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Enfermedades infecciosas
del aparato respiratorio
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I
O
Sociedad Española 
de Médicos de Atención Primaria
SEMERGEN DoC
Documentos Clínicos SEMERGEN
Guía rápida
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© de los contenidos SEMERGEN
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Coordinación Técnica y Editorial
Capitán Haya, 60. 28020 Madrid. Tel.: 91 749 95 02
Anton Fortuny 14-16, Edificio B, 2º, 2ª 08950 Esplugues de Llobregat (Barcelona). Tel.: 93 320 93 30
Fotocomposición y Fotomecánica: Siglo Digital, S.L. • Impresión: Hermanos Gómez, S.L.
EDICOMPLET
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JULIO ZARCO RODRÍGUEZ
Presidente Nacional de SEMERGEN
Una función de las Sociedades Científicas como SEMERGEN es facilitar actividades de Formación Continuada, que permitan
al médico de familia realizar su trabajo con 
garantías de calidad y excelencia.
Dentro del desarrollo de los documentos clínicos SEMERGEN DoC, y como
consecuencia de la excepcional acogida que ha tenido este manual entre
médicos de AP, parecía natural la creación de una guía de bolsillo que
permita una rápida visión para una toma de decisiones ágil y adecuada.
Agradecemos a los distintos grupos de trabajo implicados, así como al
laboratorio patrocinador Bayer Schering Pharma, el esfuerzo realizado para
llevar a cabo esta adaptación de la obra de referencia SEMERGEN DoC
Enfermedades infecciosas del aparato respiratorio y deseamos que sea de
utilidad para todos los médicos de Atención Primaria.
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Consejo Editorial
Federico E. Pérez Agudo
Equipo de Atención Primaria de Madrid 5 (Madrid)
Webmaster Nacional de SEMERGEN
Grupo de Formación Pregrado y Universidad de SEMERGEN
Dulce Ramírez Puerta
Centro de Salud Los Fresnos (Madrid)
Coordinadora del Grupo de Trabajo de Calidad de SEMERGEN
Representante de SEMERGEN en la Comisión Nacional de la 
Especialidad
Ana María de Santiago Nocito
EAP Carmen Calzado, Área 3 (Madrid)
Vocal Nacional de Formación y MIR de SEMERGEN
Coordinadora Nacional de Grupos de Trabajo de SEMERGEN
Coordinador Editorial
José Antonio Quintano Jiménez
Centro de Salud de Lucena (Córdoba)
Coordinador del Grupo de Trabajo de Aparato Respiratorio de
SEMERGEN
Autores
José Luis Cañada Merino
Centro de Salud de Algorta (Getxo, Vizcaya)
Coordinador del Grupo de Trabajo de Enfermedades
Infecciosas de SEMERGEN
José Hernández Úrculo
Centro de Salud La Vega-Zapatón (Torrelavega, Cantabria)
Presidente SEMERGEN Cantabria
Antonio Hidalgo Requena
Centro de Salud de Lucena (Córdoba)
Vocal de Investigación de la Junta Directiva Nacional de
SEMERGEN
José Luis Martincano Gómez
Centro de Salud de Goian (Pontevedra)
Coordinador del Grupo de Trabajo de Atención al Inmigrante
de SEMERGEN
José Antonio Quintano Jiménez
Centro de Salud de Lucena (Córdoba)
Coordinador del Grupo de Trabajo de Aparato Respiratorio de
SEMERGEN
Mercedes Ricote Belinchón
Centro de Salud Mar Báltico, Área 4 (Madrid)
Grupo de Trabajo de Gestión en Calidad de SEMERGEN 
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www.semergen.es/semergendoc
Bronquitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6-17
Neumonía adquirida 
en la comunidad .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18-27
Exacerbación de la EPOC .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28-47
Tuberculosis pulmonar .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48-73
Actividades preventivas .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74-93
www.semergen.es/semergendoc
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Documentos clínicos SEMERGEN
GUÍA RÁPIDA
Bronquitis aguda
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Documentos Clinicos SEMERGEN
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Bronquitis aguda
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Bronquitis aguda
Es una enfermedad autolimitada
En un 95% de los casos es de origen vírico
Difícil diagnóstico diferencial con el asma
El tratamiento en su mayor parte es sintomático
No usar antibióticos si no se sobreinfecta
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Documentos Clinicos SEMERGEN
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Síntomas
Se presenta habitualmente en periodos invernales
Síntoma principal es la tos
No superior a tres semanas
Generalmente productiva
Frecuentemente fiebre y molestias retroesternales
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Bronquitis aguda
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Bronquitis aguda no complicada
Evolución autolimitada
Sin otra enfermedad subyacente
Disnea y cianosis están ausentes
No existe ninguna evidencia de consolidación
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Bronquitis aguda complicada
Representan un 5-10% de todas las bronquitis
Hay una sobreinfección generalmente bacteriana
Los gérmenes más frecuentes son:
Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae, Haemophilus influenzae
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Bronquitis aguda
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Etiología de la bronquitis aguda
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Haemophilus influenzae
Influenza A y B
Parainfluenza 3
Virus sincitial respiratorio
Adenovirus
Bacteriana 5%Vírica 95 %
ComplicadaNo complicada
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Pruebas complementarias
Habitualmente no se precisan
Hemograma si hay sospecha de enfermedad asociada
Radiografía de tórax en los siguientes casos
Duda diagnóstica por sospecha de neumonía atípica
Tos de más de tres semanas de duración si no hay otra causa
Focalidad en la auscultación pulmonar
Evolución tórpida con tratamiento sintomático
Disnea y fiebre (>37,8ºC) en ausencia de asma
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Bronquitis aguda
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Síntomatología y diagnóstico
AncianosAdulto joven
Coexistencia de otras enfermedades
(diabetes, cardiopatías, etc.)
No existencia de otras enfermedades
concomitantes
FiebreNo fiebre
Paciente inmunodeprimidoPaciente inmunocompetente
Tos superior a tres semanasTos inferior a tres semanas
Bronquitis aguda complicadaBronquitis aguda no complicada
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Características diferenciales de la bronquitis
aguda y la agudización de la bronquitis crónica
Usualmente
bacteriana
1-2 semanaIncremento de la tos
Aumento en la producción de esputo
Aumento de la disnea
Exacerbación de
una bronquitis
crónica
Usualmente
viral
1-2 semanaTos
Esputo mucoso
Antecedente de infección de vías superiores
Bronquitis
aguda
EtiologíaDuraciónSíntomasTipo de bronquitis
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Bronquitis aguda
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Tratamiento de la bronquitis aguda no
complicada
Sintomático: antitusígenos
Beta 2 adrenérgicos inhalados reducen la duración y severidad de la tos
En la tos aguda por fríoo infecciones virales, el dextrometorfano o
la codeína presentan un efecto terapéutico muy modesto
Tranquilizar al paciente ya que la tos puede durar hasta 14 días
Aire vaporizado, sobre todo, en ambientes de baja humedad
No está indicado, ni reporta ningún beneficio, el tratamiento
antibiótico de forma rutinaria
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Tratamiento de la bronquitis aguda
complicada
Infección bacteriana
Amoxicilina 1 g/8 h/10 días
Amoxicilina-clavulánico 875 mg/8 h/10 días
Claritromicina 500 mg/12 h
Gérmenes resistentes a penicilina o macrólidos
Levofloxacino 500 mg/12-24 h/5-7 días
Moxifloxacino 400 mg/24 h/5-7 días
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Documentos Clinicos SEMERGEN
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Bronquitis aguda
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Tratamiento de la bronquitis aguda
Sintomático Etiológico
Amoxicilina-clavulánico
Macrólido (claritromicina)
No complicada Complicada
Sospecha de
hiperreactividad
Influenza
y otros virus
Criterios clínicos
de mala evolución
Sospecha de
resistencia a penicilina
y macrólidos
Beta 2 adrenérgicos
No antitusígenos
Humidificadores Haemophilus influenzae
Chlamydophila pneumoniae
Tranquilizar e informar
de la duración de la tos.
Entablar buena relación
médico-paciente
Levofloxacino
Moxifloxacino
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Documentos Clinicos SEMERGEN
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Documentos clínicos SEMERGEN
GUÍA RÁPIDA
Neumonía adquirida en la
comunidad
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Neumonía adquirida en la comunidad
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Definición
Infección aguda del parénquima pulmonar asociada a:
Síntomas de infección aguda
Auscultación crepitante o un infiltrado pulmonar en Rx de tórax
No haya sido hospitalizado o estado en una institución de
crónicos en los 14 días previos al comienzo de los síntomas
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Gérmenes más frecuentes
Streptococcus pneumoniae 24-30%
Atípicos:
Chlamydophila pneumoniae 7-20%
Legionella pneumophila 2-15%
Mycoplasma pneumoniae 1-20%
Haemophilus influenzae 2-20%
Moraxella catarrhalis 1-3%
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Neumonía adquirida en la comunidad
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Clasificación de la NAC en función del
índice de gravedad
Grupo I: < 50 años, sin enfermedades concomitantes,
ni alteraciones de laboratorio o de las constantes vitales
Grupo II: ≤ 70 puntos
Grupo III: 71-90 puntos
Grupo IV: 91-130 puntos
Grupo V: > 130 puntos
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Actitud según índice de gravedad
Grupo I: tratamiento ambulatorio
Grupos II y III: derivación y observación durante 24 h
en Servicio de Urgencias para valorar ingreso
Grupos IV y V: ingreso hospitalario
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Neumonía adquirida en la comunidad
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Tratamiento NAC (I)
Grupo I
Pacientes con criterio de tratamiento domiciliario
Moxifloxacino 400 mg/24 h/7-10 días
Levofloxacino 500 mg/12-24 h/7-10 días
Telitromicina** 800 mg/24h/7-10 días
Alternativa
Claritromicina (1.000 mg/24 h/10 días) junto a betalactámico*
Azitromicina (500 mg/24 h/3-5 días) junto a betalactámico*
* Amoxicilina 1.000 mg/8 h
** Su uso está asociado con un mayor riesgo de ciertos efectos adversos, algunos de los cuales pueden
ser graves (Agencia Europea de Medicamentos, 2007)
SEMERGEN DoC
Documentos Clinicos SEMERGEN
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Grupo II
Pacientes con criterios de vigilancia breve (< 24 horas)
en Urgencias
Moxifloxacino vo 24 h/7-10 días
Levofloxacino iv seguido de vo, 12-24 h/7-10 días
Alternativa
Ceftriaxona iv o amoxicilina-clavulánico iv
asociadas a un macrólido vo 7-10 días
Tratamiento NAC (II)
*Su uso está asociado con un mayor riesgo de ciertos efectos adversos, algunos de los cuales
pueden ser graves (Agencia Europea de Medicamentos, 2007)
Telitromicina* vo 7-10 días
SEMERGEN DoC
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Neumonía adquirida en la comunidad
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Grupo III
Pacientes con criterios de hospitalización
Sala convencional
Ceftriaxona iv asociada a un macrólido vo o iv
 Levofloxacino iv o vo 10 día
Alternativa
Amoxicilina-clavulánico iv asociadas a un macrólido
UCI
Cefotaxima, ceftriaxona o cefepima iv asociada a levofloxacino iv
 Alternativa
 Cefotaxima, ceftriaxona o cefepima iv asociada a un macrólido 10
días
Tratamiento NAC (III)
SEMERGEN DoC
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Tratamiento de la neumonía atípica
Moxifloxacino 400 mg/24 h/7-10 días
Levofloxacino 500 mg/12-24 h/7-10 días
Telitromicina* 800 mg/24 h/7 días
Claritromicina 000 mg/24 h/10 días
Azitromicina 500 mg/24 h/5 días
*Su uso está asociado con un mayor riesgo de ciertos efectos adversos, algunos de los cuales pueden ser
graves (Agencia Europea de Medicamentos, 2007)
1.
SEMERGEN DoC
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Neumonía adquirida en la comunidad
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Bactericida mejor que bacteriostático
Buena difusión tisular con concentraciones > a CMI
Espectro reducido, pero que incluya la etiología más probable
Seguro, bien tolerado y con menos interacciones
Fácil y cómodo de administrar (oral-una vez al día)
Menor coste para igual eficacia clínica/bacteriológica
Menor capacidad de inducir resistencias
Características favorables del
antibiótico de elección
SEMERGEN DoC
Documentos Clinicos SEMERGEN
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Documentos clínicos SEMERGEN
GUÍA RÁPIDA
Exacerbación de la
EPOC
SEMERGEN DoC
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Exacerbación de la EPOC
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Definición
Situación de empeoramiento mantenido del
paciente con respecto a su situación basal
de disnea, tos y/o expectoración más allá de
la variabilidad diaria y que requiere un
cambio del tratamiento habitual.
SEMERGEN DoC
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Mala cumplimentación del tratamiento
Alteraciones en el estado de nutrición
Fármacos depresores del sistema nervioso
Neumotórax
Traumatismos torácicos y/o fracturas costales
Tromboembolismo pulmonar
Insuficiencia cardiaca, arritmias
Neumonías
Polución ambiental
 Víricas
Bacterianas
Infecciones traqueobronquiales
Causas de la
exacerbación AEPOC
SEMERGEN DoC
Documentos Clinicos SEMERGEN
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Exacerbación de la EPOC
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Etiología infecciosa de la EPOC
75% causa infecciosa
2/3 bacterias
1/3 virus
Gérmenes más frecuentes
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Otros
Pseudomonas aeruginosa
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila spp.
Virus
SEMERGEN DoC
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Tipo III: Presencia de uno
de los tres síntomas
Tipo II: Presencia de dos de
los tres síntomasAumento de la disnea
Aumento del volumen del esputo
Aumento de la purulencia del esputo
Tipo I: Presencia de los tres
síntomasSíntomas cardinales
Clasificación de Anthonisen
SEMERGEN DoC
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Exacerbación de la EPOC
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COPEaleddadevargednóicacifisalC
(GOLD 2006, SEPAR-ALAT 2007)
GOLD: Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
SEPAR: Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica; ALAT: Asociación Larinoamericanadel Tórax.
FEV1: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC: capacidad vital forzada
airotaripseraicneicifusnisáM
%03<
%05<o
%07<(muy severa)VI
socinórcsamotnísnisonoC%03-05%07<(severa)III
socinórcsamotnísnisonoC%05-08%07<(moderada)II
socinórcsamotnísnisonoC%08>%07<(leve)I
serotcafsortOVEF 1VEF 1 CVF/odarG
:nE)6002nóicazilautca,DLOG( www . dlogdpoc . mocSEMERGEN DoC
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Pruebas complementarias en el manejo
ambulatorio de la exacerbación de la EPOC
ECG: electrocardiograma; FEM: flujo espiratorio máximo; SaO
2
: saturación de oxígeno
Gasometría arterial
Pulsioximetría:
Si SaO2 < 93% realizar gasometría, si < 90% indica insuficiencia respiratoria
FEM: valores menores de 100 l/m orienta como exacerbación grave
Hematimetría y recuento leucocitario
Bioquímica
ECG
Radiografía de tórax
SEMERGEN DoC
Documentos Clinicos SEMERGEN
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Exacerbación de la EPOC
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SaO2: saturación de oxígeno; PaO2: presión parcial arterial de oxígeno; PCO2: presión
parcial arterial de dióxido de carbono
SaO2 > 95% equivale a PaO2 > 80 mmHg
SaO2 < 90% indica insuficiencia respiratoria
SaO2 < 93% está indicado realizar gasometría
Equivalencias PaO2-SaO2*
PaO2 55 mmHg = 88% SaO2
PaO2 55-59 mmHg = 89% SaO2
PaO2 60 mmHg = 90% SaO2
Empleo de la pulsioximetría en la EPOC
*American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic
obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Me 1995; 152: 77S-121S.SEMERGEN DoC
Documentos Clinicos SEMERGEN
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Escala modificada de British Medical Research Council
Grado IV: No puede salir de casa o tiene disnea al vestirse o
desnudarse
Grado III: Tiene que parar al andar 100 m o después de andar
pocos minutos por llano
Grado II: Tiene que andar más despacio que las personas de su
edad o tiene que parar a respirar al andar a su paso en llano
Grado I: Disnea al andar deprisa o subir cuestas ligeras
Grado 0: No hay disnea, excepto con ejercicio intenso
Escala MRC para disnea
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Documentos Clinicos SEMERGEN
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Exacerbación de la EPOC
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Deterioro de conciencia
Arritmia
> 110 latidos cardiacos/minuto
Edemas
Respiración paradójica
Uso musculatura accesoria
> 25 respiraciones/minuto
Cianosis
Criterios de gravedad de la
exacerbación de la EPOC
SEMERGEN DoC
Documentos Clinicos SEMERGEN
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Cor pulmonale descompensado
Diagnóstico dudoso
Comorbilidad grave
Neumonía
Imposibilidad de tratamiento en
domicilio
Disnea importante
Comorbilidad graveFracaso de tratamiento
Criterios de gravedadCriterios de gravedad
Empeoramiento de la insuficiencia
respiratoria
EPOC grave
Criterios de ingreso
hospitalario
Criterios de derivación a
Urgencias
Evaluación hospitalaria de la
exacerbación de la EPOC
SEMERGEN DoC
Documentos Clinicos SEMERGEN
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Exacerbación de la EPOC
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No están indicados : antitusígenos, antileucotrienos
No hay evidencia: mucolíticos, antioxidantes
Antibióticos: si se cumplen 2 ó 3 de los criterios de Anthonisen
Corticoides orales: si hay broncoespasmo o si no mejoría en 48 horas
Pauta: 0,5 mg/kg/día metilprednisolona o equivalente. 10-15 días
Corticoides inhalados: mantenerlos si se tienen prescritos
Teofilinas: mantener si se tienen prescritas. No usar la vía parenteral
Broncodilatadores de acción corta a altas dosis, solos o combinados:
Beta 2 adrenérgicos: aumentar hasta 0,6 mg de salbutamol o 1 mg de terbutalina, cada
4-6 horas. Precaución en cardiópatas
 Anticolinérgicos: ipratropio hasta 80 mcg/4-6 h (si no hay prescrito tiotropio)
Preferible en aerosol presurizado más cámara
Mantener el tratamiento de base habitual para la enfermedad.
Tratamiento ambulatorio de la exacerbación
leve-moderada de EPOC
Guía clínica para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Arch Bronconeumol 2001;37:297-316.SEMERGEN DoC
Documentos Clinicos SEMERGEN
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Tratamiento ambulatorio de la exacerbación de la EPOC grave
o de la EPOC leve-moderada que no mejora en 48 h
Corticoides orales:
Antibióticos:siempre
Diuréticos
Pulsioximetría:
Oxigenoterapia:
Prohibidos los sedantes y antitusígenos
Derivación a hospital si hay empeoramiento de la disnea, criterios de insuficiencia
respiratoria o no hay mejoría en 48 horas
Continuar con ella a la misma dosis, si la tiene prescrita
No prescribir oxigenoterapia de inicio sin control gasométrico
Sólo como tratamiento de urgencia, si SaO2 < 90%
Dosis habitual: concentración inspiratoria de O2 de 24 (gafas
nasales a 2- l/min)
Si SaO2 > 92% esperar evolución.
Si SaO2 < 93%, realizar GSA o derivar al hospital para valoración
si hay clínica de insuficiencia cardiaca
Igual al tratamiento de la exacerbación leve
Además:
siempre
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Exacerbación de la EPOC
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Siempre reevaluar a las 48-72 horas
Enseñanza de la técnica inhalatoria
Educación sobre la enfermedad
Anticoagulación
Analgésicos o antipiréticos
Hidratación
Reposo
Intervención en tabaquismo
Medidas generales en la
exacerbación de la EPOC
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Documentos Clinicos SEMERGEN
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si no hay mejoría en 12 horas
si PaO2 < 60 mmHg
si existe insuficiencia cardiaca
si existen dos o mas criterios de Anthonisen o insuficiencia
respiratoria
0,4-0,6 mg/kg metilprednisolona cada 6 h
Dosis máximas en asociación
Utilizar nebulizador (2,5-10 mg beta-2 adrenérgico + 0,5-1 mg ipratropio/4-6 h)
 Considerar teofilinas
Inicio 2,5 a 5 mg/kg en 30 minutos
 Continuar perfusión continua de 0,2 a 0,5 mg/kg/h
Tratamiento en urgencia hospitalaria
de la exacerbación de la EPOC
Guía clínica para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 2001;37:297-316.
Broncodilatadores:
Corticoides sistémicos:
Antibióticos
Diuréticos
Oxigenoterapia
Fluidos y electrolitos
Considerar anticoagulación
Valorar ingreso
Considerar ventilación mecánica
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Exacerbación de la EPOC
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Agudización tipo I de Anthonisen
Agudización tipo II de Anthonisen
Insuficiencia respiratoria aguda o crónica agudizada
Pacientes que requieren ventilación mecánica
Indicaciones del tratamiento antibiótico
en la exacerbación de la EPOC
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Exacerbación de la EPOC
Grupo Definición Factores deriesgo
Microorganismos
más probables 
Antibiótico
de elección Alternativa Tratamiento
I
FEV1 > 50%
(leve o mode-
rada)
Sin comorbilidad
Con comorbilidad
H. influenzae
S. pneumoniae
M. catarrhalis
Amoxicilina-ácido
clavulánico
Cefditoreno1 5-7 días
II
FEV1 < 50%
(grave o muy
grave)
Sin riesgo de
infección
por P. aeruginosa
Con riesgo de
infección por
P. aeruginosa
H. influenzae
S. pneumoniae
Enterobacterias
Los mismos más
P. aeruginosa
Moxifloxacino
Levofloxacino2
Levofloxacino
Ciprofloxacino
Amoxicilina-
ácido clavulánico
Betalactámico
activo frente a
P. aeruginosa2
5-7 días
10 días
Clasificación de la exacerbación de EPOC y pautas de
tratamiento antibiótico empírico recomendadas
Modificado del III Documento de Consenso sobre el uso de antimicrobianos en la agudización
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Rev Esp Quimioterap, Marzo 2007); 
1 Otras alternativas son: moxifloxacino, levofloxacino y los macrólidos (azitromicinao claritromicina).
2 Cefepima, ceftazidima, piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem.
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Oxigenoterapia domiciliaria
FEV1 < 35%
Uso de corticoides y antibióticos previamente
Comorbilidad significativa
Número de exacerbaciones en el año anterior (> 3 al año)
Aumento del número de consultas al médico de familia por
síntomas respiratorios (> 3 al año)
Edad mayor de 65 años
Factores de riesgo de fracaso del
tratamiento de la exacerbación de la EPOC
SEMERGEN DoC
Documentos Clinicos SEMERGEN
45
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Telitromicina*
Moxifloxacino
Levofloxacino
Claritromicina
Ciprofloxacino
Cefditoren
Ceftriaxona
Cefotaxima
Cefepima
Azitromicina
Amoxicilina-ácido clavulánico
Antimicrobiano
800 mg/24 h
400 mg/24 h
500 mg/12-24 h
1.000 mg/24 h
500-750 mg/12 h
400 mg/12 h
--
--
--
500 mg/24 h
875-125 mg/8 h
2.000/125 mg/12 h
Vía oral
--
--
500 mg/
500 mg/12 h
400 mg/8-12 h
--
1-2 g/24 h
1-2 g/8 h
1-2 g/12 h
--
2g-200 mg/8 h
Vía parenteral
Dosis de los antimicrobianos recomendados
*Su uso está asociado con un mayor riesgo de ciertos efectos adversos, algunos de los cuales pueden
ser graves (Agencia Europea de Medicamentos, 2007)
12-24 h
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Documentos Clinicos SEMERGEN
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Exacerbación de la EPOC
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Comprensión del tratamiento
Capacidad para desenvolverse en su hábitat
Valorar la técnica inhalatoria
Valorar necesidad de oxigenoterapia crónica domiciliaria
Medida del FEV1
Evaluación clínica
El paciente debe ser revisado en 4 semanas
Seguimiento tras el alta hospitalaria
de la exacerbación de EPOC
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Documentos Clinicos SEMERGEN
47
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Documentos clínicos SEMERGEN
GUÍA RÁPIDA
Tuberculosis pulmonar
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Documentos Clinicos SEMERGEN
48
Tuberculosis pulmonar
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Bacilo de Koch
 Mycobacterium tuberculosis
Bacilo ácido-alcohol-resistente (BAAR)
Gram positivo, aerobio de crecimiento intracelular. Resiste bastante
el frío y la desecación, pero poco el calor y el sol (luz ultravioleta)
En el huésped y en condiciones favorables se duplica cada 20 horas
Químicamente está formado por una fracción lipoidea, hidratos de
carbono, proteínas y pigmentos
Reservorio humano
Fuente de infección: enfermos que eliminan bacilos
SEMERGEN DoC
Documentos Clinicos SEMERGEN
49
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Tuberculosis pulmonar
Trasmisibilidad en general baja
Detección de la infección: prueba cutánea con PPD
Diagnóstico de la enfermedad: tinción de Ziehl-Neelsen o con
fluorocromos de muestras de la lesión. Detección de ácidos
nucleicos con técnicas de amplificación
Cultivo: Lowestein Jensen. Las colonias de bacilos tuberculosos que
crecen en él tienen un aspecto rugoso que recuerda la miga de pan
Examen histológico
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Documentos Clinicos SEMERGEN
50
Tuberculosis pulmonar
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Trabajador sanitario (inadecuado control)
Condiciones medioambientales (volumen del espacio aéreo, ventilación al
exterior, humedad relativa y presencia de rayos solares)
Susceptibilidad personal (lactancia, adolescencia, malnutrición, alcoholismo,
gastrectomía, ancianidad, diabetes, embarazo, corticoterapia, silicosis,
habito tabáquico, EPOC, linfoma, insuficiencia renal crónica,
inmunosupresión, sida, etc.)
Número de bacilos presentes en el aire (dosis de bacilos eliminados)
Duración del contacto
Intimidad y proximidad del contacto
Oportunidad de contactar con alguien que padezca TBC activa y con
localización laríngea o pulmonar
Rey Duran R, Melero Moreno C. Enfermedad Tuberculosa. En: López Encuentra A, Martín Escribano P. Neumología en
Atención Primaria. Biblioteca Libros Princesp. Biblioteca Aula Médica. Madrid: Ed Grupo Aula Medica, 1999;351-358.
Favorecedores de la infección TB
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51
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Grupo de Trabajo sobre Tuberculosis. Med Clin (Barc) 1992; 98:24-31
Derivar al nivel especializado los casos que lo requieran, por: fracaso
terapéutico y recidiva, intolerancia al tratamiento, presentar
complejidad o gravedad especial, etc.
Notificar los casos
Tratar y realizar un seguimiento de los casos iniciales
Estudiar y tratar los contactos de los enfermos bacilíferos
Recoger muestras de esputo en pacientes con síntomas respiratorios,
para realizar estudio bacteriológico
Realizar estudio radiológico de tórax
Realizar la prueba de la tuberculina (Mantoux)
Identificar precozmente los posibles casos
Actuaciones en AP frente a la tuberculosis,
en colaboración con el nivel especializado
Consenso nacional para el control de la tuberculosis en España.
SEMERGEN DoC
Documentos Clinicos SEMERGEN
52
Tuberculosis pulmonar
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Técnica
2U de tuberculina de RT-23, equivalente a 5U del patrón PPD-S
Vía intradérmica
Jeringuilla desechable tipo insulina con una aguja de calibre 27 (0,4/12)
No se debe limpiar con alcohol
Se aplica de abajo arriba en la piel de la cara ventral del antebrazo
Se elegirá una zona libre de lesiones
Se debe provocar un habón
Prueba de Mantoux (I)
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Documentos Clinicos SEMERGEN
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Lectura
Se realiza a las 72 horas
Extensión de la induración en milímetros
Palpación directa
Utilización de un bolígrafo (método de Sokal)
Prueba de Mantoux (II)
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Documentos Clinicos SEMERGEN
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Tuberculosis pulmonar
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Grupo de Trabajo TIR (Tuberculosis e Infecciones Respiratorias). Sociedad Española de Neumología y Cirugía
Torácica. Recomendaciones SEPAR. Arch Bronconeumol 1992;28:
Personal sanitario en contacto con pacientes o muestras contaminadas y
personas con riesgo de propagar la infección TB a determinados colectivos
(maestros, personal de guarderías, asilos, hospitales de crónicos, personal de
instituciones penitenciarias)
Convivientes y contactos de enfermos con TB
Grupos de riesgo: infectados por VIH, marginados, ancianos, alcohólicos,
drogadictos vía parenteral, enfermos de silicosis, diabetes, neoplasia,
insuficiencia renal crónica, malabsorción, internos en centros penitenciarios y
asilos, inmigrantes de zonas de alta endemia de TB
Pacientes con sospecha clínica y/o radiológica de tuberculosis
Indicaciones de la prueba de la
tuberculina
270-278.Quimioprofilaxis antituberculosa.
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inf respiratorias bolsillo_cooregido 30/1/08 17:11 Página 55
Induración 15 mm**Induración 5-14 mm
No vacunadosVacunados con BCG2
*En el caso de vacunados con BCG y de no vacunados mayores de 65 años, actuar como se recomienda para el efecto booster.
**Valorar en todos los casos:
- Riesgo de infección al que haya podido estar sometido el vacunado (exposición a fuente bacilifera, prevalencia de infección de su comunidad). A
mayor riesgo más probable que el origen no sea vacunal.
- Tiempo transcurrido de la vacunación: si hace más de 10-15 años, menos probable que sea vacunal.
- Existencia de pruebas tuberculinas previas: cuanto más repetidas hayan sido, mayor estímulo de la sensibilidad tuberculínica vacunal y, por tanto,
mayor duración y capacidad de respuesta.
***Como la infección por micobacterias atípicas, en nuestro medio, no se ha demostrado que sea significativa, en este caso hay que aceptar que la
sensibilidad tuberculínica es por infección tuberculosa natural
Infección
tuberculosa
natural***
Probablemente por
infección tuberculosa
natural
Probable origen
vacunal
No contacto, no
contagio, resistencia
natural
Induración 5 mmInduración
< 5mm*
PositivoNegativo
Interpretación de la prueba de la tuberculina
(Mantoux)*
Grupo de Trabajo TIR (Tuberculosis e Infecciones Respiratorias). Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica.
Quimioprofilaxis antituberculosa. Recomendaciones SEPAR. Arch Bronconeumol 1992;28:270-8.
SEMERGEN DoC
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Tuberculosis pulmonar
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Detección del efecto “Booster" de la
tuberculina
Grupo de Trabajo TIR (Tuberculosis e Infecciones Respiratorias). Sociedad Española de Neumología y Cirugía
Torácic Quimioprofilaxis antituberculosa.. Recomendaciones SEPAR. Arch Bronconeumol 1992;28:270-27.
Repetir Mantoux (Mantoux 2º escalón) 7-10 días después
Mantoux < 5 mm
Vacunados con BCG de cualquier edad y no vacunados mayores de 65 años
Infección
tuberculosa
natural***
Probablemente por
infección tuberculosa
natural
Probable origen
vacunal
No contacto,
no contagio,
resistencia natural
Induración 5 mmInduración
< 5 mm
Induración 15 mm**
No
Vacunados
Induración 5-14 mm
Vacunados con BCG2
PositivoNegativo
aSEMERGEN DoC
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Instrucciones para la recogida de
muestras de esputo (I)
Valero Salinas J, Gil Sanz ME. Tuberculosis. Coordinador Zarco Montejo J. Programa Anual 2002-2003 de Formación
Continuada Acreditada para Médicos de Atención Primaria. Tema 5. Aula Acreditada.
http://www.medynet.com/elmedico/aula2002/tema6/tuberculosis.htm#2 [Última consulta: 26:02:05]
Se utilizara un frasco estéril, impermeable, de boca
ancha y cierre hermético
Previamente enjuagar la boca con agua (no usar
antisépticos)
Se recogerá el esputo a primera hora de la mañana
Se recogerán tres esputos en días consecutivos
[En línea]
SEMERGEN DoC
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58
Tuberculosis pulmonar
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Instrucciones para la recogida de
muestraas de esputo (II)
Valero Salinas J, Gil Sanz ME. Tuberculosis. Coordinador Zarco Montejo J. Programa Anual 2002-2003 de Formación
Continuada Acreditada para Médicos de Atención Primaria. Tema 5. Aula Acreditada.
http://www.medynet.com/elmedico/aula2002/tema6/tuberculosis.htm#2 [Última consulta: 26:02:05]
Envolver el recipiente en papel de aluminio para
protegerlo de la luzluz directa del sol
Si no se traslada inmediatamente al laboratorio,
conservar en nevera y, si no se dispone de ella,
conservar en un rincón oscuro y frío por un periodo no
mayor de dos días
Si el traslado al laboratorio va a durar más de una hora
se realizará también en nevera
[En línea]SEMERGEN DoC
Documentos Clinicos SEMERGEN
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inf respiratorias bolsillo_cooregido 30/1/08 17:11 Página 59
Diagnóstico de la tuberculosis
Valero Salinas J, Gil SanzME.Tuberculosis. Coordinador José Zarco Montejo J. Programa Anual 2002-2003 de Formación
Continuada Acreditada para Médicos de Atención Primaria. Tema 5. Aula Acreditada.
http://www.medynet.com/elmedico/aula2002/tema6/tuberculosis.htm#2 [Última consulta: 26:02:05]
Cultivo: permite la identificación del M. tuberculosis
Baciloscopia: visión directa del BAAR en 3 esputos u
otra muestraBacteriología
Cualquier lesión radiológica pulmonar es compatible
con la tuberculosis. La ausencia de lesiones no
excluye la enfermedad
Radiología
Síntomas generales: fiebre o febrícula, astenia,
anorexia, pérdida de peso, sudoración
Síntomas locales: tos, expectoración, hemoptisis,
dolor torácico y disnea
Clínica
Visualización de BAAR en microscopia directa (solicitar
cultivo)
De probabilidad
Identificación de M. tuberculosis (cultivo)De certeza
[En línea]
SEMERGEN DoC
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60
Tuberculosis pulmonar
inf respiratorias bolsillo_cooregido 30/1/08 17:11 Página 60
Estudio de contactos
García Pais MJ, Rigueiro Veloso MT, Casariego Vales E, Corredoira Sánchez JC, Varela Otero J, García Rodríguez JF.
Tuberculosis. Fisterra.com. Atención Primaria en la red. Guías Clínicas.
http://www.fisterra.com/guias2/PDF/tuberculosis.pdf. [Última consulta: 26:02:05]
Contactos casuales: sólo necesario el estudio si el caso índice tiene cultivo
positivo y los contactos son pacientes de riesgo o el caso índice es
altamente contagioso (contagio a > 10% de los convivientes). En este
caso los estudios sugieren que una exposición es significativa cuando la
convivencia en una misma habitación supera las 8 h
Investigar el estilo de vida del paciente que permita identificar lugares
equivalentes a la casa o el trabajo: cines , bares, aviones...
Contactos muy cercanos: novios, visitas frecuentes al domicilio o contactos
estrechos en el lugar de trabajo
Convivientes con el caso índice
línea][EnSEMERGEN DoC
Documentos Clinicos SEMERGEN
61
inf respiratorias bolsillo_cooregido 30/1/08 17:11 Página 61
Estudio y tratamiento de los contactos del
paciente con tuberculosis
Se inicia la investigación por
los contactos de mayor riesgo
y se amplia hasta que la
prevalencia de la infección
encontrada sea la prevista en
dicha población (sistema de
los círculos concéntricos)
SEMERGEN DoC
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62
Tuberculosis pulmonar
inf respiratorias bolsillo_cooregido 30/1/08 17:11 Página 62
Estudio contactos íntimos
Valorar factores
de riesgo
Quimioprofilaxis
-
QP repetir PPD a los 2
meses
Completar estudio-tratamiento
> 15
años
+
< 15
años
< 5
mm
-
-
> 25 años
< 25 años
-
+
> 5
mm
Rx
tórax
PPD
Cañada MerinoJL.Tuberculosis. En: Plan de Formación y Entrenamiento Médico. Área de Infecciosas. Drug Farm. S.L., Madrid , 2003.
+
+
+
-
Rx
tórax
Estudio
QP
Alta
Estudio
QP
Rx
tórax
Alta
QP repetir PPD a los 2
meses
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inf respiratorias bolsillo_cooregido 30/1/08 17:11 Página 63
Clasificación de la tuberculosis de la ATS,
según la respuesta tuberculínica
No hay exposición ni, por tanto, infección ni enfermedad
Hay exposición, pero no ha habido infección (prueba de
la tuberculina negativa) ni por tanto enfermedad
Ha habido exposición e infección, pero no enfermedad.
Es decir, se trata exclusivamente de una reacción positiva
a la tuberculina, lo que confirma el contagio
En este grupo existe exposición, infección y enfermedad.
Comprende todo tipo de enfermos prescidiendo de los
conceptos hasta ahora vigentes de tuberculosis primaria
y tuberculosis terciaria o del adulto
American Thoracic Society1974; En linea: http://www.thoracic.org/
0
I
II
III
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64
Tuberculosis pulmonar
inf respiratorias bolsillo_cooregido 30/1/08 17:11 Página 64
• Cultivos positivos sin descenso claro del número de colonias hasta el cuarto mes
• Tras dos cultivos negativos consecutivos, aparecen dos cultivos positivos con número
creciente de colonias. (El fracaso terapéutico genera resistencia adquirida, por lo que
nunca se añadirá un nuevo fármaco al tratamiento. Ante un fracaso o ante un
enfermo presumiblemente resistente debe retirarse la terapia anterior y derivarlo al
nivel especializado)
En un paciente tratado de forma adecuada con alguna de las siguientes circunstancias:
Fracaso
terapéutico
Fracasos terapéuticos en enfermos crónicos cuyo cultivo nunca fue negativizadoResistente
Cuando se detectan en un paciente dado de alta por curación dos cultivos positivos
consecutivos con número creciente de colonias. En estos pacientes la duración del nuevo
tratamiento deberá ser de nueve meses
Interrupción del tratamiento durante un periodo superior a un mes. Si el paciente
presenta cultivos positivos debe reiniciarse el mismo tratamiento; si los cultivos son
negativos, se puede completar el tratamiento por el tiempo que falte. Si el abandono es
superior a un año y el cultivo es negativo, es suficiente con realizar controles
bacteriológicos trimestrales durante un año
El paciente no ha recibido nunca tratamiento o lo recibió durante un periodo inferior a un
mes
Recaída
Abandono
Inicial
Clasificaciónprevia de los casos
Grupo de Trabajo TIR (Tuberculosis e Infecciones Respiratorias). Sociedad Española de Neumología y Cirugía
Torácica. Recomendaciones SEPAR. Arch Bronconeumol 1992;28:270-278.Quimioprofilaxis antituberculosa.
65
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inf respiratorias bolsillo_cooregido 30/1/08 17:11 Página 65
* PPD 5 mm, sin considerar el antecedente vacunal (BCG)
** Sanitarios, profesionales, personal de instituciones penitenciarias y guarderías y marginados
• Contactos íntimos mayores de 35 años
• Enfermos con DMID, linfomas,
neoplasias, alcohólicos, insuficiencia
renal crónica, tratamiento con
inmunosupresores
• Situación de riesgo social**
• Infectados VIH*
• Conversores PPD*
• Lesiones pulmonares fibróticas*
• Silicosis*
• UDVP*
• Convivientes microepidemias*
Con límites de edad
• Personas entre 16 y 20 años
• Inmigrantes entre 16 y 35 años
procedentes de países con alta
incidencia TB
• Contactos íntimos menores de 35
años
• Todos los menores de 16 años
Sin límite de edad
Indicaciones absolutas
Tratamiento de la infección latente tuberculosa (TILT)
quimioprofilaxis secundaria
Gómez García M, Castellano Maroto J. Infección Tuberculosa. EN: López Encuentra A, Martín Escribano P.
Neumología en AP.
Indicaciones relativas
Biblioteca Libros Princesp. Biblioteca Aula Médica, Madrid 1999.
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Tuberculosis pulmonar
inf respiratorias bolsillo_cooregido 30/1/08 17:11 Página 66
Presencia de contacto de un caso conocido de resistencia a la
isoniazida
Hipersensibilidad a la isoniazida
Hepatopatía activa de cualquier etiología
Imposibilidad de control y cumplimiento de la quimioprofilaxis
Antecedentes de quimioprofilaxis antituberculosa correcta
Antecedentes de quimioterapia antituberculosa
Existencia de enfermedad tuberculosa
Gómez García M., Castellano Maroto J. Infección Tuberculosa. En: López Encuentra, A., Martín Escribano P. Neumología en
Atención Primaria. Biblioteca Libros Princesp. Biblioteca Aula Médica. Ed Grupo Aula Médica, Madrid, 1999. Pág 359-365.
Contraindicaciones de quimioprofilaxis
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inf respiratorias bolsillo_cooregido 30/1/08 17:11 Página 67
20-25 mg/kg
(máx. 1.000 mg)***
30 mg/kg
(máx. 3.000 mg)
50 mg/kg
(máx. 3.500 mg)
10 mg/kg
(máx. 600 mg)
15 mg/kg
(máx. 900 mg)
Intermitente
3 veces/semana
* 450 mg en pacientes con menos de 50 kg de peso
** 25 mg/kg en los dos primeros meses y posteriormente 15 mg/kg
*** 750 mg en pacientes con menos de 50 kg de peso o más de 50 años de edad
20-25 mg/kg
(máx. 1.000 mg)***
10-15 mg/kg
(máx. 1.000 mg)
Estreptomicina (S)
50 mg/kg
(máx. 3.000 mg)
60 mg/kg
(máx. 3.500 mg)
10 mg/kg
(máx. 600 mg)
15 mg/kg
(máx. 900 mg)
Intermitente
2 veces/semana
15-25 mg/kg
(máx. 1.500 mg)**
30 mg/kg
(máx. 2.000 mg)
10 mg/kg
(máx. 600 mg)*
5 mg/kg
(máx. 300 mg)
Diaria
Etambutol (E)
Rifampicina (R)
Pirazinamida (Z)
Isoniazida (H)
Fármaco
Dosis recomendadas para el tratamiento
de la tuberculosis
Grupo de Trabajo sobre Tuberculosis: Consenso Nacional para el control de la tuberculosis en España. Med Clin 1992; 98:24-31.
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Tuberculosis pulmonar
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Precaución en pacientes con insuficiencia renalOtotoxicidad
Nefrotoxicidad en menor grado
Estreptomicina
Evitar en pacientes que no pueden identificar
claramente las alteraciones
Neuritis óptica, alteraciones de la visión, que suelen
revertir al interrumpir el tratamiento. Más frecuente con
dosis elevada y en pacientes con insuficiencia renal
Etambutol
Precaución en pacientes con enfermedad
hepática, renal, diabetes o gota
Ocasionalmente hepatotoxicidad gravePirazinamida
Vigilar la función hepática y sanguínea en
pacientes con enfermedad hepática o renal
Reducir la dosis o interrumpir el tratamiento
ante síntomas de lesión hepática
Elevación de las transaminasas durante los primeros dos
meses, que no suele requerir interrupción del tratamiento.
Ocasionalmente, toxicidad hepática más grave que
requiere su retirada en pacientes con lesión preexistente.
En tratamientos intermitentes, y en un 20-30% de los
pacientes: síntomas gripales, abdominales y respiratorios,
shock, insuficiencia renal y púrpura trombocitopénica
Rifampicina
Administrar piridoxina 10 mg/día durante la
terapia con isoniazida para prevenir la
neurotoxicidad
Neuropatía periférica (frecuente en pacientes malnutridos,
alcohólicos, diabéticos, con insuficiencia renal crónica)
Hepatitis y efectos psicóticos (infrecuentes)
Isoniazida
Precauciones/
contraindicaciones
Efectos adversos y precauciones
con los medicamentos antituberculosos
Efectos adversosMedicamento
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Documentos Clinicos SEMERGEN
69
British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. British National Formulary: Number 31 (March 1996).
London: The Association and the Society, 1996;251-5. Nariman S. Adverse reactions to drugs used in the treatment of tuber-
culosis. Adv Drug React Poisoning Rev 1988;4:207-227.
inf respiratorias bolsillo_cooregido 30/1/08 17:11 Página 69
Tuberculosis pulmonar
El régimen alternativo utilizado debe mantenerse por un periodo de 18 a 24
meses
Cuando no pueda utilizarse isoniazida ni rifampicina
Utilizar etambutol + pirazinamida + isoniazida durante 2 meses,
seguido de isoniazida + rifampicina durante siete meses
Cuando no pueda utilizarse rifampicina
Utilizar etambutol + pirazinamida + rifampicina durante 2 meses,
seguido de etambutol + rifampicina durante 10 meses
Cuando no pueda utilizarse isoniazida
Alternativas al tratamiento estándar
En los casos en que no pueda utilizarse la asociación isoniacida + rifampicina
+ pirazinamida, por contraindicación o intolerancia a alguno de los fármacos,
se aconseja sustituir el fármaco que no pueda utilizarse por etambutol a dosis
de 25 mg/kg los primeros dos meses y 15 mg/kg los meses siguientes. De
acuerdo con algunas de las siguientes pautas alternativas:
Recomendaciones del Consejo Asesor Clínico del Plan Nacional sobre el SIDA. Tratamiento de la tuberculosis en pacientes con
infección por VIH. Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan Nacional sobre el SIDA 1995.nº2 (marzo):7-12.
Iribarren JA, Huarte I, Arrizabalaga J, Rodríguez-Arrondo F, Von Wichmann MA. Tratamiento y quimioprofilaxis de la tuberculosis en 1993.
Inf Ter Sist Nac Salud 1994;18(1):1-17.
SEMERGEN DoC
Documentos Clinicos SEMERGEN
70
inf respiratorias bolsillo_cooregido 30/1/08 17:11 Página 70
Al inicio del tratamiento
Causas de derivación al nivel
especializado (I)
Cuando la situación clínica lo requiera (afectación, formas graves, agudos
recurrentes, procesos crónicos descompensados)
Todas las localizaciones extrapulmonares
Duda diagnóstica
Enfermos iniciales que hayan recibido tratamiento específico durante menos
de un mes
Todos los fracasos de tratamiento, las recidivas y los abandonos de tratamiento
SEMERGEN DoC
Documentos Clinicos SEMERGEN
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Valero Salinas J, Gil Sanz, ME. Tuberculosis. Coordinador Zarco Montejo J. Programa Anual 2002-2003 de
Formación Continuada Acreditada para Médicos de Atención Primaria. Tema 5. Aula Acreditada.
[En línea] http://www.medynet.com/elmedico/aula2002/tema6/tuberculosis.htm#2 [Última consulta: 26:02:05]
inf respiratorias bolsillo_cooregido 30/1/08 17:11 Página 71
Al inicio del tratamiento
Causas de derivación al nivel
especializado (II)
Patología asociada o circunstancias que obligan a modificar la pauta terapéutica
estándar
Hepatopatía crónica, niños, gestantes, VIH, intolerancia a la medicación
Sospecha clínica o epidemiológica de resistencias
Necesidad de utilizar fármacos de 2ª línea
Alta probabilidad de interacciones medicamentosas: anticomiciales,
antiretrovirales,...
Patología que requiera cirugía
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Documentos Clinicos SEMERGEN
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Tuberculosis pulmonar
Valero Salinas J, Gil Sanz, ME. Tuberculosis. Coordinador Zarco Montejo J.Programa Anual 2002-2003 de
Formación Continuada Acreditada para Médicos de Atención Primaria. Tema 5. Aula Acreditada.
[En línea] http://www.medynet.com/elmedico/aula2002/tema6/tuberculosis.htm#2 [Última consulta: 26:02:05]
inf respiratorias bolsillo_cooregido 30/1/08 17:11 Página 72
nazivitisopeso,sem°2lasovitisopneneitnamessovitlucsolodnauC
sovitagenedséupsed
nocaseconatséisootneimatartlaarevesaicnarelotniedsosacsolnE
ocitámotnisotneimatart
otneimatartleetnaruD
senoicacilpmoC
acigólocamrafdadicixoT
acigóloiborcimoacinílcnóiculovealaM
Causas de derivación al nivel
especializado (III)
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Documentos Clinicos SEMERGEN
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Documentos clínicos SEMERGEN
GUÍA RÁPIDA
Actividades preventivas en
bronquitis agudas
SEMERGEN DoC
Documentos Clinicos SEMERGEN
74
Actividades preventivas
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Vacunación antigripal (I)
Es de virus muertos enteros o fraccionados, de antígenos de
superficie, de antígenos de superficie con adyuvantes y de
subunidades antigénicas vehiculizadas por virosomas
Vacunación anual a principios del otoño, por vía im
Protección durante 6 meses en el 75% de jóvenes y en menor
porcentaje en ancianos
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Documentos Clinicos SEMERGEN
75
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Vacunación antigripal (II)
Vacunación:
Menores de 13 años: vacuna de virus fraccionados o de
antígeno de superficie que causan menos reacciones febriles
Menores de 9 años: deben recibir dos dosis separadas un mes
Mayores de 9 años y adultos: es suficiente con una dosis
La vacuna de la gripe puede administrarse al mismo tiempo
que otras vacunas, pero en extremidades distintas
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Documentos Clinicos SEMERGEN
76
Actividades preventivas
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Indicaciones de la vacunación antigripal (I)
Grupos de alto riesgo de padecer complicaciones gripales
Personas mayores de 65 años de edad, en algunas Comunidades Autónomas
se vacuna a partir de los 60 años
Ingresados en residencia de ancianos o en otros centros que prestan asistencia
a pacientes crónicos de cualquier edad
Niños/as y adultos con enfermedades crónicas cardiovasculares o pulmonares
incluyendo niños con asma
Niños/as y adultos que hayan precisado seguimiento médico periódico u
hospitalización en el año precedente por enfermedades metabólicas crónicas
(incluyendo diabetes mellitus), insuficiencia renal, hemoglobinopatías o
inmunosupresión (incluyendo la originada por fármacos)
Niños/as y adolescentes (de 6 meses a 18 años), en tratamiento con
aspirina, por la posibilidad de desarrollar un síndrome de Reye tras la gripe
SEMERGEN DoC
Documentos Clinicos SEMERGEN
77
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Indicaciones de la vacunación antigripal (II)
Grupos que pueden transmitir la gripe a personas con
alto riesgo de complicaciones gripales
Personas que proporcionen cuidados domiciliarios a pacientes
de alto riesgo
Convivientes en el hogar incluidos niños/as con personas de
alto riesgo
Personal que en su trabajo atienden a personas de alto riesgo
o prestan servicios comunitarios esenciales
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78
Actividades preventivas
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Documentos clínicos SEMERGEN
GUÍA RÁPIDA
Actividades preventivas en
NAC
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79
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Vacuna antineumocócica (I)
Efectividad en la prevención de la enfermedad
invasiva del 48 – 81%
Reduce en un 43% la incidencia de hospitalización
por neumonía
SEMERGEN DoC
Documentos Clinicos SEMERGEN
80
Actividades preventivas
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Vacuna antineumocócica (II)
Vacuna con polisacárido capsular de 23 serotipos
Dosis única subcutánea o intramuscular
En pacientes de alto riesgo puede considerarse la
revacunación a los 5 años de la primera dosis
Puede administrarse simultáneamente a la vacuna
antigripal pero en lugares diferentes
SEMERGEN DoC
Documentos Clinicos SEMERGEN
81
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Indicaciones de la vacuna
antineumocócica
Inmunocompetentes con riesgo de enfermedad neumocócica o sus
complicaciones debido a enfermedades crónicas
Inmunocomprometidos con riesgo de enfermedad neumocócica o
sus complicaciones
Infección por VIH sintomática o asintomático
Implante coclear o que van a recibirlo
Ancianos que viven en instituciones cerradas
En algunas comunidades autónomas la incluyen recomendaciones
de vacunación en > 60 años, u otros tramos de edad
 Agencia Española del Medicamento del Ministerio de Sanidad y Consumo (Circular nº 7/2001)
SEMERGEN DoC
Documentos Clinicos SEMERGEN
82
Actividades preventivas
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Documentos clínicos SEMERGEN
GUÍA RÁPIDA
Actividades preventivas en la
reagudización de la EPOC
SEMERGEN DoC
Documentos Clinicos SEMERGEN
83
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Medidas preventivas (I)
Correcto tratamiento farmacológico, según el estadío
de la EPOC en que está el paciente
Abandono de los hábitos tóxicos:
Abandono del tabaquismo. Dejar de fumar es la medida más
coste-efectiva para frenar la enfermedad y mejorar la
superviviencia
Control del alcoholismo y otros factores de riesgo exposicional
Utilizar correctamente la oxigenoterapia
Mantener un adecuado estado nutricional
SEMERGEN DoC
Documentos Clinicos SEMERGEN
84
Actividades preventivas
inf respiratorias bolsillo_cooregido 30/1/08 17:11 Página 84
Medidas preventivas (II)
Mantener un adecuado estado físico
Ejercicio físico regular adaptado a las posibilidades y a la
limitación funcional, con incremento progresivo
Vacuna antigripal anual es fundamental para prevenir
las exacerbaciones infecciosas
Vacuna antineumocócica cada 5-7 años
SEMERGEN DoC
Documentos Clinicos SEMERGEN
85
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Medidas preventivas (III)
Broncodilatadores de acción prolongada
Bromuro de tiotropio: mejora de forma significativa la
calidad de vida, la sensación de disnea y disminuye las
reagudizaciones y hospitalizaciones
Salmeterol-formoterol: disminuyen la frecuencia y gravedad de
la reagudización
Corticoides inhalados en pacientes con EPOC grave
y reagudizaciones frecuentes
SEMERGEN DoC
Documentos Clinicos SEMERGEN
86
Actividades preventivas
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Documentos clínicos SEMERGEN
GUÍA RÁPIDA
Actividades preventivas de
tuberculosis pulmonar
SEMERGEN DoC
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87
inf respiratorias bolsillo_cooregido 30/1/08 17:11 Página 87
Estrategias para el control de la
tuberculosis
Detección y tratamiento precoz
Estudio de los contactos y convivientes
Profilaxis primaria o secundaria cuando sea necesario
SEMERGEN DoC
Documentos Clinicos SEMERGEN
88
Actividades preventivas
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Vacunación
Confiere una protección pasajera y muy variable, no
altera la cadena epidemiológica, positiviza la prueba de
la tuberculina
Ofertada de forma individualizada en niños y jóvenes en
contacto íntimo y prolongado con bacilíferos
irreductibles y a trabajadores en contacto frecuente con
enfermos tuberculosos o con sus muestras biológicas
Contraindicaciones: inmunodeficiencia y/o estado
portador de VIH fundamentalmente y en el embarazo
SEMERGEN DoC
Documentos Clinicos SEMERGEN
89
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Tratamiento preventivo de la infección tuberculosa
(quimioprofilaxis primaria)
Se realizará en los sujetos PPD negativos convivientes
con enfermos bacilíferos, especialmente en niños o
jóvenes
A los tres meses se repite el PPDSi es negativo se suspende el tratamiento
Si es positivo con radiografía de tórax negativa se continua
hasta completar los seis meses
SEMERGEN DoC
Documentos Clinicos SEMERGEN
90
Actividades preventivas
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Indicaciones quimioprofilaxis primaria TB
Grupo de Trabajo TIR (Tuberculosis e Infecciones Respiratorias). Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Quimioprofilaxis
antituberculosa. Recomendaciones SEPAR. Arch Bronconeumol 1992; 28:270-278.
Indicación
absoluta
P
R
O
F
I
L
A
X
I
S
I
S
O
N
I
A
C
I
D
A
*Repetir Mantoux para decidir la instauración de quimioterapia
Mantoux positivo
Mantoux negativo
Mantoux positivo
Indicación
relativa
Mantoux negativo
Pacientes VIH positivos
Convertores de tuberculina
Portadores de lesiones fibróticas estables
Paciente de riesgo (microepidemia familiar)
Conviventes y contactos íntimos*
Menores de 16 años
Contactos íntimos >20 años (vacunados o no)
Contactos y convivientes
Infectados
otros
Con riesgo individual
Con riesgo epidémico
Individuos 16-20 años
Inmigrantes 16-35 años de países
con TBC prevalente
Contactos íntimos 21-65 años con Mantoux >5 mm*
Contactos íntimos >65 años, no vacunados Mantoux 2 < 5 mm*
Pacientes > 20 años vacuandos BDG*
SEMERGEN DoC
Documentos Clinicos SEMERGEN
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Tratamiento de la infección tuberculosa latente
(quimioprofilaxis secundaria)
La profilaxis es obligatoria: con Mantoux positivo con un
diámetro de induración de > 5 mm y con
Infección por VIH
Presencia de lesiones radiológicas antiguas no tratadas
(el riesgo de desarrollar tuberculosis activa es de 1-4,5 por 100 pacientes año)
Conversión reciente en los últimos dos años o convivencia con
paciente afecto de tuberculosis pulmonar bacilifera
(el riesgo de desarrollar tuberculosis activa en el adulto es del 3-5% el primer
año y aproximadamente el doble en niños y adolescentes)
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92
Actividades preventivas
inf respiratorias bolsillo_cooregido 30/1/08 17:11 Página 92
Pauta de tratamiento de la infección tuberculosa
 latente (quimioprofilaxis secundaria)
Isoniacida
Dosis
Adulto 300 mg/24 h vo
Niño 10 mg/kg/24 h (máximo 300 mg/24 h)
Tiempo de profilaxis
Durante 9 meses en pacientes: con VIH, con lesiones
radiológicas antiguas, convertores, convivientes y niños
El resto de los pacientes durante 6 meses
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Documentos Clinicos SEMERGEN
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1. Miravitlles M. et al, Speed of Recovery from Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease after
Treatment with Antimicrobials. Results of a Two-Year Study. Clin Drug Invest 2003; 23 (7):439-450. 2. Wilson R et al,
Short-Term and Long-Term Outcomes of Moxifloxacin Compared to Standard Antibiotic Treatment in Acute Exacerbations
of Chronic Bronchitis. Chest 2004; 125: 953-964. 
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Actira 400 mg comprimidos recubiertos con película. 2. COMPOSICIÓN
CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada comprimido recubierto con película contiene 400 mg de moxifloxacino en
forma de hidrocloruro. Contiene lactosa monohidrato 3. FORMA FARMACÉUTICA: Comprimidos recubiertos con
película. 4. DATOS CLÍNICOS: 4.1 Indicaciones terapéuticas: Infecciones bacterianas: Exacerbación aguda de la
bronquitis crónica, Neumonía adquirida en la comunidad, excepto casos graves, Sinusitis bacteriana aguda 4.2 posología
y forma de administración: Dosificación (adultos): un comprimido recubierto con película de 400 mg una vez al día.
No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal de leve a severa, ni en pacientes sometidos a diálisis
crónica ni a diálisis peritoneal ambulatoria continua. Los datos en pacientes con insuficiencia hepática son escasos
(4.3). No se requiere ajuste de dosis en personas de edad avanzada ni en pacientes con bajo peso corporal. Moxifloxacino
está contraindicado en niños y adolescentes en fase de crecimiento. La eficacia y seguridad de moxifloxacino en niños
y adolescentes no han sido establecidas (4.3). Los comprimidos recubiertos con película deben tragarse enteros con
suficiente líquido y pueden tomarse independientemente de las comidas. Duración de la administración: Moxifloxacino
400 mg comprimidos recubiertos con película debe administrarse con las siguientes duraciones de tratamiento:
Exacerbación aguda de la bronquitis crónica 5-10 días, neumonía adquirida en la comunidad 10 días, sinusitis aguda
7 días. Moxifloxacino ha sido estudiado en ensayos clínicos durante tratamientos de hasta 14 días. No debe excederse
la dosis ni la duración del tratamiento recomendado. 4.3 Contraindicaciones: Hipersensibilidad a moxifloxacino, otras
quinolonas o a alguno de los excipientes. Embarazo y lactancia (4.6). Niños y adolescentes en fase de crecimiento.
Pacientes con historia de trastornos en los tendones asociada al tratamiento con quinolonas. Prolongación del QT
congénita o adquirida y documentada, alteraciones electrolíticas, particularmente hipocalemia no corregida, bradicardia
clínicamente relevante, insuficiencia cardíaca clínicamente relevante con reducción de la fracción de eyección ventricular
izquierda o historial previo de arritmias sintomáticas. Administración simultánea con otros medicamentos que prolonguen
el intervalo QT (4.5). Alteración de la función hepática y aumento de transaminasas 5 veces por encima del límite
superior de la normalidad. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo: Se han descrito reacciones
alérgicas y de hipersensibilidad, tras la primera administración de fluoroquinolonas. Las reacciones anafilácticas pueden
evolucionar hasta un shock, incluso tras la primera administración. En estos casos, se debe interrumpir la administración
de moxifloxacino e instaurar un tratamiento adecuado. Se ha demostrado que moxifloxacino produce una prolongación
del intervalo QTc en el electrocardiograma de algunos pacientes. En pacientes en tratamiento con moxifloxacino se
deben utilizar con precaución aquellos medicamentos con potencial para reducir los niveles de potasio. Moxifloxacino
debe utilizarse con precaución en pacientes con afecciones proarrítmicas en curso, ya que puede conllevar un aumento
del riesgo de arritmias ventriculares y parada cardíaca. El valor de la prolongación del intervalo QT puede aumentar si
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se incrementan las concentraciones del fármaco. Por ello se recomienda no exceder la dosis recomendada. En caso
de aparición de signos de arritmia cardíaca durante el tratamiento con moxifloxacino, el tratamiento debe interrumpirse
 y debe realizarse un ECG. Con moxifloxacino, se han notificado casos de hepatitis fulminante con posibilidad de
conducir a una insuficiencia hepática que ponga en peligro la vida (4.8). Se debe advertir a los pacientes que consulten
con su médico antes de continuar con el tratamiento, si aparecen signos o síntomas de hepatitis fulminante, como una
rápida aparición de astenia asociada con ictericia, orina oscura, tendencia al sangrado o encefalopatía hepática. En
caso de aparición de indicios de alteración hepática, deben realizarse pruebas/investigaciones de la función hepática.
El tratamiento con quinolonas puede provocar convulsiones. Por ello, deben utilizarse con precaución en pacientes con
trastornos del SNC que puedan tener una predisposición a padecer convulsiones. Se ha notificado colitis asociada a
antibióticos en asociación con el uso de antibióticos de amplio espectro, por tanto, es importante considerar este
diagnóstico en pacientes que presenten diarrea intensa durante o después del uso de moxifloxacino. El tratamiento
con moxifloxacino, puede producir inflamación y rotura de tendones, particularmente en pacientes de edad avanzada
y en los tratados concomitantemente con corticosteroides. Al primersigno de dolor o inflamación, los pacientes deben
interrumpir el tratamiento con moxifloxacino y guardar reposo de la extremidad afectada. Pacientes de edad avanzada
con alteración renal, deben usar moxifloxacino con precaución si son incapaces de mantener una ingesta adecuada
de líquidos, porque la deshidratación puede incrementar el riesgo de insuficiencia renal. Si la visión aparece alterada o
se experimenta cualquier efecto en los ojos debe consultarse a un oftalmólogo inmediatamente. Aunque moxifloxacino
presenta un menor riesgo de inducir fotosensibilidad que otras quinolonas los pacientes han de evitar la exposición a
radiaciones UV o a la luz solar intensa y/o de manera prolongada durante el tratamiento. Moxifloxacino debe usarse
con precaución en pacientes con historia familiar o con deficiencia real de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Los
pacientes con problemas hereditarios raros de intolerancia a la galactosa, deficiencia de la lactasa de Lapp o malabsorción
de glucosa-galactosa no deben tomar este medicamento. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas
de interacción: No puede excluirse que se produzca un efecto aditivo en la prolongación del intervalo QT al administrar
simultáneamente moxifloxacino con los fármacos siguientes: antiarrítmicos de la clase IA o la clase III, neurolépticos,
antidepresivos tricíclicos, determinados fármacos antimicrobianos (esparfloxacino, eritromicina IV, pentamidina,
antipalúdicos), determinados antihistamínicos (terfenadina, astemizol, mizolastina), cisaprida, vincamina IV, bepridil y
difemanilo. Por consiguiente, moxifloxacino está contraindicado en los pacientes tratados con estos fármacos (4.3).
Se debe esperar alrededor de 6 horas entre la administración de antiácidos con magnesio de aluminio, comprimidos
de didanosina, sucralfato y agentes con hierro o zinc y la administración de moxifloxacino. No está recomendado,
excepto en casos de sobredosis, el uso concominante con carbón activado ya que este reduce la biodisponibilidad
de moxifloxacino en más del 80% No se requieren precauciones especiales para el uso simultáneo con digoxina. No
se han observado interacciones clínicas relevantes entre el moxifloxacino y la glibenclamida en estudios con pacientes
diabéticos. En pacientes tratados con antibióticos, especialmente fluoroquinolonas, macrólidos, tetraciclinas, cotrimoxazol,
y algunas cefalosporinas, se han descrito numerosos casos que demuestran un aumento de la actividad anticoagulante
oral. A pesar de no observar ninguna interacción durante un estudio realizado entre moxifloxacino y warfarina, una
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medida de precaución podría ser una monitorización más frecuente del INR, y ajustar la dosis de anticoagulante oral
si fuera preciso. No se producen interacciones con la administración concomitante entre moxifloxacino y ranitidina,
probenecid, anticonceptivos orales, suplementos de calcio, morfina parenteral, teofilina o itraconazol. Moxifloxacino
no presenta interacción clínicamente significativa con los alimentos, incluidos productos lácteos. 4.6 Embarazo y
lactancia: Contraindicado. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: Las fluoroquinolonas,
pueden producir un trastorno de la capacidad para conducir o manejar maquinaria debido a reacciones del SNC (4.8).
Debe aconsejarse a los pacientes que observen cómo reaccionan a moxifloxacino antes de conducir o manejar
maquinaria. 4.8 Reacciones adversas: Las reacciones adversas frecuentes (≥1% a < 10 %) son las siguientes:
Sobreinfecciones debidas a bacterias resistentes u hongos, como la candidiasis oral y vaginal, cefalea, mareo,
prolongación de QT en pacientes con hipopotasemia, náuseas, vómitos, dolor gastrointestinal y abdominal, diarrea y
aumento de transaminasas. Ver ficha técnica completa para el resto las reacciones adversas con frecuencia inferior al
1%.Se han documentado como reacciones adversas muy raras (<1/10.000), con posible peligro para la vida, hepatitis
fulminante con posible insuficiencia hepática y reacciones cutáneas ampollosas del tipo síndrome de Stevens-Johnson
o necrolisis epidérmica tóxica. 4.9 Sobredosis: No se recomiendan medidas específicas contra una sobredosis
accidental, debiéndose iniciar tratamiento sintomático general. La administración concomitante de carbón activado con
una dosis oral de 400 mg de moxifloxacino reduce la disponibilidad sistémica del producto en más del 80%. En caso
de sobredosis oral, el uso de carbón activado en las fases iniciales de la absorción puede ser útil para prevenir una
exposición sistémica excesiva al moxifloxacino. 5. DATOS FARMACÉUTICOS: 5.1 Lista de excipientes: Celulosa
microcristalina, croscarmelosa sódica, lactosa monohidrato, estearato de magnesio, hipromelosa, macrogol 4000, óxido
de hierro, dióxido de titanio 5.2 Periodo de validez: 5 años 5.3 Precauciones especiales de conservación: No
conservar a temperatura superior a 25oC. Conservar en el envase original 6. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE
COMERCIALIZACIÓN: Química Farmacéutica Bayer, S.L. Avda. Baix Llobregat, 3-5, 08970-Sant Joan Despí (Barcelona).
7. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: Noviembre 2007. 8. PRESENTACIONES Y PRECIOS: Actira 400 mg,
5 comprimidos, P.V.P. (con I.V.A.) 22,64 . Actira 400 mg, 7 comprimidos, P.V.P. ( con I.V.A.) 31,69 . Con receta médica.
Aportación normal. Consulte la ficha técnica completa para mayor información sobre la prescripción.
Química Farmacéutica Bayer S.L.
Avda. Baix Llobregat, 3-5
08970 Sant Joan Despí - Barcelona
http://www.bayerscheringpharma.es
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Documentos Clínicos SEMERGEN
Guía rápida
Química Farmacéutica Bayer 
Avda. Baix Llobregat, 3-5 
08970 Sant Joan Despí 
Barcelona
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