GINECOLOGIA (537)

Vista previa del material en texto

516 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia
SECCIÓ
N
 2
También parece igualmente razonable proponer que un leiomioma 
subseroso no repercutiría sobre el embarazo. 
Farhi et al. (1995) estudiaron los efectos de los leiomiomas 
uterinos sobre la tasa de éxito de la IVF. En 28 mujeres con una 
cavidad uterina normal, la tasa de embarazos fue de 30% por trans-
ferencia de embrión. En 18 mujeres con una cavidad uterina anor-
mal, esta tasa fue de sólo 9% por transferencia de embrión. Si bien 
esto sugiere que la extirpación de los leiomiomas submucosos debe 
mejorar la fecundidad, no se conocen estudios prospectivos y con 
asignación al azar para confi rmar esta conclusión.
En la paciente con leiomiomas intramurales que no colindan 
con el endometrio, la acción adecuada es todavía más ambigua 
(Stovall, 1998). Hasta ahora, no ha sido posible diseñar un algo-
ritmo basado en el número, el volumen o la ubicación de estos 
tumores que permita pronosticar con precisión la necesidad de 
extirparlos, ya sea para mejorar el índice de implantación o reducir 
las complicaciones del embarazo como abortos, desprendimiento 
prematuro de placenta o trabajo de parto prematuro. Sin embargo, 
la mayoría de los expertos contempla la posibilidad de operar un 
leiomioma que mide más de 5 cm o los tumores pequeños pero 
múltiples más o menos de este tamaño. De forma importante, 
lo benefi cios de la intervención quirúrgica deben ser ponderados 
contra la complicaciones posquirúrgicas que ulteriormente dismi-
nuyen la fecundidad. Éstas comprenden al síndrome de Asherman 
después de extirpar un leiomioma submucoso grande o la necesi-
dad de realizar una cesárea cuando se secciona el espesor miome-
trial completo.
Síndrome de Asherman. La presencia de adherencias intra-
uterinas, también llamadas sinequias, se denomina síndrome de 
Asherman. Este diagnóstico se describe con detalle en el capítulo 16 
(pág. 444). Es más frecuente en mujeres con antecedente de dilata-
ción y legrado, en especial en el contexto de una infección y emba-
razo (Schenker, 1996). La anamnesis incluye con frecuencia la 
disminución posquirúrgica aguda del sangrado menstrual o incluso 
amenorrea. Una mujer con un dispositivo intrauterino (IUD, 
intrauterine device) complicado por infección o una paciente con 
tuberculosis genital también se encuentra en alto riesgo de adhe-
rencias intrauterinas. El tratamiento del síndrome de Asherman 
comprende la lisis histeroscópica de las adherencias, como se des-
cribe en el atlas de la Sección 42-21 (pág. 1178). Si bien también 
se ha utilizado la dilatación y el legrado, la histeroscopia ofrece un 
control más preciso con menos cicatrices secundarias. Rara vez es 
necesario recurrir a la coagulación electroquirúrgica, puesto que 
las bandas en la mayor parte de los casos están formadas por tejido 
conjuntivo denso y riego escaso.
Técnicas radiológicas y quirúrgicas para valorar 
las estructuras pélvicas
Hay muchos métodos para valorar la anatomía pélvica: 1) HSG; 
2) ecografía transvaginal con o sin solución salina; 3) ecografía 
transvaginal tridimensional; 4) histeroscopia; 5) laparoscopia, y 
6) resonancia magnética (MR, magnetic resonance) de pelvis. Como 
se muestra en el cuadro 19-6, cada una tiene sus propias ventajas 
y desventajas.
Histerosalpingografía. Este estudio radiográfi co es de gran 
utilidad para valorar la forma y el tamaño de la cavidad uterina, 
además de defi nir el estado de las trompas de Falopio. Por lo gene-
ral, la HSG se lleva a cabo entre los días 5 y 10 del ciclo. Durante 
para la oclusión tubaria proximal. Además, el riesgo de embarazo 
ectópico está aumentado con la salpingitis ístmica nudosa.
Para comprobar la permeabilidad tubaria, se puede realizar una 
histerosalpingografía (HSG, hysterosalpingography) o una cromo-
tubación durante la laparoscopia. El capítulo 2 (pág. 50) contiene 
una descripción adicional de la HSG. En casos de obstrucción 
tubaria distal sin hidrosálpinx, se puede llevar a cabo una fi brino-
plastia. También es posible corregir la obstrucción proximal por 
medio de una salpingoplastia con globo a través de una histeros-
copia. Sin embargo, gracias a la alta tasa de embarazos con IVF, 
hoy día están disminuyendo las tasas de intervención quirúrgica 
tubaria. Todas estas opciones son descritas en el capítulo 20. 
Anomalías uterinas
Anomalías congénitas. Las anomalías uterinas pueden ser 
hereditarias o adquiridas. Los trastornos hereditarios abarcan los 
tabiques uterinos, el útero bicorne, el útero unicorne y el útero 
didelfo. Con la posible excepción de un tabique uterino grande, ha 
sido difícil establecer el efecto que tienen estas anomalías sobre la 
concepción, si bien algunas de ellas claramente provocan compli-
caciones durante el embarazo. Hoy día, un tabique uterino puede 
extirparse de manera relativamente fácil y segura mediante histe-
roscopia, como se describe en la Sección 42-19 (pág. 1174). Si se 
identifi ca esta alteración, la mayoría de los especialistas en esterili-
dad proceden con intervención quirúrgica.
Dietiletilbestrol. La exposición intrauterina a este estrógeno 
sintético genera malformaciones uterinas y aumenta el riesgo de 
padecer adenosis vaginal. En el capítulo 18 (pág. 502), aparece 
más información sobre este tema. El aspecto clásico del útero es 
el de una estructura pequeña en forma de T. Por fortuna, este 
problema se ve cada vez con menor frecuencia en clínicas de esteri-
lidad, debido a que este fármaco no se utiliza más y la mayoría de 
las mujeres afectadas está dejando la edad reproductiva (Goldberg, 
1999).
Anomalías adquiridas. Éstas comprenden pólipos intrauteri-
nos, leiomiomas y síndrome de Asherman.
Pólipos endometriales. Son protuberancias carnosas y blandas 
que se forman en 3 a 5% de las mujeres infértiles (Farhi, 1995; 
Soares, 2000). Su prevalencia es mayor en mujeres con síntomas, 
como hemorragia intermenstrual o ulterior al coito (cap. 18, pág. 
502). Estas manifestaciones clínicas son indicación para la resec-
ción histeroscópica inmediata, pero no se ha demostrado que los 
pólipos deban extirparse en pacientes asintomáticas (Ben-Arie, 
2004; DeWaay, 2002). Sin embargo, es importante señalar que 
un estudio reciente sugiere que la extracción incluso de pólipos 
pequeños (<1 cm) mejora la tasa de embarazos después de la inse-
minación intrauterina (Perez-Medina, 2005).
Leiomiomas. Estos tumores benignos de músculo liso también 
impiden la implantación, según sean su tamaño y ubicación 
(Pritts, 2001). Parece razonable suponer que los leiomiomas que 
obstruyen la trompa de Falopio o distorsionan la cavidad uterina 
o llenan la cavidad uterina perjudicarían la implantación. El endo-
metrio que cubre estos tumores se encuentra menos vascularizado 
y el miometrio circundante muestra contractilidad disfuncional, 
lo cual contribuye a menores tasas de embarazos satisfactorios. 
19_Chapter_19_Hoffman_4R.indd 51619_Chapter_19_Hoffman_4R.indd 516 06/09/13 21:1406/09/13 21:14
	GINECOLOGÍA�������������������������������������������������
	SECCIÓN 2 ENDOCRINOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN (...)�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	19. VALORACIÓN DE LA PAREJA ESTÉRIL�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	VALORACIÓN DE CIERTAS CAUSAS DE ESTERILIDAD�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	CAUSAS DE ESTERILIDAD EN LA MUJER�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	ANOMALÍAS UTERINAS����������������������������������������������������������������������
	TÉCNICAS RADIOLÓGICAS Y QUIRÚRGICAS (...)�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������