necesario señalar que las participantes obtuvieron puntuaciones de depresión mínima antes de participar en el programa, circunstancia que puede influir en la falta de eficacia observada por los autores (Brotto et al., 2012). 2.2.5. Ejercicio El ejercicio físico parece que influye positivamente en la depresión en los supervivientes al cáncer. Estos resultados acerca de la eficacia del ejercicio para aliviar los síntomas de depresión en los supervivientes los encontramos en varias revisiones de ensayos aleatorizados y controlados (Battaglini et al., 2014; Brown et al., 2012; Craft, Vaniterson, Helenowski, Rademaker y Courneya, 2012; Duijts, Faber, Oldenburg, Van Beurden y Aaronson, 2011; Fong et al., 2012; Mishra et al., 2012; Mustian, Sprod, Janelsins, Peppone y Mohile, 2012; Sammut, Ward y Patel, 2014). Estos autores encuentran resultados positivos del ejercicio sobre la depresión en supervivientes a diferentes tipos de cáncer, como el de mama, colorrectal, cabeza y cuello, linfoma, próstata y leucemia. En líneas generales, los autores aportan datos de que las intervenciones con mejores resultados son los programas de ejercicio aeróbico, supervisados o parcialmente supervisados, llevados a cabo al aire libre y de al menos 30 minutos de duración. CUADRO 2.3 Estudio piloto aleatorizado y controlado de reducción del estrés basado en el mindfulness para supervivientes al cáncer con fatiga persistente (Johns et al., 2014) 24 Objetivo: evaluar la eficacia de un programa de reducción del estrés basado en el mindfulness para paliar la fatiga y síntomas asociados, como la depresión, en los supervivientes. Intervención: — Manejo del estrés aplicando el mindfulness. 1. Escáner corporal. 2. Meditación en diferentes condiciones (sentado, caminando y de compasión). 3. Hatha yoga. — Breve programa psicoeducativosobre la fatiga relacionada con el cáncer. 1. Información acerca de la reacción de estrés. 2. Información sobre relaciones entre el estrés y la fatiga. 3. Información sobre la influencia de la percepción de cansancio en la disminución de la actividad física. 4. Información acerca de los beneficios de la actividad física sobre la fatiga. — Tareas para casa (20 min). Meditación con una frecuencia de siete días a la semana. Duración: cinco semanas (dos horas a la semana). Aplicación: grupal e individual. Resultados: reducciones significativas en depresión, fatiga y alteraciones en el sueño mantenidas durante uno y seis meses de seguimiento. Hay autores que han puesto a prueba la hipótesis de que los programas de ejercicio con mayor duración son los más efectivos. En este sentido, un ensayo aleatorizado y controlado llevado a cabo por Midtgaard et al. (2013) muestra que un programa multimodal de ejercicio de doce meses de duración provoca disminuciones significativas en los niveles de depresión observados en un grupo de supervivientes a diferentes tipos de cáncer (véase descripción de la intervención en el cuadro 2.4). Después de participar en el programa, los supervivientes obtienen reducciones significativas en depresión comparados con el grupo que recibió un programa educativo sobre los beneficios sobre la salud del ejercicio y que actuó como grupo control. En esta misma línea, Sprod, Hsieh, Hayward y Schneider (2010), en un ensayo no aleatorizado, diseñaron una intervención para evaluar la eficacia de dos programas de ejercicio de tres y seis meses de duración comparados con un grupo control, que no realizaba ningún tipo de ejercicio, para reducir los síntomas depresivos en supervivientes al cáncer de mama. Los resultados obtenidos apoyan la idea de que el programa de ejercicio mantenido reduce los síntomas depresivos de forma significativa; sin embargo, no se observaron mayores beneficios en el programa de seis meses comparado con el programa de tres meses. CUADRO 2.4 Eficacia de una rehabilitación multimodal basada en el ejercicio sobre la actividad física, la capacidad cardiorrespiratoria y aspectos referidos por los supervivientes al cáncer: un ensayo aleatorizado y controlado (Midtgaard et al., 2013) Objetivo: determinar la eficacia de un programa de ejercicio sobre la actividad física y otras variables, entre ellas la depresión en los supervivientes. 25 Intervención: — Counseling: tres sesiones de counseling individual (una o dos horas) en cada trimestre y seis sesiones grupales bimensuales que incluyen: 1. Terapia narrativa. 2. Ejercicios basados en la teoría cognitivo-social. — Ejercicio: una sesión semanal de ejercicio grupal (resistencia y aeróbico) de 90 minutos de duración. 1. Ejercicio aeróbico: ejercicio en bicicleta estática de alta intensidad con intervalos de 30 segundos de máxima intensidad y seis minutos de menor intensidad. 2. Ejercicio de resistencia: tres series de ocho-diez repeticiones que incluyen ejercicios de pesas con las piernas, extensión de rodillas, pesas con el pecho, pesas con la espalda y dorsales, abdominales e hiperextensiones. Duración: doce meses, ≥ 3 horas a la semana. Aplicación: individual y grupal. Resultados: mejoras importantes en la actividad física y reducciones significativas en la depresión después de participar en el programa. Estos efectos beneficiosos del ejercicio para reducir la depresión en los supervivientes se observan incluso meses después de la finalización de las intervenciones. De esta manera, en un ensayo aleatorizado y controlado realizado por Chen, Tsai, Wu, Lin y Lin (2015), se muestran los efectos beneficiosos sobre la depresión de un programa de ejercicio de doce semanas con una duración de 40 minutos al día por delante de los cuidados habituales. El tipo de ejercicio que se utilizó en este ensayo fue caminar, y los participantes eran supervivientes al cáncer de pulmón. Los resultados que obtuvieron estos autores avalan el uso de este tipo de ejercicio en este grupo de pacientes, ya que después de la intervención mostraron disminuciones significativas en depresión mantenidas tres y seis meses después de finalizada ésta. En este sentido van los datos aportados por Mutrie et al. (2012). Los autores evaluaron los efectos de un programa de ejercicio aplicado por ellos mismos a un grupo de supervivientes al cáncer de mama 18 y 60 meses después de finalizar la intervención. Dicho programa incluía doce semanas de ejercicio supervisado y se observaron disminuciones en depresión en los dos momentos temporales, aunque es necesario señalar que el mismo efecto registraba también el grupo control que no recibió esa intervención. Además los supervivientes al cáncer de mama que habitualmente realizan ejercicio tienen un menor riesgo de desarrollar depresión que aquellos con un estilo de vida sedentario (Chen et al., 2010), por lo que los beneficios del ejercicio son amplios y no se limitan solamente a la reducción de la depresión postratamiento. Por ejemplo, un estudio piloto llevado a cabo por Casla et al. (2014) mostró que, después de participar en un programa de 24 clases que incluían ejercicios de fuerza y aeróbicos combinados con información acerca de alimentación sana y conductas de salud, los supervivientes al cáncer de mama obtenían menores puntuaciones en depresión que antes de la intervención y, además, un aumento en la realización de actividades lúdicas. Estos efectos del ejercicio para reducir la depresión en los supervivientes al 26 cáncer se observan incluso cuando los programas de ejercicio incluyen actividades poco habituales, como por ejemplo danzas tradicionales. Así en un estudio llevado a cabo por Kaltsatou, Mameletzi y Douka (2011), el programa de intervención consistía en clases de danzas populares griegas combinadas con entrenamientos para mejorar las funciones en la parte superior del cuerpo. Este programa tuvo una duración de 24 semanas, con una frecuencia de tres sesiones a la semana de una hora de duración. Después de participar en dicho programa, las supervivientes al cáncer de mama obtuvieron menores puntuaciones en depresión y mejoras en las funciones físicas en comparación con un grupo control que no tuvo una actividad programada. Efectos positivos del ejercicio sobre la depresión que también se observan cuando se combina con otro tipo de intervenciones, como por ejemplo educación dietética. En un ensayo piloto aleatorizado, Kim et al. (2011) encontraron evidencias que apoyan la idea de que este tipo de programa era efectivo para reducir la depresión en un grupo de supervivientes al cáncer de mama, además de influir positivamente sobre la fatiga y el funcionamiento emocional. 2.2.6. Yoga El yoga se ha utilizado con frecuencia para aliviar los síntomas físicos y psicológicos que aparecen después del cáncer, y se ha mostrado como una intervención eficaz para reducir los síntomas de la depresión (Buffart et al., 2012; Cramer, Lange, Klose, Paul y Dobos, 2012). En esta línea se encuentran los resultados obtenidos por Bower et al. (2012) en un ensayo aleatorizado y controlado en el que se compararon los efectos beneficiosos sobre la depresión de un programa de lyengar yoga de doce semanas con un programa de educación en salud que actuó como control. Los resultados obtenidos después de la intervención apoyan la idea de que la técnica es eficaz, ya que reduce los síntomas depresivos de forma significativa en un grupo de supervivientes al cáncer de mama (véase la descripción de la intervención en el cuadro 2.5). CUADRO 2.5 Yoga para la fatiga persistente en las supervivientes al cáncer de mama: un ensayo aleatorizado y controlado (Bower et al., 2012) Objetivo: evaluar la eficacia de un programa de intervención basado en el lyengar yoga para reducir la fatiga y otros síntomas, como la depresión, en los supervivientes. Intervención: — Lyengar yoga, con especial atención en el control de la respiración y la realización de las posturas. Las posturas se van introduciendo desde las más simpleshasta las más complejas y con duración variable en función de la postura: 1. Supta Baddhakonasana (diez min). 2. Setubandha Sarvangasana (cinco min). 3. Adhomukha Svanasana (cinco min). 4. Salamba Sirsasana (cinco min). 5. Viparita Dandasana (cinco min). 27 6. Setubandha Sarvangasana (cinco min). 7. Viparita Karani (diez min). 8. Savasana con apoyo (diez min). Duración: doce semanas. Dos veces a la semana durante 90 minutos. Aplicación: grupal. Resultados: reducciones en la fatiga y la depresión después de participar en el programa. Estos resultados son similares a los obtenidos previamente por Culos-Reed, Carlson, Daroux y Hately-Aldous (2006) en un estudio piloto en el que se puso a prueba la eficacia de un programa de yoga de siete semanas para reducir los síntomas depresivos en un grupo de supervivientes al cáncer, la mayoría de ellos supervivientes al cáncer de mama, comparados con un grupo control. Después de participar en el programa, los resultados obtenidos apoyan la idea de que esta técnica reduce los síntomas depresivos en los supervivientes de forma significativa. Sin embargo, en otro ensayo aleatorizado y controlado que tenía como objetivo poner a prueba la eficacia del yoga para paliar los síntomas de fatiga, de inflamación y de alteraciones en el estado de ánimo, los participantes no mostraron reducciones en depresión una vez finalizado el programa, y además la frecuencia con la que se desarrollaban los ejercicios de yoga no se relacionaba con la depresión en un grupo con un número elevado de supervivientes al cáncer de mama (Kiecolt-Glaser et al., 2014). 2.2.7. Hipnosis También encontramos en la literatura que la aplicación de la hipnosis ofrece efectos beneficiosos para reducir la depresión en las supervivientes al cáncer de mama. Esta afirmación se apoya en los datos aportados por Elkins et al. (2008) a partir de los resultados obtenidos en un ensayo aleatorizado en el que los autores aplican la hipnosis durante cinco sesiones semanales a un grupo de 60 supervivientes al cáncer de mama que informaban de padecer golpes de calor. Los resultados obtenidos señalan que el uso de la hipnosis no solamente reduce los golpes de calor, sino que además las supervivientes obtienen mejoras significativas en la depresión observada, en comparación con el grupo que no recibió ninguna intervención. 2.2.8. Otras intervenciones En este apartado contemplamos diferentes intervenciones que aunque parece que ofrecen efectos beneficiosos no cuentan con un elevado apoyo empírico. Por ejemplo, en un estudio llevado a cabo por Rosenberg, Lange, Zebrack, Moulton y Kosslyn (2014) la intervención propuesta para aliviar los síntomas depresivos en los supervivientes al cáncer incluía seis días de actividades supervisadas al aire libre, como el surf, la escalada o actividades en kayak. Los resultados que obtuvieron los 28 autores informan de disminuciones no solamente en la depresión, sino además en las alteraciones en la imagen corporal, la autoestima, la alienación y la autocompasión en supervivientes jóvenes (18-39 años) al compararlos con un grupo control que estaba en lista de espera. Otro tipo de intervención que parece influir positivamente en la depresión en los supervivientes es el taichí. En este sentido, encontramos un estudio piloto realizado por Galantino, Callens, Cardena, Piela y Mao (2013) en el que se aplica un programa de intervención de taichí, con una duración de ocho semanas, una frecuencia de 1 hora y dos días de práctica a la semana, a un grupo de supervivientes al cáncer de mama. Después de finalizar el programa, las supervivientes informan de mejoras significativas en la depresión observada, lo que parece apoyar el uso de esta técnica en este grupo de pacientes. La comunicación médico-paciente también parece un aspecto relevante para la aparición de síntomas depresivos en los supervivientes. En este sentido, en un estudio realizado por Shields et al. (2010), los autores diseñaron una intervención que tenía como objetivo mejorar la comunicación de los supervivientes con sus médicos, facilitando la expresión de miedos y preocupaciones relacionados con la enfermedad. Después de participar en el programa, los supervivientes informaron de mejoras en la autoeficacia percibida, y dichos aumentos contribuyeron a mejorar los síntomas depresivos en este grupo de pacientes. 2.3. CONCLUSIONES La depresión en los supervivientes al cáncer es una de las consecuencias psicológicas de la enfermedad que se presentan con una mayor frecuencia en este grupo de pacientes. Este hecho ha motivado la existencia de una gran profusión de estudios y de intervenciones diseñadas para aliviar la presencia de estos síntomas. En líneas generales se observa que las técnicas de tipo cognitivo-conductual y el ejercicio obtienen un mayor soporte empírico que avala su eficacia en múltiples ensayos de tipo aleatorizado y en una amplia variedad de tipos de cáncer, con una preponderancia de estudios realizados con supervivientes al cáncer de mama. A pesar de la existencia de datos contradictorios, a partir de la evidencia obtenida hasta el momento se recomienda la aplicación de estas dos intervenciones dado que son las que consiguen un mayor respaldo empírico. Como se ha podido comprobar en la descripción de las intervenciones detalladas en los cuadros complementarios del texto, se observa que la aplicación de estos programas no es muy compleja, y además, en el caso del ejercicio, se registran efectos beneficiosos asociados, como por ejemplo mejoras en la fatiga, lo que es un elemento a favor de su utilización. Por otro lado, las intervenciones psicoeducativas arrojan también resultados positivos, por lo que deben ser tenidas en cuenta a la hora de evaluar la implementación de la terapia más ajustada a las necesidades de los pacientes, aunque, en este caso, la complejidad de la aplicación aumenta, ya que se incorporan variados elementos que hacen su utilización más laboriosa en la práctica. De igual modo, el 29 mindfulness o el yoga también se postulan como alternativas terapéuticas útiles, aunque en este caso la evidencia a su favor es menor; además, en el caso del yoga, es necesario contar con un especialista para la aplicación de la técnica, lo que puede influir negativamente en su implementación. Otras intervenciones prometedoras, como pueden ser por ejemplo la hipnosis o el taichí, necesitan un mayor soporte empírico a través de ensayos aleatorizados y controlados que avalen su utilidad en los supervivientes al cáncer con el objetivo de reducir los síntomas depresivos, aunque los resultados obtenidos hasta el momento parecen respaldar su aplicación. 30 3 La ansiedad en los supervivientes al cáncer 3.1. INTRODUCCIÓN La ansiedad es otra de las consecuencias psicológicas que aparecen con frecuencia en los supervivientes a distintos tipos de cáncer. En estos grupos de pacientes la presencia de ansiedad oscila entre el 16 por 100 y el 53 por 100 (Abu-Helalah, Al- Hanagta, Alshraideh, Abdulagi y Hijazeen, 2014; Anderson y Taylor, 2012; Bailey et al., 2015; Braña-Marcos et al., 2012; Härtl et al., 2010; Jarret et al., 2013; Lavoie Smith et al., 2012; Lau, Yim y Cheung, 2013; Maass et al., 2015; Roland et al., 2013). Al igual que en el caso de la depresión, el patrón habitual de la respuesta de ansiedad que se observa en los supervivientes consiste en aumentos significativos de la ansiedad después de recibir el diagnóstico, niveles que van disminuyendo paulatinamente durante la fase de tratamiento y el tiempo que sigue a la finalización del mismo, hasta equipararse con la ansiedad detectada en la población general (Conic et al., 2012; Ferrandina et al., 2014; Khan et al., 2010; Linden et al., 2014; Meraner et al., 2012; Stafford et al., 2015). No obstante, hay autores cuyos datos en este sentido apoyan la idea de que la ansiedad se mantiene elevada en un subgrupo de pacientes después del tratamiento, que presentan niveles alterados incluso años después del final de los tratamientos (Biazevic etal., 2010; Boyes et al., 2013; Härtl et al., 2010; Hodkingson et al., 2007). La presencia de ansiedad en los supervivientes al cáncer se asocia con diferentes factores, como por ejemplo ser joven, tener bajos niveles de esperanza u optimismo, padecer cáncer en un estadio avanzado, un nivel socioeconómico bajo, un menor nivel educativo y un menor apoyo social (Bailey et al., 2015; Boehmer, Glickman y Winter, 2012; Hopwood, Sumo, Mills, Haviland y Bliss, 2010; Mehnert y Koch, 2008; Rajandram et al., 2011; Tobiasz-Adamczyk, 2012). Otro tipo de características personales, como un estilo de afrontamiento pasivo o centrado en la emoción, una baja autoeficacia y una baja autoestima, también se relacionan con la ansiedad en este grupo de pacientes (Kobayasi et al., 2009; Kohno et al., 2010; Lefaye et al., 2014; Wang et al., 2014). Además, parece que el tipo de tratamiento al que han sido sometidos los pacientes puede influir en el desarrollo de síntomas de ansiedad; por ejemplo, se observa que en aquellos pacientes sometidos a cirugía la ansiedad es mayor que en los que recibieron radioterapia (Conic et al., 2012). Además, en pacientes con una elevada ansiedad se observa una mayor presencia de necesidades que no son adecuadamente tenidas en cuenta tanto en lo que se refiere a la información acerca de la enfermedad y sus 31 consecuencias como en los aspectos psicológicos y físicos (Liao et al., 2011; Von Heymann-Horan et al., 2013). La ansiedad se relaciona con diferentes aspectos relevantes en los supervivientes al cáncer, como por ejemplo una mayor presencia de fatiga, dolor, insomnio o una baja calidad del sueño, depresión, alteraciones en la sexualidad, una peor imagen corporal y unas perspectivas más negativas sobre el futuro, además de con una peor calidad de vida global (Abbott-Anderson y Kwekkeboom, 2012; Aerts, De Vries, Van der Steeg y Roukema, 2011; Aerts et al., 2012; Belfer et al., 2013; Daniëls, Oerlemans, Krol, Creutzberg y Van de Poll-Franse, 2014; Grov, Fosså y Dahl, 2011; Lockefeer y De Vries, 2013; Van Esch, Roukema, Van der Steeg y De Vries, 2011). En este sentido, existen datos aportados por diferentes autores que señalan relaciones entre la ansiedad observada en los supervivientes al cáncer y aspectos relevantes para su supervivencia, como la presencia de pensamientos suicidas o los síntomas de estrés postraumático (Choi et al., 2013; Kim et al., 2013; Ristvedt y Trinkaus, 2009). La ansiedad es un elemento clave que puede influir en la respuesta individual de los pacientes durante todo el proceso de la enfermedad y afectar a la elección del tratamiento y a su forma de asumirlo, y además se observa que niveles elevados de ansiedad se relacionan con un peor cumplimiento de los cuidados médicos (Karvinen, Murray, Arastu y Allison, 2013; Pedersen, Sawatzky y Hack, 2010). La ansiedad en los supervivientes afecta a diferentes aspectos relacionados con su reincorporación a las rutinas habituales de la vida cotidiana. En este sentido, algunos autores aportan datos que indican que en aquellos supervivientes que tienen elevados niveles de ansiedad aparece un mayor miedo a la recurrencia y una peor satisfacción con el apoyo social recibido (Den Oudsten, Van Heck, Van der Steeg, Roukema y De Vries, 2010; Ghazali et al., 2013); además, la ansiedad aparece como una barrera psicológica que los supervivientes deben superar para reincorporarse al mundo laboral después de haber afrontado la enfermedad (Duijts et al., 2014; Verdonck de Leeuw, Van Bleek, Leemans y De Bree, 2010). Sin embargo, en otro sentido, una baja ansiedad se relaciona con una supervivencia libre de la enfermedad (Groenvold et al., 2007). Es necesario resaltar la relevancia de proporcionar a los pacientes una adecuada información sobre los efectos que pueden aparecer al finalizar los tratamientos, ya que se observa que los más satisfechos en este sentido registran niveles de ansiedad menores que quienes reciben una insuficiente información (Beekers et al., 2014; Husson et al., 2011). 3.2. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS PARA LA ANSIEDAD EN LOS SUPERVIVIENTES AL CÁNCER En el punto anterior se ha puesto de manifiesto la necesidad de considerar la ansiedad una de las alteraciones más relevantes entre los supervivientes al cáncer, por lo que no es de extrañar que la literatura recoja una amplia variedad de intervenciones, ya sea las centradas en el ámbito psicológico, como por ejemplo la terapia cognitivo-conductual, como las que ponen un mayor énfasis en la actividad 32 física. 3.2.1. Terapia cognitivo-conductual Las técnicas de tipo cognitivo-conductual que se han aplicado con el objetivo de reducir la ansiedad en los supervivientes arrojan resultados contradictorios. En un metaanálisis llevado a cabo por Osborn, Demoncada y Feuerstein (2006), se observa la eficacia de la TCC para reducir la ansiedad en los supervivientes al cáncer a partir de los datos obtenidos de ensayos aleatorizados y controlados, aunque en otros ensayos de este tipo, como el de Korstjens et al. (2011), no se detectan con claridad estos efectos beneficiosos. En este estudio los autores llevaron a cabo un ensayo aleatorizado y controlado para evaluar si un programa de terapia cognitivo- conductual que incluía entrenamiento en resolución de problemas mejoraba la eficacia del ejercicio físico para reducir la ansiedad en un grupo de supervivientes a diferentes tipos de cáncer (véase descripción de la intervención en el cuadro 3.1). Los resultados obtenidos después de aplicar estos programas no muestran que añadir el entrenamiento en resolución de problemas aporte mejoras significativas al ejercicio, ya que se observan reducciones en ansiedad en los dos grupos de participantes, efectos que se mantienen durante los tres y nueve meses de seguimiento. Sin embargo, Montel (2010) llevó a cabo un estudio de caso único en una superviviente al cáncer de mama con trastorno de ansiedad generalizada en el que aplicó la TCC con éxito. En este ensayo, se aplicaron diferentes estrategias terapéuticas, como por ejemplo la relajación, la exposición y la reestructuración cognitiva. Los resultados muestran que la paciente manifiesta menos miedo a la recurrencia de la enfermedad como resultado de recibir este tipo de intervención, aunque no parece que la intervención alivie los síntomas de ansiedad generalizada. CUADRO 3.1 Efectos de la rehabilitación del cáncer sobre la solución de problemas, la ansiedad y la depresión: un ensayo aleatorizado y controlado comparando entrenamiento físico y terapia cognitivo-conductual con entrenamiento físico (Korstjens et al., 2011) Objetivo: evaluar la eficacia sobre la ansiedad en los supervivientes de un programa de ejercicio físico + TCC. Intervención: — Entrenamiento físico: ejercicio aeróbico en bicicleta (30 min.), entrenamiento muscular de fuerza (30 min.), deportes de grupo (60 min.). A partir de la 6.ª semana, se incorpora el ejercicio de caminar en casa entre cinco y veinte minutos una vez a la semana, tiempo que se incrementa de 20 segundos a dos minutos cada semana hasta llegar a la semana 12. — TCC: terapia de solución de problemas (2 h). Cada sesión sigue la misma secuencia: 1. Recapitulación de la sesión anterior. 2. Discusión de las tareas para casa realizadas. 3. Entrenamiento en nuevas habilidades de manejo de problemas. 4. Práctica de estas habilidades. 5. Asignación de tareas para casa. 33 6. Ejercicios de relajación. Duración: doce semanas, dos veces a la semana en sesiones de dos horas (entrenamiento físico) + dos horas de TCC. Aplicación: individual (TCC) y grupal (entrenamiento físico). Resultados: reducciones significativas en la ansiedad observada después de recibir la intervención. 3.2.2. Intervenciones psicoeducativas Dentro de esta categoría encontramos una variedad de programas cuyo objetivo es aliviar los síntomas de ansiedad de los supervivientes mediante el entrenamiento en diferentes técnicas. Por ejemplo, un programa cuyo objetivo fue mejorar la autoeficacia de los supervivientes al cáncer
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