Médico Cirugía General

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William Guzmán
Grupo Qx Medic
Residentado Médico
® 2021 
®Grupo Qx MEDIC 
William Guzmán 
Lima. Perú 
www.qxmedic.com
01UNIDAD 01: Apendicitis aguda
1.1. Aspectos anatómicos ...........................................................01
1.2. Etiología ...............................................................................01
1.3. Historia natural ....................................................................01
1.4. Clínica....................................................................................02
1.5. Estudios diagnósticos ..........................................................03
1.6. Diagnóstico diferencial.........................................................04
1.7. Tratamiento ..........................................................................04
1.8. Apendictis atípicas ...............................................................05
1.9. Consideraciones especiales .................................................06
07UNIDAD 02: Enfermedad diverticular 
2.1. Generalidades .....................................................................07
2.2. Diverticulosis .......................................................................07
2.3. Diverticulitis aguda ..............................................................08
09UNIDAD 03: Patologia biliar
3.1. Litiasis vesicular ...................................................................09
3.2. Cólico vesicular ....................................................................09
3.3. Colecistitis aguda .................................................................09
3.4. Coledocolitiasis.....................................................................12
3.5. Colangitis .............................................................................13
15UNIDAD 04: Peritonitis y complicaciones
4.1. Generalidades...................................................................... 15
4.2. Tipos de peritonitis...............................................................15
4.3. Abscesos intraabdominales .................................................15
4.4. Complicaciones quirúrgicas..................................................15
4.5. Fiebre posoperatoria............................................................15
4.6. Infecciones del sitio operatorio (ISO)...................................16
4.7. Conceptos de limpieza de la herida.....................................16
 
1 
William Guzmán 
UNIDAD 01: APENDICITIS AGUDA 
 
1.1. ASPECTOS ANATÓMICOS 
El apéndice se ubica en la confluencia de las tenias 
cólicas. Entre sus localizaciones más frecuentes, se 
observan las siguientes: retrocecal ascendente, pélvica 
e intraperitoneal. Recibe irrigación de la arteria 
apendicular, rama de la arteria ileocólica, y esta a su 
vez de la arteria mesentérica superior. El drenaje 
venoso se dirige al hígado a través de la vena porta. 
 
Figura 1. Diversas posiciones que puede adoptar el 
apéndice 
1.2. ETIOLOGÍA 
El mecanismo fisiopatológico es la obstrucción de la luz 
apendicular, cuya causa varía según el grupo etario (RM 
2001): 
- Adultos: coprolitos 
- Niños: hiperplasia linfoide (folículos de Roux) 
 
Otras causas incluyen tumores, como el mucocele o el 
tumor carcinoide; parásitos, como los oxiuros y T. 
trichiura; cuerpos extraños, etc. 
 
 
1.3. HISTORIA NATURAL 
 
 
 
 
FASE CARACTERÍSTICA CLÍNICA GÉRMENES 
 CONGESTIVA Obstrucción linfática y 
venosa 
(4-6 horas) 
Estimulación del sistema nervioso 
simpático: Fibras tipo C 
hiporexia → dolor visceral → náuseas 
(RM 2005, 2012) 
En esta etapa, aún no se 
observa proliferación 
patológica de gérmenes 
 SUPURADA Proliferación 
bacteriana 
Estimulación somática: Fibras tipo A 
dolor parietal 
Bacterias Gram (-) 
(E. coli) 
NECROSADA Obstrucción arterial 
con consecuente 
isquemia 
Fiebre 
Leucocitosis marcada 
Bacterias anaerobias (B. 
Fragilis) 
(RM 2000, 2005, 2014) 
PERFORADA Complicaciones 
(peritonitis, abscesos, 
plastrón) 
Dolor al rebote Bacterias anaerobias (B. 
Fragilis) 
(RM 2000, 2005, 2014) 
 
 
 
Tabla 1. Historia natural de la apendicitis aguda 
 
2 
William Guzmán 
Las dos primeras fases, congestiva y supurada, se 
suelen describir como fases no complicadas de la 
apendicitis, seguida de las fases complicadas, eventos 
marcados por la isquemia visceral. La perforación del 
apéndice puede producir complicaciones como 
peritonitis y formación de masas apendiculares. 
 
 
 
 
 
 
Las peritonitis ocurren a partir de las 24 horas de 
iniciado el cuadro. Pueden ser localizadas o 
generalizadas, según comprometan un cuadrante o 
más de uno, respectivamente. 
Las masas apendiculares suelen desarrollarse a partir 
del cuarto día de iniciado el cuadro, en ausencia de 
peritonitis, y se manifiestan como masas palpables en 
el cuadrante inferior derecho. Asimismo, pueden 
presentarse como abscesos o plastrones 
apendiculares, en caso de presencia o ausencia de 
contenido purulento en el interior. 
 
La pileflebitis o tromboflebitis portal consiste en la 
formación de microabscesos hepáticos que ingresan 
por vía portal. Se trata de la complicación más mortal 
de la apendicitis aguda. 
 
1.4. CLÍNICA 
La cronología de Murphy es la secuencia del cuadro 
clínico de apendicitis aguda. Inicia con hiporexia, 
seguida de dolor, náuseas y, posteriormente, la 
aparición de fiebre. La ausencia de hiporexia, aun 
cuando sea un síntoma muy inespecífico, puede poner 
en duda el diagnóstico de apendicitis aguda, así como 
de un abdomen agudo quirúrgico (RM 2014, 2015). 
 
PUNTOS DOLOROSOS: 
- McBurney: Ubicado entre el tercio externo y 
tercio medio de una línea recta, entre la espina 
iliaca anterior derecha y el ombligo. Es el punto 
de máxima sensibilidad dolorosa. Localiza 
apéndices de ubicación paracecal. Signo más 
representativo de la apendicitis aguda (RM 
2011). 
- MORRIS: Ubicado en el tercio interno y tercio 
medio de una línea recta, entre la espina iliaca 
anterior derecha y el ombligo. Identifica 
localización paraileal. 
- LANZ: Ubicado entre el tercio lateral y tercio 
medio de una línea que une las espinas iliacas 
Figura 2. Peritonitis 
Figura 3. Masa apendicular 
Figura 4. Pileflebitis 
 
 
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William Guzmán 
anterosuperiores izquierda y derecha. 
Identifica localización pélvica. 
- LECENE: Ubicado entre dos traveses de dedo 
por encima y por detrás de la espina iliaca 
anterosuperior derecha. Identifica localización 
retrocecal. 
 
 
Figura 5. Puntos doloroso de la apendicitis aguda 
 
SIGNOS DE APENDICITIS AGUDA: 
- Signo de Rovsing: la presión en fosa iliaca 
izquierda provoca dolor en fosa iliaca derecha. 
- Signos de Blumberg y Mussy: dolor al rebote, 
que aparece a partir de las 24 horas de 
evolución. 
- Signo del iliopsoas: dolor en fosa iliaca 
derecha al extender la cadera en una persona 
en decúbito lateral. Identifica localización 
retrocecal. 
 
 
 
- Signo del obturador: dolor en fosa iliaca 
derecha al rotar la cadera flexionada en una 
persona en decúbito supino. Identifica 
localización pélvica. 
 
 
- Horn: dolor en FID por la tracción suave del 
testículo derecho (RM 2014). 
 
1.5. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS 
- Hemograma: Leucocitosis con desviación 
izquierda. Elevación de PCR. 
- Imágenes: La tomografía contrastada es el 
estudio de mayor precisión diagnóstica; sin 
embargo, en las mujeres jóvenes se prefiere la 
ecografía como estudio inicial, ante la 
probabilidad de una gestación en curso. 
Hallazgos: diámetro apendicular ≥ 6 mm, pared 
≥ 2mm. La presencia de coprolito o líquido libre 
en cavidad peritoneal refuerza el diagnóstico. 
- La tomografía contrastada también es el 
estudio de elección ante la sospecha de masa 
apendicular. 
- Otros estudios incluyen radiografías de tórax y 
examen de orina, con el objetivo de descartar 
diagnóstico diferencial. 
 
 
Figura 8. Tomografía contrastadade apendicitis aguda. 
Figura 6. Signo del iliopsoas 
Figura 7. Signo del obturador 
 
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William Guzmán 
1.6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
La adenitis mesentérica es el diagnóstico diferencial 
más común. Frecuente en niños, suele presentarse con 
antecedente reciente de infección de las vías 
respiratorias superiores. Las infecciones virales son las 
más comunes y se manifiestan con linfocitosis relativa 
en el hemograma. 
 
Otros diagnósticos diferenciales incluyen lo siguiente: 
- Diverticulitis de Meckel 
- Infección de vía urinaria (RM 2020) 
- Embarazo ectópico 
- Enteritis 
 
ESCALA DE ALVARADO (RM 2017): 
Se trata de un score que indica la conducta a seguir en 
pacientes con cuadro clínico típico y sospecha de 
apendicitis. Su uso debe tenerse en consideración en 
ancianos, gestantes y niños, por el cuadro atípico de 
presentación. 
CLÍNICA PUNTOS 
Dolor migratorio al CID 1 
Anorexia 1 
Náuseas o vómitos 1 
Sensibilidad en el CID 2 
Fiebre 1 
Rebote en el CID 1 
Leucocitosis > 10 0000 2 
Desviación izquierda 1 
Tabla 2. Escala de Alvarado 
 
1 a 3 puntos → Buscar otras causas de dolor 
4 a 6 puntos → Requiere estudio de imágenes 
(TAC) 
7 a 10 puntos → Conducta quirúrgica 
(apendicectomía) 
 
 
En caso de no poder realizarse tomografía, y ante la 
duda diagnóstica (Alvarado 4 a 6), se puede considerar 
la observación del paciente por 12 horas y su 
reevaluación con un nuevo hemograma. 
 
1.7 TRATAMIENTO 
El tratamiento de la apendicitis es quirúrgico, a través 
de una apendicectomía por vía abierta o laparoscópica 
(RM 2014, 2019). 
La apendicectomía por vía abierta puede realizarse a 
través de diferentes incisiones (RM 2012): 
- incisiones oblicuas (McBurney) o transversas 
(Rockey-Davis), en ausencia de peritonitis 
- incisiones medianas infraumbilicales, en caso 
de peritonitis 
 
 
Figura 9. Incisiones oblicua (McBurney) y transversa 
(Rockey-Davis) 
 
Figura 10. Disposición clásica de trócares en 
apendicectomía laparoscópica 
 
 
 
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William Guzmán 
La apendicectomía laparoscópica debe evitarse en caso 
de coagulopatías; sin embargo, ofrece mayores 
ventajas sobre la abierta, entre ellas: 
- menor dolor posoperatorio, sobre todo en las 
primeras 24 h (RM 2013, 2012) 
- menor tasa de infección de herida operatoria (RM 
2017) 
- menor estancia hospitalaria (menores 
complicaciones) 
 
Una vez realizada la apendicectomía, se debe evaluar y 
tratar la base apendicular: 
- Base en buen estado: se usará la técnica de cierre a 
muñón libre. 
- Base en mal estado, con perforación: se usará la 
técnica de cierre de suturas en jareta, considerando 
la colocación de dren (RM 2013). 
 
 
Figura 11. Apendicectomía a muñón libre 
 
Figura 12. Tratamiento de la base con jareta invaginante 
 
 
 
 
Peritonitis localizada 
Apendicectomía + Drenaje (limpieza) + 
antibioticoterapia 
 
Peritonitis difusa: 
Apendicectomía + lavado de cavidad + 
antibioticoterapia 
 
En ambos tipos de peritonitis, el manejo antibiótico 
debe durar un mínimo de 5 a 7 días, incluyendo 
fármacos para anaerobios y gramnegativos. 
 
Plastrón apendicular 
Antibioticoterapia (RM 2017) 
 
Absceso apendicular: drenaje, idealmente percutáneo 
 
En ambos casos de masas apendiculares, la 
apendicectomía debe ser diferida una vez resuelto el 
cuadro agudo. La tasa de recidiva es de 
aproximadamente el 10 %. 
 
1.8 APENDICITIS ATÍPICAS 
En niños e infantes, se suelen manifestar como una 
obstrucción intestinal. La exploración física sigue 
siendo el examen más importante para llegar al 
diagnóstico (RM 2006, 2014, 2015). 
En gestantes, la apendicitis aguda es la primera causa 
de abdomen quirúrgico. El diagnóstico se hace por 
ecografía o resonancia magnética. Si las imágenes no 
están disponibles, se prefiere realizar una laparoscopía 
exploratoria diagnóstica. El manejo se abordará por 
apendicectomía laparoscópica. El mejor momento para 
realizar una laparoscopía es en el segundo trimestre de 
gestación. 
 
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William Guzmán 
En ancianos, la apendicitis aguda se presenta con una 
mayor tasa de complicaciones. La manifestación clínica 
no muestra fiebre ni leucocitosis severas, lo que 
dificulta el diagnóstico (RM 2015). 
 
1.9 CONSIDERACIONES ESPECIALES 
La apendicitis aguda forma parte de las patologías de 
abdomen agudo inflamatorio, las cuales varían en 
cuanto a su presentación y evolución. En la evaluación 
del abdomen agudo, debe evitarse el uso de 
antibióticos empíricos hasta tener un diagnóstico 
preciso. El uso de analgesia es controversial, por lo que 
debe obviarse; sin embargo, su utilización no debería 
alterar el diagnóstico con un examen físico adecuado. 
Cabe mencionar que no todas las patologías de 
abdomen agudo requieren conducta quirúrgica; en 
algunos casos, se indicarán manejo médico, 
antibióticos o procedimientos poco invasivos como 
drenajes percutáneos o endoscópicos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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William Guzmán 
UNIDAD 02: ENFERMEDAD DIVERTICULAR 
 
2.1. GENERALIDADES 
Los divertículos son protrusiones localizadas en la 
pared intestinal. Se clasifican en: 
- Divertículos verdaderos: frecuentemente, 
congénitos, y tienen todas las capas de la pared 
intestinal (mucosa, muscular y serosa). 
- Falsos divertículos: frecuentemente, 
adquiridos, y tienen ausencia de la capa 
muscular. 
 
Generalmente, se localizan en el intestino grueso, a 
nivel del sigmoides, en la región mesentérica. Sin 
embargo, también se pueden localizar en el intestino 
delgado, a nivel del duodeno (segunda y tercera 
porción) y yeyuno (RM 2007, 2011). 
 
 
Figura 13. Divertículos 
 
Se manifiestan con más frecuencia a partir de los 50 
años. El factor de riesgo más importante es el 
estreñimiento crónico. 
 
 
 
2.2. DIVERTICULOSIS 
Se denomina así a la presencia de divertículos, 
localizados con frecuencia en el sigmoides o colon 
descendente. La mayoría son asintomáticos. En los 
pacientes sintomáticos, el sangrado rectal es la 
principal manifestación (RM 2002). Se diagnostican, 
usualmente, por colonoscopia o radiografía 
contrastada. El manejo no requiere cirugía, salvo 
complicaciones (RM 2013). 
 
Figura 14. Colonoscopía 
 
 
Figura 15. Radiografía contrastada 
 
 
 
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HEMORRAGIA DIVERTICULAR 
El sangrado diverticular, por lo general, procede de 
divertículos ubicados en el colon ascendente y ciego. 
Se manifiestan como hemorragias digestivas bajas 
masivas, siendo la primera causa de estas. Suelen 
autolimitarse en casos leves; sin embargo, debe 
optarse por cirugía con resección intestinal en caso de 
un sangrado masivo que ponga en riesgo al paciente. 
Un diagnóstico diferencial de hemorragia digestiva 
baja masiva corresponde a la angiodisplasia intestinal, 
localizada también en el hemicolon derecho con más 
frecuencia (RM 2012). 
 
2.3. DIVERTICULITIS AGUDA 
Inflamación de los divertículos por obstrucción de la 
base diverticular. 
 
DIAGNÓSTICO: 
Triada clínica: dolor en lado izquierdo, fiebre y 
palpación de masa en el lado izquierdo (RM 2010, 2011, 
2018, 2015). 
El estudio de imágenes incluye tomografía contrastada 
(RM 2015, 2018). Está contraindicada la radiografía con 
contraste por riesgo de diseminación en caso de 
perforación (RM 2013). 
Las complicaciones comunes suelen incluir: 
obstrucción intestinal (RM 2011), malignización en 
casos crónicos, peritonitis, abscesos. 
 
Figura 17. Tomografía compatible con diverticulitis aguda 
 
CLASIFICACIÓN DE HINCHEY (RM 2015/RM 2018/ENAM 
2019/RM 2015): 
GRADO HALLAZGOS MANEJO 
I Abscesos 
pericólicos 
Antibióticos 
II Abscesos pélvicos 
o en 
retroperitoneo 
Drenaje por vía 
percutánea 
(RM2020) 
III Peritonitis 
purulenta 
Cirugía: resección 
intestinal 
(RM 2015) 
 
IV Peritonitis 
fecaloide 
 
I II 
III IV 
Figura 17. Clasificación de Hinchey 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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William Guzmán 
UNIDAD 03: PATOLOGÍA BILIAR 
3.1. LITIASIS VESICULAR 
GENERALIDADES: 
Los cálculos están formados por colesterol 
(componente más frecuente) o pigmentos. Los cálculos 
de colesterol se establecen a nivel de la vesícula biliar, 
a diferencia de los cálculos pigmentarios marrones, 
formados en la vía biliar principal. 
 
El ayuno, la dislipidemia, la obesidad o la gestación son 
factores de riesgo que aumentan la generación de 
cálculos de colesterol. Por otro lado, los cuadros 
sépticos se relacionan con la formación de cálculos 
marrones. Un tipo especial de cálculos corresponde a 
los pigmentarios negros, asociados a cuadros 
hemolíticos. 
 
DIAGNÓSTICO: 
Usualmente, la litiasis vesicular es asintomática; sin 
embargo, pueden desarrollarse complicaciones, como 
colecistitis, coledocolitiasis, colangitis, pancreatitis y 
otros derivados de este cuadro. La ecografía abdominal 
es el método diagnóstico de elección (RM 2012, 2013). 
 
TRATAMIENTO: 
La mayoría de cuadros litiásicos, siempre y cuando sean 
asintomáticos, son de conducta expectante: solo 
requieren mejorar estilos de vida y reducir factores de 
riesgo. En cambio, en cuadros sintomáticos, como 
cólicos recurrentes, colecistitis aguda, pancreatitis 
aguda, colangitis, coledocolitiasis o aumento de riesgo 
de cáncer vesicular (cálculos > 3 cm, colecistitis crónica 
que ha desarrollado vesícula escleroatrófica, vesícula 
en porcelana, pólipos adenomatosos, colangitis 
esclerosante primaria), es necesaria la indicación 
quirúrgica, donde se prefiere la colecistectomía 
laparoscópica. 
3.2. CÓLICO VESICULAR 
Corresponde a un dolor persistente en el hipocondrio 
derecho o epigástrico posprandial, cuya duración es de 
30 minutos como máximo. No tiene componente 
inflamatorio, es decir, no cursa con fiebre, leucocitosis 
o edema en la pared vesicular. El manejo de elección 
incluye alivio del dolor con AINES, p.e. ketorolaco, 
ketoprofeno u opioides. La colecistectomía se indica 
solo en casos de cólicos recurrentes (RM 2015). 
 
3.3. COLECISTITIS AGUDA 
Inflamación de la pared vesicular, que incluye su 
engrosamiento. Puede presentar o no un componente 
infeccioso asociado. 
 
TIPOS DE COLECISTITIS: 
COLECISTITIS LITIÁSICA (90 %): Más frecuente en 
mujeres. Ocurre por obstrucción del conducto cístico 
(RM 2014, 2015). Los patógenos más frecuentes son E. 
coli o Klebsiella. El manejo es quirúrgico, por 
colecistectomía laparoscópica electiva o de urgencia 
(RM 2010). 
 
COLECISTITIS ALITIÁSICA (10 %): Más frecuente en 
inmunodeprimidos y pacientes con shock 
hipovolémico o asociados a uso de inotrópicos (RM 
2010, 2018). Los patógenos más frecuentes son E. coli o 
Klebsiella. El manejo de preferencia es colecistectomía 
laparoscópica de urgencia. 
 
COLECISTITIS ENFISEMATOSA (<1 %): Es una forma de 
presentación de la colecistitis alitiásica, que suele estar 
asociado a inmunosupresión, más común en 
diabéticos. El patógeno más frecuente es el Clostridium 
perfringens, bacteria formadora de gas. El manejo debe 
ser colecistectomía laparoscópica de urgencia. 
 
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William Guzmán 
 
Figura 18. Tomografía con imagen característica de 
colecistitis enfisematosa. 
 
DIAGNÓSTICO (RM 2011, 2015, 2006): 
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE TOKIO 2018 
A. Signos locales de inflamación: 
Signo de Murphy 
Masa/ Dolor/Hipersensibilidad en el 
hipocondrio derecho 
B. Signos sistémicos de inflamación 
Fiebre 
Leucocitos 
PCR elevado 
C. Imagen 
Hallazgo en imágenes (ecografía) 
 
A + B → sospecha de CA 
A + B + C → confirmación de CA 
 
 
Figura 19. Ecografía compatible con colecistitis aguda. 
 
En ocasiones, puede aparecer ictericia por compresión 
de la vía biliar principal, producto de la inflamación, así 
como discreta elevación de las enzimas colestásicas, 
bilirrubina, enzimas hepáticas, amilasa, lipasa y otros. 
 
El estudio de imágenes de elección es la ecografía. 
Entre sus hallazgos, se observa: 
- pared vesicular mayor o igual a 4 mm 
- longitud o ancho de la vesícula mayor o igual a 
10 cm x 6 cm, respectivamente 
- signo de la doble pared 
En ciertos casos, puede realizarse colescintigrafía, con 
alta precisión. 
 
COMPLICACIONES: 
- Colecistitis crónica: cuadros repetitivos de 
colecistitis aguda, con dolor recurrente y 
hallazgos anatomopatológicos de inflamación 
crónica, que incluyen: 
- vesícula en porcelana: calcificación de 
la pared vesicular (RM 2020) 
- vesícula escleroatrófica: atrofia de la 
vesícula 
Ambas aumentan el riesgo de cáncer vesicular 
- Peritonitis 
- Piocolecisto/Hidrocolecisto 
- Síndrome de Mirizzi: compresión de la vía 
biliar por la impactación del cálculo a nivel del 
 
11 
William Guzmán 
bacinete, cursa con ictericia (RM 2000). Puede 
evolucionar hacia la formación de fístulas: 
- Fístula colecisto-duodenal: La más 
común. El cálculo pasa por el duodeno 
y recorre todo el intestino delgado, 
impactando, finalmente, en la válvula 
ileocecal, lo que genera obstrucción 
intestinal (íleo biliar) (RM 2001, 2007, 
2017). 
- Fístula colecisto-cólica 
 
 
Sigura 20. Síndrome de Mirizzi 
 
Figura 21. Fístulas colecistoentéricas 
 
ÍLEO BILIAR (RM 2007, 2011, 2015, 2016): 
Triada radiológica: 
- Aerobilia/neumobilia 
- Signos de obstrucción intestinal 
- Radiopacidad en la fosa iliaca derecha 
 
Triada clínica: 
- Antecedente de litiasis vesicular 
- Antecedente de colecistitis aguda 
- Hallazgos clínicos de obstrucción 
intestinal 
 
El tratamiento corresponde a la extracción del 
cálculo (enterotomía + extracción). 
 
 
Figura 22. Radiografías compatibles con íleo biliar 
 
TRATAMIENTO: 
El manejo médico inicial es con antibióticos y 
antiinflamatorios no esteroideos. Opcionalmente, se 
indicará colecistectomía laparoscópica (RM 2002), que 
puede desarrollarse en diferentes momentos: 
- Urgente: dentro de las 6 a 12 horas de 
evolución. Tiene las siguientes indicaciones: 
- cuadro clínico de menos de 72 horas 
de evolución 
- complicaciones agudas (peritonitis, 
perforación vesicular) 
- inmunosuprimidos 
- Temprana: dentro de las primeras 72 horas de 
evolución. Indicado, principalmente, en 
cuadros leves, no complicados, de menos de 
72 horas de evolución. 
- Diferida: a las 6 semanas posteriores al inicio 
del cuadro clínico. 
 
La colecistectomía laparoscópica es abordaje de 
elección, siendo una contraindicación absoluta los 
trastornos de coagulación. En casos de colecistitis 
aguda severa con compromiso multiorgánico, se 
prefiere realizar colecistostomía, que consiste en el 
 
12 
William Guzmán 
drenaje de la vesícula con la colocación de un catéter o 
sonda (RM 2006). 
 
La colecistectomía tiene un espectro amplio de 
variantes quirúrgicas y su aplicación depende del 
criterio del cirujano. En casos de compromiso de la 
zona proximal e imposibilidad de identificar o disecar 
el triángulo de Calot, una opción recomendable es 
practicar una colecistectomía parcial con sección de 
infundíbulo (RM 2020). 
 
3.4. COLEDOCOLITIASIS 
 
GENERALIDADES: 
Presencia de cálculos en el colédoco, también llamada 
litiasis coledociana o litiasis de la vía biliar principal. Los 
cálculos primarios se originan en la vía biliar y se 
componen de bilirrubinato de calcio; mientras que los 
cálculos secundarios se originan en otros lugares, 
generalmente, en la vesícula, y se componen de 
colesterol. Los pacientes con litiasis vesicular 
desarrollan coledocolitiasis en un 10 %. 
 
La coledocolitiasis residual ocurre luego de una 
colecistectomía. Se debe sospechar coledocolitiasis 
residual en un paciente con coledocolitiasis y 
antecedentes de colecistectomía de menosde 2 años 
(RM 2002, 2011). 
 
Las obstrucciones de la vía biliar principal incluyen 
como causas a las parasitosis (Ascaris lumbricoides), 
neoplasia de la vía biliar, tumores periampulares, 
estenosis y otras causas. 
 
 
Figura 23. Obstrucciones de la vía biliar 
 
DIAGNÓSTICO: 
- Clínica: ictericia, dolor tipo cólico en el 
hipocondrio derecho o epigastrio. 
- Laboratorio (RM 2013): 
- ↑ bilirrubinas totales a predominio directo (≥4) 
- ↑FA, ↑GGT ≥ 50 % del valor basal 
- ↑ amilasa, lipasa, TGO, TGP 
- Imágenes 
El estudio inicial debe ser la ecografía, con la 
finalidad de ver el diámetro de la vía biliar. El valor 
normal es de 6 a 7 mm 
El estudio de elección es la colangiografía (RM 
2010, 2018), que puede ser: 
- Colangiografía endoscópica (CPRE-
Colangiopancreatografía retrógrada 
endoscópica). Es el estudio de elección (RM 
2006). Tiene riesgo de desarrollar 
pancreatitis (complicación más frecuente), 
perforación, hemorragia y otros. 
- Colangioresonancia (CRM-Colangiografía 
por resonancia magnética): es menos 
invasivo (RM 2020). 
- La colangiografía intraoperatoria es una 
opción a tomar en cuenta en caso de que el 
paciente se encuentre ya programado para 
un procedimiento quirúrgico. 
 
 
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William Guzmán 
 
Figura 24. Colangiografía endoscópica 
 
Figura 25. colangioresonancia 
 
TRATAMIENTO: 
El manejo de elección es la extracción del cálculo más 
esfinterotomía por vía endoscópica (CPRE + 
esfinterotomía) (RM 2002, 2005, 2019, 2015). 
 
COMPLICACIONES: 
- Colangitis 
- Pancreatitis 
 
Figura 26. Papiloesfinterotomía 
3.4. COLANGITIS 
GENERALIDADES: 
Proceso inflamatorio de la vía biliar principal, 
usualmente secundario a obstrucción. 
 
CAUSAS: 
- Benignas: coledocolitiasis (más común), 
parasitosis, quiste de colédoco, estenosis de la 
vía biliar, etcétera. 
- Malignas: tumores periampulares 
 
Gérmenes asociados: E. coli, Klebsiella, Enterobacter 
(RM 2015) 
 
DIAGNÓSTICO (RM 2007, 2015, 2020): 
Triada de Charcot: fiebre, ictericia y dolor en el 
hipocondrio derecho. 
Pentada de Reynolds: fiebre, ictericia, dolor, más 
depresión del SNC más shock séptico. Representa una 
colangitis aguda severa (RM 2004, 2012, 2010, 2009). 
 
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE TOKIO 2018 
A. Signos de colestasis: ↑bilirrubina, ↑FA, ↑GGT, 
ictericia 
B. Signos sistémicos de inflamación: fiebre, 
leucocitosis, ↑PCR 
C. Imágenes: colangiografía (CPRE o CRM) (RM 2018) 
 
A + B → sospecha de colangitis 
A + B + C → diagnóstico de colangitis 
 
 
 
 
 
 
 
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William Guzmán 
SEVERIDAD SEGÚN GUÍA DE TOKIO 2018 
I. Leve: no hay compromiso sistémico y responde 
a antibióticos. 
II. Moderado: no hay compromiso sistémico; no 
responde a antibióticos. 
III. Severo: compromiso sistémico o 
multiorgánico: 
- neurológico: depresión SNC 
- cardiovascular: shock que requiere 
manejo inotrópico 
- renal: oliguria, ↑ Cr 
- hepático: ↑TP, prolongación INR 
- hematológico: plaquetopenia 
- respiratorio: PaO2/FiO2 <300 
 
TRATAMIENTO: 
Consiste en drenaje de la vía biliar. El drenaje puede 
realizarse por las siguientes vías: 
- Endoscópica: CPRE. Se prefiere en pacientes 
en estadio I o II (RM 2017). 
- Quirúrgico: Se prefiere en pacientes en estadio 
III. Incluye la colecistostomía, exploración de la 
vía biliar con drenaje Kehr, drenaje 
percutáneo. 
 
 
Figura 27. Colescistostomía 
 
Figura 28. Drenaje de vía biliar 
 
COMPLICACIONES: 
La complicación más frecuente es la formación de 
abscesos hepáticos piógenos que ingresan al hígado 
por vía biliar ascendente (RM 2005, 2010, 2011, 2012, 
2015). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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William Guzmán 
UNIDAD 04: PERITONITIS Y COMPLICACIONES 
4.1. GENERALIDADES 
La peritonitis es una complicación del abdomen agudo 
inflamatorio, que consiste en la irritación del peritoneo 
parietal, ocasionado por contenido intestinal, 
pancreático. Otras sustancias que generan irritación 
parietal en menor proporción son la orina y sangre. 
 
4.2. TIPOS DE PERITONITIS 
PRIMARIA O ESPONTÁNEA: Se origina en el mismo 
peritoneo. No existe perforación visceral y es 
monobacteriana. Los patógenos más frecuentes son E. 
coli y Klebsiella, sobre todo en pacientes cirróticos o 
renales. Otros: Streptococo y Estafilococo. El 
tratamiento es antibiótico. 
 
SECUNDARIA: Es la más común, existe perforación 
visceral y es polibacteriana. La causa más frecuente es 
peritonitis secundaria a apendicitis. El tratamiento es 
quirúrgico. Es usual la formación de abscesos 
intraabdominales. 
 
TERCIARIA: Corresponde a una peritonitis primaria o 
secundaria resistente o recurrente al tratamiento, 
principalmente, en estados de inmunosupresión. 
Causado por hongos. El tratamiento es con antibióticos 
y manejo de la inmunosupresión. 
 
4.3. ABSCESOS INTRAABDOMINALES 
Pueden ser subfrénicos, subhepáticos o del espacio de 
Morrison, parietocólico, del lecho apendicular, del 
fondo de saco de douglas o retrovesicales. Los más 
comunes son los subfrénicos por peritonitis como 
complicación de una apendicitis. El diagnóstico es con 
tomografía. El tratamiento consiste en drenar el 
 
 
absceso; si es de tamaño pequeño, puede manejarse 
con antibióticos. 
 
Figura 29. Abscesos intrabdominales 
 
4.4. COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS 
De la herida quirúrgica: ocurren, sobre todo, en 
cirugías abiertas. 
- 1.er día: hematomas (contenido 
sanguíneo) 
- 2.do – 3.er día: seromas (contenido 
linfático) (RM 2003) 
- 4.to día: la herida puede ser 
dehiscencia, infección de sitio 
operatorio (ISO), rechazo de cuerpos 
extraños. Fascitis necrotizante 
Pulmonares: las más frecuentes son las atelectasias. Se 
dan, sobre todo, en cirugías laparoscópicas. 
 
4.5. FIEBRE POSOPERATORIA 
- 1.er día: atelectasias (RM 2010, 2012) 
- 2.do día: atelectasias, neumonía, ITU 
- 3.er día: flebitis (infección del sitio del catéter) 
- 4.to día: infecciones del sitio operatorio (ISO) 
 
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William Guzmán 
4.6. INFECCIONES DEL SITIO 
OPERATORIO (ISO) 
Pueden tener diferentes localizaciones: 
- Piel 
- Tejido celular subcutáneo: la zona más 
frecuente 
- Tejidos blandos profundos (aponeurosis, 
músculos) 
- Órgano o espacio (espacios intraabdominales) 
 
 
Figura 30. Localizaciones de las ISO. 
 
CAUSAS O FACTORES DE ISO: 
- heridas contaminadas o sucias 
- paciente malnutrido 
- paciente inmunosuprimido 
- mala asepsia 
- mala técnica de lavado de manos 
 
 
 
 
 
 
4.7. CONCEPTOS DE LIMPIEZA DE LA 
HERIDA 
 
Uso de sustancias químicas para disminuir la presencia 
de gérmenes en una superficie: 
- Piel o mucosas → antisepsia 
- Tejido inanimado → desinfección 
Eliminación completa del 100 % de formas de vida, 
incluyendo bacterias, hongos, virus→ esterilización. 
 
Conductas para mantener la limpieza de una 
superficie→ asepsia. 
 
 
Piel 
 
 
TCSC 
 
 
Partes blandas profundas 
 
 
Órgano o espacio