FO-A-APC-01-14

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FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN BRIGADAS DE SALUD 
CÓDIGO: 
FO-A-APC-01-14 
VERSIÓN: 
3 
FECHA: 
21-06-2021 
PÁGINA: 
1 de 2 
 
HISTORIA CLINICA 
FECHA DE 
ADMISIÓN 
Día Mes Año HORA H.C: 
MÉDICO 
VETERINARIO 
T.P. 
 
MOTIVO DE LA CONSULTA Y ANAMNÉSICOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CONSTANTES FISIOLÓGICAS 
 
T.Ll.C. F.C. F.R. 
PULSO TEMPERATURA PESO 
 
 
 
 
CONSENTIMIENTO INFORMADO 
 
La persona que figura como propietario de este paciente, respalda con su firma y número de cédula la 
autenticidad de dicha propiedad y autoriza al médico veterinario tratante para que realice los procedimientos y 
tratamientos necesarios en la búsqueda de la salud y el bienestar del animal. Igualmente, declara haber 
recibido información completa sobre los riesgos generales, específicos e imprevisibles; los cuales ha 
comprendido y los acepta. También le fueron expuestas las posibles alternativas terapéuticas, optando por el 
procedimiento mencionado anteriormente. 
 
Exonera civil y penalmente al Médico Veterinario, por posibles complicaciones, incluyendo muerte, hurto o 
pérdida del animal por reacciones individuales, fuerza mayor o caso fortuito. En caso de daño por 
responsabilidad de la clínica veterinaria el posible pago se tasará únicamente sobre el valor material, es decir, 
el valor corriente del animal en el mercado y no sobre el valor moral, y deberá estar demostrada la presunta 
negligencia del profesional y/o del establecimiento. 
 
NOMBRE : ____________________________________________________________________ 
 
FIRMA DEL PROPIETARIO___________________________ CC:________________________ 
 
RESEÑA DEL PACIENTE 
NOMBRE ESPECIE RAZA 
COLOR SEXO FECHA 
NACIMIENTO 
EDAD SEÑAS 
PARTICULARES 
DATOS DEL PROPIETARIO 
NOMBRE IDENTIFICACIÓN 
 
DIRECCIÓN ESTRATO 
MUNICIPIO 
 
 TELÉFONO O CELULAR OCUPACIÓN 
HISTORIA DEL PACIENTE 
VACUNACIÓN DESPARASITACION ALIMENTACIÓN 
SI Fecha ultima vacunación: 
NO _____________________ 
CUALES:____________________________
______________________________________ 
 
SI PRODUCTO 
NO 
 
Fecha ultima desparasitación: 
________________________________ 
 DESCRIPCIÓN: 
PROCEDENCIA 
 
Urbana Rural 
 
HÁBITAT 
 
Casa Lote Finca Otro 
 
Cual:___________________________ 
 
 
ESTADO REPRODUCTIVO 
 
Castrado Gestación Entero Lactancia
 
 
 
 
FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN BRIGADAS DE SALUD 
CÓDIGO: 
FO-A-APC-01-14 
VERSIÓN: 
3 
FECHA: 
21-06-2021 
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ORDEN DE SERVICIO 
DESPARASITACION: _____ 
PRODUCTO: __________________ 
DOSIFICACION: ________________ 
VACUNACIÓN: _____ 
 
LOTE: ________________ 
BAÑO ECTO-PARASITICIDA: ____ 
 
Principio Activo: ________________ 
 
 
 
 
Firma profesional encargado 
 
 
 
Firma profesional encargado 
 
 
 
Firma profesional encargado 
 
 
 AYUDAS DIAGNOSTICAS ORDENADAS 
 
 
 
 
 
 
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
 
 
 
 
PLAN TERAPEUTICO 
PRINCIPIO ACTIVO PRESENTACIÓN POSOLOGIA 
(mg/kg) 
VIA FRECUENCIA Y 
DURACIÓN 
 
 
 
 
 
 
 
OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES 
 
 
 
 
 
AUXILIARES 
NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA SEMESTRE 
1. _____________________________________ 
2. _____________________________________ 
3. _____________________________________ 
1. ____________________ 
2. ____________________ 
3. ____________________ 
1. ______________ 
2. ______________ 
3. ______________ 
 
 
 
 
 
________________________________________ ___________ 
 MÉDICO VETERINARIO T.P. 
 
EXAMEN CLÍNICO 
ACTITUD Asténico Apoplético Linfático 
CONDICIÓN 
CORPORAL 
Caquéctico Delgado Normal Obeso Sobrepeso 
ESTADO 
HIDRATACIÓN 
Normal Deshidratación 0-5% 6-7% 8-9% +10% 
DESCRIBA LAS 
ANORMALIDADES 
ENCONTRADAS EN 
LOS DIFERENTES 
SISTEMAS