SEPSIS Y SHOCK SEPTICO(1)

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD DE CARABOBO
ESCUELA DE MEDICINA “ DR. WITREMUNDO TORREALBA”
CLÍNICA MÉDICA Y TERAPÉUTICA I
Profa. Yaizut Tortolero
Internista
DURANTE 25 AÑOS…
SIRS
SEPSIS
SEPSIS GRAVE
SHOCK SEPTICO
SEPSIS
Disfunción orgánica potencialmente 
mortal, causada por una respuesta 
disregulada del huésped ante la 
infección
SHOCK SÉPTICO
Subconjunto de sepsis, en el que las 
alteraciones subyacentes circulatorias 
y celulares o metabólicas, son lo 
suficientemente profundas como para 
aumentar considerablemente la 
MORTALIDAD
NECESIDAD DE 
VASOPRESORES
PAM ≤ 65 mmHg y 
LACTATO SÉRICO ≥ 2 
mmol/L ó 18 mg/dl .
En ausencia de 
HIPOVOLEMIA
ü ALTERACIONES DEL ENDOTELIO
üALTERACIONES DE LA MICROCIRCULACIÓN
ü ALTERACIONES CELULARES Y MOLECULARES
ü DISFUNCIÓN METABÓLICA
ALTERACIONES DEL ENDOTELIO
üAUMENTO DE LA ADHESIÓN LEUCOCITARIA
üESTADO PROCOAGULANTE
üVASODILATACIÓN
üPÉRDIDA DE LA FUNCIÓN DE BARRERA
üEDEMA TISULAR
ALTERACIONES MICROCIRCULATORIAS
üOBSTRUCCIÓN DE LA LUZ DE PEQUEÑOS VASOS
üEXPRESIÓN GENERALIZADA DE FACTOR TISULAR
üDEPÓSITOS DE FIBRINA
üCOAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
SDRA
EDEMA MUCOSA INTESTINAL
DIFICULTAD DEPURACIÓN HEPÁTICA DE BILIRRUBINA
FALLA RENAL AGUDA
ENCEFALOPATÍA
ALTERACIONES CELULARES Y MOLECULARES
ü FNT α
ü INTRFERON TIPO 1
ü IL 1 Y 6
DISFUNCIÓN METABÓLICA
ü DAÑO MITOCONDRIAL
ü CATABOLISMO POR GLUCONEOGÉNESIS: 
PROTEOLISIS
qSOFA: Glasgow < 13 puntos. PAS ≤ 100 mmHg. FR: ≥ 22rpm
CASO CLÍNICO
Se trata de paciente femenina de 45 años de edad con 
antecedentes de Artritis Reumatoidea en tratamiento 
regular con metotrexate, quien refiere inicio de 
enfermedad actual hace 3 días cuando comenzó a 
presentar astenia, hiporexia, fiebre cuantificada en 40° C, 
tos húmeda y productiva con expectoración 
mucopurulenta. Posteriormente se asocia al cuadro 
disnea, con tiraje intercostal, somnolencia y leve tinte 
ictérico de piel y mucosas. Motivos por los cuales es 
traída a este centro. 
EXAMEN FÍSICO
PA: 80/50 mmHg PAM: 60 mmHg FC: 100 lpm FR: 26 rpm Peso: 
45Kg Talla: 1,64 PP: (PAS –PAD)= 30mmHg
Mucosa oral seca, con leve palidez y tinte ictérico de piel y mucosa, con 
frialdad y cianosis periférica al aire ambiente. Oligúrica 
GU: 0,32 ml/Kg/hora ( Diuresis 350ml/24horas/ Peso)
Tórax: simétrico, hipoexpansible, tiraje intercostal, frémito vocal 
aumentado y crepitantes finos en base de hemitórax derecho.
Abdomen: Plano, RsHsPs, levemente timpánico, no doloroso a la palpación. 
Miembros: Deformidad de articulaciones interfalangicas, con dolor a la 
digitopresión, sin signos de flogosis. 
Neurológico: Somnolienta, bradilálica, bradipsíquica, sin focalización. FM 
4/5 en todos los miembros. ROT patelar y bicipital bilateral ++/++++. 
Sensibilidad Superficial y Profunda Conservada. Taxia y Praxia conservadas. 
Marcha no explorable. 
 
EXAMENES DE LABORATORIO
HEMATOLOGÍA COMPLETA: GB: 18.700 cel/mm3 NE: 89% LY: 11% 
HB: 10 g/dl VCM: 110 HCM: 29 PLAT: 110.000 
GLICEMIA: 78 mg/dl UREA: 80 mg/dl CREATININA: 1,5 mg/dl 
TGO: 80 U/L TGP: 75 U/L BT: 1,7 mg/dl BD: 1 mg/dl BI: 0,7 mg/dl.
Gasometría Arterial: 
pH: 7,6 PaO2: 80mmHg PaCO2: 25mmHg HCO3: 22mEq/L
Sat O2: 80% BE: 2 mEq/L Anion Gap: 10 
RESUCITACIÓN INICIAL
30ml/ 45Kg= 1350 ml de Solución 0,9% ( 1500 ml) a pasar EV en 3 horas.
500 cc/h u 8 cc/min
REEVALUACIÓN A LAS 3 HORAS
PA: 100/60 mmHg PAM: 73 mmHg PP: 40 mmHg DH: 400ml/hora
DIAGNÓSTICO
GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO + HEMOCULTIVO
TRATAMIENTO CON ANTIBIÓTICOS
AMPLIO ESPECTRO DE ACUERDO AL FOCO SI ES EVIDENTE.
PIPERAZINA/ TAZOBACTAM + LEVOFLOXACINA
4,5g EV c/6 horas + 500 o 750mg OD 
MEROPENEM O IMIPENEM + MOXIFLOXACINO
1g EV cada 8 horas ó 500mg EV cada 6 horas + 400mg OD
SI PERSISTIERA INESTABILIDAD HEMODINÁMICA: ASOCIAR 
VANCOMICINA 1 g EV cada 12 horas
DOSIS CON FUNCIÓN RENAL NORMAL
ALGUNOS PUNTOS IMPORTANTES
üNOREPINEFRINA ES EL FÁRMACO DE ELECCIÓN EN CASO DE SHOCK SÉPTICO
ü HIDROCORTISONA: INDICADA SÓLO EN CASO DE MANTENERSE 
INESTABILIDAD HEMODINÁMICA A PESAR DE REPOSICIÓN DE VOLUMEN Y 
USO DE DROGAS VASOACTIVAS.
ü TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADO GLOBULAR Hb < 7 g/dl excepto ( SCA, 
HEMORRAGIA AGUDA, HIPOXEMIA SEVERA
ü TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADO PLAQUETARIO SIN SANGRADO < 10.000, 
CON SANGRADO < 20.000
ALGUNOS PUNTOS IMPORTANTES
üEN CASO DE VENTILACIÓN MECÁNICA: VOLUMEN DE MAREA OBJETIVO 
6ml/Kg/Peso
ü BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES < 48 HORAS
ü GLICEMIA < 180 mg/dl
ü TROMBOPROFILAXIS
üPREVENCIÓN DE ULCERAS GÁSTRICAS POR ESTRÉS 
üSE PREFIERE NUTRICION ENTERAL CON USO DE PROCINÉTICOS