Historia clínica ginecológica2

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Historia Clínica Obstétrica
La historia clínica es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud y la paciente obstétrica donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de las mismas.
Es la narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos actuales de la paciente obstétrica. Resume la herencia, hábitos, constitución, fisiología, y psicología, así como el medio ambiente y si es posible la etiología, el tratamiento y la evolución de la enfermedad que acontece a un paciente.Está Formada por:
1) Ficha Patronímica
2) Motivo de Admisión o de Consulta
3) Enfermedad Actual
4) Diagnóstico de Ingreso
5) Antecedentes
6) Examen Físico
7) Evolución Medica
8) Ordenes Medicas
Ficha Patronímica: Identificación de la paciente, datos personales.
Nombre y Apellido
Cedula de identidad
Edad (Permite establecer el estado y condiciones de las partes blandas, Es consenso general que la edad óptima para las primigestas se encuentra comprendida entre los 20 y 34 años; En épocas posteriores hay posibilidad de padecer un embarazo de mayor riesgo (Primiparidad tardia >35 años-39 años y primiparidad añosa >40 años)
Ocupación (Importante debido a que toda profesión puede exponer a riesgos a determinadas patologías)
Avisar en caso de emergencia
Parentesco
Dirección y teléfono.
Toda paciente obstétrica debe firmar una autorización que le permita al médico realizar cualquier procedimiento que este considere que sea necesario para el diagnóstico y tratamiento del caso.
Motivo de Consulta:
Es la principal causa por el cual la paciente acude al médico, el motivo de consulta será la única parte de la historia donde la paciente está representada con sus “propias palabras”. Al plasmarlo en la historia deber ser (Breve, enunciativo, no explicativo)
· Ausencia de la menstruación 
· Dolor
· Perdida de liquido
· Sangrado Vaginal
· Aumento de volumen en miembros inferiores 
· Trastornos Gastrointestinales
· Trastornos urinarios
· Comienzo de trabajo del parto
· Control prenatal
Enfermedad Actual: Se considera la parte más importante de la historia, consiste en el análisis de los síntomas que motivan la consulta en un orden cronológico, de manera que la evolución de los síntomas quede claramente establecida (desarrollo cronológico del motivo de consulta).
Definiciones
Gesta (G): Número de Embarazos incluyendo al actual. Un embarazo múltiple se considera una sola gesta.
Para (P): Se considera “Para” cuando la mujer ha dado a luz uno o más productos (vivos o muertos) que pesan 500 gr o más o que poseen más de 20 semanas de edad gestacional. Un embarazo múltiple se consigna como una sola paridad. 
Cesárea (C): intervención quirúrgica para el nacimiento de un bebé. El bebé se saca a través de una incisión en el abdomen de la madre.
Aborto (A): toda expulsión del feto, natural o provocada, en el período no viable de su vida intrauterino (<20 semanas o <500g)
Formula Obstétrica: Es el término que resume el estado de gravidez y paridad de una paciente en particular. Lo cual suele expresarse bajo la siguiente abreviatura.
G = a; P= b,c,d,e
Embarazo Ectópico: Es un embarazo que ocurre por fuera del revestimiento endometrial de la cavidad uterina. Es potencialmente mortal para la madre.
Periodo Intergenésico: Intervalo de tiempo comprendido entre la fecha del último evento obstétrico (parto, cesarea, aborto) y el inicio del siguiente embarazo (FUR). 
Nulípara: Mujer que nunca ha presentado partos
Nulígesta: Mujer que nunca ha presentado gestas
Primigesta: Mujer que queda embarazada por primera Vez
Multipara: Mujer que ha presentado más de 2 partos
Gran Multipara: Mujer que ha presentado más de 6 partos
Edad Gestacional: Calculo que se realiza a partir de la FUR para describir que tan avanzado está el embarazo. Se mide en semanas y días, desde el primer día del último ciclo menstrual hasta la fecha actual.
FUR o FUM: Es el primer día de la última menstruación. Importante para calcular la edad gestacional y la FPP.
FPP: Calculo que se realiza a partir de la FUM para calcular la fecha probable en la que nacerá él bebe.
¿Cómo se redacta la enfermedad actual?
Se trata de paciente de ____ años de edad, natural de _________ y procedente de __________, FUR________, FPP _______, ________ semanas de gestación, G___, P___, A___, C___. Quien IEA el día _______ en horas de la ________ cuando presentó____________ concomitantemente _________________, por tal motivo acude a este centro asistencial donde previo a valoración se decide su ingreso.
Diagnóstico de ingreso: Es el reconocimiento en la práctica de la enfermedad. 
· EDAD GESTACIONAL
a) Embarazo de X semanas + X dias por FUR en trabajo de parto o no.
b) Embarazo de X semanas + dias por ECO
· PATOLOGIA OBSTETRICA
· ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Antecedentes Familiares: Se debe interrogar el estado de salud de los miembros de la familia (padres, abuelo, hermanos). Padecimientos importantes, fallecidos, causas, fechas, edad. Estas descripciones son importante cuando hay una posibilidad que las causas de la enfermedad familiar estén relacionadas con la enfermedad de la paciente, ya sea mediante contagio, influencias congénitas, factores genéticos.
· Debe hacerse hincapié en: Diabetes, hipertensión arterial, preeclampsia, eclampsia, cardiopatías, enfermedades metabólicas, autoinmunes, infecciosas, congénitas, gestaciones múltiples y otros.
Antecedentes personales: Patológicos, Quirúrgicos, ginecológicos, Obstétricos.
1. Patológicos: Interrogar antecedentes de enfermedades ocurridas en el pasado que guarden relación con la enfermedad actual.
Importante:
· Énfasis en patologías durante los seis meses previos a la gestación, sus complicaciones y los tratamientos recibidos. 
· Medicación de la paciente durante la gestación. La más efectiva y menos teratógeno
· La suspensión o cambio de una medicación debe ser individualizada a las condiciones de la paciente.
Cardiovasculares: Valvulopatias, Insuficiencia cardiacas, Miocardiopatías, HTA.
Pulmonares: Asma bronquial, TBC, Bronquitis crónica.
Renal: IRA, IRC
Endocrino: Diabetes, hipertiroidismo, hipotiroidismo. 
2. No patológicos (Hábitos Psicobiologicos)
Comprender las costumbres de la paciente que puedan afectar su salud.
· ALIMENTACION
· TABAQUISMO
· DROGAS
· ALCOHOLIMO
· HIGIENE.
3. Quirúrgicos
Operaciones directas en útero: Cesarea, Miomectomia, Plastia, Cerclaje Cervicales. Importancia: Para prevenir el riesgo de ruptura uterina espontanea o durante el trabajo de parto. 
Operaciones sobre anexos: Ooforectomia, Salpingectomia, Recceciones de ovarios, Salpingoclasia. Importancia: proceso de adherencias posibles que favorezcan a un embarazo ectópico. 
Operaciones en Abdomen: Colecistectomía, Apendicetomía. Importancia: Por existencia de adherencias intrabadominales. 
4. Ginecológicos
· Menarquia
· Sexaquia
· Ciclos menstruales 
· Fecha de la última menstruación
· Número de compañeros sexuales
· Métodos de planificación familiar utilizados
· Enfermedades de transmisión sexual
· Historia o tratamiento de infertilidad 
5. Obstétricos
· Gesta
· Para
· Cersarea
· Aborto
· Fecha de ultimo parto (periodo intergenesico)
· FUR
· Evolución de los embarazos anteriores y complicaciones
· Características del parto
· Terminación del parto
· Curso del puerperio
· Embarazo actual.
Nota IMPORTANTE: en la mayoría de los casos los antecedentes adversos obstétricos tienden a presentarse en la nueva gestación con mayor frecuencia en la de la población general
Examen físico
· Signos vitales: Presión Arterial, Frecuencia Respiratoria, Temperatura, pulso, Talla, peso, IMC. 
· Examen físico por aparatos y sistemas.
· Inspección: En sentido céfalo-caudal
Mujer de pie y luego decúbito dorsal, se aprecia tamaño y forma del abdomen, si hay hernias o eventacion.
Aspecto general: Aspecto en el organismo modificado por la relación fetomaternal.
Actitud: Modificación del centro de la gravedad por el volumen y saliencia del abdomen, ello motiva a la exageración de lordosis sacrolumbary marcha lenta y pesada.
Piel: Hiperpigmentación: cara, pezón, areola, línea alba parda, genitales externos, perineo. Estrias
· Palpación: Abdomen Materno
Se aprecia espesor de la capa adiposa, presencia de infiltración acuosa en tejidos, procura comprobar forma del útero, consistencia elástica, contractilidad, tamaño.
· Altura Uterina
· Circunferencia abdominal
· Maniobras de leopold
A partir de la semana 26 se pueden diferenciar las partes fetales por palpación A través de las maniobras de Leopold se puede demostrar clínicamente la presentación, posición y situación del feto.
Situación: Relación que existe entre el eje mayor fetal y el eje mayor materno.
Presentación: Parte del feto puesta en contacto con la pelvis menor o ya introducida en ella.
Posición: Relación del dorso del feto con el lado derecho o izquierdo de la madre.
Maniobras de Leopold
Primera maniobra de Leopold: Situación fetal Se abarcan con ambas manos el fondo uterino y se trata de reconocer el polo ubicado.
Segunda maniobra de Leopold: Posición fetal Las palmas de la mano se colocan al lado del útero, en dirección hacia arriba y con ello se reconoce el dorso fetal.
Tercera maniobra de Leopold: Grado de encajamiento Útil para palpar el polo inferior, se abarca la presentación que se ofrece al estrecho superior entre los dedos pulgar e índice de la mano derecha.
Cuarta maniobra de Leopold: Corroborar el grado de encajamiento y la presentación Se aplican ambas manos en hipocondrio, deslizándose desde la parte inferior del abdomen hacia la profundidad de la pelvis, alcanzado y abarcando el polo inferior del feto
· Auscultación: 
Tiene como finalidad descubrir y estudiar los ruidos cardiacos fetales:
Se realiza mediante la auscultación directa o inmediata: a través de un estetoscopio de Pinard consiste en un tubo o conducto con un extremo dilatado (campana) y un extremo cóncavo, circular y orificio central (auricular). 
Importancia: Signo de certeza y vitalidad del feto (5to mes)
Se debe estudiar:
· Frecuencia: 120-160 lpm
· Ritmo: Embriocardiaco
· Intensidad
· Localización
El monitor Doppler: Equipo basado en el efecto Doppler, tiene mayor sensibilidad que el estetoscopio de Pinard, permitiendo detección de los latidos a edades más tempranas de gestación (8-10 semanas). 
· Inspección de genitales Externos
Estática: Se observan los genitales externos: Vello púbico, Labios mayores y menores, Vestíbulo, Introito
Dinámica: “Maniobra de valsalva”. Se pide a la paciente haga esfuerzo para valorar la estática pélvica, en caso de prolapso o descenso de los órganos pélvicos. Originado por cistocele,rectocele, prolapso uterino, prolapso vaginal.
Instrumental: Exploración con especulo.
Se visualizan las paredes vaginales a medida que se van despegando las valvas así como el cérvix, su superficie y coloración, forma del orificio, si hay presencia de secreciones, sus características, quistes o malformaciones.
· Tacto vaginal
Paredes Vaginales: Elasticidad, amplitud, suavidad, sequedad, humedad, malformaciones.
Cuello: Situación, Tamaño, consistencia, forma del orificio externo.
Borramiento (%)
Dilatación (cm)
· Descripción de pelvis materna
Promontorio No debería ser palpable.
Sacro normal Cóncavo
Espina ciáticas: No prominentes, romas
Paredes pélvicas: Rectas, no convergentes.
Angulo subpubico: abierto
Evolución Médica
Es el procedimiento por medio del cual el personal de salud evalúa diariamente los problemas médicos de la paciente y su variación en el tiempo contemplando las medidas diagnósticas y tratamientos adoptados.
· Clasificar a Las pacientes
· Paciente preparto
· Paciente en trabajo de parto
· Paciente post-parto
· Paciente post-cesarea 
Orden Médica
Es un documento escrito donde el medico prescribe servicios y/o tratamientos a la paciente. Toda orden médica debe estar firmada por el facultativo que la prescribe y el personal de enfermería que toma la misma.
· Pre-parto
1. Pasar a área de parto
2. Dieta absoluta
3. Tratamiento
4. Posición: Decúbito supino.
5. Control del foco fetal
6. Avisar cualquier eventualidad
· Post-Parto
1. Pasar a sala de cuidados mínimo
2. Dieta absoluta/Completa
3. Tratamiento
4. Vigilar sangrado genital
5. Aseo vulvo-perineal
6. Control de signos vitales
7. Avisar cualquier eventualidad