06 Guía práctica clínica Valoración Geriátrica Integral autor Varios

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Revista Médica del Instituto Mexicano del
Seguro Social
ISSN: 0443-5117
revista.medica@imss.gob.mx
Instituto Mexicano del Seguro Social
México
Medina-Chávez, Juan Humberto; Torres-Arreola, Laura del Pilar; Cortés-González, Rosa
María; Durán-Gómez, Verónica; Martínez-Hernández, Fernando; Esquivel-Romero,
Gustavo
Guía de práctica clínica. Valoración geriátrica integral
Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, vol. 49, núm. 6, 2011, pp. 669-
684
Instituto Mexicano del Seguro Social
Distrito Federal, México
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Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (6): 669-684 669
INSTRUMENTOS CLÍNICOS
Guía de práctica clínica.
Valoración
geriátrica integral
1Juan Humberto Medina-Chávez, 1Laura del Pilar Torres-Arreola,
2Rosa María Cortés-González, 2Verónica Durán-Gómez,
3Fernando Martínez-Hernández, 4Gustavo Esquivel-Romero
1División de Excelencia Clínica,
Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad
2Hospital General de Zona 27, Tlatelolco
3Hospital General de Zona 179, Texcoco
4División de Programas Especiales, División de Hospitales
Distrito Federal, México
Comunicación con: Juan Humberto Medina-Chávez
Tel: (55) 5553 3589
Correo electrónico: humberto.medina@imss.gob.mx
Resumen
La atención del anciano requiere evaluación integral de los as-
pectos biológicos propios del organismo envejecido, los rela-
cionados con las actividades de la vida diaria y funcionalidad,
las concepciones neuropsicológicas, de la dinámica familiar y
de las condiciones socioeconómicas. El crecimiento acelerado
de la población envejecida va acompañado del incremento de
enfermedades crónicas en individuos con mayor vulnerabilidad,
cuya atención requiere mayor consumo de recursos y obliga a
incorporar atención especializada, lo que ha provocado impor-
tantes consecuencias en el sistema de salud actual, donde se
ha privilegiado la especialización, la tecnología y la pérdida de
la visión integral y horizontal del paciente. Es necesario elabo-
rar una herramienta práctica que le permita al médico identificar
y diferenciar a la población geriátrica que requiere atención es-
pecializada de la que no, así como los problemas susceptibles
de mejorar y diseñar las estrategias para mejorar la condición
de salud y mantener la autonomía funcional del adulto mayor.
La valoración geriátrica integral es una herramienta fundamen-
tal para la práctica de cualquier médico que atiende ancianos.
Palabras clave
guía de práctica clínica
geriatría
evaluación geriátrica
Summary
The care of elderly patients requires an evaluation that deserves a
host of special considerations, like biological aspects of aging, those
related to activities of daily living and functionality, neuro-psycho-
logical conceptions, family dynamics and economic conditions. The
growth of the aging population in our country is accompanied by
an increase in chronic diseases and become individuals on greater
vulnerability, requiring a more consumption of resources because
of the high demand for services and requires the incorporation of
specialized care in the institutional system, which has caused seri-
ous consequences in the current health system, privileging spe-
cialization and technology, with a loss integral and horizontal vision
of the patient. Therefore it is necessary to develop a practical tool
that allows the family physician and no familyr physician to identify
and differentiate the geriatric population that requires specialized
care from who does not, identifying problems that may improve
and allow to design strategies to improve health status and main-
tain functional autonomy of the elderly. Comprehensive Geriatric
Assessment (CGA) is a fundamental tool for clinical practice of
any medical care to the elderly.
Key words
practice guideline
geriatrics
geriatric assessment
Introducción
El aumento de los pacientes envejecidos ha ocasionado im-
portantes consecuencias en el sistema de salud actual, donde
se ha privilegiado la especialización, la tecnología y la pérdi-
da de la visión integral y horizontal del paciente. Las perso-
nas envejecidas suelen ser vulnerables, muy susceptibles a
presentar complicaciones y a tener un impacto negativo en su
calidad de vida. El envejecimiento propicia comorbilidad y
manifestaciones atípicas de los problemas de salud que son
mal entendidos o no reconocidos, definiendo al paciente an-
ciano como complejo, propenso a la búsqueda de múltiples
tratamientos y al manejo por diferentes especialidades, que
conlleva a complicaciones tales como reacciones adversas
secundarias a una prescripción inadecuada de múltiples fár-
macos, que a su vez condicionan mayor comorbilidad, dete-
rioro funcional y pérdida de la autonomía.
La atención del anciano requiere una evaluación integral
que merece un cúmulo de consideraciones especiales: las ba-
sadas en aspectos biológicos propios del organismo enveje-
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Medina-Chávez JH et al. Valoración geriátrica integral
cido, las relacionadas con las actividades de la vida diaria y
funcionalidad, las que guardan relación con variaciones fi-
siológicas de los diferentes sistemas, otras que se relacionan
con las concepciones psicológicas de esta edad inherentes a
la personalidad y conducta propias del anciano, a su dinámi-
ca familiar y condiciones socioeconómicas individuales que
influyen en las interacciones entre él y su entorno.
El crecimiento acelerado de la población envejecida en
nuestro país va acompañado de un incremento de enfermeda-
des crónicas en individuos con mayor vulnerabilidad, lo que
hace que su manejo sea más complejo y se requiera un mayor
consumo de recursos por la alta demanda asistencial y obliga a
la incorporación de atención especializada en el sistema
institucional. A pesar de contar con recursos humanos especia-
Cuadro I Examen Mini Mental Folstein
No sabe leer ni escribir_______ Años de escolarización:_______ Puntos
Orientación en el tiempo y espacio
“¿Qué día de la semana es hoy, cuál es el año, mes, día, estación?” (máximo 5 puntos) 0 - 5
“Dígame el nombre del hospital, el piso, la ciudad, el estado y el país en el que estamos” 0 - 5
(máximo 5 puntos)
Fijación
“Repita estas palabras: Caballo, peso, manzana” (anote un punto cada vez que la palabra
sea correcta, (máximo 3 puntos.) 0 - 3
Concentración y cálculo
“Si tiene 30 pesos y me los da de tres en tres, ¿cuántos le quedan?” (anote un punto
cada vez que la diferencia sea correcta aunque la anterior fuera incorrecta,
máximo 5 puntos.) 0 - 5
Memoria
“¿Recuerda usted las tres palabras que le dije antes? Dígalas” 0 -3
Lenguaje y construcción
 “¿Qué es esto? (mostrar un reloj) ¿y esto? (mostrar un bolígrafo)” 0 -2
“Repita la siguiente frase: Ni sí, ni no, ni pero” 0 - 1
“Tome el papel con la mano izquierda, dóblelo por la mitad y póngalo en el suelo”
(Anote un punto por cada orden bien ejecutada, máximo 3 puntos. 0 - 3
“Lea esto y haga lo que dice” “cierre los ojos” 0- 1
“Escriba una frase como si estuviera contando algo en una carta” 0 -1
“Copie este dibujo” (0-1 puntos) 0- 1
(Cada pentágono debe tener 5 lados y 5 vértices y la intersección forma
un diamante)
Nota: Tanto la frase como los pentágonos conviene tenerlos en tamaño
suficiente para poder ser leídoscon facilidad. El paciente deberá utilizar
anteojos si los necesita habitualmente.
Total________
Punto de corte: 24
Grado de deterioro cognitivo: 19-23 = leve, 14 – 18 = moderado, >14 = grave
Adaptado de Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients
for the clinician. J Psychiatric Res 1975;19:189-98
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Medina-Chávez JH et al. Valoración geriátrica integral
Objetivo
Estandarizar el abordaje inicial y definir las acciones de aten-
ción dirigidas al paciente geriátrico para la atención en las uni-
dades médicas.
Usuarios
Médicos del primer, segundo y tercer nivel que atiendan al
paciente anciano (médico familiar, internista, especialidades
que otorguen atención a pacientes ancianos).
Población blanco
Hombres y mujeres mayores de 70 años de edad.
Definición
Valoración geriátrica integral: instrumento de evaluación
multidimensional (biopsicosocial y funcional) que permite
lizados en el área, éstos son insuficientes para atender las ne-
cesidades de este grupo poblacional, por lo que se requiere
elaborar una herramienta práctica que le permita al médico
familiar y no familiar identificar y diferenciar a la población
geriátrica que necesita atención especializada de la que no,
que identifique los problemas susceptibles de mejorar y per-
mita diseñar las estrategias para mejorar la condición de salud
y mantener la autonomía funcional del adulto mayor.
La guía de practica clínica “Valoración Geriátrica Integral”
(http://www.imss.gob.mx/NR/rdonlyres/FC6346C0-95A3-
43EA-AA07-F8F196E00064/0/GEREvaluaciónGeriátrica
Integral.pdf) es una herramienta fundamental para la prácti-
ca de cualquier médico, que le permite identificar en cual-
quier nivel de atención las necesidades del paciente geriátrico.
Los beneficios derivados de su aplicación son la reducción
de la variabilidad de la práctica clínica, la estratificación de
los problemas de salud y el análisis de la dependencia fun-
cional que le permiten llevar a cabo el diseño de las estrate-
gias de intervención coordinada entre los diferentes
profesionales.
Cuadro II Medidas de higiene del sueño
 1. Realice ejercicio diario por lo menos 30 a 40 minutos de preferencia por la mañana y unos 20 minutos de caminata por la tarde fuera de su casa
para tener exposición a la luz solar
 2. Practique algún ejercicio relajante como el yoga o tai-chi, natación, etcétera
 3. Platique los problemas con la persona indicada, evite ir a dormir con pensamientos sobre problemas sin resolver
 4. Evite sustancias estimulantes como café, tabaco, alcohol, chocolate, refrescos de cola después de las 4 p. m.
 5. Evite ingesta de líquidos 3 horas antes de acostarse
 6. Cene ligero, evitando en lo posible alimentos grasosos e irritantes
 7. Evite las siestas en el día, con el fin de que no afecte el sueño nocturno.
Se permite una siesta no mayor a 15-30 minutos antes de las 6:00 p. m. en ancianos
 8. Mantenga horarios regulares para acostarse y levantarse con un promedio 8 horas de sueño toda la semana
 9. No realice actividades que aumenten el estado de alerta en cama, como el ver televisión para dormir, trabajar en la computadora, radio o lectura.
Utilice la cama solo para dormir
10. Retire todo tipo de reloj de su habitación y evite a toda costa ver la hora en cada despertar, esto genera ansiedad y la sensación de insomnio
11. En caso de vivir en zona muy ruidosa o iluminada, utilice un antifaz o tapones auditivos
12. Si presenta uresis nocturna, tenga cerca un recipiente (nica o silla de baño) para evitar traslados a su baño
Recomendaciones para inducir sueño naturalmente
1. Inicie con el ritual una hora antes de la hora estimada para acostarse
2 Disminuya la intensidad de la luz o utilice luz tenue en este tiempo, apague la televisión, computadora o cualquier fuente luminosa
3. Dese un baño relajante con agua tibia y realice sus medidas de higiene personal
4. Tenga un sofá, reposét o silla cómoda donde sentarse en su habitación
5. Dese un masaje en pies y zonas adoloridas
6. Utilice técnica de relajación: respire lento y profundo, con los ojos cerrados, con música con volumen bajo si así lo prefiere y piense en un lugar
que a usted lo relaje
7. Pase a su cama cuando inicie a bostezar o se encuentre relajado y encuentre la posición mas cómoda para dormir que usted prefiere
8. Se despierta, busque nuevamente su posición mas cómoda e intente dormir
9. Si no puede dormir ya acostado, párese y practique el punto número 6 nuevamente
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Medina-Chávez JH et al. Valoración geriátrica integral
identificar y priorizar de manera oportuna problemas y nece-
sidades del anciano con el fin de elaborar un plan de trata-
miento y seguimiento.1 Sus objetivos son:2,3
Mejorar la exactitud diagnóstica con base en un diagnós-
tico multidimensional.
Descubrir problemas tratables no diagnosticados antes.
Mejorar el estado funcional y cognitivo.
Mejorar la calidad de vida.
Evitar siempre que sea posible la dependencia, y con ello
reducir el número de ingresos hospitalarios.
Disminuir la mortalidad.
Propósito
Proporcionar al profesional de salud los elementos esencia-
les para la valoración integral del paciente geriátrico en las
unidades de atención médica, con el objeto de desarrollar un
plan diagnóstico-terapéutico y seguimiento de los problemas
que el anciano presente.
Métodos
La metodología para el desarrollo de las guías se describe en
el artículo “Proyecto para el desarrollo de guías de práctica
clínica en el IMSS”.4
La búsqueda fue limitada a humanos, documentos publi-
cados durante los últimos 10 años, en inglés o español, del
tipo de documento de guías de práctica clínica y se utilizaron
términos validados del MeSh. Se utilizaron los términos
geriatric assessment, method, statistics, humans, guidelines.
En esta estrategia de búsqueda también se incluyeron los
subencabezados classification, diagnosis, drug effects, drug
therapy, epidemiology, prevention and control, rehabilitation
y se limitó a población de adultos mayores de 65 años de
edad.
Evidencias y recomendaciones
La valoración geriátrica integral es un proceso de diagnósti-
co dinámico y estructurado que permite detectar y cuantifi-
car los problemas, necesidades y capacidades del anciano
en las esferas biológica (clínica), funcional, mental y socio-
familiar, para elaborar, basada en ellos, una estrategia inter-
disciplinar de intervención, tratamiento y seguimiento a largo
plazo con el fin de optimizar los recursos y lograr el mayor
grado de independencia y, en definitiva, de calidad de vida.
En esta revisión no se desglosan con profundidad todas las
áreas que el especialista en geriatría utiliza, se selecciona-
ron los reactivos más importantes para la utilización por los
médicos familiar y no familiar que atienden ancianos (algo-
ritmo 1).
Cuadro III Escala de depresión de yesavage (gds versión reducida)
Sí No
1 ¿Está satisfecho/a con su vida? 0 1
2 ¿Ha renunciado a muchas actividades? 1 0
3 ¿Siente que su vida esta vacía? 1 0
4 ¿Se encuentra a menudo aburrido/a? 1 0
5 ¿Tiene a menudo buen ánimo? 0 1
6 ¿Teme que algo malo le pase? 1 0
7 ¿Se siente feliz muchas veces? 0 1
8 ¿Se siente a menudo abandonado/a? 1 0
9 ¿Prefiere quedarse en casa a salir? 1 0
10 ¿Cree tener más problemas de memoria que la mayoría de la gente? 1 0
11 ¿Piensa que es maravilloso vivir? 0 1
12 ¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos? 1 0
13 ¿Se siente lleno/a de energía? 0 1
14 ¿Siente que su situación es desesperada? 1 0
15 ¿Cree que mucha gente está mejor que usted? 1 0
Puntuacion total _________________________________
Interpretación: 0 a 5 normal, 6 a 9 depresión leve, > 10 depresión establecida.
Adaptado de: Sheikh JI, Yesavage JA. Geriatric depression scale (gds): recent evidence and development of a shorter version. En: Brink TL, eds.
Clinical Gerontology: a guide to assessment and Intervention. New York: Haworth, 1986
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Medina-Chávez JH et al. Valoración geriátrica integral
Valoración médico-biológica
Evaluación farmacológica
La farmacoterapia en la tercera edad abre un gran capítulo en
la medicina moderna, que merece un cúmulo de considera-
ciones especiales basadas en aspectos biológicos propios del
organismo envejecido, que guardan relación con variaciones
fisiológicas de los diferentes sistemas, y en su dinámica fa-
miliar y condiciones socioeconómicas individuales.5 Los cam-
bios fisiológicos relacionados con el envejecimiento habitual,
como la disminución del filtrado glomerular, la disminución
del agua corporal total y de la masa muscular, el incremento
en el tejido graso, la disminución de receptores y neurotrans-
misores, entre otros, alteran la farmacocinética y la farmaco-
dinamia, con lo que contribuyen en la mayor presentación de
efectos adversos en este grupo de edad, por lo que es impor-
tante ajustar dosis y frecuencia de la administración de mu-
chos fármacos (E-III).6 La farmacoterapia puede complicarse
por la incapacidad de los ancianos para obtener o comprar
los fármacos, o para seguir los tratamientos prescritos.
El termino polifarmacia se refiere al uso de cinco o más
fármacos; es más frecuente en ancianos y contribuye al incre-
mento de reacciones adversas, iatrogenia e ingresos hospitala-
rios (E-III).7 Diferentes estudios demuestran que hasta 90 %
de los adultos mayores de 65 años ingiere uno o más medica-
mentos, 50 % dos o más y 12 % cinco o más (E-IA).8,9 Se esti-
ma que de 1.9 millones de efectos adversos registrados en ma-
yores de 65 años, 180 mil pusieron en peligro la vida y de
éstos, 50 % era prevenible (E-III),5,10 en alrededor de 12 % de
los pacientes geriátricos hospitalizados (E-IA)11 fue debido a
una reacción adversa a fármacos, concluyendo que la manera
más eficaz de prevenir las reacciones adversas es disminuir la
cantidad de fármacos prescritos (E-III)12 y empezar el trata-
miento con dosis bajas dentro de los límites terapéuticos y ajus-
tarlas progresivamente en los pacientes geriátricos. (√R)
En cada consulta debe analizarse la lista de medicamen-
tos prescritos y automedicados, incluso los medicamentos
herbolarios y homeopáticos, con el propósito de identificar
las posibles interacciones medicamentosas o de fármaco-en-
fermedad (R-C),13 además de asegurarse de no prescribir los
medicamentos considerados como inapropiados para pacien-
tes geriátricos de acuerdo con los criterios de STARR-STOP14
o criterios de Beers (R-D).15,16
Evaluación de problemas de visión y audición
En los adultos mayores, la disminución de la agudeza visual
y auditiva tiene repercusiones importantes, pues condiciona
aislamiento, comprometiendo la socialización, su indepen-
dencia funcional y calidad de vida. La pérdida auditiva llega
a tener una prevalencia de 25 a 40 % en el grupo de 65 años
Cuadro IV CAM, método de evaluación de la confusión (Confussion Assessment Method)
1. Comienzo agudo y curso fluctuante
Demostrado si tras preguntar a la familia o personal de enfermería se obtiene una respuesta afirmativa
a las siguientes preguntas:
¿Ha observado un cambio agudo en el estado mental habitual del paciente?
¿Esta conducta anómala fluctúa durante el día, es decir, tiende a iniciarse y progresar,
o aumentar y disminuye de gravedad?
2. Alteración de la atención
Respuesta positiva a la siguiente pregunta:
¿El paciente tiene dificultad para fijar la atención, por ejemplo, se distrae con facilidad
o tiene dificultad para seguir una conversación?
3. Pensamiento desorganizado
¿Tuvo el paciente alteraciones del pensamiento, como divagaciones o conversaciones incoherentes, ideas ilógicas o difusas
o confundió a personas?
4. Nivel de conciencia alterada
Este síntoma se demuestra por una respuesta diferente a “alerta” a la pregunta:
¿Generalmente consideraría el nivel de conciencia del paciente como alerta (normal);
Vigilante (hiperalerta); letárgico (somnoliento pero fácilmente despertable);
Semicomatoso (somnoliento pero difícilmente despertable) o comatoso (no despertable)?
Para el diagnóstico de síndrome confusional agudo es necesario que cumplan con los dos primeros criterios, más el 3 o el 4
Adaptado de Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Clarifying confusion: the Confusion Assessment
Method; a new method for detection of delirium. Ann Intern Med 1990;113:941-948
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Medina-Chávez JH et al. Valoración geriátrica integral
y se incrementa hasta 80 % en mayores de 85 años, se asocia
con síntomas depresivos y aislamiento social. La disminu-
ción en la agudeza visual es un factor de riesgo para caídas y
dependencia funcional. (E-III)17
Para la detección inicial de la pérdida de agudeza visual o
auditiva es suficiente con preguntar al adulto mayor o a su
cuidador primario, lo siguiente: ¿tiene dificultad para ver la
televisión, leer o para ejecutar cualquier actividad de la vida
diaria a causa de su vista?, ¿tiene dificultad para oír? (E-III)18,19
Si la respuesta es positiva para cualquiera de las pregun-
tas se deberá buscar la causa tratable o enviar a valoración
por el especialista correspondiente. (√R)
Evaluación de incontinencia urinaria
La incontinencia urinaria incrementa el riesgo de úlceras por
presión, infecciones del tracto urinario, sepsis, caídas, frac-
turas, depresión, aislamiento, polifarmacia, dependencia, car-
ga al cuidador e incremento de los costos de atención (E-III).20
En la evaluación clínica inicial basta con la información del
paciente para establecer el diagnóstico, para el que se conside-
ra “cualquier escape de orina que provoque molestias al pa-
ciente” (E-III).21 Se recomienda preguntar en la valoración
inicial: ¿pierde usted orina cuando no lo desea?, ¿tiene usted
problemas con su vejiga, se moja sin querer? (√R)
Se deberá descartar causas concomitantes de incontinen-
cia urinaria aguda (< 4 semanas) que puedan tratarse como
infección de vías urinarias, diabetes descontrolada, impactación
fecal, atrofia vaginal, delirium, polifarmacia. (R-C)22,23
Se recomienda que al diagnosticar incontinencia urinaria
de urgencia y esfuerzo se indiquen ejercicios de piso pélvico
y entrenamiento vesical. Para iniciar el tratamiento de la in-
continencia urinaria es suficiente la información que refiera
el paciente sin necesidad de estudios invasivos. (R-C)24
Cuadro V Índice de Katz
1. Baño
Independiente: se baña enteramente solo, o bien requiere ayuda únicamente en alguna zona concreta (p. ej., espalda)
Dependiente: necesita ayuda para lavarse en más de una zona del cuerpo, o bien para entrar o salir de la bañera o ducha
2. Vestido
Independiente: coge la ropa y se la pone él solo, puede abrocharse (se excluye atarse los zapatos o ponerse las medias o
calcetines)
Dependiente: no se viste por sí mismo o permanece parcialmente vestido
3. Uso del wc
Independiente: va al wc solo, se arregla la ropa, se limpia él solo
Dependiente: precisa ayuda para ir al wc y/o para limpiarse
4. Movilidad
Independiente: se levanta y se acuesta de la cama él solo, se levanta y se sienta de una silla él solo, se desplaza solo
Dependiente: necesita ayuda para levantarse o acostarse de la cama o de la silla. Necesita ayuda para desplazarse o
no se desplaza
5. Continencia
Independiente: control completo de la micción y defecación
Dependiente: incontinencia parcial o total de la micción o defecación
6. Alimentación
Independiente: come solo, lleva alimento solo desde el plato a la boca (se excluye cortar los alimentos)
Dependiente: necesita ayuda para comer, no come solo o requiere alimentación enteral
A. Independiente para todas las funciones
B. Independiente para todas menos una cualquiera
C. Independiente para todas menos baño y otra cualquiera
D. Independiente para todas menos baño, vestido y otra cualquiera
E. Independiente para todas menos baño, vestido, uso wc y otra cualquiera
F. Independiente para todas menos baño, vestido, uso wc, movilidad yotra cualquiera
G. Dependiente en todas las funciones
Resultado: Índice de Katz: ______
Adaptado de Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jafe MW. Studies of illness in the aged: the index of ADL. JAMA 1963;185:914-919
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Medina-Chávez JH et al. Valoración geriátrica integral
Evaluación mental-psicoafectiva (algoritmo 2)
Evaluación de deterioro cognitivo
Para la detección de deterioro cognitivo es útil el uso del Mini
Examen del Estado Mental (MMSE) modificado. Puede ser
utilizado en cualquier nivel de atención. Su aplicación lleva
solo cinco minutos y, por lo tanto, es práctico (E-III).25 Tiene
una sensibilidad de 79 a 100 % y una especificidad de 46 a
100 % (cuadro I). (E-III)26,27
El resultado del MMSE deberá ser ajustado a la edad y
escolaridad, con una media para normalidad de 26 puntos para
cinco a ocho años de escolaridad y de 22 para cero a cuatro
años (E-III).28 En personas con más de ocho años, el MMSE
establece deterioro cognitivo leve 19 a 23 puntos, moderado
14 a 18 puntos, severo < 14 puntos. (E-III)29
Cuadro VI Escala de Lawton y Brody
Mujer Varón
Capacidad para usar el teléfono
Utilizar el teléfono por iniciativa propia 1 1
Es capaz de marcar bien algunos números familiares 1 1
Es capaz de contestar el teléfono pero no marcar 1 1
No utiliza el teléfono 0 0
Hacer compras
Realiza todas las compras necesarias independientemente 1 1
Realiza independientemente pequeñas compras 0 0
Necesita ir acompañado para realizar cualquier compra 0 0
Totalmente incapaz de comprar 0 0
Preparación de la comida
Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente 1 1
Prepara, adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes 0 0
Prepara, calienta y sirve las comidas pero no sigue una dieta adecuada 0 0
Necesita que le preparen y sirvan las comidas 0 0
Cuidado de la casa
Mantiene la casa solo con ayuda ocasional (para trabajos pesados) 1 1
Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas 1 1
Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza 1 1
Necesita ayuda en todas las labores de la casa 1 1
No participa en ninguna labor de la casa 0 0
Lavado de la ropa
Lava por sí solo toda su ropa 1 1
Lava por sí solo pequeñas prendas 1 1
Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro 0 0
Uso de medios de transporte
Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche 1 1
Es capaz de tomar un taxi, pero no usa otro medio de transporte 1 1
Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra persona 1 0
Utiliza el taxi o el automóvil solo con ayuda de otros 0 0
No viaja en absoluto 0 0
Responsabilidad respecto a su medicación
Es capaz de tomar su medicación a la hora y dosis correcta 1 1
Toma su medicación si la dosis es preparada previamente 0 0
No es capaz de administrarse su medicación 0 0
Manejo de sus asuntos económicos
Se encarga de sus asuntos económicos por sí solo 1 1
Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda en las grandes
Compras y en los bancos 1 1
Incapaz de manejar dinero 0 0
Adaptado de Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living.
Gerontologist 1969;9:179-186
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (6): 669-684676
Medina-Chávez JH et al. Valoración geriátrica integral
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677Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (6): 669-684
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Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (6): 669-684678
Medina-Chávez JH et al. Valoración geriátrica integral
En el paciente geriátrico que se sospeche deterioro cog-
nitivo la prueba MMSE puede ser utilizada como prueba ini-
cial (R-B).30 Con una puntuación menor a 24 puntos en la
prueba MMSE se recomienda valoración por el especialista
correspondiente. (R-C)27
Evaluación de trastornos del sueño
Los ancianos tienen una amplia variedad de trastornos del sueño
que van desde el insomnio, parasomnias hasta problemas respira-
torios del sueño. La prevalencia de trastornos del sueño se incre-
menta con la edad (E-III).29 Se estima que 80 % de los ancianos
tiene uno o más de los siguientes problemas: dificultad para con-
ciliar el sueño, despertar temprano, fragmentación del sueño y
ronquido. La consecuencia clínica de estos problemas condiciona
somnolencia diurna, desorientación, delirium, deterioro cognitivo,
incremento en el riesgo de caídas, traumatismos, deterioro en la
calidad de vida, incremento del uso de recursos y de los costos de
atención y sobrecarga al cuidador, entre otros (E-III).31,3 La mayo-
ría de los trastornos del sueño está relacionada con el deterioro
en el estado de salud. Dormir menos de cinco horas o más de 10
horas se asocian con disminución de la calidad de vida y dete-
rioro de la esfera mental y funcional (E-III).31 Por ejemplo, el
sueño prolongado como un componente del estilo de vida suele
ser un síntoma temprano de agudización de condiciones cróni-
cas o llevar a diferentes patologías que pueden pasar desaperci-
bidas y que afectan la calidad de sueño (E-III)32,33, así mismo
una mejoría en la calidad de sueño en el anciano puede mejorar
el estado de salud y calidad de vida. (E-III)34
Considerando el beneficio potencial de identificar y tra-
tar los trastornos del sueño en el anciano, es importante que
se investigue sobre el sueño y se incorpore una búsqueda ru-
tinaria en toda historia clínica. (R-C)32
Se recomienda que al detectar algún trastorno de sueño se
indiquen medidas de higiene del sueño y terapia de relajación
como medida inicial (cuadro II) (R-C).35 Se recomienda inves-
tigar y ajustar en lo posible los fármacos que puedan afectar el
sueño como fluoxetina, diuréticos, teofilina, salbutamol, esti-
mulantes del sistema nervioso central, anticolinérgicos, cafeína,
alcohol, antipsicóticos, corticosteroides, entre otros (R-C).36
En pacientes con insomnio de continuidad o tardío, se reco-
mienda investigar depresión o ansiedad concomitante como
etiología del insomnio (√R). Evitar utilizar benzodiacepinas
de vida media larga, y solo si se requiere, iniciar con dosis
bajas y titular gradualmente, evitar dar por más de dos meses.
Evaluación de depresión
El trastorno depresivo mayor en el anciano se asocia con sínto-
mas inespecíficos como pérdida de peso, insomnio y soma-
tizaciones, y con menor frecuencia con el cuadro clínico clásico
(E-III).37 De 80 a 90 % de los ancianos deprimidos hospitaliza-
dos en unidades de agudos no es diagnosticado. (E-III)38
La Escala de Depresión Geriátrica de 30, 15 y cinco reac-
tivos actualmente es la herramienta más útil para la detección
de depresión en ancianos, con una sensibilidad y especificidad
de 97 y 85 %, respectivamente (E-III).35,39,40 La prueba se con-
sidera positiva cuando dos de cinco respuestas son afirmati-
vas,seis de 15 son afirmativas y 15 de 30 son afirmativas en la
Escala de Depresión Geriárica de cinco, 15 y 30 reactivos,
respectivamente (cuadro III). (E-III)35,37,38
Un abordaje más conciso consiste en una sola pregunta
“¿Se siente triste o deprimido? Ha sido validado y compara-
do con la escala de 30 preguntas (E-III).41 Cuando la respues-
ta es afirmativa se recomienda aplicar el GDS de 15 reactivos
(R-C).38 Se deberá referir al paciente al nivel correspondien-
te cuando el resultado del GDS sea ≥ 6/15 puntos. (R-C)38
Evaluación de delirium
El delirium tiene una alta prevalencia en las áreas de urgen-
cias y de hospitalización de agudos. Se registra una prevalen-
cia de 14 a 24 % al momento de la admisión. De 6 a 56 %
durante la hospitalización, posquirúrgico en 10 a 52 % de los
casos (E-III).42 La mortalidad asociada a delirium (25 a 33 %)
es tan alta como la relacionada con el infarto agudo del mio-
cardio o sepsis. (E-III)43
El Método de Evaluación de Confusión o Confusion
Assessment Method (CAM) es una escala utilizada para una
identificación rápida de delirium (E-III),44 tiene una sensibi-
lidad de 94 a 100 %, especificidad de 90 a 95 %, valor
predictivo positivo de 91 a 94 %, y un valor predictivo nega-
tivo de 90 a 100 % (cuadro IV). (E-IA)45
Se recomienda preguntar al cuidador primario o al fami-
liar cercano si el paciente ha presentado cambios recientes en
la conducta o en la conciencia (√R), si es así, se debe aplicar
el CAM para la detección de delirium (R-A)43 y en su caso se
debe referir al especialista correspondiente (neurólogo, psi-
quiatra y geriatra). (√R)
Evaluación funcional (algoritmo 3)
Actividades básicas de la vida diaria
La medida de la situación funcional de un paciente anciano
suele ser más útil que un listado de diagnósticos clínicos para
planificar el tratamiento, el tipo de cuidados o los servicios
sociales adecuados El deterioro de la capacidad funcional es
un fenómeno frecuente asociado con la edad, es un indicador
sensible para identificar una nueva enfermedad, puede ser un
predictor de mortalidad, mayor estancia hospitalaria y nece-
sidad de institucionalización. (E-III)46,47
El índice de Katz tiene seis elementos ordenados en forma
jerárquica, según la secuencia en la que los pacientes pierden o
recuperan la independencia para realizar actividades básicas
679Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (6): 669-684
Medina-Chávez JH et al. Valoración geriátrica integral
de la vida diaria (E-III).48 Se debe valorar la funcionalidad para
detectar su pérdida aguda o crónica, mediante la escala de Katz
(cuadro V) (R-C).46Al detectar limitación para las ABVD en
un paciente hospitalizado, al estabilizarse se deberá iniciar un
programa de rehabilitación o reacondicionamiento físico y
continuarlo a su egreso. (√R)
Actividades instrumentales de la vida diaria
Las actividades instrumentales de la vida diaria evalúan la re-
lación con el entorno, implican mayor complejidad y pueden
reflejar integridad física, cognitiva y psicoafectiva. La pérdida
de algunas de ellas identifica adultos mayores con sospecha de
deterioro cognitivo o depresión. La dependencia en algunas de
las actividades instrumentales de la vida diaria está asociada
con una mayor demanda de servicios de salud. (E-III)49,50
La escala de Lawton-Brody fue creada para valorar autono-
mía física y actividades instrumentales de la vida diaria, valora
ocho reactivos: uso del teléfono, ir de compras, preparar comi-
da, realizar tareas del hogar, lavar la ropa, utilizar transportes,
controlar la medicación, manejar el dinero (cuadro VI). (E-III)51
Evaluación del riesgo de caídas (algoritmo 4)
Una o varias caídas suelen ser de origen multifactorial y rele-
vantes en el adulto mayor, pues puede ser manifestación de en-
fermedad o generar dependencia funcional creando un círculo
vicioso, pues éstas a su vez se relacionan con caídas (E-III).52
Una historia de caídas y la hospitalización aguda es un riesgo
para el paciente geriátrico para mayor desacondicionamiento y
requiere un plan de rehabilitación en el hospital y al egreso. Las
medidas dirigidas a modificar los factores de riesgo han demos-
trado reducir el riesgo de caídas entre 7 y 12 %. (E-III)53,54
La evaluación del riesgo de caídas es fundamental en el
paciente geriátrico. Intervienen factores intrínsecos y extrínse-
cos (E-III).51,52 La presencia de síndrome de caídas en el pa-
ciente geriátrico se puede identificar a través de una pregunta
específica: ¿se ha caído en los últimos seis meses? (R-C).51,52
En caso positivo se debe incorporar al paciente a un programa
de reacondicionamiento de la marcha y el equilibrio. Por lo
que deberá referirse al servicio de medicina física y rehabilita-
ción, así como a valoración por geriatría con la finalidad de
identificar las causas potenciales y disminución de riesgos como
una prescripción inadecuada farmacológica. (√R).
Evaluación del riesgo de úlceras por presión
Las úlceras por presión son una consecuencia del síndrome
de inmovilidad aguda o crónica. Los factores de riesgo rela-
cionados son diversos, susceptibles de intervenciones, por lo
que deben reconocerse (ver guía Úlceras por presión: GPC
IMSS-104-08; IMSS-105-08).(E-IA)55-57
Se debe considerar el riesgo de desarrollar úlceras por pre-
sión, que puede valorarse con la escala de Braden, que ofrece un
equilibrio entre sensibilidad (57.1 %) y especificidad (67.5 %),
además de una mejor estimación del riesgo (E-IA).58,59 La detec-
ción del riesgo para el desarrollo de úlceras por presión la puede
llevar a cabo el médico o la enfermera a cargo del paciente y el
cuidador previamente capacitado. (cuadro VII) (√R)
Evaluación sociofamiliar
La evaluación del funcionamiento social sirve para determi-
nar los factores protectores con los que cuenta el individuo
para su bienestar, identificar los factores de riesgo que nece-
sitan vigilancia y quizás intervención psicosocial. La evalua-
ción sociofamiliar permite conocer los recursos con que cuenta
la persona, así como sus redes de apoyo. (E-III)60,61
Los cuidadores primarios cuando se trata de adultos mayo-
res que cursan con sobrecarga de cuidados tienen un riesgo de
50 % de morir en los siguientes cuatro años (E-III).62 Al detec-
tar alguna alteración en la función sociofamiliar, se deberá pro-
fundizar con otros instrumentos específicos (carga-cuidador
de Zarit) e instrumento de valoración de recursos sociales, en-
tre otros (R-C).63,64 La valoración sociofamiliar debe llevarse a
cabo en conjunto con trabajo social para asegurar la continui-
dad de la atención.
Criterios para la referencia
1. Edad ≥ 70 años.
2. Comorbilidad (tres o más patologías, excepto insuficien-
cia renal crónica terminal e insuficiencia hepática child C).
3. Síndromes geriátricos (polifarmacia, incontinencia urina-
ria, deterioro funcional, deprivación sensorial, visual y
auditiva, caídas, depresión.
4. Deterioro cognitivo o delirium.
Deberán reunir los criterios: 1+2+3 ó 1+2+4 ó 1+4. (√R)
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683Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (6): 669-684
Medina-Chávez JH et al. Valoración geriátrica integral
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Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (6): 669-684684
Medina-Chávez JH et al. Valoración geriátrica integral
Evaluación
funcional
Requiere ayuda
o supervisión para alguna
de las siguientes
actividades: bañarse,
vestirse o uso del w c
Continuar
vigilanciaNo
Sí
Escala
de Katz
C-G
No No
Sí
Incorporar al paciente a un
programa de rehabilitación
y terapia ocupacional
Referir a
medicina Interna
o geriatra
para valoración
Requiere ayuda para las siguientes
actividades: uso del teléfono,
manejar dinero, uso de transporte
público, responsabilidad
respecto a la medicación
Sí
Escala
de Lawton-Brody,
pérdida de al menos
dos de las
AIVD
Sí
No
Factores de riesgo de caídas
Valorar: polifarmacia (cinco o más medicamentos
que incluya benzodiacepinas) Alteraciones visuales
Alteraciones de la marcha y del equilibrio
¿Se ha caído
en los últimos
seis meses?
Prueba de Lázaro (timed up & go)
positiva
Referir a medicina interna o geriatría
Revisión anual
No
Sí
SíNo
Algoritmo 3
Evaluación funcional del paciente geriátrico
Algoritmo 4
Evaluación del riesgo de caídas del paciente geriátrico