RD_073-2021-HCH-DG

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, \-:;Y ',:l Que, mediante Resolución Ministerial W 850-2016-MINSA del 28 de octubre del 2016 se
::1(:.. ¿".,'--:":U aprueba, las "No~mas. ~ara la elab?ración de Documentos Normativos ~~I M.i~isterio de S.~lud",
X'~:':;,:;, ~" establ~cle.~do dlsposl?~one~ r~l.acl~nadas con. !os proceso~. de planiñcaclón, formulaclo~ o
-<:;X;!,~~';:-'· actualización, aprobación, difusión, irnplernentación y evaluación de los Documentos Normativos
que expide el Ministerio de Salud, Entendiéndose que las Guías Técnicas son Documentos
...--;-;-;:-~ Normativos del Ministerio de Salud, los cuales definen por escrito y de manera detallada el
4~'~c..¡...• c~~' •.~~~. desarrollo de determinados procesos, procedimientos y actividades administrativas, asistenciales o
/0.'2-' ~\<~~\sanitarias. En ella se establecen procedimientos, metodologías instrucciones o indicaciones que
,'j =:':s \permite al operador seguir un determinado recorrido, orientándolo al cumplimiento del objeto de un
:r:~l'~- ;'?il:>roceso y al desarrollo de una buena práctica. Las mismas que pueden ser del campo
q / -;j!Y,Y1administrativo, asistencial o sanitario; cuando se aboca al diagnóstico o tratamiento de un
''''~'7", ¿~G problema clínico recibe el nombre de Guía de Práctica Clínica (GPC); ,
• Gesl'O(\C'
Que, conforme a lo establecido en el articulo 3 literal f) del Reglamento de Organización y
Funciones del Hospital Cayetano Heredia, aprobado mediante Resolución Ministerial W 216-2007-
SAlMINSA, son funciones generales de este Nosocomio, mejorar continuamente la calidad,
productividad, eficiencia y eficacia de la atención a la salud, estableciendo las normas y los
parámetros necesarios, así como generando una cultura organizacional con valores y actitudes
hacia la satisfacción de las necesidades y expectativas del paciente y su entorno familiar;
-
•
MINISTERIO DE SALUD
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA No.D.t3. :'..Z.Q~1.:.l:f.cd. ..1.06. ..
San Martin de Porres, [)5 de 2021
Visto, el Exp. N°2126-2021, con el Informe N°388-DE-2021-HCH, emitido por el
Departamento de Enfermería, sobre la aprobación de "Guía de Intervención de Enfermería en la
Asistencia del Paciente en Paro Cardio Respiratorio, y;
CONSIDERANDO:
Que, mediante Informe W388-DE-2021-HCH, del 17 de febrero de 2021, la Jefa del
Departamento de Enfermería del Hospital Cayetano Heredia, remite el proyecto de "Guía de
Intervención de Enfermería en la Asistencia del Paciente en Paro Cardio Respiratorio, para su
revisión y aprobación;
Que, la Oficina de Gestión de la Calidad, mediante el Memorando W028-0GC-2021-HCH, -
recomienda aprobar la Guía de Intervención de Enfermería en la Asistencia del Paciente en Paro
Cardio Respiratorio;
Que, el artículo VI de la Ley N° 26842, Ley .General de Salud en su primer párrafo
establece que "Es de interés público la provisión de servicios de salud, cualquiera sea la persona o
institución que los provea. Es responsabilidad del Estado promover condiciones que garanticen
una adecuada cobertura de prestaciones de salud a la población, en términos socialmente
aceptables de seguridad, oportunidad y calidad";
Que, estando a lo propuesto por la Jefa del Departamento de Enfermería, con la
recomendación de la Oficina de Gestión de Calidad y lo opinado por la Asesoría Jurídica en el
Informe N°137-2021-0AJ/HCH;
Con el visto de las Jefaturas del Departamento de Enfermería, las Oficinas de Gestión de
Calidad, Asesoría Jurídica;
De conformidad, con lo dispuesto en el TUO de la Ley del Procedimiento Administrativo
General N° 27444 Y las facultades previstas en el Reglamento de Organización y Funciones del
Hospital Cayetano Heredia aprobado por Resolución Ministerial N° 216-2007/MINSA;
.- ".,.~---.-........... ." .
./ / '. ,.\\
1" .-( ' .• ", , o\-." '11 L) 1;: I
\.\~. /¡/ )\--,,' v:>-/
' ....:-~-..,./'
SE RESUELVE:
Artículo 1°._ APROBAR la Guía de Intervención de Enfermería en la Asisfencia del
Paciente en Paro Cardio Respiratorio, del Departamento de Enfermería del Hospital Cayetano(l~::~~\S\:Heredia~:i:u~~s:o~d~::::::: :Ia:p::::~:::~: :::::::~:del Hospítal Cayetano Heredia,
:~ Z;." ~i adopte las acciones administrativas para el cumplimiento de la presente Guía.
-- \-::!:'~~_:/----ArtícuIO-3~-DISPQN5R-qUe-la-Oficina-de-comunicaciones_efe_ctu_é_'ª-Rublicación de la.
presente Resolución en el portal de transparencia estándar del Hospital.
Regístrese y Comuníquese.
-
•
OOGCIBA.ICIPORG.
DE
O...,
OGC
OCOt.l
• I
GUíA DE INTERVENCION DE ENFERMERíA
1. NOMBRE: GUlA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN LA ASISTENCIA DEL PACIENTE EN PARO CARDIO
RESPIRATORIO
CODIGO: GIE W 2
11. ASPECTOS GENERALES:
2.1. DEFINICION DEL PROCEDIMIENTO: El paro cardio respiratorio es la interrupción repentina y simultánea de la respiración
y el funcionamiento del corazón.
La intervención de enfermería es participar en el equipo de reanimación al paciente que presenta paro cardio respiratorio'
(RCP).
2.2. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS:
La cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte en el mundo. En Europa, las enfermedades cardiovasculares
suponen alrededor del 40% del total de muertes en menores de 75 años.
La parada cardiaca súbita es responsable de más del 60% de las muertes de adultos por enfermedad coronaria. Se estima
que cada año se producen en España más de 24.500 paradas cardiacas, lo que equivale a una media de una parada
cardiaca cada 20 minutos, ocasionando 4 veces más muertes que los accidentes de tráfico. El 40% de las víctimas de
parada cardiaca súbita comienzan con una ñbriíación ventricular. La fibrilación y la taquicardia ventriculares sin pulso son
ritmos cardiacos caóticos e ineficaces para el eñvío
de sangre a los diferentes órganos. (1)
Resultados: Características de los pacientes: 23 hombres (55%), media de 72 años ± 19.55; 19 mujeres (45%), media de
71 años ± 16.89; la presentación eléctrica más frecuente fue la actividad eléctrica sin pulso (en 47% de los pacientes),
//~.~::,
({~.~Q):'
• I
asistolia (en 36%). Intervenciones: en la reanimación cardiopulmonar (RCP) se encontró un tiempo de atención de 1.8 min
± 1.4 min, con un tiempo de duración de la RCP de 13.2 min, con recuperación de la circulación espontánea en 23 pacientes
(55%); 19 no tuvieron respuesta (45%). Discusión. Predominaron los hombres; 17% de los pacientes presentaron
taquicardia ventricular (TV)/fibrilación ventricular (FV) y 83% actividad eléctrica sin pulso/asistolia, como lo reportado en la
literatura. Conclusiones: Aunque la red de apoyo y capacitación en RCP en nuestro hospital juega un papel importante en
la atención de los pacientes con PCR IH, creemos que integrar equipos de respuesta rápida puede mejorar la supervivencia.
(2)
11I. POBLACION OBJETIVO:
Pacientes adultos que presentan paro cardiorrespiratorio por diferentes patologías en UCI.
IV. OBJETIVO:
Contribuir con brindar oxígeno al cerebro, corazón y otros órganos vitales, hasta que el tratamiento médico sea el adecuado,
definitivo que permita restablecer la actividad cardiaca y ventilatoria normal. minimizando secuelas posteriores.
V. RESPONSABLE:
Lic. Enfermera Especialista en UCI adultos
- I
VI. GUlA DE INTERVENVION DE ENFERMERIA EN LA ASISTENCIA DEL PACIENTE EN PARO CARDIORESPIRATORIO
DIAGNOSTICaS DE OBJETIVOS YIO
ENFERMERIA RESULTADO
ESPERADO (NOC) INTERVENCION
ENFERMERIA (NIC
COMPUCACIO
NES
DE
Dominio 4 Dominio: 2 salud 6140. Manejo de la parada • Arritmia
• Taquicardia
Bradicardia
Diaforesis
profusa
actividadl reposo fisiológico.
Clase: 4 respuestas Clase:
cardiovasculares y cardiopulmonar
cardiorrespiratoria:
E • RCP según
establecido.
protocolo •
pulmonares
00029
0400 Efectividad de •
la bomba cardiaca.
del Indicador:Disminución
gasto cardiaco r/c 040010. Arritmia
alteración de la Puntuación:
Gravefrecuencia, ritmo o
conducción, m/p
bradicardia.
2 Sustancialmente
3
grave
Moderadamente
grave
Alteración laen
precarga, poscarga.
acciones apropiadas.
grave
f--::--+-:-:-::-:----r-----i. Solicitar ayuda si el paciente
5 ninguno
Levemente4
no respira,no lo hace con
normalidad y no ofrece
respuesta
•
\ ... \~.;:;-( .- ).. . :
\"-"~-'
Dominio: 2 salud
IV fisiológico.
Clase: E
cardiopulmonar
0400 Efectividad de la
bomba cardiaca.
Indicador:
040010. Arritmia
Puntuación:
1 Grave
2 Sustancialmente
grave
3 Moderadamente
¡
grave
4 Levemente
grave
5 ninguno
GRADO
DE
DEPEND
ENCIA
INDICADORES
SEGUIMIENTO
DE
- .
DIAGNOSTIC OBJETIVOS COMPLlC GRADO INDICADORES DE
OS DE YIO INTERVENCION DE ENFERMERIA (NIC
ACIONES DE SEGUIMIENTO
ENFERMERIA RESULTADO DEPEND
ESPERADO ENCIA
(NOC)
• Establecer el aviso de parada
cardiorrespiratoria según y obtener el
desfibrilador.
• Asegurar de que la vía respiratoria del
paciente esté permeable.
• Realizar la reanimación
cardiorrespiratoria centrándose en las
compresiones torácicas del paciente.
• Practicar cardioversión o desfibrilación,
tan pronto como sea posible.
• Minimizar el intervalo entre la interrupción
de las compresiones torácicas y la
aplicación de una descarga eléctrica, de
acuerdo con la indicación.
• Traer el coche de paro a la unidad del
paciente.
• Monitorizar la calidad de la RCP realizada.
/~ ..-.
• I
DIAGNOSTICOS
DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS
YIO
RESULTADO
ESPERADO
CNOC)
INTERVENCION DE ENFERMERIA (NIC
• Conectar el monitor cardíaco y determinar
el ritmo, asegurando que no se interrumpan
las desfibrilaciones.
• Asegurar de que una enfermera realice la
oxigenación del paciente.
• Administrar líquidos intravenosa, según
corresponda.
• Asegurar que el personal específico:
V.1. El médico prescriba la indicación de
los medicamentos.
V.2. El técnico de enfermería los traiga.
V.3. La enfermera tome e interprete el
ECG y administre el medicamento
indicado, así como, el médico
realice - la
cardioversión/desfibrilación.
V.4. Documentar los cuidados.
• Recordar al personal el protocolo de
Soporte Vital Cardíaco Avanzado.
COMPLlC
ACIONES
: " .' \
,·"e.)}
GRADO
DE
DEPEND
ENCIA
INDICADORES
SEGUIMIENTO
DE
.~... -
• I
DIAGNOSTICO OBJETIVOS
S DE RESULTADO
ENFERMERIA ESPERADO (NOC
YIO INTERVENCION
(NIC)
DE ENFERMERIA COMPLlCACIO
NES
GRADO
DE
DEPEND
ENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
DOMINIO
Administrar expansores del volumen • Hipertensión
para mantener los parámetros Endocranena
hemodinámicos, según
prescri pción.
Consultar con el médico para
determinar los parámetros
hemodinámicos y mantener dichos
parámetros dentro de ese rango.
Mantener la glicemia dentro del
rango de referencia
grave
Ininterrupción O 1--c-4--+....,.L-ev-e-me-n-te---+--II• Determinar posición óptima del
t d I graveaumen O e ángulo de la cabecera de la cama
5 ninguno
actividad
reposo
Clase:
respuestas
I
cardiovascular
es y
pulmonares
00201
Riesgo
perfusión
tisular cerebral
ineficaz
flujo venoso o
arterial.
4: DOMINIO: salud
fisiológica (11)
Clase: E
4 cardiopulmonar
0406. Perfusión
tisular: cerebral
Indicador:
Función neurológica •
optima.
de Puntuación:
rla Moderadamente
Grave
2 Sustancialmente
grave
3
2550. Mejora de la perfusión cerebral:
• Mantener el nivel de pC02 a 25 mm
Hg o superior.
•
•
(30°) Y controlar la respuesta del
paciente a la posición de la cabeza.
• Administrar y vigilar los efectos de
los diuréticos osmóticos y de asa.
• Isquemia
Cerebral.
• Hipoxemia. IV
,..--"'---.
DOMINIO: salud
fisiológica (11)
Clase: E
cardiopulmonar
0406. Perfusión
tisular: cerebral
Indicador:
Función neurológica
optima
Puntuación:
1 Grave
2 Sustancialmente
grave
3 Moderadamente
grave
4 Levemente
grave
5 ninguno
DIAGNOSTI
COS DE
ENFERMERI
A
DOMINIO 4
Actividadl
reposo
00033
• I
OBJETIVOS
RESULTADO
ESPERADO (NOC)
YIO INTERVENCION
(NIC)
DE ENFERMERIA COMPLlCACIO
NES
Salud 3300. Manejo
mecánica: invasiva:
de la ventilación • Disnea.DOMINIO:
fisiológica"
Clase:
Frecuencia, ritmo y •
1 Extremadament
e
2
Sustancialmente
3
Moderadamente
4
Levemente
5 No
comprometida
el
Preparar y colocar el respirador, • Taquicardia
comprobando las alarmas, las Hipoxia•
conexiones y los ajustes del severa.
ventilador, en especial la
• Dañotemperatura y la humidificación del cerebral.
aire inspirado.
Administrar relajantes musculares,
sedantes y analgésicos, según
•
•
Clase: 4 Cardiopulmonar (E)
respuestas 0403. Estado
cardiovascu respiratorio:
lares y Ventilación
pulmonares Indicador:
Deterioro de profundidad
la respiratoria en
ventilación rango esperado
espontánea Puntuación:
r/a Factores
metabólicos,
Fatiga de los
músculos
respiratorios.
.. ~.
-', >-- .",-
GRADO
DE
DEPEND
ENCIA
111, IV
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
DOMINIO: Salud
fisiológica"
Clase:
Cardiopulmonar (E)
0403. Estado
respiratorio:
Ventilación
Indicador:
Frecuencia, ritmo y
profundidad
respiratoria en
rango esperado
Puntuación:
1 Extremadament
e
2
Sustancialmente
3
Moderadamente
4
Levemente
5 No
comprometida
el
,.-
,O' .
~ ..
esputo hacia fuera de
las vías respiratorias •
Puntuación:
DIAGNOSTI
COS DE
ENFERMERI
A
OBJETIVOS Y/O
RESULTADO
ESPERADO (NOC)
Indicador:
Movilización
1 Extremadament
e
2
Sustancialmente
3
Moderadamente
4
Levemente
5 No
comprometida
del •
INTERVENCION DE ENFERMERIA (NIC)
3160 aspiración de las vías aéreas:
Determinar la necesidad de aspiración
oral y/o traqueal.
Auscultar los sonidos respiratorios
antes y después de la aspiración.
Disponer precauciones universales de
protección personal.
Hiperoxigenar con oxígeno al 100%
mediante la utilización del ventilador o
resucitador manual.
• Dejar al paciente conectado al
ventilador durante la aspiración a
•
•
circuito cerrado.
• Aspirar solo cuando sea necesario.
• Asegurar el tubo endotraqueal con
sujetador de tubo no invasivo.
COMPLlC
ACIONES
Indicador:
Movilización del
esputo hacia fuera de
las vías respiratorias
Puntuación:
1 Extremadament
e
2
Sustancialmente
3
Moderadamente
4
Levemente
5 No
, comprometida
GRADO
DE
DEPEND
ENCIA
, ¡¡'~ ••
- j.•-,
INDICADORES
SEGUIMIENTO
DE
- .
DEINDlCADORES
SEGUIMIENTO
GRADO
DE
DEPEND
ENCIA
COMPLlCACIO
NES
OBJETIVOS YIO
RESULTADO
ESPERADO (NOC)
DIAGNOSTIC
OS DE
ENFERMERIA DEINTERVENCION
ENFERMERIA (NIC)
Indicador:
Ausencia de ruidos
respiratorios
patológicos
• Observar el estado deIndicador:
Ausencia de ruidos
respiratorios
patológicos
oxígeno del paciente Sa02 y
SV02.
estado hemodinámico PAM,
ritmo cardíaco.
• Aspirar orofaringe y luego
traqueal.
• Anotar tipo, cantidad de
secreciones.
Puntuación:Puntuación:
1 Extremadament
e
2
Sustancialmente
3
Moderadamente
4
Levemente
5 No
comprometida
1 Extremadament
e
2
Sustancial mente
3
Moderadamente
4
Levemente
5 I No
comprometida
demuestra• Tomar
secreciones si está indicado.
g
~ .
DIAGNOSTIC
OS DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS
RESULTADO
ESPERADO (NOC)
YIO
INTERVENCION
ENFERMERIA (NIC)
COMPLICA
DE CIONES
GRADO
DE
DEPEND
ENCIA
INDICADORES
SEGUIMIENTO
DE
DOMINIO 3
Eliminación
Clase: 4
función
respiratoria
0030
DOMINIO: salud 3140. Manejo de la vía aérea:
(11) •fisiológica
Clase:
Cardiopulmonar (E)
0402. Estado respiratorio:
ventilación / Puntuación:
perfusión. 1 Extremadament
e
2
Sustancialmerte
3
Moderadamente
4
Levemente
5 No
comprometida
Abrir la vía aérea, mediante • Paro
la técnica de elevación de Cardio 111, IV
barbilla o pulsión mandibular, • respiratori
según corresponda. o.
Colocar al paciente para • Trastorno
maximizar el potencial de del
ventilación. sensorio.
Hipoxemia. DOMINIO:
fisiológica
Clase:
Cardiopulmonar (E)
0402. Estado respiratorio:
intercambio gaseoso
Indicador:
salud
Pa02, PaC02, pH arterial,
Saturación de 02 dentro de
limites normales
Puntuación:
(11)
intercambio gaseoso •
Deterioro del Indicador:
intercambio Pa02, PaC02, pH arterial,
gaseoso r/a Saturación de 02 dentro • Auscultar los
Desequilibrio de limites normales respiratorios.
• Realizar fisioterapia
respiratoria si está indicado.
sonidos
• Realizar aspiración de
secreciones si es necesario
.. 1 Extremadamente
2
Sustancialmente
3
Moderadamente
4
Levemente
5 No
comprometida
- I
DIAGNOSTICO OBJETIVOS YIO COMPLICA GRADO INDICADORES DE
S DE RESULTADO CIONES DE SEGUIMIENTO
ENFERMERIA ESPERADO (NOC) INTERVENCION DE DEPEND
ENFERMERIA (NIC) ENCIA
• Administrar tratamiento de
aerosol si está indicado.
• Regular la ingesta de
líquidos para optimizar el
equilibrio de líquidos.
• Colocar al paciente en
posición óptima que evite y/o
disminuya la disnea.
• Vigilar el estado respiratorio
y de oxigenación.
-
• I
DIAGNOSTI
COS DE
ENFERMERI
A
OBJETIVOS
RESULTADO
ESPERADO (NOC)
YIO
INTERVENCION
ENFERMERIA (NIC)
COMPLlCACIO
DE NES
GRADO
DE
DEPEND
ENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
DOMINIO: 11 DOMINIO: Salud
Seguridadl
protección.
Clase:
termorregul
ación
00006
Hipotermia
r/a
enfermedad
1 Extremadament Controlar tratar,• y
e
2 posibles arritmias
Sustancial mente
• Controlar el estado3
Moderadamente respiratorio - y
4
Levemente hemodinámico
5 No • Evaluar signos y
comprometida
síntomas de
hemorragias
fisiológica 11
Clase: Termorregulación
6 metabólica I
8000. Termorregulación •
• Indicador:
Temperatura corporal •
dentro de límites de la
normalidad
3790. Terapia de inducción •
de hipotermia:
• Monitorizar signos •
vitales.
Controlar el color y
temperatura de la piel.
Instaurar las medidas de
enfriamiento externo y/o
interno activas.
• Prevenir y/o controlar la
aparición de escalofríos.
Crisis
convulsivas.
Taquicardia .
Grado 111
DOMINIO:
fisiológica 11
Clase: Termorregulación
metabólica I
8000. Termorregulación
• Indicador:
Temperatura corporal
dentro de límites de la
normalidad
Puntuación:
1 Extremadament
e
2
Sustancialmente
3
Moderadamente
4
Levemente
5 No
comprometida
Salud
Puntuación:
- .
DIAGNOSTIC OBJETIVOS YIO COMPLICA GRADO INDICADORES DE
OS DE RESULTADO ESPERADO INTERVENCION DE CIONES DE SEGUIMIENTO
ENFERMERIA (NOC) ENFERMERIA (NIC) DEPENDE
NCIA
• Indicador: • Indicador:
Frecuencia del pulso. DLN. Grado: 111' Frecuencia del pulso. DLN.
Puntuación: Puntuación:
1 Extremadament 1 Extremadament
e e
2 2
Sustancialmente Sustancial mente
3 3
Moderadamente Moderadamente
4 4
Levemente Levemente
5 No 5 No
comprometida comprometida
• Indicador: • Indicador:
Frecuencia respiratoria. DLN Frecuencia respiratoria. DLN
Puntuación: Puntuación:
.'
1 Extremadament 1 Extremadament
e e
2 2
Sustancial mente Sustancialmente
3 3 >-
Moderadamente Moderadamente
4 4
Levemente Levemente
5 No 5 No
comprometida comprometida
- I
DIAGNOSTICOS OBJETIVOS YIO COMPLICA GRADO INDICADORES DE
DE RESULTADO INTERVENCION DE CIONES DE SEGUIMIENTO
ENFERMERIA ESPERADO (NOC) ENFERMERIA (NIC) DEPEND
ENCIA
• Indicador: • Indicador:
Hidratación adecuada IV Hidratación adecuada
(mantener hidratación (mantener hidratación
adecuada) adecuada)
Puntuación: Puntuación:
1 Extremadament 1 Extremadament
e e
2 2
Sustancialmente Sustancialmente
3
I
3
Moderadamente Moderadamente
4 4
Levemente Levemente
5 No 5 No
comprometida .. comprometida
14
• I
GRADO
DE
DEPEND
ENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
DOMINIO: 4 DOMINIO: 2 Salud 6320. Resucitación: • Angina. III,IV DOMINIO: 2 Salud
Actividadl Reposo Fisiológica. • Realizar resucitación • Arritmia Fisiológica.
Clase: 4 Clase: E cardiopulmonar si procede. • Taquicardia Clase: E
Respuestas Cardiopulmonar • Poner en marcha una vía • Bradicardia Cardiopulmonar
cardiovasculares y 0405 IV, Yadministrar líquidos IV, • Diaforesis 0405
pulmonares Perfusión tisular según se indique. profusa Perfusión tisular
00024 cardiaca. • Controlar el estado • Paro cardiaca.
Perfusión tisular Indicador: neurológico. cardiorrespir Indicador:
inefectiva r/c Frecuencia cardiaca • Realizar resucitación atorio. Frecuencia cardiaca
interrupción del apical cardiopulmonar si procede. apical
flujo arterial, Puntuación: • Obtener ECG de 12 Puntuación:
Deterioro del 1 Grave derivaciones, si
1 Grave
2 Sustancialmente 2 Sustancialmente
trasporte de grave correspondiera. grave
oxígeno a través de 3 Moderadamente 3
Moderadamente
• Extraer muestrasgrave grave
la membrana 4 Levemente sanguíneas para controlar 4 Levemente
capilar / alveolar grave
grave
5 ninguno los niveles de CK, LDH y 5 ninguno
AST, si procede
INTERVENCION
ENFERMERIA (NIC)
COMPLlCACIO
DE NES
OBJETIVOS YIO
RESULTADO
ESPERADO (NOC)
DIAGNOSTICOS
DE ENFERMERIA
f .,
,. .'
'1 e, ' ·.~i.·Ct ..
•. I
DIAGNOSTIC
OS DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS YIO
RESULTADO
ESPERADO (NOC)
Indicador: Frecuencia
del pulso radial.
Puntuación:
1 Grave
2 Sustancialmente
grave
3 Moderadamente
grave
4 Levemente
grave
5 ninguno
4150. Regulación Hemodinámica. •
4044. Cuidados Cardiacos agudos: •
• Evaluar el dolor torácico
(intensidad, localización,
radiación, duración factores
precipitadores y de alivio).
• Monitorizar el ritmo y la
frecuencia cardíaca.
• Vigilar las tendencias de la
presión sanguínea y los
parámetros hemodinámicos.
INTERVENCION
ENFERMERIA (NIC)
COMPLlCACIO
DE NES
LO
Taquicardia.
Bradicardia.
Indicador:
Frecuencia del pulso
IV radial.
Puntuación:
1 Grave
2 Sustancialmente
grave
3 Moderadamente
grave
4 Levemente
grave
5 ninguno
GRADO
DE
DEPEND
ENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- I
DIAGNOSTIC
OS DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS YIO
RESULTADO INTERVENCION DE ENFERMERIA
ESPERADO (NOC) (NIC)
GRADO
DE
DEPEND
ENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTOCOMPLlCACI
ONES
3350. Monitorización respiratoria. Indicador:
IV Presión sanguínea
sistólica.
Indicador:
Presión sanguínea
diastólica.
Puntuación:
1 Grave
2 Sustancialmente
grave
3 Moderadamente
grave
4 Levemente
I! grave
5 ninguno
Indicador: • Paro cardio
respiratorioPresión sanguínea. Vigilar la frecuencia, ritmo,
sistólica. profundidad y esfuerzo de las
Indicador:
Presión
respiraciones.
sanguínea • Anotar el movimiento torácico,
mirando simetría, utilización dediastólica.
Puntuación:
1 Grave
2 Sustancialmente
grave
3 Moderadamente •grave
4 Levemente
grave
5 ninguno
músculos
retracciones
accesorios y
de músculos
intercostales y supraclaviculares.
Controlar el esquema de
respiración: bradipnea, taquipnea,
hiperventilación, respiraciones de
Kussmaul, respiraciones de
Cheyne-Stokes, Bior y esquemas
atáxicos.
\/.- ' •. r
\,Q.
. - 0'-
¡ .••
- I
DIAGNOSTICOS
DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS YIO
RESULTADO
ESPERADO (NOC) INTERVENCION
ENFERMERIA (NIC
COMPLlCAC
DE IONES
GRADO
DE
DEPEND
ENCIA
INDICADORES
SEGUIMIENTO
DE
Indicador:
Hallazgos de EKG.
Presencia de Onda Q
Patológica.
Elevación del
Segmento ST.
ISQUEMIA: Presencia •
de onda T invertida.
Puntuación:
1 Grave
2 Sustancialmente
grave
3 Moderadamente
grave
4 Levemente
grave
5 ninguno
• Auscultar los sonidos • Infarto
respiratorios anotando las
áreas de disminución I
ausencia de ventilación y
presencia de sonidos
adventicios.
Determinar la necesidad
de aspiración auscultando
para ver si hay
crepitaciones o roncos en
vías aéreas principales.
miocardio
IV
Indicador:
Hallazgos de EKG.
Presencia de Onda Q
Patológica.
Elevación del Segmento
ST. ISQUEMIA: Presencia
de onda T invertida.
Puntuación:
,~- -
»<
18
1 Grave
2 Sustancial mente
grave
3 Moderadamente
grave
4 Levemente
grave
5 ninguno
• I
DIAGNOSTICO OBJETIVOS YIO COMPLICA GRADO INDICADORES DE
S DE RESULTADO ESPERADO
INTERVENCION DE
CIONES DE SEGUIMIENTO
ENFERMERIA (NOC) DEPEND
ENFERMERIA (NIC ENCIA
040503. índice cardiaco 3,5 040503. índice cardiaco
L/minuto/m 2 3,5 L/minuto/m 2
040501. Fracción de 040501. Fracción de
eyección. Debe ser optimo eyección. Debe ser
mayor a 60%. optimo mayor a 60%.
Puntuación: Puntuación:
1 Grave 1 Grave
2 Sustancialmente 2 Sustancialmente
grave grave
3 Moderadamente 3 Moderadamente
grave grave
4 Levemente 4 Levemente
grave grave
5 ninguno 5 ninguno
-
VI. COMPLICACIONES
COMPLICACIONES INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
• Trombo embolismo pulmonar masivo • Realizar monitoreo hemodinámico:
o Presión arterial.
o Presión ven osacentral
o Frecuencia cardiaca
o Frecuencia respiratoria
o Oximetría
o Presión cuña si amerita.
paro • Realizar monitoreo ventilatorio:
o Control de parámetros ventilatorios
o Toma de muestra para AGA y
electrolitos
o Lectura de resultados de AGA y
electrolitos.
o Saturación d~ oxígeno.
o Administración de medicación
indicada.
• Lesión cerebral posterior a
cardiorrespiratorio.
• Infarto de miocardio • Monitoreo de:
o Trazado de complejos QRS.
Aparición de trazados anormales.
o Toma y lectura de
electrocardiograma (EKG).
• Paro cardio respiratorio y muerte • Coordinar con médico:
o Inicio de RCP básico y avanzado.
-
I
70
VII. REFERENCIA BIBLlOGRAFICA
1. Alcalde Mayayo Inmaculada, Pérez Miranda Ayose, Canals Aracil Magdalena,
European Resuscitation Council Guías COVID-19, Guías 2020 para la Resucitación
Cardiopulmonar (RCP) del Consejo Europeo de Resucitación (European Resuscitation
Council) AULA UNIVERSITARIA DE CARDIOPROTECCION.
2. Pizaña Dávila Alejandro, Morales Camporredondo Ignacio, Chío Maga Mocel Raúl.
Perfil epidemiológico de los pacientes que presentan paro cardio respiratorio a nivel
hospitalario German López Constantino. Este artículo puede ser consultado en versión
completa en http://www.medigraphic.com/actamedica MARZO DEL 2019.
3. Unknown, NANDA International, Inc. NURSING DIAGNOSES: DEFINITIONS
CLASSIFICATION http://www.eldiagnosticoenfermero.esnanda-2018-2020.html. 8th
August 2017.
4. Salusplay, Nuevos Diagnósticos de Enfermería incluidos en la Clasificación de
Diagnósticos Enfermeros NANDA-I 2018-2020. Edición 16 de julio del 2019.
https:l /www.salusplay.com/blog/nuevos-diagnosticos-enfermeros-nanda-i-20 18-2020/
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ANEXO:
INICIAR RCP BASICO:
ABC Básico
CPR hasta disponer de monitor-desfibrilador
Presencia de asistolia/PEA
Reasumir CPR inmediatamente por cinco ciclos (dos minutos)
Si se dispone de vía intravenosa, administrar
Epinefrina: 1 mg IV, repetir cada 3 a 5 minutos o
Vasopresina: 40 mg IV para reemplazar la primera o segunda dosis de epinefrina
Considerar atropina 1 mg VI para asistolia o PEA lenta, repetir cada 3 a 5 minutos
Administrar cinco ciclos (dos minutos) de CPR
Chequear ritmo
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Asistolia/PEA '.
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