GuÃ_a de heridas

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GUIA PARA EL MANEJO 
DE HERIDAS 
AUTORES: 
- Gorlat Sánchez, Berta
- Fernández Gutiérrez, Rosario
- Vega López, Socorro
- Martínez Linde, Estefanía
- Simón Martínez, Juan Jesús
- Guerrero Martínez, Carmen
© Autores: Gorlat Sánchez, Berta - Fernández Gutiérrez, Rosario - Vega López, Socorro
 Martínez Linde, Estefanía - Simón Martínez, Juan Jesús
 Guerrero Martínez, Carmen
© Gami editorial
 Avenida de la Constitución 24, Bajo. 18012 Granada.
Editado por Gami Editorial
Avda. Constitución, 24 Bajo
Granada
Tel. 958 290 610 / 958 273 090
imprimirgami@gmail.com
Impresión y encuadernación: Gami Editorial
Este libro esta impreso en papel 100% libre de cloro
ISBN: 978-84-124963-4-5 
D.L.: GR 545-2022
Todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida, ni en todo ni 
en parte, ni registrada en, o transmitida por, un sistema de recuperación de información, 
en ninguna forma ni por ningún medio, sea mecánico, fotoquímico, electrónico, 
magnético, electro óptico, por fotocopia, o cualquier otro, sin el permiso previo por 
escrito de la editorial.
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 INDICE DE AUTORES
 Gorlat Sánchez, Berta. Enfermera Doctora. Supervisora de Medicina Preventiva 
y Salud Pública. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. 
 Fernández Gutiérrez, Rosario. Enfermera Referente en Heridas. Hospital 
Universitario Virgen de las Nieves. Granada. 
 Vega López, Socorro. Enfermera. Supervisora de Cirugía. Hospital Universitario 
Virgen de las Nieves. Granada. 
 Martínez Linde, Estefanía. Enfermera. Supervisora de Obstetricia y Ginecología. 
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. 
 Simón Martínez, Juan Jesús. Enfermero Magister. Servicio de Neurocirugía. 
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. 
 Guerrero Martínez, Carmen. Enfermera. Coordinadora de UCI. Hospital 
Universitario Virgen de las Nieves. Granada. 
Agradecimientos: 
Nuestro más sincero agradecimiento por su colaboración a los miembros de la 
Comisión de Infecciones del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de 
Granada, en especial a las Doctoras: Amalia Ramos Cuadra, Facultativo 
Especialista de Área de Medicina Preventiva y Salud Pública, y a M.ª Amparo 
Godoy Montijano, Jefa de Sección de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación. 
 
 
 
 
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 INDICE DE CONTENIDOS 
 
 
 Página 
1- Introducción………………………………………………………............. 4 
2- Objetivos……………………………………………………….................. 5 
3- Ámbito de aplicación …………………………………………………… 6 
4- Metodología………………………………………………………………. 7 
5- Tipos de heridas y material de curas…………………………………. 8 
5.1 - Heridas crónicas………………………………………………….. 
- Factores que afectan a la cicatrización de las heridas crónicas 
 - Indicadores de mejoría /deterioro de las heridas crónicas......... 
- Preparación del lecho de la herida………………………..................
9 
10 
12 
13 
5.2 - Heridas quirúrgicas………………………………………………. 
- Heridas quirúrgicas limpias……………………………................... 
- Heridas quirúrgicas contaminadas………………………………… 
- Heridas traumatológicas……………………………………………... 
- Heridas en cirugía plástica…………………………………………... 
- Heridas quirúrgicas ginecológicas………………………………… 
24 
26 
29 
31 
37 
42 
6- Lenguaje enfermero en el manejo de las heridas…………………… 46 
7- Glosario…………………………………………………………………..... 59 
8- Referencias bibliográficas…………………………………………….. 63 
9- Anexos………………………………………………………………...…… 66 
 
 
 
 
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 1.- INTRODUCCIÓN 
 
 En el ámbito sanitario, se están buscando continuamente materiales para 
conseguir una buena evolución de las heridas tanto agudas como crónicas. Aún a 
pesar de disponer de un gran arsenal de materiales para ayudar al tratamiento de 
heridas de una forma óptima, aún existe desconocimiento y variabilidad de cómo 
usarlos y cuando indicarlos. 
 Desde la Comisión de Infecciones del Hospital Universitario Virgen de las 
Nieves, se encargó a un grupo de enfermeras, la elaboración de una guía propia 
de heridas y lesiones relacionadas con la dependencia. Con este fin se constituyó 
un grupo de trabajo de enfermeras expertas representando los distintos centros y 
unidades, también participó la enfermera referente en heridas del hospital. 
 Esta guía propia de heridas y lesiones relacionadas con la dependencia es el 
fruto del trabajo de ese grupo de enfermeras expertas basado en evidencia 
científica y en la propia experiencia de las integrantes del grupo. 
 La guía de heridas, se complementa con una guía de recursos materiales 
disponibles en los centros y pretende facilitar el manejo de las heridas, así como 
disminuir la variabilidad en la práctica enfermera en el abordaje de las heridas en 
el hospital. 
 
 
 
 
 
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 2.- OBJETIVOS 
 
 PRINCIPAL: 
 Facilitar a los profesionales del hospital el manejo de heridas y lesiones 
relacionadas con la dependencia, a través de esta guía basada en evidencia 
científica y en la experiencia de los expertos integrantes del grupo 
 
 SECUNDARIO: 
 Disminuir la variabilidad en la práctica enfermera en el abordaje de las heridas 
en el hospital 
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 3.- AMBITO DE APLICACIÓN
Los profesionales sanitarios que han adoptado dentro de sus competencias el 
cuidado de las heridas son las enfermeras, siendo las responsables de su 
valoración, cuidado y gestión del material necesario. 
 Por ello, esta guía va destinada al uso y manejo de las heridas por las 
profesionales enfermeras de todas las unidades del Hospital Universitario Virgen 
de las Nieves. 
 Recientemente se ha incorporado un nuevo rol enfermero con un amplio perfil 
competencial basado en la evidencia científica relacionada con las heridas: es la 
figura de la enfermera referente en heridas. Su incorporación da respuesta a una 
necesidad emergente como es la creciente prevalencia de heridas crónicas, una 
problemática compleja y multifactorial que afecta no solo al paciente, sino 
también a la familia y al propio sistema de salud. 
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 4.- METODOLOGÍA 
 El trabajo de los miembros del grupo comenzó con una revisión bibliográfica y 
la búsqueda de distintas evidencias. 
 Se propuso la elaboración de una guía ágil y práctica, que sirviera de 
herramienta de consulta a los profesionales y que permitiera un abordaje eficiente 
y seguro de las heridas. 
 Por consenso, el grupo de expertos decidió que la estructura de la guía fuese 
la misma que la del resto de protocolos del hospital y que en su contenido 
quedaran representados los distintos tipos de heridas, así como la actuación en 
cada caso, y los distintos artículos materiales disponibles en el hospital, para ello 
se propuso complementarla con otra Guía de Recursos Materiales para la 
prevención y cuidado de heridas compuesta por fichas donde constan las 
características de cada artículo disponible en el hospital, sus indicaciones, 
contraindicaciones o precauciones. 
 Los capítulos dedicados al tipo de heridas se organizaron de la siguiente 
forma: 
 ¿Qué vemos? 
 ¿Cómo lo tratamos? 
 ¿Qué esperamos? 
Se ha incluido un capítulo dedicado al lenguaje enfermero en el manejo de las 
heridas, en el que se desarrolla, de forma estandarizada, el uso de taxonomía 
enfermera NANDA-NOC-NIC en el plan de cuidados de pacientes con heridas.
 La elaboración y revisión de cada capítulo de la guía se ha realizado por pares.
 La guía finaliza con un glosario de términos, referencias bibliográficas y anexos 
de interés para el manejo de las heridas.
 
 
 
 
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 5.- TIPOSDE HERIDAS Y MATERIAL DE CURAS 
 
Según la International Wound Infection Institute las heridas se clasifican en: 
- Heridas crónicas 
- Heridas quirúrgicas 
 
En ambas, el PROCEDIMIENTO GENERAL de actuación para su manejo es: 
 Informar al paciente 
 Preservar la intimidad del paciente 
 Solicitar la colaboración del paciente y familia 
 Realizar higiene de manos en los 5 momentos determinados por la OMS. 
La higiene de las manos sigue siendo la medida primordial para reducir la 
incidencia y propagación de microorganismos. La evidencia científica ha 
demostrado que una buena higiene de las manos reduce las infecciones 
relacionadas con la atención sanitaria y que una higiene de manos 
inadecuada puede ser la principal causa de dichas infecciones. Anexo 1 
 Valoración integral de un Paciente con una Herida (valoración holística) 
 Instaurar las medidas apropiadas y proporcionar los cuidados para 
prevenir la formación de nuevas lesiones 
 Planificar cuidados de enfermería 
 Registrar en la documentación de enfermería: valoración del estado de la 
piel, fecha y hora, incidencias y respuestas del paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Una herida crónica requiere para su cicatrización de períodos muy prolongados 
de tiempo (en 6 semanas no ha culminado el proceso de cierre de la misma) y 
que cicatriza por segunda intención, en un complejo proceso que elimina y 
reemplaza el tejido dañado 
 La diferencia entre una herida aguda y una herida crónica es que la aguda 
cicatrizará por primera intención, entre 7 y 14 días, mientras que en la herida 
crónica se dará un proceso inflamatorio que evitará la progresión de las 
diferentes fases de la cicatrización. Algunas heridas agudas pueden cronificarse, 
como sería la dehiscencia de una sutura, herida que fistuliza o aquellas que 
tengan una evolución tórpida 
 Los factores que contribuyen a la cronificación de una herida son: 
 Carga bacteriana elevada 
 Niveles de proteasas elevados 
 No tratar la causa que la produce 
 Tratamiento inapropiado 
 
 Importancia de la valoración holística de las heridas crónicas: 
 El propósito de la valoración holística de la herida crónica es asegurar que el 
paciente recibe el tratamiento más apropiado en línea con la mejor práctica que 
permite alcanzar el principal objetivo del tratamiento que es lograr la cicatrización 
de la herida. 
 De gran importancia es implementar medidas preventivas para evitar la aparición 
de lesiones, ya sea de nueva aparición o lesiones que hayan cicatrizado 
Valoración holística de la herida: 
 Etiología de la herida 
 Estado general de salud del paciente 
 Tipo de herida, parámetros, signos y síntomas 
 Riesgo de desarrollar nuevas lesiones 
 
 
HERIDAS CRÓNICAS 
 
 
 
 
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Factores que afectan a la cicatrización de las heridas crónicas o 
incrementan el riesgo de desarrollarlas: 
 
RELACIONADOS 
CON EL PACIENTE 
 
RELACIONADOS 
CON LA HERIDA 
 
 Edad mayor de 65 años 
 Deficiente cumplimiento del 
tratamiento 
 Dolor 
 Enfermedades crónicas (Diabetes, 
Problemas circulatorios, Obesidad… 
 Medicación (corticoides, 
quimioterapia, anticoagulantes, 
inmunosupresores) 
 Radioterapia 
 Tabaco, Alcohol, Abuso de 
sustancias 
 Herida crónica previa 
 Condiciones de vida inadecuadas 
 
 Tamaño inicial de la herida (>10 cm2 ) 
 Larga duración de la herida (> 6 
meses) 
 Presencia de tejido desvitalizado 
 Infección 
 Hipoxia/Isquemia 
 Edema 
 Trastornos inflamatorios 
 Presión o trauma continuado en la 
herida 
 
 
 
 
 
 
 
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Valoración integral 
1. Valoración del paciente: 
 Valoración de Enfermería 
 Historia y examen físico: Identificar enfermedades que interfieran en el 
proceso de cicatrización, Nivel de conciencia y capacidad funcional, Edad 
avanzada, Medicación… Presencia de una o más lesiones 
 Estado nutricional y de hidratación 
 Estilo de vida del paciente: Movilidad, Si el paciente vive solo o tiene un 
cuidador principal (identificar), Adhesión del paciente al tratamiento 
(impacto de la herida en el paciente/cuidador, capacidad para el 
autocuidado) 
2. Valoración de la herida: 
 Localización 
 Clasificación / Categoría 
 Dimensión (longitud, anchura, profundidad) 
 Tipo de tejido en el lecho de la herida – Cantidad de tejido en el lecho de la 
herida 
 Presencia de Cavitación / Tunelización 
 Descripción de bordes 
 Estado de la piel perilesional 
 Cantidad y tipo de exudado 
 Presencia de dolor, frecuencia y severidad 
 Signos de infección / Presencia de Biofilm 
3. Historia de la herida: 
 Etiología 
 Antigüedad 
 Tratamiento previo 
 Historia anterior de heridas similares 
 
 
 
 
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Indicadores de mejoría /deterioro de las heridas crónicas 
PARÁMETRO 
CAMBIOS QUE PUEDEN INDICAR 
MEJORIA DETERIORO 
Lecho de la 
herida 
Aumento tejido de granulación 
Disminución tejido necrótico/esfacelos 
Reducción área/volumen herida 
 
Disminución tejido granulación 
Aumento tejido 
necrótico/esfacelos 
Incremento área/volumen herida 
Tejido granulación friable 
Exudado 
Los niveles de exudado disminuyen 
cuando la herida cicatriza 
Cambio en su aspecto, a claro si 
previamente era turbio 
 
Aumentan los niveles de 
exudado 
Cambio en aspecto o 
consistencia (de líquido a 
espeso) 
 
Piel 
perilesional 
Reducción o no presencia de 
maceración, excoriación, eritema, 
edema 
Desarrollo o aumento en 
extensión de maceración 
/excoriación, eritema, edema 
Olor Menos perceptible o resuelto 
Nueva aparición o 
cambio/empeoramiento 
olor desagradable 
Dolor 
relacionado 
con la herida 
Disminución en intensidad/frecuencia Nivel de dolor incrementado o cambio en sus características 
 
--Cambios en el área/volumen de la herida pueden no ser evidentes de un cambio de 
apósito al siguiente 
--Una herida puede incrementar su tamaño cuando los esfacelos y el tejido necrótico son 
retirados 
--Pacientes con neuropatía o úlcera de pie diabético pueden no experimentar dolor 
 
Es esencial la Reevaluación del tratamiento en el paciente con una herida, así 
como el Registro de la lesión y la Monitorización de la cicatrización de la herida 
crónica mediante una escala validada como es la escala Resvech. Anexo 2 
 
 
 
 
 
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Preparación del lecho de la herida 
La preparación del lecho de la herida ofrece un enfoque global en el 
tratamiento de las heridas crónicas. Es un concepto dinámico que debe 
adaptarse a las necesidades de la herida y al proceso de cicatrización y cuyo 
principal objetivo es optimizar el lecho de la herida mediante la reducción del 
exudado, del edema y de la carga bacteriana y de la corrección de las anomalías 
que retrasan la cicatrización. Las diferentes anatomías fisiopatológicas presentes 
en las heridas crónicas fueron descritas por Vincent Falanga en el acrónimo 
TIME. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FUENTE: Díaz Herrera MA, Baltà Domínguez L, Blasco García MC, Fernández Garzón M, Fuentes Camps EM, Gayarre 
Aguado R, et al. Maneig i tractament d’úlceres d’extremitats inferiors. Barcelona: Institut Català de la Salut, 2018. 
 
 
 
 
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T Gestión del Tejido no viable 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Limpieza (incluyendo piel perilesional) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TEJIDO NECRÓTICO ESFACELOS 
PRESENCIA DE TEJIDO DESVITALIZADO 1. ¿QUÉ 
VEMOS? 
2. ¿CÓMO 
TRATAMOS? 
 Su principal objetivo es la retirada de restos orgánicos/inorgánicos, exudados y 
desechosmetabólicos presentes en la lesión 
 Utilizar suero fisiológico o agua potable con una presión de lavado que garantice el 
arrastre de detritus sin lesionar el tejido sano 
 No utilizar antisépticos de forma rutinaria en la limpieza de las heridas crónicas. 
 Usar Soluciones limpiadoras con surfactantes y/o antisépticos-antimicrobianos: 
o Antes y después del desbridamiento cortante 
o En piel periulceral previa a realización de biopsia/aspiración percutánea 
o Si sospecha de infección o de niveles altos por colonización de 
bacterias, infección confirmada 
 
 
LIMPIEZA Y DESBRIDAMIENTO 
FUENTE: World Union of Wound Healing 
Societies. Strategies to reduce practice variation 
in wound assessment and management: The 
T.I.M.E. Clinical Decision Support Tool. London: 
Wounds International. 2020 
FUENTE: Guía de Actuación para la 
Prevención y Cuidados de las Úlceras 
por presión. Osakidetza 2017 
 
 
 
 
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Desbridamiento 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
El desbridamiento es el conjunto de mecanismos fisiológicos o externos dirigidos a retirar 
todos los tejidos no viables presentes en el lecho de la herida (tejidos necróticos, exudados, 
colecciones purulentas) 
Seleccionar el método más adecuado según el estado del paciente y las características de la 
herida 
 
Tipos de desbridamiento: 
 
 Quirúrgico: Método que consiste en la retirada completa del tejido necrótico y 
desvitalizado en medio hospitalario por un cirujano y con anestesia o sedación 
 Cortante: Método selectivo que consiste en la eliminación del tejido necrótico y de la 
carga bacteriana y se puede combinar con otros métodos (enzimáticos, autolíticos, …). 
 Es el que realiza la enfermera a pie de cama, retirando de forma selectiva el tejido 
desvitalizado (Técnica Cover, Slice o Square). Está contraindicado en: Pacientes con alto 
riesgo de sangrado, Pacientes paliativos, Isquemia MMII 
 Enzimático: Método selectivo que consiste en la aplicación tópica de enzimas (p.ej 
colagenasa) que inducen la hidrólisis del tejido necrótico y desvitalizado. Es más rápido 
que el autolítico Proteger piel perilesional 
 Autolítico: Método que consiste en potenciar las enzimas endógenas del organismo para 
favorecer la eliminación del tejido desvitalizado, basado en el principio de la cura húmeda. 
El producto de elección vendrá definido por el nivel de exudado de la lesión (hidrogel, 
hidrocoloide, hidrofibra/alginato…) 
 Osmótico: Método selectivo que consiste en la eliminación del tejido desvitalizado 
mediante la aplicación de soluciones hiperosmolares (alta concentración salina) o 
productos naturales (miel…) 
 Biológico o Terapia Larval: Uso de larvas estériles criadas en laboratorio para este uso 
(larvas de la mosca Lucilia Sericata) 
 
LECHO DE LA HERIDA SANO Y VIABLE 
3. ¿QUÉ 
ESPERAMOS? 
 
 
 
 
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I Gestión de la inflamación y control de la infección 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INFECCIÓN BIOFILM 
 Aumento del exudado. 
 Exudado purulento 
 Aumento tejido necrótico 
 Cavitación lecho de la 
herida 
 Puentes epiteliales 
 Dolor o sensibilidad 
 Tejido de granulación 
friable 
 Decoloración lecho de la 
herida 
 Mal olor 
 Eritema. Calor local 
Los Biofilms o biopelículas son 
comunidades microbianas 
complejas que contienen 
bacterias y a veces también 
hongos, integradas en una matriz 
de polisacáridos protectora que 
protege a los microorganimos del 
sistema inmunitario del huésped 
y de los antimicrobianos 
Indicadores biofilm: fracaso 
tratamiento antimicrobiano, 
cicatrización lenta… 
Algoritmo clínico para la 
identificación del biofilm. Anexo 
3 
BIOFILM 
MADURO 
 
1. ¿QUÉ 
VEMOS? 
 Intensificar Limpieza y 
Desbridamiento 
 Antimicrobianos tópicos 
(Primer escalón 
terapéutico) 
 Terapia antibiótica 
sistémica en pacientes 
con bacteriemia, sepsis, 
celulitis avanzada u 
osteomielitis 
2. ¿CÓMO 
TRATAMOS? 
 Desbridamiento cortante 
secuencial 
 Apósitos antimicrobianos 
 Acondicionamiento de los 
bordes de la herida 
 
 
 
 
FUENTE: World Union of Wound Healing Societies. 
Strategies to reduce practice variation in wound 
assessment and management: The T.I.M.E. Clinical 
Decision Support Tool. London: Wounds International. 
2020 
FUENTE: Díaz Herrera MA, Baltà Domínguez L, Blasco 
García MC, Fernández Garzón M, Fuentes Camps EM, 
Gayarre Aguado R, et al. Maneig i tractament d’úlceres 
d’extremitats inferiors.Barcelona: Institut Català de la 
Salut., 2018 
 
 
 
 
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FUENTE: International Wound Infection Institute (IWII). Wound infection in clinical practice. Wounds International 2016. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CONTROL DE LA INFLAMACIÓN/ INFECCIÓN 
 
ELIMINAR BIOFILM Y EVITAR QUE SE VUELVA A 
FORMAR 
 
Continuum 
de 
la 
Infección 
Signos encubiertos: retraso cicatrización, aumento tamaño, tejido 
granulación friable… 
Signos visibles: calor local, eritema, exudado purulento 
3. ¿QUÉ 
ESPERAMOS? 
 
 
 
 
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 M Manejo del Exudado 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EXCESO/DEFECTO DE HUMEDAD EN LA LESION 
El apósito seleccionado debe: 
 
 Producir un ambiente húmedo en la herida sin que haya fugas, desecación 
en el lecho de la herida o daño en la piel perilesional 
 Permitir un adecuado intervalo de cambios entre los apósitos 
 Considerar en la elección del apósito de cura en ambiente húmedo (CAH): 
tejido, exudado, piel perilesional, localización y facilidad de uso 
Objetivos del Manejo del Exudado: 
 Optimizar el nivel de humedad en el lecho de la herida 
 Proteger la piel perilesional 
 Controlar síntomas y mejorar calidad de vida del paciente 
Características del Exudado: 
 Color (claro, turbio-lechoso, rosado-rojizo, verdoso, amarillento-
amarronado, gris) 
 Consistencia (alta viscosidad –espeso, pegajoso) o baja viscosidad –poco 
espeso, líquido) 
 Cantidad 
 Olor 
 
1. ¿QUÉ 
VEMOS? 
2. ¿CÓMO 
TRATAMOS? APÓSITOS 
FUENTE: World Union of Wound Healing Societies. Strategies to reduce practice variation in wound 
assessment and management: The T.I.M.E. Clinical Decision Support Tool. London: Wounds International. 2020 
 
 
 
 
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ESTRATEGIAS PARA LOGRAR EL NIVEL DE HUMEDAD EN EL LECHO DE LA HERIDA 
OBJETIVO ESTRATEGIA 
Incrementar humedad 
lecho de la herida 
 
 
 Elegir el tipo de apósito que conserve o 
done humedad 
 Usar un apósito más fino (menos 
absorbente) que el actual 
 Disminuir la frecuencia en el cambio de 
apósito 
Mantener el nivel de 
humedad en el lecho de la 
herida 
 
 Continuar con el apósito actual y 
frecuencia de cambios 
 
 
Reducir el nivel de 
humedad en el lecho de la 
herida 
 
 Identificar causa 
aumento exudado en la 
lesión 
 Cuidados piel 
perilesional (valoración 
y protección) 
 Usar un apósito más grueso (menos 
absorbente) que el apósito actual 
 Cambiar a un tipo de apósito con mayor 
capacidad para el manejo de fluidos 
 Añadir o usar un apósito secundario de 
mayor absorción 
 Aumentar la frecuencia de cambio del 
apósito primario y/o secundario 
 Considerar TPN 
 
 
El manejo del edema debería ser considerado como parte del manejo del 
exudado. 
La reducción del edema es un elemento clave del manejo efectivo de la herida 
siempre que la terapia de compresión no esté contraindicada. 
 Manejo de heridas con niveles de exudado muy elevado que requieren 
frecuentes cambios de apósitos 
 Manejo de heridas con cicatrizaciónretardada a pesar de tratamiento 
adecuado 
 Manejo de incisiones de heridas quirúrgicas que están en alto riesgo de 
complicaciones en el sitio quirúrgico (dehiscencia o infección sitio 
quirúrgico) 
Espumas de 
poliuretano 
(menos 
absorbentes) 
Hidrogeles 
Hidrocoloides 
Espumas de 
Poliuretano 
Hidrofibras de 
Hidrocoloide 
Alginatos 
Apósitos 
Polivinilo de 
Alcohol 
MANTENER NIVELES ÓPTIMOS DE HUMEDAD EN LA HERIDA 
 
3. ¿QUÉ 
ESPERAMOS? 
TERAPIA DE COMPRESIÓN 
TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA (TPN) 
 
 
 
 
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E Estimulación de los bordes epiteliales 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1- La valoración de la herida puede dividirse en dos aspectos: 
 Identificar y tratar enfermedad de base o factores psicosociales que 
pueden influir en la cicatrización 
 Identificar factores relacionados con la herida que retrasen la 
cicatrización 
2- Establecer un plan de cuidados con objetivos realizables y medibles como, 
por ejemplo, disminución del dolor, reducción exudado, eliminación del 
tejido desvitalizado, …. 
 
BORDES ALTERADOS (Socavados, Queratosis…) 
DEFICIENTE AVANCE BORDE DE LA LESIÓN 
 Desbridamiento de bordes 
 Abordar otros factores que estén presentes en la 
herida como altos niveles de producción de 
exudado, presencia de infección/biofilm, tejido 
desvitalizado, patología subyacente 
 Cura en Ambiente Húmedo 
 
Si preparación del lecho de la herida adecuado (herida 
limpia sin infección) y cicatrización estancada, usar 
Apósitos Bioactivos 
AVANCE BORDE DE LA HERIDA 
EPITELIZACIÓN 
3. ¿QUÉ 
ESPERAMOS? 
1. ¿QUÉ 
VEMOS? 
2. ¿CÓMO 
TRATAMOS? 
FUENTE: World Union of Wound Healing Societies. Strategies to reduce practice variation in 
wound assessment and management: The T.I.M.E. Clinical Decision Support Tool. London: 
Wounds International. 2020 
 
 
 
 
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PIEL PERILESIONAL. 
Es aquella que envuelve y rodea a la lesión y es la zona susceptible de recibir 
daño directo como resultado de la propia herida (p.ej. exudado abundante y 
constante). Su extensión varía en función del grado de afectación, de la localización 
o de la magnitud del problema. 
 
Alteraciones más comunes en la Perilesión: 
 
1. Maceración: Saturación de la piel por fluidos por un espacio de tiempo 
prolongado con la consecuente rotura y aumento del riesgo de infección 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Excoriación: Pérdida de la dermis en zonas que se corresponden a bordes 
de apósitos adhesivos que presentan gran adherencia y en vendajes 
cohesivos o adhesivos de baja calidad cuando no se protege previamente la 
piel 
 
 
 
 
 
 
 
3. Descamación: Desprendimiento de elementos epiteliales en forma de 
escamas o membranas transparentes o translúcidas. Suele ser frecuente en 
pacientes afectados de úlceras recidivantes en piernas sometidos a muchos 
tratamientos tópicos y largos periodos con corticoterapia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
FUENTE: World Union of Wound Healing Societies 
(WUWHS) Consensus Document. Wound exudate: 
effective assessment and management Wounds 
International, 2019 
FUENTE: Díaz Herrera MA, Baltà Domínguez L, 
Blasco García MC, Fernández Garzón M, Fuentes 
Camps EM, Gayarre Aguado R, et al. Maneig i 
tractament d’úlceres d’extremitats inferiors.Barcelona: 
Institut Català de la Salut,. 2018 
FUENTE: Gago Fornells M, García González RF, 
Fornells MG, Salud C De, Chico P, Salud SA De, et 
al. Cuidados de la piel perilesional. Fundación 
3M/Drug Farma S.L., editor. Vol. 1. Fundación 3M; 
2006. 
 
 
 
 
Guía de heridas. Grupo de expertos Página 22 de 75 
 
 
4. Edema: El edema que se localiza en el área que rodea a la lesión y se adapta 
a la forma del apósito suele manifestarse con un signo de ventana positivo, 
por una mala compresión o por presión excesiva que se agrava cuando el 
apósito se engrosa por retener gran cantidad de exudado o por no haberse 
cambiado en demasiado tiempo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5. Dermatitis de contacto: Puede ser irritativa (provocada por un agente 
externo) que se localiza exclusivamente en la zona de contacto con la 
sustancia y suele tener los límites bien definidos o alérgica (producida por un 
alérgeno) que puede presentar diferentes formas, límites mal definidos y que 
suelen aparecer horas después a la exposición del alérgeno 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Otras complicaciones que nos podemos encontrar en la piel perilesional son: 
 Celulitis 
 Vesículas 
 Hiperqueratosis 
 Eritema 
 Prurito, … 
 
Es imprescindible la valoración adecuada de la piel perilesional en el abordaje 
de las heridas crónicas. El objetivo del cuidado de la piel perilesional sería evitar la 
aparición de complicaciones como las anteriormente descritas, por ejemplo, en el 
FUENTE: Gago Fornells M, García González RF, Fornells 
MG, Salud C De, Chico P, Salud SA De, et al. Cuidados 
de la piel perilesional. Fundación 3M/Drug Farma S.L., 
editor. Vol. 1. Fundación 3M; 2006. 
FUENTE: Díaz Herrera MA, Baltà Domínguez L, 
Blasco García MC, Fernández Garzón M, Fuentes 
Camps EM, Gayarre Aguado R, et al. Maneig i 
tractament d’úlceres d’extremitats inferiors.Barcelona: 
Institut Català de la Salut. 2018 
 
 
 
 
Guía de heridas. Grupo de expertos Página 23 de 75 
 
caso de maceración: uso de productos barrera, capacidad de absorción de los 
apósitos utilizados y frecuencia de curas. 
En la conservación y cuidado de la piel perilesional tiene un papel importante 
el apósito. Factores que indicarían que el apósito causa daño en la piel perilesional 
serían: hay daño y deterioro de la perilesión, se están deteriorando los bordes de la 
herida, se está agrediendo a los epitelios de nueva formación que avanzan desde el 
borde perilesional, por lo que habría que reevaluar la idoneidad del apósito 
 
Productos para el cuidado de la piel perilesional: 
 Productos Barrera (Cremas barrera (óxido de zinc o con dimeticona) 
 Películas barrera no irritantes 
 Apósitos interfase 
 Ácidos grasos hiperoxigenados 
 Corticoides 
 Cremas queratolíticas 
 
DOCUMENTO COMPLEMENTARIO: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Disponible en: https://www.huvn.es/archivos/cms/enfermeria-en-
huvn/archivos/publico/Protocolos/GU%C3%8DA%20RRMM%20AP%C3%93SITOS
%20OCTUBRE%202020%20PDF.pdf 
 
 
 
 
 
Guía de heridas. Grupo de expertos Página 24 de 75 
 
 
HERIDAS QUIRÚRGICAS 
 
Una herida quirúrgica es aquella que se causa de forma intencionada 
comprometiendo la integridad de la piel e interrumpiendo su continuidad. Se 
genera dentro del ámbito de intervención de un profesional de la salud y precisa 
el mantenimiento de estrictas medidas de asepsia, para conseguir unos objetivos 
terapéuticos y/o reparadores. Sus características se representan en la Figura 1. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Figura 1.: Características de la herida quirúrgica 
 
En principio, las heridas quirúrgicas se consideran limpias, con tendencia a 
cicatrizar por sí mismas siguiendo el curso del tiempo y sin complicaciones, 
aunque hay factores que pueden afectar directamente a la cicatrización. Anexo 4 
Como norma para la prevención de infecciones en las heridas quirúrgicas, se 
considera como medida básica fundamental el lavado de manos quirúrgico, que 
tiene como objetivo: eliminar la flora microbiana transitoria, constituida por 
Estafilococo áureo, Estreptococos y Bacilos gramnegativos, y disminuir la flora 
microbiana residente de la piel, como se denomina a la población que está 
presente siempre y que incluye a Estafilococos coagulasa negativos, Difteroide, 
micrococos y Micobacterio agnes, entre otros. Además, por supuesto, se busca 
 
 
 
 
Guía de heridas. Grupo de expertos Página 25 de 75 
 
prevenir la diseminación de microorganismospor vía mano portada. Se debe de 
realizar previo a un procedimiento invasivo que por su especificidad o su duración 
requiera un alto grado de asepsia. Anexo 5 
En la mejora de la recuperación de heridas quirúrgicas se aplica el 
PROTOCOLO “FAST TRACK”, este aúna una serie de medidas con la finalidad 
de mejorar la recuperación postquirúrgica del paciente, en cirugía convencional y 
en cirugía laparoscópica. Su objetivo es aumentar la seguridad del paciente y 
promover su recuperación precoz disminuyendo la estancia hospitalaria y las 
infecciones, así como aumentar el grado de satisfacción y la calidad de asistencia 
al usuario. Incluye: 
 movilidad precoz del paciente 
 retirada de sondas o vía 
 inicio de la ingesta 
 no levantar el apósito de la herida quirúrgica hasta 48 horas tras la 
intervención. 
 Una correcta cicatrización de las heridas quirúrgicas es un indicador 
positivo para el postoperatorio y recuperación del paciente. 
 
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES: 
Pueden aparecer tanto a nivel localizado (seromas/abscesos, dehiscencias, 
fístulas, celulitis, infección) como a nivel sistémico (septicemia) lo que produce una 
elevada morbimortalidad y una inevitable prolongación de la estancia hospitalaria. 
Las infecciones de la herida quirúrgica contribuyen significativamente a la 
morbimortalidad asociada a los procesos quirúrgicos. 
 
 
 
 
 
Guía de heridas. Grupo de expertos Página 26 de 75 
 
 
 
 
 
 
 
FUENTE:http://bloginformaticaprotocolosdeenfermeria.blogspot.com/2018/12/cuidados-heridas-
quirurgicas.html 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TIPOS DE APÓSITOS: 
 Apósito básico de gasa: En heridas limpias, se cambian cada 48 horas 
 
 Apósito hidrocoloide extrafino que protege la piel. Indicado en la fase de 
cicatrización de las heridas 
 Apósito estéril transparente: con almohadilla, impermeable al agua, y con 
efecto barrera frente a virus y bacterias; la almohadilla absorbe unos 2 ml de 
exudado. Indicado en heridas limpias con poco exudado. Se puede mantener 
hasta 7 días. 
 
HERIDAS QUIRURGICAS LIMPIAS 
1. ¿QUÉ 
VEMOS? 
2. ¿CÓMO 
TRATAMOS? 
 No se debe levantar el apósito hasta las 48 horas, para 
evitar el riesgo de infección 
 Lavado con agua y jabón, si se observa potencial 
infección: lavar con Polihexanida betaina (Prontosán) 
 Secar con gasas estériles 
 Aplicar apósito en relación al exudado de la herida 
 
 
 
 
Guía de heridas. Grupo de expertos Página 27 de 75 
 
 Apósitos silicona: Absorben hasta 7-10 ml de exudado, se cambian cada 5-
7 días. 
 
 Apósitos transparentes o plásticos: 
o Líquido barrera protector de la piel: Apósito en spray que crea una 
película fina transparente, es permeable al aire no oclusivo y que seca 
en 30 segundos. 
 
o Apósito en aerosol: Al ser depositado sobre la piel, actúa formando 
una delgada película adherente, muy elástica y transparente al vapor y 
a la humedad. Transparente, elástico, antialérgico, antiséptico, 
microporoso, de fácil y rápida aplicación, que permite baños e higiene 
personal. 
 
 Apósitos AVANZADOS 
 
o PICO: Consta de una pequeña bomba de succión conectada a un 
apósito adhesivo absorbente. El apósito se coloca sobre la herida; al 
conectar la bomba el aire se absorbe y el exceso de exudado de la 
herida pasa al apósito. 
 La terapia está programada para que su duración sea de 7 ó 14 días; 
pasados esos días se para, todas las luces se apagan y no volverá a 
funcionar, aunque le cambie las pilas. 
 Cuando está funcionando se enciende la luz verde parpadeante. Al 
conectar la máquina el apósito se pegará a la piel y quedará arrugado y 
será firme al tacto. 
 
o VAC (Terapia de presión negativa): Favorece el proceso de 
cicatrización de las heridas crónicas y agudas ya que estimula la 
formación de tejido de granulación, reduce edemas y mejora la 
circulación local. Esto es posible ya que el eficaz drenaje de exudado 
consigue una eliminación minuciosa de tejidos infectados y una 
 
 
 
 
Guía de heridas. Grupo de expertos Página 28 de 75 
 
limpieza profunda de la herida, mientras que la herida se mantiene en 
un medio que la protege de infecciones secundarias 
 
MATERIALES PARA LA LIMPIEZA DE LA ZONA QUIRÚRGICA: 
Se pueden utilizar para limpiar la zona prequirúrgica y para limpiar la herida 
quirúrgica una vez levantado el apósito a las 48 horas. 
 
 Cepillo para lavado de manos quirúrgico con clorhexidina 4%. 
 
 Cepillo para lavado de manos quirúrgico con povidona yodada. No 
indicado su uso para heridas con agrafes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cicatrización de la herida quirúrgica sin complicaciones 
 
Prevenir la infección 
3. ¿QUÉ 
ESPERAMOS? 
 
 
 
 
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 FUENTE: https://network.medchannel.org/blogs/1/254/historia-de-las-infecciones-por-heridas-quirurgicas 
 
 
 
 
1- Limpieza de heridas: 
 
 Suero Fisiológico: una vez abierto, se debe desechar a las 4 
semanas y mantener el frasco cerrado. 
 
 Solución irrigación de heridas: limpiador de heridas anti-microbiano 
(Polihexanida betaina (Prontosan)) que se debe aplicar empapando 
una gasa y manteniéndolo durante 10/15 minutos sobre la zona. Es 
compatible con otros apósitos en cura en ambiente húmedo (apósitos 
de espuma de poliuretano, apósitos de silicona, plata iónica, 
hidrófibras, alginatos…) 
 
 Gel irrigación de heridas: además del efecto anti-microbiano 
garantiza una hidratación adecuada. Se usa después de prontosan 
líquido y está especialmente indicado en heridas cavitadas. Ambas 
presentaciones no deben usarse con (jabones, aceites y ungüentos) y 
el lavado en caso de realizarse será con Suero Fisiológico. Una vez 
abiertos los frascos se pueden usar durante 8 semanas sin perder sus 
propiedades. 
 
HERIDAS QUIRÚRGICAS CONTAMINADAS 
1. ¿QUÉ 
VEMOS? 
2. ¿CÓMO 
TRATAMOS? 
 
 
 
 
Guía de heridas. Grupo de expertos Página 30 de 75 
 
 
2- Desbridamiento heridas 
 
 Colagenasa: es una enzima que se utiliza en formato pomada o crema 
para el desbridamiento enzimático de heridas infectadas, contribuye en 
la formación de tejido nuevo y reepitelización de úlceras y escaras 
dérmicas. No debe usarse con antibióticos como tirotricina, gramicidina 
y tetraciclinas, detergentes, jabones, soluciones ácidas o antisépticos 
como hexaclorofeno y los que contienen metales pesados, de uso 
cutáneo. 
 
 Colagenasa con Ácido Hialuronico: Favorece un entorno húmedo 
óptimo y una preparación del lecho de la herida que facilita el proceso 
natural de cicatrización. 
 
 En los casos en que sea preciso se valorará el desbridamiento 
quirúrgico por personal Médico. 
 
 
3- Cicatrización de Heridas: 
 
 Ácido hialurónico crema: Ácido hialurónico (sal sódica) al 0,2%. 
Facilita la migración celular y promueve el proceso de cicatrización 
 
 Ápósito de colágeno: Indicado en heridas estancadas en fase de 
granulación-epitelización. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Control de los factores predisponentes de infección 
en el sitio quirúrgico 
 
Prevenir la aparición de complicaciones 
 
 3. ¿QUÉ 
ESPERAMOS? 
 
 
 
 
Guía de heridas. Grupo de expertos Página 31 de 75 
 
 
 
 
Entre las heridas traumatológicas se consideran: 
 Fracturas asociadas a heridas: fracturas abiertas 
 Lesiones traumáticas de partes blandas 
 Heridas quirúrgicas asociadas a material de osteosíntesis 
 
 
Las fracturas abiertas son lesiones complejas en las que el hueso fracturado 
rompe tejidos vecinos y atraviesa la piel. 
 
 
 
Se caracterizan por presentar: 
 Dolor intenso 
 Ruptura de lapiel con el hueso que protruye. 
 Deformidad: La extremidad se ve fuera de lugar 
 Hinchazón, hematomas o dolor alrededor de la herida 
 Movimiento limitado o incapacidad para mover una extremidad. 
 
Tipos de Fracturas abiertas: 
- Tipo I. Herida usualmente menor de un centímetro de largo, causada por la 
fuerza de baja energía, producida por lo general de dentro hacia afuera, con com-
promiso leve de los tejidos blandos vecinos. 
- Tipo II. La herida de la piel es mayor de un centímetro. La fractura se asocia a 
un moderado daño muscular debido a la energía absorbida en el momento del trau-
ma. La lesión puede estar contaminada, aunque no severamente. 
HERIDAS TRAUMATOLÓGICAS 
1. ¿QUÉ 
VEMOS? 
FRACTURAS ASOCIADAS A HERIDAS: FRACTURAS ABIERTAS 
Pérdida de continuidad de las partes blandas 
circulantes y de la sustancia ósea 
 
 
 
 
Guía de heridas. Grupo de expertos Página 32 de 75 
 
- Tipo III. Se caracteriza por severo y extenso daño en los tejidos blandos y alto 
grado de contaminación de los mismos. Por lo general, la piel, los músculos y, en 
ocasiones, los tejidos neurovasculares, están comprometidos. La fractura es produ-
cida por un trauma de alta energía que causa una lesión ósea conminuta e inesta-
ble. En este último grupo se reconocen tres subtipos de fracturas: 
1.- IIIA. El cubrimiento de la fractura por tejidos blandos es adecuado. Por lo 
general, no requiere de cirugías plásticas mayores para cubrir el tejido óseo 
expuesto. 
2.- IIIB. El trauma es extenso y hay pérdida de los tejidos blandos, con com-
promiso del periostio y exposición ósea, contaminación masiva y conminución 
severa de la fractura. Estas fracturas usualmente requieren procedimientos 
reconstructivos. 
3.- IIIC. Son las fracturas abiertas asociadas a trauma vascular, no importa 
cuál sea el daño de los tejidos blandos. 
 
 
 La mayoría de las fracturas abiertas precisan desbridamiento quirúrgico y se 
tratan con profilaxis antibiótica especial. 
 Inmovilización con férula. 
 Reducción abierta y fijación interna. Requiere una operación quirúrgica para 
reparar la fractura. Se pueden utilizar diversos materiales para reparar el 
hueso (placas, clavos, agujas, etc.) los cuales se mantienen fijos, debajo de 
la piel, después de la cirugía. 
 Reducción abierta y fijación externa. Requiere una operación quirúrgica para 
reparar la fractura y la colocación de material para fijación del miembro fractu-
rado. Este material es un marco externo que sostiene al hueso y lo mantiene 
2. ¿CÓMO 
TRATAMOS? 
 
 
 
 
Guía de heridas. Grupo de expertos Página 33 de 75 
 
en la posición correcta. Se usa con frecuencia en las fracturas abiertas y con 
lesiones graves de partes blandas. 
 
 
Fractura abierta de cúbito post intervención 
 
 
 
 
 
 
 
Se consideran lesiones traumáticas de las partes blandas, aquellas que 
asientan en: la piel, el tejido celular subcutáneo, las aponeurosis y los músculos. Se 
clasifican en: 
 Cerradas 
 Abiertas: 
 Superficiales: 
 Excoriación o fricción 
 Desgarro 
 Laceración 
3. ¿QUÉ 
ESPERAMOS? 
Consolidación rápida del hueso, prevenir la infección, 
y que se recupere la función. 
LESIONES TRAUMÁTICAS DE PARTES BLANDAS 
 
 
 
 
Guía de heridas. Grupo de expertos Página 34 de 75 
 
 Cizallamiento 
 Heridas tangenciales 
 Heridas con orificio de entrada y de salida 
 Profundas: 
 Penetrantes 
 Perforantes 
 
 
 
 
 
Clasificación de lesiones de partes blandas 
1. ¿QUÉ 
VEMOS? 
Daño en: piel, tejido subcutáneo, aponeurosis y 
músculos. 
 
 
 
 
Guía de heridas. Grupo de expertos Página 35 de 75 
 
 
 
Tratamiento de urgencia. 
 Limpieza de forma exhaustiva de la herida en forma de lavado de arrastre con 
suero salino. 
 Limpieza de piel perilesional con agua y jabón de la piel circundante, por lo 
tanto, piel sana. 
 Eliminar la sangre mediante la compresión de los vasos sanguíneos contra el 
plano óseo. Si la lesión asienta en una extremidad puede usarse vendaje 
compresivo, elevación del miembro, evitando en lo posible no usar torniquete. 
Tratamiento final. 
 Aplicación de ligaduras o suturas del vaso sanguíneo 
 Tratamiento por parte del equipo médico de la zona corpórea dañada 
Profilaxis y tratamiento de la infección 
 Todas las heridas se deben de considerar contaminadas, por lo que no se de-
be cerrar sin practicar correctamente antes su limpieza. Las heridas se consi-
deran infectadas después de seis horas. 
 Si la herida es limpia, se deben eliminar los restos de sangre, suturando y 
dando lugar al cierre por primera intención. 
 Si presenta cavidades desiguales o bordes sinuosos, se deberá de realizar 
desbridamiento, tratando los tejidos desvitalizados y los bordes de la herida, 
controlándola hasta el tejido sano en los planos en los que haya compromiso 
del tejido. 
 Antibioticoterapia sistémica: Penicilinas o cefalosporinas. 
 
 
 
 
 
 
2. ¿CÓMO 
TRATAMOS? 
3. ¿QUÉ 
ESPERAMOS? 
Cicatrización por primera intención. Prevenir la 
aparición de complicaciones. 
 
 
 
 
Guía de heridas. Grupo de expertos Página 36 de 75 
 
 
 
 
En las heridas traumatológicas postquirúrgicas asociadas a material, 
normalmente no es necesario ni recomendable, retirar el aparato de fijación interna, 
a menos que cause problemas. Sí suele necesitar desbridamiento quirúrgico en 
bastantes ocasiones y antibioterapia intravenosa posterior. El tiempo de estancia 
hospitalaria depende de diversos factores tales como la condición del hueso, la 
presencia de infección, el estado de irrigación sanguínea y nerviosa y la presencia 
de otras lesiones. 
HERIDAS TRAUMATOLÓGICAS ASOCIADAS A MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS 
 
 
 
 
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Se distinguen dos tipos de heridas que precisan Cirugía Plástica: 
 Quemaduras 
 Heridas con pérdida de sustancia 
 
 
 
 
Las quemaduras son el resultado de un traumatismo físico o químico que induce 
la desnaturalización de las proteínas tisulares, produciendo desde una leve 
afectación del tejido más superficial hasta la destrucción total de los tejidos más 
profundos. Los quemados se clasifican en 3 tipos: 
- Quemado leve: presenta quemaduras de hasta el 9 % de la superficie corporal. 
Ejemplo: uno de los miembros superiores. 
- Quemado moderado: presenta quemaduras hasta el 18 % de la superficie 
corporal. Ejemplo: ambos miembros superiores o un miembro inferior completo. 
- Quemado grave: presenta quemaduras mayores del 18 % de la superficie 
corporal. Ejemplo: los 2 miembros inferiores o un miembro inferior y la parte anterior 
del tronco. 
 
 
El manejo inicial del paciente está basado en el principio de que el paciente 
quemado se debe tratar como un paciente politraumatizado. 
Se han de controlar 3 puntos fundamentales: 
 la vía aérea 
 la respiración 
1. ¿QUÉ 
VEMOS? 
QUEMADURAS 
2. ¿CÓMO 
TRATAMOS? 
HERIDAS EN CIRUGÍA PLÁSTICA 
 
 
 
 
Guía de heridas. Grupo de expertos Página 38 de 75 
 
 la circulación 
Sólo cuando el paciente se encuentre estable se debe evaluar la gravedad de las 
quemaduras. 
PROCEDIMIENTO del manejo de las quemaduras: 
- Se limpiará la zona con suero salino a temperatura ambiente 
- Se procederá al desbridamiento del tejido desvitalizado (incluyendo las ampo-
llas rotas) ya que disminuye el riesgo de infección. Aunque el abordaje de las 
ampollas intactas es controvertido, normalmente se recomienda que se elimi-
nen las ampollas grandes, las que puedan romperse y aquellas que son dolo-
rosas (independientemente del tamaño). Lo que no se aconseja es la punción 
de las mismas por aumentar el riesgo de infección. 
- Se cubrirá la quemadura con gasas de malla fina que se ajusten bien a las su-
perficies a curar y a los movimientos que pueda tenerdel paciente, pero sin 
que se adhieran a la lesión. Estas gasas se usarán junto con antimicrobianos 
tópicos siendo el más utilizado la sulfadiazina argéntica al 0,5-1%, aunque se 
puede utilizar nitrato de plata al 0,5%, neomicina, nitrofurazona, bacitracina u 
otros. En los últimos años este tratamiento está siendo desplazado por la apa-
rición de nuevos apósitos biosintéticos impregnados con plata que tienen me-
nor toxicidad local, mayor poder antimicrobiano y propiedades más duraderas 
que reducen el recambio de los vendajes a una vez a la semana en lugar de 
cada 24-48 horas. 
- El vendaje se realizará de distal a proximal para favorecer el retorno venoso. 
Ha de ser firme, pero no compresivo y se debe inmovilizar en las posiciones 
funcionales y evitando retracciones. 
 
 
 
 
 
Guía de heridas. Grupo de expertos Página 39 de 75 
 
 
 
 
 
 
 
 
Son heridas complejas que requieren de procedimiento quirúrgico para 
realizar la cobertura de las partes blandas. 
 
 
 
EXISTEN 2 TIPOS DE COBERTURA DE PARTES BLANDAS 
- Injertos: son no vascularizados. En el caso del injerto de piel parcial se retira 
una fina capa de piel del tamaño necesario para cubrir la zona lesionada con ayuda 
de un microtomo. 
- Colgajos: son vascularizados. Pueden ser pediculados o libres. Estos últimos 
precisan microcirugía. Existen múltiples tipos de colgajos: cutáneo adiposos, fas-
ciocutáneos, musculares, músculo-cutáneos, etc. 
 
 
 
 
 
3. ¿QUÉ 
ESPERAMOS? 
HERIDAS CON PÉRDIDA DE SUSTANCIA 
1. ¿QUÉ 
VEMOS? 
Controlar el daño tisular y permitir la regeneración 
tras la quemadura acontecida. 
 
 
 
 
Guía de heridas. Grupo de expertos Página 40 de 75 
 
 
Injerto en pedículo en pierna en la primera imagen e injerto en pie tras pérdida de sustancia con 
compromiso cicatricial. 
 
 
 
- No se deben levantar los apósitos hasta el 4-5º día tras la cirugía 
- Durante las primeras 48-72 h tras la cirugía la enfermera deberá vigilar los si-
guientes parámetros: 
 Temperatura: Se debe comprobar a través del tacto de nuestra mano. 
El injerto tiene que estar cálido y/o templado. Si se identifican indicios 
de que está frío es signo de mala perfusión. 
 Color: Se observará con buena luz y asegurando de que presenta color 
rosado. Al presionar un poco la piel, la zona debe recuperar rápido el 
color rosado. Si presenta palidez puede ser indicativo de mala perfu-
sión. Si estuviera amoratado o cianótico es indicativo de congestión 
vascular. 
 Sangrado y/o hematoma: En los apósitos se debe observar la cantidad 
de superficie manchada ya que es habitual que los colgajos e injertos 
sangren al principio, si es necesario, se delimita con un rotulador. Si 
2. ¿CÓMO 
TRATAMOS? 
 
 
 
 
Guía de heridas. Grupo de expertos Página 41 de 75 
 
aumentase en exceso y en poco tiempo, se considera un signo de 
alarma y se debe avisar al cirujano plástico. 
- Se deben despegar los apósitos con cuidado, humedeciéndolos con suero sa-
lino para evitar tirones y posibles daños del injerto prendido. 
- Si se encuentra un apósito sujeto con seda y/o grapas, se humedecerá con 
povidona iodada y se volverá a cubrir, excepto que se prescriba su retirada. 
- Una vez levantados apósitos, se comprobará el estado general del injerto y la 
proporción en que ha prendido para hacer un pronóstico. 
- Se cubrirá con tules desgrasados y se pondrán compresas con povidona io-
dada, compresas secas, almohadillado y venda elástica o malla. 
- Si el injerto está inestable: se curará a diario. En caso contrario se puede ha-
cer cura a días alternos. 
- Cuando el injerto está agarrado en la proporción que sea, pero estable, se de-
jará con tules desgrasados y una gasa fina. 
- Se aconsejarán los siguientes Cuidados básicos de las zonas injertadas al al-
ta del paciente: 
 Ducha diaria 
 Aplicación de cremas grasas nutritivas varias veces al día. 
 Utilización de cremas protectoras solares pantalla total. 
 Evitar la exposición solar de la zona. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. ¿QUÉ 
ESPERAMOS? 
Una buena resolución cicatricial 
Que el injerto asiente en la nueva zona 
Que se apliquen al alta del paciente los cuidados básicos 
aconsejados en las zonas injertadas 
 
 
 
 
Guía de heridas. Grupo de expertos Página 42 de 75 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 FUENTE:http://bloginformaticaprotocolosdeenfermeria.blogspot.com/2018/12/cuidados-heridas-
quirurgicas.html 
 
 
 Descubrir solo la zona necesaria para la cura 
 Retirar apósito sucio y valorar la herida 
 Si se identifican restos de sangre en la herida, limpiar con suero 
Polihexanida betaina (Prontosán) impregnando una compresa de gasa y 
colocando en contacto con la herida, dejándolo actuar durante al menos 10 
minutos. 
 Secar con gasas estériles 
 Si no hay exudado, dejar al aire sin apósito nuevo y tratarla con agua y 
jabón, procediendo a un estricto secado posterior. 
 
SI EXISTE DRENAJE 
 
 Se han de realizar curas diarias. 
 Si el apósito está manchado, se cambia, aunque no hayan pasado 24h. 
HERIDA QUIRÚRGICA LIMPIA 
1. ¿QUÉ 
VEMOS? 
HERIDAS QUIRÚRGICAS GINECOLÓGICAS 
2. ¿CÓMO 
TRATAMOS? 
 
 
 
 
Guía de heridas. Grupo de expertos Página 43 de 75 
 
 Vigilar la piel circundante. 
 Vigilar síntomas de infección. 
 Vigilar la permeabilidad del drenaje. 
 Vigilar especialmente que el drenaje mantiene el sistema de vacío. 
 Si existen varios drenajes enumerarlos 
 Vigilar aspecto 
 Realizar registro del débito acumulado diariamente en Diraya cuidados 
 Vaciar el contenido de las bolsas colectoras 
 Cambiar bolsa colectora del drenaje diariamente o según necesidades. 
 
 En las heridas quirúrgicas ginecológicas, la cura en ambiente húmedo (CAH) 
es recomendada por su capacidad de prevenir la pérdida de exudado rico en 
factores de crecimiento, estimular la proliferación y migración de fibroblastos, 
queratinocitos y células endoteliales. 
 En estas heridas, se utilizan apósitos que establecen una barrera 
semipermeable eficaz contra la contaminación por microorganismos, manteniendo 
unas condiciones óptimas de humedad y temperatura en el foco de cicatrización 
 Apósitos espuma poliuretano sin/con adhesión de silicona 
 Apósito mallado con plata 
 Apósito carbón y plata 
 Apósito hidrogel amorfo 
 Apósito hidrogel de tejido 
 Apósito de colágeno 
 Apósito de alginato 
 Apósito de cadexómero iodado 
 Terapia de presión negativa 
 
 
 
 
 
 
 
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TIPOS DE HERIDAS GINECOLÓGICAS MÁS FRECUENTES Y ACTUACIÓN: 
 
 VULVECTOMÍAS: Resección parcial o total de la vulva 
o Vulvectomía de evolución normal: 
- Limpiar la herida con Polihexanida betaina (Prontosán) y secar muy 
bien la zona. 
- Poner gasas grandes para evitar humedades. 
o Vulvectomía de evolución tórpida: 
- Lavar con agua y jabón 
- Aplicar gasas grandes sobre la herida y aplicar permanganato potásico 
en irrigación y dejar hasta que pierda el color violáceo. 
- Secar bien la zona. 
- Aplicar gasas con nitrofural (Furacín líquido), sulfadiazina argéntica 
(Flammazine) o permanganato potásico, según características y 
evolución de la herida y dejar que actúe. 
- Las curas se harán mañana y tarde. 
 
 LESIÓN TUMORAL: Se producen por la infiltración de un tumor en la piel y 
en sus estructuras vasculares y linfáticas adyacentes. Las más frecuentes 
son las mamas en coraza. 
 Consideraciones especiales en las lesiones tumorales: 
o Control del olor: Acortar el periodo entre cambio de apósitos; Medidas 
ambientales (gotas de ambientadores, ventilar la estancia), 
Metronidazol tópico (permisividad excepcional por el carácter paliativo 
de estas heridas). Apósitos de carbón o carbón y plata. 
 
 
 
 
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o Control del sangrado: Controlar sangrado local utilizando apósitos 
hemostáticos: alginatos, apósitos especiales, hidrofibras 
o Control del dolor: Valoración del dolor, Analgesia previa a la cura. 
 
 
 
3. ¿QUÉ 
ESPERAMOS? 
Cicatrización por primera intención 
Prevenir la aparición de complicaciones 
 
 
 
 
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 6.- LENGUAJE ENFERMERO EN EL MANEJO DE LAS HERIDAS 
 
Cada profesión, dentro del ámbito de la salud, tiene una manera de 
describir “qué” sabe de la profesión y “cómo” actúa. Una profesión puede tener un 
lenguaje común que usa para describir y codificar su conocimiento. En este 
marco, los médicos usan la taxonomía de Clasificación Internacional de 
Enfermedades, CIE-10, para representar y codificar los problemas médicos que 
tratan; los psicólogos, psiquiatras y profesionales de la salud que tratan 
desórdenes mentales usan el Manual de Diagnósticos y Estadísticas de 
Enfermedades Mentales, DSM-V; y las enfermeras tratan las respuestas humanas 
a los problemas de salud y/o procesos vitales usando la taxonomía NANDA, 
clasificando los resultados con la taxonomía NOC y las intervenciones enfermeras 
con la taxonomía NIC. 
El uso de la Taxonomía enfermera permite disponer de un sistema de 
información que posibilita conocer mejor el trabajo enfermero y proporciona datos 
que cuantifican la aportación enfermera al cuidado de los ciudadanos. 
 
DIAGNÓSTICOS, CRITERIOS DE RESULTADOS E INTERVENCIONES 
SUGERIDAS PARA EL PLAN DE CUIDADOS de PACIENTES CON HERIDAS 
Se incluye una selección de los Diagnósticos NANDA, Criterios de 
Resultados (NOC) e Intervenciones (NIC) más frecuentes en pacientes con 
heridas, para que la Enfermera Referente individualice en cada caso los más 
adecuados. 
Todos los diagnósticos enfermeros incluyen la etiqueta, la definición y los 
indicadores diagnósticos (factores relacionados o de riesgo (R/C) y 
características definitorias o manifestaciones clínicas (M/P)). Los siguientes 
pasos en el proceso enfermero son la identificación de resultados esperados y las 
intervenciones enfermeras. La evaluación es continua, se realiza a cada paso y 
también al final del proceso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Diagnósticos NANDA 
 
DIAGNÓSTICO 
ENFERMERO 
Factores relacionados 
R/C 
Manifestaciones clínicas 
M/P 
 
00044 Deterioro de 
la integridad tisular 
 Factores mecánicos 
(p. ej., presión, 
cizallamiento, 
fricción) 
 Lesión tisular (p. ej., 
membranas mucosas, 
tejido tegumentario o 
subcutáneo) 
00046 Deterioro de 
la integridad 
cutánea 
 Factores mecánicos 
(p. ej., presión, 
cizallamiento, 
fricción) 
 Destrucción de las 
capas de la piel (dermis) 
 Alteración de la 
superficie de la piel 
(epidermis) 
00132 Dolor agudo Agentes lesivos 
(biológicos, 
químicos, físicos, 
psicológicos) 
 Observación de 
evidencias de dolor 
 Gestos de protección 
 Informe verbal de dolor 
 Conducta expresiva 
00100 Retraso en la 
recuperación 
quirúrgica 
 
 Dolor 
 Expectativas 
preoperatorias 
 Infección 
postoperatoria de la 
zona quirúrgica 
 Procedimiento 
quirúrgico extenso 
 Procedimiento 
quirúrgico 
prolongado 
 Evidencia de 
interrupción de la 
curación de la herida 
quirúrgica (p. ej., 
enrojecimiento, 
induración, drenaje, 
inmovilidad) 
 Informes de dolor o 
malestar 
 Necesidad de ayuda 
para completar el 
autocuidado 
 Percepción de que se 
requiere más tiempo 
para recuperarse 
 
 
 
 
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00108 Déficit del 
autocuidado: 
baño/higiene 
 Dolor 
 Prescripción de 
restricción de 
movimientos 
 Incapacidad para 
acceder al cuarto de 
baño 
 Incapacidad para lavar 
total o parcialmente el 
cuerpo 
00126 
Conocimientos 
deficientes 
 Falta de información 
acerca de su proceso 
patológico 
 Mala interpretación 
de la información 
 Falta de interés en 
el aprendizaje 
 Limitación cognitiva 
 Poca familiaridad 
con los recursos para 
obtener la información 
 Seguimiento inexacto de 
instrucciones 
 Comportamientos 
inapropiados 
 Verbalización del 
problema 
DIAGNÓSTICO 
ENFERMERO 
R/C 
00004 Riesgo de 
infección 
 Alteraciones de las defensas primarias (rotura de 
la piel, traumatismo de los tejidos, disminución de la 
acción ciliar, éxtasis de los líquidos corporales, 
cambio de pH de las secreciones, alteración del 
peristaltismo) 
 Aumento de la exposición ambiental a agentes 
patógenos 
 Destrucción tisular 
 Insuficiencia de conocimientos para evitar la 
exposición a los agentes patógenos 
 Procedimientos invasivos 
 
00047 Riesgo de 
deterioro de la 
integridad 
 Factores mecánicos (p. ej., presión, cizallamiento, 
fricción) 
 
 
 
 
 
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cutánea 
00087 Riesgo de 
lesión perilesional 
 Alteraciones sensitivo perceptuales debidas a la 
anestesia 
 
00206 Riesgo de 
sangrado 
 Efectos secundarios del tratamiento quirúrgico 
 
Resultados NOC e indicadores 
 
2102 Nivel del dolor (Escala Likert: 1 Desviación grave del rango normal, 2 
Desviación sustancial del rango normal, 3 Desviación moderada del rango normal, 4 
Desviación leve del rango normal, 5 Sin Desviación) 
 210201 Dolor referido 
 210204 Duración de los episodios de dolor 
 210206 Expresiones faciales de dolor 
 210208 Inquietud 
 210209 Tensión muscular 
 210217 Gemidos y gritos 
 
1605 Control del dolor (Escala Likert: 1 Nunca demostrado, 2 Raramente 
demostrado, 3 A veces demostrado, 4 Frecuentemente demostrado, 5 Siempre 
demostrado) 
 160501 Reconoce factores causales 
 160502 Reconoce comienzo del dolor 
 160503 Utiliza medidas preventivas 
 160504 Utiliza medidas de alivio no analgésicas 
 160505 Utiliza analgésicos de forma apropiada 
 160507 Refiere síntomas al profesional sanitario 
 160509 Reconoce los síntomas del dolor 
 160511 Refiere dolor controlado 
 
 
 
 
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0413 Severidad de la pérdida de sangre (Escala Likert: 1 Gravemente 
comprometido, 2 Sustancialmente comprometido, 3 Moderadamente comprometido, 4 
Levemente comprometido, 5 No comprometido) 
 041301 Pérdida sanguínea visible 
 041308 Hemorragia postoperatoria 
 041309 Disminución de la presión arterial sistólica 
 041310 Disminución de la presión arterial diastólica 
 041312 Pérdida de calor corporal 
 041316 Disminución de la hemoglobina 
 041317 Disminución del hematocrito 
 
2303 Estado de recuperación posterior al procedimiento (Escala Likert: 1 
Desviación grave del rango normal, 2 Desviación sustancial del rango normal, 3 
Desviación moderada del rango normal, 4 Desviación leve del rango normal, 5 Sin 
Desviación) 
 230319 Drenaje de la sonda/ drenaje 
 230320 Drenaje del apósito 
 230324 Dolor 
 
1101 Integridad tisular: piel, membranas y mucosas (Escala Likert: 1 Desviación 
grave del rango normal, 2 Desviación sustancial del rango normal, 3 Desviación 
moderada del rango normal, 4 Desviación leve del rango normal, 5 Sin Desviación) 
 110101 Temperatura de la piel en el rango esperado 
 110102 Sensibilidad en el rango esperado 
 110103 Elasticidad en el rango esperado 
 110104 Hidratación en el rango esperado 
 110105 Pigmentación en el rango esperado 
 110106 Transpiración en el rango esperado 
 110107 Coloración en el rango esperado 
 
 
 
 
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 110108 Textura en el rango esperado 
 110109 Grosor en el rango esperado 
 110110 Ausencia de lesión tisular 
 110111 Perfusión tisular 
 110113 Piel intacta 
 110115 Lesiones cutáneas 
 110116 Lesiones de la membrana mucosa 
 110117 Tejido cicatricial 
 110119 Descamación cutánea 
 110120 Raspadocutáneo 
 110121 Eritema 
 110122 Palidez 
 110123 Necrosis 
 110124 Induración 
 
0703 Estado infeccioso (Escala Likert: 1 Gravemente comprometido, 2 
Sustancialmente comprometido, 3 Moderadamente comprometido, 4 Levemente 
comprometido, 5 No comprometido) 
 070301 Erupción 
 070302 Vesículas sin costra 
 070303 Supuración fétida 
 070305 Supuración purulenta 
 070307 Fiebre 
 070308 Dolor/ hipersensibilidad 
 070310 Linfadenopatías 
 070311 Malestar general 
 070323 Colonización del cultivo de la herida 
 070326 Aumento de leucocitos 
 
 
 
 
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0800 Termorregulación (Escala Likert: 1 Gravemente comprometido, 2 
Sustancialmente comprometido, 3 Moderadamente comprometido, 4 Levemente 
comprometido, 5 No comprometido) 
 080001 Temperatura cutánea aumentada 
 080012 Frecuencia del pulso radial 
 080013 Frecuencia respiratoria 
 
1102 Curación de la herida por primera intención (Escala Likert: 1 Ninguna, 2 
Escasa, 3 Moderada, 4 Sustancial, 5 Extensa) 
 110201 Aproximación cutánea 
 110202 Resolución de la secreción purulenta 
 110203 Resolución de la secreción serosa de la herida 
 110204 Resolución de la secreción sanguinolenta de la herida 
 110205 Resolución de la secreción serosanguinolenta de la herida 
 110206 Resolución de la secreción sanguínea del drenaje 
 110207 Resolución de la secreción serosanguinolenta del drenaje 
 110208 Resolución del eritema cutáneo circundante 
 110209 Resolución del edema perilesional 
 110210 Resolución del aumento de la Temperatura cutánea 
 110211 Resolución del olor de la herida 
 110213 Aproximación de los bordes de la herida 
 110214 Formación de cicatriz 
 110215 Resolución de la contusión cutánea circundante 
 
1103 Curación de la herida por segunda intención (Escala Likert: 1 Ninguna, 2 
Escasa, 3 Moderada, 4 Sustancial, 5 Extensa) 
 110301 Granulación 
 110302 Epitelización 
 
 
 
 
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 110303 Resolución de la secreción purulenta 
 110304 Resolución de la secreción serosa 
 110305 Resolución de la secreción sanguinolenta 
 110306 Resolución de la secreción serosanguinolenta 
 110307 Resolución del eritema cutáneo circundante 
 110308 Resolución del tamaño de la herida 
 110309 Resolución de la piel alterada circundante 
 110310 Resolución de las ampollas cutáneas 
 110311 Resolución de la piel macerada 
 110312 Resolución de la necrosis 
 110313 Resolución de la costra 
 110314 Resolución de la fistulización 
 110315 Resolución de la excavación 
 110316 Resolución de la formación del tracto sinusal 
 110317 Resolución del olor de la herida 
 110320 Formación de cicatriz 
 110322 Resolución de la inflamación de la herida 
 
0702 Estado inmune (Escala Likert: 1 Gravemente comprometido, 2 Sustancialmente 
comprometido, 3 Moderadamente comprometido, 4 Levemente comprometido, 5 No 
comprometido) 
 070203 Estado gastrointestinal 
 070204 Estado respiratorio 
 070205 Estado genitourinario 
 070207 Temperatura corporal 
 070208 Integridad cutánea 
 070209 Integridad tisular 
 
 
 
 
 
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0301 Autocuidados: baño (Escala Likert: 1 Ninguna, 2 Escasa, 3 Moderada, 4 
Sustancial, 5 Extensa) 
 030101 Entra y sale del cuarto de baño 
 030107 Se lava en el lavabo 
 030113 Se lava la cara 
 030114 Se lava la parte superior del cuerpo 
 030115 Se lava la parte inferior del cuerpo 
 030116 Se lava la zona perianal 
 030111 Seca el cuerpo 
 
0305 Autocuidados: higiene (Escala Likert: 1 Ninguna, 2 Escasa, 3 Moderada, 4 
Sustancial, 5 Extensa) 
 030501 Se lava las manos 
 030504 Se limpia los oídos 
 030506 Mantiene la higiene bucal 
 030509 Se cepilla el pelo 
 030514 Mantiene una apariencia pulcra 
 
1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad (Escala Likert: 1 Ninguna, 2 
Escasa, 3. Moderada, 4 Sustancial, 5 Extensa) 
 180309 Descripción de las complicaciones 
 180310 Descripción de los signos/ síntomas de las complicaciones 
 
1807 Conocimiento: control de las infecciones (Escala Likert: 1 Ninguna, 2 
Escasa, 3 Moderada, 4 Sustancial, 5 Extensa) 
 180701 Descripción del modo de transmisión 
 180702 Descripción de los factores que contribuyen a la transmisión 
 180703 Descripción de prácticas que reducen la transmisión 
 180704 Descripción de signos y síntomas 
 
 
 
 
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1813 Conocimiento: régimen terapéutico (Escala Likert: 1 Ninguna, 2 Escasa, 3 
Moderada, 4 Sustancial, 5 Extensa) 
 181302 Descripción de las responsabilidades de los propios cuidados para 
el tratamiento actual 
 181303 Descripción de las responsabilidades de los propios cuidados para 
las situaciones de emergencia 
 181304 Descripción de los efectos esperados del tratamiento 
 181305 Descripción de la dieta prescrita 
 181306 Descripción de la medicación prescrita 
 181307 Descripción de la actividad prescrita 
 181308 Descripción del ejercicio prescrito 
 181309 Descripción de los procedimientos prescritos 
 181310 Descripción del proceso de la enfermedad 
 181314 Descripción de las ventajas de seguir la dieta recomendada 
 181315 Descripción de las comidas que deben evitarse 
 181316 Descripción de los signos y síntomas de las complicaciones del 
proceso de la enfermedad 
 181317 Descripción de cómo funciona el dispositivo 
 181318 Descripción de las acciones apropiadas durante las complicaciones 
 181319 Descripción de los factores de riesgo 
 
1824 Conocimiento: cuidados de la enfermedad (Escala Likert: 1 Ninguna, 2 
Escasa, 3 Moderada, 4 Sustancial, 5 Extensa) 
 182401 Descripción de la dieta 
 182402 Descripción del proceso de la enfermedad 
 182405 Descripción de la medicación 
 182406 Descripción de la actividad prescrita 
 182409 Descripción de los recursos sanitarios 
 
 
 
 
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1902 Control del riesgo (Escala Likert: 1 Nunca demostrado, 2 Raramente 
demostrado, 3 A veces demostrado, 4 Frecuentemente demostrado, 5 Siempre 
demostrado) 
 190201 Reconoce el riesgo 
 190202 Supervisa los factores de riesgo medioambientales 
 190203 Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal 
 190207 Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionados 
 190209 Evita exponerse a las amenazas para la salud 
 190218 Utiliza medidas preventivas 
 190219 Utiliza medidas de alivio 
 
1908 Detección del riesgo (Escala Likert: 1 Nunca demostrado, 2 Raramente 
demostrado, 3 A veces demostrado, 4 Frecuentemente demostrado, 5 Siempre 
demostrado) 
 190801 Reconoce signos y síntomas que indican riesgos 
 190810 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades 
 190812 Obtiene información actualizada sobre cambios en 
recomendaciones sanitarias 
 
1004 Ingesta adecuada de nutrientes (Escala Likert: 1 Desviación grave del rango 
normal, 2 Desviación sustancial del rango normal, 3 Desviación moderada del rango 
normal, 4 Desviación leve del rango normal, 5 Sin Desviación) 
 110408 Ingestión de líquidos 
 110402 Ingestión alimentaria 
 
Intervenciones NIC 
 
1100 Manejo de la nutrición 
 
 
 
 
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1120 Terapia nutricional 
1400 Manejo del dolor 
1610 Baño 
1800 Ayuda al autocuidado 
1801 Ayuda en los autocuidados: baño/higiene 
1870 Cuidado del drenaje 
2210 Administración de analgésicos 
2214 Administración de analgésicos: intraespinal 
2300 Administración de medicación 
2316 Administración de medicación: tópica 
2380 Manejo de la medicación 
2870 Cuidados post-anestesia 
3740 Tratamiento de la fiebre 
3440 Cuidados del sitio de la incisión 
3584 Cuidados de la piel: tratamiento tópico 
3590 Vigilancia de la piel 
3620 Sutura 
3660Cuidados de las heridas: cura herida quirúrgica cerrada 
3662 Cuidados de las heridas: drenaje cerrado 
3680 Irrigación de heridas 
3900 Regulación de la temperatura 
4028 Disminución de la hemorragia: heridas 
4160 Control de la hemorragia 
5510 Educación sanitaria 
5520 Facilitar el aprendizaje 
5602 Enseñanza: proceso de la enfermedad 
5614 Enseñanza: dieta prescrita 
 
 
 
 
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5616 Enseñanza: medicamentos prescritos 
5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento 
6540 Control de infecciones 
6550 Protección contra las infecciones 
6610 Identificación de riesgos 
 
Problemas de COLABORACIÓN 
 
 Dolor 
 Fiebre 
 Hemorragia 
 Infección 
 Riesgo de hemorragia 
 Riesgo de infección 
 Riesgo derivado de procedimiento invasivo: drenaje 
 Riesgo derivado de procedimiento invasivo: herida quirúrgica 
 Riesgo derivado de procedimiento invasivo: intervención quirúrgica 
 
 
 
 
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 7.- GLOSARIO 
 
Apósitos Bioactivos: Materiales que rompen el proceso de retroalimentación 
que mantiene la fase inflamatoria de forma continua dentro de las heridas crónicas 
Celulitis: Es una infección cutánea bacteriana común y potencialmente 
seria. La piel afectada tiene un aspecto inflamado y rojo, y suele ser dolorosa y 
caliente al tacto. Por lo general, la celulitis afecta la piel en la parte inferior de las 
piernas, pero puede presentarse en el rostro, los brazos y otras zonas. 
 Cura en ambiente húmedo: Se denomina cura en ambiente húmedo (CAH) a 
aquella que mantiene las condiciones fisiológicas y ambientales adecuadas en el 
lecho de la herida (humedad y temperatura) proporcionando unas condiciones 
óptimas para que el proceso de cicatrización se realice de forma efectiva. Entre sus 
beneficios están: Manejo del exudado, Facilitar el intercambio gaseoso, Mantener 
una temperatura constante, Disminuir el dolor, Favorecer la migración celular y el 
desbridamiento del tejido desvitalizado, Reducir el tiempo de cicatrización y el 
número de curas 
Dehiscencia: Es la abertura espontánea de una zona suturada de una herida 
quirúrgica, quedando de nuevo los bordes de dicha herida separados. 
Diagnóstico Enfermero: Es un juicio clínico en relación con una respuesta 
humana a una afección de salud/proceso vital o vulnerabilidad para esa respuesta 
por parte de una persona, una familia, grupo o comunidad. Los diagnósticos 
enfermeros proporcionan la base para la elección de las intervenciones enfermeras 
destinadas a lograr los objetivos de los que la enfermera es responsable. 
 
 
 
 
 
Guía de heridas. Grupo de expertos Página 60 de 75 
 
Esfacelos: tejido amarillo o blanco que se adhiere al lecho de la herida en 
bandas de aspecto fibroso, bloques o en forma de tejido blando muciforme adherido. 
Fístula: Es una conexión anormal entre dos partes del cuerpo, como un órgano 
o un vaso sanguíneo y otra estructura. Generalmente, las fístulas son el producto de 
una lesión o cirugía. Las infecciones o inflamaciones también pueden provocar que 
se forme una fístula. 
Herida aguda: una herida con una etiología que se produce de repente, ya sea 
con o sin intención, pero que luego se cura de manera oportuna. (International 
Wound Infection Institute, 2016) 
Herida crónica: una herida que tiene un progreso lento a través de las fases de 
curación, o muestra una curación demorada, interrumpida o detenida debido a 
factores intrínsecos y extrínsecos que impactan al individuo y su herida. Una herida 
crónica que no se cura puede indicar la presencia de una biopelícula, siempre que 
una evaluación holística haya descartado o corregido patologías subyacentes como 
isquemia (International Wound Infection Institute, 2016) 
Infección: Es aquella que ocurre a partir de la contaminación bacteriana 
causada por un procedimiento quirúrgico. Aunque la definición se circunscribe 
solamente a la herida quirúrgica, se extiende también a la afectación de tejidos más 
profundos involucrados en el procedimiento operatorio, y que suelen estar libres de 
gérmenes en condiciones normales. La generalización de la infección puede dar 
lugar a septicemia. 
NANDA: North American Nursing Diagnosis Association. Sociedad científica de 
enfermería cuyo objetivo es estandarizar el diagnóstico enfermero. 
NIC: Nursing Interventions Classification (Clasificación de Intervenciones de 
Enfermería): Organización sistemática de las denominaciones de las intervenciones 
en función de las similitudes de lo que puede considerarse como estructura 
conceptual. La estructura de taxonomía de la NIC tiene tres niveles: campo, clase e 
intervenciones. 
 
 
 
 
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NOC: Nursing Outcomes Classification (Clasificación de Resultados de 
Enfermería). Es una organización sistemática de resultados en grupos o categorías 
basadas en semejanzas, diferencias y relaciones entre los resultados. La estructura 
de taxonomía de la NOC tiene cinco niveles: dominios, clases, resultados, 
indicadores y medidas. 
Problemas de colaboración: Son aquellos problemas reales o 
potenciales que aparecen como resultado de complicaciones de la enfermedad 
primaria, estudios diagnostico o tratamientos médicos o quirúrgicos y que pueden 
prevenirse, resolver o reducirse mediante actividades interdependientes o de 
colaboración de entre las enfermeras y otros profesionales de la salud, generalmente 
médicos. 
Seroma/absceso: Es la acumulación de líquido seroso (no sangre, no pus). Es 
habitual en cirugía realizada en zonas linfáticas (por ejemplo, cirugía de mama). 
Pueden ser responsables de infecciones y de dificultades en la unión de los bordes 
de la herida 
Taxonomía enfermera: es un lenguaje enfermero reconocido que cumple los 
criterios establecidos por el Committee for Nursing Practice Information Infrastructure 
(CNPII) de la American Nurses Association (ANA). 
Tejido de granulación: Tejido rojo o rosáceo con una apariencia granular 
húmeda y brillante. 
Tejido epitelial: Nuevo tejido rosado o brillante que crece de los bordes de la 
herida o en islotes en la superficie de la misma. 
Tejido necrótico (Escara seca / húmeda): Tejido oscuro, negro o marrón que se 
adhiere firmemente al lecho o a los bordes de la herida. Es el resultado de la 
destrucción de las células y vasos sanguíneos y posterior deshidratación. 
Terapia compresiva: Tratamiento de las lesiones por etiología venosa, que 
tiene como objetivos controlar el edema y revertir el efecto de la hipertensión 
 
 
 
 
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venosa. Es el pilar fundamental del tratamiento etiológico y de la prevención de 
recidivas de la úlcera venosa. 
Terapia presión negativa: Terapia no invasiva y controlada que utiliza la 
presión negativa sobre la superficie de la herida para promover la cicatrización. 
Tipos de dispositivos: V.A.C (vacuum assisted closure) y portátiles 
TIME: El concepto TIME se trata de los pasos a seguir en el abordaje de úlceras 
crónicas basándose en los aspectos a tratar en la preparación del lecho de una heri-
da. Para ello, define cuatro componentes en la preparación de dicho lecho: 
T= Control tejido no viable 
I = Control de la inflamación y de la infección 
M = Control del exudado 
E = Estimulación de bordes epiteliales 
 
 
 
 
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 8.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
 Beato Canfux Abraham, Borbón Mendoza Jesús, González Planas Gema, Mariño 
Fernández Juan A. Clasificación del herido por quemaduras en condiciones 
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