Intestino delgado

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Intestino delgado
Anatomía: intestino delgado
El intestino delgado se extiende desde el píloro hasta el ciego, encargado de la digerir y absorben los
nutrientes; está compuesto por tres partes:
 Duodeno: longitud 20cm. Es la primera porción del ID y se extiende desde el piloro hasta la
flexura duodenoyeyunal, unida a la pared abdominal post por el ligamento de treiz (ubicado en
la 4ta porción del duodeno). Envuelve la cabeza del páncreas en forma de C; se divide:
 Superior: intraperitoneal
 Descendente: tiene la ampolla de váter
 Horizontal
 Ascendente
 Yeyuno: longitud 110cm. Es la segunda parte del ID y se extiende desde el angulo
duodenoyeyunal. Es intraperitoneal. La pared del yeyuno es más gruesa y su luz es más ancha
que el ileon, y tiene pliegues de kerckring más prominentes.
 Íleon: longitud 150-160cm. Termina en el orificio ileal (unión ileocecal) donde comienza el
ciego.
Capas
 Serosa: consta de peritoneo visceral
 Muscular: dos capas de musculo liso, una longitudinal externa y fina, y otra interna ymás gruesa.
 Submucosa: integrada por estrato de tejido conjuntivo fibroelastico que contiene vasos
sanguíneos y nervios
 Mucosa: muscular de la mucosa, lamina propia y capa epitelial.
Irrigación
 Arterial:
 Parte superior del duodeno: tronco celiaco
 El resto del ID: arteria mesentérica superior
 Venosa
 Vena porta, vena mesentérica superior
Inervación
 Parasimpático: vago (a través de los plexos de meisnner y mienterico de auerbach)
 Simpático: nervios esplacnicos torácicos.
Fisiología
Digestión y absorción: El estómago inicia el proceso de la digestión, al descomponer los sólidos hasta
partículas de 1 mm o menos que después son liberadas al duodeno, donde las enzimas pancreáticas, la
bilis y las enzimas del borde en cepillo prosiguen con su digestión. El intestino delgado es el principal
responsable de la absorción de los componentes alimentarios (glúcidos, proteínas y grasas), así como
de los iones, vitaminas y agua.
Motilidad: movimientos peristálticos (contracciones) que se encargan de desplazar el quimo intestinal.
Endocrina: las hormonas gastrointestinales intervienen en la secreción y motilidad pancreatobiliares e
intestinales. También efecto trofico sobre la mucosa intestinal y el páncreas.
 Gastrina (antro, duodeno)
 Colecistocinica (duodeno, yeyuno)
 Secretina (duodeno, yeyuno)
 Somatostatina (antro, duodeno)
Inmunitario: constituye una barrera inmunitaria frente a microorganismos patógenos, gracias a
linfocitos B y T, macrófagos, neutrófilos, eosinofilos y mastocitos. El ID elabora un mecanismo
organizado, “inmunidad humoral y celular”.
 Placas de peyer
 Células linfáticas de la lámina propia
 Linfocitos intraepiteliales.
Obstrucción intestinal
Tanto en el ID como en el IG suceden una serie de movimientos o contracciones que son los que
conocemos como movimientos peristálticos; estos movimientos a nivel del ID se pueden clasificar en
3:
- Las contracciones fásicas son las que se van a presentar durante el ayuno y después de las
comidas, estas contracciones lo que hacen es mezclar y mediar la propulsión del alimento a
través de la ruta intestinal (es el movimiento expresado como el sonido de las tripas, cuando no
se ha desayunado).
- Las contracciones tónicas son las que se producen en los sitios de unión de los diferentes
segmentos y órganos del intestino, por ejemplo, el paso del estómago al duodeno que aparte de
ser mediado por el esfínter pilórico es controlado por estas contracciones tónicas. Este tipo de
contracciones van a oponerse al reflujo y son las que regulan el ritmo de paso del contenido
intestinal hacia los órganos adyacentes.
- Las contracciones ocasionales son infrecuentes y se asocian a un rápido movimiento en una
sola dirección con desplazamiento de gran volumen de contenido intraluminal, puede ser en
sentido anal o en sentido oral.
Las mismas contracciones que se producen en el ID se producen el colon, solo que en este último se
van a clasificar según su duración en tiempo, tendremos entonces:
- corta duración: que son contracción incoordinadas, que no se propagan, tienen una duración de
menos de 10 seg. Y lo que hacen es retener el contenido y amasarlo para que se produzcan los
mecanismos de absorción.
- larga duración: de 50seg. son coordinadas y generalmente propagan el contenido intestinal en
sentido distal (aunque en algún momento pueden hacerlo en sentido proximal).
Obstrucción intestinal
Interrupción del tránsito intestinal debido a la interposición de un bloqueo que puede ser extrínseco o
intrínseco en el ID o en el colon. Las obstrucciones intestinales representan el 20% de las consultas de
emergencias hospitalarias y de esas consultas el 60 a 80% se deben a obstrucción en el ID, y de este
último el 90% representan bridas o adherencias postoperatorias.
Clasificación
Obstrucción de tipo mecánica: se debe a la interposición ya sea intrínseca o extrínseca que bloquee el
libre paso del contenido intestinal. Su causa como lo dice su nombre es mecánica.
Obstrucción de tipo paralitica: en esta lo que hay es una incoordinación entre el simpático y el
parasimpático, las contracciones se detienen y genera un cuadro de íleo (detención del peristaltismo y
no hay desplazamiento del contenido intestinal, las asas están distendidas, se puede formar un tercer
espacio, etc. Se debe diferenciar un íleo de una obstrucción; un paciente puede tener con un cuadro de
apendicitis aguda, este no tiene una obstrucción, pero tiene un íleo reflejo, así como los pacientes con
colecistitis, pancreatitis, etc) no hay una obstrucción como tal.
Obstrucción mecánica
Obstrucción mecánica simple: resulta de la oclusión de la luz intestinal sin que exista un trastorno
inicial en el aporte vascular. Puede ser intrinseca (hematoma, abscesos, Tu), extrínseca (Tu, adherencias,
hernias, adenomegalia, embarazo) o intraluminal (p. ej: parásitos, adherencias, cuerpos extraños,
semillas). Las heridas, cuando se manipula el intestino, procesos inflamatorios, infecciosos como
peritonitis, esas secreciones que se producen allí van a a crear una especie de malla de fibrina, colágeno;
que al principio son laxas se vuelven con el tiempo muy fibrosas, tienen el aspecto de una tela de araña
y fija asas delgadas o asas gruesas entre si, con otros órganos de la cavidad y con la pared, a esto se le
denomina bridas o adherencias.
La obstrucción mecánica por obturación es por una obstrucción intraluminal, es decir, dentro de la
luz, en cualquier punto a lo largo del tracto gastrointestinal por un cuerpo extraño, puede ser:
1) calculo biliar: se ve en pacientes que tiene cálculos en la vesícula grandes y que por alguna
manera la vesícula se adosa con un asa intestinal, la presión del cálculo contra las paredes forma
una fistula y el cálculo pasa de la vesícula al intestino y se detiene en la válvula ileocecal y
genera un cuadro de obstrucción que se denomina íleo biliar.
2) bezoares: pacientes que ingieren uñas, pelos, semillas, hierro, que no se absorben y forman
unamasa compacta que llega el momento en el que forman una obstrucción.
La obstrucción mecánica por estrangulación: para algunos autores no es más que la prolongación en
el tiempo de la obstrucción mecánica simple en el que en un principio no había alteración del aporte
vascular pero por ejemplo en una hernia inguinal o crural atascada que comienza a producir un edema,
ese edema compromete la circulación linfática, que produce más edema, que a su vez compromete ahora
la circulación venosa y produce más edema y se compromete la circulación arterial, comienza a haber
entonces déficit del aporte arterial con isquemia, aparece necrosis, infartos, etc. Esta es la evolución de
la obstrucción mecánica simple cuando no se trata en el debido momento. Otros autores dicen que la
obstrucción por estrangulación desde su inicio establece alteraciones en la irrigación y se debe a la
protrusión del intestino a través de un anillo constrictor de tejido o a la torsión del intestino sobre su eje
vascular,desarrollando la obstrucción venosa con insuficiencia arterial, edema, isquemia, perforación,
infarto, gangrena de la pared intestinal.
Obstrucción intestinal en asa cerrada: en ella hay una obstrucción a 2 niveles de manera tal que el
contenido de las asas intestinales no pueden desplazarse en ninguna dirección. Por ejemplo un paciente
con un TU en ángulo espástico con una válvula ileocecal competente, el contenido no puede desplazarse
porque primero hay un TU y la válvula ileocecal es competente (normalmente ella solo permite el paso
del ID al IG y se cierra para no permitir el reflujo).
Obstrucción paralitica, íleo adinámico o neurogeno
en ella no hay actividad motora, la peristalsis es inefectiva, no hay afeccion vascular y lo que se presenta
es una alteración en la coordinación del sistema parasimpático y el simpatico. Hay una
sobreestimulacion inhibidora en el reflejo esplacnico Y simpatico; también puede haber un ileo cuando
hay trastornos metabolicos, hiponatremia, hipocalemia, que alteran la peristalsis del tubo intestinal y
puede ocasionar un ileo metabolico pero no hay obstrucción.
Fisiopatología del Íleo.
Están descritos numerosos factores capaces de deteriorar la motilidad intestinal y, por consiguiente,
originar íleo. Los que se encuentran con mayor frecuencia son operaciones del abdomen, infección e
inflamación, anormalidades electrolíticas y fármacos. Después de la mayor parte de las operaciones o
lesiones del abdomen, se deteriora temporalmente la motilidad del tubo digestivo. Entre los mecanismos
propuestos como causas de esta dismotilidad se encuentran los reflejos simpáticos inducidos por estrés
quirúrgico, liberación de mediadores de respuesta inflamatoria y efectos secundarios anestésicos o
analgésicos; todos ellos pueden inhibir la motilidad intestinal. El retorno de la motilidad normal suele
seguir una secuencia temporal característica; la motilidad del intestino delgado se normaliza en el
transcurso de las primeras 24 h de una laparotomía, y la motilidad gástrica y colónica, alrededor de las
48 h y a los tres a cinco días, respectivamente. Como la motilidad del intestino delgado regresa antes
que la del colon y el estómago, la percepción de ruidos intestinales no es un indicador confiable de que
el íleo se resolvió del todo. La evidencia funcional de la motilidad gastrointestinal coordinada por
expulsión de flatos o evacuación intestinal, es un indicador más útil.
Clínica de la obstrucción intestinal
1. Dolor periumbilical. El paciente refiere que no tiene evacuaciones ni flatos
2. Distensión abdominal
3. Vómitos. dependerá de donde sea la obstruccion. Por lo general de contenido alimentario o
bilioso
4. Si no se trata el paciente puede haber hipertermia
5. Deshidratación
6. Hipotensión arterial
7. Oliguria
8. Insuficiencia renal aguda
9. Shock séptico
10. Muerte
Diagnóstico
1) Anamnesis.
Los síntomas cardinales de la obstrucción intestinal comprenden dolor abdominal cólico, náuseas,
vómitos, distensión abdominal y estreñimiento. Estos síntomas varían según el lugar y el tiempo de
obstrucción. El dolor abdominal espasmódico característico de la obstrucción intestinal se da en
intervalos paroxísticos de 4-5 minutos y es menos común con la obstrucción distal. A medida que avanza
la obstrucción, aparece una distensión del abdomen, con dilatación progresiva del intestino proximal.
El estreñimiento sucede tardíamente; conviene recordar que los pacientes, sobre todo en las primeras
etapas de la obstrucción intestinal, pueden referir antecedentes de diarrea secundaria al
hiperperistaltismo.
Las características del vómito también son importantes en la anamnesis. Conforme se complica la
obstrucción con el sobrecrecimiento bacteriano, el vómito tiende a ser más fecaloideo, lo que revela una
obstrucción intestinal tardía y establecida.
2) Exploración física.
El paciente con una obstrucción intestinal puede acudir con taquicardia e hipotensión, secundarios a
deshidratación intensa. La fiebre hace pensar en una estrangulación. La exploración del abdomen revela
una distensión, cuyo grado depende del plano de obstrucción. Hay que registrar las cicatrices previas de
laparotomía.
En las primeras fases de la obstrucción intestinal pueden observarse ondas peristálticas, sobre todo entre
los pacientes delgados, y en la auscultación del abdomen se encuentra a veces hiperperistaltismo, con
ruidos audibles (es decir, borborigmo). En las fases finales, los ruidos intestinales son mínimos o nulos.
Puede haber un dolor abdominal discreto con la palpación, asociado con una masa o no; sin embargo,
un dolor localizado durante la palpación, acompañado de rebote y defensa musculares indican una
peritonitis y una posible estrangulación. Hay que efectuar una exploración cuidadosa para descartar
hernias incarceradas en la ingle, triángulo femoral o agujero obturador. El tacto rectal puede revelar
masas intraluminales y sirve para examinar la sangre oculta en las heces que puede denotar una
neoplasia maligna, invaginación o infarto.
3) Radiografía Simple.
En las radiografías en bipedestación se observan múltiples niveles hidroaéreos, en la mayoría de los
casos con un patrón escalonado. En la radiografía simple de abdomen también puede encontrarse la
causa de la obstrucción (p. ej., cuerpos extraños o cálculos biliares) (v. fi gura 48-15)
Tomografía computarizada
La TC ofrece mucha sensibilidad para el diagnóstico de la obstrucción completa de alto grado del
intestino delgado, así como para señalar la localización y la causa de la obstrucción.
No obstante, la TC resulta menos sensible en las obstrucciones parciales del intestino delgado. De todas
maneras, esta técnica ayuda cuando existe una causa extrínseca de obstrucción intestinal (p. ej., tumor
abdominal, enfermedad inflamatoria o absceso) La TC también facilita el reconocimiento de la
estrangulación intestinal.
Enteroclisis
Los estudios baritados han constituido un complemento valioso para algunos pacientes con posible
obstrucción. En concreto, la enteroclisis, que consiste en la inserción oral de una sonda en el duodeno
para la instilación directa de aire y bario en el intestino delgado, así como para vigilar el tránsito por vía
radioscópica, ayuda al estudio de la obstrucción.
Se ha recomendado la enteroclisis como prueba definitiva cuando no se puede establecer un diagnóstico
clínico cierto de obstrucción del intestino delgado de bajo grado e intermitente. Además, los estudios
baritados revelan exactamente el lugar de la obstrucción así como la causa en algunos casos (v. fi gura
48-18).
Tratamiento.
Reposición de líquidos y antibióticos
 Generalmente, los pacientes con obstrucción intestinal se encuentran deshidratados con
disminución del sodio, cloruro y potasio y precisan una reposición intravenosa intensiva con una
solución salina isotónica del tipo de la solución de Ringer con lactato.
 La diuresis se supervisa colocando una sonda de Foley. Una vez que el paciente presente una
diuresis adecuada, se agregará, si es preciso, cloruro potásico a la infusión.
 Para evaluar la idoneidad de la restitución de los líquidos se precisan mediciones electrolíticas
seriadas así como del hematócrito y del recuento leucocitario.
 Algunos pacientes, en particular los ancianos, requieren una vía venosa central o incluso un
catéter de Swan-Ganz, debido a los requerimientos elevados de líquidos.
 Algunos cirujanos administran antibióticos de amplio espectro de forma profiláctica por los
datos ya descritos de la translocación bacteriana. Además, los antibióticos se administran como
profilaxis ante una posible resección o una enterotomía no prevista en el quirófano.
Descompresión con sonda
Aparte de la restitución intravenosa de líquidos, la aspiración nasogástrica supone otro complemento
valioso del tratamiento de apoyo a los pacientes con obstrucción intestinal. La aspiración nasogástrica
con una sonda de Levin vacía el estómago y reduce el peligro de aspiración pulmonar del vómito,
además de minimizar la distensión intestinalprogresiva por el aire deglutido antes de la operación.
Tratamiento quirúrgico.
-Laparotomía
-Enterotomia
-Sonda Nasogastrica
-Resección
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	Obstrucción paralitica, íleo adinámico o neurogeno
	Fisiopatología del Íleo.
	Clínica de la obstrucción intestinal
	Diagnóstico
	2)Exploración física.
	3)Radiografía Simple.
	Tomografía computarizada
	Enteroclisis
	Tratamiento.
	Descompresión con sonda
	Tratamiento quirúrgico.