GINECOLOGIA (536)

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515Valoración de la pareja estéril
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en cuanto a lograr un embarazo, cualquiera que sea la edad de la 
mujer. Por el contrario, un resultado normal no excluye el efecto 
que tiene la edad de la paciente sobre su fecundidad. Esta infor-
mación es útil durante la asesoría de la pareja sobre el pronóstico. 
Cuando los resultados en una mujer mayor son negativos, se reco-
mienda intentar la fertilización in vitro (IVF, in vitro fertilization) 
con ovocitos de donador o utilizar otro recurso, como la adopción. 
Los resultados limítrofes en una mujer joven sugieren la necesidad 
de realizar estudios más intensivos.
Factores tubarios y pélvicos
Ciertos síntomas, como dolor pélvico crónico o dismenorrea, 
sugieren la presencia de obstrucción tubaria con adherencias pélvi-
cas o ambas. Las adherencias impiden la motilidad tubaria normal, 
la captación de óvulos y el transporte del óvulo fertilizado hacia 
el útero. Los trastornos tubarios tienen gran variedad de causas, 
incluidas infecciones pélvicas, endometriosis y una intervención 
quirúrgica pélvica incorrecta. 
El antecedente de PID es muy sospechoso de adherencias pél-
vicas o daño a las trompas de Falopio. La esterilidad tubaria se ha 
estimado que es de 12, 23 y 54% en las mujeres con uno, dos o 
tres casos de PID, respectivamente (Lalos, 1988). Sin embargo, la 
falta de antecedentes de PID no es para tranquilizarse, ya que 50% 
de las pacientes que se identifi caron con daño tubario no tuvo 
antecedentes de la enfermedad (Rosenfeld, 1983).
Aproximadamente 25 a 33% de todas la mujeres infértiles en 
países desarrollados son diagnosticadas con enfermedad tubaria 
(Serafi ni, 1989; World Health Organization, 2007). En Estados 
Unidos, las causas más comunes de enfermedad tubaria son la 
infección con C. trachomatis o N. gonorrhoeae (cap. 3, págs. 93-94). 
En contraste, en países en desarrollo, la tuberculosis genital puede 
originar 3 a 5% de los casos de esterilidad (Aliyu, 2004; Nezar, 
2009). Por tanto, este diagnóstico debe ser considerado en pobla-
ciones inmigrantes de países con infección endémica. En estos 
casos, las causas subyacentes son el daño tubario y las adherencias 
endometriales. La tuberculosis genital de manera típica sigue a la 
diseminación hematógena del aparato reproductor a partir de una 
infección primaria extragenital. La probabilidad de recuperar la 
fecundidad después del tratamiento antifímico es baja y la IVF 
con transferencia de embriones sigue siendo el tratamiento más 
confi able (Aliyu, 2004).
Dentro de los implantes de endometriosis, la infl amación y el 
sangrado crónico pueden ocasionar obstrucción de las trompas de 
Falopio o la aparición de adherencias pélvicas graves. Además, el 
antecedente de embarazos ectópicos, aun si fueron tratados médi-
camente con metotrexato, implica la probabilidad de daño tubario 
importante. Incluso después de la intervención quirúrgica pélvica 
más meticulosa, son frecuentes las adherencias residuales. Esto es 
verdadero en particular en casos con infl amación pélvica debida 
a sangrado, infección o a irritación causada por el contenido de 
teratomas quísticos maduros (dermoides).
La salpingitis ístmica nudosa es una anomalía infl amatoria de la 
trompa de Falopio, caracterizada por engrosamiento nodular de 
su porción ístmica. Desde el punto de vista histológico, la pro-
liferación del músculo liso y los divertículos del epitelio tubario 
contribuyen a su engrosamiento. Esta alteración poco común es de 
forma característica bilateral y progresiva y al fi nal ocasiona oclu-
sión tubaria y esterilidad (Saracoglu, 1992). En el capítulo 20 (pág. 
540), se describen las opciones de fecundidad, incluidas aquellas 
doras, las concentraciones de inhibina B no han mostrado agregar 
información relevante a la generada a partir de la cuantifi cación de 
FSH, motivo por el cual está perdiendo aceptación. 
Hormona antimülleriana. Esta hormona (o AMH, an ti mü lle-
rian hormone) es el factor más reciente que ha de analizarse como 
predictor de reserva ovárica (La Marca, 2009). Como se sugiere 
por su nombre, la AMH es expresada por los testículos fetales 
durante la diferenciación masculina para prevenir el desarrollo del 
sistema mülleriano (trompas de Falopio, útero y tercio superior de 
la vagina). La AMH también se expresa a través de las células de 
la granulosa de los folículos preantrales pequeños con expresión 
limitada en los folículos más grandes. Esta observación sugiere que 
la AMH desempeña una función en el reclutamiento de un fo -
lículo dominante. La cuantifi cación de las concentraciones de 
AMH tiene una ventaja sobre la determinación de FSH e inhi-
bina, porque su expresión es independiente de la etapa del ciclo. 
Además, las concentraciones de FSH pueden disminuir antes de 
los cambios observables en las concentraciones de FSH o estradiol, 
lo cual proporciona un marcador más temprano de disminución 
de la función ovárica. Estudios recientes sugieren que las concen-
traciones de AMH se relacionan con el número de folículos pri-
mordiales ováricos de mejor manera que las concentraciones de 
FSH o de inhibina (Hansen, 2011). De manera interesante, las 
concentraciones de AMH están aumentadas dos a tres veces en 
mujeres con PCOS comparadas con mujeres con ciclos normales. 
Esta observación es congruente con el múltiple número de folícu-
los tempranos identifi cados en estas pacientes.
Prueba de exposición con citrato de clomifeno. Esta prueba 
(o CCCT, Clomiphene Citrate Challenge Test) se considera un indi-
cador más sensible de una reserva ovárica reducida que el análisis 
de la concentración hormonal (sin estímulo) (Navot, 1987). Este 
fármaco es un modulador no esteroideo de los receptores de estró-
genos. El mecanismo exacto se desconoce, pero se cree que el clo-
mifeno antagoniza la inhibición de la retroalimentación negativa 
de los estrógenos endógenos sobre la secreción de FSH (fi g. 20-1, 
pág. 533). En esta prueba, la mujer recibe 100 mg por vía oral de 
citrato de clomifeno los días cinco a nueve del ciclo. El tercer día 
se mide la concentración de estradiol y FSH y el décimo día sólo 
la de la FSH. La elevación de la FSH en cualquiera de estos puntos 
indica reducción de la reserva ovárica.
En general, una simple medición de la concentración de FSH el 
día 3 probablemente es adecuada como una detección inicial. Sin 
embargo, debe considerarse la posibilidad de realizar una CCCT 
en las mujeres con una concentración de FSH limítrofe o en las 
>40 años de edad.
Recuento de folículos antrales. La valoración ecográfi ca del 
recuento de folículos antrales (AFC, antral follicle count) de la fase 
folicular se utiliza con frecuencia en la práctica de esterilidad como 
un predictor confi able de la respuesta posterior a la inducción de 
la ovulación (Frattarelli, 2000; Maseelall, 2009). El número de fo -
lículos antrales pequeños refl eja el tamaño de la reserva de folículos 
restantes. Los folículos antrales de 2 a 10 mm se cuentan en ambos 
ovarios. En una mujer en edad reproductiva, el AFC total por lo 
general es de 10 a 20. Un recuento <10 predice escasa respuesta a 
la estimulación con gonadotropinas.
Interpretación de la prueba. El resultado anormal en cual-
quiera de los métodos antes descritos tiene un pronóstico sombrío 
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	GINECOLOGÍA�������������������������������������������������
	SECCIÓN 2 ENDOCRINOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN (...)�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	19. VALORACIÓN DE LA PAREJA ESTÉRIL�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	VALORACIÓN DE CIERTAS CAUSAS DE ESTERILIDAD�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������CAUSAS DE ESTERILIDAD EN LA MUJER�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	FACTORES TUBARIOS Y PÉLVICOS����������������������������������������������������������������������������������������������������