27- INFECCIONES URINARIAS PIELONEFRITIS

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INFECCIÓN URINARIA 
Se define como la colonización y multiplicación de microorganismos, habitualmente bacterias en el aparato urinario, se 
incluye desde la uretra hasta los riñones y la próstata, con o sin infecciones asociados: 
1. Pielonefritis: es la que involucra al parénquima y a la pelvis renal (infección urinaria superior) 
2. Cistitis: afecta el tracto urinario inferior que incluye vejiga (cistitis) 
3. Uretritis: afecta el tracto urinario inferior que incluye uretra 
4. Próstata: afecta el tracto urinario inferior que incluye próstata 
5. Bacteriuria significativa. Es la presencia de un número específico de unidades formadoras de colonia (UFC) por 
mililitro de orina cultivado (UFC/mL), en la orina es mayor que 105; así, 
a) ≥ 103 UFC/mL en la cistitis aguda no complicada en mujeres 
b) ≥ 104 UFC/mL en pielonefritis aguda no complicada en mujeres 
c) ≥ 105 UFC/mL de orina de la mitad de la micción en mujeres o en hombres ≥104 UFC/mL 
d) En caso de muestra obtenida por punción suprapúbica en pacientes sintomáticos, cualquier conteo 
se considera significativo 
 
6. Bacteriuria asintomática. Ausencia de síntomas en un paciente con colonización bacteriana de la orina 
(presencia de 2 urocultivos realizados con más de 24 h de separación de mayor ≥ que 105 UFC/mL de la misma 
cepa bacteriana) 
7. Piuria. 
Clasificación 
La frontera entre el tracto urinario superior y el inferior lo constituye la unión ureterovesical. Por lo que se pueden 
clasificar desde el punto de vista anatómico en: 
 Infecciones urinarias superiores: 
a) Pielonefritis 
 Infecciones urinarias inferiores: 
a) Cistitis 
b) Uretritis 
c) Prostatitis 
d) Cistoueretritis 
 
Según su forma de comienzo pueden ser agudas y crónicas. 
Según la FDA: 
 Complicada. Todas las Infecciones Urinarias en el hombre y las que se asocian a alteraciones funcionales o 
estructurales de la vía urinaria o con enfermedades asociadas que facilitan, mantienen y condicionan esta, 
dificultando la acción de los antibióticos, como la urolitiasis, DM y la inmunosupresión, etc 
 No complicada. Cuando transcurre en el aparato urinario normal, por regla general son las infecciones del 
tracto urinario inferiores (cistitis/uretritis). Se incluye en este grupo las Infecciones del tracto urinario (TU) en 
la mujer con riesgo mínimo de invasión tisular y con buena respuesta a un Tto corto (3 días), pero también 
puede aparecer en varones más jóvenes que tienen relaciones anales sin protección, relaciones sin protección 
con una mujer cuya vagina está colonizada con uropatógenos o sida. 
 Recurrente. Tienen lugar tanto las complicadas como las no complicadas, y se caracterizan por periodos 
asintomáticos, o infecciones que se repiten más de 3 veces al año; a su vez puede clasificarse en: 
 Recidiva. Recurrencia con la misma cepa 
 Reinfección. Recurrencia con bacteria diferente a la previa 
 Persistencia bacteriana. La que se mantiene sin lograr esterilidad del TU durante y después del Tto 
 Superinfección. Cuando se aisla un germen adicional durante el Tto antibiótico 
 
PIELONEFRITIS AGUDA 
 
Concepto 
Se denomina pielonefritis aguda a la infección urinaria aguda que toma parénquima renal, 
cálices y pelvis renal, se caracteriza por fiebre elevada, dolor lumbar y escalofríos, con ardor 
a la micción o sin él 
 
Etiología 
 
Dos factores 
Huésped 
1. Los lactantes y el sexo femenino, desarrollan con 
alguna frecuencia brotes de pielonefritis; parece 
que la contaminación de los genitales con las 
heces fecales favorece el brote en estos casos 
2. Entre los 20-40 años de edad la frecuencia de la 
enfermedad en el hombre y la mujer es de 1:10, 
lo que se explica por la cortedad de la uretra 
femenina, los traumatismos que esta sufre 
durante el coito y el parto, la estasis urinaria que 
ocurre durante el embarazo y la fácil 
Gérmenes infectantes 
1. La mayoría de las infecciones 
del TU son causadas por bacilos 
GN, que constituyen parte de la 
flora microbiana normal del 
intestino. El más frecuente es 
Escherichia coli (80%), 
Klebsiella pneumoniae, 
diferentes especies de Proteus y 
los enterococos siguen en orden 
de frecuencia. 
Las infecciones del tracto urinario bajas y altas pueden 
coexistir y hasta en el 30% de los casos superponerse. 
En las infecciones altas y en las prostatitis hay invasión 
tisular, lo que conlleva a un manejo distinto con un Tto 
más prolongado 
 
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contaminación por las heces y las secreciones 
vaginales. 
3. Las obstrucciones de las vías urinarias a 
cualquier nivel, constituyen un factor importante 
en el desarrollo y paso a la recurrencia y 
cronicidad de la pielonefritis. La estrechez 
ureteral, la fibrosis periureteral, la próstata 
adenomatosa y el reflujo vesicoureteral son 
procesos que provocan estasis urinaria y 
favorecen la colonización. 
4. Existen otros mecanismos que normalmente son 
mecanismos de defensa contra la colonización 
bacteriana del TU, que de estar alterados 
incrementa la susceptibilidad a las infecciones, 
como son: 
 La flora normal periureteral 
 El mecanismo de vaciamiento vesical 
 La proteína de Tamm-Horsfall 
 El pH ácido en la orina y la vagina 
 La integridad de la mucosa vesical. 
 
2. Los organismos GP, 
estreptococos y estafilococos 
son menos frecuentes 
3. En pacientes hospitalizados 
aumenta la infeccion por 
Enterobacter, serratia, 
Morganella morgani, 
pseudomonas, acinetobacter y 
levaduras y disminuye la 
infección por Escherichia coli 
4. Pacientes inmunodeprimidos: 
aeromonas, Corynebacterium, 
Mycobacterium y hongos 
 
Se ha demostrado que no todo 
germen puede provocar una 
infección del TU y que la virulencia 
del germen es un factor importante 
en la patogénesis de la infección 
 
Fisiopatología 
 
Los gérmenes infectan riñón por 2 vías distintas 
1. Vía hematógena: con afección del riñón durante la evolución de una bacteriemia 
hematógena, es responsanble de menos del 3% de la pielonefritis y los organismos que 
reconocen esta vía son el Estafilococo aureus, diversas especies de Salmonella, 
Pseudomona aeruginosa y las especies de cándidas. 
2. Vía ascendente: Es la más aceptada, llegan al riñón provenientes de la vejiga infectada, 
la que a su vez recibió las bacterias que le condujo la uretra y vía genitourinaria de la 
mujer (tras, que como se sabe, resulta fácilmente contaminada por las heces fecales, 
sobre todo en la mujer), y desde la próstata y uretra en el hombre, y que colonizan en 
más o menos 6 h el parénquima renal, lo que provoca pielonefritis aguda. Explicación: 
 Los gérmenes liberan endotoxinas, se activan los macrófagos, linfocitos y otras 
células que liberan citocinas e inducen la producción de óxido nítrico. Los PMN 
infiltran los túbulos y se manifiestan fenómenos de destrucción bacteriana y tisular. 
Una vez el germen el parénquima renal provoca una alta respuesta celular y 
humoral. Se liberan radicales libres de O2 y enzimas esenciales para la destrucción 
de bacterias, pero también dañan el tejido renal. 
 
Anatomía 
patológica 
Aspecto macroscópico 
Congestión mucosa de la pelvis, orina purulenta y a 
veces teñida de sangre; 
Pequeños abscesos por la zona cortical y otros en la 
médula, puede tener abscesos en cuña, con la base 
dirigida hacia la corteza y el vértice hacia la médula 
 
Aspecto microscópico 
Microabscesos en el parénquima 
renal, con acumulación de 
polimorfonucleares que infiltran y 
rodean el tejido tubular y el glomérulo 
 
Cuadro Clínico 
 
Síntomas generales 
 Escalofríos con temblores. 
 Fiebre de 39 – 41º C seguida de Sudoración profusa unas horas después de instaladas 
o mantenida con escasa renitencia. 
 Cefalea con fotofobia, muy molesta 
 Dolor en ambas fosas lumbaresde intensidad variable que puede adoptar forma de cólico 
renal o nefrítico, la mayoría de ls veces es sordo, mantenido y se alivia poco con el reposo 
 
Síntomas Urinarios 
 Orinas turbias en ocasiones hematúricas 
 Polaquiuria 
 Tenesmo vesical de grado variable 
 Disuria 
 
Niños menores de 5 años 
 Convulsiones tonicoclónicas generalizadas debido al ascenso de la temperatura 
 Llanto con la micción, por la polaquiuria dolorosa 
 Dolor abdominal 
 
En ancianos postrados, crónicamente enfermos, hiponutridos: la pielonefritis se 
acompaña por lo común de un estado de choque. 
 
Otros síntomas: 
 Taquicardia 
 Malestar 
 Náuseas y vómitos 
 Diarreas 
 Cólicos abdominales 
 
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Examen físico 
 Dolor en fosas lumbares (Maniobra de puño- percusión) 
 Puntos pielorrenoureterales (anterior: superior-media; y posterior: costovertebral y 
costomuscular) 
 
 
Exámenes 
Complementarios 
 
1. Hemograma: Leucocitosis y desviación a la izquierda 
2. Eritrosedimentación: Acelerada 
3. Orina: 
 Leucocituria (+10 leucocitos por campo) y piuria. 
 Albuminuria y la Cilindruria (cilindros leucocitarios, epiteliales y granulosos) 
 Hematuria microscópica (50% de los casos), pero no es frecuente la 
microscópica 
 Bacteriuria 
 Nota: la piuria en ausencia de bacteriuria (piuria estéril) indica infección por una 
bacteria poco común como Mycobacterium tuberculosis o por hongos. 
 
4. Urea y creatinina: Normales, excepto cuando hay afección renal previa o factores 
prerrenales 
 
5. Conteo de Addis: Albuminuria es inferior a 3 g/L y la cifra de leucocitos habitualmente 
superior a 100.000/min. Hay más de 3 cilindros/minuto 
 
6. FG: No tiene gran utilidad en la fase aguda 
 
7. Urocultivo: Permite identificar el germen causal. Tiene valor diagnóstico de infección 
urinaria cuando es superior a 100.000 colonias por mililitro de orina en las mujeres y en 
los hombres cuando es de 104 col/mL. En las mujeres de edad avanzada y en las que 
tienen sangrado vaginal o flujo vaginal, se debe obtener la muestra mediante sonda, 
considerándose significativo de 103 col/mL. 
 
8. Reacciones serológicas 
 
9. Anticuerpo unido a la bacteria: El hallazgo de células bacterianas que presentan 
inmunoglobulinas en su superficie de inmunofluorescencia, es un signo patognomónico 
de infección parenquimatosa renal 
 
10. Urograma descendente/Cistografía miccional: Solo tiene indicación en los casos 
agudos que no respondan a las medidas terapéuticas correctamente indicadas 
 
11. Tinción Gram: puede ayudar en la selección del antibiótico a utilizar 
12. Ecografía renal 
13. TAC de abdomen con contraste 
 
 
Diagnóstico 
 
Positivo mediante  Cuadro clínico y Exámenes complementario (Urocultivo positivo y 
sedimento urinario con presencia de piuria, o bacteriuria) 
 
Diferencial 
 Apendicitis retrocecal o pelviana 
 Procesos abdominales agudo 
 
 
Complicaciones, 
evolución y 
pronóstico 
 
Evolución 
La pielonefritis aguda generalmente evoluciona hacia la desaparición de los síntomas y signos 
en pocos días, con esterilización de la orina y normalización de las alteraciones del sedimento 
urinario. Con el Tto adecuado y sin enfermedad renal o afección urológica complicantes 
(estasis y obstrucción urinaria), suele evolucionar sin provocar daño renal permanente. 
 
Complicaciones 
Las complicaciones son raras cunado no hay obstrucción, y las más importantes son el shock 
séptico, que es el más grave, pionefrosis, abscesos renales y perinefríticos y la necrosis 
papilar, frecuente en los diabéticos. 
 
Pronóstico 
Depende sobre todo de las condiciones generales del enfermo (enfermedades previas) y 
locales de sus vías urinarias (obstrucción, estasis). La enfermedad puede curar sin secuelas, 
conducir a la muerte o pasar a la cronicidad. La mayoría de las infecciones del TU presentan 
una morbilidad limitada y una buena respuesta a la terapéutica; sin embargo, las infecciones 
inocuas en pacientes de alto riesgo como niños, mujeres embarazadas o portadores de 
catéteres pueden tener alta morbilidad. Del mismo modo las infecciones causadas por 
bacterias virulentas o en paciente inmunocompetentes o en un aparato urinario patológico, 
con frecuencia son difíciles de tratar y están asociados a graves complicaciones. 
 
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Tratamiento 
 
Las infecciones urinarias no complicadas resultan de fácil solución, si el germen causante es 
sensible al antimicrobiano seleccionado. Son necesarias medidas generales que incluyen la 
ingesta de abundante líquido, lo cual favorece la diuresis amplia con la consiguiente dilución 
de la orina y arrastre de bacterias, además disminuye la tonicidad medular lo que mejora la 
respuesta inmune en esa zona; evitar la retención prolongada de orina en la vejiga; tratar la 
constipación, y el aseo perineal después de defecar; evitar el aseo excesivo de la región 
vulvovaginal, lo cual afecta la flora normal y favorece la colonización por gérmenes patógenos, 
un fenómeno similar ocurre tras el uso prolongado de antimicrobianos por lo cual se debe 
evitar su uso indiscriminado. 
 
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO EN LA MUJER 
Medidas tendientes a conservar el mucus uretral protector y evitar la colonización y adherencia 
de enterobacterias de origen fecal en el introito vaginal. 
 evitar el aseo excesivo de la región vulvovaginal, lo cual afecta la flora normal y 
favorece la colonización por gérmenes patógenos 
 uso correcto de la almohadilla sanitaria durante la menstruación 
 evitar el coito contra natura (sexo anal) 
 aseo anal frecuente y separado del genital 
 
en mujeres que han tenido 3 infecciones urinarias en un año. 
 Micción después del acto sexual y evitar el empleo de diafragmas 
 Beber zumo de arándanos disminuye la piuria y la bacteriuria 
 
Si lo anterior no es suficiente, se indica profilaxis antimicrobiana por vía oral a bajas dosis: 
 Trimetropin-Sulfametoxazol: 40/200 mg una vez al día o tres veces a la semana. 
 Nitrofurantoína: 50 mg o 100 mg una vez al día 
 Una fluoroquinolona. 
 
Puede ser útil trimetropin-sulfametoxazol o una fluoroquinolona poscoital 
Si las infecciones recaen después de seis meses con este Tto, debe restituirse la profilaxis 
durante 2 o 3 años. 
Si se utilizan fluoroquinolonas, la mujer debe hacer una eficaz anticoncepción debido al daño 
que puede provocar en el feto. 
 
PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA EN MUJERES, SIN CRITERIO DE 
GRAVEDAD 
En los casos en que no se haya utilizado antibioticoterapia previa y la tasa de resistencia a las 
fluoroquinolonas sea menor que el 10% se indica quinolonas por vía oral de 7 a 10 días (si se 
desea, dosis inicial IV) 
 Ciprofloxacino: 500 mg cada 12 h 
 Ofloxacina: 200 – 300 mg cada 12 h 
 Lomefloxacino: 400 mg/día 
 Enoxacino: 400 mg cada 12 h 
 Gatifloxacino: 400 mg/día 
 Levofloxacina: 200 mg cada 12 h 
 Mixofloxacino: 400 mg/día 
 
No deben usarse en el embarazo por las potencialidades de provocar daño fetal. 
En caso de Tto previo o resistencia a las fluoroquinolonas > 10%, está indicado una dosis IV 
de ceftriaxona (1 g) o gentamicina (3 - 5 mg/kg/día) IV durante 12 – 24 h seguidas de 
Trimetropin-Sulfametoxazol (cotrimoxazol) a dosis de 80/400 respectivamente, 4 – 8 tab 
diarias (dos a cuatro tab cada 12 h oral durante 14 días, no usar en el embarazo) o 
amoxicilina-clavulánico (500/125 mg/8 h, durante 14 días) o cefuroxima (500 mg/12 h) o 
cefixima (400 mg/24 h, durante 10 días). 
 
PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA Y COMPLICADA CON CRITERIO DE 
GRAVEDAD 
Estos pacientes se ingresan, deben guardar reposo en cama, se le administran analgésicos y 
antipiréticos para combatir el malestar, la fiebre y el dolor si fuera muy intenso,es muy útil la 
aspirina en dosis de 2 – 4 g/día. 
Tomar agua superior a 2 L/día, y en caso de vómitos o cualquiera otra circunstancia que 
impida o dificulte la ingestión, se administra por vía parenteral 3 000 mL/día, con esta medida 
se pretende una diuresis de 1500 mL o más al día 
Dentro de los antibióticos a seleccionar se incluyen las quinolonas, la gentamicina, 
ampicilina, ceftriaxona o aztreonam y, además, ticarcilina/ácido clavulánico o imipenem-
cilastatina; en la pielonefritis aguda complicada el Tto se mantiene hasta la mejoría; después, 
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quinolonas o cefalosporinas o trimetropim-sulfametoxazol por vía oral, durante 14 días y 
hasta 21 días en las no complicadas. 
Las dosis recomendadas son: 
A. Quinolonas 
 Ciprofloxacino: 400 mg cada 12 h 
 Ofloxacina: 400 mg cada 12 h 
 Gatifloxacino: 400 mg/día 
 Levofloxacina: 500 mg/día 
B. Ampicilina: 1 g cada 6 h asociado a gentamicina 1 - 3 mg/kg/día o amikacina, 10 
mg/Kg o 15 mg/kg cuando se sospecha un enterococo 
C. Ceftriaxona: 1- 2 g/día 
D. Aztreonam: 1 g cada 8 – 12 h 
E. Ticarcilina con clavulanato: 3,2 g c/8 h 
F. Imipenem con cilastatina: 250 – 500 mg cada 6 – 8 h 
El Tto antibiótico debe mantenerse por 14 a 21 día, la terapéutica parenteral debe proseguirse 
hasta que el paciente está estable y hayan pasado de 24 a 48 h sin fiebre, para cambiar a 
antibióticos orales y completar el tiempo del Tto. 
Tres días después de terminado el Tto se realiza un muevo Urocultivo, que de ser positivo se 
repiten las medidas específicas durante otros 15 días y se realiza otro Urocultivo de la misma 
forma, si fuera nuevamente positivo se le realiza un urograma descendente y establecer otra 
terapeútica. 
Mensualmente se hace un Urocultivo, después de tres urocultivos negativos, exámen de orina 
y conteo de Addis normales, se considera al paciente curado. 
 
 
PIELONEFRITIS CRÓNICA 
Concepto Pielonefritis crónica a una inflamación del riñón, al inicio tubulointersticial, pero que 
secundariamente afecta los vasos y los glomérulos y que es iniciada y mantenida por 
gérmenes alojados en el parénquima renal 
Etiología A la forma crónica de la enfermedad puede aplicarse todo lo dicho con respecto a la etiología 
de la pielonefritis aguda; en la mayoría de los pacientes con pielonefritis crónica la infección 
se ha superpuesto a una anomalía anatómica del TU, a una obstrucción urinaria o, de manera 
más frecuente, en ausencia a una anormalidad del TU, a un reflujo vesicoureteral subyacente 
 
Fisiopatología La vía ascendente es la única responsable de la llegada y del mantenimiento de los 
microorganismos en el parénquima renal. Se puede diferenciar dos tipos de pielonefritis 
crónica: una que existe un obstáculo al libre flujo de la orina (litiasis, tumores ureterales, 
adenoma prostático, estrechez uretral, etc) y que corresponde al campo de la urología y otra 
que no puede demostrarse obstrucción alguna 
 
Anatomía 
patológica 
Aspecto macroscópico 
 Los riñones son pequeños y presentan 
cicatrices superficiales en forma de U. 
 La corteza está estrechada, hay áreas 
nodulares que corresponden a túbulos 
dilatados y la mucosa de la pelvis y de los 
cálices aparece congestiva 
 
Aspecto microscópico 
 Los túbulos están dilatados y contienen 
un material coloide en su interior, 
recuerdan al folículo tiroideo. 
 Hay infiltración de células redondas y 
tejido fibroso que engloba a los túbulos y 
glomérulos en grado variable 
Cuadro Clínico Adopta diversas formas clínicas 
A. Ataques agudos recurrentes, con fiebre, dolor lumbar, polaquiuria, bacteriuria y 
que en ocasiones puede ser asintomática. 
B. Hipertensión arterial 
C. Cuadro de Insuficiencia renal crónica 
 disminución parcial y progresiva de distintas funciones tubulares (incapacidad 
de concentrar la orina y tendencia a la hipercalcemia y a la acidosis) 
 poliuria 
 sed intensa 
 calambres 
 astenia marcada 
 
Exámenes 
Complementarios 
 Orina: baja densidad, puede ser alcalina, neutra o débilmente ácida, hay leucocituria, 
cilindruria y albuminuria 
 
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 Conteo de Addis: La albuminuria es menor de 3 g/L, la leucocituria superior a 100.000 
por minuto y la cilindruria también superior a 3 por minuto. 
 
 Filtrado Glomerular: Se afecta poco hasta los estadios finales y siempre en 
desproporción con relación a la disfunción tubular 
 
 Capacidad de concentrar: Se altera precozmente y está disminuida 
 
 pH urinario: Tiende a los valores neutros o alcalinos, sobrecarga de ácido (cloruro de 
amonio) muchas veces el riñón pielonefrítico no logra un pH urinario inferior a 5,3 de lo 
cual resulta una orina alcalina con acidosis metabólica, es decir, una acidosis renal tubular 
 
 Electrólitos en sangre y orina: hay hipocalcemia, hiperparatiroidismo secundario que 
lleva los niveles de calcio a cifras normales o elevadas. La natriuria puede estar elevada 
y provoca una nefritis perdedora de sal. Otras veces la caliuria lo que se incrementa de 
forma exagerada por hiperaldosteronismo secundario y constituye una nefritis perdedora 
de potasio 
 
 Estudios radiográficos contrastados: Pielografia descendente y el urograma por 
perfusión permiten observar irregularidades en el contorno de los riñones, diferencias de 
tamaño entre ambos órganos, distorsión pielocalicial, hidronefrosis de diversos grados. 
El riñón afectado es pequeño, atrófico, con muescas y abolladuras en la corteza, que está 
disminuida, hay diferencias de tamaño entre ambos órganos e hidronefrosis de diverso 
grado. 
 
 Urocultivo: Es positivo en el 40 o 50% de los casos, permiten la identificación del germen 
y la elección del antibiótico más efectivo 
 
 Biopsia renal: Tiene un valor limitado si no se valora con la historia clínica y los 
exámenes complementarios principalmente radiológicos 
 
Complicaciones, 
evolución y 
pronóstico 
Están condicionados a los accidentes que la hipertensión arterial puede acarrear en el 
corazón, cerebro, vasos sanguíneos y en el propio riñón 
Tratamiento El Tto va dirigido a suprimir la infección y prevenir su recurrencia. El paciente ha de ser 
chequeado mensualmente y las recidivas y superinfecciones tratadas de forma enérgica de 
acuerdo con la sensibilidad del gérmen en el antibiograma. 
Algunas formas de pielonefritis crónicas presentan alteraciones electrolíticas; el Tto debe ser 
sustitutivo del electrolito en déficit. 
Se reportan buenos resultados en el control de las infecciones con Tto antibiótico a largo plazo, 
de seis meses a dos años o más, en dosis única y baja a la hora de dormir.