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INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN
TRASTORNOS DE LA VOZ
Inés Bustos Sánchez (coordinadora)
2
Diseño de cubierta: Rafael Soria
© 2013, Inés Bustos Sánchez (coord.)
Editorial Paidotribo
Les Guixeres
C/ de la Energía, 19-21
08915 Badalona (España)
Tel.: 93 323 33 11 – Fax: 93 453 50 33
http://www.paidotribo.com
E-mail: paidotribo@paidotribo.com
Primera edición:
ISBN: 978-84-9910-196-5
ISBN EPUB: 978-84-9910-586-4
BIC: CFH
Fotocomposición: Editor Service, S.L.
Diagonal, 299 – 08013 Barcelona
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mailto:paidotribo@paidotribo.com
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
CONOCIMIENTOS ETIOFISIOPATOLÓGICOS
Capítulo 1. Elementos de fisiología laríngea, Benoît Amy de la Bretèque
Apuntes de anatomía funcional
Posición y armazón cartilaginoso
Principales músculos internos de la laringe
Músculos constrictores de la glotis o aductores
Músculos dilatadores de la glotis o abductores
Músculos tensores de las cuerdas vocales
Estructura del plano glótico
El corte frontal
Estructura interna de los pliegues vocales
Inervación de la laringe
Efectos de las parálisis laríngeas
Algunos elementos de fisiología laríngea
Vibración del aire a su paso por la glotis
La laringe como oscilador armónico
Modelo de masas
Mantenimiento de la vibración
La laringe como oscilador de relajaciones
El acoplamiento de las cuerdas
Del acoplamiento al cierre
La bitonalidad, fallo en el acoplamiento
El modelo stickslip (adherir-deslizar)
Registros y mecanismos de emisión
Más allá del plano glótico, la reacción del pabellón
Bibliografía
Capítulo 2. Interacciones entre las estructuras y funciones estomatognáticas y la
fonación, Diana Grandi
Introducción
Forma y función
Disfunciones del sistema estomatognático
2+2 no siempre son 4 en biología
Importancia de la respiración
Importancia de la función lingual
Importancia de la mandíbula
4
Mandíbula y ATM
DTM y su relación con las disfunciones orofaciales
Medición objetiva de los movimientos mandibulares
El bruxismo y sus implicaciones
A modo de reflexión
Influencia de la actitud postural
Maloclusión dentaria, disfunciones orofaciales y postura
Y la voz…
A modo de resumen
Bibliografía
Capítulo 3. La voz desde una visión integral del cuerpo, Inés Bustos Sánchez
Introducción
Ideas clave para leer el cuerpo
Los músculos se entrelazan formando cadenas
El centro de gravedad del cuerpo
El patrón fascial individual
Las emociones afectan a la estructura corporal
La posición de equilibrio de la cabeza condiciona la emisión vocal
La cintura escapular y los brazos conforman una cadena muscular
El espacio torácico disponible permite un buen apoyo de la estructura craneal y del
cuello
La fluidez respiratoria conecta la parte superior del cuerpo con la inferior
La columna «vertebra» la verticalidad
La pelvis y las extremidades inferiores conforman una cadena muscular
La voz resuena según el estado del cuerpo
El cuerpo en los procesos de comunicación
Ideas finales
Bibliografía
Capítulo 4. Diagnóstico medicofoniátrico de las alteraciones de la voz, Cori
Casanova
La exploración del trastorno vocal
Aspectos psicoemocionales del trastorno vocal
Lesiones de cuerdas vocales: clasificación
Estroboscopia laríngea. Aportación al diagnóstico de las lesiones benignas de cuerdas
vocales
Principios de estroboscopia laríngea
Lesiones adquiridas
Nódulos vocales
Pseudoquiste seroso
Pólipo de cuerda vocal
5
Quiste de retención mucosa
Edemas
Lesiones congénitas
Quiste epidérmico
Sulcus glottidis
Puente mucoso
Vergetures
Otras alteraciones de cuerdas vocales
Riesgos y perspectivas de futuro en el diagnóstico y abordaje del trastorno vocal
Bibliografía
Capítulo 5. El planteamiento general de la intervención logopédica en los
trastornos de la voz, Salvador Casadevall y Ana Lou.
Introducción
El paciente y el profesional
Clínica
Conocimiento etiofisiopatológico
Planteamiento del trabajo logopédico
La prevención
La rehabilitación
Objetivos
Actividades
Las actividades en la sesión logopédica
Metodología
Ejemplos clínicos
A modo de conclusión
EXPLORACIÓN DE LA VOZ
Capítulo 6. La anamnesis en la rehabilitación vocal, Andreu Sauca
Introducción
Definición
Evaluación
Historia clínica y anamnesis
Formato
Duración
Propuesta
Voice Handicap Index (VHI)
Anexo: Modelo de anamnesis
Datos personales del paciente
Autorización de grabación de imagen y voz para finalidades terapéuticas/pedagógicas
Autorización de intercambio de información con otros profesionales para finalidades
terapéuticas
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Datos clínicos
Descripción orgánica
Diagnóstico foniátrico o valoración logopédica previa
Medicación
Otros datos
Grabación de la voz
Análisis acústico
Voz cantada
Fonetograma
Valoración perceptiva del timbre de la voz
Respiración
Detalles sobre la voz y su uso
Observación del comportamiento vocal
La postura y el gesto comunicativo
Recogida de datos sobre las tensiones y su percepción
Recogida de datos sobre molestias, dolores y lesiones
Valores normativos
Bibliografía
INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN ALTERACIONES DE LA VOZ
Capítulo 7. Intervención logopédica en disfonías funcionales, Ana Lou e Inés Bustos
Sánchez.
Introducción
Génesis de la disfonía funcional
El mal uso y el abuso vocales como trasfondo
Alteraciones presentes en las disfonías funcionales
Alteración del mecanismo laríngeo de aducción
Alteraciones acústicas de la voz
Alteración de los mecanismos que intervienen en la fonación
Verticalidad y actitud comunicativa
Gesto respiratorio fisiológico y gesto adaptado a la fonación
Actividad glótica
Uso de los resonadores
Hipofunción vocal
Hiperfunción vocal
Hiperfunción y lesión cordal adquirida
Lesiones benignas secundarias e hiperfunción por mal uso y abuso vocales
Lesión cordal benigna que complica la función vocal
El inicio de la intervención
Protocolo de la intervención en disfonías funcionales
Objetivos de la intervención logopédica en disfonías hipofuncionales
7
Objetivos de la intervención logopédica en disfonías hiperfuncionales
Objetivos específicos
Propuesta de actuación
Bibliografía
Capítulo 8. El abordaje logopédico de las lesiones congénitas de cuerdas vocales,
Salvador Casadevall
Introducción
A. Fisiopatología de la alteración glótica congénita
Alteración fisiológica primaria
La rigidez cordal
La insuficiencia glótica
Los mecanismos compensatorios
Tipos de compensación
Mecanismos para aumentar la presión espiratoria
Mecanismos para aumentar la resistencia glótica
Mecanismos para agravar la voz
Mecanismos para gestionar la pérdida aérea
Patrones evolutivos
Variables en la mecánica compensatoria
Las características psíquicas del paciente
Las necesidades vocales del paciente
La edad
El sexo
Los aprendizajes
La intervención terapéutica
B. Historia clínica del paciente con una alteración congénita
El informe médico-foniátrico
La anamnesis
La exploración acústica
Intensidad
Tono
Timbre
La exploración funcional
Mecanismo espiratorio en fonación
Flexibilidad laríngea
Actividad de los resonadores
C. Objetivos y actividades logopédicos
Ejemplos de objetivos específicos
Crear conciencia sobre la estática corporal del tronco en reposo y en fonación
Trabajar el eje lumboesternal en fonación
Buscar la conciencia de un soporte equilibrado con disminución del débito
8
Evitar el ataque glótico duro
Disociar la movilidad cervical de la voz
Crear conciencia de distensión mandibular
Evitar la tensión de la base de la lengua en fonación
Potenciar la altura del dorso lingual en fonación
Buscar flexibilidad laríngea
Aumentar la prosodia
Potenciar armónicos agudos
Prevenir el carraspeo
Conclusiones
Bibliografía
Capítulo 9. Cirugía de cuerdas vocales: importancia del trabajo interdisciplinario,
equipo de CONSULTAVEU: Queralt Botey, Cori Casanova, Ferran Ferran, Marta
Jordana, Gemma Solà, Pepi Martín
Abordaje interdisciplinario
Condiciones para la cirugía
Reeducación prequirúrgica
Según el hábito fonatorio
Según la ubicación de la lesión
Según el origen de la lesión
Fonocirugía y reeducación vocal
Principios
Técnicas quirúrgicas
Relación entre el gesto quirúrgico y la reeducación vocal
Cirugíasin cordotomía
Lesiones nodulares y edemas
Pólipos
Aspectos de la reeducación vocal
Cirugía con cordotomía
Edema de Reinke
Quiste mucoso
Lesiones congénitas
Vergetures (sulcus tipo IIa)
Ectasias vasculares
Aspectos de la reeducación vocal
Parálisis
Aspectos de la reeducación vocal
Cicatrices
Aspectos de la reeducación vocal
Papilomas
Aspectos de la reeducación vocal
9
Lesiones premalignas
Signos de alarma
Conclusiones
Bibliografía
Relación de autores
Capítulo 10. Abordaje logopédico del tratamiento de disfonías por parálisis
unilaterales en abducción, Núria Rebull
Introducción
Protocolo de rehabilitación logopédica
La deglución
El descenso de la presión espiratoria
El aumento de la resistencia glótica
El aumento de la presión supraglótica con apertura de resonadores
La rehabilitación postquirúrgica: fase de compensación
Observaciones finales
Bibliografía
Capítulo 11. Reeducación de la voz profesional del cantante/actor. El papel del
«entrenador» vocal (vocal coach), Helen Rowson
Introducción
Ejercicios para mejorar las «sirenas» (ng)
1. Cuestiones posturales
2. Control de la presión subglótica
3. Ejercicios derivados del «Estill Voice Model»
Niveles de esfuerzo y el concepto de estados de atracción
Funcionamiento eficaz de la fuente de sonido (la laringe)
La retracción de los pliegues falsos
El mecanismo cricotiroideo
Funcionamiento eficaz del filtro del sonido (el tracto vocal)
El paladar blando (la puerta velofaríngea)
Posición laríngea
La lengua
La mandíbula
El esfínter ariepiglótico: Twang
Mecanismos de apoyo: anclaje
4. Afinación de formantes
5. Nociones de dieta y modos de vida
Ideas finales
Bibliografía
Capítulo 12. Intervención logopédica: ejercitación basada en la fisiología, Silvia
Rebelo Pinho
10
Evaluación logopédica e intervención vocal
Intervención a partir de la fisiología
I. Ejercicios de contracción muscular isotónica
Músculos de la laringe
Ejercicios isotónicos dirigidos a la fuente glótica y al filtro
Músculos respiratorios
Ejercicios isotónicos dirigidos a los músculos respiratorios
II. Ejercicios de contracción muscular isométrica
Músculos de la laringe
Ejercicios isométricos dirigidos a los músculos de la laringe
Músculos respiratorios
Ejercicios isométricos dirigidos a los músculos respiratorios
III. Ejercicios de calentamiento y enfriamiento vocales
Algunas conclusiones finales
Bibliografía
Capítulo 13. La reeducación de la voz con el «método de la caña», Benoît Amy de
la Bretèque
Introducción
Las competencias vocales
El esfuerzo vocal
Reeducar y economizar la voz
El equilibrio aerodinámico
Crear una fuerza de retorno en la glotis
¿De dónde parte la idea de reproducir un sonido en una caña?
Cómo hacer correctamente el sonido en la caña
Primera concepción del equilibrio aerodinámico
Segunda concepción del equilibrio aerodinámico
El oscilador de relajaciones
El pacto de no agresión cordal
El control de las presiones por el caudal de aire
La resistencia a la salida para modular la fuerza de aducción
Economizar energía
El rendimiento glótico
El efecto on-off existe también en la caña
En resumen
Modificar la resistencia en la salida
Resistencias fuertes
Resistencias débiles
Progresos pedagógicos en los sonidos interiores
El equilibrio resonancial
La presión acústica: una fuerza que pulsa
11
La impedancia: una resistencia a la propagación de la onda sonora
Encontrar la colocación del sonido
La progresión de un equilibrio a otro
La alternancia de dos equilibrios: las cadenas silábicas
Dos puntos igualmente importantes
El material melódico: indispensable para el desarrollo de los ejercicios
Trabajo introspectivo: sentir y verbalizar
Conclusión: quien siente bien su voz la domina
Bibliografía
Capítulo 14. La aportación de la medicina tradicional china a los trastornos de la
voz, Ricard Monge
Introducción
¿Qué es la medicina tradicional china?
Experiencia con disfonías
Fisiología del estrés
Niveles de estrés
La acupuntura ante el síndrome tensional o estrés
Estudio
Conclusiones
RELACIÓN DE AUTORES
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INTRODUCCIÓN
Tras nuestra primera obra relacionada con el ámbito de la reeducación vocal,
Tratamiento de los problemas de la voz (2007), y del libro más reciente, La voz, la
técnica y la expresión, (reeditado en esta editorial también el año 2007), presentamos
ahora al lector profesional un nuevo proyecto, para el cual he contado con la valiosa
participación de 16 profesionales con una amplia trayectoria y experiencia en diferentes
ámbitos: clínico-foniátrico, ORL-quirúrgico, logopédico, del coach vocal, y de otros
muchos que complementan el tratamiento de los problemas de la voz a través de un
abordaje interdisciplinar.
Este esfuerzo colectivo responde a la necesidad de presentar una actualización sobre la
intervención logopédica en pacientes con disfonía, presentando líneas de trabajo
predominantemente sintomatológicas, aunque también se exponen otras líneas de trabajo,
como la de orientación funcionalista. Entendemos que estas líneas de trabajo no son
excluyentes entre sí y que su elección depende en gran medida de las características de la
alteración vocal ante la cual vamos a incidir. Si bien un logopeda puede identificarse con
o decantarse claramente por una línea de trabajo sobre la cual planificar los objetivos de
su intervención, es conveniente que conozca los fundamentos y aplicaciones que
proponen estas y otras diferentes líneas de intervención, ya que ellas le permitirán ajustar
la planificación a seguir según la problemática y características de cada paciente.
No renunciamos a completar –sea cual sea la línea de trabajo con la que se identifique
un logopeda– una visión integral del cuerpo como estructura psico-física y emocional. En
un determinado momento vital de una persona, y concretamente cuando se configura una
disfonía, con o sin lesión de las cuerdas vocales, se pone en evidencia un conflicto en
esta zona del cuerpo, una descompensación o pérdida del delicado equilibrio
musculoesquelético y funcional, generando mecanismos compensatorios que la
intervención logopédica ha de volver a «ajustar». Voz, respiración, cuerpo, vida mental,
afectiva y emocional, así como los diferentes contextos en los que se produce la
comunicación, son elementos plenamente implicados en una alteración de la voz,
especialmente cuando nos referimos a alteraciones funcionales, que serán abordadas,
entre otras, en este libro.
Una vez formulada esta declaración de intenciones, pasamos a explicar la estructura
del libro, organizado en tres bloques temáticos.
El primero de ellos, referido a Conocimientos etiofisiopatológicos, se estructura en
cinco capítulos que consideramos esenciales para abordar la intervención logopédica en
un paciente con un trastorno de la voz. Estos conocimientos habrán de constituir el
bagaje inicial de un logopeda novel y el que habrá de consolidar y reconfigurar un
profesional a medida que su experiencia clínica sea mayor.
Por este motivo, el capítulo 1 aborda un didáctico recordatorio de los Elementos de la
fisiología laríngea, fundamentales para comprender la dinámica vocal y abordar la
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intervención logopédica en los trastornos de la voz. Este capítulo, desarrollado por Benoît
Amy de la Bretèque, médico foniatra francés, colaborador en diferentes centros
hospitalarios, investigador asociado dentro del ámbito universitario y creador del
«Método de la Caña», desarrolla conceptos de anatomía y fisiología del aparato vocal
que, aunque sean conocidos por el lector, son imprescindibles para interpretar qué
aspectos de esta dinámica vocal pueden alterarse y por qué y, a partir de esta
comprensión, de qué manera restaurarla. Como se verá en el capítulo 13, el mismo autor
desarrolla su «Método de la Caña», basado en la fisiología fonatoria, en el que el
equilibrio de presiones sub y supraglóticas es determinante para lograr una acción más
eficaz de los pliegues o cuerdas vocales.
En el capítulo 2 de este primer bloque se presentan de manera exhaustiva las
Interacciones entre las estructuras y funciones estomatognáticasy la fonación, a cargo
de Diana Grandi, logopeda, licenciada en Fonoaudiología, profesora colaboradora de la
Facultad de Odontología de la UIC (Barcelona) y del Máster en Rehabilitación de la Voz
de la Escola de Patologia del Llenguatge de la Universitat Autònoma de Barcelona.
Nos ha parecido importante que una experta pudiera abordar esta temática, ya que es
frecuente observar en la clínica logopédica una coincidencia de alteraciones de la voz
que, además, presentan un patrón deglutorio disfuncional. Tanto la fonación como la
deglución y las demás funciones estomatognáticas participan del mismo sistema
muscular, y en constante acomodación y equilibrio entre unos y otros son capaces de
desarrollar eficazmente su función. Cuando este equilibrio se pierde, pueden verse
alterados los patrones respiratorios, linguales, masticatorios y mandibulares, trastornos
que en algunos casos coinciden con alteraciones de la función fonatoria. Por ello, es
preciso dimensionar la interacción que existe entre este sistema miofuncional y valorar
siempre su posible impacto en cualquier paciente con disfonía. Además, el equilibrio
muscular necesario para realizar las funciones estomatognáticas y la fonación requiere un
patrón postural óptimo entre la cabeza, el cuello y el tronco, siendo la laringe, y
concretamente el hueso hioides, el eje que relaciona la musculatura supra e infraglótica o
suspensora de la laringe.
El capítulo 3 versa sobre La voz desde una visión integral del cuerpo, en una línea
de continuidad con nuestras obras anteriores (Bustos,I.,2003 y 2007). Pensamos que la
voz es algo más que una laringe en funcionamiento y que el estado del cuerpo, la
configuración tónica de diferentes cadenas musculares y los patrones posturales y
musculoesqueléticos impactan positiva o negativamente en la respiración habitual de una
persona, así como en la respiración que da soporte a la emisión, y condicionarán el
funcionamiento laríngeo y del tracto vocal. En esta línea hay que destacar los
componentes emocionales, siempre implicados en cualquier proceso comunicativo en el
que interactúa una persona con un trastorno de la voz. El mundo emocional deja también
su «registro» en el cuerpo en forma de tensión, rigidez y compensaciones musculares, o
por el contrario determinando una inhibición y falta de energía y tonicidad que también
repercutirán en la función vocal.
El capítulo 4 del primer bloque aborda el Diagnóstico médico-foniátrico de las
14
alteraciones de la voz, escrito por Cori Casanova, reconocida médico foniatra, en quien
confluye su experiencia como cantante profesional y su posterior especialización como
médico foniatra, y que es docente de la ESMUC (Escola Superior de Música de
Catalunya) y del Grado de Logopedia de la Universitat Ramón LLull de Barcelona.
En los últimos años, el espectacular desarrollo tecnológico de la electromedicina ha
permitido establecer un riguroso diagnóstico vocal mediante la laringoestroboscopia. La
pericia de un profesional experimentado, más allá de los medios técnicos disponibles,
deviene fundamental tanto para realizar el diagnóstico vocal, como para establecer el
protocolo de intervención. Dicho protocolo implicará, además del tratamiento médico
específico, la intervención logopédica, sea como tratamiento prioritario sea dentro de un
protocolo en el que será preciso realizar microcirugía laríngea.
El uso de la estroboscopía laríngea y su aportación al diagnóstico de las lesiones
benignas de las cuerdas vocales se describen ampliamente a lo largo de este capítulo, así
como el diagnóstico de las lesiones congénitas y de otras alteraciones de las cuerdas
vocales.
El capítulo 5 y último de este primer bloque está escrito conjuntamente por Salvador
Casadevall, médico y logopeda director del centro Altaveu (Barcelona), y Ana Lou,
logopeda, pedagoga y miembro del centro Altaveu. Ambos son reconocidos profesores
del Grado de Logopedia de la Fundació Universitaria del Bages (FUB). Abordan el
Planteamiento general de la intervención logopédica en los trastornos de la voz, a la
que consideran como un proceso de acción-reflexión, que se lleva a cabo con cada
paciente de manera individual y alejado de protocolos preestablecidos. Por ello, los
autores argumentan los dos ejes que han de fundamentar el planteamiento de la
intervención logopédica. Por una parte, la observación clínica de lo que se observa y
percibe en el paciente a partir de la anamnesis y de la exploración inicial y continuada a lo
largo del proceso reeducativo. Por otra, los conocimientos que el logopeda tiene sobre
etiofisiopatología vocal, que le permitirán interpretar lo que sucede en la mecánica vocal
de un determinado paciente. Teniendo en cuenta estos dos elementos será posible
plantearse la intervención, así como los objetivos y las actividades que respondan más
eficazmente a las características de cada caso.
El capítulo 6 es el único que conforma el bloque dedicado a la Exploración de la voz.
En este caso, Andreu Sauca, logopeda y filólogo, profesor del Grado de Logopedia de la
Universidad Autónoma de Barcelona (UAB), coordinador de los másteres en
Rehabilitación de la Voz y en Logopedia Infantil de la Escola de Patologia del Llenguatge,
también de la UAB, desarrolla La anamnesis en la rehabilitación vocal, encuadrándola
dentro de la historia clínica del paciente, que contendrá el conjunto de datos del proceso
terapéutico llevado a cabo desde la anamnesis hasta el alta del paciente.
Presenta un completo modelo de anamnesis que incluye el conjunto de datos a recabar
en el primer contacto con el paciente: informes previos, entrevista inicial, y la exploración
logopédica. Sistematiza cada ámbito aportando protocolos para la recogida de datos
personales y clínicos –incluyendo modelos de autorización para la grabación de imagen y
voz para finalidades terapéuticas– para la valoración acústica de la voz, y pruebas
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funcionales relativas, –entre otras–, a la respiración, al uso y comportamiento vocal, a la
postura y al gesto comunicativo, etc. Creemos que este capítulo aporta una herramienta
de trabajo sumamente útil que permitirá al logopeda confrontarla con la propia, mejorarla
o potenciar su alcance.
El tercer bloque del libro está dedicado a la Intervención logopédica en alteraciones
de la voz. En él se ofrecen al lector siete capítulos eminentemente prácticos. El capítulo
7 versa sobre la Intervención en disfonías funcionales, a cargo de Ana Lou e Inés
Bustos. En la clasificación de «funcionales» hemos considerado las alteraciones de la voz
sin lesión cordal –pero que con frecuencia son la antesala de una lesión benigna
adquirida– y las que presentan una lesión cordal asociada frecuentemente a un mal uso y
abuso de la voz. También, y dentro de las funcionales, tratamos sobre las disfonías en las
que la presencia de una lesión es la causa de una alteración funcional.
Hemos hecho un esfuerzo por describir, con un enfoque predominantemente
sintomatológico, las alteraciones del mecanismo de aducción y las perturbaciones
acústicas y las de los mecanismos que intervienen en la fonación, que suelen estar
presentes en las disfonías funcionales.
En la última parte del capítulo concretamos un protocolo de intervención conforme al
tipo de alteración funcional presente. Asimismo proponemos una sistematización de
objetivos y de actividades de carácter orientativo para incidir en los mecanismos
alterados (actitud corporal-comunicativa, respiración, actividad glótica y resonadores)
tanto para las disfonías hipo como hiperfuncionales. Nos hemos centrado de manera
especial en la hiperfunción vocal, ya que representa el mayor número de casos con los
que el logopeda se encuentra en su actividad clínica diaria.
El capítulo 8 se centra en El abordaje logopédico de las lesiones congénitas de
cuerdas vocales, desarrollado por Salvador Casadevall. Este capítulo tiene una especial
significación, ya que en la bibliografía de referencia, no abunda (o más bien escasea)
información sobre los aspectos reeducativos en este tipode disfonía. Por tanto, puede
afirmarse que es un capítulo singular y que ofrece la síntesis del propio trabajo clínico-
reeducativo del autor. Subdivide el capítulo en tres ámbitos: el de la fisiopatología de la
alteración glótica congénita, la historia clínica del paciente con una alteración congénita y,
finalmente, los objetivos y alguna referencia de actividades propuestas, ya sea del ámbito
corporal (estática del tronco en reposo y en fonación, soporte equilibrado con
disminución del débito…), del comportamiento tónico-muscular de la laringe y del
entramado suprahioideo, de elementos acústicos de la voz, e higiene vocal. Por todo ello,
aporta al lector información relevante que podrá integrarse a partir de un necesario
conocimiento etiofisiopatológico de las disfonías con lesión congénita.
El capítulo 9, dedicado a la Cirugía de cuerdas vocales: importancia del trabajo
interdisciplinar es también innovador, está escrito por el equipo de profesionales del
CONSULTAVEU (Barcelona) a partir de la interacción diaria y continuada entre los
profesionales que conforman este equipo. Esta es, sin duda alguna, la manera más
enriquecedora de trabajar y la más conveniente también para el paciente. El equipo del
CONSULTAVEU está integrado por Cori Casanova, médico foniatra; Ferran Ferran,
16
médico ORL y cirujano, y las logopedas Queralt Botey, Marta Jordana, Pepi Martín y
Gemma Solà. El capítulo está estructurado siguiendo el protocolo de actuación en casos
en que se requiera una intervención quirúrgica. Parte de la filosofía del trabajo
interdisciplinar y explicita la actuación a realizar en la fase prequirúrgica y en el gesto
quirúrgico, y la interrelación entre éste y la reeducación vocal según se trate,
fundamentalmente, de cirugía con o sin cordotomía, ectasias vasculares, parálisis,
cicatrices, etc.
Por tanto, este capítulo ofrece una visión integral e integradora del abordaje de las
disfonías que requieren microcirugía laríngea, donde cada profesional, bajo el liderazgo
del médico foniatra, aporta su experiencia, conocimiento y criterio en beneficio de la
toma de decisiones que sean más convenientes en cada caso.
El capítulo 10 trata del Abordaje logopédico del tratamiento de disfonías por
parálisis recurrencial. Está desarrollado por Núria Rebull, maestra y logopeda
especialista en trastornos del habla, el lenguaje y la voz. La autora entra sin mayor
preámbulo en el protocolo de intervención logopédica en la parálisis recurrencial
unilateral de cuerdas vocales, que representa la mayor casuística, entre las parálisis
recurrenciales, en la clínica logopédica. Analiza las funciones de la laringe que pueden
presentarse alteradas en estos casos, es decir, la función deglutoria, respiratoria,
esfinteriana y fonatoria, que tendrán que ser abordadas en la rehabilitación vocal.
Destacamos el alto nivel de concreción del protocolo de intervención propuesto con el
objetivo de restaurar las funciones alteradas y/o lograr el mayor grado de compensación a
partir de la situación inicial del paciente. Este protocolo describe cada objetivo a
conseguir, la estructura sobre la cual incide y una propuesta de ejercicios de referencia
que, sin lugar a dudas, el lector encontrará de sumo interés.
Queremos destacar la generosa colaboración y asesoramiento de la doctora Cristina
Arias en la elaboración de este capítulo y, en particular, por haber permitido acompañar
las explicaciones de los ejercicios propuestos con las imágenes que nos ha cedido.
El capítulo 11 desarrolla la Reeducación de la voz profesional del cantante/actor. El
papel del «entrenador» vocal, escrito por Helen Rowson, coach vocal especialista en
reeducación de la voz profesional, profesora de canto y Certified Course Instructor with
Testing Priviledges, Estill Voice Training. En el caso de la autora, a su formación inicial
como cantante-actriz se suma su formación complementaria en patología vocal, lo cual le
permite abordar este capítulo considerando el caso de los cantantes que presentan no
sólo dificultades vocales asociadas al uso profesional de la voz, sino también una
patología laríngea habitualmente secundaria a una hiperfunción vocal. El capítulo incide
en la importancia del control de la presión subglótica en el canto, en la aplicación y
aportación del Estill Voice Model a la voz profesional cantada y hablada, aportando un
esquema general de la organización de las figuras obligatorias de este modelo; éstas se
orientan al funcionamiento eficaz de la fuente del sonido (la laringe) y el filtro (el tracto
vocal), y a mecanismos de apoyo vocal o anclajes. El capítulo acaba mencionando la
importancia de la dieta y modos de vida que ha de observar un profesional de la voz, en
particular los cantantes de cualquier género musical.
17
El capítulo 12, escrito por Silvia Rebelo Pinho, docente y directora del Instituto
INVOX de comunicación y voz profesional (São Paulo, Brasil) y doctora en Trastornos
de la Comunicación Humana, aborda la Intervención logopédica: ejercitación basada
en la fisiología. La autora le da un enfoque diferente del planteado en el resto de
capítulos de este libro; de ahí su valor diferencial e innovador. Propone un modelo de
intervención a partir de la fisiología, haciendo, por tanto, una profunda descripción de la
actividad de los músculos intrínsecos de la larínge, para luego describir un conjunto de
ejercicios de contracción muscular isotónica e isométrica aplicados a la laringe, y más
adelante a los músculos respiratorios. En cada caso justifica el objetivo y hace referencia
a cómo y con qué frecuencia ha de realizarse cada ejercicio para obtener el mayor grado
de eficacia. También describe en la parte final, y con en el mismo criterio, ejercicios de
calentamiento y enfriamiento vocales.
Consideramos que este enfoque de la reeducación logopédica es menos conocido en
nuestro medio y que por ello supone una aproximación a otra manera de trabajar, el
enfoque fisiológico, avalado aquí por una profesional con una larga trayectoria en el
ámbito de la voz como logopeda, docente e investigadora.
El capítulo 13 versa sobre La reeducación de la voz con el «Método de la Caña»,
por Benoît Amy de la Bretèque, a la cual ya hemos presentado en el capítulo 1. Describe
aquí su propio método, siempre basado en la fisiología de la fonación y en el equilibrio
entre la resistencia de las cuerdas vocales al paso del soplo espiratorio, que genera una
presión subglótica. Esta fuerza debe estar contrabalan-ceada para que la laringe no sea
sometida a un sobreesfuerzo. Por ello, el autor propone introducir una segunda
resistencia, situada en el pabellón de la voz, creando así una presión supraglótica que
equilibra a la primera. Habla así, del equilibrio aerodinámico creando una fuerza de
retorno sobre la glotis. Describe también del equilibrio resonancial, los conceptos de
presión acústica e impedancia, y el cambio o alternancia entre uno y otro equilibrio. A lo
largo del capítulo, describe la utilización de su «Método de las Cañas», con el objetivo de
modificar la resistencia a la salida del aire, y su aplicación según cual sea el objetivo de la
reeducación vocal ( resistencias fuertes o débiles).
El capítulo 14 y último, trata de la Aportación de la medicina tradicional china a los
trastornos de la voz, por Ricard Monge, licenciado en Medicina Tradicional China por la
Universidad de MTC de Beijing (China) y especializado en tratamientos
complementarios mediante acupuntura de trastornos ORL y concretamente de disfonías.
Nos ha parecido interesante incorporar este capítulo al libro, ya que esta y otras técnicas
y prácticas como la osteopatía, técnicas corporales y psicocorporales, el tratamiento
médico con homeopatía y otros ya habituales en nuestro contexto, pueden contribuir a la
mejora de las alteraciones de la voz, interpretadas como soporte a un tratamiento base de
tipo médico o médico-logopédico.
En este caso hemos seleccionado la acupuntura, ya que el autor, siempre con una
visión interdisciplinar, explica su experiencia de variosaños en el tratamiento
complementario de alteraciones de la voz. Inicialmente describe las características de la
medicina tradicional china y su enfoque diferencial respecto a la medicina occidental. Se
18
adentra en la fisiología del estrés, en los niveles de estrés y en el planteamiento mediante
acupuntura del síndrome tensional; éste es el punto de confluencia con las disfonías y de
aquí el beneficio que dicho tratamiento puede aportar a estos pacientes, siempre y
cuando presenten aspectos tensionales asociados.
Para finalizar, quiero agradecer el esfuerzo individual de cada uno de los autores que
participan en este libro –profesionales de reconocido prestigio–, lo cual ha hecho posible
un compendio de alto valor por su visión de conjunto interdisciplinar, cuyo resultado es el
que tenéis en vuestras manos.
Inés Bustos Sánchez
Coordinadora
Barcelona, marzo 2013
19
20
1
ELEMENTOS DE FISIOLOGÍA
LARÍNGEA
Benoît Amy de la Bretéque
APUNTES DE ANATOMÍA FUNCIONAL
En este capítulo nuestro objetivo es presentar aquellos elementos anatómicos que
permiten comprender cómo funciona el vibrador laríngeo en estado fisiológico, así como
en las principales situaciones patológicas.
Posición y armazón cartilaginoso
Como es sabido, la laringe es un fragmento de tubo situado a continuación de la tráquea.
La faringe inferior lo envuelve enteramente, dejando detrás un espacio doble, estrechado
en su centro; son los senos piriformes derecho e izquierdo, que constituyen el hueco del
esófago (Figura 1).
21
Figura 1: forma esquemática de la posición de la laringe
Este cilindro está articulado en la parte posterior entre una porción base y una porción
alta (Figura 2).
Figura 2: articulación de la laringe en dos partes
Este punto es importante, ya que, como veremos posteriormente, explica cómo
podemos variar la tensión de las cuerdas vocales y la altura del sonido producido. La
porción inferior tiene forma de anillo: es el cartílago cricoideo (Figura 3).
22
Figura 3: cartílago cricoides
La porción superior es más compleja; en la parte anterior se encuentra un escudo
cartilaginoso, el cartílago tiroides (Figura 4).
Figura 4: cartílago tiroides
23
El tiroides está colocado sobre el cricoides, cerrándolo hacia atrás por medio de dos
pequeñas astas. Estos dos cartílagos pueden bascular el uno hacia el otro gracias a la
articulación que los une desde atrás.
En la parte posterior están situados dos cartílagos piramidales, los aritenoides,
prolongados por los cartílagos corniculados (Figura 5). Éstos están encaramados sobre el
cricoides como un jinete sobre un caballo. Están pues relacionados estrechamente con la
porción inferior de la laringe y cubren la abertura de la parte posterior del tiroides.
Figura 5: el cricoides coronado por los aritenoides
Los aritenoides pueden moverse avanzando o retrocediendo sobre su asiento articular
y de este modo, se acercan o se alejan el uno del otro. Pueden también inclinarse, lo que
provoca que la apófisis vocal baje y vaya hacia el interior. Es en esta última en donde se
insertan las cuerdas vocales. Los aritenoides tienen, pues, un papel esencial en los
movimientos de aducción y abducción cordales.
Señalemos que el término glotis designa el plano de las cuerdas vocales y los
elementos anatómicos que se encuentran en ella (pliegues vocales, aritenoides, comisura
posterior).
Finalmente cabe mencionar la epiglotis, cuyo rol es importante en la deglución. Tiene
forma de pluma. Su pie se sitúa sobre la glotis, en el interior del tiroides sobre el cual
destaca (Figura 6).
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Figura 6: armadura laríngea y hueso hioides (perfil izquierdo)
Este conjunto de cartílagos está relacionado con un pequeño hueso: el hueso hioides
(Figura 6). En este hueso se inserta un cierto número de músculos que lo unen a la base
de la lengua, al suelo de la boca, a la base del cráneo y al velo del paladar, habiendo una
estrecha interrelación entre todos ellos.
Principales músculos internos de la laringe
El tubo laríngeo está «adornado» interiormente como un pequeño joyero. En este
revestimiento encontramos un cierto número de músculos, llamados intrínsecos, y una
cobertura mucosa.
La figura 7 nos permite ver algunos de estos músculos. Su visualización es posible por
la retirada del ala tiroidea izquierda, como si la hubieran serrado y quitado.
25
Figura 7: músculos intrínsecos de la laringe.
Músculos constrictores de la glotis o aductores
Tres grupos de músculos contribuyen a acercar los pliegues vocales:
– Los interaritenoideos actúan acercando los dos aritenoideos, uno contra el otro,
hacia atrás.
– Los cricoaritenoideos laterales lo hacen hacia adelante, al nivel del proceso vocal.
– Los tiroaritenoideos se dividen en dos porciones; los tiroaritenoideos medios,
llamados también músculos vocales, constituyen el cuerpo de las cuerdas vocales
junto con el ligamento que los bordea (Figura 9).
La segunda porción, los tiroaritenoideos laterales, son más externos que los músculos
vocales. Suben formando la pared muscular de las bandas ventriculares sobre la glotis.
Éstas tienen un rol importante en la deglución y en la tos, cerrando herméticamente el
vestíbulo. Durante la fonación su función es accesoria. Entran en vibración en ciertas
técnicas del canto. En patología vocal, aparecen supliendo en ocasiones una deficiencia
glótica: es la voz de bandas.
26
Figura 8: armadura de la laringe y de las cuerdas vocales.
En cierta medida, todos estos músculos contribuyen a aumentar la rigidez de los
pliegues vocales, exceptuando los interaritenoideos.
Músculos dilatadores de la glotis o abductores
Sólo los músculos cricoaritenoideos posteriores actúan abriendo la glotis.
Músculos tensores de las cuerdas vocales
Los músculos cricotiroideos hacen bascular el tiroides sobre el cricoides, lo que tiene
como efecto el aumento de la tensión longitudinal de las cuerdas vocales. Por ello
también se los conoce como músculos tensores (Figura 9).
La contracción de los cricotiroideos hace bascular el tiroides sobre el cricoides, lo que
tiene como efecto el alejamiento de la inserción de las cuerdas hacia adelante, es decir,
las tensa. Cabe resaltar que el músculo vocal y el tensor son antagonistas, lo que significa
que sus acciones se contrarían. Se debe recordar este punto para comprender la cuestión
de los mecanismos de emisión.
27
Figura 9: cómo tensar las cuerdas vocales (acción de los cricotiroideos).
Estructura del plano glótico
Para comprender mejor cómo funciona el vibrador laríngeo, es preciso profundizar en
el conocimiento de la estructura de los pliegues vocales.
El corte frontal
Cerrada sobre sí misma, la laringe revela difícilmente su estructura interna. Ésta se
puede apreciar en los cortes anatómicos, particularmente el corte frontal, es decir, vertical
y transversal (Figura 10).
En la parte baja de la laringe, el conducto aéreo se estrecha progresivamente formando
el cono elástico. A nivel del plano glótico, se aprecia que el aspecto de las cuerdas es el
de dos repliegues de la pared. Por ello se los denomina pliegues vocales en la
terminología actual.
Sobre la glotis, la pared forma en cada lado una invaginación llamada ventrículo, que
participa en la resonancia del sonido. Finalmente, los dos repliegues situados encima son
las bandas ventriculares ya mencionadas.
28
Figura 10: sección frontal de la laringe (se ve el tramo de sección desde la parte posterior)
El espacio entre el plano glótico y el reborde superior de la laringe toma el nombre de
vestíbulo laríngeo.
Estructura interna de los pliegues vocales
Examinemos con detenimiento qué nos revela el corte frontal a nivel de uno de los
pliegues vocales (Figura 11).
La mucosa que recubre los pliegues vocales a nivel del tercio medio está compuesta
por tres capas:
– La más superficial es la que se ve en el examen, el epitelio, de color blanco
nacarado (Figura 12). Esta constituye la cobertura. Es en este nivel en el que
aparece la mayoría de las lesiones por esfuerzo como los nódulos ylos pólipos. En
estado normal, esta capa, sostenida por la inferior, flota literalmente sobre ella.
Puede ser así arrastrada por el paso del aire espiratorio y entrar en vibración.
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Figura 11: estructura interna de las cuerdas vocales en la sección frontal.
– La capa media es muy débil y constituye casi un espacio virtual; es el espacio de
Reinke. Actualmente, se denomina lámina propia. Ella está a su vez compuesta por
subcapas. En el edema del fumador, llamado edema de Reinke, se encuentra
alterada: se vuelve más espesa y sobre todo más viscosa, lo que constituye un
impedimento para los movimientos vibratorios de la mucosa.
– La capa profunda está adherida al músculo vocal: es el ligamento vocal. Éste,
estando compuesto por una parte de fibras elásticas, puede estirarse bajo la acción
del músculo tensor de la glotis. De todas formas, hay un límite a este estiramiento
por la presencia de fibras colágenas (no elásticas) en su seno. Ligamento y músculo
constituyen el cuerpo.
30
Figura 12: la laringe en una epifaringoscopia.
A la izquierda durante la respiración; a la derecha en fonación.
Cuando la vibración afecta a la totalidad de la mucosa y el cuerpo, decimos que los
sonidos así producidos son efectuados en mecanismo 1. Cuando la vibración no implica
más que a la mucosa hablamos de mecanismo 2. Retomaremos más adelante estos
mecanismos de emisión.
En el edema del fumador (llamado de Reinke) existe una pérdida del mecanismo 2:
dada su extrema viscosidad, este edema adhiere permanentemente la mucosa y el cuerpo,
no pudiendo vibrar más que unidos, e impide la emisión del agudo.
Las lesiones congénitas forman en la cuerda repliegues de forma variable (quistes
intracordales abiertos o cerrados, sulcus glottidis).Comportan con frecuencia
adherencias ligadas al ligamento vocal, lo que obstaculiza considerablemente la vibración
de la mucosa. Es éste un punto importante a considerar: cuando son operadas, la
cicatrización del lecho de exéresis puede comportar también adherencias, limitando de
este modo la ganancia esperada por su resección. Aquí reside el límite actual de su
tratamiento quirúrgico.
Inervación de la laringe
La laringe está inervada por dos ramos del décimo par de nervios craneales:
– Nervio laríngeo superior, asegura la inervación sensitiva de la laringe, así como la
inervación motriz del músculo cricotiroideo.
– El nervio laríngeo inferior o nervio recurrente es el responsable de la inervación
motriz de todos los otros músculos. Cabe resaltar que el nervio recurrente debe su
nombre a su trayecto, primero descendente y luego ascendente antes de entrar en la
laringe. En la parte izquierda, el trayecto descendente lo conduce muy abajo en el
tórax (el mediastino), ya que nace bajo el cayado de la aorta. Este punto es
importante en patología: este nervio puede estar lesionado en su parte torácica.
Efectos de las parálisis laríngeas
31
• La parálisis del nervio laríngeo superior da una voz agravada, monocorde, sin
alcance.
• La parálisis unilateral del nervio recurrente se manifiesta por una voz debilitada, sin
timbre, soplada y a veces bitonal. Su altura será más elevada de lo que es normal
cuando la cuerda está inmovilizada en el cierre, y agravada en los demás casos.
Transitoriamente pueden existir falsas rutas en los líquidos.
• La parálisis bilateral de los nervios recurrentes supone el cierre de la glotis. Se
manifiesta entonces con una disnea de esfuerzo, a veces incluso en reposo. La voz
está relativamente poco alterada, en general, un poco debilitada y velada.
• La parálisis completa del décimo par da una voz muy alterada, baja, bitonal, a
veces incluso sin ninguna vibración. Provoca igualmente importantes trastornos de
la deglución:
– por falta de relajación del esfínter superior del esófago,
– por defecto de detección del bolo alimenticio,
– por falta de impermeabilidad del esfínter glótico.
ALGUNOS ELEMENTOS DE FISIOLOGÍA LARÍNGEA
Vibración del aire a su paso por la glotis
El sonido de la voz se produce por la actividad del vibrador laríngeo y se modifica por
la reacción del pabellón bucofaríngeo y nasal. Entre los resonadores y el vibrador existen
interacciones complejas.
Para vibrar, la laringe necesita que le proporcionen energía: es el papel del soplo
fonatorio. Los sonidos laríngeos son producidos en general en espiración. La columna de
aire que circula por la tráquea se fracciona sucesivamente a su paso entre los pliegues
vocales. Esta acción se realiza a la frecuencia del sonido producido, desde una centena a
un millar de veces por segundo. Esto es lo que produce el sonido laríngeo que, a
continuación, se recupera en las cavidades de resonancia (Figura 13).
En la práctica clínica se observa la vibración gracias a la estroboscopia (Figura 14). Sin
embargo, no debemos olvidar que de este modo no se observa el movimiento real, sino
una imagen reconstruida a partir de diversos ciclos vibratorios.
32
Figura 13: fraccionamiento de la columna de aire a su paso entre los pliegues vocales (izquierda) y
curvas de presión en función del tiempo (derecha).
 
Figura 14: la vibración glotica (4 ciclos) en la estroboscopia (imágenes presentadas como filmación).
Para entender de qué manera la laringe puede entrar en vibración, se intenta reducirlo
a una máquina física (en este caso un oscilador) simple pero no muy alejada de la
realidad. Se llama a estas equivalencias modelos físicos.
La laringe como oscilador armónico
Podemos considerar la laringe como un oscilador armónico. El diapasón (Figura 15)
constituye un buen ejemplo de este tipo de vibrador.
Las dos ramas del diapasón vibran exactamente a la misma frecuencia, sin contacto
entre ellas, y reproducen un sonido puro. Para moverlas, es suficiente desplazarlas de su
posición de reposo, aunque sea mínimamente.
33
Figura 15: el diapasón, un ejemplo de vibrador armónico.
Modelo de masas
El primer modelo de vibrador armónico que se propuso para la laringe es el de
Flanagan y Landgraf (Figura 16). Las cuerdas vocales vibrarían como dos masas
encaradas, unidas cada una a un resorte fijado en su extremidad externa.
Figura 16: modelización de la vibración glótica por un sistema de una masa y un resorte (corte
frontal).
Si m es la masa y k la rigidez del resorte, la ecuación de la frecuencia del sonido
resultante es F =√k/m. Es decir, el sonido será más alto cuanto mayor sea la rigidez del
resorte y/o la masa menor. Jugando con estos dos parámetros podemos hacer variar la
altura de la voz. Un ejemplo puede ayudarnos a entender mejor esta ecuación: en una
34
guitarra el sonido es más agudo cuando tensamos la cuerda con la ayuda de la clavija (k
elevada); y para los sonidos más agudos se utiliza la cuerda más fina (m menor).
La intensidad del sonido depende de la amplitud de la oscilación.
Mantenimiento de la vibración
La vibración va a extinguirse poco a poco, a menos que se mantenga. En el caso de las
cuerdas vocales es el aire el que aporta este mantenimiento: acumulado bajo las cuerdas
inicialmente cerradas, las separa. Éstas ceden, dejando paso a una fracción de este aire
(un puff), y se vuelven a cerrar enseguida en una especie de retroaspiración de las
paredes llamada efecto de Bernouilli. Esta sucesión de acontecimientos se denomina
ciclo vibratorio. Dura algunos milisegundos y es tanto más breve cuanto más agudo sea
el sonido.
Sabiendo que la duración de un fenómeno es del orden de algunas centésimas de
segundo, es comprensible que se necesiten varias decenas de ciclos para realizar un
sonido vocal, aunque sea breve.
Con posterioridad se ha modificado este modelo con el objetivo de describir mejor la
propagación vertical de la onda mucosa. Es el modelo de 3 masas de Titze (Figura 17).
Sea cual sea su nivel de sofisticación, el modelo de la vibración laríngea como
oscilador armónico no considera determinadas realidades del sonido vocal. En particular,
no toma en cuenta la presencia de un nivel de energía mínimo requerido para activar la
vibración. Sin embargo, esteumbral se encuentra en la experimentación y en la clínica.
Además, esta descripción tampoco considera el contacto que se establece entre las
cuerdas en cada cierre y sus consecuencias.
La laringe como oscilador de relajaciones
Ante las insuficiencias del modelo armónico, se ha propuesto considerar la laringe
como un oscilador de relajaciones.
Las oscilaciones de relajaciones se obtienen aplicando a un objeto un impedimento
continuo, seguido de una relajación súbita. El ejemplo que con frecuencia se da es el del
vaso de Tantale (Figura 18).
35
Figura 17: modelización de la vibración glótica por un sistema de 3 masas.
 
36
Figura 18: el vaso de Tantale, ejemplo de oscilador de relajaciones (oscilaciones del nivel bajo al nivel
alto alternativamente).
El agua sube hasta un nivel de altura máxima. La cuba se vacía entonces a través del
sifón hasta una altura mínima en la que el sifón se desactiva; la cuba se llena de nuevo.
Este oscilador se desarrolla, pues, entre dos estados extremos, al igual que la glotis, que
oscila entre un estado de cierre y un estado de apertura. Entre los dos la presión
subglótica se acumula y debe alcanzar un valor umbral para que el cierre se produzca.
El oscilador de relajación implica la existencia de distintos elementos:
• Un umbral de energía para activar el fenómeno oscilatorio (para la laringe, es el
umbral de presión fonatoria, SPP)
• Un funcionamiento en «on/off» (para la laringe, es el cierre y la apertura de las
cuerdas en cada ciclo)
Cabe señalar que el efecto «on/off» puede obtenerse sin un contacto real entre las dos
cuerdas; es suficiente que la impedancia del pabellón sea elevada. Los ejercicios de
fonación con una caña aprovechan este fenómeno e insistiremos en ello en el capítulo 13
de este libro.
La consecuencia primordial de este funcionamiento en «on/off» es la transferencia de
energía de una cuerda a otra en cada contacto o acoplamiento.
37
El acoplamiento de las cuerdas
Distinguimos dos fases en un ciclo vibratorio: la fase de cierre y la fase de apertura.
Las proporciones entre estas dos fases se obtienen por el cociente de cierre (tiempo de
cierre/duración del ciclo) o por su inverso, el cociente de apertura. La técnica que
permite medir estos cocientes es la electroglotografía (EGG), utilizada especialmente en
investigación.
En el cierre, las cuerdas llegan una hacia la otra con una energía cinética propia. Ésta
depende de la masa y de la velocidad del borde libre en el momento en que aquéllas
entran el contacto. Ahora bien, como en la cara, la laringe no es estrictamente simétrica.
Pueden existir ligeras diferencias entre las dos cuerdas.
La vibración podría encontrarse afectada: una de las cuerdas puede llegar al encuentro
en la línea media con retraso o anticiparse respecto a la otra, lo que se traduciría por una
alteración del sonido si se repitiese en cada ciclo. Afortunadamente, esta asimetría, si es
suficientemente ligera, se recupera por la transferencia de la energía cinética de una
cuerda a otra: la cuerda izquierda recibe la energía del movimiento de la derecha, y
viceversa. Esto es lo que se denomina acoplamiento.
DEL ACOPLAMIENTO AL CIERRE
Supongamos ahora que la simetría glótica sea pronunciada. Éste es el caso, por
ejemplo, cuando hay una lesión cordal. Para intentar mantener un sonido más o menos
estable, el sujeto va a buscar aumentar el acoplamiento. Dicho de otra manera, va a
apretar más las cuerdas vocales. Esta conducta puede agravar la situación: los bordes
libres se dañaran mutuamente y las lesiones perdurarán o se agravaran. En reeducación
será importante tratar este componente, como veremos más adelante.
LA BITONALIDAD, FALLO EN EL ACOPLAMIENTO
En los casos de una parálisis unilateral de la laringe, la cuerda dañada tiene una rigidez
(el coeficiente k) muy diferente a la otra, ya que está flácida. La asimetría es importante,
y para compensarla se necesita forzar el acoplamiento. Pero justamente esto no es
posible porque la parálisis daña los aductores y también porque la cuerda inmovilizada
esta desplazada verticalmente, ligeramente más abajo que la sana. El sujeto, así pues,
tendrá un sonido extremadamente inestable, dando la impresión de dos notas
yuxtapuestas. Es la tan conocida bitonalidad.
No obstante, en ciertos casos existe la posibilidad de limitar este fenómeno.
Recordemos que en las parálisis recurrenciales la afectación no implica al cricotiroideo
(tensor de las cuerdas). El sujeto puede estirar fuertemente las cuerdas, lo que tendrá
como efecto elevar la tonalidad a una altura inhabitual y permitirá obtener una tensión
38
más simétrica, es decir, con menos irregularidad vibratoria. Es lo que observamos con
frecuencia y es lo que se buscará obtener en las reeducaciones vocales de estas parálisis.
Sin embargo, podemos encontrar puntos débiles en este modelo. En efecto,
deberíamos obtener una frecuencia que variase según la energía proporcionada al
oscilador, pero éste no es siempre el caso; el tono de la voz puede estar conservado aun
variando la presión subglótica, variando solamente la intensidad. Esto es lo que hace el
cantante cuando hace una nota «filatto» (aumenta y después disminuye la intensidad).
Además, sabemos que la vibración glótica puede también producirse en ausencia de
contacto entre las cuerdas. Esto se aprecia muy bien en las imágenes obtenidas
actualmente con las cámaras ultrarrápidas.
El modelo stickslip (adherir-deslizar)
En definitiva, la laringe puede comportarse en ciertos momentos como un oscilador
armónico y en otros como un oscilador de relajaciones. El modelo «stickslip» (Giovanni
et al.) resalta la importancia del contacto entre las dos cuerdas. A continuación haremos
una breve descripción.
Consideramos que el aire se presenta bajo la glotis cerrada. El moco que recubre
ambas cuerdas las une una contra otra (stick) más o menos eficazmente según su
viscosidad. La presión subglótica (PSG) debe alcanzar un valor umbral, necesario para
abrir la glotis. Las cuerdas, liberadas la una de la otra, prosiguen entonces su movimiento
vibratorio según su masa y su rigidez, cada una por su lado (slip). Se recuperaran en la
fase de cierre siguiente.
Comparamos este fenómeno con la vibración de una cuerda de instrumento, activada
por un arco. La colofonia que recubre las crines del arco desempeña el papel del moco,
pegado a la cuerda, llevándola a separarse de su posición de equilibrio. Llegado un punto
de alejamiento, el arco libera la cuerda que prosigue su movimiento oscilatorio libremente
antes de quedar adherida nuevamente. Se sucede de este modo una serie de adherencias-
liberaciones, característica de este tipo de oscilaciones mantenidas.
• Un coeficiente de contacto elevado equivale a un arco recubierto de colofonia muy
adhesiva, manejado con una cierta lentitud y una gran presión del brazo. En estas
condiciones, la laringe se comporta como un oscilador de relajaciones. Las
oscilaciones son forzadas, con todos los riesgos que esto conlleva para el epitelio
que recubre las cuerdas.
• Un coeficiente de contacto bajo equivale a un arco manejado suavemente y a una
gran velocidad. Es la forma de tocar la viola de gamba en oposición a la del
violonchelo. En estas condiciones, la laringe vibra casi como un oscilador armónico.
Registros y mecanismos de emisión
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Cuando una persona recorre toda la extensión de su voz, por ejemplo en un glissando,
percibimos generalmente una ruptura en la continuidad de la emisión. Los graves y los
agudos suenan de forma diferente. Para esta persona, también cambian las sensaciones
en el momento de esta ruptura. Hablamos entonces de pasaje y las dos partes de la voz
separadas por este pasaje se denominan registros o simplemente voz, como si hubiese
dos. Las expresiones empleadas tienen en ocasiones acepciones divergentes. Las más
corrientes son voz de pecho o voz plena para la parte grave y voz de cabeza para la parte
aguda. Las investigaciones en fisiología de este fenómeno continúan aún, pero podemos
considerarque:
• Conviene tener las cuerdas vocales con suficiente masa para emitir los sonidos
graves. Se consigue activando el músculo vocal. Las cuerdas son más gruesas y la
vibración toma a la vez cuerpo y cobertura, en bloque. Para elevar la tonalidad, se
busca aumentar la rigidez contrayendo los músculos que pueden hacerlo. En función
del grado de habilidad, se utilizan unas determinadas acciones musculares. El
músculo más eficaz es el cricotiroideo, pero su acción se opone a la del músculo
vocal; decimos que son antagonistas. Intentando ir al agudo de esta forma, nos
encontramos con la tensión creada por este antagonista.
• Para obtener sonidos más agudos aún, se relaja intuitivamente la acción del
músculo vocal, cesando la oposición al estiramiento del cricotiroideo. Las cuerdas
son entonces más finas, y la vibración no compromete más que a la cobertura. Es
importante acordarse de este punto cada vez que en reeducación queramos instaurar
o conservar la flexibilidad de la ondulación mucosa. El sonido resultante difiere
sensiblemente del de la parte más grave.
Esta división de la voz en dos partes es claro en las voces más graves, es decir, en el
hombre. Pero en la mujer y sobre todo en el niño es menos evidente. Por ello, las
expresiones voz de pecho y voz de cabeza ligadas a la sensación son ciertas pero poco
precisas. Por este motivo se ha creado el concepto de mecanismo de emisión, definido
por la actividad del músculo vocal. El mecanismo 1 se refiere a los sonidos emitidos con
esta acción y el mecanismo 2 a los sonidos emitidos sin ella. No existe una
correspondencia estricta término a término entre las denominaciones de registros y las de
los mecanismos. El pasaje de uno a otro depende de la persona y de la manera en que se
lleva a cabo. Existe una cierta libertad para efectuarlo. Sin embargo, este pasaje actúa
generalmente en la primera parte de la octava 3. Se puede tomar el re3 como referencia
(Figura 19).
Existe toda una zona de la voz sobre la cual ambos mecanismos pueden ser utilizados.
Esta zona varía en función de las personas, pero en general cubre desde la octava la2
hasta la3 (220-440 Hz).
Los otros elementos utilizados con frecuencia para definir los mecanismos derivan de
esta acción muscular. El conocimiento fisiológico exacto de cada uno de ellos, y en
particular del mecanismo 2, es aún incompleto.
40
Figura 19: límites de los mecanismos de emisión.
En la práctica, para identificar la emisión en uno u otro mecanismo, se utiliza la EGG.
En efecto, la forma de la onda es diferente en función de cual se utilice. En la figura 20
observamos un fonetograma de los dos mecanismos en una voz masculina, sana y
entrenada. Recordemos que el fonetograma se obtiene pidiendo a la persona que realice
el sonido más débil y el sonido más fuerte que pueda en una nota dada; se recorre así
toda la extensión de la voz del sujeto para obtener los dos campos dinámicos.
Figura 20: fonetograma de una voz masculina en los dos mecanismos.
41
Se definen igualmente dos registros accesorios: el «fry» en el extremo grave y el
«silbido» en el extremo agudo. Este último es inconstante y aparentemente no existe más
que en algunas laringes pequeñas, es decir, en las voces más agudas (niños y algunas
mujeres).
Más allá del plano glótico, la reacción del pabellón
El soplo entra en vibración a su paso entre los pliegues vocales, prosigue su ruta hacia
la salida y puede encontrarse con obstáculos en su evolución (lengua, labios, velo del
paladar, etc.).
• Cuando existe la presencia de un obstáculo total, el soplo y el sonido se interrumpen
un breve instante. Es el caso de la articulación de las consonantes oclusivas.
• Cuando el obstáculo es parcial, el soplo pasa por espacios estrechos y en su
circulación aparecen remolinos que provocan ruido. Es el caso de las consonantes
constrictivas.
• La repetición rápida de un obstáculo total y de una apertura posterior provoca
vibraciones. Es el caso de las vibrantes.
• Finalmente, cuando no hay un obstáculo anatómico, el régimen de circulación del
aire es laminar, sin ningún ruido añadido. Es el caso de las vocales.
Exista o no un obstáculo anatómico, el pabellón ejerce una resistencia más o menos
importante al paso del aire. Se denomina impedancia. Esta impedancia modifica la
manera de vibrar de la laringe. Estudiaremos con más detalle este punto en el capítulo 13
dedicado a la reeducación de la voz.
BIBLIOGRAFÍA
Giovanni, A., Ouaknine, M., & Garrel, R., (2003). Physiologie de la phonation. Paris:
Editions Médico-Techniques, EMC ORL, 20632-A10.
Le Huche, F., Allali, A. (1984). La Voix (1) Anatomie et physiologie des organes de la
voix et de la parole. Paris : Masson.
Titze, I.R., (1994). Principles of voice production. Prentice Hall, Englewood Cliffs.
42
2
INTERACCIONES ENTRE LAS
ESTRUCTURAS Y FUNCIONES
ESTOMATOGNÁTICAS Y LA
FONACIÓN
Diana Grandi
INTRODUCCIÓN
Los avances científicos sobre el estudio de la voz y la evaluación y tratamiento de sus
alteraciones han sido importantes en los últimos años. Sin duda, además de las
posibilidades que los medios técnicos han brindado para ese avance, el abordaje
interdisciplinario ha sido, y sigue siendo, un factor clave. En todos los ámbitos de
estudio, no sólo en el de la voz, cada vez se nos abren más puertas y con ellas más
incógnitas, que nos invitan a indagar sobre nuevos aspectos.
En este sentido, si bien sabemos sobradamente que la comunicación oral se sustenta
sobre funciones básicas y vitales que la preparan y le brindan los órganos de soporte
(como la respiración y alimentación), no hay suficientes estudios que aborden con
profundidad la influencia que ejercen unas sobre otras. Estamos habituados, por ejemplo,
a recoger datos sobre la fuerza excesiva y el apretamiento dentario que algunos de
nuestros pacientes disfónicos ejercen a nivel mandibular, en diferentes momentos de su
vida cotidiana, incluso durante actividades que son de ocio y que supuestamente deberían
ser de relax y no de tensión… ¿Qué mecanismo provoca esa fuerza y con qué
consecuencias? ¿Sabemos si hay alguna causa «escondida» para que se produzca esa
tensión? ¿Qué podemos hacer para remediarlo eficazmente?
En este capítulo intentaremos relacionar esos aspectos y reflexionar sobre ellos con el
objetivo de fomentar el interés de los profesionales que actúan sobre la voz por observar
aspectos quizás no suficientemente valorados hasta el momento y que pueden enriquecer
43
y facilitar el tratamiento de nuestros pacientes.
FORMA Y FUNCIÓN
Forma y función son dos conceptos claves en biología. Constituyen un axioma, que
también se concreta en la boca o sistema estomatognático (SE). La forma orgánica
condiciona la función, pero la función también puede generar modificaciones de la
forma. Por ello, unas características especiales de la boca condicionarían las funciones
que se llevan a cabo en ella, pero, por otra parte, la manera en que se desarrollan dichas
funciones también puede alterar y modificar la forma orgánica o estructural.
Según diferentes autores, los dientes –aún siendo hueso–, así como las arcadas
dentarias, sufren modificaciones importantes por las influencias que las funciones del SE
ejercen sobre ellos, ya que responden ampliamente a los estímulos que reciben (en este
caso de los grupos musculares: lengua, labios, mejillas). Lo mismo sucede en relación
con los huesos basales: maxilar superior o maxila y maxilar inferior o mandíbula. En
definitiva, la musculatura ejerce una influencia capital en el SE.
Durante todo el proceso de crecimiento y desarrollo, las arcadas dentarias están
expuestas a dos fuerzas musculares contrapuestas: las del macizo lingual –que genera
fuerzas de dentro hacia fuera– y las del cinturón labioyugal, en sentido inverso. Si dichas
fuerzas se ejercen de manera equilibrada y no existen otros factores negativos de base,
en principio el crecimiento del macizo facial y de las arcadas dentarias se realizará de
manera adecuada. Por el contrario, cuando esas fuerzas actúan de maneraalterada, el
equilibrio se rompe y el resultado final será diferente, pudiéndose desarrollar alguna
maloclusión dentaria, acompañada generalmente por disfunciones del SE.
DISFUNCIONES DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO
Hablamos de disfunciones del SE cuando las funciones oromotrices del complejo
craneofacial se manifiestan alteradas. Así podemos observar entonces alteraciones
respiratorias (respiración oral o bucal; respiración mixta de predominio oral), de la
función suctoria (hábitos suctorios lesivos: succión digital con sus diversas formas;
succión labial, lingual, mordisqueo de labio, de mejillas, de uñas u onicofagia), de la
deglución (deglución disfuncional, también llamada atípica o infantil; deglución
adaptada), de la función masticatoria (masticación alterada, de tipo temporal;
ineficiente; unilateral) y también de las funciones relativas a la comunicación oral: la
fonoarticulación, con la producción del habla y de la voz (Andretta, 2005; Grandi, 2010;
Grandi, 2011).
No es de extrañar que se modifique también la fonoarticulación, pues hemos dicho que
esta función se sustenta en las funciones vitales de respiración y alimentación. Utilizamos
los mismos órganos para ejecutarlas; incluso se ha constatado que hay coincidencia entre
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algunos puntos articulatorios con los puntos deglutorios, por lo que es fácil inferir que, si
unos están modificados, puede haber también compromiso de los otros (Grandi &
Donato, 2006).
2+2 NO SIEMPRE SON 4 EN BIOLOGÍA
Hay razones que determinan las relaciones fisiopatológicas, pero no siempre
encontramos los motivos de por qué; en algunos casos, aun habiendo suficientes causas
para que el cuadro se altere, esto no sucede. Seguramente todos en algún momento lo
hemos constatado con algún paciente.
A veces, ya en la sesión inicial, durante la anamnesis o en la observación espontánea,
inferimos cuál será el diagnóstico. Pero en ocasiones nos sorprende constatar que, a
pesar de haber encontrado determinados signos que creíamos relevantes, una vez
realizado el examen el resultado final no es el que esperábamos. Vemos entonces que las
leyes no siempre se cumplen: una succión digital que no ocasionó la típica mordida
abierta, por ejemplo, una deglución disfuncional con empuje lingual superior que no
provocó overjet, etc.
¿Por qué es así? En general podríamos decir que han de alterarse varias «piezas del
rompecabezas» para que el resultado final no sea el adecuado, sencillamente porque la
naturaleza permite que el sujeto «compense» los desequilibrios y de esta manera no
siempre la disfunción provoca una alteración. De ahí que 2 + 2 no siempre sean 4 en
biología. En este punto hay que hacer referencia al papel que desempeñan la duración, la
frecuencia y la intensidad de una disfunción para que ésta sea nociva. Lo que está claro
es que, de todas las funciones del SE, la más importante es la respiración. Si ella se
altera, seguramente se alterarán todas las demás, como un castillo de naipes que se
desmorona cuando una sola carta se desequilibra.
IMPORTANCIA DE LA RESPIRACIÓN
Diversos son los autores que preconizan la importancia de la función respiratoria tanto
respecto a la producción de la voz como a su evaluación y tratamiento, pero su influencia
no se limita a esta función, sino que se extiende a todas las demás funciones del SE.
Cuando no existe una respiración nasal, además de no lograrse la tríada de
purificación, humectación y calentamiento que el aire requiere para que se produzca la
correcta hematosis, se modificará la postura lingual, que descenderá y podrá avanzar;
habrá falta de sellado labial (lo que denominamos incompetencia labial u oral anterior),
habrá estiramiento de los músculos buccinadores y modificación de la postura general y
de la cabeza.
La respiración alterada y efectuada por vía oral –ya sea la respiración oral-bucal o
incluso la respiración mixta de predominio oral– ejercerá una influencia negativa sobre
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las demás funciones del SE:
– la alimentación no se verá favorecida, con manifestación de fatiga e inapetencia
como resultado de respirar y comer por la misma vía.
– la deglución será disfuncional, de diferente tipo clínico: con interposición lingual,
con interposición labial, con empuje lingual superior o inferior, con desborde lingual
anterior o lateral, con retracción lingual y elevación del dorso, con contracción
peribucal, etc.
– la masticación estará alterada: podrá ser de tipo temporal, con movimientos de
apertura-cierre y ausencia de movimientos rotatorios, o en cualquier caso ineficaz.
– el habla y la voz también podrán estar deterioradas: con puntos articulatorios
sustituidos o compensados y afectación de la resonancia vocal.
¿Y por qué se ocasiona este cuadro? La etiología puede ser muy variada y la literatura
específica que aborda este tema es extensa. Con fines didácticos y como recordatorio
para enmarcar algunos aspectos que desarrollaremos con mayor detenimiento, haremos
referencia seguidamente a algunas de las causas más frecuentes de respiración oral de
etiología orgánica:
• Amígdalas palatinas hipertróficas: causan posición lingual adelantada y alteran el
mecanismo resonancial de la voz. A su vez producen deglución disfuncional con
empuje o con interposición lingual (Figura 1).
• Vegetaciones adenoideas: también alteran la resonancia, con pérdida de armónicos,
ocupando el cavum e impidiendo la salida libre del aire por nariz en los fonemas
nasales.
• Frenillo lingual corto (Figura 2) o con inserción adelantada (Figura 3): dificulta la
movilidad lingual y, aunque no siempre provoca alteraciones articulatorias –ya que
no se necesita gran elevación lingual para el habla–, la falta de contacto lingual
palatino no favorece el adecuado crecimiento del maxilar superior y dificulta además
la respiración nasal y el logro de la deglución funcional.
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Figuras 1-3
Si la situación lo requiere, debemos derivar al paciente al ORL para que éste realice la
exploración y valoración adecuadas, y practique la intervención necesaria en el caso de
amígdalas y vegetaciones hipertróficas. Después de una amigdalectomía puede quedar
como secuela temporal un velo «perezoso», incompetente, que requerirá rehabilitación
logopédica. De cualquier forma, si la hipertrofia amigdalar o adenoidal ha ocasionado
respiración oral y hábitos de lengua descendida y adelantada, es posible que después de
la intervención quirúrgica se mantenga el hábito, por lo cual será necesario realizar
tratamiento logopédico para estimular la respiración nasal e instaurar la postura lingual
adecuada tanto en reposo como en función.
Cuando se trate de un frenillo lingual que requiera frenectomía, derivaremos al
paciente al ORL o al cirujano maxilofacial para que efectúen la intervención adecuada, y
posteriormente realizaremos, lo más precozmente posible, reeducación miofuncional.
Para saber hasta qué punto necesitamos realizar una derivación a otro profesional de la
salud, podemos realizar una detección inicial, sencilla y muy rápida de las posibles
alteraciones morfológicas y/o disfunciones del SE, utilizando un recurso muy eficaz que
tiene dos versiones según la franja etaria a la que vaya dirigido. Se trata del Protocolo de
Exploración Inicial Interdisciplinaria Orofacial para niños y adolescentes (Bottini, E.;
Carrasco, A.; Coromina, J.; Donato, G.; Echarri, P.; Grandi, D.; Lapitz, L; Vila, E.,
Barcelona 2008) y el Protocolo de Exploración Inicial Interdisciplinaria Orofacial
para adultos1 (Bottini, E.; Carrasco, A.; Coromina, J.; Donato, G.; Echarri, P.; Grandi,
D.; Lapitz, L; Marcó, J.P.; Padrós, E.; Vila, E., Barcelona, 2010). La aplicación de estos
protocolos facilita la detección y la derivación al profesional adecuado:
otorrinolaringólogo, pediatra, odontopediatra, ortodoncista, médico generalista, cirujano
maxilofacial y/o logopeda especializado en terapia miofuncional (TMF), para poner
remedio a la presencia de las alteraciones mencionadas, que pueden relacionarse con la
afectación de la voz, tal como veremos a continuación.
IMPORTANCIADE LA FUNCIÓN LINGUAL
En relación con la fonación y producción del habla, recordemos que el ápice y el dorso
de la lengua son importantes para la articulación de los fonemas y que la base lingual
tiene un papel clave en la resonancia. Pero sabemos que la lengua participa no sólo en las
funciones de fonoarticulación, sino también, y en primer lugar, en las funciones
alimentarias. En todas ellas tiene un papel muy activo, ya que únicamente en la función
respiratoria su papel es pasivo y en ese caso está en relación con su postura y su
volumen. Pero en las funciones alimentarias y fonatorias su papel es sumamente activo.
Por ejemplo, para que la deglución sea correcta –deglución madura o funcional–, se
requiere el denominado triple cierre: punta de la lengua en contacto con rugas palatinas,
dorso lingual en contacto con paladar duro y base lingual en contacto con paladar blando.
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Si tenemos un frenillo lingual que dificulta ese contacto linguo-palatal, probablemente
haya estado afectada la succión, pero lo que es indudable es que tanto la postura de
reposo lingual como el patrón deglutorio estarán alterados, lo cual ocasionará fuerzas de
empuje o desbordes linguales que generalmente, tarde o temprano, producirán
alteraciones de las piezas dentarias o las bases óseas. Una de las más frecuentes es la
falta de desarrollo transversal del paladar por ausencia del estímulo de crecimiento que
supone el contacto lingual contra el paladar, lo que da como resultado un maxilar superior
más estrecho, con paladar alto y tendencia al apiñamiento dentario.
Para no crear interferencias, la lengua no debe desbordar hacia las arcadas dentarias.
La postura en reposo lingual, según numerosos autores –aunque actualmente algunos lo
cuestionan–, es la que mantiene el ápice lingual en suave contacto con las rugas palatinas,
sin realizar ningún contacto dentario y sin que se produzcan tensiones peribucales.
Cuando la boca está cerrada, en estado de reposo, es una cavidad virtual, ya que su
volumen está ocupado por la lengua. La posición adecuada de ésta dentro de la boca
permite que las cavidades de resonancia oral funcionen de manera más natural, por lo
que la postura relativamente normal de la lengua parece ser un componente importante
de la voz normal. No sucede así cuando la lengua es llevada hacia atrás ocluyendo
prácticamente la faringe (resonancia cul de sac) o por el contrario adopta una posición
muy adelantada, la denominada voz de conversación del bebé.
Por otra parte, si la lengua tiene limitada su movilidad por un frenillo corto o
anteriorizado (como se comentó en el apartado anterior), se mantiene descendida en el
suelo de la boca. En ocasiones su ápice contacta con el labio inferior, mostrándose en
una posición adelantada, posición que en esos casos reproduce también en cada
movimiento deglutorio.
Por ello, si observamos un frenillo lingual que aparenta ser corto o tiene una inserción
adelantada, debemos evaluarlo cuidadosamente con el examen pertinente, para lo cual
puede ser de utilidad el propuesto por Marchesan (2010). De todas maneras, ante
cualquier duda es conveniente derivar al paciente a un logopeda especializado en TMF,
para establecer si se requiere una frenectomía lingual o si es posible realizar el
estiramiento o elongación del frenillo mediante ejercitación logopédica.
Recordemos: aunque no exista alteración articulatoria (p. ej., rotacismo), conviene
valorar el frenillo lingual por los efectos que éste ocasiona cuando es corto o tiene una
inserción adelantada.
IMPORTANCIA DE LA MANDÍBULA
La lengua tiene una de sus inserciones en la mandíbula, está contenida en la cavidad
bucal y ha de estar en equilibrio con el mecanismo del buccinador. Sabemos la
importancia que tienen la lengua y los labios como órganos articulatorios, lo que
constatamos especialmente cuando trabajamos con nuestros pacientes el molde vocálico.
No es menor su importancia como órganos que forman parte de la cavidad de resonancia
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más flexible: la boca. Flexibilidad que le otorga la posibilidad de movimiento: apertura,
cierre, protrusión, lateralización, que es capaz de realizar gracias a la mandíbula o maxilar
inferior.
Cuando trabajamos con un paciente disfónico: ¿tenemos suficientemente en cuenta la
observación y constatación de que esos movimientos mandibulares pueden realizarse
adecuadamente? Sabemos que para que haya una buena resonancia, equilibrio
glotorresonancial o fonorresonador, debe haber una adecuada utilización de los
resonadores: «El modo de apertura de los resonadores es determinante para el buen
funcionamiento y el rendimiento del vibrador laríngeo» (Heuillet et al., 2003).
En general muchos autores hablan del papel de la orofaringe, de la lengua, del velo del
paladar, de la rinofaringe… Pero pocos hablan del rol de la mandíbula, con sus diferentes
movimientos, en este interjuego que, si es armónico, facilita la consecución del gesto
vocal.
Bustos (2009), entre otros autores, expresa que en disfonías caracterizadas por
hipertensión es común observar la rigidez y falta de apertura bucal al hablar. Y agrega
que la fijación de la mandíbula obstaculiza la sinergia de los movimientos labiales, de las
mejillas y de la lengua, lo que afecta indudablemente no sólo a la articulación del habla,
sino también a la proyección de la voz. La misma autora considera que es importante el
dominio de la musculatura de la lengua… como también la elasticidad de los
movimientos del maxilar inferior, que forma parte del «anillo mandibular» integrado por
la mandíbula por delante, la apófisis mastoides y la nuca por detrás. Y agrega que la
tensión excesiva de este anillo bloqueará la movilidad de la mandíbula y la lengua y
limitará el espacio posterior de la cavidad bucal y la tonificación del velo del paladar.
Por ello, y con el objetivo de evitar esas tensiones y limitaciones como premisa,
diversos autores preconizan ejercicios de relajación mandibular que solemos utilizar con
nuestros pacientes disfónicos –y también con los que realizan educación de la voz– y que
sin duda nos ayudan a mejorar el tono de los órganos implicados y la emisión vocal.
Cabe preguntarse si, para mejorar nuestro abordaje y teniendo presente el cuidado de las
limitaciones propias de cada caso, no será conveniente valorar las posibilidades de
movilidad mandibular antes de poner en práctica nuestro plan de tratamiento… porque
¿pueden ejercitar todos los pacientes la apertura bucal máxima sin riesgo?
Mandíbula y ATM
Las funciones del SE guardan una relación directa con la funcionalidad de la ATM
(articulación temporomandibular). Esta articulación, que es bilateral y sumamente
compleja, brinda la posibilidad de realizar movimientos a la mandíbula, único hueso
móvil del complejo craneofacial, ya que éste se encuentra unido al maxilar superior
mediante ella. A partir de esos movimientos es posible llevar a cabo las diferentes
funciones del SE, fundamentalmente la succión, la masticación y el lenguaje oral, con la
producción del habla y de la voz.
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Gracias a la articulación doble del cóndilo, la ATM es la única que permite realizar
movimientos de rotación y de traslación. Además es una articulación bilateral, ligada por
la mandíbula e interdependiente, con movimientos propios de cada lado pero
simultáneos: la alteración de uno de los lados modifica funcionalmente al otro. Al ser una
articulación compleja, no es raro encontrar dificultades asociadas a ella y en estos casos
es importante que se practique un examen completo y riguroso a cargo de un profesional
competente. El examen clínico es fundamental, pero en ocasiones es necesario recurrir a
exámenes complementarios como la resonancia magnética, que permitirá diferenciar los
cuadros musculares de las lesiones articulares, las alteraciones estructurales o los
procesos degenerativos, ya que cada uno de ellos requerirá abordajes terapéuticos
específicos (Valmaseda & Gay Escoda, 2002; Bianchini, 2004).
DTM y su relación con las disfunciones orofaciales
El término disfunción temporomandibular