Neuroanatomia Atlas de estructuras, secciones y sistemas 8a Edicion-1

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Traducción
Elisabet Carreras Goicoechea
Traductora
Revisión
Víctor Götzens García
Profesor Titular de Anatomía Humana,
Facultad de Medicina,
Universidad de Barcelona
Josep Mª de Anta Vinyals
Profesor Agregado de Anatomía Humana,
Facultad de Medicina,
Universidad de Barcelona
El editor no es responsable de los errores u omisiones del texto ni de las
consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que contiene. Esta
publicación contiene información general relacionada con tratamientos e
interacciones farmacológicos que no debería utilizarse en pacientes individuales sin
antes contar con el consejo de un profesional médico. Se insta al lector a consultar los
prospectos informativos de los fármacos para obtener la información referente a las
indicaciones, contraindicaciones, dosis, advertencias y precauciones que deben
tenerse en cuenta.
El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del
material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se
enmendará en cuanto sea posible.
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Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo
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científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier
tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los
titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus
cesionarios.
Reservados todos los derechos.
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Copyright de la edición en español © 2012 Wolters Kluwer Health España, S.A.,
Lippincott Williams & Wilkins
ISBN edición española: 978-84-15169-03-1
Edición española de la obra original en lengua inglesa Neuroanatomy. An Atlas of
Structures, Sections, and Systems, 8th edition, de Duane E. Haines, publicada por
Lippincott Williams & Wilkins.
Copyright © 2012 Lippincott Williams & Wilkins
530 Walnut Street
Philadelphia, PA 19106 (USA)
351 West Camden Street
Baltimore, MD 21201
ISBN edición original: 978-1-60547-653-7
Composición: Alimon, Barcelona
Impresión: R.R. Donnelley-Shenzhen
Impreso en China
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Q
Agradecimientos
uiero agradecer la gentileza de mis colegas, profesores y clínicos, así como
la de los estudiantes de medicina y los residentes (sobre todo los de
neurología y neurocirugía), al ofrecerme sus comentarios y sugerencias para
esta nueva edición. De hecho, tuvieron mucha paciencia con mis numerosas
y constantes preguntas, tanto complicadas como sencillas. El objetivo siempre ha sido
crear un documento educativo de utilidad.
En esta 8.ª edición hay grandes modificaciones y de un modo u otro han afectado
a todos los capítulos. A la vez que se ha introducido nueva información anatómica y
clínica, a lo largo de todo el libro se ha realizado un especial esfuerzo para centrarse
en mejorar el enfoque clínico y su aplicabilidad. Para ambos fines, las siguientes
personas han hecho sugerencias especialmente intuitivas y han sido de gran ayuda:
Dres. Paul May y James Lynch (anatomía); Dres. Andy Parent, Gustavo Luzardo,
James Walker, Jared Marks (por su excelente esfuerzo para conseguir muchas de las
imágenes que necesitaba), Louis Harkey y Razvan Buciuc (neurocirugía); Dres.
Allissa Willis y Hartmut Uschman (neurología); Dr. Bob Wineman (radiología);
Emily Young, Matt Rhinewalt y Joey Verzwyvelt (estudiantes de medicina); todos
ellos del University of Mississippi Medical Center. Otras personas me hicieron
interesantes sugerencias: Dra. Barbara Puder (Samuel Merritt University), Dra. Ann
Butler (George Mason University), Dr. George Martin (Ohio State University) y Dr.
Cristian Stefan. Los revisores de LWW fueron: Dra. Patricia A. Brewer, Phil
DeVasto, Lauren Ehrlichman, Dra. Erica M. Fallon, Dr. Charles H. Hubscher, Dra.
Julie A. Kmiec, Dr. George F. Martin, Ahmed Miam, Brent G. Mollon, Asheer Singh,
Dr. Cristian Stefan y Dra. Maria Thomadaki.
Muchas interacciones proporcionan ideas que ciertamente se han incorporado a
esta nueva edición. A veces se trata de conversaciones casuales mantenidas en el
vestíbulo, de algún asunto tratado durante una sesión anatomoclínica o de un
comentario realizado en una sesión de repaso con residentes. Por consiguiente, es
posible que se haya olvidado el origen específico del comentario. Aceptando esto, me
gustaría expresar mi más sincero agradecimiento a mis cole-gas de la facultad, en la
University of Mississippi Medical Center, de los Departamentos de Anatomía,
Neurología (Dr. Alec Auchus, Chairman), Neurocirugía (Dr. Louis Harkey,
Chairman), Radiología (Dr. Tim McCowan, Chairman), y a los residentes de
Neurología y Neurocirugía, por los comentarios e indicaciones que he incluido en la
presente edición. La excelente colaboración y las fructuosas relaciones entre el
Departamento de Anatomía y estos departamentos clínicos han sido siempre
absolutamente excepcionales. También quiero agradecer a W. (Eddie) Herrington y a
Joe Barnes, Chief CT/MRI Technologist y Senior MRI Technologist,
respectivamente, su constante colaboración durante la preparación de esta edición;
David Case ocupa actualmente el cargo de Chief CT/MRI Technologist. Debo un
6
agradecimiento especial a Madelene Hyde por permitirme robarle una gran idea.
Las modificaciones, tanto las grandes como las pequeñas, de las ilustraciones y
del esquema de las leyendas, así como la generación de muchas nuevas
interpretaciones y tablas, fueron trabajo de Michael Schenk (Director of Biomedical
Illustration Services) y de Walter (Kyle) Cunningham (Medical Illustrator). Chuck
Runyan (Biomedical Photography) escaneó y limpió con paciencia las secciones
utilizadas para las imágenes en color de las secciones teñidas de los capítulos 6 y 7.
Bill Armstrong (Director of Biomedical Photography) realizó las versiones
preliminares de muchas de las imágenes de esta edición. Agradezco enormemente el
tiempo, la energía, la dedicación y la profesionalidad en la creación de las imágenes,
fotografías e ilustraciones, las mejores posibles, para esta nueva edición. Aprecio
mucho el interés demostrado a la hora de hacer un esfuerzo adicional para que «fuera
perfecto», y la colaboración excepcional (y debería añadir la paciencia) con el autor.
Lisa Boyd, mi secretaria durante muchos años, se encargó de mecanografiar el
manuscrito para la 8.ª edición. Le agradezco mucho su paciencia, su colaboración y
su amabilidad, sobre todo en lo que respecta a todos los detalles tediosos. Ha sido un
elemento fundamental en la obtención del borrador final en el plazo previsto.
A lo largo de los años he recibido muchos comentarios útiles por parte de varios
colegas, amigos y estudiantes (que ahora forman parte del profesorado o que ejercen
como médicos de familia u odontólogos). Vuelvo a mencionarlos porque sus
comentarios previos han seguido influyendo en el libro: Dres. A. Agmon, A.
Alqueza, B. Anderson, C. Anderson, R. Baisden, S. Baldwin, R. Borke, A.S. Bristol,
Patricia Brown, Paul Brown, T. Castro, B. Chronister, C. Constantinidis, A. Craig,
J.L. Culberson, V. Devisetty, E. Dietrichs, J. Evans, B. Falls, C. Forehand, R.
Frederickson, G.C. Gaik, E. Garcis-Rill, G. Grunwald, B. Hallas, T. Imig, J. King,
P.S. Lacy, A. Lamperti, G.R. Leichnetz, E. Levine, R.C.S. Lin, J.C. Lynch, T.
McGraw-Ferguson, G.F. Martin, G.A. Mihailoff, M.V. Mishra, R.L. Norman, R.E.
Papka, A.N. Perry, K. Peusner, C. Phelps, H.J. Ralston, J. Rho, L.T. Robertson, D.
Rosene, A. Rosenquist, I. Ross, J.D. Schlag, M. Schwartz, J. Scott, V. Seybold, L.
Simmons, K.L. Simpson, D. Smith, S. Stensaas, C. Stefan, D.G. Thielemann, S.
Thomas, M. Tomblyn, J.A. Tucker, D. Tolbert, F. Walberg, S. Walkley, M.
Woodruff, M. Wyss, R. Yezierski y A.Y. Zubkov. Agradezco mucho sus comentarios
y sugerencias. Las secciones teñidas utilizadas en este atlas proceden de lacolección
del Departamento de Anatomía de la West Virginia University School of Medicine,
de cuyo cuerpo docente el autor formó parte entre 1973 y 1985.
Esta 8.ª edición no habría sido posible sin el interés y el apoyo de la editorial
Lippincott Williams & Wilkins. Quiero dar las gracias al personal editorial, Crystal
Taylor (Acquisitions Editor), Catherine Noonan (Associate Product Manager), Joy
Fisher-Williams (Marketing Manager), Bridgett Dougherty (Vendor Manager),
Amanda Ingold (Editorial Assistant) y en especial a Kelly Horvath (Freelance Editor)
por su apoyo, constante interés y confianza en este proyecto. Su colaboración me ha
permitido realizar las mejoras que aquí aparecen.
Por último, pero desde luego no menos importante, quiero expresar mi más
sincero agradecimiento a mi esposa Gretchen. Para realizar los cambios más
significativos de esta edición fue necesario prestar atención a muchos y múltiples
7
detalles. Mi esposa revisó cuidadosamente y de manera crítica todo el texto, escuchó
con paciencia más neurobiología de la que jamás habría imaginado y me explicó muy
contenta normas de gramática y puntuación que yo no estaba seguro de que
existieran. Con mucho gusto dedico esta 8.ª edición a Gretchen.
8
9
E
Prefacio a la 8.ª edición
n esta nueva edición de Neuroanatomía. Atlas de estructuras, secciones y
sistemas se ha hecho un esfuerzo por: 1) seguir proporcionando una base
anatómica sólida para relacionar estructura y función; 2) introducir
información nueva con resonancias magnéticas (RM), tomografías
computarizadas (TC), texto e ilustraciones que integran y explican conceptos que
pueden aparecer en clínica; 3) utilizar la terminología contemporánea tanto en ciencia
básica como en clínica, y 4) ampliar el tratamiento de la neurociencia tal como se ve
en clínica mediante ejemplos adicionales, revisiones de texto y una visión general
más exhaustiva de la neurobiología de sistemas. Comprender la neurobiología de
sistemas es el elemento clave para el correcto diagnóstico del paciente con una
afección neurológica.
En esta nueva edición he tenido en cuenta las indicaciones y los comentarios de
mis colegas, tanto profesores como clínicos, así como de los estudiantes de medicina
y de los residentes. Estas observaciones han sido muy útiles a la hora de decidir qué
imágenes y texto serían apropiados de cara al nuevo entorno educativo.
Se han hecho modificaciones, mejoras y correcciones en las ilustraciones ya
existentes, y se han revisado muchas partes del texto. Los principales cambios o
información nueva introducidos en la 8.ª edición de Neuroanatomía son:
Primero, se ha revisado el capítulo sobre nervios craneales (cap. 3) y se ha
añadido información clínica nueva, así como remisiones a figuras de otros capítulos
donde se proporciona información y/o ilustraciones sobre nervios craneales. Esto
permitirá al lector saber con rapidez dónde se encuentra la información clave
relacionada con los nervios craneales que aparece a lo largo del libro cuando consulte
este capítulo en concreto. Además, todos los nervios craneales que aparecen en las
ilustraciones del capítulo 2 están destacados en amarillo para indicar con mayor
claridad su posición y relación con estructuras contiguas.
Segundo, se han añadido numerosas imágenes, acompañadas de texto, para
ofrecer ejemplos de situaciones clínicas que tienen una correlación anatómica
importante. Entre éstas se incluyen, por ejemplo, meningitis y meningiomas, que se
relacionan con la estructura de las meninges, así como tumores del plexo coroideo
que ilustran bien la relación entre la forma y el tamaño ventriculares con los efectos
del bloqueo del líquido cefalorraquídeo. También se ha revisado y ampliado el texto
que describe las causas de la meningitis. En un 25 % de los sujetos se observa la
persistencia de una arteria cerebral posterior fetal (lo que normalmente se denomina
ACP fetal). En esta edición también aparecen como novedad ejemplos de esta
observación relativa al desarrollo, así como ejemplos del desarrollo de una arteria
cerebral anterior aberrante.
Tercero, un cambio importante del capítulo 6 es la sustitución de todas las
imágenes en blanco y negro de secciones teñidas por sus versiones en color. Esto
10
proporciona un detalle anatómico excelente, sobre todo en el tronco encefálico, de
muchos núcleos y tractos con implicaciones clínicas importantes. Además, a lo largo
de todo el capítulo se han revisado las descripciones de los «síndromes vasculares» y
se han modificado algunas de las leyendas de las ilustraciones.
Cuarto, de igual modo, todas las imágenes en blanco y negro de las secciones
teñidas del capítulo 7 se han sustituido por sus versiones en color. Esto mejora la
claridad y el impacto visual, y ha permitido modificar las leyendas, siempre que era
necesario, para identificar otras estructuras importantes. Además, se han cambiado de
lugar o sustituido algunas de las RM que acompañan a las secciones teñidas.
Quinto, el capítulo 8, que ofrece un amplio estudio de los sistemas neurales
directamente aplicable a la neurociencia clínica, se ha revisado y actualizado de
diversas maneras. En primer lugar, se ha modificado el texto que acompaña a cada
figura con el fin de mejorar la información clínica y su aplicabilidad. En segundo
lugar, se ha añadido una nueva serie de 10 ilustraciones que muestran los reflejos
medulares y de los nervios craneales, cada una de ellas acompañada de una
descripción. Estas imágenes y texto nuevos aparecen a continuación de las vías
sensitivas y de las vías motoras y eferentes de los nervios craneales. Es la ubicación
más apropiada para estos reflejos porque van a continuación de las vías principales y
de las proyecciones de los nervios craneales que constituyen una parte esencial de los
reflejos. Además, en una tabla se resumen otros reflejos que forman parte de la
exploración neurológica o que habitualmente se encuentran en situaciones clínicas.
En tercer lugar, se ha añadido otro apartado nuevo en el cual se muestran con detalle
la estructura y las conexiones del hipotálamo, la hipófisis, la organización de las
fibras que atraviesan la cápsula interna y la topografía de las proyecciones
talamocorticales. Estas seis ilustraciones se acompañan de texto explicativo que, en la
mayor parte de los casos, también incluye información clínicamente relevante. La
adición de este material aporta importante información clínica y de ciencia básica que
no aparecía en ediciones anteriores, y también responde a las indicaciones de mis
colegas de que mejoraría el valor educativo de este atlas.
Sexto, se han revisado las preguntas y respuestas del capítulo 10 y se han añadido
algunas que reflejan la nueva información (clínica y de ciencia básica) introducida
junto con las imágenes que aparecen ahora en los capítulos 2 a 4 y 8.
En esta nueva edición destacan otros dos aspectos. Primero, la cuestión acerca de
si utilizar o no epónimos en su forma posesiva. Parafraseando a uno de mis colegas
clínicos, «Parkinson no murió a causa de su propia enfermedad (la llamada
enfermedad de Parkinson); murió a causa de un ictus. Nunca sufrió la enfermedad
que lleva su nombre». Hay algunas excepciones, como la de la enfermedad de Lou
Gehrig, pero la observación es correcta. McKusick (1998)1,2 también ha dado razones
convincentes a favor de utilizar la forma no posesiva de los epónimos. No obstante,
es sabido que las opiniones respecto a esta cuestión son tan diversas como discutir
acerca del sexo de los ángeles. Al consultarlo con mis colegas en neurología y
neurocirugía, el estilo adoptado por el Dorland’s Illustrated Medical Dictionary
(2007)3 y el Stedman’s Medical Dictionary (2008)4, una revisión de algunos de los
textos en neurología más exhaustivos (p. ej., Rowland, 20055; Victor y Ropper,
20016), los criterios establecidos en el Council of Biology Editors Manual for
11
Authors, Editors, and Publishers (1994)7 y el American Medical Association’s
Manual of Style (1998)8, indican claramente una preferenciaabrumadora por la forma
no posesiva. Al darnos cuenta de que muchos lectores de este libro eran futuros
médicos, se consideró apropiado fomentar un enfoque contemporáneo. Por
consiguiente, se utiliza la forma no posesiva del epónimo.
La segunda cuestión hace referencia al uso de la terminología anatómica más
reciente. Con la publicación de la Terminologia Anatomica (1998)9 se dispone de una
nueva lista internacional oficial de los términos anatómicos para neuroanatomía. Esta
nueva publicación, que ha sido adoptada por la International Federation of
Associations of Anatomists, sustituye a todas las listas terminológicas anteriores. Se
ha llevado a cabo el mayor esfuerzo posible por incorporar en este libro cualquier
término nuevo o modificado aplicable. Los cambios realizados son moderados y se
relacionan principalmente con términos relativos a la dirección: «posterior» por
«dorsal», «anterior» por «ventral», etc. En la mayor parte de los casos, el término
previo aparece entre paréntesis a continuación del término oficial (es decir, núcleo
coclear posterior [dorsal]). Además, se ha adoptado una nueva terminología para los
núcleos de Edinger-Westphal (Kozic et al., 2011)10 que tiene en cuenta los
descubrimientos actuales en neurobiología de sistemas.
Por último, pero ciertamente no menos importante, la 8.ª edición cuenta con unas
15 páginas menos que la anterior, a pesar de haber añadido numerosas ilustraciones
nuevas con su texto correspondiente. Esto se debe a que muchas de las preguntas y
respuestas se hallan ahora disponibles como recurso online en thePoint. En la versión
impresa se dedica un capítulo a estas preguntas y respuestas, aunque la mayoría se
encuentran online como material adicional. La decisión de hacer este cambio en el
diseño, con la consiguiente disminución del número de paginas, se justifica por el
notable valor añadido de la nueva información clínica, RM y TC, ilustraciones de las
vías y texto nuevo.
Duane E. Haines
Jackson, Mississippi
Bibliografía
1. McKusick VA. On the naming of clinical disorders, with particular reference to eponyms. Medicine
1998a;77:1–2.
2. McKusick VA. Mendelian Inheritance in Man, A Catalog of Human Genes and Genetic Disorders, 12th ed.
Baltimore: The Johns Hopkins University Press, 1998b.
3. Dorland’s Illustrated Medical Dictionary, 31st ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2007.
4. Stedman’s Medical Dictionary, 28th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006.
5. Rowland LP. Merritt’s Neurology, 11th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
6. Victor M, Ropper AH. Adams and Victor’s Principles of Neurology, 7th ed. New York: McGraw-Hill,
Medical Publishing Division, 2001.
7. Council of Biology Editions Style Manual Committee. Scientific Style and Format—The CBE Manual for
Authors, Editors, and Publishers, 6th Ed. Cambridge: Cambridge University Press, 1994.
8. Iverson C, et al. American Medical Association Manual of Style—A Guide for Authors and Editors, 10th ed.
New York: Oxford University Press, 2007.
9. Federative Committee on Anatomical Terminology. Terminologia Anatomica. New York: Thieme, 1998.
10. Kozicz T, Bittencourt JC, May PJ, Reiner A, Gamlin PDR, Palkovits M, Horn AKE, Toledo CAB,
Ryabinin AE. The Edinger-Westphal nucleus: A historical, structural and functional perspective on a
dichotomous terminology. J Comp Neurol (in press, January 2011).
12
Índice de capítulos
Agradecimientos
Prefacio a la 8.ª edición
Introducción y guía del lector
Incluye explicaciones sobre las leyendas y las abreviaturas
Morfología externa del sistema nervioso central
Médula espinal: visión macroscópica y vascularización
Cerebro: lóbulos, áreas principales de Brodmann, somatotopía sensitivomotora
Encéfalo: visión macroscópica, vascularización y RM
Cerebelo: visión macroscópica y RM
Ínsula: visión macroscópica, vascularización y RM
Arteria cerebral posterior fetal, arteria cerebral anterior aberrante
Nervios craneales
Sinopsis de los nervios craneales
Nervios craneales en la RM
Déficit en los movimientos oculares en el plano horizontal
Déficit de los nervios craneales en lesiones representativas del tronco encefálico
Remisión a nervios craneales
Meninges, cisternas, ventrículos y hemorragias relacionadas
Meninges y hemorragias meníngeas y cerebrales
Meningitis
Hemorragias epidural y subdural
Cisternas y hemorragia subaracnoidea
Meningioma
Ventrículos y hemorragias en los ventrículos
Plexo coroideo: ubicación, irrigación sanguínea, tumores
Hemorragia en el cerebro: hemorragia intracerebral
Morfología interna del encéfalo en cortes sin teñir y en RM
Parte I: cortes del encéfalo en el plano coronal y su correlación con la RM
Parte II: cortes del encéfalo en el plano transversal (axial) y su correlación con la RM
Morfología interna de la médula espinal y el encéfalo en cortes teñidos
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Médula espinal en la TC y la RM
Patrones arteriales dentro de la médula espinal con síndromes vasculares
Deterioro del tracto corticoespinal
Médula oblongada en la RM y la TC
Patrones arteriales en la médula oblongada con síndromes vasculares
Núcleos cerebelosos
Puente en la RM y la TC
Patrones arteriales en el puente con síndromes vasculares
Mesencéfalo en la RM y la TC
Patrones arteriales en el mesencéfalo con síndromes vasculares
Diencéfalo y núcleos basales en la RM
Patrones arteriales en el prosencéfalo con síndromes vasculares
Morfología interna del encéfalo en cortes teñidos: correlación de los planos transversal
(axial) y sagital con la RM
Correlaciones de los planos transversal (axial) y sagital
Sinopsis de componentes, tractos, vías y sistemas funcionales: ejemplos en orientación
anatómica y clínica
Componentes de los nervios craneales y de los nervios espinales
Orientación
Vías sensitivas
Vías motoras
Nervios craneales
Reflejos de los nervios espinales y craneales
Cerebelo y núcleos basales
Sistemas óptico, auditivo y vestibular
Cápsula interna y conexiones talamocorticales
Sistema límbico: hipocampo y amígdala
Hipotálamo e hipófisis
Correlaciones anatomoclínicas: angiografía cerebral, angio-RM y flebo-RM
Angiografía cerebral, angio-RM y flebo-RM
Visión general de las arterias vertebral y carótida
Preguntas de estudio y repaso con respuestas razonadas
Bibliografía recomendada
Índice alfabético de materias
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2008 Henry Gray/Elsevier Distinguished
Educator Award from The American
Association of Anatomists
Fellow of the American Association of
Anatomists and Fellow of the American
Association for the Advancement of Science
2010 Alpha Omega Alpha Robert J. Glaser
Distinguished Teacher Award from AOA
and the Association of American Medical
Colleges
Neuroanatomy Consultant for Stedman’s
Medical Dictionary and for Dorland’s
Illustrated Medical Dictionary
15
16
Introducción y guía del lector
17
L nueva edición de este atlas sigue la tradición de insistir en la importancia de laanatomía del sistema nervioso central (SNC) en un formato clínicamente
relevante. Permite un primer aprendizaje, tanto relevante como razonablemente
posible, sobre cómo se aplicará la misma información en la práctica clínica. Este
enfoque incluye, pero no sólo: 1) correlacionar la anatomía del SNC con lo que se
observa en una resonancia magnética (RM) y en una tomografía computarizada (TC),
y recurre a estas imágenes para explicar conceptos básicos; 2) introducir, en el
momento adecuado, cientos de términos, expresiones y ejemplos clínicos en un
contexto anatómico y clínico apropiado; 3) destacar la anatomía vascular cerebral con
ejemplos clínicos; 4) adquirir habilidades y comprender los conceptos básicos que
agilizarán el diagnóstico del paciente con una afección neurológica; 5) centrarse en
temas muy relacionados en capítulos específicos, y 6) hacer énfasis en la estructura y
el funcionamiento de las vías, así como en los déficits correspondientes cuando éstas
resultan lesionadas, con una orientación clínica.
Comprender la estructura del SNC es fundamental para aprender sobre las vías
nerviosas y la función neuronal, así como paradesarrollar habilidades y diagnosticar
al paciente con un trastorno neurológico. Tras un periodo de tiempo destinado al
dominio de la morfología del SNC, una parte importante de la mayoría de los cursos
se dedica al aprendizaje de los sistemas funcionales en su contexto clínico. Este
aprendizaje puede tener lugar en un laboratorio o como una experiencia
independiente de aprendizaje autodirigida. Este atlas sigue ofreciendo una
orientación exhaustiva e integrada que correlaciona: 1) la anatomía externa del
encéfalo con la RM y la irrigación sanguínea; 2) las meninges y los ventrículos con
ejemplos de infecciones meníngeas, hemorragias meníngeas, tumores y presencia de
sangre en los ventrículos; 3) la anatomía interna del encéfalo en las orientaciones
clínica y anatómica con la RM y la irrigación, incluyendo la organización de los
tractos y los núcleos, así como muchos ejemplos clínicos; 4) resúmenes de las vías
nerviosas clínicamente importantes en las orientaciones anatómica y clínica con
neurotransmisores, numerosas correlaciones clínicas y con el concepto básico de
lateralidad, y 5) una gran variedad de imágenes, tales como angiografías, TC, RM,
angiografías por RM (angio-RM) y flebografías por RM (flebo-RM). Todo ello en un
formato adecuado e ilustrativo en el cual la información se encuentra en páginas
enfrentadas.
El objetivo de este atlas es mostrar cuán esencial es tener un sólido conocimiento
de la anatomía para la experiencia clínica, insistiendo en las aplicaciones clínicas de
esta información y proporcionando numerosos ejemplos clínicos en un contexto
adecuado. El formato es dinámico, flexible, enfatiza conceptos relativos a la
estructura/función y a la lesión/déficit, y convierte la experiencia del aprendizaje (o
del repaso) en un ejercicio interesante y provechoso.
Se hace hincapié en que aproximadamente el 50 % de los sucesos intracraneales
causantes de déficits neurológicos están relacionados con el sistema vascular, la
anatomía y las áreas cerebrales. Los patrones vasculares, tanto el superficial como el
profundo, se correlacionan con la médula espinal y con la anatomía cerebral externa
(cap. 2), y con estructuras internas, tales como los tractos y los núcleos (cap. 6); se
18
analizan en cada esquema sobre las vías (cap. 8), y se muestran en angiografías,
angio-RM y flebo-RM (cap. 9). Este enfoque tiene varias ventajas: 1) el patrón
vascular está directamente relacionado con las estructuras que se acaban de explicar;
2) los patrones vasculares se muestran en los apartados del atlas que les corresponden
y en un contexto adecuado; 3) el lector no puede avanzar al siguiente apartado del
atlas sin que se acuerde de la irrigación, y 4) se insiste repetidamente en la
importancia conceptual del patrón de distribución de los vasos sanguíneos en el SNC.
Para el diagnóstico del paciente con una afección neurológica es esencial un
conocimiento completo de los sistemas (vías nerviosas y reflejos), incluyendo su
irrigación. Con este fin, el capítulo 8 ofrece una serie de ilustraciones
semiesquemáticas de varias vías nerviosas clínicamente relevantes en las
orientaciones clínica y anatómica. Una novedad de este capítulo es una amplia serie
de reflejos medulares y del tronco del encéfalo, que incluye el ramo aferente y el tipo
de fibra, el circuito dentro del SNC, el ramo eferente y las características funcionales
del reflejo. Estas imágenes de las vías nerviosas y de los reflejos muestran: 1) la
trayectoria de las fibras que comprenden la totalidad del reflejo o la vía nerviosa; 2)
la lateralidad de las fibras que comprenden el reflejo o la vía nerviosa, lo que
constituye un concepto muy importante en el diagnóstico; 3) las posiciones y la
somatotopía de las fibras que comprenden cada vía nerviosa a niveles representativos;
4) un análisis de la irrigación de toda la vía nerviosa; 5) los neurotransmisores
importantes asociados con las fibras de la vía nerviosa; 6) ejemplos de déficits
observados tras lesiones de la vía nerviosa a varios niveles a lo largo del neuroeje, y
7) correlatos funcionales de reflejos normales y dañados. Las ilustraciones de las vías
nerviosas con orientación clínica destacan la localización de los tractos en la RM, por
lo que sitúan el tracto en el contexto clínico adecuado. Estas figuras también
proporcionan numerosos ejemplos representativos de lesiones, así como de los
correspondientes déficits, a distintos niveles del tracto a medida que éste pasa a lo
largo del SNC. Este enfoque permite al lector una gran libertad en el aprendizaje de la
organización de las vías nerviosas y los reflejos, pero destaca esta información en una
orientación que será de mayor utilidad en clínica. El diseño de este capítulo hace que
sea de utilidad por sí solo o integrado con otras secciones del atlas; proporciona al
lector los fundamentos estructurales y clínicos de una vía nerviosa en una serie de
ilustraciones, con orientaciones clínica y anatómica, y satisface una variedad de
enfoques para el aprendizaje.
La aparición y el uso habitual de métodos de diagnóstico por la imagen (RM, TC,
angio-RM y flebo-RM) requiere que tales imágenes constituyan una parte integral del
proceso educativo cuando se enseña o se aprende neurociencia aplicable a la clínica.
Con este fin, el libro contiene unas 260 RM, TC, angio-RM y flebo-RM, además de
una variedad de angiografías. La mayor parte de estas imágenes están directamente
correlacionadas con la anatomía externa del cerebro, como los giros y los surcos; con
estructuras internas, entre ellas las vías nerviosas y los núcleos, los nervios craneales
y las estructuras adyacentes; o bien muestran ejemplos de hemorragias relacionadas
con las meninges y los ventrículos o el parénquima cerebral.
Obtención de imágenes cerebrales
19
La obtención de imágenes del cerebro in vivo es habitual en los pacientes con déficits
neurológicos. Incluso la mayor parte de los hospitales rurales cuentan con aparatos de
TC o RM, o tienen un fácil acceso a ellos. Teniendo esto en cuenta, es conveniente
hacer algunos comentarios generales sobre estas técnicas de diagnóstico por la
imagen y sobre lo que suele observarse, o se visualiza mejor, en cada una de ellas.
Para más detalles sobre los métodos y las técnicas de TC y RM pueden consultarse
otras fuentes, como Grossman (1996)1, Lee et al. (1999)2, Osborn (1994, 2008)3,4 o
Buxton (2002)5.
Tomografía computarizada
En la TC, el paciente se coloca entre una fuente de rayos X y una serie de detectores.
La densidad del tejido se determina por los efectos de los rayos X sobre sus átomos al
atraversar el tejido. Los átomos de número atómico más alto tienen una mayor
capacidad de atenuar (detener) los rayos X, mientras que los de número atómico más
bajo no pueden atenuarlos tanto. Las diversas intensidades de atenuación se
convierten informáticamente en números (unidades Hounsfield o números de TC). El
hueso recibe el valor +1000 y es blanco, mientras que al aire se le da el valor –1000 y
es negro. En este sentido, una lesión o un defecto en una TC que sea hiperdenso
adquiere el aspecto de hueso; es más blanco. Por ejemplo, una hemorragia aguda en
el espacio subaracnoideo aparece en una TC como hiperdensa en relación al cerebro
circundante; es más blanca que el cerebro y su aspecto es más parecido al del hueso
(fig. 1-1). Una lesión que en la TC sea hipodensa tiene un aspecto parecido al del aire
o el del líquido cefalorraquídeo (LCR); es más negra que el cerebro circundante (fig.
1-2). En este ejemplo, el territorio de la arteria cerebral media es hipodenso (fig. 1-2).
En una TC, el término isodenso se refiere a una situación en la cual la lesión y el
cerebro circundante tienen texturas y/o tonos de gris esencialmente iguales. En
griego, iso- significa igual: «de igual densidad». La sangre extravascular, un tumor
realzado, la grasa, el cerebro (la sustancia gris y la blanca) y el LCR muestran un
color intermedio entre el blanco y el negro. La TC de un paciente con una hemorragia
subaracnoidea ilustra las diversas tonalidadesobservadas en este tipo de imágenes
(fig. 1-1). En general, en la tabla 1-1 se resumen las intensidades del blanco al negro
que muestran algunos tejidos en la TC.
20
Figura 1-1 TC en el plano axial (transversal) de un paciente con hemo rragia subaracnoidea. El hueso es
blanco, lahe morragia aguda (blanca) delimita el espacio subaracnoideo, el encéfalo es gris y el líquido
cefalorraquídeo del tercer ventrículo y del ventrículo lateral es negro.
Figura 1-2 TC axial (transversal) que muestra un área hipodensa dentro del territorio de la arteria
cerebral mediaen el lado derecho del paciente. Esto es indicativo de una lesión en esta región que causaría
déficits considerables.
21
Las ventajas de la TC son: 1) se obtiene con rapidez, lo que es de especial
importancia en caso de traumatismo; 2) muestra con claridad las hemorragias agudas
y subagudas en los espacios meníngeo y cerebral; 3) es especialmente útil en los
traumatismos en niños; 4) muestra el hueso (y las fracturas de cráneo) con claridad, y
5) es menos cara que la RM. Los inconvenientes de la TC son: 1) no muestra con
claridad los infartos o la isquemia agudos o subagudos, ni el edema cerebral; 2) no
diferencia tan claramente como la RM la sustancia blanca de la sustancia gris, y 3)
expone al paciente a radiación ionizante.
Resonancia magnética
Los tejidos del cuerpo contienen proporcionalmente una gran cantidad de protones
(hidrógeno). Los protones tienen un núcleo positivo, una cubierta de electrones
negativos, y un polo norte y un polo sur; actúan como diminutas barras imantadas en
rotación. En condiciones normales, estos átomos se encuentran dispuestos de manera
aleatoria en cuanto a la relación que establecen entre sí debido al campo magnético
cambiante producido por los electrones. La RM utiliza esta característica de los
protones para generar imágenes del encéfalo y del cuerpo.
Cuando se envían ondas de radio en ráfagas breves al imán que rodea al paciente,
se habla de pulso de radiofrecuencia. La potencia de este pulso puede variarse.
Cuando la frecuencia del pulso de radiofrecuencia se corresponde con la frecuencia
del protón en rotación, el protón absorbe energía de la onda de radio (resonancia). El
efecto es doble. Primero, los efectos magnéticos de algunos protones se anulan, y
segundo, los efectos magnéticos y los niveles de energía de otros aumentan. Cuando
el pulso de radiofrecuencia se detiene, los protones relajados liberan energía (un
«eco»), que es recibida por una bobina y transformada informáticamente en una
imagen de esa parte del cuerpo.
22
Figura 1-3 RM sagital potenciada en T1. El encéfalo es gris y el líquido cefalorraquídeo es negro.
Figura 1-4 RM sagital potenciada en T2. El encéfalo es gris, los vasos sanguíneos habitualmente
aparecen de color negro y el líquido cefalo rraquídeo es blanco.
Los dos tipos principales de imágenes de RM (en T1 y en T2) están relacionados
con el efecto de la radiofrecuencia sobre los protones y las reacciones de éstos
(relajación) cuando se detiene el pulso de radiofrecuencia. En general, los protones
anulados recuperan lentamente su fuerza magnética original. La imagen elaborada a
partir de esta constante de tiempo se denomina T1 (fig. 1-3). Por otro lado, los
protones que han adquirido una mayor energía (no fueron anulados) la pierden más
rápidamente a medida que recuperan su estado original; la imagen elaborada a partir
de esta constante de tiempo es T2 (fig. 1-4). La elaboración de una imagen potenciada
en T1 frente a una potenciada en T2 se basa en una variación de los tiempos
utilizados para recibir el «eco» de los protones relajados.
23
Figura 1-5 RM axiales (transversales) que muestran una lesión hiperintensa, un meningioma y edema
(A), áreas hipointensas en la sustancia blanca del hemisferio (B, flechas) y un tumor hipofisario que es iso
intenso (C).
24
Los términos hiperintenso, hipointenso e isointenso se aplican a las RM
potenciadas en T1 y T2. En T1, hiperintenso es una desviación hacia el aspecto de la
grasa, que es blanca en el sujeto normal; una lesión hiperintensa en T1 es más blanca
que el cerebro circundante (fig. 1-5 A; tabla 1-2). En este ejemplo, el tumor (un
meningioma) y las áreas edematosas circundantes son hiperintensos: más blancos que
el cerebro circundante (fig. 1-5 A). En T2, hiperintenso es una desviación hacia el
aspecto del LCR, que también es blanco en el sujeto normal (fig. 1-4); de igual
manera, una alteración hiperintensa en T2 es más blanca que el encéfalo circundante
(tabla 1-2). Tanto en T1 como en T2, hipointenso es una desviación hacia el aspecto
del aire o del hueso en un sujeto normal; se trata de una desviación a un tono más
negro que el encéfalo circundante. En este ejemplo de una RM en T1 hay áreas
hipointensas (flechas) adyacentes a los ventrículos laterales en las áreas frontal y
occipital (fig. 1-5 B), que son más oscuras que el cerebro circundante. Isointenso se
refiere a aquella situación en la cual una lesión y el encéfalo circundante presentan
tonos de gris y/o texturas que son básicamente iguales. En este ejemplo de un tumor
hipofisario en una RM en T2, el color y la textura del tumor son esencialmente
iguales que los del encéfalo circundante; son isointensos (fig. 1-5 C). En griego, iso-
significa igual: «de igual intensidad».
En la tabla 1-2 se resumen las intensidades del blanco al negro observadas en las
imágenes de RM potenciadas en T1 en comparación con las potenciadas en T2. Hay
que insistir en que en la práctica clínica se observan algunas variaciones de estas dos
RM generales.
Las ventajas de la RM son: 1) puede manipularse para visualizar una amplia
variedad de anomalías o situaciones anómalas en el encéfalo, y 2) puede mostrar con
gran detalle el encéfalo tanto en situaciones normales como anómalas. Los
inconvenientes de la RM son: 1) no muestra la hemorragia subaracnoidea aguda ni
subaguda, ni la hemorragia en la sustancia del encéfalo; 2) requiere más tiempo de
realización, y por ello no es habitual en situaciones urgentes ni en algunos tipos de
traumatismo; 3) comparativamente es más cara que la TC, y 4) es sumamente ruidosa
y puede requerir sedación en los niños.
A continuación se comentan brevemente las características más destacables de
25
cada capítulo. En algunas secciones el formato es mucho más flexible, y en tal caso
se dan indicaciones acerca de cómo utilizar el atlas. Además, se han incluido nuevas
correlaciones clínicas y ejemplos, así como el capítulo 10, que contiene preguntas del
estilo de las del examen que debe superar todo médico en Estados Unidos para poder
ejercer su profesión.
 Capítulo 2 
Este capítulo presenta: 1) la anatomía macroscópica de la médula espinal y de sus
principales arterias, y 2) la morfología externa del encéfalo en todas las proyecciones,
incluida la corteza insular, junto con RM y esquemas de los patrones de
vascularización desde la misma perspectiva. En la revisión/reorganización de este
capítulo se ha puesto énfasis en la correlación entre la anatomía externa del encéfalo
y la de la médula espinal, junto con sus respectivos patrones vasculares. Se destaca la
terminología utilizada en clínica de los principales patrones de ramificación de las
arterias cerebrales anterior, media y posterior (A1-A5, M1-M5 y P1-P5,
respectivamente).
 Capítulo 3 
Este capítulo se centra en: 1) las relaciones de los nervios craneales;2) sus salidas del
tronco del encéfalo; 3) su aspecto en RM representativas, y 4) ejemplos de déficits de
los nervios craneales observados en casos de lesiones del tronco del encéfalo. La
mayoría de sus páginas están dispuestas de modo que en la parte superior hay una
fotografía de una vista macroscópica de uno o más nervios craneales, y a
continuación hay varias RM del mismo nervio o nervios craneales. También se
incluye una nueva tabla que recoge muchos aspectos estructurales y funcionales
relacionados con los nervios craneales. Además, hay referencias cruzadas con otras
secciones del atlas en las que puede hallarse informaciónsobre los nervios craneales.
 Capítulo 4 
La revisión de este capítulo se centra en cuatro cuestiones básicas para la medicina
clínica en relación con el sistema nervioso: primero, la estructura de las meninges,
con ejemplos de tumores, infecciones y hemorragias relacionados con ellas; segundo,
las cisternas, su relación con el tronco del encéfalo y ejemplos de hemorragias
subaracnoideas (es decir, en pocas palabras, presencia de sangre en las cisternas);
tercero, la forma de los ventrículos y las relaciones entre ellos, con ejemplos de
presencia de sangre en el sistema ventricular; y cuarto, la localización del plexo
coroideo en el sistema ventricular y ejemplos de tumores de esta importante
estructura. También se han incluido información y nuevos conceptos clínicos de
interés.
26
 Capítulo 5 
El estudio de la morfología general del hemisferio y del tronco del encéfalo continúa
en las dos secciones del capítulo 5. La primera contiene una serie representativa de
cortes coronales del encéfalo, cada uno acompañado, en la misma página, de RM.
Los cortes del encéfalo incluyen los nombres completos, con algunas abreviaturas, y
las RM contienen abreviaturas que se corresponden con las del corte del encéfalo. El
segundo apartado ofrece una serie de cortes encefálicos en el plano transversal
(axial), cada uno de ellos acompañado, de nuevo en la misma página, de RM. Las
leyendas de los cortes transversales (axiales) siguen los mismos criterios que las de
los cortes coronales.
Las semejanzas entre los cortes encefálicos y las RM son notables, y esta forma
de presentación integra con detalle la anatomía del corte y la que se observa en la RM
correspondiente. Puesto que el encéfalo, tal como se secciona en la autopsia o en
sesiones clínicas de anatomía patológica, se visualiza como una muestra sin teñir, se
ha preferido presentar el material en un formato que establezca el mejor paralelismo
con lo observado en estas situaciones clínicas.
 Capítulo 6 
Esta nueva edición mejora con la innovación de las imágenes en su orientación
anatómica clásica y su conversión a la orientación clínica en cada serie de páginas
enfrentadas. La orientación clínica es aceptada universalmente en el contexto clínico
y en las técnicas clínicas de diagnóstico por la imagen.
La edición anterior ofrecía numerosos extras online, entre ellos disecciones
macroscópicas del encéfalo, aproximadamente 38 cortes en color del encéfalo en los
planos transversal (axial), coronal y sagital, y la posibilidad de convertir imágenes
axiales seleccionadas del tronco del encéfalo en orientación anatómica a orientación
clínica. Esta tercera opción se aplica sobre todo a la medicina clínica. Convertir una
imagen de orientación anatómica a orientación clínica hace que todo lo que aparece
en ella (tanto si se trata de un esquema como de una sección teñida) esté en formato
clínico: 1) la forma de la imagen se corresponde directamente con la RM o la TC
correspondiente; 2) ahora la imagen tiene un lado derecho y un lado izquierdo
(recuerde que se corresponde con la RM y la TC), y 3) todos los tractos de la imagen
se ajustan exactamente en su posición, topografía, etc., tal como aparecen en la
clínica. Las imágenes del capítulo 6 que pueden convertirse a una orientación clínica
se indican, abajo a la izquierda, con el siguiente símbolo:
Todos los cortes teñidos y los esquemas con este símbolo pueden convertirse,
utilizando los recursos online interactivos, de una orientación anatómica a una
orientación clínica (al colocar el cursor sobre la flecha curvada aparece “Flip the
image” en el margen derecho inferior de la pantalla). Todas las leyendas seguirán la
conversión, de modo que puedan identificarse, o utilizarse en otros formatos (con
27
leyendas o sin ellas), todas las estructuras internas en la orientación clínica. Un
ejemplo especialmente significativo de la importancia de la orientación clínica es que
la cara se representa al revés en el tracto y el núcleo espinales del nervio trigémino en
la orientación anatómica, pero aparece del derecho en la orientación clínica. El valor
de la orientación clínica es intuitivamente evidente.
El capítulo 6 consta de seis apartados que tratan, de manera secuencial, la médula
espinal, la médula oblongada, los núcleos cerebelosos, el puente, el mesencéfalo y el
diencéfalo, y los núcleos basales, todo mediante RM. En este formato, la página de la
derecha contiene una imagen completa del corte teñido, y la página de la izquierda un
esquema con leyendas del corte teñido, junto con una descripción de la figura y un
pequeño dibujo sobre la orientación. En esta nueva edición, todos los cortes teñidos
del SNC en sección transversal (axial) (médula espinal a través del prosencéfalo) del
capítulo 6 están en color.
Empezando con el primer nivel de la médula espinal (sacro, fig. 6-1), los tractos
largos más importantes para comprender cómo diagnosticar a un paciente con una
afección neurológica aparecen en color. Estos son el sistema del cordón posterior-
lemnisco medial, el tracto corticoespinal lateral y el sistema anterolateral. En el
tronco del encéfalo, estos tractos se unen en el tracto trigeminoespinal, el tracto
trigeminotalámico anterior y todos los núcleos motores y sensitivos de los nervios
craneales, todos ellos en color. Este esquema sigue en dirección rostral hasta los
núcleos caudales del tálamo dorsal y el segmento posterior de la cápsula interna. En
cada página hay un código de colores que especifica la estructura y la función de cada
estructura coloreada. Este enfoque destaca la integración de la anatomía con la
clínica.
Cada serie de esquemas y cortes teñidos se acompaña de representaciones
semiesquemáticas de la irrigación interna de la mé dula espinal, la médula oblongada,
el puente, el mesencéfalo y el prosencéfalo. Esto permite correlacionar directamente,
y de modo conveniente, la estructura con su irrigación al estudiar la anatomía interna
del neuroeje. Además, las tablas que resumen los síndromes o lesiones vasculares de
la médula espinal, la médula oblongada, el puente, el mesencéfalo y el prosencéfalo
se encuentran en las páginas enfrentadas a las de estos esquemas vasculares. Esto
permite establecer fácilmente la correlación entre el vaso que puede estar ocluido, las
estructuras que se localizan dentro de ese territorio vascular y los déficits que pueden
derivarse. Un diagnóstico correcto requiere un conocimiento excelente de qué vaso
irriga cada estructura.
La anatomía interna del tronco del encéfalo se explica habitualmente con una
orientación clínica. Es decir, las estructuras posteriores, tales como los núcleos
vestibulares y los colículos, están «hacia arriba» en la imagen, mientras que las
estructuras anteriores, como la pirámide de la médula oblongada y el pie del
pedúnculo cerebral, están «hacia abajo». No obstante, cuando se visualiza el tronco
del encéfalo en clínica, como en una TC o una RM, esta orientación está invertida. En
la orientación clínica, las estructuras posteriores (4.º ventrículo, colículos) están
«hacia abajo» en la imagen, mientras que las estructuras anteriores (pirámide de la
médula oblongada, porción basilar del puente, pie del pedúnculo cerebral) están
«hacia arriba».
28
Figura 1-6 Ejemplo del tronco del encéfalo que muestra las orientaciones anatómica y clínica de
aproximadamente el tercio caudal de la médula oblongada, y sus correspondientes RM potenciada en T1 (con
leyendas en las estructuras espe cialmente importantes), RM potenciada en T2 y cisternografía por TC. En el
capítulo 6, las abreviaturas se explican en la leyenda completa de la página enfrentada. Para otros ejemplos y
detalles del tronco del encéfalo y la médula espinal, véase el capítulo 6.
Puesto que muchos de los lectores de este libro están realizando una carrera
profesional sanitaria, es básico relacionar la anatomía del tronco del encéfalo con la
RM y la TC. Esto permite relacionar el tamaño, la forma y la configuración de las
secciones del tronco del encéfalo (esquemas y cortesteñidos) con la RM y la TC a
niveles comparables. También ofrece al lector la posibilidad de visualizar cómo
aparecen los núcleos, los tractos (y su somatotopía) y los territorios vasculares en la
RM y la TC. La comprensión del encéfalo en una orientación clínica (tal como se ve
en la RM y la TC) es absolutamente fundamental para el diagnóstico.
29
Figura 1-7 TC de un paciente tras la inyección de un medio de contraste radioopaco en la cisterna
lumbar. En esteejemplo, a nivel de la médula oblongada (cisternografía), las estructuras neurales aparecen de
color gris yel espacio subaracnoideo de color claro.
La continuidad desde la orientación anatómica hasta la orientación clínica se
consigue: 1) situando una versión reducida del esquema coloreado en la página
enfrentada (página con el corte teñido) en orientación anatómica; 2) mostrando cómo
se convierte la imagen de arriba abajo en una orientación clínica, y 3) haciendo un
seguimiento de la imagen convertida a RM (habitualmente) en T1 y T2 a niveles
comparables a los de los esquemas y los cortes teñidos que acompañan a la imagen
(fig. 1-6). Las estructuras internas destacadas en cada RM potenciada en T1 (tronco
del encéfalo) y en cada TC (médula espinal) a niveles que se corresponden con el
corte teñido y el esquema son fundamentales para comprender la afección
neurológica del paciente. Este enfoque ilustra claramente cómo se dispone, y utiliza,
la información anatómica y los conceptos en las imágenes (RM y TC) habituales en
clínica.
Se ha realizado el máximo esfuerzo para utilizar RM y TC que se ajusten, lo
mejor posible, a los esquemas y cortes teñidos de partes de la médula espinal y del
tronco del encéfalo. Teniendo en cuenta que este ajuste o correspondencia está sujeto
a las vicisitudes del ángulo y a las variaciones individuales, en el capítulo 6 se han
utilizado series especiales de imágenes. La primera consiste en RM potenciadas en
T1 y T2 de un mismo sujeto. La segunda serie incluye imágenes de TC de un
paciente a quien se ha inyectado un medio de contraste radioopaco (iopamidol al 41
%) en la cisterna lumbar, que se ha difundido por todo el espacio subaracnoideo
medular y craneal, delimitando la médula espinal y el tronco del encéfalo (fig. 1-7).
Las imágenes tomadas a niveles medulares muestran estructuras neurales de color
gris circundadas por un espacio sub aracnoideo claro; es una «mielografía por TC».
Una imagen comparable a nivel del tronco del encéfalo es una «cisternografía por
TC».
La yuxtaposición de la RM al corte teñido es aplicable a los cortes del
prosencéfalo del capítulo 6. Muchas características anatómicas observadas en cortes
30
teñidos del prosencéfalo se identifican fácilmente en la RM adyacente. Estas RM
carecen de leyendas para que el lector pueda desarrollar y poner en práctica sus
habilidades interpretativas. Los distintos subapartados del capítulo 6 pueden utilizarse
de diversos modos y adaptarse a las preferencias de los estudiantes o de los
profesores.
 Capítulo 7 
Las fotografías de cortes transversales (axiales) y sagitales teñidos del capítulo 7 se
presentan ahora a todo color, siguen acompañándose de las RM respectivas y están
organizadas con el fin de proporcionar cuatro niveles importantes de información.
Primero, en cada imagen puede identificarse la anatomía interna general de las
estructuras cerebrales. Segundo, las imágenes axiales se encuentran en las páginas de
la izquierda y se disponen de anterior a posterior (figs. 7-1 a 7-9), mientras que las
imágenes sagitales están en las páginas de la derecha y su disposición es de medial a
lateral (figs. 7-2 a 7-10). Esto proporciona una completa representación del encéfalo
en ambos planos, para realizar un estudio independiente (sólo en el plano axial o en el
sagital) o integrado que relacione ambos planos (comparando las páginas
enfrentadas). Tercero, puesto que los cortes axiales y sagitales se encuentran en
páginas enfrentadas y el plano de cada corte está indicado en la figura asociada con
una línea gruesa, el lector puede visualizar fácilmente las posiciones de las
estructuras internas en más de un plano y hacerse una idea clara de la topografía
tridimensional. En otras palabras, pueden identificarse estructuras posteriores o
anteriores del plano axial comparándolas con el sagital, y estructuras mediales o
laterales del plano sagital comparándolas con el axial. Y cuarto, la inclusión de RM
junto con cortes teñidos transversales (axiales) y sagitales representativos
proporciona ejemplos excelentes de que las estructuras visualizadas en cortes teñidos
son fáciles de identificar en imágenes clínicas.
 Capítulo 8 
Este capítulo contiene resúmenes de diversos tractos y vías nerviosas clínicamente
relevantes, en las orientaciones anatómica y clínica, e introduce una nueva serie de
esquemas sobre circuitos y diagramas de flujo que detallan vías nerviosas para los
reflejos de los nervios espinales y craneales del tronco del encéfalo. Tiene cuatro
características que mejoran la comprensión por parte del lector y que son
especialmente relevantes en la clínica. Primero, la inclusión de información sobre las
vías nerviosas en un formato de atlas amplía la base que puede utilizarse para enseñar
neurobiología funcional. Éste es especialmente el caso cuando las vías nerviosas se
presentan en un estilo que mejora la adquisición de habilidades diagnósticas.
Segundo, cada figura, tanto en orientación anatómica como en orientación clínica,
ilustra por completo una vía nerviosa, mostrando: 1) su origen, alcance longitudinal,
curso a lo largo del neuroeje y terminación; 2) su lateralidad, una cuestión de suma
importancia para el diagnóstico; 3) el punto de decusación, si es aplicable; 4) su
31
posición en cortes transversales representativos del tronco del encéfalo y la médula
espinal, y 5) la organización somatotópica de las fibras dentro de la vía nerviosa, si es
el caso. También se analiza la irrigación de cada vía nerviosa. Tercero, un breve
resumen menciona las principales sustancias neuroactivas asociadas con las células y
fibras que componen los segmentos particulares de la vía nerviosa considerada. La
acción de la sustancia, siempre que esté muy clara, se indica como excitadora (+) o
inhibidora (–). Esto permite al lector correlacionar estrechamente un
neurotransmisor en particular con una población específica de neuronas de
proyección y sus terminales. Los límites de este enfoque, dentro de las limitaciones
del formato de un atlas, son evidentes: los transmisores asociados con algunas vías
nerviosas no son bien conocidos, no se han identificado las sustancias colocalizadas,
y no se comentan la síntesis y la degradación de los neurotransmisores. Cuarto, las
relaciones clínicas que acompañan a cada esquema de una vía nerviosa
proporcionan ejemplos de déficits producidos por lesiones, a varios niveles del
neuroeje, de las fibras que componen aquella vía nerviosa en particular. También se
proporcionan ejemplos de síndromes o enfermedades en que se ven estos déficits. Las
ilustraciones de esta sección se han elaborado para ofrecer la máxima cantidad de
información, reducir al máximo las cuestiones superfluas y conseguir una ilustración
simple y fácil de interpretar.
Intercaladas con las ilustraciones de las vías nerviosas en su orientación
anatómica hay 13 pares de páginas (en total 26 páginas) de vías nerviosas en
orientación clínica (figs. 1-8 y 1-9). Están espaciadas a fin de poder seguirlas de
inmediato y complementadas con la vía nerviosa correspondiente presentada en
orientación anatómica. Estas vías nerviosas en orientación clínica se centran en los
nervios craneales y en los tractos largos que son especialmente importantes para el
diagnóstico del paciente. Las lesiones a niveles representativos, y los déficits
correspondientes, también constituyen una característica de estas vías nerviosas en
orientación clínica (fig. 1-9). Este enfoque tiene en cuenta que en algunos contextos
educativos las vías nerviosas se explican anatómicamente, mientrasque en otros se da
importancia a la clínica; en este atlas se acomodan ambas visiones. No obstante, cabe
insistir en que cuando se visualizan RM de pacientes con alguna afección neurológica
causada por una lesión o una enfermedad, toda la anatomía interna y los tractos
están en orientación clínica. Es fundamental que los estudiantes tengan en cuenta y
comprendan esta realidad clínica.
Puesto que no es posible prever todas las vías nerviosas que pueden explicarse en
una amplia variedad de cursos de neurobiología, el capítulo 8 es flexible. La última
figura de cada sección está en blanco, pero con el mismo formato general de las
figuras anteriores. El estudiante puede utilizar fotocopias de estas figuras en blanco
para estudiar o repasar cualquier vía nerviosa, y el profesor para enseñar vías
adicionales no incluidas en el atlas o para utilizarlas como base para las preguntas
delos exámenes.
32
Figura 1-8 La médula oblongada, el puente y partes del mesencéfalo de la vía del cordón posterior-
lemnisco medial (v. fig. 8-5 A para la vía completa) superpuestos sobre RM y dispuestos en orientación
clínica. Aquí, por conveniencia, este ejemplo de la figura 8-5 A aparece reducido para que ocupe una sola
columna.
Figura 1-9 La médula oblongada, el puente y partes del mesencéfalo de la vía del cordón posterior-
33
lemnisco medial(v. fig. 8-5 B para la vía completa) superpuestos sobre RM en orientación clínica, con
lesiones y sus correspondientes déficits a niveles representativos. Aquí, por conveniencia, este ejemplo de la
figura 8-5 B aparece reducido para que ocupe una sola columna.
 Capítulo 9 
Este capítulo contiene una serie de angiografías (fases arterial y venosa) e imágenes
de angio-RM y flebo-RM. Las angiografías se muestran en proyección lateral y
anteroposterior, y algunas de ellas en proyección estándar con las imágenes sustraídas
digitalmente correspondientes. La tecnología de la angio-RM y de la flebo-RM es un
método no invasivo que permite visualizar arterias (angio-RM) y venas y senos
venosos (flebo-RM). Sin embargo, en muchas situa ciones, tanto las arterias como las
venas se ven con cualquiera de los dos métodos. El uso de angio-RM y de flebo-RM
es habitual, y son una importante herramienta diagnóstica.
 Capítulo 10 
Un primer objetivo del estudio de la neurobiología humana funcional es llegar a ser
un profesional sanitario competente. Otro objetivo, igualmente importante, es superar
los exámenes. Puede que se trate de exámenes de curso, del National Board Subject
Examination (muchos cursos lo exigen); o de los exámenes de nivel 1 y 2 del
USMLE (United States Medical Licensing Examination), convocados en fechas
preestablecidas y a los que deben someterse todos los estudiantes.
Las preguntas del capítulo 10 se han elaborado teniendo en cuenta que los
exámenes son una parte fundamental del proceso educativo. Siempre que ha sido
posible, y factible, las preguntas se han ajustado al estilo de las del USMLE de nivel
1 (respuesta única válida). Estas preguntas insisten en: 1) conceptos anatómicos y
clínicos, y su correlación; 2) la aplicación de la neurobiología humana básica a la
práctica de la medicina, y 3) cómo los déficits y enfermedades neurológicos se
relacionan con la lesión de partes específicas del sistema nervioso. En general, las
preguntas se agrupan por capítulos, pero en algunos casos se refieren a información
proporcionada en más de un capítulo. A veces esto resulta esencial para intentar
establecer las relaciones adecuadas entre estructura, función y clínica. Al final de
cada grupo de preguntas se encuentran las respuestas correctas, se explican y se
remite a la página (o páginas) donde puede hallarse más información. Aunque no es
exhaustiva, esta lista de preguntas puede proporcionar al lector una excelente
oportunidad de autoevaluación en una gran variedad de temas clínicamente
relevantes.
Bibliografía
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Baltimore: Williams & Wilkins, 1996.
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34
4. Osborn AG. Year Book of Diagnostic Radiology. St. Louis: Mosby, 2008.
5. Bruxton RB. Introduction to Functional Magnetic Resonance Imaging, Principles and Techniques.
Cambridge, UK: Cambridge University Press, 2002.
35
36
Morfología externa del sistema nervioso
central
37
Médula espinal: visión macroscópica y vascularización
Figura 2-1 Visiones posterior (arriba) y anterior (abajo) que muestran las características generales de la
médula espinal tal como se ve a nivel de C2-C5. La duramadre y la aracnoides aparecen reclinadas, y la
piamadre está íntimamente adherida a la médula espinal y los filetes radiculares. Las arterias medulares
espinales posterior y anterior (v. también fig. 2-3) siguen sus respectivas raíces. La arteria espinal posterior es
medial a los filetes radiculares posteriores aferentes (y el surco posterolateral), mientras que la arteria espinal
anterior se encuentra en la fisura media anterior (v. también fig. 2-2).
La radiculopatía se debe a la afectación de la raíz del nervio espinal. Las causas más habituales son
discopatía intervertebral/hernia discal o espondilosis, y los síntomas principales son irradiación del dolor a
una raíz o de distribución dermatómica, y debilidad e hiporreflexia de los músculos inervados por la raíz
afectada. Los discos que con mayor frecuencia se afectan a nivel cervical (C) y lumbar (L) son C6-C7 (65-
70%), C5-C6 (16-20%), L4-L5 (40-45%) y L5-S1 (35-40%). La afectación de discos torácicos es poco
frecuente, muy por debajo del 1% de todas las hernias discales.
38
Figura 2-2 Visiones posterior (arriba) y anterior (abajo) que muestran detalles de la médula espinal tal
como se ven en el segmento C7. El ganglio espinal (de la raíz posterior) se halla parcialmente cubierto por
duramadre y tejido conectivo.
Figura 2-3 Representación semiesquemática que muestra el origen y la localización general de las
principales arterias que irrigan la médula espinal. Las arterias radiculares anterior y posterior se originan en
39
cada nivel medular e irrigan sus respectivas raíces y ganglios. Las arterias medulares espinales anterior y
posterior (también llamadas arterias nutricias medulares o arterias medulares segmentarias) se originan a
intervalos y su función es aumentar la irrigación de la médula espinal. La arteria de Adamkiewicz es una
arteria medular espinal inusualmente grande, que en general se origina en el lado izquierdo en los niveles
torácico inferior o lumbar superior (T9-L1). La corona vascular arterial es un plexo anastomótico difuso que
cubre la superficie de la médula.
Figura 2-4 Visiones generales posteriores (A y B) y RM sagital (C, potenciada en T2), de los segmentos
torácico inferior, lumbar, sacro y coccígeo de la médula espinal y de la cola de caballo. En A y en B, la
duramadre y la aracnoides se encuentran retraídas. La cola de caballo se muestra in situ en A, y en B se han
extendido lateralmente sus raíces nerviosas para exponer el cono medular y el filum terminal interno. Esta
última estructura también se denomina porción pial del filum terminal. Véanse las figuras 6-1 y 6-2 en las
páginas 94 a 97 para las visiones transversales de la cola de caballo.
En la RM sagital (C) se ven claramente las partes inferiores de la médula, el filum terminal interno y la
cola de caballo. También se ven con claridad los discos intervertebrales y los cuerpos de las vértebras. La
cisterna lumbar es una parte ensanchada del espacio subaracnoideo, caudal al extremo de la médula espinal.
Este espacio contiene las raíces anteriores y posteriores de la parte inferior de la médula espinal que forman
conjuntamente la cola de caballo. El filum terminal interno también desciende desde el cono medular a través
de la cisterna lumbar para unirse a la superficie interna del saco dural.El saco dural termina aproximadamente
a nivel de la vértebra S2 y está unido al cóccix por el filum terminal externo (v. también fig. 4-1 en pág. 57).
Para realizar una punción lumbar se inserta una aguja de calibre grueso (18-22 G) entre las vértebras L4 y L5
40
(preferiblemente) o L3 y L4, y se extrae una muestra de líquido cefalorraquídeo de la cisterna lumbar. Esta
muestra puede utilizarse en numerosos procedimientos diagnósticos.
Puede observarse un síndrome de la cola de caballo en una hernia discal (el nivel más habitual es L4-L5)
que afecte a la cola de caballo, así como en pacientes con un tumor, un traumatismo u otras afecciones que
lesionen estas raíces nerviosas. Los síntomas suelen ser bilaterales y pueden incluir: 1) debilidad considerable
(la paraplejia es un posible resultado) e hiporreflexia o arreflexia del miembro inferior; 2) anestesia en silla de
montar (frecuente), que aparece como ausencia de sensibilidad en las nalgas, las caras medial y posterior de
los muslos, los genitales, el ano y el periné; 3) retención urinaria (frecuente) o incontinencia, disminución del
tono esfinteriano e incontinencia fecal; y 4) alteración de la función sexual (puede aparecer más tarde si no se
trata la causa). Aunque la pérdida de sensibilidad es frecuente, estos pacientes pueden experimentar o no
lumbalgia o ciática.
Cerebro: lóbulos, áreas principales de Brodmann,
somatotopía sensitivomotora
41
Figura 2-5 Visiones lateral (A) y medial (B) del hemisferio cerebral que muestran las delimitaciones
establecidas para dividir la corteza en los lóbulos principales.
En la cara lateral, el surco central (de Rolando) separa los lóbulos frontal y parietal. El surco lateral (de
Silvio) forma el límite entre los lóbulos frontal y temporal. El lóbulo occipital se localiza caudal a una línea
arbitraria dibujada entre el extremo del surco parieto-occipital y la incisura preoccipital. Una línea horizontal
dibujada desde aproximadamente los dos tercios superiores del surco lateral hasta el extremo rostral del lóbulo
occipital representa el límite entre los lóbulos parietal y temporal. La corteza insular (v. también figs. 2-39 a
2-41 en págs. 38 y 39) se sitúa dentro del surco lateral. Esta parte de la corteza consta de giros
(circunvoluciones) largos y cortos separados entre sí por el surco central o la ínsula. La ínsula, en su totalidad,
está separada de las partes adyacentes de los opérculos frontal, parietal y temporal por el surco circular.
En la cara medial, el surco del cíngulo separa las porciones mediales de los lóbulos frontal y parietal del
lóbulo límbico. La continuación imaginaria del surco central interseca con el surco del cíngulo y forma el
límite entre los lóbulos frontal y parietal. El surco parietooccipital y una continuación arbitraria de esta línea
hasta la incisura preoccipital separan los lóbulos parietal, límbico y temporal del lóbulo occipital.
Figura 2-6 Visiones lateral (A) y medial (B) del hemisferio ce rebral que muestran las áreas de
Brodmann más habitualmente descritas. En general, el área 4 comprende la corteza somatomotora primaria;
42
las áreas 3, 1 y 2 la corteza somatosensitiva primaria; y el área 17, la corteza visual primaria. El área 41
corresponde a la corteza auditiva primaria, y la porción del área 6 situada en la parte caudal del giro frontal
medio se conoce habitualmente como campo visual frontal.
El giro frontal inferior consta de tres porciones: una porción opercular, una porción triangular y una
porción orbitaria. Una lesión que se localice en las áreas 44 y 45 (sombreadas) originará lo que se denomina
afasia de Broca, también llamada afasia motora, expresiva o no fluente. Estos pacientes no presentan parálisis
del aparato vocal, sino que tienen grandes dificultades para transformar las ideas en palabras con significado.
Pueden presentar mutismo o hablar con lentitud y torpeza, es decir, con pocas palabras y conocidas o con
frases cortas y olvidando palabras (habla telegráfica). Los pacientes son conscientes de sus déficits.
El lóbulo parietal inferior consta de los giros supramarginal (área 40) y angular (área 39). Las lesiones en
esta área general de la corteza (sombreadas), que a veces se extienden hacia el área 22, producen lo que se
conoce como afasia de Wernicke, a veces también llamada afasia sensitiva, receptiva o fluente. Los pacientes
con una afasia sensitiva hablan libremente y sin dudar, pero lo que dicen carece de sentido porque utilizan
palabras inadecuadas en lugares inadecuados de la frase (parafasia, a veces llamada ensalada de palabras).
Los pacientes no son conscientes de sus déficits.
Figura 2-7 Visiones lateral (A) y medial (B) del hemisferio cerebral que muestran la organización
somatotópica de las cortezas somatomotora y somatosensitiva primarias. Las áreas del miembro inferior y del
43
pie se localizan en las caras mediales del hemisferio, en los giros paracentral anterior (motor) y paracentral
posterior (sensitivo). Las partes restantes del cuerpo se extienden desde el borde del hemisferio hasta el surco
lateral sobre la convexidad de los giros precentral y poscentral.
Una manera sencilla de recordar la somatotopía de estas áreas corticales importantes es dividir los giros
precentral y poscentral en tercios: un tercio lateral que representa el área de la cara, un tercio medio que
representa el miembro superior y la mano, en el cual se da especial importancia a la mano, y un tercio medial
que representa el tronco y la cadera. El resto de la representación corporal, el miembro inferior y el pie, se
localizan en la cara medial del hemisferio en los giros paracentral anterior (motor) y paracentral posterior
(sensitivo). Las lesiones de la corteza somatomotora causan déficits motores en el lado contrario del cuerpo,
mientras que las lesiones de la corteza somatosensitiva causan una pérdida de la percepción sensitiva en el
lado contrario del cuerpo.
La superficie medial del hemisferio derecho (B) ilustra la posición de las partes izquierdas del campo
visual. El cuadrante visual inferior se localiza en la corteza visual primaria, encima del surco calcarino,
mientras que el cuadrante visual superior se encuentra en la corteza debajo del surco calcarino.
Encéfalo: visión macroscópica, vascularización y RM
44
Figura 2-8 Visión superior (dorsal) de los hemisferios cerebrales que muestra los principales giros y
surcos, y RM (inversión recuperación inversa, abajo a la izquierda) y TC (abajo a la derecha) en las que se
identifican las estructuras desde la misma perspectiva. Obsérvese el área de infarto que representa el territorio
de la arteria cerebral anterior (ACA). El área infartada afecta a las áreas corticales del miembro inferior, la
cadera y posiblemente el tronco inferior; puesto que la lesión se halla en el hemisferio izquierdo, los déficits
aparecen en el lado derecho del paciente.
45
Figura 2-9 Visión superior (dorsal) de los hemisferios cerebrales que muestra la localización y los
patrones generales de ramificación de las arterias cerebrales anterior (ACA), media (ACM) y posterior (ACP).
Compárese la distribución de las ramas de la ACA con el área infartada de la figura 2-8.
46
Figura 2-10 Visión superior (dorsal) de los hemisferios cerebrales que muestra la localización del seno
sagital superior, y la localización y los patrones generales de ramificación de las venas. Véanse las figuras 9-4
y 9-5 (págs. 297 y 298) para angiografías comparables (fase venosa) del seno sagital superior.
47
Figura 2-11 Visión lateral del hemisferio cerebral izquierdo que muestra los giros y surcos principales, y
RM (inversión recuperación) en la que se identifican muchas de estas estructuras desde la misma perspectiva.
Las áreas corticales de especial importancia son los giros precentral y poscentral (cortezas somatomotora y
somatosensitiva primarias, respectivamente, para el cuerpo, excluyendo el miembro inferior), las porciones del
giro frontal inferior (porciones opercular, triangular y orbitaria), y los girossupramarginal y angular, que en
conjunto forman el lobulillo parietal inferior. El campo visual frontal se localiza principalmente en el área
inferior del giro frontal medio, adyacente al giro precentral.
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Figura 2-12 Visión lateral del hemisferio cerebral izquierdo que muestra el patrón de ramificación de la
arteria cerebral media (ACM). Inicialmente se ramifica en la parte profunda del surco lateral (en los
segmentos M2 y M3; v. figs. 2-40 y 2-41 en pág. 39); estas ramas, cuando se observan en la superficie del
hemisferio, representan el segmento M4. Cada una de las ramas de todo el segmento M4 suele denominarse
según su relación con los giros, surcos o posición en un lóbulo. Las ramas terminales de las arterias cerebrales
posterior y anterior discurren sobre los extremos de los lóbulos temporal y occipital, y de los lóbulos parietal y
frontal, respectivamente (v. fig. 2-9 en pág. 17). Véase la figura 9-1 (pág. 294) para una angiografía
comparable de las arterias cerebrales media y anterior.
Figura 2-13 Visión lateral del hemisferio cerebral izquierdo que muestra la localización de los senos y
los patrones generales de ramificación de las venas. También se indica la comunicación entre venas y senos, o
entre senos. Véanse las figuras 9-2 (pág. 295) y 9-11 (pág. 304) para una angiografía y una flebo-RM
49
comparables de los senos y las venas superficiales.
Figura 2-14 Visión inferior (ventral) de los hemisferios cerebrales y del diencéfalo, eliminada la parte
del tronco del encéfalo caudal al mesencéfalo, y dos RM (inversión recuperación, abajo a la izquierda;
potenciada en T2, abajo a la derecha) que muestran muchas estructuras desde la misma perspectiva.
Obsérvese la relación entre el mesencéfalo y las estructuras circundantes (cerebelo, cara medial del lóbulo
temporal, uncus [en relación con la hernia tentorial], hipotálamo y tracto óptico) y con las cisternas.
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Figura 2-15 Visión inferior (ventral) del hemisferio cerebral, eliminado el tronco del encéfalo, que
muestra los segmentos P1 a P4 de la arteria cerebral posterior (ACP), una porción reducida de la arteria
cerebral anterior (ACA) y la ramificación inicial del segmento M1 de la arteria cerebral media (ACM) en los
troncos superior e inferior. La relación entre los troncos superior e inferior de la ACM y los segmentos M2 a
M4 se muestran en la figura 2-41 de la página 39. Hay cuatro segmentos de la ACP: P1 a P4.
51
Figura 2-16 Visión inferior (ventral) del hemisferio cerebral, eliminado el tronco del encéfalo, que
muestra la relación existente entre los principales senos y la vena cerebral anterior, la vena cerebral media
profunda y la vena cerebral media superficial. Véanse las figuras 9-5 (pág. 298), 9-9 (pág. 302) y 9-11 (pág.
304) para visiones comparables de estas venas y senos.
52
Figura 2-17 Visión inferior (ventral) de los hemisferios cerebrales, el diencéfalo, el tronco del encéfalo y
el cerebelo, y dos RM (ambas potenciadas en T1) que muestran estructuras desde la misma perspectiva.
Obsérvense las ligeras diferencias en el tamaño del cuarto ventrículo. El mayor espacio observado en la RM
de la derecha es representativo de un plano axial ligeramente inferior a través del puente, cuando se compara
con la RM de la izquierda, que representa un plano axial ligeramente más superior. Esta última está delimitada
por los pedúnculos cerebelosos superiores. En la figura 2-20 de la página 24 puede verse una visión detallada
de la cara inferior (ventral) del tronco del encéfalo.
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Figura 2-18 Visión inferior (ventral) de los hemisferios cerebra les, diencéfalo, tronco del encéfalo y
cerebelo, que muestra los patrones arteriales creados por el sistema de la carótida interna y el sistema
vertebrobasilar. Obsérvese el círculo arterial cerebral (de Willis). Los detalles del círculo arterial cerebral y el
patrón arterial vertebrobasilar se muestran en la figura 2-21 de la página 25. Véanse las figuras 9-9 y 9-10
(págs. 302 y 303) para angio-RM comparables del círculo arterial cerebral y de sus principales ramas.
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Figura 2-19 Visión inferior (ventral) de los hemisferios cerebrales, diencéfalo, tronco del encéfalo y
cerebelo, que muestra la localización de los senos y de las venas principales, así como la relación que se
establece entre ellos. Compárese con la figura 2-16 (pág. 21).
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Figura 2-20 Visión detallada de la cara inferior (ventral) del diencéfalo y el tronco del encéfalo, en la
cual se destacan los puntos de entrada y salida en el tronco del encéfalo de los nervios craneales (nervios
craneales III a XII), y su relación general con el nervio, el quiasma y el tracto ópticos. El recuadro de arriba a
la izquierda ilustra una relación importante: el nervio oculomotor sale entre las arterias cerebelosa superior y
cerebral posterior (segmento P1). En este punto, puede ser lesionado por un aneurisma originado en la
bifurcación basilar o en la arteria comunicante posterior/intersección de la arteria cerebral posterior. Tales
lesiones causan déficits (aislados o combinados entre sí) característicos de una lesión del nervio craneal III,
como pupila dilatada, pérdida de la mayor parte de la movilidad ocular y diplopía. Otra relación importante
es la que se establece entre los nervios craneales de la unión entre el puente y la médula oblongada (VI, VII y
VIII) y los nervios craneales asociados al ángulo pontocerebeloso (VII, VIII, IX y X). En esta visión es fácil
apreciar que los nervios craneales VI a XII ocupan un área compacta en la cara inferior del puente y la parte
lateral de la médula oblongada. Las lesiones en esta zona pueden producir varios déficits en los nervios
craneales, y posiblemente otros déficits.
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Figura 2-21 Visión inferior (ventral) del tronco del encéfalo que muestra la relación entre las estructuras
del encéfalo y los nervios craneales con las arterias que forman el sistema vertebrobasilar y el círculo arterial
cerebral (de Willis). La arteria espinal posterior normalmente se origina de la arteria cerebelosa inferior
posterior (izquierda), pero puede hacerlo de la vertebral (derecha). Aunque la arteria laberíntica a veces puede
ramificarse de la basilar (derecha), con mayor frecuencia se origina de la arteria cerebelosa inferior anterior
(izquierda). Muchos vasos que se originan ventralmente discurren alrededor del tronco del encéfalo para
irrigar estructuras dorsales. La arteria cerebral anterior consta de los segmentos A1 (entre la bifurcación de la
carótida interna y la arteria comunicante anterior) y A2-A5, que son distales a la arteria comunicante anterior
(v. fig. 9-3 en pág. 296 para más detalles). Lateral a la bifurcación de la carótida interna está el segmento M1
de la arteria cerebral media, que normalmente se divide en los troncos superior e inferior que continúan como
segmento M2 (ramas) en la corteza insular. Las ramas M3 se localizan en la superficie interna de los
opérculos, y las ramas M4 en la cara lateral del hemisferio (v. fig. 2-41 en pág. 39). Entre la bifurcación
basilar y la arteria comunicante posterior está el segmento P1 de la arteria cerebral posterior; el P2 se halla
entre la comunicante posterior y las primeras ramas temporales. Véanse las figuras 9-9, 9-10 y 9-12 (págs.
302, 303 y 305) para angio-RM comparables del círculo arterial cerebral y del sistema vertebrobasilar. Véase
la figura 4-10 en la página 62 para la irrigación sanguínea del plexo coroideo.
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Figura 2-22 Visión lateral del lado izquierdo del tronco del encéfalo en la cual se destacan estructuras y
nervios craneales en la cara ventral del tálamo y el tronco del encéfalo. Compárese con la figura 2-24. Se han
eliminado el cerebelo y porciones del lóbulo temporal.
Figura 2-23 Visión de la cara inferior (ventral) del diencéfalo y parte del tronco del encéfalo, en la cual
se han eliminado las porciones mediales del lóbulo temporal. Obsérvense las estructuras del hipotálamo, los
nervios craneales y las estructuras ópticas, incluyendo el cuerpo geniculado lateral. Obsérvese