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Bronquiolitis y fenotipos clínicos, 
hacia un manejo individualizado 
 
 
 
 
 
 
 Ginna Sofia Ruano Cifuentes 
 
 
 
 
 
 
 
 
Universidad Nacional de Colombia 
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría 
Bogotá, Colombia 
2020 
 
Bronquiolitis y fenotipos clínicos, 
hacia un manejo individualizado 
 
 
 
 
 
 
Ginna Sofia Ruano Cifuentes 
 
 
 
 
Tesis presentada como requisito parcial para optar al título de: 
Especialista en Pediatría 
 
 
 
 
Director: 
 Doctor Carlos Enrique Rodríguez Martínez 
Pediatra, Neumólogo Pediatra, Epidemiólogo Clínico 
 Docente Universidad Nacional de Colombia 
 
 
 
 
 
 
 
 
Universidad Nacional de Colombia 
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría 
Bogotá, Colombia 
2020 
 
Dedicatoria 
 
 
 
 
 
 
 
A Dios, Mi Madre y Mi familia, por hacer 
posible la realización de este anhelo. 
 
 
Declaración de obra original 
Yo declaro lo siguiente: 
 
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional. 
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al 
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto 
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores. 
 
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he 
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y 
referencias bibliográficas en el estilo requerido. 
 
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida 
por la universidad. 
 
 
________________________________ 
Nombre: Ginna Sofia Ruano Cifuentes 
Fecha 30/10/2020 
Resumen y Abstract IX 
 
Resumen 
Introducción: La bronquiolitis es una de las patologías respiratorias más comunes de la 
infancia y trae consigo altas tasas de hospitalización y costos a los servicios de salud. 
Recientemente se ha identificado la heterogeneidad de la población afectada con el 
surgimiento de endotipos y fenotipos clínicos de bronquiolitis que abarcan un cambio en 
el diagnóstico y manejo de esta enfermedad. 
Metodología: Se realizo una revisión sistemática de la literatura en las bases de datos 
PubMed, ScienceDirect y LILACS, y revisión bibliográfica manual de otras fuentes. Se 
incluyeron los artículos que evaluaban la heterogeneidad de la bronquiolitis, fenotipos 
clínicos y sus implicaciones terapéuticas. 
Resultados: Se encontraron 280 artículos, aplicando criterios de inclusión y exclusión se 
obtuvieron 28 artículos para revisión de texto completo que fueron incluidos en la revisión 
sistemática en los que se pudo identificar la heterogeneidad de la bronquiolitis, el estudio 
de endotipos basados en las ciencias omicas, la ilustración de fenotipos clínicos 
específicos y las implicaciones terapéuticas de un manejo individualizado de la 
bronquiolitis. 
Conclusiones: La bronquiolitis es una enfermedad heterogénea. Se identificaron endotipos 
de bronquiolitis basados en mecanismos patobiologicos que distinguen grupos específicos 
de presentación clínica formando fenotipos de bronquiolitis que tendrían un curso evolutivo 
especifico y una respuesta individual a determinado manejo terapéutico. Se debe lograr el 
reconocimiento de estos fenotipos clínicos en la práctica medica diaria y con ello el 
advenimiento de un desafío científico para la realización de nuevos ensayos clínicos y 
estudios longitudinales que logren la estandarización de estos fenotipos, la aplicación de 
una terapia personalizada y un pronóstico individual del desarrollo de enfermedades a 
largo plazo como el asma. 
Palabras clave: bronquiolitis, heterogeneidad, fenotipos clínicos, endotipos, tratamiento 
específico por fenotipos. 
X Bronquiolitis y fenotipos clínicos, hacia un manejo individualizado 
 
Abstract 
Bronchiolitis and clinical phenotypes, towards individualized management. 
 
Introduction: Bronchiolitis is one of the most common respiratory diseases in childhood and 
brings with high rates of hospitalization and costs to health services. Recently, the 
heterogeneity of the affected population has been identified with the emergence of clinical 
endotypes and phenotypes of bronchiolitis that include a change in the diagnosis and 
management of this disease. 
Methodology: A systematic review of the literature was performed in the PubMed, 
ScienceDirect and LILACS databases, and a manual bibliographic review of other sources 
was carried out. Articles evaluating the heterogeneity of bronchiolitis, clinical phenotypes, 
and their therapeutic implications were included. 
Results: 280 articles were found, applying inclusion and exclusion criteria, 28 were 
obtained for full-text review that were included in the systematic review in which the 
heterogeneity of bronchiolitis could be identified, the study of endotypes based on omics 
sciences, the illustration of specific clinical phenotypes and the therapeutic implications of 
an individualized management of bronchiolitis. 
Conclusions: Bronchiolitis is a heterogeneous disease. Endotypes of bronchiolitis were 
identified based on pathobiological mechanisms that distinguish specific groups of clinical 
presentation, forming bronchiolitis phenotypes that tend to a specific evolutionary course 
and an individual response to certain therapeutic management. Recognition of these 
clinical phenotypes in daily medical practice must be achieved and with it the advent of a 
scientific challenge for the performance of new clinical trials and longitudinal studies that 
achieve the standardization of these phenotypes, the application of a personalized therapy 
and a prognosis. individual from the development of long-term diseases such as asthma.. 
 
Keywords: Bronchiolitis, heterogeneity, clinical phenotypes, endotypes, Phenotype-
specific treatment 
 
 
 
 
Contenido XI 
 
Contenido 
Pág. 
Resumen ........................................................................................................................ IX 
Lista de figuras ............................................................................................................. XII 
Lista de abreviaturas ................................................................................................... XIII 
Introducción .................................................................................................................... 2 
1. Metodología .............................................................................................................. 3 
2. Resultados ................................................................................................................ 5 
2.1 Generalidades .................................................................................................... 7 
2.2 Bronquiolitis y guías de práctica clínica .............................................................. 9 
2.3 Bronquiolitis y su definición .............................................................................. 11 
2.4 Bronquiolitis, una enfermedad heterogénea ..................................................... 14 
2.5 Endotipos ......................................................................................................... 16 
2.5.1 Genoma del huésped .................................................................................... 16 
2.5.2 Transcriptoma ................................................................................................ 17 
2.5.3 Epigenoma .................................................................................................... 19 
2.5.4 Metaboloma ................................................................................................... 19 
2.5.5 Microbioma .................................................................................................... 20 
2.5.6 Genoma viral .................................................................................................21 
2.6 Fenotipos clínicos............................................................................................. 24 
2.7 Implicaciones terapéuticas ............................................................................... 35 
3. Conclusiones .......................................................................................................... 39 
4. Bibliografía ............................................................................................................. 42 
 
 
 
 
Contenido XII 
 
Lista de figuras 
Pág. 
 
 
Figura 1: Busqueda blibliografica ............................................................................ 6 
Figura 2: Identificación de fenotipos clínicos ......................................................... 31 
Figura 3 : Esquema de evaluacion integral y abordaje del paciente con bronquiolitis ........ 38 
Figura 4: Fenotipos clínicos e implicaciones terapeuticas ...................................... 39 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Contenido XIII 
 
Lista de abreviaturas 
 
 
Abreviaturas 
 
Abreviatura Término 
AREG Anfirregulina 
ARNm Ácido ribonucleico mensajero 
CDHR3 Gen relacionado con la cadherina 3 
FNT Factor de necrosis tumoral 
GPC Guías de práctica Clínica 
HGF Factor de crecimiento de hepatocitos 
IgE Inmunoglobulina E 
IL Interleuquina 
IFN Interferón 
NK Células Natural Killer 
NKG2D 
Receptor de activación transmembrana NK grupo 2, 
miembro D 
RV Rinovirus 
TGF-B1 Factor de crecimiento transformante beta 1 
Th2 Linfocitos T helper tipo 2 
TREM-1 Receptor activador expresado en células mieloides-1 
VSR Virus sincitial respiratorio 
 
 
 
Introducción 
La bronquiolitis es una de las patologías respiratorias más frecuentes en la edad pediátrica 
representando altas tasas de morbimortalidad en nuestro medio y dada su alta incidencia 
también es una entidad que genera altos costos en el sistema de salud. La necesidad de 
tener claridad sobre el diagnóstico clínico y el manejo de esta patología ha llevado a la 
elaboración de guías de práctica clínica las cuales han sido diseñadas para reducir la 
variabilidad en la toma de decisiones, optimizar la asistencia médica y poder llevar a la 
práctica los avances en investigación clínica a beneficio del paciente al mismo tiempo que 
se disminuyen los riesgos y eventos adversos en la atención y claramente se reducen los 
costos por el no uso de terapias o conductas innecesarias. 
Sin embargo, hay una evidencia clara de que a pesar de la instauración de estas guías de 
práctica clínica existe una variabilidad considerable al momento de tomar decisiones, 
mostrando una pobre adherencia y primando siempre las conductas terapéuticas 
empíricas. Este suceso ha dado continuidad a malas prácticas clínicas, sobrediagnóstico 
de la enfermedad, aumento en tasas de hospitalización y prolongación de estancia 
hospitalaria, así como el uso de pruebas diagnósticas y tratamientos no indicados que 
llevan a un aumento de costos hospitalarios. 
 Recientemente se ha estudiado la causalidad de este hecho en donde se han planteado 
varios factores que podrían explicar tal situación. 
Partiendo de la ausencia de una definición unificada de bronquiolitis tanto en las guías de 
práctica clínica actuales, como en los ensayos clínicos y distintos estudios de investigación; 
se han generado desacuerdos en los resultados y las conclusiones a cerca de las distintas 
terapias, los cuales son poco concluyentes y generan puntos de controversia que han 
obstaculizado de algún modo el avance en investigación para el desarrollo de pautas 
estandarizadas en el diagnóstico y tratamiento de esta patología. 
Es así como se comienza a reconsiderar a la bronquiolitis como una enfermedad 
heterogénea, en donde se plantea que no todas las bronquiolitis tienen el mismo 
comportamiento, sino que cada individuo tendrá una presentación determinada según el 
agente etiológico, la respuesta patobiologica dependiente del huésped y distintos factores 
que generaran una variabilidad en el curso clínico, en la respuesta terapéutica y la 
evolución a corto y largo plazo. Este argumento ha generado una nueva visión para la 
 2 
 
bronquiolitis en donde se incluyen fenotipos clínicos y con ello el estudio de endotipos es 
decir los mecanismos patobiologicos que subyacen al fenotipo, generando un cambio en 
el manejo de esta patología hacia una terapia personalizada. 
Actualmente existe una fuerte evidencia al respecto que el personal de salud debe conocer 
para lograr describir e identificar correctamente la existencia de los fenotipos clínicos que 
se han ilustrado en diversos estudios epidemiológicos, clínicos y moleculares; generando 
así un análisis basado en cada caso particular con el fin de implementar pautas 
terapéuticas dirigidas e individualizadas. A su vez, se podrá considerar la predisposición 
de cada paciente a la condición de sibilante recurrente o incluso a un diagnostico final de 
asma infantil, una de las patologías más frecuentes en la infancia y un problema de salud 
pública actual a nivel nacional e internacional, para el cual se podrían plantear medidas 
preventivas estratégicas bajo estos nuevos preceptos. 
Por tanto es fundamental difundir el conocimiento actualizado de la bronquiolitis bajo esta 
perspectiva y lograr instaurar conceptos útiles en el personal de salud, y la familiarización 
con dichos elementos, ya que se abren nuevas posibilidades de manejo integral de esta 
patología en la práctica clínica cotidiana y probablemente el surgimiento de guías de 
práctica clínica específicas dirigidas a cada fenotipo, logrando así implementar una terapia 
adecuada y de buena calidad para el paciente pediátrico con patología respiratoria, 
facilitando la toma de decisiones y promoviendo un mejor uso de los recursos del sistema 
de salud con mayor costo efectividad y disminución de las tasas de ingreso y estancia 
hospitalarias. 
Teniendo como base lo anterior y mediante el presente trabajo, se pretende realizar una 
revisión sistemática de la literatura actual a cerca de la bronquiolitis, describir los conceptos 
que la definen como una enfermedad heterogénea, identificar los elementos asociados al 
surgimiento de sus endotipos, conocer los diferentes fenotipos clínicos descritos en la 
literatura actual, exponer su utilidad tanto clínica como terapéutica y difundir el 
conocimiento existente sobre una terapia personalizada en bronquiolitis, así como sus 
nuevas perspectivas a futuro
 
 
1. Metodología 
Se realizó una revisión sistemática de la literatura con una búsqueda bibliográfica en las 
bases de datos PubMed, ScienceDirect y LILACS. Se seleccionaron las palabras clave y 
se utilizó la siguiente formula de búsqueda con términos MESH y términos libres: 
(("Bronchiolitis"[Mesh] OR "Bronchiolitis, Viral"[Mesh]) AND (heterogeneity) AND 
(("Phenotype"[Mesh] ) OR ( Viral bronchiolitis phenotyping). 
Además, se realizó la revisión de las referencias bibliográficas de los estudios incluidos, y 
la búsqueda manual de comunicaciones a congresos, revisiones de expertos y artículos 
editoriales publicados en revistas no indexadas. Se incluyeron todos los artículos y 
publicaciones desde el año 2000 hasta agosto de 2020. 
 Posteriormente se realizó una primera filtración por título de los artículos encontrados con 
la estrategia de búsqueda empleada y luego una lectura organizada de los resúmenes con 
la aplicación de los siguientes criterios de inclusión primarios: 
- Artículos que contengan una evaluación de la heterogeneidad de bronquiolitis, el 
estudio de endotipos o la ilustración de fenotipos clínicos y/o subgrupos de 
bronquiolitis, que refieran la asociación de un manejo personalizado de la 
bronquiolitis. 
Y se aplicaron los siguientes criterios de exclusión: 
- Estudios relacionados con bronquiolitis obliterante, estudios en los que no se 
refieran a labronquiolitis como el primer episodio sibilante, estudios en niños 
sibilantes recurrentes. 
 
 
 
4 Bronquiolitis y fenotipos clínicos, hacia un manejo individualizado 
 
Seguidamente se realizó la revisión del texto completo de los artículos seleccionados. 
Luego se clasificaron de acuerdo con el componente estudiado o evaluado en 
heterogeneidad de bronquiolitis, endotipos, fenotipos clínicos e implicaciones terapéuticas. 
Finalmente se procedió a la extracción y descripción de los datos de mayor interés para la 
revisión sistemática. 
 
 5 
 
2. Resultados 
Con la estrategia de búsqueda empleada, se encontraron 280 artículos en las bases de 
datos, se eliminaron 80 duplicados mediante la aplicación de un gestor de referencias. Se 
excluyeron 98 artículos en la primera revisión por títulos y contenido de palabras clave, al 
aplicar los criterios de inclusión y exclusión, se excluyeron 48 artículos, la mayoría por 
asociarse con bronquiolitis obliterante, trasplante pulmonar o asma aislada y algunos por 
no incluir la asociación de fenotipos clínicos de bronquiolitis o incluir la evaluación de 
pacientes sibilantes recurrentes. Se obtuvieron 19 artículos tras la búsqueda en bases de 
datos, de los cuales 1 no establa disponible en texto completo. Tras la revisión de 
referencias bibliográficas de los estudios incluidos, informes de expertos y comunicaciones 
a congresos se incluyeron 10 artículos que cumplían con criterios de inclusión y exclusión 
como se muestra en la Figura 1. Para un total de 28 artículos de los cuales se realizó la 
revisión de texto completo y extracción de datos, en base a lo cual se presentaron los 
siguientes resultados. 
 
 
 
6 Bronquiolitis y fenotipos clínicos, hacia un manejo individualizado 
 
 
 
 
Figura 1: Búsqueda bibliográfica sistemática 
 7 
 
 
2.1 Generalidades 
La bronquiolitis ha sido catalogada por muchos años como la enfermedad respiratoria de 
vías aéreas inferiores que afecta más frecuentemente a los niños durante los dos primeros 
años de vida. Se ha estimado que un 1-12% de los lactantes padece esta enfermedad y 
hasta un 10% de éstos requiere hospitalización. (Barbosa et al, 2017). Su etiología es viral 
y el principal agente causal es el Virus Sincitial Respiratorio (VSR), otros virus también 
pueden están implicados como el Rinovirus (RV), parainflueza, coronavirus, adenovirus, 
virus de la influenza, metapneumovirus, enterovirus, sarampión y varicela. El VSR genera 
más de 90.000 hospitalizaciones al año y constituye la primera causa de ingreso 
hospitalario por problemas respiratorios en los niños menores de un año de edad a nivel 
mundial (Parra et al., 2013). La incidencia de hospitalización reportada en Colombia por 
VSR oscila entre el 41,7% y el 48.0%. En un estudio publicado en diciembre de 2012, 
tomando población de diferentes ciudades de Colombia se determinó que el VSR tenía 
una incidencia de hospitalización del 30 % en lactantes menores de un año (Madero et 
al.,2012). Esta elevada incidencia, genera por sí misma un elevado costo en salud además 
de constituir la causa número uno de hospitalización en niños durante sus primeros 12 
meses de vida. En estudios realizados en estados unidos se evidenciaron 
aproximadamente 100.000 admisiones hospitalarias por año, lo que se traduce a un costo 
estimado de 1.73 billones de dólares y costos médicos directos que exceden los 500 
millones de dólares (Cahill & Cohen, 2018). 
 
El conocimiento histórico sobre la bronquiolitis se ha fundamentado en su diagnóstico 
clínico con datos obtenidos de la historia clínica y un examen físico adecuado en donde la 
realización de pruebas complementarias solo estaba indicada en pacientes seleccionados 
y clásicamente lo único que mostraba evidencia en el tratamiento de esta patología era 
un manejo sintomático con hidratación, nutrición y oxigenoterapia manteniendo una 
controversia constante con respecto a otras medidas terapéuticas asociadas (Kyler & 
McCulloh, 2018). Sin embargo, con el advenimiento de la medicina personalizada, la 
epigenética, la biología molecular y las distintas ramas de la ciencia médica que 
determinan la no existencia de una “panacea” para el manejo de una determinada 
enfermedad, se ha considerado también dentro de esta perspectiva que la bronquiolitis es 
una constelación de manifestaciones clínicas consideradas infundadamente como una 
8 Bronquiolitis y fenotipos clínicos, hacia un manejo individualizado 
 
sola enfermedad, en lugar de estar conformada por varias entidades fisiopatológicas 
distintas (Paggi & Polack, 2019). 
El sistema de clasificación de las enfermedades humanas fue establecido por William Osler 
en el siglo XIX, con base en el compromiso de un órgano principal en el cual los signos y 
síntomas se manifiestan con alguna correlación anatómica, fisiológica y patológica. Sin 
embargo, este “paradigma osleriano" en el contexto actual puede llegar a generalizar en 
exceso o pasar por alto los fenotipos de una enfermedad y de este modo no permitir 
individualizar su diagnóstico o su tratamiento de acuerdo con su biología molecular y 
bioquímica (Agusti et al, 2016). 
Es claro que hasta la fecha la definición, el diagnóstico y las guías de práctica clínica de 
la bronquiolitis son basadas en este paradigma antiguo y que actualmente existe una gran 
evidencia de que la bronquiolitis constituye una condición heterogénea representando un 
continuo de diferentes enfermedades que muestran determinados mecanismos 
patobiologicos (endotipos) y presentarse con hallazgos clínicos observables similares 
(fenotipos) lo cual finalmente requerirá un tratamiento individualizado. 
 
 9 
 
2.2 Bronquiolitis y guías de práctica clínica 
Una Guía de práctica clínica (GPC) se realiza con el fin de lograr una uniformidad en la 
práctica médica diaria, en cuanto a la definición, el diagnóstico, el uso de medicamentos y 
de pruebas diagnósticas, con el objetivo de mejorar la calidad de atención de los pacientes, 
llevando a desenlaces favorables y al mismo tiempo promoviendo un uso eficiente y costo 
efectivo de los recursos en salud (Parra 2012). Sin embargo, sigue existiendo una gran 
variabilidad en la atención hospitalaria para la bronquiolitis en donde se ha demostrado 
que a pesar de la existencia de las GPC no hay un seguimiento de sus recomendaciones 
en la práctica médica diaria y la evidencia ha confirmado que hay una gran dificultad para 
la adherencia a dichas GPC, con lo que las decisiones y diagnósticos varían enormemente 
entre áreas, entidades prestadoras de servicios de salud y en ocasiones, entre el personal 
de una misma institución. Esto se hace claramente identificable en varios estudios que 
analizan esta situación. En España Ochoa et al. (2013) en un estudio transversal 
descriptivo comparó el manejo ambulatorio de todos los casos de bronquiolitis tratados en 
una muestra de 60 centros de salud durante 5 meses. Los resultados demostraron 
notoriamente la existencia de discrepancias entre la práctica clínica habitual y el manejo 
basado en la evidencia de los pacientes con bronquiolitis que no requerían manejo 
intrahospitalario, empleándose de forma mayoritaria tratamientos no estipulados en las 
GPC, donde la variabilidad en la indicación de broncodilatadores o corticoides entre los 
distintos centros de atención reflejó la falta de fundamento y el mal seguimiento de la 
prueba terapéutica iniciada. 
 Estos hallazgos se confirman en otro estudio similar realizado en España por González 
de Dios et al. (2010) donde analizaron todos los casos de bronquiolitis tratados en una 
muestra de 31 hospitales y 60 centros de salud por un periodo de 5 meses, en donde se 
encontraron diferencias significativas entre la práctica clínica habitual y el manejo de la 
bronquiolitis basada en la evidencia. Se identificó también el elevado porcentaje de casos 
en quese realizaron pruebas diagnósticas e intervenciones terapéuticas de eficacia y 
utilidad no recomendadas en una GPC siendo más frecuente su uso en los lactantes más 
pequeños. 
Así como estos, existen varios estudios que evidencian la discrepancia entre el 
diagnóstico, la conducta terapéutica en la práctica clínica y las recomendaciones basadas 
en la evidencia para el manejo de la bronquiolitis determinando la existencia de un 
10 Bronquiolitis y fenotipos clínicos, hacia un manejo individualizado 
 
problema serio en la medicina actual al cual a lo largo del tiempo se ha buscado dar 
respuesta. En un artículo editorial Sánchez et al. ( 2008), manifiesta que el manejo de 
la bronquiolitis es uno de los casos en donde “ La práctica diaria (lo que hacemos) se 
separa con más frecuencia de la práctica deseable de la evidencia científica (lo que 
sabemos)” , generando prácticas clínicas muy heterogéneas , en donde mayoritariamente 
priman las preferencias individuales de cada médico y sus experiencias personales antes 
de tener en cuenta la recomendación de una GPC. 
Por otro lado, es evidente también la gran variabilidad existente y la falta de consenso entre 
las distintas GPC actuales (Bakel et al., 2017). En un estudio Rodríguez et al. ( 2017) 
revaluaron la calidad de las GPC de bronquiolitis viral aguda publicadas desde el año 2000 
a 2014 utilizando el instrumento de evaluación e investigación de calidad de GPC (AGREE 
II) se encontró que los dominios de evaluación en alcances y propósitos alcanzaron un 
92.1% y en claridad de la presentación 83.3%, además obtuvieron un puntaje de 
evaluación alto, sin embargo en las seis GPC evaluadas, se observó el puntaje más bajo 
en los dominios de aplicabilidad (44.3% ) y participación de los interesados (66.7%). 
Aunque la mayoría de GPC evaluadas podían ser recomendadas para su uso con 
modificaciones, solo dos de ellas se recomendaron para su uso en la práctica clínica sin 
modificación alguna, por lo cual los autores concluyeron que las GPC disponibles varían 
significativamente en cuanto a su calidad y contenido, y que por lo tanto hay aspectos y 
dominios que se deben mejorar a futuro (Rodriguez-Martinez et al., 2017). 
 
 
 
 
 
 
 
 11 
 
2.3 Bronquiolitis y su definición 
Al analizar más de cerca, el problema inicial de estos sucesos radica principalmente en 
que a pesar de los esfuerzos internacionales sobre lograr una definición universal de 
bronquiolitis en la cual se logre abarcar la representación clínica de unas características 
histológicas típicas tales como bronquiolos edematosos llenos de epitelio necrótico e 
infiltrado neutrofílico, no se ha logrado hasta el momento. (Douros & Everard, 2020) 
La definición propuesta por McConochie en el año 1993 es la más aceptada por diferentes 
sociedades científicas y por la estrategia de la Organización Panamericana de la Salud: “ 
la bronquiolitis es el primer episodio agudo de sibilancias precedidas de un cuadro 
respiratorio de origen viral (rinorrea, tos, taquipnea con o sin fiebre), que afecte a un niño 
menor de dos años y particularmente si es menor de un año” (Ministerio de Salud y 
Proteccion Social, 2014). No obstante, cada país o grupo de expertos con su respectiva 
guía de práctica clínica tiene su propia definición con criterios diagnósticos específicos, 
diferencias en el grupo etario y los hallazgos clínicos para definir una infección respiratoria 
baja como bronquiolitis (Ralston 2014, Barr et al. 2018). Por ejemplo, la definición europea 
involucra a niños menores de 12 meses de edad y la restringe solo como el primer episodio 
de presentación , mientras que las guías norteamericanas la define en niños menores de 
24 meses, sin restricción a la primera presentación y tampoco tienen una diferenciación 
entre los otros tipos de diagnósticos de sibilancias durante la infancia (Hancock et al., 
2017)(Megalaa et al., 2018). 
Dentro de los factores con mayor importancia en esta variabilidad de conceptos se 
encuentran los siguientes: 
- Edad 
Una de las principales variables es el rango especifico de edad entre las GPC y los estudios 
publicados, donde se toman rangos desde los 6 hasta los 42 meses indistintamente. Se 
ha evidenciado que la edad del paciente es un factor crítico en los resultados y la 
fisiopatología de la enfermedad lo cual lleva a una gran controversia sobre la importancia 
de definir un rango de edad específico para la realización de estudios y la aplicación 
adecuada de las GPC (Barr et al., 2018). En general los niños más pequeños parecen 
tener un alto riesgo de desarrollar enfermedad severa mientras que los niños mayores 
tienen mayor riesgo de progresar a sibilante recurrente y asma (Florin et al., 2017). La 
12 Bronquiolitis y fenotipos clínicos, hacia un manejo individualizado 
 
prevalencia de ciertos agentes etiológicos también se ha determinado con la edad, donde 
el VSR es más frecuente en niños menores de 6 meses y el rinovirus en niños mayores a 
esta edad (Silver & Nazif, 2019) . Como se revisará detalladamente más adelante se ha 
demostrado también variabilidad en ciertas vías de respuesta del sistema inmune en 
menores de dos años y con esto diferencias de fenotipos inmunes. 
- Auscultación clínica 
Según la revisión fisiopatológica actual de la bronquiolitis la presentación clínica clásica 
inicia con síntomas de una infección respiratoria superior con rinorrea, que progresa hacia 
el tracto respiratorio inferior en varios días con síntomas como tos, taquipnea y aumento 
del trabajo respiratorio con retracciones intercostales y subcostales, aleteo nasal. Dentro 
de este compromiso respiratorio bajo, los hallazgos auscultatorios incluyen crépitos y 
sibilancias, sin embargo, un marcador característico de la bronquiolitis es la variación 
minuto a minuto en los hallazgos clínicos debido al moco y los detritus en las vías aéreas 
que son aclarados con la tos o cambios de posición del niño, del sueño a la agitación. Esta 
variación puede confundir la evaluación y a menudo se requieren varias examinaciones 
sobre un periodo de observación (Florin et al., 2017). 
Teniendo como base lo anterior, se entendería que una estandarización de los hallazgos 
clínicos para el diagnóstico de bronquiolitis sería difícil. Las definiciones actuales han 
incluido en su descripción clínica hallazgos a la auscultación variables, donde 
generalmente se usan las sibilancias o los crépitos o una combinación de ambos para el 
diagnóstico de bronquiolitis además de la importancia en la identificación de sibilancias 
francas para el reconocimiento de fenotipos clínicos. Las guías de Canadá, Reino Unido 
y Finlandia toman como definición crépitos a la auscultación, pero sin tener en cuenta que 
pueden ser comunes en otras infecciones como neumonías virales. que existe una 
interpretación individual del clínico en reconocer ciertos hallazgos a la auscultación, y se 
interpretaran de manera individual independientemente de lo descrito en una guía de 
práctica clínica (Hancock et al., 2017). 
 
 
 
 13 
 
- Separación de otras entidades 
La diferenciación de una bronquiolitis con otros desordenes sibilantes y otras infecciones 
de la vía respiratoria inferior continúa siendo un desafío ante la falta de definición universal 
de la misma. Existe una variabilidad entre estudios individuales o una generalización con 
los términos infección respiratoria viral de tracto inferior abarcando bronquiolitis y 
neumonía en un mismo concepto, lo que conlleva a una heterogeneidad y pérdida de una 
definición específica para bronquiolitis (Douros & Everard, 2020). 
 
Tan imprecisas son las definiciones para bronquiolitis con la superposición de hallazgos 
clínicos que son comunes a muchas condiciones clínicas en la edad prescolar, que los 
niños con una misma condición clínica parecen probablemente recibir un diagnostico 
diferente según elnivel de atención, el médico tratante, el hospital y el país en el que son 
evaluados (Cunningham et al., 2016). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
14 Bronquiolitis y fenotipos clínicos, hacia un manejo individualizado 
 
2.4 Bronquiolitis, una enfermedad heterogénea 
 
Desde esta perspectiva se puede observar que existe un gran sesgo que lleva al 
seguimiento inapropiado de las GPC, una dificultad en la realización del diagnóstico de 
bronquiolitis así como de su manejo farmacológico, en consecuencia, se genera un estado 
de confusión para el clínico al no tener un concepto claro en el manejo y el curso de un 
primer episodio sibilante en la infancia así como de su desenlace a largo plazo. Esta 
variabilidad de las recomendaciones en las GPC actuales y una evidente falta de 
unificación de conceptos, conlleva el no poder hacer una comparación satisfactoria de los 
ensayos clínicos actuales, además de excluir a un gran número de niños por la ausencia 
de una definición universal. Esto puede constituir la razón primordial del porque los 
ensayos clínicos y toda la evidencia actual de intervenciones específicas han arrojado 
resultados mixtos y estrategias terapéuticas no efectivas para el manejo de la bronquiolitis. 
 Todo lo anterior radica en el argumento inicialmente planteado, ya que al tratar de abarcar 
erróneamente la bronquiolitis como una entidad única y homogénea se establece 
claramente una dificultad en el avance de la investigación sobre terapias y manejo 
adecuado de esta patología , en donde el nuevo concepto de desarrollar estrategias 
terapéuticas específicas para cada fenotipo con la integración de la información molecular, 
patobiologica y la clínica seria el objetivo principal para el abordaje y las nuevas 
investigaciones a cerca de esta enfermedad. 
Hay una evidencia creciente de que la bronquiolitis no es homogénea. Solo a nivel 
epidemiológico, por ejemplo, la mayoría de los niños que tienen un curso leve a moderado 
de la enfermedad rara vez requieren hospitalización y el solo el 2 % deben someterse a 
ventilación mecánica, mientras que otros tienen una alta tasa de ingreso a unidad de 
cuidados intensivos o estancias hospitalarias prolongadas. Además, existe un amplio 
rango de tiempo para la recuperación y el riesgo de recaída es variable. Algunos hallazgos 
epidemiológicos también han documentado que la susceptibilidad y severidad varían de 
acuerdo a algunas características tales como edad cronológica, etnia, raza y condiciones 
de base coexistentes (prematuros, enfermedad congénita, inmunodeficiencia, etc.) y 
adicionalmente también varía según factores ambientales como la nutrición y el 
tabaquismo pasivo (Kyler & McCulloh, 2018) (Hasegawa et al., 2019) (Silver & Nazif, 2019). 
 15 
 
Por consiguiente, se puede describir que la bronquiolitis es una condición heterogénea y 
que el término bronquiolitis agrupa en una sola definición las diferentes características 
fisiológicas, microbiológicas y clínicas del huésped. Siendo estas características 
individuales las que permiten distinguir múltiples subgrupos o fenotipos dentro de esta 
definición generalizada. De esta manera se puede definir que los fenotipos son las 
propiedades observables de un individuo que son producidas por interacciones entre el 
ambiente y la predisposición genética del huésped (Hasegawa et al., 2017). 
A su vez, con el fin de desarrollar estrategias de tratamiento específicas, el concepto de 
fenotipo ha evolucionado más hacia el de endotipo, definido como los mecanismos 
patobiologicos específicos que subyacen a las propiedades observables de un fenotipo. 
Por tanto, toda esta heterogeneidad en la definición de bronquiolitis engloba también una 
colección no coherente de endotipos incorrectamente agrupados bajo el termino 
bronquiolitis. Es por esto que se debe avanzar en una definición universal donde se tengan 
en cuenta los factores evaluados y una clasificación de endotipos más estandarizada que 
permitan integrar la fisiopatología de la enfermedad hacia un manejo dirigido (Hancock et 
al., 2017). (Polack et al., 2019) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
16 Bronquiolitis y fenotipos clínicos, hacia un manejo individualizado 
 
2.5 Endotipos 
Partiendo de la definición de endotipo como aquellos mecanismos patobiologicos 
específicos de una representación clínica determinada, estudios recientes han logrado 
usar técnicas de agrupación imparciales para definir algunos endotipos de enfermedad 
únicos. Esta aproximación se ha comenzado a aplicar también en diferentes patologías de 
la vía aérea como el asma. Dada la fuerte unión entre bronquiolitis y el desarrollo de asma 
en una vida tardía, interesantemente han surgido distintos elementos que confirman esta 
asociación entre ambas patologías, como por ejemplo la relación de la infección por 
rinovirus con el desarrollo de asma. Estos hallazgos le dan una importancia adicional a la 
clasificación de endotipos de bronquiolitis ya que se evaluaría con ellos los elementos 
asociados a largo plazo. (Hancock et al., 2017). 
La identificación de los endotipos necesita la integración de la información fenotípica y los 
datos moleculares compuestos por las ciencias “omicas ” , reconocidas en la medicina 
actual como las ciencias que permiten estudiar un gran número de moléculas implicadas 
en el funcionamiento del organismo y ayudar a un mejor entendimiento de la causa de 
ciertas enfermedades (Hasegawa et al., 2017) (Polack et al., 2019). A continuación, se 
revisarán los aspectos actuales de mayor importancia de estas ciencias en relación con la 
bronquiolitis: 
2.5.1 Genoma del huésped 
Según la literatura actual se ha sugerido la existencia de una relación entre en genoma del 
huésped con la susceptibilidad y la severidad de la bronquiolitis. Hay varios estudios que 
han identificado que la genética puede ser un factor de resigo importante en el curso y la 
presentación de la bronquiolitis. En un estudio Thomsen et al, documentaron que los 
factores genéticos explican el 16% de la susceptibilidad individual a desarrollar 
bronquiolitis grave por VSR (Thomsen et al., 2008 ) . Tambien se han realizado estudios 
de asociación de genes que aumentan la gravedad de la infección por VSR a lo largo de 
muchas vías biológicas, como inmunidad innata, inmunidad adaptativa, quimiotaxis, 
respuesta epitelial de las vías respiratorias y genes conocidos del asma alérgica. Por 
ejemplo, el gen relacionado con la cadherina3 (CDHR3), primeramente, descubierto como 
un gen que otorgaba susceptibilidad al desarrollo de asma temprana y exacerbaciones 
recurrentes. Estudios recientes han identificado que la variación en polimorfismos del gen 
CDHR3 podría explicar en parte la heterogeneidad de la bronquiolitis al estar asociada con 
 17 
 
un fenotipo caracterizado por infecciones recurrentes por RV, a diferencia de fenotipos 
desencadenados por VSR u otros virus ( Bonnelykke 2018 ; Husby 2017). En otro estudio 
Janssen et tal, (2007) encontró que los genes de la inmunidad innata son importantes en 
la severidad de la infección por VSR al examinar 384 polimorfismos de los nucleótidos de 
220 genes involucrados en las respuestas inmunes primaria. También Wu et al, encontró 
la asociación de receptores B2 adrenérgicos en polimorfismos genéticos con la severidad 
de la bronquiolitis en niños afroamericanos (Wu P,2015). 
Actualmente se realizó el estudio de asociación del genoma de la bronquiolitis GWAS 
(Pasanen et al., 2017), en donde la replicación de loci identificados ha constituido un 
método para el descubrimiento de genes específicos . Pasanen et al. (2018) teniendo como 
referencia el GWAS inspecciono esta subpoblación en busca de estos loci de rasgo 
cuantitativo e identificar los que potencialmente afectan los niveles de ARN mensajero y 
algunas proteínas que se correlacionen con la variación de un rasgo cuantitativode 
determinado fenotipo. Ellos encontraron que el locus del gen del receptor NKG2D que es 
un receptor de activación transmembrana que se une al CMH clase I y se expresa como 
respuesta al estrés incluyendo la infección viral, tenía una expresión disminuida de niveles 
de ARNm y proteínas. Por lo tanto, plantearon la hipótesis de que la expresión reducida 
de NKG2D predispone a los niños a adquirir bronquiolitis grave y que la disminución de la 
expresión puede estar modulada por el genotipo NKG2D. 
2.5.2 Transcriptoma 
La transcriptómica es la caracterización sistemática e imparcial de las transcripciones de 
ARN de todo el genoma. Esto se logra tras la aparición de microarrays con la 
caracterización de los niveles de expresión de genes de interés especifico. De este modo 
se logra un 
 estudio complementario del genoma ya que el ARN trascrito presenta un proceso dinámico 
en el tejido involucrado en la patogénesis de la enfermedad (Hasegawa et al., 2017). 
Recientemente se han realizado varias investigaciones con esta técnica a nivel sérico y de 
secreciones de nasofaríngea en relación con la bronquiolitis. 
Mejias et al. (2013) analizaron el transcriptoma de muestras sanguíneas de niños con 
bronquiolitis severa por VSR, RV e influenza, en poblaciones estadounidenses y 
finlandesa, donde observaron señales transcripcionales específicas de cada patógeno. Los 
18 Bronquiolitis y fenotipos clínicos, hacia un manejo individualizado 
 
niños con infección por VSR tenían una sobreexpresión de genes relacionados con 
neutrófilos y supresión de linfocitos B, linfocitos T, linaje linfoide y respuesta de genes 
antimicrobianos, mientras que los niños con infección por RV tenían una alta expresión de 
los genes de células Natural Killer y linfocitos T citotóxicos. Con estos hallazgos infirieron 
que los mecanismos patogénicos de la bronquiolitis difieren según el virus causal. Del 
mismo modo también compararon la severidad dentro de estos grupos en donde la 
infección severa por VSR fue asociado con una sobreexpresión de genes de inflamación y 
neutrófilos, y una subexpresión de los genes de linfocitos T y células T citotóxicas, 
determinando que hay una contribución de la respuesta inmune en el curso de la 
enfermedad. 
En otro estudio Jones Anderson et al. (2019) teniendo en cuenta la importancia de la 
respuesta inmunológica en los lactantes afectados por bronquiolitis y su posible relación 
con la maduración individual de la misma en el desarrollo de la enfermedad, analizaron los 
perfiles de expresión de células mononucleares en sangre periférica de lactantes con 
bronquiolitis menores de 18 meses y de niños en edad preescolar (18 meses a 5 años ) y 
además incluyeron un perfil paralelo de muestras de hisopado de mucosa nasal y 
realizaron un análisis de la variabilidad entre perfiles de respuesta de la bronquiolitis como 
el tipo de patógeno, y el contenido celular en cada muestra . Finalmente incluyeron también 
el N-of-1- Pathways, que es una herramienta útil para la interpretación y análisis del perfil 
del transcriptoma y señalización individual. Sus resultados demostraron primeramente que 
en los lactantes ( < 18 meses) las respuestas celulares mononucleares en sangre 
periférica fueron dominadas por monocitos asociados a una hiperregulacion de las vías 
proinflamatorias y de señalización del IFN- 1, dirigidas por el FNT, IL-6 ,TREM-1 y IL -1B, 
mientras que en los niños preescolares predomino la combinación de vías inflamatorias( 
Prostaglandina E2 y IL-6) más vías de remodelación , crecimiento y reparación como el 
TGF-B1, HGF, AREG, así como la señalización de células NK y linfocitos Th2 . No se 
encontraron diferencias relacionadas con el uso de esteroides o agente viral especifico. En 
cuanto a las respuestas analizadas en la mucosa nasal se encontró una dominancia de 
IFN de tipo 1 y 3 pero la magnitud de la sobrerregulación fue mayor en lactantes que en 
los preescolares. Finalmente, en el análisis del N-of-1- Pathways, se confirmó la diferencia 
en la sobrerregulación de la inmunidad innata en lactantes y de células NK en 
preescolares, y adicionalmente mostraron unos subfenotipos encubiertos independientes 
de la edad cronológica que se agrupa en función de la cinética de la maduración posnatal 
 19 
 
de la competencia inmune innata. Tras el análisis de estos datos los autores mostraron 
que la edad es el factor principal detrás de los perfiles de respuesta inflamatoria, en donde 
intuitivamente y según varias revisiones de la literatura se considera que los niños mayores 
serán los más propensos a tener complicaciones respiratorias a largo plazo. Sin embargo, 
la mayor limitación de este estudio fue el tamaño de la muestra lo cual restringe estas 
conclusiones, tampoco se relacionó la severidad de la enfermedad. 
2.5.3 Epigenoma 
La epigenética también ha logrado un papel importante en el estudio de la enfermedad al 
analizar que una alteración en la expresión genética puedo ocurrir sin un cambio directo 
en la secuencia de ADN, contribuyendo a variaciones transcriptómicas y fenotipos 
posteriores. Se ha evidenciado la participación de ARNm participantes en el 
mantenimiento de la barrera epitelial de la vía aérea implicada en la modulación de la 
defensa antiviral de estas células (Lehay et al., 2016). Adicionalmente otros estudios en 
modelos experimentales han demostrado que algunos virus respiratorios inducen distintos 
perfiles de ARNm con funciones y genes diferentes. Estos hallazgos pueden sugerir que 
las vías de regulación epigenética de los mecanismos de defensa del huésped pueden 
variar según el agente causal (Bakre et al.,2012) . 
2.5.4 Metaboloma 
Los perfiles metabolómicos proveen una imagen de la fisiología dinámica y se han usado 
para descubrir biomarcadores específicos. Sistemáticamente se ha identificado y 
cuantificado una colección de metabolitos en especímenes biológicos usando resonancia 
magnética o estudio de líquidos biológicos con espectrometría de masas cromatográficas 
(Hasegawa et al., 2017) . 
 
En un estudio publicado en The Journal of Infectious Diseases, Barlotta et al. (2019) 
realizaron un análisis metabolómico de muestras de orina de niños con bronquiolitis aguda 
con el fin de dilucidar vías metabólicas que diferencien niños que sean susceptibles a 
desarrollar sibilancias recurrentes definidas en este estudio como más de 3 episodios 
sibilantes en un periodo de 2 años, y quienes no. El estudio mostro que el proceso de una 
bronquiolitis aguda altera severamente el perfil metabólico en comparación con niños 
sanos e identificaron diferencias en los perfiles metabólicos de niños con un cuadro de 
20 Bronquiolitis y fenotipos clínicos, hacia un manejo individualizado 
 
sibilancias recurrentes posterior al evento. El análisis de sobrerrepresentación de las vías 
señalo una mayor participación del ciclo del ácido cítrico ( p <0.001) y algunos aminoácidos 
( lisina, cisteína y metionina p<0.015) en la diferenciación entre los niños con sibilancias 
recurrentes sobre los que no . Aunque aún no es claro cómo podría influir este ciclo en la 
fisiopatología de las enfermedades de vías respiratorias, esta alteración puede ser un signo 
de disrupción en el metabolismo celular energético, reflejando una condición de estrés y 
de glicolisis anaeróbica. Esto puede contribuir a un mejor entendimiento de los 
mecanismos detrás de los sibilantes recurrentes después de una bronquiolitis aguda, otro 
de los factores determinantes en el estudio de fenotipos clínicos de la misma. 
2.5.5 Microbioma 
Las complejas comunidades de microbios que habitan todas las partes del cuerpo humano 
se denominan colectivamente microbioma, las cuales se han asociado con la estimulación 
del sistema inmune y actúan como modificadores de la enfermedad. Se evidenciado en los 
últimos años que puede existir el vínculo entre el microbioma de la vía aéreay el 
microbioma intestinal con la susceptibilidad para bronquiolitis y subsecuentemente para 
asma, aunque aún sus mecanismos no son totalmente entendidos (Hasegawa et al., 2017). 
 
El desarrollo del microbioma de la vía aérea comienza desde el nacimiento y está 
influenciado por destinitos factores, como la presencia de hermanos, cuidados en 
guardería, uso de antibióticos e infecciones previas. Estudios recientes han sugerido que 
algunos patrones de colonización prevalentes pueden estar relacionado con el riesgo de 
bronquiolitis y preceden el desarrollo de sibilancias recurrentes y asma (Bisgaard et al., 
2007). Se ha encontrado también que la tasa de ingreso a unidad de cuidados intensivos, 
y la duración de la estancia hospitalaria durante un episodio de bronquiolitis fueron más 
altas en lactantes con un microbioma dominante de Haemophilus con respecto a los que 
eran dominantes para Moraxella, en donde los hallazgos fueron más significativos en niños 
con bronquiolitis por VSR, pero no asociado en niños con infección por RV . (Hasegawa et 
al., 2016)(Dumas et al., 2019) 
 
El microbioma intestinal tiene un proceso de maduración durante el primer año de vida, y 
provee un gran estímulo para el desarrollo del sistema inmune del niño, la composición de 
este microbioma va a estar dada por agentes ambientales de la vida temprana y pueden 
ser alterados del mismo modo con factores como antibióticos, vía del parto y la dieta. Un 
 21 
 
estudio demostró que los niños con una maduración retrasada del microbioma intestinal 
durante el primer año de vida tenían un marcado incremento en el riesgo de ser sibilantes 
recurrentes, y posteriormente asma. A diferencia una maduración microbiana adecuada 
durante este periodo constituye un factor protector para los niños en su futuro. (Jartti et al., 
2019) 
2.5.6 Genoma viral 
Así como las variaciones en la genética del huésped, las diferencias entre la genética viral 
han jugado un papel importante en la patogénesis de cada enfermedad, en las cual se ha 
incluido recientemente también la bronquiolitis y se ha determinado características 
inmunológicas y adaptativas en respuesta a determinado agente etiológico entre los que 
más se destacan y siendo los más frecuentes el RV y VSR en los cuales se han 
evidenciado características, clínicas, mecanismos patogénicos y respuestas a tratamientos 
determinadas para cada microorganismo. 
 
El VSR un miembro de la familia Paramyxoviridae es un virus de ARN, en modelos 
experimentales usando células bronquiales bien diferenciadas, se ha visto que el subgrupo 
A especialmente de clase GA5, genera un alto grado de desprendimiento epitelial e 
hiperplasia de células caliciformes, adicionalmente varios estudios han sugerido que la 
proteína de fusión del VSR y sus variaciones llevan a una actividad de fusión 
citopatologica, respuesta neutrofílica, respuesta inmune Th2 , y daño epitelial. Según la 
literatura actual, se ha asociado el VSR a una infección más severa y no sibilante, donde 
el hallazgo clínico a la auscultación es en forma de crépitos respiratorios, que necesitaría 
una admisión a cuidado intensivo y cursan con una estancia hospitalaria prolongada. El 
Rinovirus es un miembro de la familia Picornaviridae, es un virus de ARN monocatenario 
no envuelto, es antigénicamente y genéticamente muy diverso, y existen tres serotipos ( 
A,B,C ) ,fisiopatológicamente están relacionados con la inducción de una inflamación 
epitelial más leve que las infecciones por VSR, tienden a reducir la expresión de IFN tipo I 
y a causar una sobreexpresión de la inflamación con características de células Th2 y 
niveles altos de citocinas que promueven el broncoespasmo, el edema y producción de 
moco que conducen a la obstrucción de las vías respiratorias. Por tanto sus hallazgos 
clínicos están más relacionados con sibilancias a la auscultación y patrón broncobstructivo 
(Jartti et al., 2019)(Florin et al., 2017)(Silver & Nazif, 2019). 
22 Bronquiolitis y fenotipos clínicos, hacia un manejo individualizado 
 
 
Estos agentes etiológicos se han relacionado también con la variabilidad en la 
presentación clínica y el comportamiento a largo plazo de los niños con bronquiolitis, en 
un estudio de cohorte multicéntrico realizado en niños hospitalizados por bronquiolitis se 
demostró la diferencia entre los fenotipos de VSR y RV en desarrollar sibilancias 
recurrentes, concluyendo que los lactantes con infección por RV de tipo C debido a una 
sensibilización a IgE tienen mayor riesgo de cursar con sibilancias recurrentes y en un 
subgrupo de ellos un desarrollo posterior de asma (Hasegawa et al., 2019), lo anterior ha 
sido demostrado ampliamente por varios estudios epidemiológicos. De hecho, como se 
mencionó anteriormente, la respuesta inmunitaria del huésped contra la infección viral en 
los primeros meses de vida está mediada principalmente por Th2, y esta respuesta puede 
conducir a una hiperreactividad bronquial en pacientes predispuestos. En este contexto, 
hay un número creciente de estudios informa una polarización Th2 predominante de la 
respuesta del huésped a la bronquiolitis asociada a la infección por RV en comparación 
con el VSR u otros agentes virales etiológicos (Vandini et al., 2017). 
 
Además de los mecanismos fisiopatológicos y clínicos variables dependientes del agente 
etiológico productor de la infección, algunos autores han analizado también las diferencias 
en las secuelas a largo plazo que estos puedan generar, teniendo en cuenta que la 
asociación de bronquiolitis con el incremento de riesgo para el desarrollo de asma está 
bien dilucidado. En cuanto al VSR, un estudio observacional reporto la asociación entre 
infección temprana por bronquiolitis por VSR y el posterior desarrollo de asma en la edad 
escolar, pero no se encontró la asociación con atopia (Carbonell et al., 2015). La mayoría 
de estudios orientados hacia una causalidad entre VSR y asma subsecuente han 
encontrado que la infección por VSR no es un causal directo del desarrollo de asma y 
atopia y que una explicación potencial para los resultados en que los niños con infección 
por VSR llegan a desarrollar asma radica más en su vulnerabilidad genética o 
exposiciones ambientales que predisponen a las dos enfermedades sin ser el VSR como 
tal el determinante en su desarrollo (Jartti et al., 2019). 
 
Por su parte la bronquiolitis inducida por RV se ha asociado claramente con el desarrollo 
de asma en la infancia. Hay varios estudios que muestran que los niños con factores de 
riesgo como atopia o asma parental, que sufren un episodio de sibilancias o bronquiolitis 
inducido por el RV tienen un alto nivel de riesgo de desarrollar asma en la edad escolar, 
 23 
 
especialmente si la infección primaria fue en los 2 primeros años de vida (Rubner et al., 
2017). Un estudio reciente de niños hospitalizados con bronquiolitis mostro resultados 
similares, en donde el primer episodio de sibilancias inducida por RV, fue un factor de 
riesgo determinante con un OR 5.0, para el desarrollo de asma atópica en la edad escolar, 
y del desarrollo de eccema con un OR 4.8 . Mientras que el VSR no se asoció ni con asma 
ni con atopia (Lukkarinen et al., 2017). 
 
24 Bronquiolitis y fenotipos clínicos, hacia un manejo individualizado 
 
2.6 Fenotipos clínicos 
Después de una revisión científica de los aspectos genéticos, moleculares, inmunológicos 
y patobiologicos determinantes con una evidencia solida que implica una heterogeneidad 
de la bronquiolitis y sus posibles endotipos, se revisaran algunas de las propuestas y 
estudios actuales para el uso clínico de estos conocimientos y así lograr el inicio de un 
abordaje terapéutico individualizado determinando los fenotipos clínicos de bronquiolitis. 
Desde varios años atrás se había planteado la teoría de que probablemente la bronquiolitis 
podría dividirse en distintos gruposde pacientes para así orientar mejor su manejo. 
Generalmente se proponía la división en dos grupos de pacientes el primero enfermedad 
obstructiva que resulta de una infección con inflamación de la pared bronquial y secreción 
intrabronquial y el segundo afección en pacientes con predisposición a asma que 
desarrollan obstrucción como resultado de inflamación y broncoespasmo (Rodríguez-
Martínez et al., 2020). 
En el año 2007 Elphik et al. con la hipótesis de que los patrones de enfermedad clínica de 
las infecciones respiratorias están determinadas tanto por el agente etiológico así como 
por los factores del huésped y su respuesta fisiopatológica al mismo, realizaron un estudio 
de casos y controles donde se documentó que diferentes presentaciones clínicas en 
respuesta a la infección por el VRS del tracto respiratorio inferior en la infancia pueden 
estar asociadas con diferentes resultados a largo plazo. También destacaron el papel de 
la recurrencia de infecciones respiratorias virales en la evolución de los síntomas 
experimentados por estos niños. Los resultados de este estudio apoyaron firmemente la 
hipótesis de que el patrón de síntomas experimentados durante una infección respiratoria 
por VSR en la infancia está determinado por factores del huésped, y que a su vez 
determinaran también la frecuencia y la gravedad de los síntomas posteriores. 
Encontraron que los niños que presentan sibilancias causadas por el VSR son los que 
tienen mayor probabilidad de sensibilización alérgica o ser sibilantes recurrentes, 
comparado entre los niños con infección con VSR sin sibilancias. Ellos establecieron 
entonces dos fenotipos en niños con sibilancias con infección por VSR: aquellos con 
exacerbación temprana del asma alérgica que explica la mayor evidencia de 
sensibilización alérgica a futuro y aquellos con sibilancias inducidas por virus. Con esto 
destacan la necesidad de caracterizar el fenotipo clínico de la enfermedad que 
 25 
 
experimentan los niños con bronquiolitis que ingresan a los estudios y no simplemente 
concentrarse en la presencia de infección por VSR. 
Partiendo de factores genéticos implicados en la infección por VSR, Midulla et al. (2019), 
estudiaron el genotipo del VSR y la carga viral para determinar si hay influencia de estos 
en la presentación clínica y la gravedad de la enfermedad en pacientes hospitalizados por 
bronquiolitis e identificar la susceptibilidad clínica y demográfica de cada serotipo 
especifico de VSR, realizando un seguimiento en 12 temporadas epidémicas. Ellos 
encontraron que en los pacientes con la infección por el serotipo A predomino el genotipo 
NA1, para luego ser reemplazado por el genotipo ON1, mientras que los lactantes 
infectados con el subtipo B tenían un genotipo BA. El análisis demostró que los lactantes 
infectados con NA1 eran los más jóvenes y tenían un curso clínico con mayor gravedad, 
mientras que los niños infectados con el serotipo B con genotipo BA tenían un recuento de 
eosinófilos más alto y antecedentes familiares de padres con asma mayores que en el 
serotipo VSR A, en los cuales se encontró también que tenían síntomas menos graves. En 
contraste los niños con el genotipo ON1 tuvieron un curso clínico más leve que aquellos 
con de genotipo NA1 así como más factores de riesgo para asma, a pesar de tener una 
carga viral más alta. 
 
 En otro estudio planteado bajo el mismo argumento, Cangiano et al. (2016) describieron 
la prevalencia y la epidemiologia de virus respiratorios en niños hospitalizados durante 10 
episodios epidemiológicos en un hospital pediátrico de Italia, con el fin de conocer las 
características demográficas y clínicas de los pacientes hospitalizados durante el pico 
respiratorio y los hospitalizados fuera de este. Se encontró que la infección por VSR 
ocurría en pacientes más jóvenes y con mayor severidad clínica, y que los pacientes con 
RV presentaban un conteo más alto de eosinófilos. En el análisis multivariado se 
encontraron factores de riesgo estadísticamente significativos para enfermedad 
respiratoria en cada grupo, los pacientes hospitalizados durante los periodos de pico 
respiratorio tuvieron menos historia familiar de asma, más exposición humo de cigarrillo 
durante el embarazo y recibieron más lactancia materna, pero cursaron con una mayor 
severidad clínica, mientras que los pacientes hospitalizados en periodos de no pico el 
conteo de eosinófilos fue mayor. La positividad de VSR fue mayor en los meses de pico 
respiratorio mientras que el RV fue distribuido por igual en ambos grupos. No se 
encontraron diferencias clínicas adicionales. Con esto concluyen también que las 
26 Bronquiolitis y fenotipos clínicos, hacia un manejo individualizado 
 
características de los niños con bronquiolitis son diferentes y algunas discriminatorias, lo 
cual puede reflejar la existencia de dos poblaciones diferentes bajo una misma definición. 
Mas adelante el mismo grupo de investigación , reporto diferencias entre estos grupos de 
pacientes a nivel inmunológico , donde los paciente hospitalizados durante meses no pico 
tienen un alto porcentaje de linfocitos T – CD4 productores de IL-4 así como una respuesta 
Th2 predominante , mientras que se identificó un porcentaje más bajo de linfocitos T- CD8 
productores de IFN gamma en los pacientes hospitalizados durante el pico respiratorio , 
proponiendo hipotéticamente dos tipos de fenotipos de bronquiolitis teniendo en cuenta 
estas bases inmunológicas: lactantes a término previamente sanos, con infección por VSR 
durante los meses pico , y lactantes con una posible predisposición genética a atopia , 
hospitalizados durante los meses no pico ( Nenna et al., 2018) . Estos hallazgos son 
concordantes con los resultados patobiologicos e inmunológicos analizados previamente 
en el análisis de endotipos. 
Además, los autores también encontraron algunas asociaciones adicionales entre estos 
dos grupos de pacientes, en donde tener ambos padres con asma y el número de 
eosinófilos fue significativamente menor durante los meses pico. Estos hechos pueden 
justificar las diferentes características de esta población hospitalizada en un período con 
menor detección de virus y de menor gravedad de las infecciones virales. Por otro lado, al 
analizar los factores de riesgo para enfermedades respiratorias, se encontró que los niños 
expuestos al humo de cigarrillo durante la gestación fueron hospitalizados con mayor 
frecuencia en los meses pico; esto podría estar vinculado a modificación de la mucosa 
respiratoria y una posterior predisposición a la infección viral, particularmente por VSR en 
lactantes en riesgo (Cangiano et al., 2016). 
Otra propuesta planteada en una revisión de la literatura, tras el análisis y la revisión 
científica de todos los factores patológicos, inmunológicos y clínicos variables de los 
agentes etiológicos de la bronquiolitis como el RV y el VSR, integrando los conocimientos 
actuales en cuanto al manejo de las infecciones respiratorias por estos patógenos, como 
por ejemplo el uso de B2 adrenérgicos inhalados y corticoesteroides en la infección por RV 
Jarit et al. (2019) exponen bajo esta perspectiva que se podrían identificar tres grupos 
principales entre los niños con bronquiolitis o un primer episodio sibilante: 
 
 27 
 
1. Bronquiolitis por VSR: caracterizado por la edad temprana del paciente, obstrucción 
mecánica de las vías respiratorias por mucosidad y detritus celulares. Donde el 
tratamiento estaría orientado más en un sentido profiláctico especifico contra el 
VSR, para disminuir el riesgo de sibilancias recurrentes. 
2. Bronquiolitis por RV: Asma – like, asociada a predisposición atópica y alto riesgo 
de asma, puede tener buena respuesta a corticoides sistémicos en el curso de un 
primer episodio severo, y la susceptibilidad a RV serviría como un importante 
marcador para el riesgo de desarrollo de asma.3. Bronquiolitis debida a otros virus: menos frecuente y de menor gravedad. 
 
De este modo ellos concluyen que el primer episodio grave de bronquiolitis o sibilancias 
en un niño de menos de 2 años parece ser un evento crítico y una oportunidad importante 
para diseñar estrategias de prevención secundaria para el asma. Por tanto, la bronquiolitis 
no puede diagnosticarse simplemente utilizando una determinada edad de corte, sino que 
debe utilizarse la etiología viral como factor diferenciador, y que se podría pensar en el uso 
de nomenclaturas más específicas tales como bronquiolitis inducida por RSV y un primer 
episodio de sibilancias inducido por RV para distinguir mejor estas afecciones. (Jartti et al., 
2019) 
 
Perfilando también algunas de estas características Dumas et al. (2016) , realizaron un 
estudio multicéntrico , dándole un enfoque multidimensional a la bronquiolitis , abordándola 
como una enfermedad heterogénea con el objetivo de reflejar la existencia de varios 
fenotipos base o perfiles clínicos que tengan importancia en la evolución a largo plazo, 
aplicaron el método estadístico de agrupamiento mediante un análisis de clase latente , 
con el cual identificaron y describieron perfiles clínicos en niños con bronquiolitis severa , 
teniendo en cuenta también las potenciales diferencias en el tratamiento dado en cada 
subgrupo . 
 
Ellos encontraron la existencia de cuatro perfiles clínicos: Perfil A: pacientes con historia 
de sibilancias y eccema que presentaron sibilancias en el departamento de emergencias 
con infección positiva para RV , Perfil B: niños con sibilancias en el departamento de 
emergencias pero sin historia de sibilancias o eccema en el que el agente causal más 
frecuente fue el VSR, Perfil C: los niños severamente enfermos con larga estancia 
hospitalaria y retracciones moderadas a severas, con una etiología combinada y Perfil D: 
28 Bronquiolitis y fenotipos clínicos, hacia un manejo individualizado 
 
los niños menos severamente enfermos, incluyendo niños no sibilantes con corta estancia 
hospitalaria . Los autores concluyen que el diagnostico de bronquiolitis incluye entidades 
separadas y por lo tanto se sugiere diferencias potenciales en la respuesta a un 
determinado tratamiento de la fase aguda, así como el riesgo de asma infantil a futuro. Así, 
los perfiles de bronquiolitis severa identificados usando este enfoque estadístico, difirieron 
en la historia previa de sibilancias y eccema, sibilancias en la presentación, niveles de 
gravedad y etiología viral. 
 
Mas adelante el mismo grupo de investigadores, identifico los mismos perfiles de 
bronquiolitis severa pero esta vez con un análisis adicional usando biomarcadores 
inflamatorios y de alergia, analizando el microbioma nasofaríngeo y el desarrollo de 
sibilancias recurrentes por 3 años. Ellos identificaron de nuevo los tres perfiles de 
bronquiolitis severa mencionados anteriormente, en donde los niños del perfil A tuvieron 
un alto recuento de eosinófilos, altos niveles de catelicidina y proporciones aumentadas de 
Haemophilus influenzae o Moraxella en el microbioma nasofaríngeo comparados con los 
niños del perfil B. También identificaron que hay un incremento significativo del riesgo de 
sibilancias recurrentes en niños con el perfil A ,y en menor grado con el perfil C (Dumas et 
al., 2019). 
 
Ferrante et al. (2020), tomando como base los estudios con análisis de clase latente para 
clasificar los perfiles de los niños con bronquiolitis, realizaron un estudio retrospectivo en 
un hospital pediátrico de Italia entre 2012 y 2019, identificando principalmente las 
características clínicas al ingreso y la etiología viral. Después del análisis estadístico se 
identificaron tres perfiles clínicos, que los autores nombraron como: Clase 1 :( 49 %) 
caracterizado por predominar niños de sexo masculino, todos los niños tenían una edad < 
6 meses al momento de la admisión, el 77 % de los niños de este grupo tenían infección 
por VSR y el total de ellos presento signos de distrés respiratorio, solo el 11% cursaron 
con apnea y ninguno tenía historia de tos. Clase 2: (77%) el 19 % tenían una edad > 6 
meses al momento de la admisión, 37% de ellos tenían infección por VSR, y solo el 12 % 
cursaron con distrés respiratorio mientras que el 90 % presentaron tos. Clase 3: (19%) la 
mayoría de los niños tenían una edad > 6 meses (68%) y el 94% fueron masculinos, el 
70% cursaron con tos, el 12 % signos de distrés respiratorio y ninguno de ellos presento 
apnea. Adicionalmente mencionan que los niños de Clase 1 nacieron cerca de pico 
respiratorio y que los niños de Clase 3 e tenían un mayor tiempo de haber recibido lactancia 
 29 
 
materna. En este estudio los autores logran describir tres fenotipos basados en el sexo, 
edad, y características clínicas al ingreso con elementos que se asemejan a los fenotipos 
identificables en los otros estudios revisados. 
 
Teniendo en cuenta las aproximaciones multidimensionales para integrar los factores 
moleculares, patógenos virales, respuestas inmunes y el microbioma como los 
mencionados anteriormente, se ha encontrado un camino hacia los potenciales 
mecanismos individuales de las infecciones de vías respiratorias en los niños. En abril del 
2020 Arroyo et al. realizaron un estudio piloto con el objetivo de proponer una 
estratificación clínica rigurosa para la predicción de resultados potenciales en niños con un 
primer episodio de infección respiratoria viral, específicamente en niños menores de 2 
años, ellos evaluaron fenotípicamente distintos resultados clínicos, radiografía de tórax y 
perfiles de citoquinas de aspirado de mucosa nasal. 
 
Se incluyeron niños a término menores de 2 años, hospitalizados por primera vez por una 
infección respiratoria viral confirmada por PCR, en el Children’s National Health System en 
Washington DC, desde el año 2014 al 2017 ,excluyendo los que tenían comorbilidades 
asociadas, y se realizaron medidas de citoquinas de muestra nasal, para identificar los 
niveles de IFN gamma, IL -10, IL- 13, IL-1B, IL-4, FNT- alfa, análisis de las radiografías de 
tórax e identificación de variables clínicas con la subsecuente clasificación en fenotipos 
según las siguientes definiciones : 1. Fenotipo leve : niños hospitalizados por síntomas 
persistentes pero sin hipoxemia, sibilancias o retracciones subcostales con indicaciones 
de hospitalización distintas como por ejemplo intolerancia a la vía oral o riesgo social 2. 
Fenotipo hipoxémico: niños con necesidad de soporte de oxígeno y 3. Fenotipo sibilante 
caracterizado por sibilancias a la auscultación, retracciones subcostales y ausencia de 
hipoxemia. Sí tenían sibilancias y retracciones fueron considerados como fenotipo sibilante 
a pesar de que cursaran con hipoxemia. 
 
Tras su análisis integral ellos encontraron que los niños con el fenotipo hipoxemia tenían 
más opacidades pulmonares en la radiografía de tórax y una alta probabilidad de ingreso 
a UCI, así como de una hospitalización prolongada (> 5 días). Por el contrario, los niños 
con fenotipo sibilante no tenían mayor riesgo de ingreso a UCI ni estancia prolongada, pero 
si una alta probabilidad de visitas recurrentes dentro de los primeros 12 meses después 
de la infección. Además, los perfiles de citoquinas nasales mostraron que los niños de 
30 Bronquiolitis y fenotipos clínicos, hacia un manejo individualizado 
 
fenotipo sibilante tenían una elevación de IL- 13 e IL-4, las cuales se han visto implicadas 
en la patobiologia del asma. Sin embargo, no se obtuvieron asociaciones significativas con 
el agente etiológico de cada grupo, solamente que el rinovirus fue el más frecuente en el 
fenotipo leve (Arroyo et al., 2020). 
 
De este modo los autores analizan que se podría considerar que los B2 inhalados y los 
corticoides pueden estar indicados en el manejo del grupo de pacientes hospitalizadosdel 
fenotipo sibilante dada su relación con atopia y factores inflamatorios proasmaticos que 
generan una hiperreactividad bronquial basal. En contraste los niños del fenotipo 
hipoxémico tienen como manifestación primaria una anormalidad ventilación/perfusión o 
una alteración en la difusión por el alto compromiso del parénquima pulmonar, asociado 
también con el mayor compromiso de opacidades alveolares en la radiografía de tórax. 
Por lo tanto, el objetivo terapéutico en este caso sería reducir la morbilidad aguda y la 
mortalidad debido a la estancia hospitalaria prolongada y el alto requerimiento a UCI. Los 
niños con fenotipo leve representan una infección limitada de la vía aérea superior con 
compromiso muy bajo de la vía aérea inferior, sin causar dificultad respiratoria o hipoxemia, 
siendo este el fenotipo más común en un escenario ambulatorio, e identificado también en 
el estudio mencionado previamente por Dumas et al. como Perfil D. 
 
Los autores concluyen entonces, que la orientación del primer episodio de infección 
respiratoria viral distinguida por fenotipos provee una información importante a cerca de la 
predicción de resultados, los patrones de vía aérea en la radiografía de tórax y una posible 
orientación terapéutica. Dentro de las ventajas de este estudio, se encuentran que se 
utilizaron medidas objetivas para la evaluación de las radiografías de tórax y se evitaron 
clasificaciones subjetivas para la clasificación de los fenotipos, sin embargo, las 
limitaciones fueron el pequeño tamaño de la muestra, por lo cual se requiere una validación 
prospectiva de estos fenotipos. Sin embargo al abarcar la población como una primera 
infección respiratoria viral y no bajo la definición antigua de bronquiolitis, estos fenotipos 
expuestos son indicadores de que la clasificación basada en la clínica en un primer 
episodio de infección respiratoria viral puede determinar información muy relevante para el 
manejo y el pronóstico de estos pacientes, resaltando además que implica una estrategia 
de clasificación fácil y aplicable en la práctica clínica diaria. Por todo esto se debe seguir 
trabajando en estudios longitudinales para definir los fenotipos clínicos específicos y 
 31 
 
descubrir los mecanismos de la enfermedad para determinar intervenciones terapéuticas 
dirigidas a cada uno de ellos. 
 
Toda esta evidencia ha llevado a la conclusión de que existe una variabilidad en la 
población afectada con bronquiolitis, y así como los mencionados hay una gran diversidad 
de estudios que demuestran la heterogeneidad en los pacientes con bronquiolitis, 
reflejando también su curso clínico variable dependiendo de un fenotipo especifico y una 
evolución distinta a corto y largo plazo , que se van a relacionar directamente con las bases 
genéticas, inmunológicas y patobiologicos del paciente al momento de determinar 
conductas terapéuticas. En la Figura 1 se resumen los fenotipos clínicos identificables 
según los anteriores estudios analizados. 
 
 
 
 
 
 
 
FENOTIPOS DE BRONQUIOLITIS 
 
 
 
Fig 2. Identificación de fenotipos clínicos según la evidencia actual y sus elementos comunes de mayor 
importancia señalados por color, RV: rinovirus, VSR: virus sincitial respiratorio 
Jaritti, Hasegawa, et al
•Infección por RV :
•Predisposición atópica 
•Recuento alto de eosinófilos 
•Alto riesgo de asma y 
sibilancias recurrentes 
•Respuesta Th2 predominante
•Infección por VSR:
•obstrucción mecánica de vía 
respiratoria inferior
•Edad temprana 
•Mayor severidad clínica
•Infección por otros virus
•Menos severa
•Menor secuelas y de menor 
duración
Elphik, Midulla F. et al
•VSR serotipo B : genotipo BA
•Recuento alto de eosinófilos
•Historia familiar de asma 
•Menor severidad clínica 
•VSR serotipo A: Genotipo NA1
•Edad temprana 
•Mayor severidad clínica
•Sin factores de riesgo para 
asma
•VSR serotipo A: Genotipo ON1
•Menor severidad clínica 
•Mas factores de riesgo para 
asma
Cangiano, Nenna et al
•Fenotipo hospitalización fuera 
de pico respiratorio:
•Historia familiar de asma
•Recuento alto de eosinófilos
•Elevación de Ln T CD4, IL-4 
•Respuesta Th2 predominante
•Fenotipo hospitalización en 
pico respiratorio :
•Exposición a cigarrillo durante 
el embarazo,
•Mayor frecuencia de lactancia 
materna
•Mayor severidad clínica
•Mayor detección de VSR 
•Recuento bajo de Ln T CD8 IFN 
gamma
Arroyo, Salka et al 
•Fenotipo sibilante:
•Mayor riesgo de sibilancias 
recurrentes
•Elevación de IL3- IL4 
•Fenotipo hipoxémico:
•Compromiso parénquima 
pulmonar.
•Rx de tórax con opacidades difusas 
parenquimatosas.
•Mayor estancia hospitalaria
•Mayor ingreso a UCI y ventilación 
mecánica
•Fenotipo leve:
•Infección limitada a vía aérea 
superior 
•Corta estancia hospitalaria
Dumas O et al
•Perfil A:
•Historia de sibilancias y eccema
•Sibilancias a la auscultación
•Infección por RV 
•Recuento alto de eosinófilos
•Altos niveles de catelicidina
•Microbioma nasofaríngeo colonizado por 
Haemophilus o Moraxella 
•Mayor riesgo de sibilancias recurrentes 
•Perfil B:
•Sibilancias pero sin historia de eccema
•Infección por VSR
•Menor riesgo de sibilancias recurrentes 
•Perfil C:
•Niños severamente enfermos 
•Estancia hospitalaria prolongada
•Mayor ingreso a UCI y ventilación mecánica
•Etiología combinada 
•Perfil D:
•Infección leve , no sibilantes
•Corta estancia hospitalaria
 
 
 
2.7 Implicaciones terapéuticas 
Tras lo anterior, la importancia de este nuevo concepto radica en que así como la 
variabilidad en el curso clínico, evolutivo y de severidad, se ha considerado que la 
respuesta terapéutica a determinado agente etiológico también será dependiente del 
fenotipo de cada paciente, abriendo una visión novedosa al manejo medico actual de la 
bronquiolitis, en donde como se discutió inicialmente aún se encuentra mucha controversia 
ya que existen errores metodológicos en los trabajos de investigación dada la ausencia de 
una definición estructurada , además de una contravía de las GPC estandarizadas de la 
actualidad . 
De este modo el objetivo ideal sería establecer una terapia farmacológica más dirigida, 
teniendo en cuenta los factores o condiciones del niño afectado y así lograr una terapia 
individualizada a cada paciente. Y al mismo tiempo se tenga el concepto de un manejo por 
selección de grupos, que incluye una capacidad del médico para salirse del manejo 
convencional que presentaban las GPC actuales. Este enfoque puede permitir el desarrollo 
de nuevos ensayos clínicos para establecer respuestas específicas de cada fenotipo a 
determinadas opciones terapéuticas (Rodríguez-Martínez et al., 2019). 
Bajo la premisa expuesta previamente en la que no todos los pacientes necesitaran el 
mismo manejo, es decir, que no a todos les será efectivo determinado tratamiento, y del 
mismo modo tampoco concluir que este no beneficiara a ninguno de ellos, la no 
generalización al momento de tomar decisiones e individualizar el manejo según las 
características de cada paciente sería la conducta más acertada. 
La terapia actual de la bronquiolitis se ha basado netamente en un manejo sintomático con 
lavado nasal, oxigenoterapia, nutrición adecuada e hidratación, elementos que hacen parte 
fundamental del manejo de esta patología y que indiscutiblemente beneficiaria a todos los 
niños afectados sin distinción especial (McNaughten et al., 2017). Sin embargo, así como 
existen fármacos que claramente no están recomendados en ningún tipo de pacientes tales 
como la adrenalina nebulizada, o el uso de antibióticos de manera rutinaria, se encuentran 
otros más controvertidos, entre ellos y siendo uno de los elementos clave en este nuevo 
contexto se encuentran los agonistas de los receptores B-2 adrenérgicos inhalados, 
36 Bronquiolitis y fenotipos clínicos, hacia un manejo individualizado 
 
medicamentos esenciales en el manejo de la obstrucción