HDA y HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICEAL

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HEMORRAGIA DIGESTIVA
Dra. Jhoana siles Medico gastroenterólogo
Cbba. 2 de octubre 2023
Hemorragia digestiva
50%
Hemorragia digestiva alta.
(esófago, estomago y duodeno).
40%
Hemorragia digestiva baja.
10%
Hemorragia de origen oscuro.
(intestino delgado).
(colon y anorrecto).
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Hemorragia digestiva alta NO variceal
 Hemorragia digestiva alta variceal
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
NO VARICEAL
Definición
Hemorragia digestiva que se produce por encima del Angulo de treitz.
Incluye todas las causas a excepción de varices esofago-gástricas. 
EPIDEMIOLOGIA
Es mas frecuente que la de origen variceal
80-90%
factores de riesgo mas importantes
AINES
Infección por H. pylori
etiología
16
No se encontró causa
 Neoplasias
HISTORIA NATURAL
3.5 a 7.4% tasa de mortalidad 
70% ceden espontáneamente
10% persisten con sangrado
20% sangrado continuo o recurrente en las primeras 24 a 74 hras.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Hematemesis 
Melena
Hematoquecia 
Descompensación hemodinámica
Anemia progresiva
DIAGNOSTICO
	SINTOMAS Y SIGNOS 	SOSPECHA DIAGNOSTICA
	Consumo de AINES, ASA.
Dolor abdominal mejora con la ingesta.
Historia de UP o H. Pylori.	Ulcera péptica.
	Dispepsia	Gastritis o duodenitis erosiva.
	Consumo crónico de alcohol	Varices
	Vómitos previos	Desgarro de Mallory Weiss.
	Síndrome constitucional, disfagia progresiva.	Enfermedad maligna.
DIAGNOSTICO
	SINTOMAS Y SIGNOS 	SOSPECHA DIAGNOSTICA
	Mayor de 70 años, sin dolor, historia de déficit de hierro.	Malformación arteriovenosa
	Pirosis y regurgitación	Esofagitis erosiva
	Hemorragia de gran volumen, recurrente, causa no hallada.	Lesión de Dieulafoy
	Consumo de anticoagulantes 	Hemorragia por sobreanticoagulacion
MANEJO INICIAL
SIGNOS VITALES
COLOCACION DE SNG: 
TACTO RECTAL
SOLICITAR LABORATORIOS
Constatar la presencia de sangrado
Diferenciar HDA y HDB
Estimar la severidad
Facilita la visualización durante EDA
ESTRATIFICACION 
DEL RIESGO
SCORE DE GLASGOW-BLATCHFORD
ESTRATIFICACION DEL RIESGO
Hematemesis 
Melena
Hematoquecia 
Descompensación hemodinámica
Anemia progresiva
PACIENTES CON BAJO RIESGO
D/C hemoptisis, epistaxis
0-1 score de G-BLATCHFORD
TAS > 110mmhg
FC < 100min
HB > 12-13g/dl
Urea < 18.2 mg/dl
<1% va requerir endoscopia
Sin comorbilidades
TX ambulatorio
PACIENTES CON ALTO RIESGO
Reanimación: 2 vías, soluciones cristaloides
Laboratorios: hemograma, urea, creatinina, inr, tp, electrolitos.
Colocación de SNG
Colocación de sonda vesical: diuresis
Oxigenoterapia
Intubación endotraqueal
Transfusión de CGr: objetivo hb 7-9mg/dl, ptes con comorbilidades (cardiovasculares, renales, respiratorias). hb 10mg/dl
PREDICTORES DE MORTALIDAD
HB menor 7g/dl
Asa clase 4
Insuficiencia renal
Resangrado
Fallo del tx endoscópico 
TRATAMIENTO-IBP
omeprazol 80MG EV, luego en infusión
Ha demostrado disminuir
Sangrado activo
Estigmas de alto riesgo
Necesidad de tx endoscópico
Estancia hospitalaria media
NO ha demostrado disminuir la recidiva.
TRATAMIENTO-proquineticos
Eritromicina 250mg: 30-120min antes de la endoscopia
Mejora la visualización
Reduce la necesidad de 2da endoscopia
Disminuye el numero de transfusión de cgr
Reduce la estancia hospitalaria
metoclopramida
Manejo endoscópico
Endoscopia dentro de las 24 horas
Pte de alto riesgo antes de las 12 horas
Score de blatchford > mayor a 12
Inestabilidad hemodinamica
Hematemesis intrahospitalaria
SNG: sanguinolenta
MUY TEMPRANA: <12 HRAS
TEMPRANA: < 24 HRAS
TARDIA: > 24 HROAS
Forrest
Clasificación de Forrest-riesgo de resangrado.
tratamiento endoscópico
		
	INYECCION	Adrenalina
Esclerosantes 
Adhesivos: Cianocrilato
	MECANICOS 	Hemoclips
	TERMICOS	Contacto: Pinza caliente
No contacto: APC
	TOPICOS 	Hemorpray
Características relacionadas CON MAL PRONOSTICO
Tamaño de la ulcera mayor a 2cm
Vaso visible de gran tamaño
Presencia de sangre fresca en el estomago
Localización en la curvatura menor alta o pared posterior de bulbo
Forrest 1a-ib
SECOND LOOK
Es la repetición programada de nueva endoscopia, dentro de las 24 horas.
No se recomienda de rutina.
Puede ser considerada en pacientes seleccionados con alto riesgo de resangrado.
MANEJO POST ENDOSCOPICO
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES: EN TODOS LOS PACIENTES
Ulcera gastroduodenal H pylori 
IBP según pauta de erradicacion
ULCERA DUODENAL: 4 SEMANAS
ULCERA GASTRICA: 8 SEMANAS
Ulcera gástrica SIN INFORMACION SOBRE H pylori 
IBP hasta confirmar cicatrización mediante endoscopia
cirugía
INDICACIONES
FRACASO DE DOS INTENTOS ENDOSCOPICOS
HEMORRAGIA RECURRENTE QUE PRODUCE SHOCK
HEMORRAGIA INICIAL CON SHOCK, SIN RESPUESTA A REANIMACION
CIRUGIA ELECTIVA
MODALIDAD MINIMAMENTE INVASIVA, RESECCIONES EN CUÑA GASTRICA EJ. GIST.
TIPO DE CIRUGIA 
SUTURA O ESCISION DE LA ULCERA Y VASO NUTRICIO
GASTRECTOMIA PARCIAL EJ ANTRECTOMIA
GASTRECTOMIA TOTAL
CON O SIN VAGOTOMIA
RECONSTRUCCION: BILROTH I-II, Y ROUX
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICEAL
INTRODUCCION
COMPLICACIONES SEVERA
Mortalidad 15-20% en las 6 semanas 
Hvpg normal 5mmhg, Se necesita < 10mmhg para q se formen las varices, 12mmhg o mas para q se rompan.
La HTP es de origen cirrótico en el 90%
La hemorragia variceal es una de las principales complicaciones de la HTP
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EPIDEMIOLOGIA
HISTORIA NATURAL DEL SANGRADO VARICEAL
50% de los ptes cirróticos presentan varices esófago gástricas al momento del dx
Incidencia anual 5-15%
Mortalidad 15-20% en las 6 semanas 
30% resangra durante la primera semana, 60% de supervivientes presentara recidiva en el 1er año 
40% en los CHILD A
80% CJILD B o C
La hemorragia variceal es una de las principales complicaciones de la HTP
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PREVALENCIA Y CRECIMIENTO DE VARICES
Prevalencia
Incidencia 
GPVH 10mmhg
GPVH 10mmhg
Crecimiento de las varices
Grado de IH
60% con cirrosis descompensada.
Diagnostico: existen varices en 40% con cirrosis compensada. 
5% anual
10% anual
Alcoholismo
Signos rojos
FACTORES DE RIESGO 
Los principales factores relacionados con el riesgo de presentar la 1ra H x varices
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TAMAÑO
SIGNOS ROJOS
INSUFICIENCIA HEPA TICA
CLINICA
HDA severa: Hematemesis, Melenas + Sangre en SNG
Antecedente pat.: Cirrosis, Alcoholismo crónico
Estigmas de Hepatopatía Crónica: circulación colateral, ginecomastia, hipertrofia parotídea, arañas vasculares, distribución ginecoide del vello púbico, eritema palmar, atrofia testicular.
DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO
Observación de sangrado activo.
Signos de hemostasia reciente.
Sangre en estomago.
Objetivos del tratamiento
Prevención del 1er sangrado
 Tratamiento de la hemorragia
 Prevención del sangrado recurrente
Medidas generales 
Medidas generales 
Prevención y tratamiento de las complicaciones
Infección bacteriana
Insuficiencia renal y ascitis
Encefalopatía hepática
Tratamiento hemostático primario 
Colocación de SNG
Procinético
Metoclopramida/Eritromicina EV
Endoscopia alta
CLASIFICACION ENDOSCOPICA DE VARICES ESOFAGO-GASTRICAS 
VARICES ESOFAGICAS
PEQUEÑAS < 5MM
GRANDES > 5MM
VARICES ESOFAGOGASTRICAS
GOV-1: SE EXTIENDEN HACIA CURVATURA MENOR
GOV-2 SE EXTIENDEN HACIA CURVATURA MAYOR
VARICES GASTRICAS AISLADAS
IGV-1: DE FONDO GASTRICO
IGV-2 EN CUERPO, ANTRO, PILORO DUODENO.
GASTROPATIA DE HTP
Tratamiento hemostático primario 
Procedimiento endoscópico
LIGADURA 
ESCLEROTERAPIA
Tratamiento hemostático primario 
Medicación vasoactiva
Terlipresina: 2mg EV c/4horas
Somatostatina: 250ug/hra
Octreotido: 50ug/hra.
		Inicio precoz
		48 hOras a 5 dias
Derivación portosistémica percutánea intrahepática
Controla el 95% de las hemorragias.
La mortalidad es muy elevada.
La DPPI ha desplazado a la cirugía derivativa. 
Terapia de rescate
Terapia de rescate
Prótesis autoexpansible
gracias