GINECOLOGIA (535)

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514 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia
SECCIÓ
N
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De manera importante, la reserva ovárica se puede terminar 
por muchas otras causas diferentes a la edad cronológica. Como 
resultado, la valoración debe considerarse con seriedad en cual-
quier mujer con un cambio inexplicable en los ciclos menstruales o 
con antecedentes familiares de menopausia temprana. Además, ha 
de pensarse en una valoración en mujeres que fuman mucho o con 
antecedentes de intervención quirúrgica ovárica, quimioterapia o 
radiación pélvica.
Se han creado pruebas séricas y ecográfi cas para valorar la pro-
babilidad de embarazo de una paciente y varias de éstas se descri-
ben más adelante. La combinación óptima de pruebas se encuentra 
en revisión. Hoy día, quizá la estrategia con mayor rentabilidad 
en la práctica clínica sea la cuantifi cación de la concentración de 
hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone) y 
estradiol en fase folicular temprana. En general, también es pru-
dente la valoración de la función tiroidea y de la hiperprolactine-
mia, debido a que estos trastornos se asocian con defectos en la 
ovulación que pueden ser leves y tal vez difi culten su diagnóstico 
por medio de la anamnesis. 
Concentración de hormona foliculoestimulante. La con-
centración sérica de FSH al inicio de la fase folicular constituye 
un análisis simple y sensible de la reserva ovárica (Toner, 1991). 
Al disminuir la función ovárica, las células de apoyo (células de 
la granulosa y lúteas) secretan menos inhibina, péptido hormonal 
que impide la secreción de FSH por los gonadotropos de la hipó-
fi sis anterior (cap. 15, pág. 402). Al perderse la inhibina lútea, 
la concentración de FSH se eleva al inicio de la fase folicular. La 
cuantifi cación de las concentraciones de FSH en suero se realiza 
de manera clásica en el día del ciclo número 3 posterior al inicio 
de las menstruaciones, la también llamada concentración de FSH 
en el “día 3 del ciclo”. Sin embargo, es razonable valorarla entre 
los días 2 y 4. Cuando la concentración es >10 mUI/ml signifi ca 
que se ha perdido la función ovárica y, por tanto, se debe realizar 
una valoración más rápida y un tratamiento más intensivo. En un 
estudio grande en el cual se valoraron ciclos de fertilización in vitro, 
la concentración de FSH al tercer día de 15 mUI/ml obtuvo un 
valor predictivo de embarazo muy inferior (Muasher, 1988; Scott, 
1995; Toner, 1991).
Concentración de estradiol. Muchos médicos también miden 
la concentración sérica de estradiol al mismo tiempo (Buyalos, 
1997; Licciardi, 1995). Esta medida reduce la frecuencia de resul-
tados negativos falsos que cuando se utiliza sólo la FSH. De manera 
paradójica, no obstante la ausencia global de folículos ováricos, los 
estrógenos en las mujeres mayores se elevan al principio del ciclo 
cuando la concentración elevada de FSH estimula la esteroidogé-
nesis ovárica. La concentración de estradiol >80 pg/ml, al tercer 
día, se considera anormal. Es importante señalar que los valores de 
referencia del estradiol y la FSH varían según el laboratorio. Por 
consiguiente, el médico debe conocer las concentraciones normales 
de su propio laboratorio.
Inhibina B. Los intentos por identifi car marcadores adicionales 
de la reserva ovárica han incluido las cuantifi caciones de un pro-
ducto de las células de la granulosa, la inhibina B. Ésta aumenta 
durante la fase folicular, lo cual ocasiona la inhibición progresiva 
de la secreción de FSH por la hipófi sis. Así como la FSH y el 
estradiol, la inhibina B debe de cuantifi carse temprano en la fase 
folicular debido a las amplias variaciones de sus concentraciones en 
suero a lo largo del ciclo menstrual. Aunque inicialmente promete-
la expresión de proteínas en las glándulas y el estroma endome-
triales. Algunos indicadores potenciales de la receptividad uterina 
son la osteopontina, las citocinas (factor inhibidor de leucemia, 
factor estimulante de colonias-1 e interleucina-1), las moléculas de 
adherencia celular (integrinas) y el ligando de selectina L, el cual 
se supone controla la adherencia del embrión (Carson, 2002; Kao, 
2003; Lessey, 1998). Tal vez en el futuro la biopsia endometrial 
forme nuevamente parte de la valoración diagnóstica si los patro-
nes de expresión de estas proteínas tienen valor predictivo de la 
receptividad endometrial.
Ecografía. La ecografía ovárica seriada muestra el crecimiento del 
folículo antral maduro y su colapso ulterior durante la ovulación. 
Este método es lento y en ocasiones pasa por alto la ovulación. No 
obstante, la ecografía constituye un recurso excelente para con-
fi rmar el diagnóstico de poliquistosis ovárica (cap. 17, pág. 472).
Envejecimiento de la mujer y disfunción ovulatoria
Epidemiología. La relación entre la edad de la mujer y la fecun-
didad es inversamente proporcional (cuadro 19-5) (American 
Society for Reproductive Medicine, 2006a). En las Hutterites, comu-
nidad que prohíbe la anticoncepción, se realizó un estudio clásico. 
Después de los 34, 40 y 45 años de edad, la frecuencia de esterili-
dad fue de 11, 33 y 87%, respectivamente. La edad promedio del 
último embarazo fue de 40.9 años (Tietze, 1957). Se conoce otro 
estudio interesante en el que se valoró la tasa acumulada de emba-
razos en mujeres con inseminación artifi cial. Entre las <31 años de 
edad, 74% logró embarazarse en un año. Tales tasas descendieron 
a 62% en mujeres de 31 a 35 años de edad y disminuyeron hasta 
54% en >35 años (Treloar, 1998).
Fisiología. La causa de esterilidad relacionada con la edad suele 
ser la falta de ovocitos viables. A la mitad de la gestación, el feto 
femenino humano normal posee alrededor de 7 millones de ovoci-
tos, que disminuyen a 2 o 3 millones al nacimiento (fi g. 14-1, pág. 
383). A lo largo de la vida reproductiva de la mujer, los folículos 
no dominantes sufren atresia, de manera que hacia la pubertad 
sólo posee 300 000 folículos y, cuando comienza la menopausia, 
<1 000 folículos. Por consiguiente, incluso antes de que la mujer 
llegue a la menarquia ya ha perdido la mayor parte de sus óvulos. 
Conforme la mujer envejece, aumenta el riesgo de anomalías 
genéticas y de supresiones mitocondriales en los ovocitos restantes 
(Keefe, 1995; Pellestor, 2003). Estos factores reducen la tasa de 
embarazo y aumentan la de abortos en los ciclos tanto espontáneos 
como artifi ciales. Se calcula que la tasa global de abortos en muje-
res >40 años de edad es de 50 a 75% (Maroulis, 1991). Por estas 
razones, se debe considerar el inicio de pruebas de esterilidad a la 
edad de 35 años después de no poder concebir por un año o quizá 
después de seis meses, en quienes desean embarazarse.
CUADRO 19-5. Envejecimiento femenino y esterilidad
Edad de la mujer (años) Esterilidad
20–29 8.0%
30–34 14.6%
35–39 21.9%
40–44 28.7%
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	GINECOLOGÍA�������������������������������������������������
	SECCIÓN 2 ENDOCRINOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN (...)�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	19. VALORACIÓN DE LA PAREJA ESTÉRIL�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	VALORACIÓN DE CIERTAS CAUSAS DE ESTERILIDAD�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	CAUSAS DE ESTERILIDAD EN LA MUJER�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	ENVEJECIMIENTO DE LA MUJER Y DISFUNCIÓN OVULATORIA .����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������