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Control de la Glucosa en UCI
Guillermo E. Umpierrez, M.D.
The New England Journal of Medicine
Publicado el 28 de Septiembre de 2023 
Ensayos controlados aleatorizados que buscan alcanzar objetivos glucémicos casi
normales (80 a 110 mg por decilitro [4.4 a 6.1 mmol por litro]) en pacientes críticos
han mostrado datos contradictorios en cuanto a los beneficios del control glucémico
intensivo (Tabla 1). En 2001, Van den Berghe et al. reportaron una dramática
disminución del 42% en la mortalidad entre los pacientes de la unidad de cuidados
intensivos quirúrgicos (UCI) cuyos niveles de glucosa en sangre se habían ajustado a 80
a 110 mg por decilitro en comparación con aquellos que habían recibido tratamiento
convencional iniciado cuando los niveles de glucosa superaban los 215 mg por decilitro
(11.9 mmol por litro), con un objetivo de 180 a 200 mg por decilitro (10.0 a 11.1 mmol
por litro). En 2006, con los mismos objetivos de glucosa, los mismos investigadores
informaron que no hubo un beneficio significativo en la mortalidad por control
glucémico intensivo en la UCI médica, excepto en pacientes que recibieron cuidados
críticos durante 3 o más días. Estudios como estos captaron la atención de
organizaciones profesionales en todo el mundo y dieron como resultado
recomendaciones para el control glucémico intensivo en pacientes críticos en la UCI.
Subsecuentemente, varios ensayos clínicos multicéntricos aleatorizados y controlados,
así como metaanálisis, consistentemente demostraron que el control glucémico
intensivo no estaba asociado con beneficios, sino que estaba relacionado con tasas
inaceptablemente altas de hipoglucemia. Además, en 2009, el ensayo clínico
aleatorizado y controlado NICE-SUGAR (Evaluación de la Normoglucemia en Cuidados
Intensivos - Supervivencia Utilizando la Regulación del Algoritmo de Glucosa), que tenía
un diseño pragmático, demostró que un objetivo de glucosa estricto (81 a 108 mg por
decilitro [4.5 a 6.0 mmol por litro]) estaba asociado con una mayor incidencia de una
marcada hipoglucemia (≤40 mg por decilitro [2.2 mmol por litro]) y una mayor
mortalidad a los 90 días en comparación con un objetivo de glucosa moderado (≤180
mg por decilitro [≤10.0 mmol por litro]).
Se han propuesto varias hipótesis para explicar la diferencia en los efectos en los
resultados entre los ensayos más recientes y los estudios originales realizados en un
solo centro, informados por Van den Berghe et al. En los estudios tempranos, los
pacientes recibieron nutrición médica con glucosa intravenosa, nutrición parenteral,
alimentación enteral o alimentación combinada dentro de las 24 horas posteriores a su
ingreso en la UCI, una práctica poco común que no se ha seguido en otros ensayos.
En este número de la revista, Gunst et al. reportan los resultados de un ensayo
aleatorizado multicéntrico que involucró a 9230 pacientes en UCI médicas y
quirúrgicas, de los cuales 4622 fueron asignados a un control glucémico liberal
(iniciando la administración de insulina solo cuando el nivel de glucosa en sangre
superaba los 215 mg por decilitro [11.9 mmol por litro]) y 4608 fueron asignados a un
control glucémico estricto con un objetivo de nivel de glucosa entre 80 y 110 mg por
decilitro. A diferencia de los estudios anteriores realizados en la misma institución, este
ensayo se llevó a cabo en 11 UCI en dos hospitales universitarios y un hospital de
distrito en Bélgica. En ambos grupos, se retuvo la nutrición parenteral durante la
primera semana, y los investigadores utilizaron el algoritmo informático LOGIC-Insulin
para guiar la infusión de insulina.
El tiempo de cuidado necesario en ICU (el resultado principal) no difirió
significativamente entre los dos grupos del ensayo (razón de riesgo para alta temprana
con control glucémico estricto, 1.00; intervalo de confianza del 95% [IC del 95%], 0.96
a 1.04), a pesar de una separación glucémica efectiva entre los grupos con respecto a la
desviación mediana absoluta de -28 mg por decilitro (IC del 95%, -29 a -27) en los
niveles diarios totales de glucosa en sangre.
La mortalidad en los 90 días posteriores a la aleatorización (el resultado de seguridad)
fue del 10.1% en el grupo de control liberal y del 10.5% en el grupo de control
estricto. La incidencia de hipoglucemia grave fue baja (0.7% en el grupo de control
liberal y 1.0% en el grupo de control estricto). Entre otros resultados secundarios (no
ajustados por multiplicidad), no hubo diferencias importantes en el tiempo de alta
hospitalaria con vida, el uso de soporte respiratorio o la mortalidad intrahospitalaria,
pero marcadores de lesión hepática y renal fueron menos comunes con el control
glucémico estricto que con el control glucémico liberal.
Los resultados de este nuevo ensayo ayudan a resolver y contextualizar la larga
controversia sobre la seguridad y eficacia del control glucémico intensivo en la UCI.
Estos nuevos resultados, junto con los de estudios previos, indican que la normalización
de los niveles de glucosa no altera la mortalidad en UCI, intrahospitalaria o post-alta,
ni la duración de la estancia en la UCI. Además, evitar la hipoglucemia es de vital
importancia en la UCI, ya que se ha asociado con malos resultados. Los ensayos clínicos
han demostrado que se producen menos eventos de hipoglucemia con el uso de
algoritmos informáticos de infusión de insulina que con algoritmos tradicionales en
"papel". Por último, tenemos evidencia en contra del uso de la nutrición parenteral
temprana, ya que puede dar lugar a hiperglucemia, una mayor necesidad de terapia con
insulina y un mayor riesgo de complicaciones.
A pesar de un siglo de uso de la insulina en la práctica clínica, el objetivo ideal de
glucosa en sangre en pacientes críticamente enfermos sigue siendo incierto. La
evidencia concluyente de estudios observacionales y ensayos clínicos aleatorizados y
controlados indica que la hiperglucemia se asocia con resultados clínicos adversos tanto
en pacientes con diabetes como en aquellos sin esta enfermedad. Por lo tanto, los
médicos deben continuar gestionando los niveles de glucosa en sangre para evitar los
extremos de la hiperglucemia, que tienen efectos adversos agudos en relación con la
inflamación y el estrés oxidativo, la función de los neutrófilos, la función renal y la
hemodinámica.
Sobre la base de la evidencia de ensayos clínicos aleatorizados anteriores, la Asociación
Americana de Diabetes recomienda iniciar el tratamiento con insulina para la
hiperglucemia persistente (nivel de glucosa en sangre >180 mg por decilitro), con un
rango de glucosa objetivo de 140 mg por decilitro (7.8 mmol por litro) a 180 mg por
decilitro para la mayoría de los pacientes críticamente enfermos. Metas más rigurosas,
como un nivel de glucosa de 100 a 180 mg por decilitro (5.6 a 10.0 mmol por litro),
pueden ser apropiadas siempre que se puedan lograr sin hipoglucemia clínicamente
significativa.