Rehabilitacion y readaptacion del adulto quemado

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Introducción
La quemadura grave se ha beneficiado, en los últimos 20
años, con los progresos determinantes en el ámbito de la bio-
logía, de la reanimación y de la cirugía. Una nueva dimen-
sión en la rehabilitación-readaptación ha sido creada a par-
tir del compromiso de los rehabilitadores, como de todo el
equipo medicoquirúrgico, de lograr la readaptación de los
quemados gravemente afectados. El rehabilitador comienza
a tratar al quemado grave en reanimación y termina mucho
más tarde con la readaptación a su medio de vida. Este tra-
tamiento terapéutico ya está lo suficientemente codificado
como para que se puedan describir diferentes etapas; los
principios siguen siendo los mismos, tanto para la quemadu-
ra extensa como para la quemadura limitada.
Generalidades
Epidemiología y tratamiento de los quemados
La quemadura es una patología caracterizada por una muy
amplia variación de gravedad. Por lo tanto, no existe ningu-
na proporción en común entre una quemadura superficial
que afecta algunos centímetros cuadrados, que cicatriza sin
secuelas en algunos días, y una quemadura profunda que
afecta a la mayor parte del revestimiento cutáneo y que pone
en peligro el pronóstico vital y el porvenir funcional del
paciente. Las quemaduras son muy frecuentes y represen-
tan, en Francia, de 200 000 a 400 000 casos por año. Entre
estas víctimas, de 10 000 a 15 000 necesitan una hospitaliza-
ción, de las cuales 3 000 en servicios especializados. En rea-
lidad, no existen quemaduras sin riesgo, incluso las lesiones
superficiales y poco extensas pueden complicarse y tardar
en cicatrizar, ocasionando la formación de cicatrices indele-
bles, las cuales, si están localizadas en una zona descubierta,
pueden representar para la víctima un verdadero drama.
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Rehabilitación y readaptación 
del adulto quemado
Resumen.– El mecanismo de cicatrización de las quemaduras es complejo y
depende directamente de la profundidad y del tiempo de cicatrización. Cuando
se trata de una lesión extensa, la retracción y la hipertrofia son prácticamente
constantes y deben ser frenadas precozmente mediante la cirugía y la rehabili-
tación. Esta última se basa en el principio de estiramiento cutáneo asociado a la
compresión y a la inmovilización modulada con el objeto de evitar la rigidez. Los
objetivos del rehabilitador dependerán del período y del estado cicatricial. Se
tratará de: luchar contra las complicaciones debidas a una permanencia prolon-
gada en la cama, controlar la cicatrización, prevenir las limitaciones de amplitu-
des para mantener las capacidades funcionales y la autonomía, acompañando
psicológica y socialmente al paciente en la lenta y dolorosa adaptación a su
nueva apariencia.
J. M. Rochet
D. Wassermann
H. Carsin
A. Desmoulière
H. Aboiron
D. Birraux
C. Chiron
C. Delaroa
M. Legall
F. Legall
E. Scharinger
S. Schmutz
Jean-Michel ROCHET: Spécialiste de rééducation et de réadaptation fonc-
tionnelle, responsable de service.
Henri ABOIRON: Chef du service kinésithérapie.
Claire CHIRON: Masseur-kinésithérapeute.
Christian DELAROA: Masseur-kinésithérapeute.
Michel LEGALL: Chef du service ergothérapie.
Florence LEGALL: Ergothérapeute.
Éric SCHARINGER: Masseur-kinésithérapeute.
Sophie SCHMUTZ: Ergothérapeute.
Unité de traitement des brûles et d’orthopédie, centre de rééducation et de
réadaptation de Coubert, route de Liverdy, 77170 Coubert, France.
Daniel WASSERMANN: Responsable de servicecentre de traitement des brûlés.
Dominique BIRRAUX: Masseur-kinésithérapeute, service de rééducation
fonctionnelle (professeur Revel).
Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75015 Paris, France.
Hervé CARSIN: Spécialiste de réanimation et anesthésiologie, réanimateur,
chef de service, centre de traitement des brûlés, hôpital Inter-Armées de
Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart, France.
Alexis DESMOULIÈRE: Médecin pharmacien, docteur en sciences, CNRS-
UPR, GREF, université Victor Segalen Bordeaux II, 146, rue Léo-Saignat,
33076 Bordeaux cedex, France.
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Por eso es importante instaurar un tratamiento médico espe-
cializado ante la menor duda sobre la evolución.
En algunos países suele existir una cadena de cuidados
especializados con resultados muy óptimos en cuanto al tra-
tamiento de los quemados. Los centros de quemados se
ocupan, en la hospitalización y en cuidados externos, de las
quemaduras en fase aguda. Cuando la quemadura cicatriza,
el tratamiento se prosigue en los centros de rehabilitación
especializados en las cicatrices de quemaduras y en los cen-
tros especializados en curas termales. Los servicios de ciru-
gía reparadora se hacen cargo de las secuelas de las que-
maduras. Todo paciente con riesgo de presentar secuelas
secundarias a las quemaduras debe pasar por esta cadena
de cuidados. Los diferentes especialistas que intervienen en
el tratamiento deben trabajar en estrecha colaboración, de
donde resultan la coherencia y la planificación adecuada de
los cuidados. El conocimiento epidemiológico de las que-
maduras es esencial para emprender las acciones de pre-
vención. Los datos precisos que conciernen esta epidemio-
logía provienen de los resultados estadísticos de los centros
de quemados, como por ejemplo las estadísticas realizadas
por la Sociedad francesa de estudio y tratamiento de las
quemaduras (SFETB) en 1992, que tiene en cuenta las que-
maduras graves. De este estudio se deduce que la mayoría
de las quemaduras graves son la consecuencia de accidentes
domésticos (65 %). Los accidentes de trabajo representan
solamente el 18 % de las hospitalizaciones, luego vienen los
suicidios (5,6 %), los incendios (4,6 %), los accidentes de
tránsito (4,4 %) y las agresiones (2,2 %). En lo concer-
niente a los agentes causantes, las llamas son responsables
del 48 % de todas las quemaduras (explosiones: 15,3 %,
incendios: 14,6 %, ropa en llamas: 11,3 % y líquidos infla-
mables: 7 %), los líquidos calientes son responsables del
31,8 % de estas quemaduras, las otras causas (quemaduras
eléctricas, químicas, por contacto, etc.) son una minoría.
En los niños, la mayoría de las quemaduras (benignas o
graves) se deben a los líquidos calientes.
Gravedad de las quemaduras [100]
Superficie
La gravedad de una quemadura depende principalmente
de su superficie y de su profundidad.
La superficie de las quemaduras se calcula en porcentaje en
relación con la superficie corporal. La regla del 9 permite
realizar la evaluación (en el adulto: 9 % de la superficie cor-
poral total para la extremidad cefálica, 9 % para cada miem-
bro superior; 18 % para cada miembro inferior; 18 % para
cada lado del tronco; 1 % para el perineo y los órganos geni-
tales externos). La palma de la mano representa un 1 % de
la superficie corporal [34]. La tabla de Berkow (cuadro I)
ofrece una mejor precisión.
Profundidad
La profundidad de las quemaduras se evalúa en grados
(fig. 1).
— El primer grado corresponde a la lesión de las capas super-
ficiales de la epidermis. Se caracteriza por la presencia de
tres signos de la inflamación (enrojecimiento, calor y
dolor) pero sin flictenas (fig. 2). La cicatrización se realiza
sin secuelas en 3 a 5 días.
— El segundo grado corresponde a la destrucción de la
mayor parte de la epidermis. Su característica patognomó-
nica es la presencia de un desprendimiento intracutáneo, la
flictena (fig. 3), que se produce por la extravasación plas-
mática relacionada con una hiperpermeabilidad capilar. Se
distinguen dos tipos de segundo grado:
— el segundo grado superficial corresponde a una destrucción
de la epidermis con lesión parcial de la membrana basal y de
las células de Malpighi. Después de la escisión del despren-
dimiento, el piso de la flictena aparece rojo, vascularizado y
es muy doloroso. La cicatrización se realiza espontáneamen-
te en menos de 15 días y habitualmente no deja cicatriz
(salvo a veces en el niño y en los individuos de color);
—el segundo grado profundo ocasiona una destrucción de la
totalidad de la epidermis y de una parte de la dermis, dejan-
do intactos solamente la dermis profunda y los anexos epi-
dérmicos allí presentes (raíces de los pelos, glándulas sudo-
ríparas y sebáceas). Después de la escisión, el piso de la flic-
tena aparece rosado o blanco y presenta una hipoestesia. La
cicatrización espontánea es posible pero prolongada (de 15 a
30 días) y delicada. Esta cicatrización se discutirá en caso de
complicaciones (infección, desnutrición). Hay que precisar
que estas quemaduras dejan siempre cicatrices indelebles.
— El tercer grado corresponde a la destrucción total de la piel
(epidermis y dermis) cuyas características son: la ausencia
de flictenas, el color marrón más o menos oscuro (fig. 4), la
insensibilidad total. La piel aparece como acartonada y
gruesa. Es una verdadera necrosis adherente. En este caso
la cicatrización espontánea es imposible y la curación sólo
puede obtenerse mediante un injerto dermoepidérmico
precedido de una escisión de la necrosis.
Otros elementos
Aparte de la superficie y de la profundidad de la quemadu-
ra, otros elementos intervienen en el pronóstico.
Existencia de lesiones respiratorias iniciales: se trata a menudo
de lesiones relacionadas con la inhalación de gases tóxicos
ocasionando verdaderas quemaduras químicas del árbol
traqueobronquial. Estas lesiones de inhalación se com-
prueban en más del 20 % de los quemados hospitalizados
en los centros especializados (26 % en una estadística rea-
lizada en más de 1 200 pacientes) [39]. Su evolución se en-
cuentra afectada debido a las frecuentes complicaciones y
a la relativa elevación de la tasa de mortalidad. De manera
menos frecuente, la quemadura se asocia a un traumatis-
mo torácico por compresión durante una explosión (blast
de los anglosajones). Su evolución es casi siempre desfa-
vorable.
Localización de las quemaduras: para una profundidad y una
superficie determinadas, algunas localizaciones son desfa-
vorables, debido a los riesgos estéticos (cara, manos), fun-
cionales (articulaciones) o infecciosos (quemaduras a pro-
ximidad de los orificios naturales) [13].
Por último, el terreno puede agravar el pronóstico. La edad
avanzada es tan desfavorable como la existencia de una
insuficiencia cardíaca, de una diabetes, o de una hiperten-
sión arterial.
El pronóstico vital de un paciente quemado puede ser eva-
luado a partir de diferentes índices, cuyo valor es propor-
cional al riesgo. El más utilizado es el índice de Baux, que
suma la superficie quemada en porcentaje de la superficie
corporal total y la edad del paciente en años. Debe señalar-
se que gracias a los progresos realizados recientemente, el
umbral de mortalidad de 100 % para un índice de Baux
superior a 100 ha sido actualmente sobrepasado [23]. El índi-
ce ABSI [95], frecuentemente utilizado, evalúa el riesgo vital
en relación con la edad, el sexo, la superficie de las quema-
duras, la presencia de quemaduras de tercer grado y la pre-
sencia de lesiones de inhalación. La SFETB propone una cla-
sificación simple en quemaduras benignas (< de 10 %) y
quemaduras graves (cuadro II).
Kinesiterapia REHABILITACIÓN Y READAPTACIÓN DEL ADULTO QUEMADO
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Fisiopatología
Cicatrización dermoepidérmica normal
La cicatrización es un proceso de reparación tisular com-
plejo e imperfecto. La alteración de la barrera cutánea
induce una reacción inflamatoria en cadena cuyo objetivo
es conseguir la eliminación del agente agresor, del tejido
necrótico resultante y favorecer la reparación de los tejidos
lesionados. Normalmente se describen tres fases.
Fase inflamatoria [42]
Es inmediata y, en primer lugar, vasculoexudativa con inte-
rrupción vascular, luego con extravasación de los elementos
sanguíneos, edema y adhesión plaquetaria conduciendo a
la formación de una costra protectora provisoria. La activa-
ción plaquetaria induce la inflamación con incorporación
de leucocitos polinucleares (que favorecen la detersión y la
prevención de la infección), de macrófagos (ayudando a la
detersión y produciendo los mediadores que estimulan la
cicatrización) y de linfocitos T (verdaderos reguladores de
la cicatrización) que van a activar los fibroblastos, base de la
reparación tisular.
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1 Representación esquemática de la piel, de la profundidad de las lesiones y del nivel de pasaje de la toma de los injertos. 
Según Peter D, Compendium medical, vol 1, Asmussen, Hambourg.
I. Grosor de los injertos (injerto dermoepidérmico). II. Piel.
a. Epidermis; b. dermis; c. hipodermis. 1. Capa córnea; 2. Membrana basal; 3. Dermis papilar; 4. Dermis reticular; 5. Vena o vénula; 6. Músculo;
7. Corpúsculo de Pacini; 8. Glándula sudorípara; 9. Pelo; 10. Glándula sebácea; 11. Arteria o arteriola; 12. Vaso linfático; 13. Estroma con fibras
colágenas.
III. Profundidad de las quemaduras.
I
grosor de los injertos
a
1
3
4
2
5
b
c
II
constituyentes de la piel
III
profundidad de las quemaduras
1er grado
2º grado 
superficial
2º grado 
profundo
3er grado
Carbonización
Injerto dermoepidérmico delgado
Injerto dermoepidérmico semidelgado
Injerto dermoepidérmico grueso
Injerto de piel total
Cuadro I.– Tabla de Berkow. Permite la evaluación de las superfi-
cies corporales de acuerdo a la edad (cada cifra corresponde al
porcentaje representando un lado de cada segmento corporal).
Segmentos 
Adulto 15 años 10 años
corporales
Cabeza 3,5 4,5 5,5
Cuello 1 1 1
Tronco 13 13 13
Brazo 2 2 2
Antebrazo 1,5 1,5 1,5
Mano 1,25 1,25 1,25
Órganos genitales 1 1 1
Glúteos 2,5 2,5 2,5
Muslos 4,75 4,75 4,75
Pierna 3,5 3,5 3,5
Pie 1,75 1,75 1,75
2 Quemadura de primer grado.
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Fase proliferativa [42]
Es la fase de constitución de un granuloma inflamatorio y
simultáneamente de la detersión de los tejidos necróticos.
La detersión interna fisiológica conduce, en el mejor de los
casos, a la formación de un plano de separación entre el
tejido sano y el necrótico. En caso de lesiones profundas y
extensas difíciles de eliminar, la detersión externa enzimá-
tica, química y sobre todo mecánica es indispensable para
reducir los riesgos infecciosos [98]. El relleno de la pérdida
de sustancia dérmica se efectúa por intermedio de un teji-
do transitorio joven y laxo: el tejido de granulación [16, 42],
constituido por macrófagos, por un denso conjunto de
fibroblastos que secretan los componentes de la matriz
extracelular (mucopolisacáridos, fibronectina y colágeno)
que los rodean, por una importante red vascular capilar
neoformada y por células inflamatorias que favorecen el
edema. Algunos fibroblastos pueden poseer características
morfológicas y bioquímicas [29, 30] comparables a las de las
células musculares lisas que permiten su contracción [40]
por lo que se les llama miofibroblastos. Estos miofibroblas-
tos contienen numerosos haces de microfilamentos de acti-
na y expresan la actinina α muscular lisa (fig. 5), isoforma
de la actina típica de las células implicadas en el proceso de
contracción [29]. Paralelamente, se observa una retracción de
los bordes (máxima entre 5 y 15 días [45, 87]), que ayuda a
cerrar la herida. Los miofibroblastos, después de alinearse
según los ejes de contracción [30, 59], generan una tracción
centrípeta que participa activamente en el cierre de la heri-
da. La contracción se inhibe por la epidermización natural y
el recubrimiento de la herida mediante un injerto (esta inhi-
bición es menor si el injerto dermoepidérmico es delgado
[42]). Cuando el tejido de granulación ha llenado la pérdida
de sustancia [42, 59], la reparación epidérmica se realiza ya sea
a partir de los bordes de la lesión, o bien a partir de los res-
tos epidérmicos sanos a nivel de la herida (fondos de las
papilas epidérmicas en la quemadura de segundo grado
superficial o epidermis de los anexos, constituidos por los
pelos y las glándulas en la quemadura de segundo grado
profundo) [69]. Después de la migración transversal que con-
duce al cierre de la herida, se observa una proliferaciónver-
tical con diferenciación y maduración del queratinocito en
un epitelio pluriestratificado, observándose luego la recons-
trucción de los diferentes tipos celulares de la epidermis [42].
Los fibroblastos y la matriz extracelular regulan y favorecen
la reepitelización facilitando la migración y la reparación de
la unión dermoepidérmica, y luego la diferenciación de los
queratinocitos [42].
Fase de maduración
Corresponde a la remodelación de la matriz y a la disminu-
ción de la celularidad en la dermis luego del cierre de la heri-
da: dura varios meses hasta obtener generalmente la forma-
ción de una cicatriz fibrosa [16, 42, 87]. Progresivamente, se
observa una disminución de las células inflamatorias en la
neodermis, la red vascular se normaliza, la importante pro-
ducción de colágeno se estabiliza y luego disminuye, el colá-
geno de tipo III deja lugar a una red de fibras de tipo I y de
elastina confiriendo solidez y elasticidad [22, 59]. Los miofibro-
blastos desaparecen [16, 31, 42, 87].
Las células del tejido de granulación (esencialmente miofi-
broblastos) se eliminan mediante un proceso de apoptosis
que permite una muerte celular discreta con condensación
de células y formación de cuerpos apoptóticos que serán
fagocitados [31]. La apoptosis se opone a la necrosis la que,
3 Quemadura de segundo grado.
5 Miofibroblastos en el interior de un nódulo hipertrófico y células
musculares lisas de la pared de los vasos manifestando la actini-
na α muscular lisa (inmunohistoquímica obtenida con un anti-
cuerpo que reconoce específicamente la actinina α muscular li-
sa). Aumento x 250.
4 Quemadura de tercer grado con incisiones de descarga.
Cuadro II.– Clasificación de las quemaduras según la Sociedad
francesa de estudio y de tratamiento de quemaduras (SFETB).
Quemaduras graves
— quemaduras cuya superficie sobrepasa el 10 % de la superficie
corporal total (SCT)
— quemaduras cuya superficie es inferior al 10 % de la SCT pero aso-
ciadas a uno o varios de los parámetros de gravedad siguientes:
— edad inferior a 3 años o superior a 60 años;
— patología grave asociada;
— existencia de lesiones de tercer grado;
— quemaduras localizadas en la cara, en el cuello, en las manos o en
el perineo;
— quemaduras ocurridas durante explosiones, incendio en lugar
cerrado o accidente en la vía pública;
— quemaduras eléctricas o químicas.
Quemaduras benignas
— Quemaduras cuya superficie es inferior a 10 % de la SCT.
— Sin parámetro de gravedad asociado.
Kinesiterapia REHABILITACIÓN Y READAPTACIÓN DEL ADULTO QUEMADO
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por el contrario, ocasiona un estallido de las células que libe-
ran su contenido en el medio extracelular provocando, de
este modo, una importante reacción inflamatoria. La trama
de colágeno se reorganiza mediante la desaparición de una
parte de las fibras y la reorientación de los haces según las
líneas de tensión [59, 87], de lo que resulta un lento aumento
de la tensión de la herida (recuperación del 70-80 % a las 10
semanas [42, 87]). Los folículos pilosos, las glándulas sebáceas,
sudoríparas y la capa superficial reticular dérmica no se
regeneran [87]. La madurez cicatricial se adquiere al sexto
mes [59, 69].
Cicatrización patológica
Cicatrización hipertrófica
Mecanismos
La constitución de una cicatriz hipertrófica es imprevisible e
inconstante, y es más temible cuando el plazo de cicatriza-
ción ha sido prolongado (de 2 a 3 semanas) [34, 59]. La forma-
ción de tejido de granulación puede extenderse y conducir a
un tejido en exceso debido a la persistencia de la infección
local, de cuerpos extraños [70, 87] y/o de perturbaciones meta-
bólicas, incluso inmunológicas. Se observa una proliferación
anárquica y tumores en forma de nódulos de fibroblastos y
miofibroblastos (fig. 6) que conducen a la hiperproducción
de tejido fibroso. Los brotes inestéticos aparecen 1 a 2 meses
después del cierre de la herida [34, 59, 70] y se desarrollan de
manera diferente con el tiempo (fig. 7) según se trate de una
cicatriz hipertrófica o de un queloide [69] (figs. 8, 9, 10). Es
esencial diferenciar estas cicatrices puesto que no responden
al mismo tratamiento. Las características principales se des-
criben en el cuadro III. La cicatriz queloide es poco frecuen-
te en el quemado, se presenta sobre todo en las personas de
piel negra y en los niños [20, 57, 87].
Medios de tratamiento
Las virtudes de la compresión descubiertas en el siglo XVI
comenzarán a estudiarse y desarrollarse realmente a partir
de los trabajos del Shriners Burn Institute de Texas en los
años 1970 [61], permitiendo el perfeccionamiento de las pri-
meras indumentarias compresivas. La presión teórica eficaz
está comprendida entre 20 y 25 mmHg [56] (presión de cie-
rre capilar: 22 mmHg) pero sigue siendo eficaz entre 15 y
40 mmHg [38, 61, 77]. En realidad, la presión teórica eficaz es
excepcionalmente verificada en la práctica corriente. La pre-
soterapia, al comienzo, reduce la inflamación y el edema,
mejora el retorno venoso y, sobre todo, provoca una anoxia
tisular que ocasiona la muerte progresiva de numerosos
fibroblastos por apoptosis [31], también reduce el exceso de
colágeno, la densidad vascular, la cantidad de nódulos y reo-
rienta paralelamente las fibras de colágeno [34, 60, 77], condu-
ciendo a la disminución del relieve de la cicatriz a partir del
tercer mes de uso [54, 55]. La compresión acelera las condi-
ciones de anoxia que aparecen en forma habitual y tardía
por degeneración de la microvascularización [54], pero
debe ser usada continuamente durante más de un año para
que resulte eficaz [38, 59, 63].
La eficacia de la silicona (particularmente el gel en placa [73,
74]) en el tratamiento de la hipertrofia, depende esencial-
mente del efecto oclusivo y de su hidratación [77, 90] desem-
peñando el papel de un estrato córneo normal y contro-
lando de este modo la microcirculación [26] y el depósito de
colágeno [26, 47], lo que confirma el poder de apósito oclusi-
vo a base de crema de silicona [90]. La silicona no parece
esencial puesto que las placas de hidrogel puro [99] o las pla-
cas de poliéster semiporoso [26] tienen el mismo efecto.
Estos tratamientos son eficaces a partir del segundo mes [76]
pero deben prolongarse durante varios meses [61, 63, 70].
Cicatriz retráctil
No existe ninguna entidad cicatricial morfohistológica
retráctil ya que toda herida profunda tiene un potencial
retráctil que no parece deberse a la distensión de la piel
sana y flexible adyacente. En cambio, en el quemado grave,
la ausencia de reserva cutánea sana y la importancia de los
fenómenos inflamatorios locales y generales permiten la
emergencia de las retracciones que constituyen por sí mis-
mas una patogenia prácticamente específica.
Las retracciones aparecen en las primeras semanas pero son
visibles sobre todo después del segundo mes de evolución, y
pueden evolucionar durante 6 a 10 meses en ausencia de tra-
tamiento [34] (fig. 11A, B). Estas retracciones toman una
dirección determinada debido al estado tensional estático de
la piel a nivel de la zona anatómica afectada [59, 69, 77]. Esta ten-
sión en estado fisiológico es constante y permanente, y la piel
presenta las características de una hoja de caucho [69].
En un punto dado, la tensión depende:
— de la adherencia a los planos profundos (con zonas de
laxitud máxima: párpado, cuello y dorso de la mano, pero
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6 Nódulo en una cicatriz hipertrófica. Se observa una organización
diferente de las fibras de colágeno entre el interior (anárquico) y el
exterior (fasciculado) del nódulo. Aumento x 250.
7 Representación esquemática de la evolución de una cicatriz de
quemadura en función del tiempo.
a. Cicatriz normal; b. cicatriz hipertrófica; c. cicatriz queloide.
Volumen 
de la regeneración
Tiempo
meses
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también a nivel de toda articulación; y de laxitud mínima:
palma de la mano, planta del pie y cuero cabelludo [69]);
— de la amplitud cutánea (máxima en los pliegues de fle-
xión [69]);
— de la situación en relación con las líneas de tensión
mínima [16,69] descritas inicialmente por Langer y que en
realidad son perpendiculares a la dirección de los músculos
subyacentes [24] o en la persona de edad en cuanto a la
dirección de los pliegues y las arrugas (perpendicularmen-
te a los pliegues, la tensión es máxima [69]);
— por último, de la calidad de la piel (la fina se retrae más
que la gruesa, la del sujeto de edad avanzada se retrae
menos que la del joven [69]).
En la práctica, se distinguen zonas anatómicas con poten-
cial retráctil equilibrado (como por el ejemplo la espalda y
la cara externa del muslo) en donde las cicatrices y los
injertos se retraen de manera homogénea, y también se dis-
tinguen zonas de retracción determinada según una direc-
ción dada, siempre la misma debido al desequilibrio de las
tensiones [69] (zona yuxtaorificial, presentando un borde
libre, zona móvil sobre un tejido celular muy laxo y sobre
todo zona de flexión/extensión de las articulaciones). Las
retracciones pueden tener entonces repercusiones funcio-
nales [8, 59, 69].
In vitro, la realización de una tracción linear en los fibro-
blastos induce el aumento de la síntesis del colágeno lo que
provoca la retracción [49]. En el quemado, se observa un ver-
dadero engrosamiento según la línea de tensión con retrac-
ción progresiva que limita el movimiento cutáneo y articular
para conducir, en ausencia de tratamiento, a una verdadera
sínfisis [19] (fig. 12). Estas líneas de fuerza determinan la
arquitectura y la orientación de las fibras de colágeno en la
Cuadro III.– Características de las cicatrices normal, hipertrófica y
queloide.
Normal Hipertrófica Queloide
Síntomas + ++ +++
Morfología Sin particularidad En el interior Aspecto en
de la herida coliflor por afuera 
de los bordes 
de la herida
Incidencia Sin particularidad +/- raza, joven +/- raza negra; 
muy joven
Localización Sin particularidad Toda herida Zonas condenadas: 
profunda torso, hombros, 
cara, orejas
Evolución Sin particularidad Atenuación con Sin evolución
el tiempo (según favorable
las zonas) 
Retracción posible Sin retracción
Histología
Organización Fibras finas Disposición Fibras gruesas
de las fibras trenzadas anárquica; irregulares
colágenas fibras finas 
en nódulos
Miofibroblastos ++ (desaparecen +++ 0
luego de la (en los nódulos)
cicatrización)
Tratamiento
Acción compresión + +++ 0
Recurrencia luego + + +++
de la escisión
8 Cicatriz hipertrófica de una quemadura de segundo grado trata-
da mediante cicatrización dirigida en una adolescente.
9 Cicatriz hipertrófica de una quemadura de segundo grado trata-
da mediante cicatrización dirigida.
10 Cicatriz queloide en una niña negra.
Kinesiterapia REHABILITACIÓN Y READAPTACIÓN DEL ADULTO QUEMADO
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cicatriz esclerosa y retráctil [19]. La retracción está favorecida
por los movimientos alternativos rápidos [33, 77] pero desapa-
rece con la inmovilización y la puesta en tensión de la zona
afectada [19, 22, 34, 38, 55]. Las retracciones lineales también pue-
den desaparecer mediante una plastia simple en Z que
rompe y desorienta la brida (fig. 13) [69, 77].
Se distinguen [2] diferentes tipos de retracciones unidirec-
cionales (o bridas) en zona quemada denominadas cuerdas
(fig. 14) o palmeados a nivel de las comisuras (fig. 15) y
cuerdas finas en zona sana (fig. 16). Las retracciones multi-
direccionales se denominan placas (fig. 17). Las atracciones
de zona sana [69] pueden ocasionar, como las retracciones
cicatriciales mismas, eversiones y ectropiones (fig. 17). Las
retracciones orificiales en cierre se manifiestan mediante la
imposibilidad de abrir, o en abertura, impidiendo, en este
caso, el cierre, lo que ocasiona en el ojo (fig. 18) lesiones de
26-280-C-10
A B
11 Retracción e hipertrofia al tercer mes (A) y resultado de la evolución al octavo mes (B) de una compresión y de una inmovilización mal con-
troladas.
12 Resultado de una pequeña placa cervical que ha evolucionado
hacia la sínfisis mentoesternal por rechazo del tratamiento.
14 Cuerda axilar bilateral siguiendo los pilares anteriores y aso-
ciándose a una placa torácica mediana.
15 Palmeados comisurales secuelares.13 Plastia en Z para tratar un palmeado de la primera comisura.
página 8
la córnea. Al principio, esas deformaciones son sólo visibles
cuando se pone en tensión la piel, como a nivel de la cara
cuando se efectúa una mímica. Las bridas dinámicas (figs.
19A, B, 20A, B) pueden volverse permanentes cuando la piel
de alrededor es adherente o poco extensible. Las retraccio-
nes aparecen preferentemente en las lesiones de segundo
grado profundo y tercer grado que se han tratado mediante
cicatrización dirigida [19, 34], y también durante la cobertura
16
17
18
20A 20B
19A 19B
16 Cuerdas finas (piel sana entre dos
zonas quemadas) siguiendo el
pilar anterior de la axila.
17 Placa retráctil toracoescapulocer-
vicofacial con eversión labial
constante (estática) y atracción
palpebral inferior.
18 Inoclusión palpebral bilateral durante el cierre ocular forzado (retracción en abertura).
19 Retracción cutánea yugal moderada en reposo (A) que se acentúa con la abertura bucal (B) (bridas dinámicas).
20 Bridas axilares dinámicas (A) visibles solamente durante la elevación del hombro y, por consiguiente, aplastan la glándula mamaria (B).
Kinesiterapia REHABILITACIÓN Y READAPTACIÓN DEL ADULTO QUEMADO
página 9
quirúrgica. El riesgo retráctil concierne en orden decrecien-
te: los cultivos celulares (fig. 21), los injertos dermoepidérmi-
cos delgados, gruesos (tardíos/precoces [37, 69, 88]), los injertos
de piel total y los colgajos [69]. Se ha demostrado que la insta-
lación de un colgajo cutáneo sobre el tejido de granulación
ocasiona rápidamente su remodelación con desaparición de
los miofibroblastos por apoptosis [41], disminuyendo de este
modo los riesgos de retracción. Según la situación y según la
profundidad de la quemadura inicial y de su tratamiento, se
puede determinar anticipadamente la situación de las futuras
retracciones (fig. 22). El riesgo de deformación es estereoti-
pado [2, 5, 19, 69]. Puede prevenirse desde la fase aguda mediante
medidas de rehabilitación apropiadas [2, 5, 55, 63] que dependen
del estadio evolutivo de la cicatriz (cuadro IV). Una retracción
lineal constituida también puede reducirse secundariamente
mientras persistan los fenómenos inflamatorios [55].
Otros problemas cicatriciales y tróficos
El edema persistente, los sangrados, la isquemia y las infec-
ciones profundas constituyen el origen de fibrosis y de
adherencias. La inmovilización y la permanencia prolonga-
da en la cama conducen en el adulto a: la amiotrofia de la
no utilización [101], la transformación adiposa de las fibras
musculares; la aparición de retracciones musculotendinosas
pero también capsuloligamentosas (temibles particular-
mente en el caso de un segmento de miembro en posición
de acortamiento y en desequilibrio muscular importante);
la osteoporosis generalizada; las lesiones neurológicas tron-
culares por compresión [66] (esencialmente ciática poplítea
externa, cubital) y las escaras en zona de apoyo [89].
Por el contrario, las movilizaciones intempestivas generan:
rupturas tendinosas de tendones fragilizados (interfalángi-
co proximal, y sobre todo interfalángico distal) [63], osteo-
mas [53], algodistrofias [97], incluso un estado de hipertonía
por reflejo de defensa [6]. A estos problemas se agregan los
riesgos evolutivos de la cicatriz de la quemadura, las even-
tuales complicaciones locales (sobreinfecciones cutáneas
con heridas más profundas, lesiones tendinosas y muscula-
res directas, artritis y osteítis, lesiones neurológicas directas
26-280-C-10
21 Retracción cutánea torácica anterior tratada mediante cultivo
de epidermis (la línea punteada indica el límite de la implanta-
ción 5 meses antes).
22 Situación esquemática de las bridas retráctiles previsibles según las zonas anatómicas afec-
tadas (A, B).
a. Cara anterior; b. cara posterior.
A
B
a b
página 10
cuando se trata de quemaduras eléctricas), y, a veces, las
lesionesasociadas y las complicaciones generales relaciona-
das con la reanimación prolongada (desnutrición, polineu-
ritis, insuficiencia respiratoria, etc.) que agravan el cuadro
en un paciente asténico, con sufrimiento (por lo menos
moral si está consciente) y, como consecuencia, una coope-
ración difícil y fluctuante. El riesgo de rigidez severa en acti-
tud viciosa es más grave y pronunciado cuando la rehabili-
tación es tardía.
Grandes principios terapéuticos
Principios de los tratamientos generales
La quemadura pequeña (superficie < a 10 %, sin lesión res-
piratoria, ni lesión profunda de la cara, del perineo o de una
mano) no plantea generalmente ningún problema de rea-
nimación excepto para los pacientes de edad avanzada o los
portadores de taras preexistentes y de lesiones asociadas.
Cuadro IV.– Cuadro recapitulativo de los medios de rehabilitación utilizables según los períodos y las fases del tratamiento y según el esta-
dio cicatricial.
Primer período en unidad de reanimación 
quirúrgica especializada (quemaduras graves)
Fase I Fase II Fase I Fase II Fase III
Segundo período en centro
de rehabilitación/readaptación
(quemaduras importantes)
Tercer período
ambulatorio
(todo tipo de
quemaduras)
Sin injertos Período de injertos
Posturas
Instalación postural
en la cama +++ +++ +++ ++ + 0 0
Ortesis
Estáticas +++ +++ +++ ++ ++ 0 a ++ 0 a ++
Dinámicas ± 0 + + a ++ + a +++ + a +++ 0 a +++
Posturas manuales +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++
Autoposturas 0 0 + a ++ +++ +++ +++ +++
Movilización
pasiva +++ 0 + + 0 0 0
Activa con ayuda 
y activa pura + 0 +++ +++ ++ + +
Presoterapia
Compresión suave + ± ++ ++ +++ +++ +++
Compresión rígida 0 0 ± ± ++ +++ +++
Trabajo muscular
Isométrico + +++ +++ +++ ++ + +
Dinámico 0 0 + + ++ +++ +++
Masoterapia
Masaje manual 0 0 0 0 ± ± a ++ ± a +++
Masaje mecánico
Ducha filiforme 0 0 0 0 ± ++ ± a +++
Vacuodepresión 0 0 0 0 ± ++ ± a +++
Drenaje linfático ± a ++ ± a ++ ± a +++ ± a +++ +++ ++ ++
Otros
Kinesiterapia respiratoria 0 a +++ 0 a +++ 0 a +++ 0 a +++ 0 a ++ 0 a + 0 a +
Rehabilitación 
maxilofacial 0 0 ++ ++ ++ + +
Fisioterapia 0 0 ± ± + +++ +++
Readaptación
Al esfuerzo +++ ± +++ +++ ++ + + a ++
Al deporte 0 0 0 0 + ++ + a +++
Profesional 0 0 0 0 0 +++ + a +++
Al calor 0 0 0 0 0 +++ +++
A la apariencia 0 0 0 0 ± ++ +++
Control ambiental +++ +++ ++ ++ + 0 0
Ayudas técnicas +++ +++ ++ ++ + + 0
Hidratación 0 0 ++ ++ +++ +++ +++
Kinesiterapia REHABILITACIÓN Y READAPTACIÓN DEL ADULTO QUEMADO
página 11
Por el contrario, el tratamiento de los quemados graves es
difícil y necesita una perfecta organización en un servicio
de reanimación que pueda disponer de todas las técnicas
usuales de anestesia-reanimación como la ventilación artifi-
cial, el monitoreo hemodinámico o la depuración extrarre-
nal [13]. Los objetivos principales de la reanimación serán:
el mantenimiento en vida del paciente, la prevención y la
lucha contra la infección, el respeto del bienestar en el
plano del ambiente térmico y del dolor, el tratamiento de
las lesiones asociadas anteriores [11] o adquiridas y la pro-
tección contra las agresiones repetidas constituidas por los
injertos y los vendajes. El tratamiento del choque hipovolé-
mico característico de las quemaduras extensas y profundas
requiere grandes cantidades de líquido durante los dos pri-
meros días [14]. Las lesiones respiratorias por inhalación de
gases constituyen un peligro vital inmediato importante y
justifican, a menudo, una ventilación artificial [12]. Una
nutrición enteral a bajo débito continuo se instala desde el
ingreso del quemado [11]; está destinada a cubrir los gastos
energéticos considerables relacionados con las modificacio-
nes metabólicas que caracterizan al estado de desollado [14].
El mantenimiento del paciente en un ambiente de alrede-
dor de 30 °C y la instauración de protocolos de analgesia a
base de morfínicos mejoran el bienestar y disminuyen este
gasto energético [13].
El falso pretexto de hacer participar al enfermo en su curación no
debe contraindicar la anestesia que acompaña toda inter-
vención dolorosa. La lucha contra la infección consiste en
una prevención y una disciplina a las cuales se someten todos
los miembros del personal hospitalario. La antibioticoterapia
nunca es sistemática sino dirigida [13]. El fracaso de estas tera-
péuticas, la desnutrición, la sobreinfección y la inmunode-
presión, que es a la vez la causa y la consecuencia, conducen
a un estado inflamatorio generalizado que constituye el
modo de deceso tardío del quemado y que se denomina sín-
drome de fallo multivisceral [13].
Principios de los tratamientos quirúrgicos
Después de la urgencia de la descompresión tisular median-
te incisiones de descarga (fig. 4) de las zonas anatómicas que-
madas en circular [32, 88], la cirugía trata de eliminar lo más
rápidamente posible el tejido necrótico y de comenzar la
cobertura cutánea. Esto permite reducir los riesgos infeccio-
sos y metabólicos y limitar las complicaciones debidas al
carácter evolutivo de las cicatrices mediante una elección
apropiada del modo de cobertura [19, 69]. La detersión natural
es lenta, y puede acelerarse ya sea mediante productos quí-
micos o enzimáticos, o bien mediante la cirugía (escisión,
más bien superficial, o avulsión que retira la totalidad del
grosor de la piel) (figs. 23, 24) en uno o varios tiempos [98]. La
detersión también puede retardarse dejando al aire las lesio-
nes superficiales para obtener su cicatrización o mediante el
empleo de sulfadiazina argéntica y nitrato de cerio [102]. Esto
permite la formación de una costra adherente, seca, imper-
meable a las infecciones, dejando la quemadura profunda
como está (fig. 25) mientras se espera la cicatrización de las
zonas superficiales adyacentes. El recubrimiento con sustitu-
tos cutáneos sintéticos o con aloinjertos provenientes de un
donador que no sea el paciente (banco de piel) puede ser
temporario (fig. 26). Estos sustitutos se eliminan por rechazo
inmunitario en tres semanas más o menos [34]. La cobertura
es definitiva solamente cuando se trata de un autoinjerto
(piel proveniente del mismo paciente). En el quemado
grave, el escaso porcentaje de piel sana limita las posibilida-
des e impone múltiples sesiones de injertos. El injerto reali-
zado a partir de piel delgada (que cicatriza en menos de 15
26-280-C-10
23 Resultado de una escisión de una mano antes del injerto.
24 Aspecto de una avulsión antes del injerto.
25 Aspecto de un quemado grave tratado con sulfadiazina argén-
tica y nitrato de cerio.
página 12
días y no deja cicatriz en el sitio de la extracción) puede ser
ya sea extendido en forma de red para cubrir una zona más
amplia (fig. 27), o bien combinar redes de aloinjerto y
autoinjerto (fig. 26) para cubrir zonas extensas, o incluso,
puede ser utilizado sin expansión para mejorar el aspecto
cosmético. El injerto realizado a partir de piel semigruesa
tiene un mejor resultado estético y por lo tanto se reserva
para la cara (fig. 28) y las manos [34, 88]. El sitio de extracción
de piel semigruesa se cubre lentamente de epidermis y deja
una cicatriz a veces hipertrófica [69]. Los colgajos se utilizan
en las quemaduras muy profundas para lograr salvar la zona
afectada [69] (fig. 29, 30). Desde hace algunos años, la dermis
lesionada puede reemplazarse por dermis sintética que redu-
ce la retracción y mejora la flexibilidad [34], y la epidermis
puede ser reemplazada por queratinocitos de cultivo (fig. 31)
[15, 21, 34]. La epidermis de cultivo empleada sola, en las que-
maduras profundas, se retrae considerablemente y plantea el
problema de las heridas repetidas y de la hiperqueratosis [86]
(fig. 32) a veces hasta la adquisición de la maduración en 5
años [21].
Principios de la rehabilitación
Dependen de la gravedad de la quemadura, de las lesiones
asociadas, de las complicaciones, del estadio evolutivo y del
estado funcional del paciente.
Son inicialmente preventivos y se basan en:
26 Sustituto cutáneo sintético en la zona lumbar. «Sandwich»
sobrelos glúteos, con autoinjertos en mallas amplias directa-
mente sobre la dermis e implantación de aloinjertos por encima
de la precedente con ayuda de broches.
28 Aspecto de un injerto en piel semidelgada a nivel de la cara en
el primer vendaje.
29 Aspecto de una quemadura muy profunda de la pierna dejando
al descubierto la articulación del tobillo.
30 Colgajo de cobertura del tobillo tomado de la pantorrilla contra-
lateral.
27 Resultado de un injerto en red poco extendido de las manos y
de la toma de injertos sobre los muslos a las 3 semanas.
Kinesiterapia REHABILITACIÓN Y READAPTACIÓN DEL ADULTO QUEMADO
página 13
— la obtención de la cicatrización favorecida por la inmo-
vilización;
— la prevención de las retracciones y de la hipertrofia: las
zonas lesionadas se colocan en el sentido del estiramiento
cutáneo máximo mediante la inmovilización segmentaria
estática [55] alternada [81] y se comprimen precozmente [5, 38].
Cuando la cooperación de los pacientes es escasa [6] y/o
cuando el riesgo de retracción aumenta, las posturas serán
más prolongadas y permanentes;
— la limitación de la rigidez: está asegurada en período
agudo mediante la alternancia de las posturas de las zonas
lesionadas [10, 81] conforme a cadenas cutáneas inversas [6],
lo cual permite una movilización articular máxima, y luego,
cuando sea posible, mediante movilizaciones activas con
ayuda y por último activas puras;
— la adquisición de la autonomía;
— el acompañamiento psicológico.
La ausencia de control del carácter evolutivo cicatricial con-
duce a la instauración de una rehabilitación curativa que
siga los mismos principios.
Períodos de rehabilitación
Período I: rehabilitación en reanimación quirúrgica
Comienza desde las primeras horas. Se distinguen dos fases
de tratamiento: la fase inicial de riesgo vital (caracterizada
por una cooperación casi nula del paciente, durante la cual
la enfermería y el trabajo pasivo son esenciales); la segunda
es la de los injertos complementarios, fase durante la cual
puede ser introducido el trabajo activo [6, 52].
Exámenes y pronóstico de evaluación funcional [67]
Antes de todo tratamiento terapéutico, debe realizarse un
examen inicial para que sirva de comparación con los exá-
menes ulteriores. El examen cutáneo se basa en la cartogra-
fía de las lesiones evaluadas inmediatamente, en donde se
observan la superficie, la profundidad y su situación anató-
mica con relación a las zonas móviles y funcionales consti-
tuidas por las articulaciones, el cuello, la cara, las manos, los
pies y los órganos genitales externos. El período de realiza-
ción del vendaje permite al terapeuta comprender las causas
de las limitaciones ortopédicas, localizar más fácilmente las
zonas en donde puede poner sus manos y efectuar posturas
cutáneas para detectar la aparición de las bridas. El personal
debe mantenerse informado de la elección técnica del ven-
daje que tendrá repercusiones en la rehabilitación. De este
modo, los vendajes denominados cerrados, que provocan una
superficie de deslizamiento y reblandecen las heridas, favo-
recen la movilización; los denominados abiertos implican una
movilización dolorosa y pueden ocasionar heridas. La elec-
ción de los tópicos es importante ya que pueden influir para
que la movilización sea más fácil (del más al menos eficaz:
sulfadiazina argéntica; bálsamo Perú; triamcinolona, neomi-
cina, polimixina B; sulfadiazina argéntica, nitrato de cerio).
La realización del vendaje es primordial para permitir la
movilidad del segmento afectado y no comprimir las estruc-
turas vasculares. En la mano, se aprovecha el vendaje para
efectuar una postura (fig. 33) en posición intrínseca + de los
dedos largos, pulgar en oposición-anteposición. Esto permi-
te proteger las articulaciones digitales de la rigidez, reducir
los riesgos de deformación y conservar la prensión [6]. Las
medidas terapéuticas resultan del examen inicial y los exá-
menes ulteriores realizados regularmente para seguir la apa-
rición de la retracción y de la hipertrofia, pero también para
detectar las algodistrofias (0,5 % [97]) y las paraosteoartro-
patías (1 a 2 % [53]). El examen ortopédico es en regla gene-
ral normal los primeros días cuando se realiza en un pacien-
te dormido; por consiguiente, se completará con un examen
efectuado sin anestesia para evaluar mejor la repercusión
del dolor en el movimiento. Se observa que las zonas pro-
fundamente quemadas son menos dolorosas y permiten una
movilidad más fácil hasta su detersión (química o mediante
escisiones). Por el contrario, el período de detersión es dolo-
roso e induce limitaciones de la amplitud articular. Con el
injerto y la cicatrización, el examen mejora. Otros exámenes
son igualmente necesarios como el neurológico y el funcio-
nal si el paciente puede cooperar.
Rehabilitación en fase I
Fuera de los períodos de cobertura quirúrgica
• Instalación postural [6, 38, 67]
La primera preocupación del terapeuta es la instalación del
quemado para limitar el edema inicial (fase de edema de la
primera semana) y la adopción de una actitud viciosa antál-
gica para no agravar las heridas por la permanencia pro-
longada en la cama (fig. 34). También interviene el tipo de
cama. En una cama fluidificada (fig. 35), empleada para eli-
minar los hiperapoyos y reducir los riesgos de escaras (indis-
pensable para tratar las quemaduras posteriores), el pacien-
te se inmoviliza [89], se hunde y se arquea con enrollamien-
to anterior de los hombros y del cuello, con desaparición de
las lordosis raquídeas y el flessum de las caderas. A estas
deformaciones se agregan las clásicas de la permanencia
26-280-C-10
31 Aspecto de cultivo de epidermis a los 8 días, al take down (abla-
ción de los soportes sintéticos).
32 Aspecto de un cultivo de epidermis de más de un año con una
muy importante exfoliación y persistencia de las heridas.
página 14
prolongada en la cama: varo equino y actitud semiflexiona-
da en pronación de los miembros superiores. La actitud
viciosa está favorecida por: la flotación que hace perder sus
puntos de apoyo (ausencia de apoyo estable en la cama para
automovilizarse), la molestia ocasionada por los vendajes
que momifican y obstaculizan los movimientos, las drogas
de sedación prescritas (para reducir los dolores y toda opo-
sición al tratamiento intensivo) y el estado de choque psi-
cológico.
La instalación recomendada se conoce bien y está codifica-
da; se trata de la actitud en cruz [28, 71], con extensión del cue-
llo, pies en ángulo recto, extensión de las rodillas y las cade-
ras en abducción leve, manos y muñecas quemadas en una
ortesis estática, codos en extensión-supinación y abducción
de los hombros que será menos marcada en el adulto (90 a
100° [68] y 140 a 160° de abducción en el niño [5]) y que,
sobre todo, no puede ni debe ser mantenida en permanen-
cia, puesto que se tolera mal y da origen a la rigidez. Es pre-
ferible adoptar una postura que dependa directamente de
las zonas quemadas y de los riesgos de retracción previsibles
(fig. 36). Por consiguiente, la instalación puede alejarse del
esquema habitual [10, 52]. Por último, se recomienda alternar
las posturas cada 4 horas, sobre todo cuando existen lesiones
circulares.
33 Vendaje compresivo y de postura de la mano en posición intrín-
seca +.
34 Actitud viciosa tomada en la cama.
35 Instalación de un quemado grave en una cama fluidificada.
36 Instalaciones posturales a alternar en función de los riesgos
evolutivos.
a. Instalación en flexión: 1. Abducción del hombro, 90-100°; 2.
Flexión del codo, 90-100°; 3. Flexión de la cadera, 60°; 4.
Flexión de la rodilla, 90°.
b. Instalación en extensión; 5. Extensión cervical; 6. Abducción
del hombro; 7. Extensión completa del codo; 8. Extensión neu-
tra de la muñeca, dedos extendidos en posición intrínseca + y
pulgar en oposición (si es posible, flexionar las metacarpofalán-
gicas a 70°, las interfalángicas quedan en extensión en la orte-
sis); 9. Extensión completa de la rodilla; 10. Dorsiflexión del
tobillo, 90°; 11. Abducciónde la cadera, 20°.
a
2
3
4
5
6
7
8
9
10
b
37 Confección de un yeso de postura en flexión para un codo.
Kinesiterapia REHABILITACIÓN Y READAPTACIÓN DEL ADULTO QUEMADO
página 15
• Colocación de dispositivos ortopédicos
Su empleo debe ser sistemático ante todo riesgo de retrac-
ción [78, 79, 80]. Se utilizan ortesis rígidas estáticas termofor-
mables [28, 38, 63, 77] o en yeso [44, 63] (fig. 37) para mejorar el
control postural. En la mano y ante toda quemadura pro-
funda, en un paciente sedado, se usan permanentemente.
Se emplea sobre todo la ortesis estática palmar con muñeca
en extensión neutra, dedos largos en posición intrínseca +
y pulgar en anteposición-oposición (fig. 38). Para ser efica-
ces, las metacarpofalángicas de los dedos largos deben estar
a más de 70° de flexión. Sin embargo, si las manos ya están
retraídas, en posición intrínseca, la flexión de las metacar-
pofalángicas y la extensión de las interfalángicas se obtie-
nen sólo progresivamente (fig. 39). La confección debe ser
rigurosa y la colocación de la ortesis debe ser perfecta como
lo indica Malick [63], sin estas condiciones se favorece la
constitución de una garra intrínseca y se cierra la primera
comisura [82]. Pueden realizarse otras ortesis estáticas, como
la dorsal de extensión de la muñeca y de los dedos en la
quemadura palmar aislada, o de abertura de la primera
comisura cuando se trata de una lesión de la eminencia
tenar [82]. Ante todo riesgo de microstomía, se hace llevar
preventivamente por lo menos durante la noche, un con-
formador bucal [67] (fig. 40). La verificación de la instala-
ción postural y de la posición de las ortesis debe ser siste-
máticamente controlada por la enfermera, quien deberá
también vigilar las constantes y la buena evolución de las
perfusiones.
• Kinesiterapia [6, 52, 67]
Se basa esencialmente en las movilizaciones articulares pasi-
vas efectuadas según una secuencia inmutable: primero en
el sentido inverso de la retracción, luego en el sentido de la
retracción, suave y lenta; además concierne progresivamen-
te una cantidad creciente de articulaciones sucesivas para
efectuar un estiramiento cutáneo según la cadena deseada
y poner en tensión la totalidad de la piel quemada. Al final
de la movilización, un tiempo de postura de algunos minu-
tos permite la obtención de la flexibilidad [6]. Se utilizan
diferentes esquemas de estiramiento de la piel, que se ins-
piran en los de Kabat, los cuales ofrecen la ventaja de obte-
ner una flexibilidad cutánea y de inhibir las frecuentes con-
tracturas musculares observadas. De este modo, en una
quemadura anterior del tórax, del cuello y del miembro
superior, se coloca el hombro del paciente en flexión,
abducción y rotación externa; el codo en extensión y supi-
nación; la muñeca y la palma de la mano en extensión y los
dedos en abducción-extensión. La postura se completa con
una tracción axial suave (fig. 41). Si esta movilización se rea-
liza en un paciente vendado, el control de la tensión cutá-
nea se efectúa mediante la palpación de la zona afectada a
través del vendaje, o indirectamente por el dolor si el
paciente está despierto. Cuando el paciente coopera, se rea-
liza un fortalecimiento muscular isométrico y actividades
dinámicas con el objetivo de adquirir una independencia
elemental. La adecuación del entorno cercano y la proposi-
ción de ayudas técnicas completan la kinesiterapia. Las
sesiones son cortas (5 a 10 minutos) y numerosas (dos a
cuatro) adaptadas a las constantes cardiovasculares, respira-
torias y a la astenia a menudo importante.
La kinesiterapia respiratoria es fundamental cuando existen
quemaduras traqueobronquiales, de la cara y fallos de los
órganos que imponen la ventilación artificial. El dolor y las
quemaduras torácicas pueden ocasionar una sideración
funcional costodiafragmática y una inhibición del reflejo
tusígeno. Las infecciones respiratorias son frecuentes y muy
graves. La acción de los aerosoles y de las drogas mucolíti-
cas se completa, en período de sedación, con posiciones
que faciliten el drenaje con el objetivo de mejorar la rela-
26-280-C-10
38 Ortesis estática de posición de la muñeca y de la mano: muñe-
ca en extensión neutra, dedos largos en posición intrínseca + y
pulgar en anteposición-oposición. 40 Conformador bucal.
39 Deformación inicial que se toma en ausencia de ortesis (A) y
resultado después de 24 horas de uso (B).
página 16
ción ventilación/perfusión y sobre todo mediante aspira-
ciones. Cuando la cooperación del paciente es posible, se
busca el efecto de expulsión de las secreciones mediante la
acción combinada del aumento del flujo respiratorio y de la
broncoconstricción espiratoria. Las vibraciones manuales
son útiles cuando el tórax está indemne. Además, se traba-
ja sistemáticamente: la inspiración diafragmática y la espi-
ración abdominal profunda, el control del ritmo respirato-
rio y la relajación general que completa las posturas manua-
les; luego se favorece la ampliación torácica inspiratoria, el
aumento de volumen corriente, el autodrenaje, y se enseña
al paciente el ritmo y la sincronización de la respiración.
Durante el período de cobertura quirúrgica
Las intervenciones quirúrgicas como los injertos de piel, la
colocación de dermis artificial o de epidermis de cultivo y
la realización de colgajos de cobertura imponen la inmovili-
zación para permitir la vascularización de los implantes. Los
plazos varían de 4 a 5 días y pueden extenderse a varias
semanas según los casos. Durante este período, la rehabili-
tación será prudente para no crear zonas de separación y
hematomas que comprometan el injerto. Por lo tanto, se
contraindican las movilizaciones y todo trabajo dinámico de
las zonas afectadas; en cambio, se puede continuar con la
instalación postural mediante fijadores externos temporarios
[71] (fig. 42), el uso de las ortesis, algunas de las cuales son
específicamente realizadas en preoperatorio, [63, 78, 82] y el for-
talecimiento muscular estático.
Rehabilitación en fase II
El estado general del paciente mejora y el pronóstico vital
ya no está comprometido, sin embargo siguen siendo nece-
sarios un control de reanimación y los tratamientos quirúr-
gicos. El quemado puede dejar la cama fluidificada o la
cama antiescaras por una cama normal.
A las medidas precedentes se agregan las autoposturas [6]
que se le enseñan al paciente cuando se le sacan las ortesis
diurnas, para permitirle adquirir un máximo de indepen-
dencia. Estas posturas que se efectúan siempre en el senti-
do del estiramiento cutáneo se mantienen por lo menos
durante 20 minutos.
En la mano, los dispositivos ortopédicos pueden ser completa-
dos con sistemas dinámicos [6, 63] de postura (fig. 43) en caso
de deformaciones mal controladas y/o de aparición de rigi-
dez capsuloligamentosas [46, 94], particularmente en los
pacientes hospitalizados más de 6 semanas.
La compresión puede introducirse antes del fin de la epider-
mización mediante un vendaje levemente ajustado, realiza-
do con vendas elásticas aireadas de compresión (fig. 33)
que dejan pasar el exudado [6, 67]. Para algunos autores, la
compresión puede realizarse directamente sobre el injerto
todavía fresco con el objeto de favorecer la prensión a con-
dición de ser moderadamente compresiva, y de evitar las
frotaciones. Para esto se utiliza ya sea un yeso de inmovili-
zación [4], o bien una ortesis en termoplástico [63, 78, 79]. Al
final de la cicatrización, la compresión se asegura mediante
cazoletas en jersey de algodón con elásticos de látex [38, 63, 67].
Estas cazoletas están reforzadas a nivel de los miembros
inferiores mediante un vendaje. La compresión rígida, de
realización complicada, se propone raramente en la fase
aguda, sin embargo es muy útil después de un injerto, par-
ticularmente a nivel del cuello [21].
La reverticalización, preparada desde los primeros días
mediante ejercicios activos en la cama, solamente se realiza
cuando lo permiten el estado general y cicatricial. Es a
menudo tardía, incluso incompleta en elquemado grave.
Su progresión se realiza con las mismas recomendaciones
que se hacen a los pacientes que permanecen en la cama
durante mucho tiempo. Los dolores vasculares de estasis de
las cicatrices se suman a los problemas cardiovasculares y a
la astenia [84].
Las lesiones asociadas como las fracturas y los trastornos
neurológicos, o las complicaciones como la algodistrofia
simpática refleja, los osteomas, las artritis (principalmente
durante las aberturas articulares y sobre todo a nivel de las
articulaciones interfalángicas de la mano), las amputacio-
nes y las lesiones neurológicas secundarias (troncular por
compresión o multineuritis después de la reanimación) no
41 Movilización pasiva y tiempo de postura final del miembro
superior.
42 Instalación con un fijador externo.
43 Ortesis de postura dinámica con flexión analítica de la articula-
ción metacarpofalángica del quinto dedo y enrollamiento global
del segundo, tercero, cuarto y quinto dedo (mano enguantada
normalmente).
Kinesiterapia REHABILITACIÓN Y READAPTACIÓN DEL ADULTO QUEMADO
página 17
necesitan un tratamiento particular. Retardan y complican
el tratamiento y agravan el pronóstico funcional.
La preparación de la salida concierne a todos los pacientes.
Los pacientes con quemaduras poco extensas sin riesgo fun-
cional importante pueden regresar a su domicilio. La infor-
mación se basa en el riesgo evolutivo de las cicatrices y la
necesidad de un control prolongado, puesto que las cicatri-
ces lisas y finas de un principio pueden hipertrofiarse des-
pués. Los quemados más afectados reciben las informacio-
nes necesarias para que traten de comprender la necesidad
de su transferencia a un centro especializado de rehabilita-
ción-readaptación, a menudo lejos de su domicilio.
Período II: rehabilitación en centro
Cuando los problemas de reanimación se han solucionado
y la mayor parte de las lesiones cutáneas han cicatrizado, las
retracciones y las hipertrofias aparecen y se acentúan, por
consiguiente se impone la rehabilitación intensiva para fre-
nar el carácter evolutivo de la cicatriz. La rehabilitación-rea-
daptación se desarrolla en tres fases [81] relacionadas con la
evolución cicatricial.
Rehabilitación en fase I
La primera fase se dirige al paciente que no ha cicatrizado
totalmente y que incluso puede presentar superficies
importantes que todavía no se han epidermizado (como
máximo del 10 al 15 % de la superficie corporal). El pacien-
te es sometido entonces a una rehabilitación intensiva espe-
rando los eventuales injertos complementarios que serán
efectuados en el servicio de origen. La transferencia precoz
reduce no solamente los riesgos ortopédicos sino que per-
mite modificar la flora bacteriana, puesto que en el centro
de rehabilitación se observa una menor presión de selec-
ción de los gérmenes (utilización mínima de antibióticos),
una modificación de la flora bacteriana y, sobre todo, una
disminución de las infecciones nosocomiales [9].
Los cuidados de enfermería: la acción de las enfermeras conti-
núa siendo preponderante en este estadio. Los cuidados
locales efectuados cada dos días en promedio, permiten
seguir la evolución cicatricial y controlar la innocuidad de
las ortesis. Estos datos se transcribirán en la historia clínica.
Además, se emplea para el control una gran cantidad de
fotografías (con preferencia numéricas y sobre pantalla) rea-
lizadas cada 15 días. Se prefieren los vendajes grasos, puesto
que no son adherentes, permitiendo la realización de movi-
mientos y la movilización kinesiterapéutica, pero sobre todo
porque se retiran más fácilmente, son menos dolorosos y
pueden realizarse sin premedicación aunque con antálgicos
sistemáticos [84]. Las zonas cicatrizadas son hidratadas por lo
menos dos veces por día con tópicos grasos (cold cream,
ungüentos cosméticos u otros). Los vendajes deben realizar-
se de tal manera que no impidan los movimientos y que per-
mitan el uso de compresivos y otras ortesis.
La rehabilitación se centra en la continuación de las accio-
nes emprendidas en el período agudo como la reverticali-
zación, el trabajo postural, la marcha, la kinesiterapia respi-
ratoria y el trabajo muscular global o finalizado. Las activi-
dades se adaptan siempre a las posibilidades del paciente
que está todavía muy disminuido.
Sólo los gestos con objetivo cutaneotrófico son específicos y
retienen toda la atención. Las zonas cicatriciales se someten
por lo menos dos veces por día a posturas en estiramiento
cutáneo máximo para obtener, cuando la cicatriz es visible,
un blanqueo (fig. 44) que debe desaparecer progresiva-
mente a pesar del mantenimiento de la postura. Las postu-
ras se realizan como se explicó precedentemente: analítica
monoarticular al comienzo de la sesión, global con empleo
de cadenas de estiramiento cutáneo concerniendo varias
articulaciones al final de la sesión, y deben mantenerse por
lo menos 5 a 10 minutos. Estas posturas deben ser tolera-
bles, ya que la cicatriz es inflamatoria, hiperestésica, incluso
disestésica. Por lo tanto hay que utilizar antálgicos, a veces
morfínicos tomados 30 minutos a una hora antes de la
sesión [84]. Si una postura cutánea manual, para que sea efi-
caz, no puede ser totalmente indolora, debe, por lo menos,
poder soportarse. En general, la presencia de una herida en
una brida no debe detener las posturas puesto que siempre
cicatriza espontáneamente, permitiendo incluso un aumen-
to de la amplitud. La prioridad debe ser siempre la recupe-
ración de las amplitudes. Por el contrario, frente a la pre-
sencia de una abertura cutánea profunda a proximidad de
una articulación superficial, como la de la cara dorsal de las
interfalángicas de la mano, se debe frenar toda postura y
ello impone la inmovilización en extensión hasta la cicatri-
zación completa, inmovilización que se conserva durante 6
semanas en caso de lesión tendinosa. También se educa al
paciente para que él mismo realice las posturas. La impor-
tancia de las autoposturas [6] radica por un lado en el
aumento del tiempo de los estiramientos, y por otro en un
mejor control del dolor cutáneo. Estas autoposturas necesi-
tan un control atento del terapeuta y una buena coopera-
ción del paciente.
En el caso de bridas constituidas y de limitaciones articula-
res plurifactoriales que no responden suficientemente a los
estiramientos simples manuales, se confecciona una serie
de yesos de postura [5, 44], que se realizan durante una pos-
tura cutánea manual en el sentido del rendimiento que se
busca, directamente sobre el jersey elástico compresivo pro-
tegiendo las zonas salientes (fig. 37). El yeso se lleva duran-
te toda la noche y se puede retirar al día siguiente y, a más
tardar, tres días después para permitir el trabajo del movi-
miento inverso y para no impedir la independencia [81]. Al
final del día, es revonado. También se pueden realizar gip-
sotomías [44]. Poco a poco las retracciones y las deforma-
ciones constituidas pueden recuperarse. Cuando el rendi-
miento se estabiliza, o para seguir el tratamiento los fines de
semana, el yeso es bivalvo y se lleva durante la noche hasta
que desaparezcan los fenómenos inflamatorios, es decir
mientras persistan los riesgos retráctiles. En caso de retrac-
ciones combinadas de quemaduras circulares, el yeso se
lleva alternativamente en los dos sentidos. En caso de
edema residual, se practican sesiones de drenaje linfático
manual que completan la acción de la compresión.
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44 Postura en estiramiento cutáneo con el blanqueo inicial que
debe desaparecer para decidir la detención de la postura.
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El control de la progresión se realiza a partir de exámenes
ortopédicos y funcionales efectuados en el momento del
ingreso y renovados cada 3 semanas. El examen radiológico
sistemático de las articulaciones rígidas se realiza única-
mente para controlar los osteomas, artritis u osteítis. El exa-
men cutáneo debe ser preciso para seguir la evolución de
las cicatrices. Pueden emplearse las escalas cicatriciales [1, 93]
como la de Vancouverque tiene en cuenta la pigmentación
(normal, hipo o hipercrómica), la coloración vascular (nor-
mal, rosa, roja o violeta), la flexibilidad (normal a contrac-
tura permanente), y el grosor de la cicatriz (normal a más
de 5 mm), a la que se agrega la consistencia (normal a
firme), la existencia o no de adherencias, la presencia de
trastornos vasculares (púrpura, hematoma y telangiectasia),
el blanqueo en el estiramiento dinámico, la prueba de la
vitropresión [45] y sobre todo la importancia del prurito o
de eventuales dolores [84]. Se presta una atención particular
al examen de las manos (fig. 45) para definir la estrategia
terapéutica que implica particularmente la elección de las
ortesis esenciales. Las ortesis son esenciales para tratar las
retracciones y las hipertrofias de las manos. No son sola-
mente estáticas y preventivas, sino también curativas y a
veces dinámicas. Se recurre esencialmente a la ortesis está-
tica de la muñeca en posición de extensión y de los dedos
largos en posición intrínseca +, de uso nocturno, y a la
pequeña ortesis estática de abertura de C1 nocturna, a los
separadores interdigitales rígidos o flexibles, nocturnos o
diurnos [43, 82, 94]. El uso de las ortesis es a menudo difícil de
aceptar ya que reducen aún más la independencia de los
pacientes que ya están limitados por los vendajes, las rigide-
ces frecuentes y la disminución de la fuerza muscular. Las
retracciones digitales se ubican sobre platillo canadiense de
30 minutos a una hora, una a dos veces por día (fig. 46).
La compresión sigue las mismas modalidades de tratamiento
que en período agudo: vendaje comprensivo en zona no
cicatrizada, particularmente importante en las manos, y
luego utilización de indumentaria flexible de algodón elás-
tico una vez que la cicatrización es casi completa. La indu-
mentaria se confecciona a partir de estándares en varios
talles o a medida. Por el momento, sólo puede realizarse la
compresión flexible (fig. 47).
Rehabilitación en fase II
Está dirigida a los pacientes cicatrizados que siguen tenien-
do algunas limitaciones ortopédicas y/o funcionales o a
aquellos cuyo examen es normal pero que presentan ries-
gos hipertróficos y retráctiles importantes. Es el período de
salidas regulares de fin de semana en familia, de recupera-
ción del contacto con el entorno cercano, del progreso per-
sonal y colectivo en cuanto a la realidad de las secuelas y
para algunas personas es el comienzo del trabajo de duelo.
Por consiguiente se trata de un momento fundamental en
la vida del paciente, particularmente difícil de superar,
necesitando un apoyo psicológico.
Los métodos kinesiterapéuticos precedentes se adaptan a la
solidez de la piel. De este modo, las posturas cutáneas son glo-
bales, sobre todo asociadas a masajes; las autoposturas se
utilizan mucho y se realizan más fácilmente ya que son
menos dolorosas. Pueden utilizarse otras técnicas de reha-
bilitación: la técnica de Kabat asegura un fortalecimiento
muscular global, sobre todo para luchar contra los trastor-
nos del tono muscular creando un equilibrio entre agonis-
tas y antagonistas y favoreciendo el movimiento; las técnicas
gimnásticas globalistas (tipo Feldenkrais), para tomar con-
ciencia de las posibilidades gestuales y funcionales; los
métodos de rehabilitación postural como el de Mézières,
que, con la ayuda de las posturas de estiramiento de las
cadenas miofaciales, corrige las actitudes viciosas inducidas
por las retracciones cutáneas; las técnicas de stretching [81]
tienen el objeto de asegurar una flexibilidad cutánea y mus-
culoaponeurótica y obtener, de este modo, una moviliza-
ción articular secundaria. La rehabilitación maxilofacial [17]
se utiliza sistemáticamente ante toda quemadura de la cara
y particularmente cuando se usa un conformador cervical o
facial. Permite controlar el buen funcionamiento de las arti-
culaciones temporomandibulares y propone, llegado el
caso, una serie de ejercicios, realizados ante el espejo, ele-
gidos de acuerdo a las anomalías. Paralelamente, los masa-
jes endobucales que asocian estiramientos periorificiales
(fig. 48) se realizan como complemento de los conforma-
dores bucales [17, 75] para restaurar la abertura de la boca y
mejorar el bienestar durante la introducción de los alimen-
tos. Siempre se pide una radiografía temporomandibular
para verificar la integridad articular.
Los masajes cicatriciales pueden introducirse en este estadio
[48, 67], pero algunos autores prefieren esperar hasta conse-
45 Examen goniométrico de la mano.
46 Postura de la mano sobre platillo canadiense.
47 Guante compresivo fabricado
en el centro de rehabilitación
a partir de estándares.
Kinesiterapia REHABILITACIÓN Y READAPTACIÓN DEL ADULTO QUEMADO
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guir una mayor madurez cicatricial (fig. 49) [5, 45], conside-
rando que los masajes agravan la inflamación y por lo tanto
son más nocivos que benéficos. Para definir el nivel de infla-
mación, se utilizan dos pruebas clínicas:
— la prueba de blanqueo dinámico correspondiente a la
puesta en tensión de la piel cicatricial que blanquea más
(en extensión e intensidad para una retracción débil) cuan-
do es inflamatoria (fig. 50) y menos, inversamente, cuando
llega a la madurez. Esta prueba es útil sobre todo para defi-
nir el riesgo evolutivo de la zona retráctil estudiada;
— la prueba de la vitropresión [45] que ocasiona, mediante
simple presión pulparia de la cicatriz, su blanqueo cutáneo.
Cuando se retira el dedo, se mide el tiempo de coloración
de la cicatriz (que se realiza desde la periferia hacia el cen-
tro): en un segundo = +++, entre 1 y 2 segundos = ++, casi
tres segundos = + y por arriba de 3 segundos = normal. La
inflamación es más intensa cuando la coloración es más
rápida. Los masajes son posibles cuando existen ++ [45],
pero recomendados con +. No ocasionarán, sin embargo,
ninguna modificación en la maduración cicatricial [72, 92];
pero permiten la restauración de los planos de desliza-
miento tisular liberándolos de sus adherencias profundas.
Además, son particularmente apreciados por los pacientes.
El masaje modifica, probablemente, los mensajes extero e
interoceptivos con sensación de bienestar al asegurar la esti-
mulación acompañada de una hidratación de los recepto-
res nociceptivos y propioceptivos. Estos mensajes consisten
en presiones y en pulimientos efectuados con la pulpa de
los dedos, y en amasamientos como el «palpar-rodar» que se
practica al final y que depende de la tolerancia y de la soli-
dez cutáneas [48, 67, 81].
Los ultrasonidos pulsados se utilizan por su acción fibrolítica y
analgésica [5, 81] (contraindicados en caso de infecciones cutá-
neas y osteoarticulares no resueltas). La ducha filiforme con
agua del grifo (fig. 51) efectúa micromasajes con una presión
de 5 a 17 bares. Se puede recurrir a ella a partir del tercer
mes de la quemadura si la cicatrización es completa [51].
Ayuda a la liberación de las adherencias profundas, mejora
el aspecto de la piel y el bienestar general si se realiza
durante varias semanas, pero sobre todo prepara al pacien-
te para la cura termal. El aire comprimido puede utilizarse
de la misma manera [50] (fig. 52).
La compresión: cuando la solidez de la piel lo permite, se uti-
liza indumentaria compresiva con tejidos elásticos en espera
de la indumentaria compresiva industrial realizada a medi-
da y que además dura más. Las zonas corporales anfractuo-
sas son difíciles de comprimir, por eso se emplean espumas,
siliconas (fig. 53) y geles (fig. 54) para flexibilizar [38, 63]. Las
zonas de acceso difícil como la cara y el cuello se compri-
men mediante ortesis rígidas o semirrígidas realizadas
según un molde concebido para corregir las hipertrofias y
la posición de la piel [27, 67, 91]. De este modo, se confecciona
un verdadero conformador facial (fig. 55) para la cara,
según la técnica de Sainte-Foy L’Argentière [7, 67] que se dis-
tingue de la simple máscara por la importancia de los vacia-
mientos practicados sobre el positivo enyesado para encon-
trar el relieve óseo dela cara y de este modo comprimir,
inmovilizar y estirar eficazmente el revestimiento cutáneo
facial que está moldeado. Después de la verificación de las
zonas de apoyo, se realiza el acabado y se adapta una cincha
elástica. Como todos los compresivos, los conformadores y
las ortesis rígidas [27] deben usarse el mayor tiempo posible
(23 h/d), sin embargo, las dificultades que ocasionan impo-
nen la progresividad en la duración del uso y en la correc-
ción que debe realizarse sobre la ortesis. En caso de inco-
modidad, la compresión rígida se alternará con una com-
presión flexible.
Los dispositivos ortopédicos de postura: en la mano, las posturas
son útiles y se efectúan con ayuda de ortesis cuyas fuerzas de
tracción, de estiramiento y de presión son más importantes
que las aplicadas en traumatología pero definidas en la
práctica únicamente por la tolerancia [82]. Las ortesis se
usan durante el día y en cortos períodos de tiempo (una
hora como máximo); sin embargo, se pueden efectuar pos-
turas dinámicas nocturnas con la condición de haberlas
probado con anterioridad durante el día y que la fuerza
ejercida sea débil y fácil de graduar por el mismo paciente.
En las quemaduras dorsales y circulares [58], se utiliza a
menudo la ortesis de flexión dinámica de las metacarpofa-
26-280-C-10
48 Estiramiento periorificial de una retracción bucal.
49 Masaje de una cicatriz poco inflamatoria.
50 Blanqueo dinámico (durante la puesta en tensión de la cicatriz).
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lángicas con base antibraquiopalmar para las limitaciones
de flexión inferior a 60° de las metacarpofalángicas [82]. Y
luego, más allá de los 60° de flexión, se utiliza la ortesis esta-
todinámica de enrollamiento global dorsal de los dedos
extendidos [94] y la gran ortesis de extensión dinámica de
las interfalángicas con MF stop, (postura de las metacarpo-
falángicas en flexión mediante un sostén estático) para tra-
tar los flessum de las interfalángicas de los dedos largos [94].
Cuando el pulgar está lesionado, se instalan las pequeñas
ortesis de postura dinámica del pulgar, ya sean analíticas o
51 Sesión de ducha filiforme (duración 5 a 10 minutos).
54 Gel de silicona colocado entre la ortesis y la piel.
52 Sesión de masaje por aire comprimido.
53 Separadores interdigita-
les en pasta de silicona
para controlar la apari-
ción de palmeados.
55 Conformador facial
(observar el moldea-
miento cutáneo hasta
el relieve óseo).
56 Dispositivos ortopédicos posibles según las zonas anatómicas.
1. Conformador facial; 2. Ortesis mano-muñeca (posición intrín-
seca +) y oposición; 3. Ortesis del codo (en extensión); 4. Férula
toracobraquial (abducción-antepulsión); 5. Ortesis de la rodilla
(extensión); 6. Bota bivalva; 7. Ortesis del codo (en flexión); 8.
Conformador cervical.
1
2
3
4
5
6
7
8
Kinesiterapia REHABILITACIÓN Y READAPTACIÓN DEL ADULTO QUEMADO
página 21
globales según el tipo de rigidez [36]. A menudo, las ortesis
dinámicas se alternan entre ellas y sobre todo con las ortesis
estáticas cuyo objetivo es inmovilizar, comprimir y poner la
piel en posición de estiramiento máximo [82, 85]. En la mano,
es imperativo utilizar una denominación de ortesis que sea
clara y funcional como la de Nancy [103]. En el caso de las
deformaciones pronunciadas y prácticamente fijas, se pue-
den efectuar, mientras persista la inflamación, yesos de las
manos como los propuestos por Wynn-Parry [3, 44].
Pueden prescribirse otras ortesis según la situación de la
quemadura (fig. 56), de las deformaciones y de la toleran-
cia local de la piel. Son más numerosas cuando las secuelas
son graves y complejas. Es necesario emplear un cuadro de
uso y de control del tratamiento con ortesis en el nictéme-
ro para canalizar al paciente y al equipo. Todas estas ortesis
deben ser regularmente controladas para verificar que
estén bien puestas, realmente usadas, adaptadas y perfecta-
mente toleradas. Es indispensable corregir inmediatamente
una ortesis inadaptada sino será ineficaz y nociva.
Entre las diferentes sesiones de postura se realiza un trabajo
funcional cuyo objetivo es la realización de gestos de com-
plejidad creciente adaptados a las posibilidades del pacien-
te para no ponerlo jamás en situación de fracaso. La ergo-
terapia utiliza, en este estadio, todo el conjunto de sus apli-
caciones y debe recurrir a una amplia elección de técnicas.
Se emplean técnicas que conducen a la fabricación de obje-
tos para desarrollar las capacidades de prensión restantes,
compensar las pérdidas, automatizar los gestos, y mediante
la creación, valorizar al paciente. Otras actividades, más
lúdicas, realizadas dentro de pequeños grupos, tienen un
objetivo social y de comportamiento. Si existen disestesias e
incluso alodinias en las extremidades de los miembros,
sobre todo en las manos, debidas ya sea a la quemadura
misma o a una lesión neurológica asociada, se propone una
serie de actividades de desensibilización (estímulos irritan-
tes con intensidad progresiva).
Los cuidados de enfermería: en este período, la acción de reha-
bilitación del personal de enfermería se resume a los cui-
dados de higiene, las ayudas regulares y cotidianas para ves-
tirse y poner y sacar las ortesis. Debido a la fragilidad de la
piel, los pequeños vendajes siguen siendo necesarios.
Otras actividades: el mejoramiento, a todo nivel, permite la
introducción de las actividades deportivas. Al principio, se
proponen sesiones de gimnasia con movimientos lentos y
posturas de estiramiento. Luego se proponen otras ocupa-
ciones de acuerdo con los progresos funcionales, la impor-
tancia de la hipersudación compensadora en zona sana
(mediante destrucción de las glándulas sudoríparas en las
quemaduras profundas), las aspiraciones del paciente, sin
reducir el tiempo debido a los tratamientos kinesiterapéuti-
cos y ergoterapéuticos, y, sobre todo, se rechazará todo
movimiento alternativo rápido que refuerce las bridas.
Rehabilitación en fase III
El objetivo es la preparación para la salida del centro con
un verdadero proyecto de vida. Todo se centra alrededor de las
actividades de readaptación. Hay que hacer comprender y
aceptar al paciente las medidas terapéuticas forzadas como
el uso de compresivos industriales, ortesis, sesiones de kine-
siterapia y curas termales.
La kinesiterapia se sigue según las mismas modalidades
pero es más global con acentuación del trabajo activo. La
acción kinesiterapéutica es fundamental cuando persisten
las retracciones limitativas, las amputaciones o los trastor-
nos neurológicos. Las técnicas utilizadas en el tratamiento
de estos problemas complementarios siguen los principios
de la afección de que se trata pero deben modularse a fin
de no lesionar la piel cicatricial. De este modo, el amputa-
do tibial por quemadura necesita, a veces, un dispositivo
ortopédico inicial de apoyo subisquiático y los dispositivos
definitivos serán postergados con el objeto de obtener una
piel suficientemente sólida que permita el apoyo [71, 81].
Las sesiones pueden alternarse con actividades gimnásticas
y deportivas en grupo. Propuestas de manera secuencial y
variada para constituir una actividad entretenida y lúdica,
demuestran al paciente sus capacidades y le devuelven el
gusto por el esfuerzo [63, 81]. En ergoterapia, se coloca al
paciente en situación de vida adaptada a sus costumbres,
para, luego de varias sesiones, confrontarlo a las actividades
relacionadas con el calor al que teme, mejorar los proble-
mas funcionales, corregir los gestos nocivos o inútiles, tra-
bajar la armonía y, por último, efectuar un verdadero reen-
trenamiento con esfuerzo [63, 67]. Cuando es posible, se pro-
ponen actividades con objetivos profesionales para prepa-
rar física y mentalmente al paciente a retomar su empleo.
Las dificultades de orden social deben resolverse antes de la
salida del paciente para que no fracase la readaptación. Lo
ideal sería que la salida se realizara después de la recepción
y del intento de usar la indumentaria compresiva industrial
al menos algunos días (fig. 57) para