Manual Washington de procedimientos clinicos

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Nebivolol
5 mg
LICENCIA: D01-9887342-4960230
A v. Carrilet, 3, 9.a planta, E dificio D-Ciutat de la Justícia
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Revisión científica
Capítulo 1: M iguel Á ngel C ar ballo, Director Internacional, Organización Internacional para la
Capacitación e Investigación Médica (IOCIM) y Miembro T itular de la Sociedad de Cirugía Plástica de
B uenos A ires.
Capítulo 2: Dr . M ilton C ar los G uevar a V altier , Profesor Investigador de T iempo Completo, Facultad
de E nfermería, UA NL
Capítulo 3: Dr . M ed. Dionicio Palacios R íos, Jefe del Servicio de A nestesiología, Hospital
Universitario “Dr. José E leuterio González” Dr a. Nor ma G uadalupe L ópez C abr er a, Profesora del
Servicio de A nestesiología, Hospital Universitario “Dr. José E leuterio González”
Capítulo 4: Dr . F r ancisco M ar tín L ópez, Médico Cirujano con Subespecialidad en Neurocirugía,
Universidad A utónoma de Guadalajara
Capítulos 5 y 6: Dr . J esús T apia J ur ado, Cirujano General y A cadémico, Coordinador de Cursos
Quirúrgicos A vanzados del Posgrado en Medicina, Facultad de Medicina, UNA M
Capítulo 7: A ntonio T oledo M edina, Cirujano ortopedista pediátrico, Universidad Nacional
A utónoma de México
Traducción
Sergio Sarmiento Ortega
Dirección editorial: Carlos Mendoza
E ditor de desarrollo: K aren E strada
Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García
Cuidado de la edición: L ina Moreno
Maquetación: Juan Castro Salgado
Adaptación de portada: Saúl Martín del Campo Núñez
Impresión: R . R . Donnelley-Shenzhen / Impreso en China
Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y
describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son
responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación
de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad,
integridad o exactitud del contenido de la publicación. E sta publicación contiene información general
relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin
antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen
no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.
E l editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se
reproduce en este libro y su copyright. E n caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible.
A lgunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación
de la Food and Drug A dministration (FDA ) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al
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profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar
en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes.
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intelectual o de sus cesionarios.
R eservados todos los derechos.
Copyright de la edición en español © 2017 Wolters K luwer
ISB N de la edición en español: 978-84-16781-25-6
Depósito legal: M-36701-2016
E dición en español de la obra original en lengua inglesa The Washington Manual® of Bedside
Procedures, editada por James Matthew Freer y publicada por Wolters K luwer
Copyright © 2016 Wolters K luwer
T wo Commerce Square
2001 Market Street
Philadelphia, PA 19103
ISB N de la edición original: 978-1-4963-2370-5
C olabor ador es
M onalisa M ullick, M D
Clinical Instructor
Division of Hospital Medicine
Department of Internal Medicine
Washington University School of Medicine
St. L ouis, Missouri
E r ic Nolley, M D
Pulmonary and Critical Care Fellow
University of Pittsburgh
Pittsburgh, Pennsylvania
Former Internal Medicine R esident
Washington University School of Medicine
St. L ouis, Missouri
J ennifer W ilkinson, M D
A ssistant Professor
Division of Hospital Medicine
Department of Internal Medicine
E mory University School of Medicine
A tlanta, Georgia
Prefacio
La Hospital Medicine Faculty de la Washington University realiza más de
mil procedimientos clínicos cada año, la gran mayoría de los cuales sirven
como método de enseñanza. Estoy a cargo de la dirección del Procedure
Service de dicha institución, que es una rotación en la que se supervisa a
internos y residentes en la realización de diversos procedimientos invasivos.
Este libro pretende servir como una guía completa y práctica para la
realización de procedimientos clínicos. Elegimos los procedimientos que
realiza la mayoría del personal, en especial aquellos relacionados con
Medicina Interna y Cirugía, así como los que se abordan en un internado
rotatorio.
A menudo me preguntan si es seguro llevar a cabo un procedimiento
determinado en un paciente con una Razón Internacional Normalizada (INR,
International Normalized Ratio) elevada o con trombocitopenia. Revisamos
las obras que abordan los criterios “seguros” para la realización de diversos
procedimientos clínicos y, cuando era pertinente, resumimos esta
información en los capítulos correspondientes. Finalmente, la decisión de
llevar a cabo un procedimiento dependerá de los beneficios y riesgos
relativos que cada uno conlleve en un paciente específico, pero este manual
servirá como un buen punto de partida para la toma de decisiones.
Esta obra también comprende el uso, los beneficios potenciales y la
técnica de ultrasonido a emplear para ciertos procedimientos. Además, se
explica de forma más somera la interpretación básica de los resultados de
exámenes. Por último, nuestra intención es que este libro resulte muy útil
para la preparación, realización y cuidados posteriores a los procedimientos
clínicos invasivos.
James Matthew Freer, MD
Contenido
Colaboradores
Prefacio
Introducción
 Cateterismo venoso central
 Colocación de catéter en la arteria radial
 Intubación endotraqueal
 Punción lumbar
 Paracentesis abdominal
 Toracocentesis
 Artrocentesis de rodilla
Introducción
PROTOCOLO UNIVERSAL Y PRECAUCIONES
 Antes del procedimiento, deben revisarse los estudios de laboratorio
correspondientes, imágenes y otros datos clínicos.
 Debe obtenerse un consentimiento informado. Indicaciones,
contraindicaciones, riesgos y beneficios del procedimiento deberán ser
explicados al paciente, y este debe manifestar que los entiende. Si el
paciente es incapaz de aprobar el procedimiento, un representante puede
consentir en su lugar. Si no hay un representante, dos médicos pueden
decidir que se trata de una emergencia o que el procedimiento es urgente y
llevarlo a cabo.
 El sitio del procedimiento debe marcarse si hay más de un posible lugar
para el procedimiento. Por ejemplo, marque el lado correcto para una
toracocentesis antes del procedimiento.
 En todos los procedimientos clínicos (excepto intubación), el sitio del
procedimiento debe ser cubierto y preparado estérilmente como mínimo. En
todo momento deben utilizarse guantes estériles. Podrían ser necesarias
precauciones de esterilización adicionales para ciertos procedimientos y se
analizarán en el capítulo apropiado.
 Inmediatamente antes de iniciar el procedimiento se debe hacer y
documentar una pausa de seguridad. Todos los participantes deben estar de
acuerdo sobre la identidad del paciente, incluidos su nombre y fecha de
nacimiento, así como sobre el procedimiento que se va a ejecutar. Todos losparticipantes deberán convenir en el sitio adecuado del procedimiento.
SUMARIO
 Este capítulo se enfocará en la colocación de cabecera de catéteres de
triple lumen mediante la técnica de Seldinger. Si se necesita un acceso a
largo plazo, considere otras opciones de catéteres venosos centrales.
INDICACIONES
 Resucitación de emergencia
 Administración de medicamentos cáusticos, tales como vasopresores o
ciertos antibióticos o agentes quimioterapéuticos
 Diagnósticos invasivos tales como el cateterismo de las cavidades derechas
del corazón y el monitoreo de la presión venosa central
 Falta de acceso periférico con necesidad de monitoreo de laboratorio o
medicamentos IV rutinarios
CONTRAINDICACIONES
 Infección de piel o tejido blando en el sitio
 Falta de una vena secundaria apropiada debido a trombosis o herida local
(por ejemplo, fractura clavicular)
 Coagulopatía y trombocitopenia son contraindicaciones relativas. No hay
acuerdo generalizado en cuanto a criterios “seguros” para preferir un sitio
de cateterismo sobre otro.
 En un estudio se analizó a 658 pacientes cirróticos con trombocitopenia
o coagulopatía. Cabe destacar que 146 pacientes tenían un conteo de
plaquetas menor a 50 000 células/μL:
• Se colocaron 306 catéteres en vena yugular interna (YI), con una
Razón Internacional Normalizada (INR, International Normalized
Ratio) media de 2.7 y un conteo plaquetario medio de 83 000. No se
observó ninguna complicación hemorrágica.
• Se colocaron 352 catéteres subclavios con una INR media de 2.4 y un
conteo plaquetario medio de 81 000. Se reportó un caso de
hemotórax.1
ELECCIÓN DEL SITIO DE CATETERISMO
La elección entre catéter YI, subclavio y femoral debe basarse en la
reducción del riesgo de complicaciones del procedimiento (neumotórax
[NTX], punción arterial y mala colocación) y complicaciones relacionadas
con el catéter (infección del torrente sanguíneo y trombosis). En general, los
catéteres femorales son los menos preferidos debido al incremento en el
riesgo de colonización en catéter y trombosis.2 Los catéteres en YI y
subclavios suelen tener tasas similares de complicaciones relacionadas con
catéter, pero el riesgo de complicaciones específicas varía entre los dos:
 Un metaanálisis de más de 4 000 catéteres reveló un riesgo de 3% de
punción arterial en cateterismo YI, pero solo 0.5% en el método subclavio.3
La guía por ultrasonido (US) puede reducir este riesgo (véase más
adelante), y se puede preferir YI en vez de subclavia en pacientes con
coagulopatía, pues se puede ejercer presión directa si ocurre una punción
arterial.
 Otro metaanálisis mostró un incremento del doble en la infección de la vía
en YI vs. inserción subclavia.4 Muchos otros estudios (pero no todos)
también muestran una mayor tasa de infección en canalizaciones YI, y los
Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDCP, Centers for
Disease Control and Preventions) respaldan el uso de catéteres subclavios
en vez de YI para minimizar el riesgo de infección.5
 Algunas fuentes mencionan una tasa mayor de NTX con el método
subclavio, y el riesgo de NTX se aproxima a 3% en algunos estudios.6 Las
tasas publicadas de NTX como complicación de cateterismo YI son por lo
general menores, y algunas fuentes documentan un riesgo aproximado de
0%.7
Véase la tabla 1-1 para un resumen de las ventajas y desventajas de los
distintos sitios de inserción.
SUMINISTROS
Los siguientes suministros son necesarios para el cateterismo venoso central:
 Kit de catéter venoso central (por lo común de triple lumen) incluidos el
catéter, sonda guía, agujas, bisturí, dilatador, y tapas del lumen. Asegúrese
de que el catéter es de la longitud apropiada para el sitio propuesto para la
inserción
 Bata, guantes y gorra estériles, máscara con protección de ojos y cubierta
de cuerpo completo
 Lidocaína al 1%
 Clorhexidina para preparación de la piel
 Despachadores de solución fisiológica (SF) estériles
 Para guía por US, máquina de US con sonda vascular, cubierta de sonda
estéril, gel de US estéril
 Material de sutura u otro dispositivo de aseguramiento y vestimenta
estériles.
PREPARACIÓN DEL CATÉTER Y DE LA
SONDA GUÍA
 Prepare el catéter quitando las cubiertas temporales de lumen y
remplazándolas por tapas sin aguja, dejando el lumen adecuado sin tapar
para permitir el paso posterior de la sonda guía.
 Lave todos los lúmenes con SF estéril para cerciorarse de su
permeabilidad.
 Asegúrese de que la sonda guía se mueva libremente.
TÉCNICA DE SELDINGER PARA LA
INSERCIÓN DE CATÉTER EN TODOS LOS
SITIOS
1. Use el introductor para insertar el extremo curvo de la sonda guía a través
de la aguja (figura 1-1). Introduzca la sonda guía de 10 a 20 cm, utilizando
las marcas más oscuras para indicar la profundidad. Si procede, la guía por
US puede confirmar la presencia de la sonda guía en la vena (figura 1-2). Si
se sospecha colocación arterial, siga los pasos detallados más adelante, en la
sección de Complicaciones.
Figura 1-1. Inserción de la sonda guía a través de la aguja.
Figura 1-2. Visualización de la sonda guía en la vena yugular interna. VYI, vena yugular interna.
(De Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al., eds. Clinical Anesthesia. 7th ed. Philadelphia, PA:
Wolters Kluwer Health; 2013.)
Figura 1-3. Inserción del dilatador sobre la sonda guía.
2. NUNCA SUELTE LA SONDA GUÍA. Retire el introductor del extremo
libre de la sonda y después quite la aguja.
3. Haga una pequeña incisión en la piel con el bisturí a fin de liberar espacio
para el dilatador; tenga cuidado para evitar cortar la sonda o dañar la vena.
Se puede usar una gasa estéril de 4” × 4” para minimizar el aumento de
pérdida de sangre esperado desde este momento hasta la introducción del
catéter.
4. Con cuidado mantenga sujeta la sonda guía, deslice el dilatador sobre la
sonda. Sostenga el dilatador cerca de la piel, aplicando una suave presión
hacia adelante y girándolo para dilatar el conducto varios centímetros hacia
adentro (figura 1-3).
5. Retire el dilatador y deslice el catéter en torno a la sonda guía. Con una
mano en la sonda guía en todo momento, retraiga la sonda guía con lentitud
hasta que salga por el extremo distal del lumen del catéter descubierto
(figura 1-4). Mantenga el control del extremo externo de la sonda guía e
introduzca el catéter hasta la profundidad deseada. Suponiendo un paciente
de estatura promedio, la profundidad es como sigue:
 18 cm para el catéter YI izquierdo
 17 cm para el catéter subclavio del lado izquierdo
 16 cm para el catéter YI derecho
 15 cm para el catéter subclavio derecho
 Introduzca el catéter hasta llegar al conector (generalmente 20 cm) para
la inserción femoral.
Figura 1-4. Retracción de la sonda guía hacia fuera del catéter venoso central.
6. A la vez que sostiene el catéter en su lugar, retire la sonda guía y confirme
que esté intacta, incluyendo el extremo curvo proximal.
7. Fije el catéter con sutura o un dispositivo alternativo (figura 1-5).
8. Limpie el campo con gasa estéril y solución salina. Seque el área antes de
colocar la cubierta estéril.
9. Para la inserción en la YI y en la subclavia, obtenga una radiografía de
tórax para asegurarse de que la colocación sea correcta y de que no haya
complicaciones.
Figura 1-5. Aseguramiento del catéter venoso central.
MÉTODO YUGULAR INTERNO
EJECUCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
 Obtenga el consentimiento informado y siga el Protocolo y las
Precauciones Universales.
 Coloque al paciente en posición supina en la cama con el mentón
alejado del sitio de acceso planeado. Coloque la cama en posición de
Trendelenburg (cabeza abajo) de 10 a 15 grados para mejorar el llenado de
la yugular interna y disminuir el riesgo de embolia aérea.
 Examine los puntos de referencia para estimar el punto de acceso en el
ápice del triángulo formado por la clavícula, la cabeza esternal del
músculo esternocleidomastoideo (ECM), y la cabeza clavicular del ECM y
lateral a la arteria carótida. Durante la inserción, dirija la aguja hacia elpezón ipsilateral (figura 1-6).
 Verifique que todos los suministros necesarios estén fácilmente
disponibles y funcionen correctamente (véase Preparación del catéter y de
la sonda guía).
Figura 1-6. Anatomía de YI y examen físico de puntos de referencia. (Modificado de Anderson
MK. Foundations of Athletic Training. 5th ed. Baltimore, MD: Wolters Kluwer; 2012.)
 La guía por US ha mostrado reducción de la tasa de complicaciones
comparada con la sola guía por puntos de referencia para catéteres en YI.
 Una revisión reciente de Cochrane mostró que el US bidimensional
redujo la tasa total de complicaciones en 71% y la punción arterial en
72%; el éxito de primer intento aumentó en 57%.8
Coloque la sonda de US en el punto estimado de inserción, con
cuidado de localizar el indicador de izquierda/derecha en la sonda, y
asegúrese de que su posición corresponda a la imagen mostrada en la
pantalla. La vena tiende a ser más grande, colapsable al presionar y más
lateral que la arteria carótida, que por lo común es menor, con una pared
más gruesa que se mantiene circular y no se colapsa al presionar (figura
1-7).
 Después de marcar el sitio de inserción, prepare el área circundante
desde la clavícula hasta el lóbulo de la oreja con clorhexidina. Coloque el
paño quirúrgico de cuerpo completo con vendaje adhesivo alrededor del
sitio de inserción, teniendo cuidado de explicar al paciente que se
mantendrá espacio para el flujo de aire a lo largo del espacio contralateral
del paño. El operador debe usar bata, guantes y gorra estériles y máscara
con protección ocular.
 Haga una “pausa de seguridad” como se detalla en la Introducción.
 Si procede, prepare la sonda de US para el campo estéril colocando gel
en la sonda. Cubra la sonda con una funda estéril y asegúrela con una
banda elástica. Aplique gel de US estéril en el cuello y reconfirme el sitio
adecuado de la inserción (figura 1-8).
Figura 1-7. Apariencia en el US de la vena yugular interna y la arteria carótida. VYI, vena yugular
interna; AC, arteria carótida.
Figura 1-8. Confirmación del lugar de la inserción YI con una sonda de US estéril.
 Prepare lidocaína al 1% con una jeringa de 5 a 10 mL utilizando una
aguja 21G. A la vez que confirma la posición con guía por US en tiempo
real, forme una pápula subcutánea (SC) con una aguja 25G. Anestesie el
tejido más profundo con la aguja 21G, aplicando succión suave a la jeringa
mientras introduce la aguja para asegurarse de que la lidocaína no sea
inyectada en un vaso.
 Fije la aguja guía a una jeringa sin rosca Luer. Bajo guía de US, incline
la aguja 45 grados desde la superficie de la piel e introdúzcala hacia el
vaso (figura 1-9). Recuerde aplicar succión a la jeringa durante la
introducción y esté atento ante la efusión de sangre que indique el acceso a
la vena.
Figura 1-9. Ángulo apropiado para la inserción en el cateterismo guiado por US.
 La sombra de la aguja se puede visualizar al entrar al vaso, utilizando
ya sea una vista de eje corto/transversal o de eje largo/longitudinal.9
 Asegure un adecuado flujo venoso mientras succiona con la jeringa,
después estabilice la aguja con su mano no dominante y retire la jeringa.
Debe fluir libremente sangre más oscura no pulsátil. “Aplane” la aguja
contra la piel para facilitar el paso de la sonda guía.
 Observe si hay signos de punción arterial (sangre roja brillante, flujo
pulsátil o gran sospecha clínica). Véase Complicaciones, más adelante.
Véase Técnica de Seldinger para la inserción de catéter en todos los sitios (p.
5).
MÉTODO SUBCLAVIO
EJECUCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
 Obtenga el consentimiento informado y siga el Protocolo y las
Precauciones Universales.
 Coloque al paciente en la cama en posición supina con la barbilla alejada
del sitio de acceso planeado. Coloque la cama en posición de
Trendelenburg (cabeza abajo) 10 a 15 grados, para facilitar el llenado
venoso y reducir el riesgo de embolismo aéreo. Puede enrollar una toalla
bajo la columna vertebral para hacer más prominentes las clavículas, pero
no suele ser necesario.
Figura 1-10. Anatomía de la vena subclavia. (De Anderson MK, Foundations of Athletic Training,
5th ed. Baltimore, MD: Wolters Kluwer; 2012.)
 La vena subclavia corre debajo de la clavícula, superficial e inferior a la
arteria subclavia (figura 1-10). Identifique en la clavícula dónde se “curva”
más arriba, por lo general en el punto que divide los dos tercios mediales y
el tercio lateral de la clavícula. La aguja se insertará aproximadamente a 2
cm lateral e inferior a este punto de referencia.
 Verifique que todos los suministros necesarios estén fácilmente
disponibles y funcionen correctamente (véase Preparación del catéter y de
la sonda guía).
 La guía por US es posible en el sitio subclavio utilizando la
compresibilidad y el flujo Doppler para distinguir entre la arteria y la vena,
aunque su uso no es tan común como para cateterismo de YI. Esto puede
reducir el riesgo de punción arterial y hematoma.10
 Después de identificar el sitio de inserción, prepare un área amplia arriba
y debajo de la clavícula con clorhexidina. Coloque el paño de cuerpo
completo con vendaje adhesivo alrededor del sitio de inserción, teniendo
cuidado de explicar al paciente que se mantendrá espacio para el flujo de
aire a lo largo del espacio contralateral del paño. El operador debe usar
bata, guantes y gorra estériles y máscara con protección ocular.
 Prepare una “pausa de seguridad” como se detalla en la Introducción.
 Succione lidocaína al 1% con una jeringa de 5 a 10 mL utilizando una
aguja 21G. Forme una pápula SC en el sitio de inserción con una aguja
25G. Anestesie el tejido más profundo con la aguja 21G, aplicando
succión suave a la jeringa mientras introduce la aguja para asegurarse de
que la lidocaína no se inyecte en un vaso.
 El ángulo de inserción de la aguja anestésica debe ser bastante
superficial y dirigido hacia la “curvatura” de la clavícula. Llegue a la
clavícula con la aguja anestésica y luego anestesie el periostio.
 Fije la aguja guía a una jeringa sin rosca Luer. Inserte la aguja guía en el
mismo lugar que la aguja anestésica y avance hacia la “curvatura” de la
clavícula. Recuerde aplicar succión a la jeringa mientras avanza.
 Llegue a la clavícula con la aguja guía, a continuación “pasee” la aguja
hacia abajo de la clavícula en pequeños incrementos retirando con lentitud
la aguja (pero no completamente fuera de la piel) y en seguida inserte más
posteriormente (es decir, con profundidad) hasta que la aguja se deslice
debajo de la clavícula. La aguja debe moverse justo debajo de la clavícula
en un ángulo horizontal para minimizar el riesgo de NTX.
 Ya que la aguja está debajo de la clavícula, redirija la aguja, apuntando
hacia el hueco esternal (figura 1-11). Muévala hacia adelante, aplicando
succión al catéter, hasta obtener sangre oscura no pulsátil. Si no logra
salida de sangre, retraiga la aguja pero manténgala debajo de la clavícula y
rediríjala ya sea superiormente o inferiormente en pequeños incrementos
hasta obtener salida de sangre venosa.
Figura 1-11. Acceso a la vena subclavia. (De Anderson MK. Foundations of Athletic Training. 5th
ed. Baltimore, MD: Wolters Kluwer; 2012.)
 Observe si hay signos de punción arterial (sangre roja brillante, flujo
pulsátil o gran sospecha clínica). Véase Complicaciones, más adelante.
 Después de obtener sangre, corrobore que haya buen flujo succionando
con la jeringa. Retire la jeringa y gire la aguja 90 grados inferiormente de
modo que el bisel de la aguja apunte hacia el corazón. Esto permitirá
introducir con más facilidad la sonda guía.
Véase Técnica de Seldinger para la inserción de catéter en todos los sitios (p.
5).
MÉTODO FEMORAL
EJECUCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
 Obtenga el consentimiento informado y siga el Protocolo y las
Precauciones Universales.
 Coloque al paciente en la cama en posición supina con la pierna
ligeramente en abducción y con rotación externa.
 Examine puntos de referencia para identificarel punto de acceso. La
vena femoral se encuentra medial a la arteria femoral y el nervio femoral
debajo del ligamento inguinal. El acceso vascular debe ocurrir de 1 a 2 cm
debajo del nivel del ligamento inguinal y de 1 a 2 cm medial a la pulsación
de la arteria femoral (figura 1-12). Con ayuda de un asistente o de cinta
adhesiva, se puede retraer cualquier piel superflua o panículo.
 Verifique que todos los suministros necesarios estén fácilmente
disponibles y funcionen con corrección (véase Preparación del catéter y de
la sonda guía).
 Puede usarse guía por US para disminuir el riesgo de punción de la
arteria femoral. Sin embargo, esto es poco común, dada la situación
frecuentemente de mayor urgencia, del cateterismo de la vena femoral.
 Después de marcar el sitio de inserción, prepare un sector amplio
alrededor de la ingle con clorhexidina. Coloque el paño de cuerpo
completo con vendaje adhesivo alrededor del sitio de inserción. El
operador debe usar bata, guantes y gorra estériles y máscara con
protección ocular.
Figura 1-12. Anatomía de la vena femoral. (De Anderson, MK. Foundations of Athletic Training.
5th. ed. Baltimore, MD: Wolters Kluwer; 2012.)
 Prepare lidocaína al 1% en una jeringa de 5 a 10 mL usando una aguja
21G. Forme una pápula SC en el sitio de inserción con una aguja 25G.
Anestesie los tejidos más profundos con la aguja 21G, aplicando succión
suave a la jeringa mientras introduce la aguja para asegurarse de que la
lidocaína no se inyecte en un vaso. Por lo general se puede acceder a la
vena femoral con la aguja 21G, pero NO inserte la lidocaína en el vaso.
 Una la aguja guía a una jeringa sin rosca Luer. Inserte la aguja guía en el
mismo lugar y con el mismo ángulo que la aguja de anestesia. Retraiga la
arteria femoral hacia la línea media con su mano no dominante para
disminuir el riesgo de punción arterial. Recuerde ejercer succión a la
jeringa mientras avanza.
 Se debe obtener en la jeringa salida de sangre oscura no pulsátil.
Confirme que haya un flujo de sangre adecuado y retire la jeringa.
“Aplane” la aguja contra la piel para facilitar el paso de la sonda guía.
Véase Técnica de Seldinger para la inserción de catéter en todos los sitios (p.
5).
COMPLICACIONES Y SOLUCIÓN DE
PROBLEMAS
 La punción arterial puede ocurrir en cualquiera de los sitios potenciales de
cateterismo. Es de importancia crítica reconocer la punción arterial antes de
introducir la sonda guía y sobre todo antes de la dilatación.
 La sangre roja brillante es un buen indicador de sangre arterial a menos
de que el paciente esté hipotenso o hipóxico, en cuyo caso la sangre
arterial puede ser más oscura.
 La sangre pulsátil es un buen indicador de punción arterial; sin
embargo, puede observarse flujo rápido en estados de sobrecarga de
volumen y en insuficiencia tricuspidea severa.
 En caso de duda, conecte a la aguja un sistema de transducción, o tome
una muestra de gases arteriales para diferenciar sangre arterial de venosa.
El flujo venoso no debe ser pulsátil ni elevarse a >30 cm de presión
hidrostática (equivalente a 30 mm Hg).
 En caso de punción arterial, retire la aguja y la sonda guía y mantenga
la presión durante 10 minutos. Puede usarse el US para identificar
hematomas. Si ya se colocó el catéter, consulte a cirugía para
recomendaciones antes de retirarlo.
 El NTX y el hemotórax (HTX) son complicaciones potenciales de la
inserción YI y subclavia. Si se aspira aire, primero revise que la jeringa esté
conectada correctamente a la aguja. Si se confirma que es aire o el paciente
presenta dificultad respiratoria, detenga el procedimiento y solicite una
radiografía urgente de tórax.
 La dificultad al deslizar la sonda guía puede indicar un trombo vascular o
la formación de un coágulo en la aguja guía. Primero retire la aguja y
enjuáguela con SF estéril para remover cualquier coágulo. Puede utilizarse
el US para reevaluar si hay coágulo vascular. No fuerce la sonda guía si no
pasa con facilidad.
 Si alguna de las complicaciones anteriores ocurre durante la colocación del
catéter YI o subclavia, no intente colocar el acceso central en el lado
contralateral fuera del quirófano debido al riesgo de lesión en ambos lados
del tórax.
CUIDADO DEL CATÉTER CENTRAL
 Minimizar el acceso al catéter y la duración de su uso ayudará a evitar
infecciones relacionadas con el catéter. Se deben usar preparaciones de
alcohol para limpiar las boquillas de conexión de las agujas, y cambios de
vestimenta estéril, de acuerdo con los protocolos institucionales. Valore a
diario si el catéter aún es necesario.
REFERENCIAS
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coagulopathy—a prospective audit. Intensive Care Med. 1999;25(5):481–5.
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thrombosis, stenosis, and infection. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(3):CD004084.
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ultrasound-guided central venous catheterization? Crit Care Med. 2015;43(4):832–9.
10. Brass P, Hellmich M, Kolodziej L, et al. Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for
subclavian or femoral vein catheterization [Review]. Cochrane Database Syst Rev. 2015;
(1):CD011447.
http://www.cdc.gov
INDICACIONES
 Las indicaciones generalmente aceptadas para llevar a cabo la
colocación de catéter arterial incluyen:
 monitoreo frecuente de pH, PO2 y PCO2 en pacientes con falla
respiratoria
 monitoreo hemodinámico en pacientes inestables que reciben
vasopresores o inotrópicos
 pacientes en los que el monitoreo no invasivo de la presión
sanguínea es impreciso.
CONTRAINDICACIONES
 Las contraindicaciones absolutas incluyen:
 lesión traumática proximal al sitio de inserción designado
 infección o quemaduras en el sitio potencial de inserción
 circulación deficiente determinada por ausencia de pulso radial o
en pacientes con aterosclerosis avanzada
 fenómeno de Raynaud
 tromboangitis obliterante.
 Las contraindicaciones relativas incluyen flujo colateral inadecuado
determinado por la prueba de Allen o ultrasonido (US) Doppler,
coagulopatía o anticoagulación.
SELECCIÓN DEL SITIO
 La localización de la arteria radial puede realizarse por medio de
palpación o US. Coloque la mano del paciente ventralmente en un
reposabrazos o mesa de cama con 30 a 60 grados de extensión
apoyando el dorso de la muñeca mediante un soporte tal como una
toalla enrollada o un rollo de gasas. Considere fijar la palma o la
muñeca para ayudar a mantener la muñeca con la extensión apropiada.
La palpación óptima de la arteria radial es anatómicamente entre el
tendón del flexor radial del carpo y la cabeza del radio, de 1 a 2 cm
proximal a la muñeca (figura 2-1).
 Si es apropiado, evalúe el flujo colateral mediante la prueba de Allen
modificada (véase el recuadro 2-1).
Figura 2-1 Diagrama de una mano que ilustra el flujo arterial, las estructuras óseassubyacentes y las estructuras anatómicas. (Modificado de Anderson MK. Foundations of
Athletic Training. 5th ed. Baltimore, MD: Wolters Kluwer; 2012.)
R E C U A D R O 2 - 1
PRUEBA DE ALLEN MODIFICADA
La utilidad de la evaluación de flujo colateral por medio de
la prueba de Allen modificada para predecir el riesgo de
isquemia en la mano después de la inserción del catéter es
controvertida. Efectúe la prueba de Allen modificada
ocluyendo simultáneamente tanto la arteria radial como la
cubital, a la vez que el paciente cierra y abre el puño hasta
que la palma se ponga blanca; deje entonces de presionar la
arteria cubital y registre el tiempo necesario para que ocurra
el llenado de los vasos capilares de la palma. Las
definiciones de tiempo anormal de llenado de los vasos
capilares varían de 5 a 15 segundos. Comparada con el US
Doppler, la prueba de Allen modificada tiene una precisión
diagnóstica moderada y una especificidad relativamente
deficiente para identificar un flujo de sangre cubital
anormal.1 La prueba de Allen también es limitada porque los
pacientes en estado crítico a menudo no pueden colaborar en
el procedimiento debido a la anestesia o por otras razones.
Dada la incapacidad de la prueba de Allen modificada para
predecir la isquemia poscateterismo, debe considerarse una
investigación adicional, esto es con US Doppler o
pletismografía digital, o buscar un sitio alternativo para
obtener el dato clínico.
EJECUCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
 Obtenga el consentimiento informado y siga el Protocolo y las
Precauciones Universales.
 El catéter arterial puede colocarse usando ya sea:
 un catéter con sonda guía por separado
 un artefacto con sonda guía y catéter integrados (figura 2-2).
 A menudo se recomienda la guía por US para el cateterismo, en
especial si la arteria radial es difícil de palpar o si el paciente está
hipotenso. Los metaanálisis de estudios aleatorios que comparan la
palpación vs. la guía por US en tiempo real han encontrado que el
US:
 incrementa el éxito en el primer intento
 reduce el número de intentos y el tiempo necesario para un
cateterismo exitoso
 reduce la formación de hematomas en niños y adultos, tanto en
situaciones prequirúrgicas como en la sala de urgencias.2,3
 Puede usarse una visualización ya sea longitudinal o transversal de
la arteria radial mediante US, dependiendo de la preferencia y
experiencia del operador, aunque un estudio aleatorio encontró que la
visualización transversal redujo el número de intentos necesarios para
un cateterismo exitoso.4
 Después de identificar y marcar el sitio de inserción, prepare el área
con clorhexidina y cubra el área próxima alrededor del sitio de
inserción. El operador debe usar guantes y bata estériles y máscara.
 Haga una “pausa de seguridad” como se detalla en la Introducción.
Figura 2-2 Imagen de equipos de catéter sobre aguja y sonda/equipo cook.
 Utilizando la mano no dominante, palpe la arteria radial, proximal
al sitio de inserción. Si está usando guía por US utilice la mano no
dominante para detener la sonda del US e identifique la arteria radial,
inmediatamente proximal al sitio de inserción.
 Sostenga el catéter como si fuera un lápiz con su mano dominante e
inserte el catéter dentro de la piel a 45 grados. Si está usando la
palpación, avance hacia el pulso arterial hasta que se observe sangre
en el catéter. Si está guiándose por US, avance hacia la arteria radial
visualizada hasta que se observe la canalización directa o se vea
sangre en el catéter (figura 2-3).
 Si está utilizando un dispositivo de catéter sobre aguja, introduzca
toda la aguja-sonda guía hacia la arteria con la mano no dominante y
después retire la aguja-sonda guía. Si está usando un dispositivo con
sonda guía, inserte la sonda guía mientras sostiene con firmeza la
aguja, retire la aguja y después impulse el catéter sobre la sonda. Al
impulsar la sonda guía o el catéter, debe encontrarse poca o ninguna
resistencia. Si se coloca correctamente, se verá flujo pulsátil y el
acoplamiento del transductor de presión demostrará un trazo de onda
arterial.
 Si el intento inicial no es exitoso, primero reposicione el catéter y
reintente. En sucesivos intentos, una vez que se obtenga un flujo de
sangre, intente empujar el catéter a través de la arteria. En seguida,
retire el catéter hasta que se vea sangre de nuevo y avance la sonda
guía. Si se sospecha vasoespasmo arterial, detenga el procedimiento y
busque un sitio alterno de inserción.
Figura 2-3 Ángulo óptimo de inserción, tanto para palpación como para US.
 Asegure el catéter con sutura u otro dispositivo de fijación, limpie
la piel y el dispositivo con solución antiséptica y cubra con vendaje
adhesivo.
COMPLICACIONES Y CUIDADOS
POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO
 Las complicaciones importantes son raras, y la mayoría de ellas se
presentan en el sitio de inserción. La oclusión temporal de la arteria
radial es la complicación más común, con aproximadamente 20%,
seguida de trombosis.4 Mientras que la trombosis clínicamente
significativa es poco común, al presentarse en <1%, hasta una cuarta
parte de los pacientes con catéter arterial puede desarrollar trombosis
por US Doppler. Por ello, los catéteres arteriales de manera rutinaria se
lavan con heparina para reducir el riesgo de trombosis.
 Otras complicaciones incluyen vasoespasmo, formación de
seudoaneurisma, isquemia distal, hemorragia, hematoma, pérdida
iatrogénica de sangre por análisis frecuentes e infección local o
sistémica. El riesgo de infección aumenta cuando la duración del
catéter es >4 días.1,5
REFERENCIAS
1. Brzezinski M, Luisetti T, London M. Radial artery cannulation: a comprehensive review of
recent anatomic and physiologic investigations. . 2009;109:1763–81.
2. Gao Y, Yan J, Gao F, et al. Effects of ultrasound-guided radial artery catheterization: an
updated meta-analysis. 2015;33:50–5.
3. Shiloh A, Savel R, Paulin L, et al. Ultrasound-guided catheterization of the radial artery: a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.. 2011;139:524–9.
4. Quan Z, Tian M, Chi P, et al. Modified short-axis out-of-plane ultrasound versus
conventional long-axis in-plane ultrasound to guide radial artery cannulation: a
randomized controlled trial. 2014;119:163–9.
5. O’Horo J, Maki D, Krubb A, et al. Arterial catheters as a source of bloodstream
infection: a systemic review and meta-analysis. 2014;42:1334–9.
SUMARIO
En este capítulo se pretende cubrir las bases de la intubación endotraqueal.
Por ello, es limitado en alcance pues el manejo de las vías aéreas es un tema
de significativa profundidad, cuyo dominio requiere de experiencia. Los
temas que no se cubren en detalle aquí incluyen la farmacología de la
intubación y los algoritmos para dificultades respiratorias. Es necesaria la
consulta experta de un intensivista o anestesiólogo si la experiencia o las
habilidades del clínico son limitadas.
INDICACIONES
 Insuficiencia respiratoria aguda, hipoxémica o hipercárbica
 Paro respiratorio o cardiopulmonar
 Para facilitar procedimientos, por ejemplo, esofagogastroduodenoscopia en
presencia de sangrado agudo de tracto gastrointestinal alto.
 Obstrucción de vías aéreas superiores debida a edema laríngeo leve, masa
ocupativa, o laringoespasmo
 Incapacidad del paciente para mantener o proteger la vía aérea debido a un
estado mental alterado por cualquier etiología
CONTRAINDICACIONES
 Herida penetrante en vía aérea superior que involucre la glotis o
estructuras supraglóticas; por ejemplo, fractura laríngea, o trauma
maxilofacial u orofaríngeo si se utiliza una técnica orofaríngea (no todo
trauma facial es una contraindicación para la intubación nasal).
 Las contraindicaciones pertinentes incluyen edema laríngeo o
supralaríngeo severos, masa ocupativa o cuerpo extraño faríngeos, o una vía
aérea difícil que exceda la experiencia o las habilidades del operador.
SELECCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
 Si la intubación endotraqueal está contraindicada por cualquiera de las
razonesanteriores, deben considerarse estrategias alternativas de
oxigenación y ventilación, incluyendo técnicas no invasivas o quirúrgicas,
dependiendo del escenario clínico.
 Puede realizarse una laringoscopia, ya sea directa o indirecta. La directa
requiere un laringoscopio rígido para ver las cuerdas vocales mediante una
línea visual directa. La laringoscopia indirecta o en video se realiza en
forma similar a la laringoscopia directa, pero se utiliza un laringoscopio
especial (Glidoscope, C-mac, etc.) que muestra las cuerdas vocales en un
monitor de video. Los estudios que comparan la laringoscopia directa vs. la
laringoscopia en video indican que la videolaringoscopia podría reducir el
riesgo de una intubación difícil o intubación esofágica, e incrementar el
éxito de primer intento.1
 La intubación de secuencia rápida ISR (RSI, Rapid Sequence Intubation)
bajo anestesia general, y la intubación con el paciente despierto son los dos
procedimientos usados más comúnmente. La ISR por lo general se
considera el procedimiento de primera línea en pacientes sin dificultades
previstas de oxigenación o intubación. La intubación con el paciente
despierto se utiliza con frecuencia en pacientes en los que se anticipa una
vía aérea difícil. Durante la intubación con el paciente despierto, se
administran una sedación procedimental más ligera y analgésicos, mientras
que en la ISR se administran mayores dosis de sedantes y analgésicos,
además de un agente paralizante.
PREPARACIÓN Y EVALUACIÓN ANTES DEL
PROCEDIMIENTO
1. Suministros necesarios (figura 3-1)
a. Mascarilla con bolsa y válvula, fuente de suministro de oxígeno de alto
flujo, equipo de succión, mango y hoja de laringoscopio, tubo
endotraqueal, TET (ETT, Endotracheal Tube), estilete, dispositivo para
confirmar colocación del TET y medicamentos. Considere tener
fácilmente disponibles una mascarilla laríngea, guía para intubar tipo
bougie u otros dispositivos accesorios o de rescate.
Figura 3-1 Laringoscopio, tubo endotraqueal y estilete. (De Chu LF, Fuller A. A Visual Guide to
Anesthesia Procedures. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2012).
Figura 3-2 Escala de Mallampati, utilizada para determinar la dificultad del manejo de vía aérea.
(Modificado de Sonnenday CJ, Dimick JB. Clinical Scenarios in Surgery: Decision Making and
Operative Technique. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2012.)
2. Evalúe la dificultad de la vía aérea
a. Los factores que podrían predecir una vía aérea más difícil incluyen
una clase más alta en la escala de Mallampati (figura 3-2), dentadura
anormal, movilidad limitada de cuello o mandíbula, estridor, trauma
reciente y antecedentes de intubación difícil.
3. Seleccione la técnica de sedación
4. Preoxigenación
a. La oxigenación previa se realiza típicamente mediante mascarilla facial
simple sin reinhalador, SR (NRB, Nonrebreather), cánulas nasales de
alto flujo, CNAF (HFNC, High-Flow Nasal Cannula), o ventilación a
presión positiva no invasiva, VPPNI (NIPPV, Noninvasive Positive
Pressure Ventilation). Los sujetos sanos con frecuencia mantendrán una
adecuada saturación de oxígeno durante >5 minutos después de la
preoxigenación.2 Los pacientes en estado crítico, por el contrario, tienen
mucho mayor riesgo de una desaturación muy rápida.
EJECUCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
 Obtenga el consentimiento informado si es posible, y siga el Protocolo y
las Precauciones Universales.
 Haga una “pausa de seguridad” como se detalla en la Introducción.
 Preoxigenar al menos durante 3 minutos si es posible. Tome en cuenta
que, dependiendo del paciente y la estrategia de sedación, la
preoxigenación puede incluir ventilación mediante mascarilla con bolsa
después de sedar al paciente.
 Una vez conseguida la preoxigenación suficiente o máxima posible,
administre la técnica de sedación escogida.
 Coloque al paciente en la posición de “olfateo”, que alinea los ejes oral,
laríngeo y faríngeo (figura 3-3). Para hacerlo, flexione el cuello
aproximadamente 30 grados, y eleve ligeramente la cabeza en la
articulación atlantooccipital a 20 grados.
Figura 3-3 Paciente representado en alineación anatómica supina (A) y en “posición de olfateo”
(B). (Modificado de Snell RS. Clinical Anatomy by Regions. 8th ed. Baltimore, MD: Wolters
Kluwer; 2007.)
Figura 3-4 Inserción del laringoscopio. (De Chu LF, Fuller A. A Visual Guide to Anesthesia
Procedures. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.)
 Suponiendo una sedación adecuada (y un operador diestro), utilice el
pulgar y el tercer dedo de la mano derecha para abrir ampliamente la boca
mediante un movimiento en tijera. Con la mano izquierda, inserte la hoja
del laringoscopio en el lado derecho de la boca hacia la base de la lengua,
y mueva con suavidad la hoja hacia la línea media, deslizándola sobre la
lengua de derecha a izquierda (figura 3-4). Si se hace con corrección, el
mango del laringoscopio quedará en línea con el tabique nasal.
 Mueva hacia delante la hoja y exponga las cuerdas vocales, elevando la
epiglotis mediante un levantamiento simultáneo hacia arriba y hacia
adelante aproximadamente 45 grados desde la horizontal. Evite balancear
o angular el mango del laringoscopio pues hacerlo con frecuencia produce
trauma dental u orofaríngeo. Si las cuerdas son difíciles de ver, considere
aplicar presión sobre el cricoides.
 Después de ver las cuerdas vocales (figura 3-5), introduzca el TET a
través del lado derecho de la boca mientras mantiene a la vista las cuerdas,
ya sea usando laringoscopia directa o indirecta. Avance a través de la
apertura de la glotis hasta que el globo ya no sea visible, y entonces retire
el laringoscopio.
Figura 3-5 Visualización de las cuerdas vocales usando laringoscopia directa. (Modificado de
Hinkle JL, Cheever KH. Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical–Surgical Nursing. 13th ed.
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2013).
 Infle el globo de la cánula con 2 a 6 mL de aire para evitar fuga de aire
durante la ventilación.
 Confirme la correcta colocación mediante verificación de la elevación
bilateral del tórax, auscultación de sonidos respiratorios bilaterales, y
confirmación por monitoreo de CO2 al final de la respiración.
 Fije el TET con cinta adhesiva.
 Tome radiografía de tórax, RXT (CXR, Chest X Rays) para confirmar la
correcta colocación.
COMPLICACIONES Y CUIDADOS
POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO3,4
 No traumáticas
 Hipoxemia o hipercarbia a causa de intentos de intubación prolongados.
Termine el intento una vez que la saturación de O2 sea menor de 88 a
90%, dado el riesgo de hipoxemia crítica por debajo de este nivel.2 Los
intentos de intubación normalmente deben durar <1 minuto.
 Intubación esofágica o intubación del bronquio principal derecho.
 Aspiración de contenido gástrico u orofaríngeo.
 Broncoespasmo o espasmo laríngeo.
 Hipertensión periintubación, arritmias, isquemia o infarto miocárdicos,
presión intracraneal o presión intraocular elevadas por estimulación
laríngea.
 Hipotensión periintubación debida a medicamentos y a pérdida del
impulso simpático.
 Traumáticas
 Trauma de vía aérea superior (orofaríngea, laríngea o traqueal)
incluyendo, entre otros, lesión de cuerdas vocales, dislocación o
subluxación del aritenoides, daño a los labios (laceración), a los dientes
(fractura o avulsión), a la lengua o al esófago, etcétera.
 Dislocación de la articulación temporomandibular.
 Lesión de la médula espinal cervical debida a excesiva extensión o
flexión, en pacientes con patología de la columna cervical.
REFERENCIAS
1. De Jong A, Molinari N, Conseil M, et al. Video laryngoscopy versus direct laryngos-copy for
orotracheal intubation in the intensive care unit: a systematic review and meta-analysis.
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management. 2012;59:165–75.
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4. Pacheco-Lopez P, Berkow L, Hillel A, et al. Complicationsof airway management. 2014;59:1006–
21.
INDICACIONES
La punción lumbar, PL (LP, Lumbar Puncture) está indicada de manera
urgente si se sospecha infección del sistema nervioso central, SNC (CNS,
Central Nervous System) o si se sospecha hemorragia subaracnoidea, HSA
(SHA, Subarachnoid Hemorrhage) en un paciente con tomografía
computarizada, TC (CT, Computerized Tomography) de cráneo
aparentemente sin alteraciones. La PL puede también ser necesaria, aunque
de forma más electiva, para la investigación diagnóstica de una diversidad de
condiciones neurológicas.
CONTRAINDICACIONES Y OBTENCIÓN DE
IMÁGENES ANTES DEL PROCEDIMIENTO
 Las contraindicaciones absolutas para la PL incluyen infección sobre el
sitio de inserción propuesto o sospecha de absceso epidural lumbar.
 Las contraindicaciones relativas incluyen trombocitopenia, coagulopatía y
presión intracraneal, PIC (ICP, Intracranial Pressure) elevada. No existe
acuerdo en cuanto a criterios para conteo plaquetario o Razón Internacional
Normalizada, (INR, International Normalized Ratio) (tabla 4-1).
 Un estudio evaluó a más de 600 pacientes con accidente cerebrovascular
que fueron sometidos a PL. La mitad de ellos recibieron anti-coagulantes
después de la PL y la mitad no. No hubo complicaciones hemorrágicas
serias en los pacientes que no recibieron anticoagulantes. Por el
contrario, 5 (1.5%) de los pacientes que recibieron anticoagulantes
manifestaron paraparesia posterior al procedimiento.1
 Otro estudio evaluó a 66 pacientes con leucemia aguda sometidos a un
total de 195 PL. El conteo plaquetario se encontraba en un rango de 20
000 células/μL a más de 100 000, incluidos 35 pacientes con un conteo
entre 20 000 y 30 000; no se reportaron complicaciones hemorrágicas
severas.2
 En un pequeño estudio de pacientes con cáncer (N = 20) con conteo
plaquetario <20 000, se encontró HSA post mortem en dos de ellos.3
 El tratamiento con aspirina por sí solo no parece incrementar el riesgo de
sangrado.
 Se han publicado reportes de caso de complicaciones hemorrágicas en
pacientes que recibían derivados de tienopiridina (por ejemplo,
clopidrogel). Sin embargo, la magnitud del riesgo de sangrado en estos
pacientes es desconocida.
 Generalmente, no es necesario obtener estudios de imagenología
intracraneal (por ejemplo, TC) antes de la PL (véase el recuadro 4-1).
R E C U A D R O 4 - 1
¿REALIZAR O NO REALIZAR TC?
Dos estudios evaluaron pacientes en sala de urgencias que requerían
PL urgente. A todos los pacientes se les realizó TC de cráneo antes de
la PL. Únicamente 3 a 5% de los pacientes tuvieron un efecto de
masa en la imagen cerebral.4,5 Los predictores de efecto de masa en
TC incluyeron: deterioro del estado de alerta, hallazgos neurológicos
focalizados en el examen físico, crisis convulsiva reciente, edad >60
(en uno de los dos estudios) e inmunidad celular deteriorada. En estos
pacientes, deben hacerse estudios de imagen cerebral antes de la PL.
Si se observa más de 0.5 cm de desviación de la línea media en cortes
axiales de tomografía de cráneo, signos neurológicos focales,
consulte con neurocirugía antes de realizar la PL.
EJECUCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
 Obtenga el consentimiento informado y siga el Protocolo y las
Precauciones Universales.
 Identifique los puntos de referencia apropiados (figura 4-1). La línea que
une las dos crestas ilíacas corresponde al cuarto cuerpo vertebral. La
inserción se hace por lo general en el espacio intervertebral L3/4 o L4/5,
que se encuentra debajo de la médula espinal.
 El posicionamiento del paciente es clave para obtener líquido
cefalorraquídeo, LCR (CSF, Cerebrospinal Fluid) exitosamente. Coloque
al paciente en posición fetal, con el cuello, espalda y piernas flexionados
para permitir el máximo de flexión de la médula espinal del espacio entre
las apófisis espinosas. La espalda debe estar perpendicular a la cama. El
paciente también puede sentarse derecho, aunque esto impide la medición
de la presión de apertura.
 Después de marcar el sitio de inserción, prepare el área con beta-dina o
clorhexidina y cubra el área próxima alrededor del sitio de inserción. El
operador debe usar guantes estériles y máscara como mínimo. Ha surgido
la preocupación sobre la posibilidad de que la clorhexidina cause
aracnoiditis, pero la evidencia de esto es débil.
 Haga una “pausa de seguridad” como se detalla en la Introducción y
permita que seque la solución antiséptica.
 Anestesie con lidocaína, primero formando una pápula SC con una aguja
pequeña (25G). Después use una aguja 21G o 22G para anestesiar los
tejidos más profundos.
 Introduzca una aguja espinal 20G o 22G entre las apófisis espinosas, por
lo común dirigida levemente hacia arriba, en dirección al ombligo.
Suponiendo que el paciente se encuentra en posición fetal, el bisel de la
aguja debe estar paralelo a la cama. Una vez que se han atravesado los
tejidos superficiales, retire el estilete a intervalos regulares para verificar si
hay flujo de LCR (figura 4-2).
Figura 4-1 Puntos de referencia para punción lumbar, PL (LP, Lumbar Puncture). (Modificado de
Anderson MK. Foundations of Athletic Training. 5th ed. Baltimore, MD: Wolters Kluwer; 2012.)
 Si se encuentra hueso, retire la aguja, pero no la extraiga por completo
del paciente. Ajuste el ángulo de inserción en pequeños incrementos y
avance de nuevo la aguja. Repita este proceso hasta que no encuentre
hueso.
 Puede percibirse una sensación de succión o de menor presión cuando se
atraviesa con la aguja el ligamento amarillo. Una vez que se obtiene LCR,
conecte una llave de tres vías a la aguja espinal y mida la presión de
salida, si es pertinente (figura 4-3).
Figura 4-2 Inserción de la aguja espinal. (Modificado de Moore KL, Agur AM, Daley AF.
Essential Clinical Anatomy. 5th ed. Baltimore, MD: Wolters Kluwer; 2014.)
Figura 4-3 Unión de una llave de tres vías a la aguja espinal y medición de la presión de apertura.
 Recoja el LCR en tubos. Por lo común se recoge un mínimo de 8 mL de
LCR, aunque puede extraerse más de manera segura, si se requiere para
pruebas especializadas.
 Después de que se ha completado la recolección de LCR, vuelva a
insertar el estilete en la aguja espinal y retire la aguja. Coloque un vendaje
adhesivo en el sitio de inserción.
COMPLICACIONES Y CUIDADOS
POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO
 Las complicaciones más comunes de la PL incluyen cefalea y dolor de
espalda. Se ha demostrado que las siguientes medidas pueden reducir el
riesgo de cefalea:
 uso de una aguja de menor calibre
 uso de una aguja atraumática en lugar de una aguja cortante
 recolocación del estilete antes de retirar la aguja.
No se ha demostrado que el reposo en cama después del procedimiento
reduzca el riesgo de cefalea.
 El tratamiento de la cefalea posterior a PL incluye analgesia y, para casos
de cefalea persistente, un parche epidural de sangre colocado por anestesia.
 Las complicaciones más serias de la PL incluyen neuroinfección (que es
rara), hematoma espinal y herniación cerebral. En la tabla 4-1 se resumen
los factores de riesgo para hemorragia. El diagnóstico oportuno de un
hematoma espinal es clave, ya que por lo común se requiere realizar
descompresión espinal de urgencia. La mejor forma de prevenir la
herniación cerebral es el estudio cuidadoso de los pacientes antes del
procedimiento, como se delineó más arriba.
REFERENCIAS
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a prospective clinical evaluation. Arch Intern Med. 1999;159:2681–85.
INDICACIONES
 Examen de ascitis de reciente inicio
 Valoración por sospecha de peritonitis bacteriana espontánea, PBE (SBP,
Spontaneous Bacterial Peritonitis)
 Remoción terapéutica de ascitis en pacientes sintomáticos
CONTRAINDICACIONES
 Las contraindicaciones absolutas incluyen:
 obstrucción intestinal (sobre todo si no se utiliza guía por ultrasonido
[US])
 ascitis insuficiente
 infección de la piel en el sitio propuesto de inserción.
 Las contraindicaciones relativas incluyen trombocitopenia y coagulopatía.
Sin embargo, se han realizado paracentesis sin peligro con una Razón
Internacional Normalizada (INR, International Normalized Ratio) hasta de
8.7 y conteo plaquetario tan bajo como 19 000.1 Por lo tanto, rara vez se
necesitan productos sanguíneos antes del procedimiento.
EJECUCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
 Obtenga el consentimiento informado y siga el Protocolo y las
Precauciones Universales.
 Identifique y marque la ascitis en el sitio de inserción preferido, en la
parte más lateral del cuadrante inferior derecho, CID (RLQ, Right Lower
Quadrant) o del cuadrante inferior izquierdo, CII (LLQ, Left Lower
Quadrant), o en la línea media debajo del ombligo (figura 5-1; véase
recuadro 5-1).
Figura 5-1 Sitios óptimos de punción para paracentesis abdominal. (Modificado de Hinkle JL,
Cheever KH. Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing. 13th ed. Philadelphia,
PA: Wolters Kluwer; 2013.)
R E C U A D R O 5 - 1
GUÍA POR ULTRASONIDO
Por lo común, se usa guía por US para marcar el sitio de la
paracentesis, pero no es absolutamente necesario. Tenga cuidado para
evitar la inserción cerca del hígado, bazo, vejiga o las arterias
hipogástricas inferiores (figura 5-2). El marcado por ultrasonido
demostró en un estudio que mejora las tasas de éxito, con un
incremento absoluto de 10% en la obtención exitosa de líquido.2 En el
mismo estudio, en 13 de 17 pacientes se hizo una paracentesis exitosa
con marcado por US después de un intento inicial “a ciegas” fallido.
La guía por US en tiempo real rara vez es necesaria, a menos que la
colección de líquido sea en extremo pequeña.
Figura 5-2 Apariencia de la ascitis en el ultrasonido (US)
 Después de marcar el sitio de inserción, prepare el área con clorhexidina
y cubra el área próxima alrededor del sitio de inserción. El operador debe
usar guantes estériles, pero no se necesita vestimenta estéril completa con
bata, máscara y gorra.
 Haga una “pausa de seguridad” como se detalla en la Introducción.
 Prepare lidocaína en una jeringa de 5 mL con una aguja 21G. Forme una
pápula SC con una aguja 25G y anestesie los tejidos más profundos con la
aguja 21G. Se puede usar una “técnica en Z” (Z-technique) para crear una
ruta no lineal entre la piel y el peritoneo, minimizando la fuga posterior de
líquido ascítico. En todos los pacientes, excepto los más obesos, se
obtendrá líquido ascítico utilizando la aguja 21G. Si la paracentesis
solamente tiene propósitos diagnósticos, puede retirarse el líquido usando
una jeringa diferente y el procedimiento habrá terminado.
Figura 5-3 Aguja de Caldwell.
 Para los procedimientos terapéuticos, la aguja para paracentesis (por lo
general una aguja de Caldwell; figura 5-3) se inserta a continuación en el
sitio preferido y marcado, de nuevo utilizando una técnica en Z. Un corte
en la piel usando el bisturí puede ser necesario para permitir la inserción
de la aguja para paracentesis a través de la piel, aunque en nuestra
experiencia, esto aumenta el riesgo de fuga de ascitis posterior al
procedimiento. Una vez que se obtiene líquido ascítico, debe avanzarse la
aguja 1 cm más o deslizar la porción roma del catéter varios cm más sobre
la aguja filosa (figura 5-4). Debe obtenerse un flujo libre de líquido
ascítico.
Figura 5-4 Inserción del catéter romo sobre la aguja de Caldwell.
R E C U A D R O 5 - 2
ANÁLISIS DEL LÍQUIDO
La ascitis se clasifica de acuerdo con el gradiente de albúmina entre
suero y ascitis, GASA (SAAG, Serum-to-Ascites Albumin Gradient).
Un GASA ≥1.1 es consistente con hipertensión portal y un gradiente
<1.1 indica otra causa distinta de la hipertensión portal. La PBE se
define como una tinción de Grampositiva o cultivo positivo en
combinación con un conteo en líquido ascítico de neutrófilos
(polimorfonucleares [PMN]) >250/μL. En la práctica, hay una fuerte
sospecha de infección y generalmente se dan antibióticos, si el conteo
de PMN es elevado, incluso con una tinción de Gram y cultivo
negativos. El conteo de PMN debe corregirse para el número de
glóbulos rojos (GR [RBCs, red blood cells]) en el líquido, restando 1
PMN por cada 250 GR.
 Si se desea líquido para análisis, debe obtenerse a continuación (véase
recuadro 5-2). Conecte la aguja para paracentesis al tubo colector
adecuado y extraiga el líquido, usando ya sea botellas de vidrio de 1 L al
vacío o frascos de succión (figura 5-5). Si se utilizan frascos de succión
conecte una llave de tres vías al catéter para permitir el cierre del flujo al
cambiar los depósitos (figura 5-6).
 Si el flujo se detiene o se vuelve lento, el intestino o el peritoneo podrían
haberse succionado en la punta de la aguja para paracentesis. En este caso,
detenga la succión, retire la aguja en pequeños incrementos y reinicie la
succión. También puede voltearse al paciente hacia el lado de la inserción
para facilitar el flujo, o puede aplicarse presión al costado opuesto del
abdomen a fin de empujar el líquido hacia la aguja para paracentesis.
 Después de que se ha extraído la cantidad deseada de líquido, retire la
aguja para paracentesis con un movimiento rápido y aplique un parche o
vendaje de presión en el sitio.
Figura 5-5 Frascos de succión utilizados para recolección de ascitis.
Figura 5-6 Llave de tres vías y tubo de succión.
COMPLICACIONES Y CUIDADOS
POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO
 Las complicaciones, incluida la infección, son raras. La perforación
intestinal ocurre muy rara vez y por lo general puede corregirse de manera
conservadora. El sangrado también es poco común, en un rango de entre 0 a
1% en varias series de casos.1,3,4
 El uso de albúmina después de una paracentesis de gran volumen a fin de
prevenir la disfunción circulatoria posparacentesis y una posible lesión
renal aguda sigue siendo controvertida, pero está respaldada por la
Asociación Americana para el estudio de las Enfermedades del hígado
(American Association for the Study of Liver Diseases). La albúmina se
administra en una dosis de 6–8 g/L extraído; generalmente se considera
innecesaria la infusión de albúmina si se drenaron menos de 5 L.
REFERENCIAS
1. Grabau CM, Crago SF, Hoff LK, et al. Performance standards for therapeutic abdominal
paracentesis. Hepatology. 2004;40(2):484.
2. Nazeer SR, Dewbre H, Miller AH. Ultrasound-assisted paracentesis performed by emergency
physicians vs the traditional technique: a prospective, randomized study. Am J Emerg Med.
2005;23:363–7.
3. Pache I, Bilodeau M. Severe haemorrhage following abdominal paracentesis for ascites in patients
with liver disease. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21:525.
4. De Gottardi A, Thévenot T, Spahr L, et al. Risk of complications after abdominal paracentesis in
cirrhotic patients: a prospective study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7:906.
INDICACIONES
 Las indicaciones para la toracocentesis diagnóstica incluyen toma de
muestra de un derrame pleural nuevo, sobre todo si se sospecha
infección (véase recuadro 6-1). Pueden mantenerse en observación los
trasudados sospechosos, pero deberá considerarse una toracocentesis si
el derrame no mejora conforme a lo esperado con la diuresis.
 Deberá considerarse una toracocentesis terapéutica en pacientes con
dificultad respiratoria atribuible a un derrame pleural.
CONTRAINDICACIONES
 Extreme precauciones cuando realice una toracocentesis en pacientes
con coagulopatía, trombocitopenia o disfunción plaquetaria urémica.El riesgo de hemorragia no aumenta en pacientes con una Razón
Internacional Normalizada (INR, International Normalized Ratio)
hasta de 2.0, o un conteo plaquetario tan bajo como 50 000/μL.
R E C U A D R O 6 - 1
ANÁLISIS DE LÍQUIDO
Los derrames pleurales se clasifican en trasudados y
exudados. Aunque se han propuesto nuevos esquemas de
clasificación, los criterios de Light aún son los que en
general son más usados para distinguir entre los dos (tabla 6-
1). Los criterios de Light son en extremo sensibles para el
diagnóstico de un trasudado, pero menos específicos. La
diuresis de un derrame trasudativo puede llevar a niveles de
proteína pleural elevados de manera engañosa, a lo que se
llama seudoexudado. Si clínicamente se tiene una fuerte
sospecha de un derrame trasudativo, puede calcularse el
gradiente de albúmina entre suero y líquido pleural. Un
gradiente >1.2 g/dL es muy específico de un derrame
trasudativo.
 La administración de productos sanguíneos antes del
procedimiento no ha mostrado una disminución del riesgo de
sangrado.
 Un estudio revisó 1 009 toracocentesis guiadas por ultrasonido
(US) en pacientes con coagulopatía o trombocitopenia. 248 de estos
pacientes tenían un conteo plaquetario <50 000/μL, y la INR media
fue de 1.9. Aproximadamente 30% de los pacientes recibieron
productos sanguíneos antes de la toracocentesis. Solo se reportaron
cuatro casos de sangrado, todos en pacientes que recibieron
productos sanguíneos profilácticos.1
EJECUCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
 Obtenga el consentimiento informado y siga el Protocolo y las
Precauciones Universales.
 Coloque al paciente erguido si es posible, inclinado sobre una mesa
de cama. Si el paciente no puede sentarse erguido, colóquelo en la
posición de decúbito lateral. El examen físico deberá confirmar la
presencia de un derrame pleural, con ruidos respiratorios disminuidos
y matidez a la percusión del campo pulmonar inferior
correspondiente.
 Revise los estudios de imagen pertinentes, incluyendo radiografía de
tórax, RxT (CXR, Chest X Rays) y tomografía computarizada, TC
(CT, Computerized Tomography).
 La guía por ultrasonido se ha convertido en estándar de cuidado al
realizar una toracocentesis, ya sea utilizando imágenes en tiempo real
o colocando una marca en el sitio apropiado (figura 6-1).
 Un estudio pequeño pero muy citado mostró una disminución en
la tasa de neumotórax, NTX (PTX, Pneumothorax) desde una
basal de 8.6→1.1% después de que los médicos recibieran
entrenamiento para US.2
Figura 6-1 Apariencia de un derrame pleural en el ultrasonido (US).
 Una revisión retrospectiva mucho más grande reveló un riesgo de
3.1% de NTX en la toracocentesis “a ciegas” vs. 2.3% con guía
por US.3
 El uso de guía por US quizás aumenta las tasas de éxito para la
toracocentesis. En un pequeño estudio, 88% de los pacientes tuvo
un procedimiento exitoso guiado por US después de un intento
infructuoso “a ciegas” inicial.4
 Después de marcar el sitio de inserción, prepare el área con
clorhexidina y cubra el área próxima alrededor del sitio de inserción.
El operador debe usar guantes estériles como mínimo.
 Haga una “pausa de seguridad” como se detalla en la Introducción.
 Prepare lidocaína en una jeringa de 5 a 10 mL usando una aguja
21G. Forme una pápula SC con una aguja 25G y anestesie los tejidos
más profundos con la aguja 21G (usualmente 3.5 a 4 cm de longitud).
Inserte la aguja perpendicular a la costilla y por encima de esta para
minimizar el riesgo de sangrado.
 Con frecuencia, puede obtenerse líquido pleural con la aguja 21G,
en cuyo caso puede inyectarse lidocaína en el espacio pleural. Si la
toracocentesis es solo para propósitos diagnósticos, se puede extraer
el líquido usando una jeringa diferente y el procedimiento se habrá
completado.
 Para procedimientos terapéuticos, haga una incisión en la piel con
un bisturí en el sitio de inserción.
 Inserte el catéter de toracocentesis, asegurándose una vez más de
insertarlo superior y perpendicularmente a la costilla. Una vez que
obtenga líquido en la jeringa, inserte el catéter 1 cm más, después
avance el catéter romo y flexible algunos cm más sobre la aguja
(figura 6-2). Avance el catéter de modo que todas las aberturas en el
catéter distal queden en el espacio pleural.
Figura 6-2 Inserción del catéter romo sobre la aguja.
Figura 6-3 Sistema de recolección de líquido pleural.
 Retire la aguja y conecte el catéter al tubo colector apropiado. Por lo
común el líquido se extrae en una jeringa y después se inyecta a
través de una válvula de dos vías en una bolsa colectora (figura 6-3).
 Si el flujo se vuelve lento, vaya retirando el catéter en forma
progresiva para ver si mejora el flujo. Termine el procedimiento si el
flujo no mejora.
 Es de esperarse algo de tos durante el procedimiento mientras el
pulmón y la pleura se reexpanden. Las razones para detener el
procedimiento incluyen:
 aspiración de sangre cuando el líquido no era sangre
originalmente
 aspiración de aire
 dolor severo o dificultad respiratoria
 tos intratable
 La extracción de 1.5 L, o a veces más, de líquido pleural se
considera segura, aunque el riesgo de edema pulmonar por
reexpansión y especialmente NTX pueden aumentar con extracciones
mayores de líquido.5
 Cuando la extracción del líquido se haya completado, cierre el
sistema del catéter al paciente y pídale que ejecute una maniobra de
Valsalva, exhalando o emitiendo un murmullo mientras se retira el
catéter.
COMPLICACIONES Y CUIDADOS
POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO
 El riesgo de NTX varía mucho en los estudios publicados, pero parece
haber disminuido en la era de la guía por US. Se presenta sangrado en
<1% de los pacientes.
 En ausencia de signos o síntomas de NTX, no es necesaria una RxT
posterior al procedimiento. En un estudio, solo 4 de 488 pacientes
asintomáticos tuvieron NTX en la imagen de tórax, y solo uno de ellos
requirió instalación de un tubo de drenaje torácico.6
REFERENCIAS
1. Hibbert RM, Atwell TD, Lekah A, et al. Safety of ultrasound-guided thoracentesis in
patients with abnormal preprocedural coagulation parameters. 2013;144:456–63.
2. Duncan DR, Morgenthaler TI, Ryu JH, et al. Reducing iatrogenic risk in thoracentesis:
establishing best practice via experiential training in a zero-risk environment.
2009;135:1315–20.
3. Mercaldi CJ, Lanes SF. Ultrasound guidance decreased complications and improves the cost
of care among patients undergoing thoracentesis and paracentesis. 2013;143:532–38.
4. Kopman DF. Ultrasound-guided thoracentesis. 2006;129:1709–14.
5. Josephson T, Nordenskjold CA, Larsson J, et al. Amount drained at ultrasound-
guided thoracentesis and risk of pneumothorax. 2009;50:42.
6. Alemán C, Alegre J, Armadans L, et al. The value of chest roentgenography in the diagnosis
of pneumothorax after thoracentesis. 1999;109:340–3.
INDICACIONES
Diagnóstica:
 Valoración para evaluar sospecha de artritis séptica
 Confirmación inicial de artritis gotosa
 Análisis de derrame articular de etiología en estudio
Terapéutica:
 Alivio de dolor mediante aspiración de derrame o sangre
 Inyección de medicamentos (por ejemplo, corticosteroides, antibióticos o
anestésicos)
 Drenaje de derrame séptico
CONTRAINDICACIONES
 Celulitis en el sitio de entrada de la aguja
 Bacteriemia conocida o sospechada (contraindicación relativa)
 Articulaciones protésicas (contraindicación relativa debido al aumento del
riesgo de infección iatrogénica)1
 No hay contraindicaciones para toma de muestras y drenaje de una
articulación presuntamente séptica
 La aspiración de la rodilla parece ser segura en pacientes que reciben
anticoagulación terapéutica o agentes antiplaquetarios. Deben tomarse
precauciones en pacientes con anticoagulación supraterapéutica, pues el
límite superior del margen de seguridad para la Razón Internacional
Normalizada (INR, International Normalized Ratio) es desconocido.2-4
SUMINISTROS
 Agente para realizar asepsia de la piel (betadina o clorhexidina)
 Agente anestésico (aerosolde cloruro de etilo o lidocaína al 1%)
 Aguja pequeña (25 G) para anestesiar
 Aguja más grande (aguja de 1.5 pulgadas 18G a 21G)
 Una jeringa de 5 mL y una o dos jeringas de 30 mL
 Campos estériles
 Guantes
 Pinza hemostática
 Gasas estériles
 Dispositivo para marcar el sitio de inserción, por ejemplo, una pluma o la
punta estéril de la cubierta de una aguja
 Tubos de recolección para conteo de células, cultivo y análisis de cristales
conforme se requiera
 Preparación estéril de esteroides (si corresponde)
ELECCIÓN DEL SITIO DE ASPIRACIÓN O
INYECCIÓN
La elección del sitio de inserción depende de varios factores, incluyendo la
anatomía del paciente y la facilidad para palpar un derrame articular en cada
sitio, la capacidad del paciente de flexionar o extender la rodilla y la
experiencia y preferencia de quien ejecuta el procedimiento. Véanse las
figuras 7-1 a 7-3 sobre la anatomía de la rodilla.
Figura 7-1 Anatomía de la rodilla. (Modificado de Creason C. Stedman’s Medical Terminology.
Baltimore, MD: Wolters Kluwer, 2010.)
Figura 7-2 Vista anterior de la rodilla y las estructuras que la rodean. (Modificada de Anderson
MK. Foundations of Athletic Training. 5th ed. Baltimore, MD: Wolters Kluwer; 2012.)
Figura 7-3 Anatomía ósea de la rodilla. (Modificada de Anderson MK. Foundations of Athletic
Training. 5th ed. Baltimore, MD: Wolters Kluwer; 2012.)
Figura 7-4 Punto de inserción para el procedimiento de aspiración subrrotuliano lateral y medial.
Los sitios de inserción están marcados con una “X”.
1. Procedimiento de aspiración subrrotuliana medial o lateral o patelofemoral
(figura 7-4):
 Por tradición, el procedimiento más comúnmente usado.
 Se realiza con la rodilla en extensión
 Desplace la rótula hacia el lado opuesto al sitio de inserción.
 Inserte la aguja 1 cm al punto medio de la rótula, apuntando por debajo
de la rótula hacia el punto medio rotuliano contralateral.5
2. Procedimiento superolateral o superomedial (es decir, suprarrotuliano)
(figura 7-5):
 Útil si se sospecha un gran derrame en la bolsa suprarrotuliana (se
comunica con el espacio articular en la gran mayoría de los pacientes).
Figura 7-5 Procedimiento de inserción superolateral o superomedial (esto es, suprarrotuliano). Los
sitios de inserción están marcados con una “X”.
Figura 7-6 Procedimiento inferolateral o inferomedial (esto es, infrarrotuliano). Los sitios de
inserción están marcados con una “X”.
 Realizado con el paciente en posición supina y con la rodilla flexionada
15 a 20 grados. A menudo, se coloca una toalla enrollada debajo de la
rodilla para facilitar la flexión.
 Para el procedimiento superolateral, inserte la aguja 1 cm arriba y 1
cm lateral al borde superolateral de la rótula.6
 Para el procedimiento superomedial, inserte la aguja 1 cm arriba y 1
cm medial al borde superomedial de la rótula.
 Avance la aguja debajo de la rótula hacia la escotadura intercondílea del
fémur.
3. Procedimiento inferolateral o inferomedial (es decir, infrarrotuliano)
(figura 7-6):
 Útil si la rodilla no se puede extender o si se sospecha que hay solo una
pequeña cantidad de líquido.5
 Se lleva a cabo con la rodilla flexionada
 Inserte la aguja lateral o medialmente al tendón rotuliano.
 Avance la aguja apuntando arriba hacia, hacia la escotadura femoral.
EJECUCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
 Palpe la rodilla para elegir un sitio de inserción apropiado como se
detalla antes.
 Prepare la piel ya sea con povidona yodada o clorhexidina y coloque
campos estériles aislando el sitio de inserción. No se necesita rasurar el
sitio de inserción antes del procedimiento.3
 Haga una “pausa de seguridad” como se detalla en la Introducción.
 Anestesie la piel ya sea con aerosol de cloruro de etilo, un anestésico
local, o lidocaína al 1%. El aerosol de cloruro de etilo está marcado como
no estéril, aunque no se ha asociado incremento en el riesgo de infección
con su uso.7
 Si utiliza lidocaína para la anestesia, infiltre formando un habón con la
aguja 25G unida a una jeringa de 5 mL. Introduzca la aguja en la piel a lo
largo de la trayectoria prevista para la artrocentesis. Aplique succión a la
jeringa antes de inyectar lidocaína para asegurarse de que no es inyectada
en un vaso.
 Acople una aguja 18G o 21G a una jeringa de 30 mL. Inserte la aguja en
la misma trayectoria que la aguja anestésica, succionando con la jeringa
durante el avance. Debe presentarse flujo de líquido sinovial. Por lo
general comenzamos con una aguja 21G, aunque si el líquido es viscoso
con flujo lento, será necesaria una aguja de mayor calibre. Evite el
contacto con las estructuras óseas durante la inserción, pues puede
provocar mayor dolor y daño al tejido cartilaginoso.5
 Extraiga tanto líquido como sea posible. Si es necesario, use una pinza
hemostática para asir la aguja y cambiar jeringas. “Ordeñar” el líquido del
derrame presionando hacia abajo en el área suprarrotuliana puede ayudar a
la extracción de líquido.
 Si corresponde, después de que la aspiración se haya completado, cambie
la jeringa e inyecte esteroide en el espacio articular.
 Retire la aguja, limpie la piel con un paño con alcohol y aplique un
vendaje.
COMPLICACIONES Y SOLUCIÓN DE
PROBLEMAS
Procedimiento ante una “punción seca”:
 Causas:8
1. Ausencia de líquido sinovial.
2. Colocación extrarticular de la aguja durante la aspiración.
3. Derrame profundo con longitud insuficiente de la aguja.
4. Líquido muy viscoso o restos de tejido tomados por la punta. de la
aguja.
 Solución de problemas después de una punción seca:
1. Intente la artrocentesis en un sitio de inserción diferente. Quien realice
puede usar la mano no dominante o ayudarse de un asistente, para
comprimir el líquido hacia la aguja desde el lado opuesto de la
articulación.
2. Utilice guía por ultrasonido (US) para confirmar la presencia y
profundidad del derrame (véase el recuadro 7-1).
3. Considere la aspiración de la articulación bajo guía fluoroscópica.
R E C U A D R O 7 - 1
GUÍA POR ULTRASONIDO
La literatura que recomienda el uso de US para la artrocentesis de
rodilla está en aumento. Los beneficios de la guía por US
incluyen:5,9,10
 Mayor éxito en la aspiración
 Mayor cantidad de líquido sinovial extraído con descompresión
articular más eficaz10
 Menos dolor después del procedimiento
 Aumento de la eficacia de los medicamentos inyectados en el
espacio articular
 Menor daño a las estructuras articulares
El US puede utilizarse para delimitar un derrame extenso a fin de
ayudar a la correcta inserción de la aguja, o bien para visualizar y
aspirar los derrames más pequeños.
 Método indirecto:
1. Visualice el derrame por medio de US. El punto medio de la
imagen por US corresponde al punto medio de la sonda del US.
2. Registre la profundidad del derrame y el ángulo de la sonda del
US contra la piel.
3. Marque la piel en el punto medio de la sonda del US.
4. Inserte la aguja para aspiración o inyección articular en la
marca de la piel con el mismo ángulo que la sonda de US; tenga
presente la profundidad requerida para alcanzar el derrame.11
 Método directo:
1. Aplique gel estéril a la piel y a la sonda del US. Cubra la sonda
con una funda estéril.
2. Mantenga la sonda del US en la piel con la mano no dominante,
y sostenga la aguja 18G o 21G con la mano dominante.
3. Identifique el derrame, observando su profundidad, e inserte la
aguja en el punto medio de la sonda del US con el mismo ángulo
que el de la sonda.
4. La aguja aparecerá como una línea blanca brillante y podrá
visualizarse al entrar al derrame.11
Complicaciones:
 El sangrado es raro en ausencia de trombocitopenia o coagulopatía severas.
 La infección también es rara, ocurre en menos de 1/3 000
procedimientos.12
 Una mayor intensidad del dolor posterior al procedimiento puede sugerir
punción de las estructuras articulares.
R E C U A D R O 7 - 2
ANÁLISIS DEL LÍQUIDO DE LA ARTICULACIÓN
El líquido de la articulación puede enviarse para tinción de Gram y
cultivo, análisis de