GINECOLOGIA (541)

Vista previa del material en texto

520 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia
SECCIÓ
N
 2
quirófano. Al mejorar la instrumentación, ha aumentado la posi-
bilidad de corregir al mismo tiempo ciertas anomalías en el consul-
torio, pero en el quirófano se puede llevar a cabo una intervención 
quirúrgica histeroscópica mucho más extensa. En la Sección 42-13 
(pág. 1157), se describe con mayor detalle la histeroscopia y sus 
indicaciones.
Factores del cuello uterino
Las glándulas cervicales secretan moco que normalmente es espeso 
e impermeable a los espermatozoides y las infecciones ascendentes. 
La concentración elevada de estrógenos a la mitad del ciclo cambia 
las características de este moco, que se torna poco espeso y elástico. 
El moco cervicouterino preparado con estrógenos fi ltra del semen 
los componentes que no son espermatozoides y forma conduc-
tos que dirigen a los espermatozoides hacia el útero (fig. 19-11). 
Además, este moco crea un reservorio para los espermatozoides, 
permitiendo su liberación constante durante las siguientes 24 a 
72 h y prolongando el intervalo para la fertilización (Katz, 1997).
Las anomalías en la producción de moco son más frecuentes en 
mujeres que han sido objeto de criocirugía, conización cervicoute-
rina o un procedimiento de extirpación con asa electroquirúrgica 
(LEEP, loop electrosurgical excision procedure) como tratamiento de 
una citología vaginal anormal. También se dice que las infecciones 
cervicales repercuten de manera negativa sobre la calidad del moco, 
pero la información a este respecto se ve controversial. Algunos 
de los microorganismos mencionados son Chlamydia trachoma-
tis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma 
hominis (Cimino, 1993). Pese a que no siempre ofrece ventajas en 
cuanto a calidad del moco, es razonable obtener cultivos para C. 
trachomatis y N. gonorrhoeae a fi n de evitar una infección ascen-
dente durante la HSG o las inseminaciones intrauterinas.
Prueba posterior al coito. También conocida como prueba de 
Sims-Huhner, esta prueba se realiza para valorar la presencia de 
moco cervicouterino normal (Oei, 1995a,b). Se pide a la pareja 
que tenga relaciones sexuales el día de la ovulación. Unas horas 
después, la mujer acude al consultorio y se le toma una muestra 
del moco cervicouterino con una pinza o por aspiración. Cuando 
la concentración de estrógenos es elevada, el moco debe ser abun-
dante, elástico y relativamente transparente. Se deben extender 
>5 cm después de colocarse entre dos portaobjetos. Estas carac-
terísticas se resumen con el término fi lancia. Además, debe haber 
por lo menos cinco espermatozoides móviles por campo de alto 
poder, si bien algunos expertos consideran que la presencia de un 
solo espermatozoide móvil es sufi ciente. Asimismo, el número de 
otros tipos celulares, como células infl amatorias, debe ser mínimo. 
Al secarse, el moco forma un patrón de helecho por la mayor con-
centración de sal a causa de los estrógenos elevados antes de la 
ovulación (fi g. 19-11A).
La causa más frecuente de una prueba anormal es la cronología 
incorrecta. Cuando el moco es escaso y espeso, a menudo denomi-
nado hostil, la valoración de la motilidad espermática es inútil y se 
debe repetir el estudio.
A pesar de lo anterior, probablemente la utilidad de la prueba 
ulterior al coito es nula en la mayor parte de los casos. No existe 
consenso sobre la defi nición de una prueba normal y su valor pre-
dictivo para la concepción es reducido (Oei, 1995b). Además, los 
diversos métodos para mejorar el resultado anormal de una prueba 
posterior al coito no han aumentado de manera confi able las tasas 
de embarazo. En un estudio prospectivo, controlado y con asigna-
inyecta colorante diluido a través de una cánula colocada en el cue-
llo uterino o una sonda con globo instalada dentro del útero (fi gs. 
42-1.7 y 42-1.8, págs. 1102-1103). A continuación, se describe 
el derrame tubario a través del laparoscopio (fig. 19-10). Se pre-
fi ere utilizar carmín índigo en lugar de azul de metileno, puesto 
que, en ocasiones raras, este último induce methemoglobinemia 
aguda, en especial, en pacientes con defi ciencia de glucosa-6-fos-
fato deshidrogenasa. Un vial de 5 ml de índigo carmín se mezcla 
con 50 a 100 ml de solución salina estéril para inyección a través 
de la cánula cervical. La laparoscopia permite tanto el diagnósti-
co como el tratamiento quirúrgico inmediato de ciertas anomalías, 
como endometriosis o adherencias pélvicas. Además, la ablación 
laparoscópica de las lesiones del endometrio o de las adherencias 
aumenta la tasa de embarazos ulteriores (cap. 10, pág. 287).
Puesto que la laparoscopia es un procedimiento con penetra-
ción corporal, no se le considera en lugar de la HSG como parte 
de la valoración inicial de un caso de esterilidad. Una excepción es 
la mujer con antecedentes o síntomas que sugieren endometriosis 
e infl amación pélvica. Sin embargo, incluso en estas mujeres, una 
HSG preliminar suele ser informativa (De Hondt, 2005).
Cuando la laparoscopia está indicada, también se puede efec-
tuar una histeroscopia mientras la paciente permanece bajo anes-
tesia para valorar la cavidad uterina. Además, en los casos de 
histeroscopia quirúrgica, la laparoscopia ayuda a dirigir la inter-
vención quirúrgica y evitar una perforación, por ejemplo, durante 
la incisión de un tabique.
Asimismo, la laparoscopia constituye una posibilidad en muje-
res que no conciben por medio de la inducción de la ovulación con 
clomifeno o gonadotropinas. En caso de encontrar alguna anoma-
lía pélvica y resolverla, se puede esquivar el paso siguiente que es la 
IVF. Gracias a que la tasa de éxito de ésta mejoró de forma conside-
rable, este último argumento ha perdido aceptación, pues el costo 
de la intervención quirúrgica es mayor que el del ciclo de la IVF.
Histeroscopia. El método principal para defi nir la presencia de 
anomalías intrauterinas es la valoración endoscópica de la cavidad 
uterina. La histeroscopia se puede realizar en el consultorio o en el 
FIGURA 19-10. Cromotubación observada durante la laparoscopia. 
Nótese la salida de colorante azul a través de la fimbria hacia la super-
ficie ovárica. (Cortesía del Dr. Kevin Doody.)
19_Chapter_19_Hoffman_4R.indd 52019_Chapter_19_Hoffman_4R.indd 520 06/09/13 21:1406/09/13 21:14
	GINECOLOGÍA�������������������������������������������������
	SECCIÓN 2 ENDOCRINOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN (...)�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	19. VALORACIÓN DE LA PAREJA ESTÉRIL�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	VALORACIÓN DE CIERTAS CAUSAS DE ESTERILIDAD�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	CAUSAS DE ESTERILIDAD EN LA MUJER�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	FACTORES DEL CUELLO UTERINO�������������������������������������������������������������������������������������������������