Cirugía en el paciente geriátrico

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Cirugía en el paciente geriátrico
Heather Yeo, Jeffrey Indes, Ronnie A. Rosenthal
Í N D I C E
Pensamiento centrado en la cirugía de los adultos mayores
Declive fisiológico
Valoración preoperatoria
Complicaciones postoperatorias específicas
Cirugía de los principales sistemas orgánicos
En las últimas décadas, la expectativa de vida ha aumentado de manera 
sustancial, de modo que la mujer actual promedio de 65 años puede 
esperar vivir otros 20 años más, casi el doble de sus homólogas de 1900. 
Hoy en día, la mujer promedio de 80 años puede esperar vivir otros 10 
años (tabla 13-1).1 Este incremento de la esperanza de vida supone un 
aumento del número de personas de edad avanzada con enfermedades y 
trastornos crónicos que, hace unos años, habrían producido su muerte. 
En la actualidad, más del 75% de las personas mayores de 65 años 
padecen al menos un trastorno crónico, y el 20% de la personas que 
reciben cobertura del Medicare padecen cinco o más.2 Muchas de estas 
enfermedades y trastornos crónicos, como cáncer, enfermedad articular 
degenerativa, arteriopatía coronaria y deterioro visual, cuentan con la 
opción quirúrgica como parte del algoritmo de tratamiento.
En 2012, todos los días casi 10.000 estadounidenses cumplen 65 
años. En las próximas décadas, cuando los 78 millones de personas de 
la generación del baby boom (nacidos entre 1946 y 1964) empiecen a 
alcanzar los 65 años de edad, se producirá en EE. UU. un rápido enve-
jecimiento de la población (fig. 13-1).3 Se estima que en torno al año 
2030, una de cada cinco personas será mayor de 65 años y, hacia 2050, 
casi 20 millones de personas serán mayores de 85 años. A diferencia 
de las personas mayores de generaciones previas, los miembros de la 
generación del baby boom (aumento inusual de las tasas de natalidad 
tras la Segunda Guerra Mundial en varios países anglosajones) esperan 
permanecer activos e independientes mucho después de la jubilación. 
Si no se desarrollan nuevas formas de incremento de ingresos y mejora 
de prestaciones, es probable que la demanda de servicios de atención 
sanitaria llegue a superar la capacidad del sistema.
En abril de 2008, en respuesta a la inminente crisis en la pres-
tación de servicios de salud a los adultos de más edad, el Institute of 
Medicine hizo público un informe en el que «encargaba al Committee 
on the Future Health Care Workforce for Older Americans la tarea de 
determinar las necesidades de atención sanitaria de los estadouniden-
ses mayores de 65 años y de analizar las fuerzas que conformaban el 
personal laboral de la atención sanitaria destinado a esas personas».2 El 
Comité determinó que, para satisfacer tales necesidades, era necesario 
un abordaje desde tres flancos:
1. Reforzamiento de la competencia en el trabajo con pacientes geriá-
tricos de todo el personal de atención sanitaria.
2. Aumento de la contratación y el mantenimiento de especialistas en
geriatría.
3. Mejora de la manera en la que se lleva a cabo la prestación de
atención sanitaria.
Como primer paso en el proceso de aumentar la competencia de 
los cirujanos y los cirujanos en formación para trabajar con pacientes 
geriátricos, el American Board of Surgery, con el apoyo de la American 
Geriatrics Society, la American Medical Association y la John A. Hartford 
Foundation, convocó a una reunión de siete comités de especialidades 
quirúrgicas para desarrollar una serie de competencias que se podrían 
utilizar con fines de certificación en todas las disciplinas. Si bien hubo un 
consenso general en que la asistencia de pacientes quirúrgicos mayores 
requiere competencias específicas y se desarrolló un grupo de competen-
cias,4 su adopción por distintos comités ha sido variable. Sin embargo, 
se han agregado contenidos de geriatría a los exámenes de formación, a 
los requisitos del comité de revisión de residencias y a los exámenes de 
certificación en la mayoría de las especialidades (fig. 13-2), y continúan 
los esfuerzos para incorporar competencias geriátricas en todos los pro-
cesos de certificación.
El objetivo de este capítulo es aumentar el conocimiento sobre 
geriatría de los cirujanos y los cirujanos en formación, destacando los 
aspectos que tornan diferente la asistencia quirúrgica de los pacientes 
mayores. Asimismo, se presenta la base fisiológica de las diferencias, se 
describen los métodos actuales para evaluar la repercusión del declive 
y las enfermedades concomitantes, se identifican las complicaciones 
importantes para anticiparlas y evitarlas, y se repasa el estado actual 
del tratamiento de las enfermedades quirúrgicas frecuentes del enve-
jecimiento.
PENSAMIENTO CENTRADO EN LA CIRUGÍA 
DE LOS ADULTOS MAYORES
Al planificar la cirugía de un paciente geriátrico, hay dos conside-
raciones de primordial importancia. En primer lugar, la enferme-
dad quirúrgica en los adultos mayores puede no ser idéntica a la 
enfermedad quirúrgica en los adultos más jóvenes. El patrón, la pre-
sentación y la evolución natural de la enfermedad suelen ser diferentes, 
y las opciones terapéuticas deben tener en cuenta estas diferencias. 
En segundo lugar, el paciente quirúrgico mayor es distinto desde una 
perspectiva fisiológica y psicológica. La toma de decisiones quirúrgicas 
se debe centrar en lo que es mejor para el paciente adulto mayor sobre 
la base de la naturaleza de la enfermedad, el estado de salud general y, 
más importante aún, los objetivos del tratamiento y las preferencias del 
individuo. El principal interés puede ser la paliación de los síntomas, 
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más que la curación de la enfermedad con expectativa de vida quizá más 
prolongada, pero de calidad menos satisfactoria.
Patrón, presentación y evolución natural 
de la enfermedad
En muchas disciplinas quirúrgicas, el panorama ha cambiado de mane-
ra sustancial durante las últimas décadas a medida que la población 
envejece. Por ejemplo, en el área de traumatología del departamento 
de urgencias, el número de pacientes mayores que concurren por una 
caída ha superado al número de pacientes más jóvenes que presentan 
lesiones más espectaculares. Las caídas son responsables de la mayoría 
de las lesiones en las personas mayores de 65 años de edad (fig. 13-3).5 
Si bien el mecanismo de lesión puede parecer menos significativo, las 
lesiones graves y la discapacidad son frecuentes. Asimismo, una caída 
puede ser la primera manifestación, o una consecuencia ulterior, de 
una enfermedad de base grave. La conciencia de que una caída menor 
puede tener derivaciones graves en un individuo mayor ha aumentado; 
sin embargo, a menudo se carece de algoritmos que consideren el 
resultado funcional y la repercusión de una caída sobre la calidad de 
vida y la independencia ulterior del individuo.
La presentación de otros problemas quirúrgicos en los pacientes 
mayores también puede inducir a error. El patrón sintomático y la 
evolución natural de enfermedades frecuentes a menudo son diferentes 
de los observados en los pacientes más jóvenes. A menudo, la ausencia 
de signos y síntomas característicos induce a errores en el diagnóstico y 
a retrasos en el tratamiento. Como consecuencia de ello, no es insólito 
que una complicación aguda sea el primer indicador de enfermedad. 
Por ejemplo, la colecistitis aguda y los cálculos en el colédoco cons-
tituyen una indicación de colecistectomía más frecuente en pacientes 
mayores de 65 años, mientras que el cólico biliar es más común en 
los menores de esa edad. Además, a menudo, en el momento de la 
cirugía la enfermedad se encuentra mucho más avanzada en ancianos 
que en jóvenes. Entre los pacientesque necesitan hospitalización por 
colecistectomía, se observó que los mayores de 65 años de edad tenían 
diagnósticos más complejos y mayor necesidad de procedimientos 
abiertos y adicionales que los pacientes más jóvenes, con las mayores 
tasas en los pacientes de más de 80 años.6 En los pacientes con apen-
dicitis, más del 50% de los mayores de 65 años presentan perforación 
en el momento de la apendicectomía en comparación con menos del 
25% en los menores de 65 años. Es necesario un índice elevado de 
sospecha para identificar precozmente la enfermedad quirúrgica en 
ancianos que se presentan con síntomas vagos o cambios inexplicables 
en su estado mental.
Toma de decisiones quirúrgicas
Para los cirujanos generales y de urgencias, la presentación de una emer-
gencia abdominal en un paciente mayor con múltiples enfermedades 
concomitantes plantea un problema particularmente difícil. Cuando 
se enfrenta la necesidad de tomar una decisión con respecto a la cirugía 
en un marco temporal corto, por una patología que es potencialmente 
susceptible de curación quirúrgica, a menudo las consideraciones se 
centran por entero en el riesgo de morbimortalidad a corto plazo. Sin 
embargo, en muchos pacientes mayores, la muerte preocupa menos 
que el declive funcional y la pérdida de la independencia. A menudo 
se pasan por alto los objetivos generales del paciente y la calidad de 
vida postoperatoria. Los datos muestran que el 33% de los socios de 
Medicare fallecidos fueron sometidos a un procedimiento quirúrgico 
en el último año de vida; esta tasa varió mucho según la localización 
geográfica (del 11,5% en Hawái al 34,5% en Indiana).7 Otros datos 
indican que las preferencias del paciente con respecto a tratamientos 
de soporte vital no difieren según el lugar;8 esto señala que factores 
distintos de los deseos del paciente controlan el tratamiento recibido.
Tradicionalmente los cirujanos han medido el éxito quirúrgico 
en términos de mortalidad y morbilidad a 30 días. Sin embargo, en 
ancianos la definición del resultado satisfactorio es más compleja. Aun-
que en la actualidad es posible realizar en ancianos incluso la cirugía 
mayor más compleja con las tasas de éxito quirúrgico tradicionales, 
es probable que la calidad del resultado desde el punto de vista del 
paciente dependa de que este mantenga su funcionalidad en los mis-
mos niveles que antes de la cirugía. En algunos ancianos, la pérdida 
de independencia funcional como consecuencia de una intervención 
de cirugía mayor puede ser un resultado mucho peor que vivir con la 
enfermedad para la que se ofrece la cirugía, o incluso que morir por 
tal enfermedad. En un estudio realizado en pacientes mayores con 
esperanza de vida limitada por una grave enfermedad crónica, Fried 
et al.9 analizaron el impacto de la complejidad del tratamiento (baja 
en intervenciones menores, como antibióticos intravenosos [i.v.]; 
alta en intervenciones mayores, como cirugía) y del resultado esperado 
(deseable frente a no deseable) sobre las preferencias de tratamiento 
del paciente. Los resultados indicaron que más del 70% de los ancia-
nos no desearían un tratamiento de complejidad baja si el resultado 
esperado fuera un grave deterioro funcional o deterioro cognitivo. La 
preocupación por el deterioro funcional y cognitivo era más acusada 
que la preocupación por la muerte (fig. 13-4).
En otro estudio de preferencias en relación con el ingreso en una 
residencia permanente por parte de enfermos graves hospitalizados, 
el 56% de los pacientes se mostraron muy reacios o desearían morir 
antes que vivir de forma permanente en una residencia de ancianos. La 
correspondencia entre los deseos del paciente y la opinión del médico 
y del representante sobre los deseos del paciente fue deficiente.10 Es 
esencial proporcionar al paciente de edad avanzada una estimación 
realista del resultado funcional global del tratamiento quirúrgico 
propuesto, así como de la probabilidad de control o cura de la enfer-
medad concreta. Es asimismo esencial que el cirujano comprenda las 
preferencias del paciente en el contexto de esta visión más amplia del 
éxito quirúrgico.
Cuidados paliativos
Respetar las preferencias de un paciente para el tratamiento al final de 
la vida es un componente necesario de la asistencia médica de calidad. 
Hay estudios que documentaron que el grado de carga desempeña 
un papel en las decisiones de los pacientes de optar por asistencia 
intensiva. Si el riesgo y los beneficios se analizan de manera adecuada, 
los pacientes mayores a menudo pueden elegir tratamiento menos 
intensivo.9
En los pacientes con mal pronóstico, la consideración con respecto 
a los cuidados paliativos debe tener lugar en etapas tempranas de la 
conversación sobre el tratamiento. Los cuidados paliativos no evitan 
el tratamiento de la enfermedad ni de los síntomas. Se debe alentar al 
paciente y a sus familiares a completar y analizar directivas anticipadas, 
que han mostrado facilitar a los pacientes y sus familias las decisiones 
acerca de la asistencia al final de la vida y están más de acuerdo con los 
deseos del paciente. Los cuidados paliativos tempranos han mostrado 
inducir mejorías sustanciales de la calidad de vida y el estado de ánimo, 
TABLA 13-1 Esperanza de vida 
de personas mayores a distintas edades
EDAD (AÑOS)
TODAS LAS RAZAS
HOMBRES MUJERES
65 17,9 20,5
70 14,4 16,6
75 11,2 12,9
80 8,3 9,7
85 5,9 7
90 4,1 4,8
95 2,8 3,3
100 2 2,3
Tomado de National Center for Health Statistics: Deaths: Final data for 
2013. Natl Vital Stat Rep 64, 2013. Disponible en <http://www.cdc.gov/
nchs/data/nvsr/nvsr64/nvsr64_02.pdf>.
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e incluso mostraron aumentar la supervivencia en algunos estudios.11 
A medida que se ha presentado mayor atención a la calidad de la asis-
tencia, los médicos y los cirujanos han llegado a comprender que el 
tratamiento no solo se relaciona con curar la enfermedad, sino también 
con la calidad de vida y el alivio del sufrimiento de los pacientes.
DECLIVE FISIOLÓGICO
Con el envejecimiento, se produce un declive en la función fisiológica 
de todos los sistemas orgánicos, aunque la magnitud del mismo es 
variable según el órgano y el individuo. En estado de reposo, este decli-
ve suele tener mínimas consecuencias funcionales, aunque las reservas 
fisiológicas pueden ser utilizadas solo para mantener la homeostasis. Sin 
embargo, cuando las reservas fisiológicas son necesarias para afrontar 
retos adicionales que plantean la cirugía o una enfermedad aguda, 
el rendimiento global puede mermar. Este progresivo declive de las 
reservas homeostáticas de los sistemas orgánicos relacionado con la 
edad se denomina homeoestenosis y fue descrito por primera vez por el 
fisiólogo Cannon en los años cuarenta. La figura 13-5 es una repre-
sentación gráfica de los conceptos actuales sobre homeoestenosis.12 Al 
avanzar la edad adulta, se registra un uso incrementado de las reservas 
fisiológicas para mantener la homeostasis normal. Cuando el cuerpo 
está en condiciones de estrés, se dispone de menos reservas para afrontar 
el desafío y la función global puede verse abocada al «precipicio» del 
fallo orgánico o la muerte.
A lo largo de las últimas décadas se han llevado a cabo un ele-
vado número de estudios para definir los cambios específicos del 
FIGURA 13-1 Envejecimiento de la generación del baby boom y su descendencia en EE. UU. en 2013, 2030 
y 2050. (Tomado de Ortman JM, Velkoff VA, Hogan H: An aging nation: The older population in the United 
States, Current Populations Reports, P25–1140. Washington,DC, 2014, U.S. Census Bureau.)
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funcionamiento orgánico que son atribuibles directamente al enve-
jecimiento. Esta tarea resulta en sí misma difícil debido a que el 
envejecimiento va acompañado, además, de una mayor vulnerabilidad a 
la enfermedad. A menudo no es fácil determinar si un declive observado 
en la función es secundario al envejecimiento de por sí o si es conse-
cuencia de una enfermedad asociada al envejecimiento. Sin embargo, 
el efecto general sigue siendo el mismo —un margen mucho menor 
de error en la atención del paciente mayor—. El conocimiento de los 
cambios en la función orgánica puede ayudar a reducir al mínimo 
estos errores.
Aparato cardiovascular
En EE. UU., la enfermedad cardiovascular es la principal causa de 
muerte en hombres y mujeres. El 83% de estos fallecimientos se regis-
tran en personas mayores de 65 años. La prevalencia de insuficiencia 
cardíaca se acerca a 10 de cada 1.000 personas en este grupo de edad. La 
insuficiencia cardíaca congestiva es un factor de riesgo de diversas com-
plicaciones postoperatorias, incluida la infección del sitio quirúrgico. 
En los pacientes mayores, los episodios cardíacos son frecuentes en el 
período postoperatorio y son atribuibles a enfermedad o a cambios en 
la estructura y en la función del corazón que acompañan al envejeci-
miento (cuadro 13-1).
Al avanzar la edad, se observan cambios morfológicos que afectan al 
miocardio, a las vías de conducción, a las válvulas, a la vascularización 
del corazón y a los grandes vasos. El número de miocitos disminuye, al 
tiempo que el contenido de colágeno y elastina aumenta, dando lugar 
a áreas fibróticas en todo el miocardio y a una disminución general 
de la distensibilidad ventricular. Casi el 90% del tejido autónomo 
del nódulo sinusal es reemplazado por grasa y tejido conjuntivo, y la 
fibrosis interfiere en la conducción a través de las vías intraganglionares 
y del fascículo de His. Estos cambios contribuyen a la elevada inciden-
cia de síndrome de seno enfermo, arritmia auricular y bloqueo de rama 
de fascículo. La esclerosis y la calcificación de la válvula aórtica son 
frecuentes, pero no suelen revestir importancia funcional. La progresiva 
dilatación de los cuatro anillos valvulares es probablemente responsable 
de la insuficiencia multivalvular registrada en adultos mayores sanos. 
Por último, se registra un progresivo incremento de la rigidez y una 
disminución de la distensibilidad de arterias coronarias y grandes vasos. 
FIGURA 13-2 Tarjeta de puntuación de Solomon: adopción de contenido geriátrico por especialidades quirúr-
gicas. Rosado: no; verde: sí. (Tomado de American Geriatrics Society Geriatrics-for-Specialists Initiative, 2013.)
FIGURA 13-3 Etiología de las lesiones traumáticas por grupo etario. Con el avance de la edad, las caídas 
representan la mayor parte de las lesiones traumáticas. CVM, colisión en vehículo de motor. (Tomado de 
Liberman M, Mulder DS, Sampalis JS: Increasing volume of patients at level I trauma centres: Is there a 
need for triage modification in elderly patients with injuries of low severity? Can J Surg 46:446–452, 2003.) 
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Los cambios en el sistema vascular periférico contribuyen al aumento 
de la presión arterial sistólica, al de la resistencia al flujo ventricular 
y a la pérdida compensatoria de miocitos con hipertrofia ventricular.
Las implicaciones funcionales directas de estos cambios son difí-
ciles de valorar, ya que los cambios relacionados con la edad y que 
afectan a la composición del cuerpo, al índice metabólico, al estado 
general de forma física y a las enfermedades subyacentes influyen 
en el rendimiento cardíaco. En la actualidad, se suele aceptar que la 
función sistólica se mantiene según avanza la edad. El gasto cardíaco 
y la fracción de eyección se mantienen, a pesar del incremento de la 
poscarga debido al endurecimiento del tracto de salida. Sin embargo, 
el mecanismo en virtud del cual el gasto cardíaco se mantiene durante 
el ejercicio es diferente. En las personas jóvenes, el gasto se mantiene 
mediante el incremento de la frecuencia cardíaca en respuesta a la 
estimulación β-adrenérgica. Con el envejecimiento, se instaura un 
relativo estado hiposimpático en el que el corazón se torna menos 
sensible a las catecolaminas, posiblemente de forma secundaria al 
declive de la función del receptor. El corazón envejecido mantiene 
el gasto cardíaco incrementando el llenado ventricular (precarga), 
no aumentando la frecuencia cardíaca. Debido a la dependencia de 
la precarga, una hipovolemia, incluso menor, puede dar lugar a una 
afectación importante de la función cardíaca.
La función diastólica, que depende de la relajación más que de 
la contracción, se ve afectada por el envejecimiento.13 La disfunción 
diastólica es responsable del 50% de los casos de insuficiencia cardíaca 
en pacientes mayores de 80 años. La relajación miocárdica depende en 
mayor medida de la energía y requiere más oxígeno que la contracción. 
Con el envejecimiento, se produce una disminución progresiva de la 
presión parcial de oxígeno. Por consiguiente, la hipoxemia, incluso leve, 
puede dar lugar a relajación prolongada, presión diastólica más elevada 
y congestión pulmonar. Dado que el llenado diastólico temprano es 
deficiente, el mantenimiento de la precarga depende aún más de la sin-
cronía auriculoventricular. La pérdida de la contribución auricular a la 
precarga puede dar lugar a una mayor afectación de la función cardíaca.
La manifestación de cardiopatía en adultos mayores es a veces ines-
pecífica y atípica. Aunque el dolor torácico sigue siendo el síntoma más 
frecuente de infarto de miocardio, los síntomas atípicos, como disnea, 
síncope, confusión aguda o accidente cerebrovascular, se registran en 
el 40% de los pacientes de edad avanzada.
Asimismo, el envejecimiento altera la función de los vasos 
sanguíneos y causa enfermedad cardiovascular. La disfunción vas-
cular se debe a los siguientes factores: 1) aumento de la agresión 
oxidativa; 2) reducción de la biodisponibilidad de óxido nítrico por 
menor síntesis de óxido nítrico o aumento de su fijación, o ambos; 
3) desequilibrios en la producción de factores vasoconstrictores/
vasodilatadores; 4) ambiente proinflamatorio de bajo grado; 5) alte-
ración de la angiogenia, y 6) senescencia de las células endoteliales. 
El proceso de envejecimiento del músculo liso vascular se caracteriza 
por lo siguiente: 1) alteración del potencial de replicación; 2) cambio 
del fenotipo celular; 3) cambios de la reactividad a los mediadores 
de la contracción y la relajación, y 4) cambios de las funciones de 
señalización intracelular. La hipertensión arterial sistémica es un 
trastorno dependiente de la edad; casi el 50% de los ancianos son 
hipertensos. Se recomienda el tratamiento de la hipertensión en 
los pacientes ancianos. Las modificaciones del estilo de vida, los 
compuestos naturalesy la terapia hormonal son útiles para los pri-
meros estadios y como tratamiento de sostén con medicación, pero se 
necesita una evidencia de estudios clínicos en esta población. Como 
todos los agentes antihipertensivos pueden reducir la presión arterial 
en los pacientes ancianos, la elección del agente se debe basar en los 
posibles efectos colaterales y las interacciones medicamentosas.14
Aparato respiratorio
La enfermedad crónica de las vías respiratorias inferiores es la cuarta 
causa más importante de muerte después de cardiopatía, cáncer y 
accidente cerebrovascular. Los problemas respiratorios son las com-
plicaciones postoperatorias más comunes en pacientes de edad avanzada 
FIGURA 13-4 Muchos pacientes están dispuestos a someterse a tra-
tamientos de alta o baja complejidad, aun cuando el riesgo de muerte 
es elevado (hasta de un 50%). Sin embargo, cuando existe un riesgo, 
aunque sea pequeño, de discapacidad cognitiva o funcional, el número de 
pacientes dispuestos a someterse a un tratamiento, incluso de baja com-
plejidad, disminuye de manera drástica. (Tomado de Fried TR, Bradley EH, 
Towle VR, et al: Understanding the treatment preferences of seriously 
ill patients. N Engl J Med 346:1061–1066, 2002.)
FIGURA 13-5 Representación gráfica de la homeoestenosis. Al avanzar 
la edad, las reservas fisiológicas son utilizadas de forma creciente para 
mantener la homeostasis. Las flechas verticales representan cambios, 
como pueden ser el estrés quirúrgico o una enfermedad aguda. Dado 
que, en el paciente mayor, las reservas ya están siendo utilizadas, existe 
una menor disponibilidad de las mismas para afrontar tales retos. Como 
resultado de ello, el «precipicio» supone un estrés que sería mejor tole-
rado a edades inferiores. Este precipicio puede ser cualquier marcador 
clínico importante, como disfunción de un órgano, insuficiencia o muerte. 
(Tomado de Taffett GE: Physiology of aging. In Cassel CK, Leipzig RM, 
Cohen HJ, et al, editors: Geriatric medicine: An evidence-based approach, 
ed 4, New York, 2003, Springer-Verlag, pp 27–35.)
CUADRO 13-1 Principales cambios 
cardiovasculares con la edad
Disminución del número de miocitos
Fibrosis de vías de conducción con aumento de arritmias
Disminución de distensibilidad ventricular y arterial (aumento de poscarga)
Disminución de la capacidad de respuesta β-adrenérgica
Aumento de dependencia de precarga (incluida «patada auricular»)
Aumento de disfunción diastólica
Aumento de isquemia asintomática
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II Tratamiento perioperatorio332
(cuadro 13-2). Los cambios en la estructura y la función pulmonares 
relacionados con la enfermedad y con la edad contribuyen a esta vul-
nerabilidad.15
Con el envejecimiento se produce un declive de la función res-
piratoria, atribuible a cambios que afectan a la pared torácica y a los 
pulmones. La distensibilidad de la pared torácica disminuye como 
consecuencia de cambios en la estructura causados por cifosis, y se 
acentúa con el colapso vertebral. La calcificación de los cartílagos 
costales y la contractura de los músculos intercostales dan lugar a dis-
minución de la movilidad costal. Las fuerzas espiratoria e inspiratoria 
máximas pueden disminuir en un 50% por la progresiva disminución 
de la fuerza de los músculos respiratorios.
En el pulmón, se registra pérdida de elasticidad, que conduce a 
aumento de la distensibilidad alveolar, con colapso de vías respiratorias 
menores y la consiguiente ventilación alveolar irregular con atrapamiento 
de aire. La ventilación alveolar irregular da lugar a desajustes ventilación-
perfusión, que causan una reducción de la tensión de oxígeno arterial 
de alrededor de 0,3-0,4 mmHg/año. La presión parcial de dióxido de 
carbono no cambia, a pesar del incremento del espacio muerto; esto 
puede deberse, en parte, a la disminución de la producción de dióxido 
de carbono que acompaña a la caída de los índices metabólicos basales. 
El atrapamiento de aire es también responsable de un incremento del 
volumen residual o volumen remanente después de espiración máxima.
La pérdida de soporte de las vías respiratorias menores conduce 
también al colapso durante la espiración forzada, lo que limita los 
volúmenes pulmonares dinámicos y las tasas de flujo. La capacidad 
vital forzada disminuye en 14-30 ml/año y el volumen espiratorio 
forzado en 1 s disminuye en 23-32 ml/año en hombres. El efecto 
general de pérdida de retroceso elástico del pulmón hacia dentro se ve 
contrarrestado por la disminución de la fuerza hacia fuera de la pared 
torácica. La capacidad pulmonar total se mantiene invariable y se 
registra solo un ligero incremento del volumen pulmonar en reposo, 
o capacidad funcional residual. Dado que la capacidad pulmonar total 
se mantiene invariable, el incremento de volumen residual da lugar a 
una disminución de la capacidad vital.
El control de la ventilación se ve también afectado por el envejeci-
miento. Las respuestas de ventilación frente a la hipoxia y la hipercapnia 
disminuyen un 50 y un 40%, respectivamente. No ha quedado del todo 
definido el mecanismo exacto de esta disminución, pero es posible que 
se deba a la disminución de la función quimiorreceptora en el sistema 
nervioso central y periférico.
Además de estos cambios intrínsecos, la función pulmonar se ve 
afectada por alteraciones en la capacidad de protección del aparato 
respiratorio frente a agresiones medioambientales e infecciones. La 
eliminación de partículas del pulmón a través del escalador muco-
ciliar es menor y se asocia con disfunción ciliar. Muchos cambios 
complejos de la inmunidad con el envejecimiento contribuyen a 
una mayor susceptibilidad a las infecciones, incluida una respuesta 
inmunitaria menos robusta de los sistemas inmunitarios innato y 
adaptativo (v. más adelante).16
También se produce una disminución de distintos componentes 
de la función de deglución. La pérdida del reflejo de la tos secundaria 
a trastornos neurológicos, unida a la disfunción de deglución, predis-
pone a la aspiración. El aumento de la frecuencia y de la gravedad de la 
neumonía en personas mayores ha sido atribuido a estos factores y a una 
incidencia aumentada de colonización orofaríngea por microorganis-
mos gramnegativos. Esta colonización guarda estrecha relación con 
enfermedades concurrentes y con la capacidad de los ancianos para 
llevar a cabo actividades de la vida diaria (AVD). Este hecho lleva a 
apoyar la idea de que la capacidad funcional es un factor crucial en la 
valoración del riesgo de neumonía en ancianos.
Sistema renal
Alrededor del 25% del total de estadounidenses mayores de 70 años pre-
sentan disminución moderada o grave de la función renal (cuadro 13-3). 
Entre los 25 y los 85 años de edad se produce una progresiva disminu-
ción de la corteza renal. Con el paso del tiempo, alrededor del 40% de 
las nefronas se tornan escleróticas. El resto de unidades funcionales se 
hipertrofian de forma compensatoria. La esclerosis de los glomérulos 
va acompañada de atrofia de las arteriolas aferentes y eferentes y de una 
disminución del número de células tubulares renales. El flujo sanguíneo 
renal también disminuye en aproximadamente un 50%. Desde el punto 
de vista funcional, en torno a los 80 años se produce una disminución 
de la filtración glomerular de aproximadamente un 45%.
La función tubular renal también disminuye según avanza la edad. La 
capacidad de conservación del sodio y de la excreción de iones hidrógeno 
se aminora, dando lugar a una menor capacidad de regulación del equili-
brio líquido y acidobásico. La deshidratación se convierte en un problema 
especial, debido a que las pérdidas de sodio y agua por causas no renales 
no se ven compensadaspor los mecanismos habituales. Se considera que 
la incapacidad para retener sodio se debe al declive de la actividad del sis-
tema renina-angiotensina. La creciente incapacidad para la concentración 
de la orina guarda relación con una disminución de la capacidad de res-
puesta del órgano final a la hormona antidiurética. La marcada pérdida 
de la sensación subjetiva de sed está también documentada, aunque no 
se conoce bien el mecanismo por el cual se produce. Es posible que las 
alteraciones de la función de los osmorreceptores en el hipotálamo sean 
responsables de la falta de reconocimiento de la sensación de sed, a pesar 
de elevaciones importantes de la osmolaridad sérica.
Los niveles circulantes de eritropoyetina (EPO) son más altos en 
los ancianos sanos que en los individuos más jóvenes. Se interpreta 
que la mayor producción de EPO en los ancianos es un mecanismo 
contrarregulador destinado a preservar la masa eritrocítica normal en 
respuesta a un recambio más alto y a la resistencia a la EPO. En cambio, 
las concentraciones de EPO son más bajas en los ancianos anémicos, 
lo que sugiere una alteración de la respuesta contrarreguladora a las 
bajas concentraciones de hemoglobina. Los ancianos pueden presen-
tar deficiencia de vitamina D como consecuencia del deterioro de la 
capacidad del riñón envejecido de convertir 25-hidroxivitamina D 
CUADRO 13-2 Principales cambios 
respiratorios con la edad
Disminución de la distensibilidad de la pared torácica
Declive de las fuerzas inspiratoria y espiratoria máximas
Disminución de la elasticidad pulmonar (colapso de las vías respiratorias 
menores)
Desajuste ventilación-perfusión
Disminución de la Pao2, sin cambios en la Paco2
Disminución de la CVF y del FEV1
Declive de respuestas ventilatorias a la hipoxemia y la hipercapnia
Declive en los mecanismos normales de protección de las vías respiratorias 
(aumento del riesgo de aspiración)
CVF, capacidad vital forzada; FEV1, volumen espiratorio forzado en 1 s; 
Paco2, presión arterial de dióxido de carbono; Pao2, presión arterial de 
oxígeno.
CUADRO 13-3 Principales cambios 
renales con la edad
Disminución del número de nefronas funcionales
Disminución del número de células tubulares
Disminución del flujo sanguíneo
Disminución de la FG
Declive de la ECr a pesar de los niveles normales de creatinina sérica
Declive de la función tubular (pérdida de capacidad de concentración)
Aumento de la propensión a la deshidratación
Disminución de la eliminación de ciertos fármacos
Aumento de las infecciones y de la disfunción de las vías urinarias inferiores
ECr, eliminación de creatinina; FG, filtración glomerular.
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13 Cirugía en el paciente geriátrico 333
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en 1,25-dihidroxivitamina D, pero factores extrarrenales (p. ej., dis-
ponibilidad de 25-hidroxivitamina D) son, por lo menos, igual de 
responsables de la insuficiencia de vitamina D en este grupo etario.17
Debido a la disminución de la función renal con el envejecimiento, 
a menudo es importante medir la filtración glomerular en ancianos, 
como parte de la valoración del riesgo preoperatorio y hospitalario y 
para proporcionar una dosis adecuada de medicación. En pacientes 
ancianos hospitalizados, la medición directa de la eliminación de crea-
tinina (ECr) resulta difícil debido a que la incontinencia y el deterioro 
cognitivo hacen que la recogida de orina de 24 h sea irrealizable. El 
nivel de creatinina sérica es, en ocasiones, un indicador poco fiable del 
estado de la función renal, ya que puede mantenerse invariable como 
consecuencia de una disminución concomitante de la masa corporal 
magra y de una disminución de la producción de creatinina. Un nivel 
de creatinina sérica de 1 mg/dl representa a veces una ECr de más de 
100 ml/min en una persona de 30 años, pero de menos de 60 ml/min 
en una persona de 85 años.
Para superar estos problemas, se han desarrollado fórmulas de 
estimación de la ECr a partir de la creatinina plasmática y de las 
características del paciente. Las fórmulas utilizadas habitualmente son 
la ecuación de Cockcroft-Gault y la ecuación de modificación de la 
dieta en la enfermedad renal (fig. 13-6). En un amplio estudio llevado 
a cabo entre ancianos hospitalizados, se ha demostrado que la ecuación 
de Cockcroft-Gault es la que mejor se corresponde con la ECr medida 
directamente.18
La lesión renal aguda (LRA) queda definida por una variación de 
0,3 mg/dl o del 50% o superior en el nivel de creatinina sérica en 
relación con los valores basales o por una reducción del gasto urinario 
inferior a 0,5 ml/kg/h durante un intervalo de 6 h, dentro de un perío-
do de 48 h, después de una reposición de líquidos adecuada. La LRA es 
frecuente después de cirugía mayor. Hasta un 7,5% de los pacientes con 
un nivel normal preoperatorio de creatinina sérica desarrollará LRA. La 
LRA se asocia a aumento de la morbilidad y la mortalidad a corto plazo 
y a incremento de la mortalidad a largo plazo. La edad, la cirugía de 
urgencia, la cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardíaca congestiva 
son factores de riesgo para el desarrollo de LRA postoperatoria. Por 
otro lado, los pacientes ancianos con función renal ya alterada están 
expuestos a mayor riesgo de LRA postoperatoria. La clave para evitarla 
consiste en considerar en todo momento que los pacientes ancianos 
corren un riesgo más alto, en dar los pasos necesarios para evitar una 
hipovolemia innecesaria y en asegurar la adecuada dosificación de los 
fármacos susceptibles de eliminación renal y de los nefrotóxicos.
Las vías urinarias inferiores también experimentan cambios al avan-
zar la edad. En la vejiga, el aumento del contenido de colágeno da 
lugar a una limitada distensibilidad y a déficit de vaciado. También se 
ha identificado sobreactividad del músculo detrusor, secundaria a tras-
tornos neurológicos por causas idiopáticas. En la mujer, la disminución 
de los niveles circulatorios de estrógenos y la menor capacidad de 
respuesta tisular a esta hormona causan cambios en el esfínter uretral, 
que predisponen a incontinencia urinaria. En el hombre, la hipertrofia 
prostática dificulta el vaciado de la vejiga. En conjunto, estos factores 
dan lugar a incontinencia urinaria en el 10 al 15% de las personas 
mayores que viven en la comunidad y en el 50% de los que viven en 
residencias geriátricas. Se registra, asimismo, una creciente prevalencia 
creciente de la bacteriuria asintomática según avanza la edad, que varía 
de un 10 a un 50% dependiendo del sexo, del nivel de actividad, de 
los trastornos subyacentes y del lugar de residencia. Por sí solas, las 
infecciones de las vías urinarias son responsables del 30 al 50% del 
total de casos de bacteriemia en pacientes ancianos. Se piensa que las 
alteraciones del medio local y la caída de las defensas del huésped son 
las causas responsables.
Sistema hepatobiliar
La función hepática global se mantiene bien con la edad. Sin embargo, 
la enfermedad hepática y la mortalidad relacionada con ella aumentan 
en personas de entre 45 y 85 años. Entre los cambios morfológicos 
cabe citar una reducción general de peso, volumen y tamaño del 
hígado. Aumenta el tamaño de los hepatocitos y el número de células 
binucleadas, y disminuye la cantidad de mitocondrias.19 Desde el 
punto de vista funcional, el flujo sanguíneo hepático disminuye en 
un 35-50%.
La capacidad de síntesis del hígado, medida mediante pruebas 
estándar de función hepática, se mantiene invariable (cuadro 13-4). Sin 
embargo, el metabolismo de ciertos tipos de fármacos y la sensibilidad a 
los mismos se ven alterados. Es posible que los fármacos querequieren 
oxidación microsómica (reacciones de fase I) antes de la conjugación 
(reacciones de fase II) sean metabolizados más lentamente, mientras 
que puede que los que requieren solo conjugación sean depurados a 
velocidad normal. En ancianos, los fármacos que actúan directamente 
sobre los hepatocitos, como la warfarina, pueden producir efectos tera-
péuticos deseados en dosis bajas, debido al aumento de la sensibilidad 
de las células ante tales fármacos. Algunas evidencias indican, asimismo, 
que el envejecimiento puede ir asociado a disminución de la capacidad 
hepática de protección frente a los efectos del estrés oxidativo.
En personas de edad avanzada, la alteración de la función hepa-
tobiliar se asocia de forma significativa a incremento de la incidencia 
de cálculos biliares y de complicaciones relacionadas con los mismos. 
La prevalencia de los cálculos biliares aumenta de manera constante 
con la edad, aunque existe variabilidad en los porcentajes absolutos, 
dependiendo de la población. Se ha demostrado presencia de cálculos 
biliares en el 80% de los residentes en centros geriátricos mayores de 90 
años. La enfermedad de las vías biliares es la indicación más frecuente 
de cirugía abdominal en adultos mayores (v. más adelante).
FIGURA 13-6 Ecuaciones para el cálculo de la eliminación de creatinina. FG, filtración glomerular; 
MDER, modificación de la dieta en la enfermedad renal.
CUADRO 13-4 Principales cambios 
hepatobiliares con la edad
Menor volumen hepático
Aumento del tamaño y la ploidía de los hepatocitos
Disminución del número de mitocondrias de los hepatocitos
Disminución del flujo sanguíneo hepático
La capacidad de síntesis permanece invariable
Aumento de la sensibilidad a ciertos fármacos y disminución de la eliminación 
de los mismos
Aumento de la incidencia de cálculos biliares y enfermedades relacionadas 
con estos
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II Tratamiento perioperatorio334
Función inmunitaria
La capacidad inmunitaria, como otros parámetros fisiológicos, dis-
minuye según avanza la edad (cuadro 13-5).20 Este envejecimiento 
inmunitario se caracteriza por aumento de la susceptibilidad a padecer 
infecciones, incremento de anticuerpos e inmunoglobulinas mono-
clonales y aumento de la génesis tumoral. Por otro lado, como ocurre 
con otros sistemas fisiológicos, este declive puede no ser observable si no 
se dan circunstancias que pongan a prueba el sistema. Por ejemplo, 
no se produce disminución del recuento de neutrófilos con la edad, 
aunque la capacidad de la médula ósea para incrementar la producción 
de neutrófilos en respuesta a la infección puede estar deteriorada. Los 
pacientes mayores con infecciones importantes presentan con frecuen-
cia recuentos de leucocitos normales, aunque el recuento diferencial 
mostrará una profunda desviación a la izquierda, con gran proporción 
de formas inmaduras.
Con el envejecimiento, se registra una disminución de la reserva de 
células madre hematopoyéticas, lo que determina una menor produc-
ción de linfocitos T indiferenciados a partir del timo y de linfocitos B a 
partir de la médula ósea. La involución del timo, con una disminución 
en los niveles de hormona tímica, impide en mayor medida la produc-
ción y la diferenciación de linfocitos T indiferenciados y da lugar a un 
aumento de la proporción de linfocitos T de memoria. Esta variación 
en la población de los niveles de linfocitos T hace que el huésped adulto 
mayor muestre menor capacidad de respuesta frente a antígenos nuevos.
Se han identificado varios defectos de linfocitos B, aunque se con-
sidera que los déficits funcionales en la producción de anticuerpos 
guardan mayor relación con la regulación alterada de los linfocitos T 
que con los cambios intrínsecos de linfocitos B. In vitro, se ha obser-
vado un aumento de la actividad de los linfocitos T cooperadores 
para la producción de anticuerpos inespecíficos, así como una menor 
capacidad de los linfocitos T supresores procedentes de ratones viejos 
para reconocer y suprimir antígenos específicos. Ello se refleja en un 
incremento superior a un 10% en la prevalencia de autoanticuerpos 
en torno a los 80 años de edad. Los porcentajes de inmunoglobulinas 
también cambian: los niveles de inmunoglobulina M (IgM) disminu-
yen, mientras que los niveles de IgG e IgA aumentan ligeramente.
Los cambios en el sistema inmunitario que se producen con el 
envejecimiento son similares a los observados en la inflamación crónica 
y el cáncer. Además de una disminución de respuestas mitógenas de 
los linfocitos T, se produce un incremento de los niveles de proteínas 
de fase aguda. Se ha planteado la hipótesis de que niveles elevados 
persistentes de citocinas inflamatorias puedan ser responsables de la 
regulación a la baja de la producción de interleucina 2 por parte de 
linfocitos T estimulados de manera crónica. Se ha demostrado que 
marcadores de la inflamación como la interleucina 6 aumentan en 
los pacientes de edad avanzada. Se ha observado, asimismo, la impli-
cación de la inflamación crónica en el síndrome de fragilidad, que se 
caracteriza por pérdida de masa muscular (sarcopenia), desnutrición 
y deterioro de la movilidad. Las citocinas inflamatorias intervienen 
también en la anemia normocítica, que es frecuente en los adultos 
mayores en situación de fragilidad.
Las implicaciones clínicas de estos cambios resultan de difícil deter-
minación. Cuando se superponen a la ya conocida inmunodepresión 
causada por el estrés físico y psicológico de la cirugía, en los pacientes de 
edad avanzada son previsibles respuestas inmunitarias insuficientes. Sin 
embargo, es más probable que la sensibilidad aumentada a numerosos 
agentes infecciosos en el período postoperatorio sea el resultado de 
una combinación de estrés y trastorno concurrente, más que fruto 
únicamente del declive fisiológico.
Homeostasis de la glucosa
Datos tomados de la National Health and Nutrition Examination Survey 
han puesto de manifiesto un incremento de la prevalencia de trastornos 
de la homeostasis de la glucosa con la edad. De hecho, más del 20% de las 
personas mayores de 60 años tienen diabetes de tipo 2. Un 20% adicional 
presentan intolerancia a la glucosa, caracterizada por glucosa normal en 
ayunas y un nivel de glucosa postestimulación por encima de 140 mg/dl, 
aunque por debajo de 200 mg/dl. La intolerancia a la glucosa puede 
deberse a una disminución de la secreción de insulina, a un aumento 
de la resistencia a la insulina o a ambos (fig. 13-7).21
La función de las células β disminuye con la edad. Este cambio 
se manifiesta en forma de fracaso de las células β para adaptarse al 
medio hiperglucémico con un incremento adecuado de la respuesta 
insulínica. La cuestión de la resistencia a la insulina parece más com-
plicada. Aunque se ha observado que la acción de la insulina disminuye 
en los adultos mayores, se piensa que este cambio se debe, no tanto 
a la edad en sí misma, sino a la diferente composición del organismo 
en este grupo de personas, que tienen una cantidad mayor de tejido 
adiposo y menor de masa corporal magra. Otros autores consideran 
que el aumento de la resistencia a la insulina es directamente atribuible 
al envejecimiento, tal como se manifiesta por la disminución en el 
músculo de la captación de glucosa mediada por la insulina, que nor-
malmente se halla regulada por el transportador de glucosa GLUT-4. 
Se registra, asimismo, un incremento de la acumulación de lípidos 
intracelulares, que interfiere en la señalización normal de la insulina. 
Estos cambios pueden ir asociados a declive de la función mitocondrial, 
que también acompaña al envejecimiento.21
Todos estos factores, combinados con comorbilidad, medicacióny 
predisposición genética, confluyen y elevan el riesgo de hiperglucemia 
no controlada en los pacientes quirúrgicos de edad avanzada cuando se 
enfrentan a la habitual resistencia a la insulina inherente al estrés fisio-
lógico de la cirugía. En los ancianos sometidos a una agresión de este 
tipo, tanto la respuesta de glucosa endógena al estrés traumático como 
la respuesta glucémica a una carga exógena de glucosa son exageradas.
Aunque la mayor parte de los datos sobre el control de la gluco-
sa y los resultados quirúrgicos pueden consultarse en la bibliografía 
sobre cirugía cardíaca, evidencias más recientes han confirmado que la 
hiperglucemia no controlada en el período postoperatorio inmediato 
se asocia a un incremento de las infecciones en casi todos los tipos 
de cirugía. No obstante, sigue siendo objeto de discusión el nivel 
óptimo de control de la glucosa. Los primeros estudios prospectivos 
indicaban que el control estrecho de la glucemia (80-110 mg/dl) 
mediante infusión continua de insulina mejoraba ciertos resultados, 
incluida la mortalidad en pacientes en estado crítico en la unidad de 
cuidados intensivos, pero datos más recientes han arrojado dudas 
sobre los efectos beneficiosos de un control tan estricto. En general, 
en la actualidad se acepta como objetivo apropiado el mantenimiento 
de la glucemia por debajo de 180 mg/dl en el período perioperatorio, 
incluso en pacientes ancianos.
VALORACIÓN PREOPERATORIA
El aumento de la edad parece ejercer un efecto negativo sobre el resultado 
de la cirugía. Estudios previos pequeños o de una sola institución demos-
traron resultados similares en los pacientes mayores y en los más jóvenes 
incluso en los procedimientos más complejos, como la resección de 
Whipple por cáncer de páncreas. Es probable que estos estudios se vieran 
limitados por un sesgo de selección, que determinó que se propusiera 
cirugía solo a los pacientes mayores más aptos. Estudios más recientes 
de grandes bases de datos indican que la mortalidad operatoria de la 
cirugía por enfermedades digestivas importantes aumenta con el avance 
de la edad, aun después del ajuste por enfermedades concomitantes.22
CUADRO 13-5 Principales cambios 
en la función inmunitaria con la edad
Involución del timo
Disminución en la producción y diferenciación de linfocitos T indiferenciados
Disminución de la actividad mitógena de los linfocitos T
Aumento de citocinas inflamatorias
Aumento de autoanticuerpos
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13 Cirugía en el paciente geriátrico 335
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Se han desarrollado varios modelos de cálculo del riesgo para valorar 
el riesgo quirúrgico global en todos los pacientes quirúrgicos preopera-
torios. Entre ellos se encuentra el modelo de los programas nacionales 
de mejoría de la calidad quirúrgica del American College of Surgeons, 
que proporciona una calculadora de riesgo en línea accesible para uso 
de todos.23 Si bien este modelo suministra una herramienta útil para 
la valoración del riesgo, se ve limitado en pacientes ancianos por la 
falta de variables específicas de los pacientes mayores, como declive 
cognitivo y fragilidad (v. más adelante).
Los adultos mayores son diferentes de los adultos más jóvenes, de la 
misma manera en que los niños son diferentes. Aunque desde hace tiem-
po se ha aceptado que los pacientes quirúrgicos pediátricos son un grupo 
singular, con enfermedades de la infancia y preocupaciones psicosociales 
específicas, se ha tardado más en reconocer las preocupaciones únicas de 
la población quirúrgica geriátrica (tabla 13-2). Asimismo, se reconoce 
que hay un espectro de vulnerabilidad entre los pacientes pediátricos; los 
niños mayores presentan menos riesgo que los recién nacidos prematu-
ros. De modo similar, hay un espectro de vulnerabilidad en los pacientes 
mayores; los adultos que han envejecido con buena salud tienen menor 
riesgo que los adultos que se han vuelto frágiles. La bibliografía más 
reciente sugiere que los adultos mayores frágiles presentan mayor ries-
go de morbilidad, mortalidad y declive funcional postoperatorio con 
pérdida de independencia. A diferencia de la prematuridad, la fragilidad 
no está bien definida y, a menudo, pasa inadvertida o es subestimada.24
Para garantizar la mejor toma de decisiones quirúrgicas y el mejor 
resultado quirúrgico para el paciente mayor individual, la valoración 
preoperatoria debe ser completa y debe considerar todos los aspectos perti-
nentes. El American College of Surgeons y la American Geriatrics Society 
trabajaron juntos para definir un grupo de directrices de práctica óptima 
para la valoración preoperatoria del paciente geriátrico.25 Estas directrices 
incluyen una lista de 13 ítems de comprobación de factores cognitivos, 
comórbidos, funcionales y psicosociales que han mostrado incidir en el 
resultado de la asistencia de los pacientes quirúrgicos mayores (fig. 13-8).
Valoración cognitiva
Declive cognitivo y demencia
A menudo se pasa por alto el nivel cognitivo preoperatorio como 
factor de riesgo de resultados postoperatorios negativos en los pacientes 
mayores. La valoración cognitiva rara vez forma parte de la anamnesis 
y la exploración física preoperatorias. Sin embargo, las deficiencias 
cognitivas preoperatorias son frecuentes; la prevalencia de demencia es 
de alrededor del 1,5% en los adultos de 65 años de edad y se duplica, 
aproximadamente, con cada 5 años de vida adicionales. Más de un 
tercio de las personas mayores de 70 años tienen cierto deterioro cog-
nitivo o demencia. La disfunción cognitiva preexistente puede alterar 
la capacidad del paciente para dar consentimiento informado y puede 
tener consecuencias significativas a corto y largo plazo en el período 
postoperatorio. Los antecedentes de demencia antes de la cirugía se 
han asociado con mayores tasas de mortalidad y morbilidad grave. La 
demencia también es el mayor factor de riesgo de delirio postoperatorio.
Delirio se define como un trastorno agudo de la cognición y la atención, 
y se encuentra entre las complicaciones más frecuentes y potencialmente 
devastadoras observadas en los pacientes quirúrgicos mayores. La inciden-
cia de delirio en los pacientes quirúrgicos mayores varía del 5 a más del 
50%. El delirio se asocia con hospitalizaciones más prolongadas; mayores 
tasas de mortalidad, morbilidad y mala recuperación funcional, y más can-
tidad de altas para regresar a lugares distintos del hogar (v. más adelante).
Hay varios métodos para valorar el nivel cognitivo basal. La Mini-
Cog26 es una prueba exacta de deterioro cognitivo fácil de practicar 
en un contexto clínico muy atareado. La prueba Mini-Cog com-
prende una tarea de aprendizaje y recuerdo de tres palabras (de 0 a 3 
puntos; cada palabra correctamente recordada = 1 punto) y una tarea 
simple de dibujar un reloj (reloj anormal = 0 puntos; reloj normal = 2 
puntos) utilizada como distracción antes del recuerdo de palabras. 
Las puntuaciones totales posibles de la prueba Mini-Cog varían de 
FIGURA 13-7 La respuesta normal a la hiperglucemia consiste en que las células β se adapten y segreguen 
insulina suficiente para establecer la euglucemia. Con el envejecimiento, se registra una disminución de la 
secreción de insulina y un probable incremento de la resistencia a la misma, lo cual, unido a alteraciones 
concomitantes, factores genéticos y medicamentos, da lugar a una deficiencia en este proceso glucorregu-
lador. TAG, tolerancia alterada a la glucosa. (Tomado de Chang AM, Halter JB: Aging and insulin secretion. 
Am J Physiol Endocrinol Metab 284:E7–12, 2003.)
TABLA 13-2 Similitudes entre pediatría 
y geriatría
PEDIATRÍA GERIATRÍADefectos congénitos Enfermedades degenerativas
Incapaz de expresar síntomas Síntomas atípicos
Inmadurez fisiológica Declive fisiológico
Necesidad de ajustes perioperatorios Necesidad de ajustes perioperatorios
Abuso/descuido/pobreza Abuso/descuido/pobreza/aislamiento
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II Tratamiento perioperatorio336
0 a 5: de 0 a 2 sugiere una alta probabilidad de deterioro cognitivo, 
y de 3 a 5 sugiere una baja probabilidad de deterioro cognitivo.
Capacidad
Para dar consentimiento informado, un paciente debe tener capacidad 
de tomar decisiones. Los fundamentos de la capacidad de toma de 
decisiones están bien descritos.27 En esencia, un paciente debe ser 
capaz de comprender la naturaleza de su enfermedad, los riesgos y 
beneficios del tratamiento recomendado, y los riesgos y beneficios de 
las alternativas terapéuticas. Para ser considerado competente para 
otorgar consentimiento, el paciente debe ser capaz de:
1. Indicar con claridad una opción de tratamiento.
2. Comprender la información relevante presentada.
3. Reconocer la enfermedad médica y las consecuencias de los trata-
mientos.
4. Razonar acerca de las opciones terapéuticas.
Depresión
Se observa depresión en alrededor del 11% de la población mayor de 
71 años. En el período postoperatorio, la depresión no reconocida 
puede explicar la escasa ingesta oral, la falta de participación en el 
plan de tratamiento postoperatorio y necesidades más altas de analgé-
sicos. La depresión también se ha asociado con mortalidad más alta y 
hospitalización más prolongada en los pacientes sometidos a cirugía 
cardíaca. La detección sistemática de depresión se realiza con facilidad 
mediante el Patient Health Questionnaire-2,28 que requiere que el 
paciente responda a las siguientes dos preguntas:
1. En los últimos 12 meses, ¿ha habido algún período en el que ha esta-
do triste, deprimido o decaído la mayor parte del tiempo, durante 
al menos 2 semanas?
2. En los últimos 12 meses, ¿ha habido alguna vez un período, de al 
menos 2 semanas de duración, en el que no le interesaron las cosas que 
le suelen interesar o en el que no disfrutó las cosas que suele disfrutar?
FIGURA 13-8 Lista de comprobación de directrices de práctica óptima para la valoración de pacientes quirúrgi-
cos geriátricos. (Tomado de Chow WB, Rosenthal RA, Merkow RP, et al: Optimal preoperative assessment of 
the geriatric surgical patient: A best practices guideline from the American College of Surgeons National Surgical 
Quality Improvement Program and the American Geriatrics Society. J Am Coll Surg 215:453–466, 2012.)
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Delirio
La disfunción cognitiva y la depresión son factores de riesgo de delirio; sin 
embargo, también se deben valorar otros factores. Los factores de riesgo 
de delirio se dividen en dos grupos, factores preoperatorios o predis-
ponentes y factores precipitantes, o factores que aparecen en el período 
postoperatorio (tabla 13-3).29 Además de la edad avanzada y la disfunción 
cognitiva, los factores predisponentes son deterioro funcional, desnutri-
ción, enfermedad concomitante, deterioro sensorial, abuso de alcohol/
sustancias, medicaciones psicótropas, enfermedad grave y tipo de cirugía.
Morbilidad asociada
No es rentable, práctico ni necesario en la mayoría de los pacientes 
solicitar estudios exhaustivos de cada sistema u órgano. Una anamnesis 
y una exploración física detalladas aportan información para dirigir 
el plan de estudios adicional, si es necesario. Es importante ajustar la 
anamnesis y la exploración física para investigar de manera cuidadosa 
factores de riesgo, signos y síntomas de las enfermedades concomitantes 
más frecuentes.
Enfermedad cardiovascular
De todos los trastornos concurrentes, la enfermedad cardiovascular es 
la que muestra mayor prevalencia, siendo los episodios cardiovasculares 
la primera causa de complicaciones perioperatorias graves y de muerte. 
El principal objetivo en la evaluación preoperatoria de la mayor parte 
de los pacientes, independientemente de su edad, es la identificación de 
las personas que corren riesgo de complicaciones cardíacas. En 1996 el 
American College of Cardiology y la Task Force on Practice Guidelines 
de la American Heart Association publicaron una serie de directrices 
para la evaluación cardíaca preoperatoria, la actualización más reciente 
se publicó en 2014.30 Estas directrices proporcionan una estrategia 
bayesiana por pasos sucesivos, para determinar qué pacientes necesi-
tarán nuevas pruebas, a fin de precisar el riesgo, o bien un tratamiento 
orientado a reducir al mínimo dicho riesgo. La estratificación se basa 
en factores relacionados con el paciente y con el tipo de cirugía. Para 
pacientes de edad avanzada con cardiopatía conocida, puede ser nece-
sario un estudio riguroso. Para la mayoría de los pacientes, la valoración 
de la tolerancia al ejercicio y de la capacidad funcional constituye un 
método adecuado de predicción de la idoneidad de las reservas cardíaca 
y pulmonar (v. más adelante).
Complicaciones pulmonares
Aunque el aspecto principal de la evaluación preoperatoria ha sido 
siempre el estado cardíaco, las complicaciones pulmonares en pacientes 
mayores son tan frecuentes como las complicaciones cardíacas, si no 
más. Los factores de riesgo de complicaciones pulmonares no están bien 
estudiados, como tampoco los correspondientes a las complicaciones 
cardíacas. Una escasa capacidad de ejercicio y una mala salud general 
son factores predictivos de complicaciones pulmonares o cardíacas. En 
una revisión sistemática de la bibliografía para estudiar los factores de 
riesgo de complicaciones pulmonares después de cirugía no cardíaca 
(no limitada a ancianos), se identificaron factores ligados tanto al 
paciente como al procedimiento (tabla 13-4).31 Edades superiores a 
los 80 años se asociaron a los cocientes de probabilidades más altos de 
complicación pulmonar, incluso después del correspondiente ajuste por 
comorbilidad. También fueron importantes, entre otros, los indicadores 
de deterioro funcional, nutricional y cognitivo. El aneurisma aórtico 
y las operaciones torácicas y abdominales fueron los factores de mayor 
peso relacionados con el procedimiento, aunque otros, como la cirugía 
abdominal, la cirugía prolongada y la cirugía de urgencia, también se 
revelaron importantes.
En los pacientes mayores, las alteraciones concurrentes tales como 
accidente cerebrovascular previo, enfermedad por reflujo gastroeso-
fágico (ERGE) y mala dentición son factores de riesgo de aspiración. 
También son frecuentes alteraciones sutiles de la función cognitiva y 
deglutoria, que suelen no ser reconocidas. La valoración inicial para la 
detección del riesgo de aspiración puede llevarse a cabo fácilmente con 
una sencilla prueba de deglución de 90 ml de agua, que ha demostrado 
tener una alta sensibilidad y un valor predictivo negativo. Esta prueba se 
TABLA 13-3 Factores de riesgo y factores 
precipitantes de delirio
FACTORES DE RIESGO 
(PREDISPONENTES)
FACTORES 
PRECIPITANTES
Edad avanzada
Deficiencia cognitiva
Deficiencia funcional
Malnutrición
Comorbilidad
Consumo de alcohol
Medicación psicotrópica
Deficiencia sensorial
Tipo de cirugía
Enfermedad grave
Infección
Medicamentos
Hipoxemia
Anomalías electrolíticas
Dolor infratratado/sobretratadoEpisodios neurológicos
Deshidratación
Privación sensorial
Interrupción del sueño
Uso de sondas vesicales
Entorno no familiar
Uso de medidas de restricción física
TABLA 13-4 Factores de riesgo potencial de complicaciones pulmonares postoperatorias
FACTORES RELACIONADOS 
CON EL PACIENTE
COCIENTE 
DE PROBABILIDADES
FACTORES RELACIONADOS 
CON EL PROCEDIMIENTO
COCIENTE 
DE PROBABILIDADES
Edad (años) Reparación de aneurisma aórtico 6,9
 70-79 3,9 Cirugía torácica 4,24
 ≥ 80 5,63 Cirugía abdominal 3,01
Clase ASA II o superior 3,12-4,87 Cirugía abdominal alta 2,91
RT anómala 4,81 Neurocirugía 2,53
ICC 2,93 Cirugía prolongada 2,26
Funcionalmente dependiente 1,62-2,51 Cirugía de cabeza y cuello 2,21
EPOC 2,36 Cirugía de urgencia 2,21
Pérdida de peso 1,62 Cirugía vascular 2,1
Comorbilidad médica 1,48 Anestesia general 1,83
Consumo de tabaco 1,4 Transfusión perioperatoria 1,47
Deficiencia sensorial 1,39
Consumo de alcohol 1,21
Adaptado de Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE: Preoperative pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery: Systematic review 
for the American College of Physicians. Ann Intern Med 144:581–595, 2006.
ASA, American Society of Anesthesiologists; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ICC, insuficiencia cardíaca congestiva; RT, radiografía torácica.
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II Tratamiento perioperatorio338
lleva a cabo pidiendo al paciente que beba 90 ml de agua sin detenerse. 
Atragantamiento, tos y calidad húmeda de la voz después de tragar, o 
imposibilidad para completar la prueba, son indicadores de que debe 
realizarse una prueba de deglución más completa. Si el paciente supera 
la prueba, el riesgo de aspiración es bajo; sin embargo, la tasa de falsos 
positivos es alta. Las medidas de precaución frente a la aspiración 
deben establecerse para todos los pacientes con cualquier factor de 
riesgo de aspiración.
Las estrategias para reducir las complicaciones pulmonares post-
operatorias son el uso preoperatorio de espirometría de incentivo, 
el abandono del hábito de fumar independientemente del momen-
to y la optimización de la función pulmonar en los pacientes con 
enfermedad pulmonar concomitante de base. Se han sugerido otras 
estrategias, como el uso selectivo de descompresión nasogástrica (más 
que el uso sistemático), el bloqueo neuromuscular intraoperatorio 
de acción corta (más que de acción prolongada), la anestesia y la 
analgesia epidural, los abordajes laparoscópicos frente a abiertos y 
los suplementos nutricionales, pero la evidencia que avala su uso es 
variada.
Función
El resultado postoperatorio en el paciente geriátrico depende en 
gran medida de los efectos del deterioro fisiológico y de los tras-
tornos concurrentes sobre las reservas funcionales del individuo. Las 
reservas funcionales preoperatorias limitadas contribuyen a la inmo-
vilidad postoperatoria, que induce complicaciones como atelectasia 
y neumonía, estasis venosa y embolia pulmonar, así como pérdida 
de condición física (v. más adelante). La función puede valorarse de 
muchos modos.
Clasificación de la American Society of Anesthesiologists
Durante décadas, la clasificación del estado físico propuesta por la 
American Society of Anesthesiologists (ASA) ha sido utilizada con 
éxito para estratificar el riesgo de las operaciones. Esta sencilla clasi-
ficación ordena a los pacientes de acuerdo con las limitaciones físicas 
impuestas por la enfermedad concurrente. Cuando se examinan las 
curvas de mortalidad frente a la clase ASA atendiendo a la edad, se 
observa escasa diferencia entre pacientes jóvenes y mayores, lo cual 
indica que la mortalidad es una función de la enfermedad coexistente, 
más que de la edad cronológica. Se ha puesto asimismo de manifiesto 
que la clasificación de la ASA predice de manera fiable la mortalidad 
postoperatoria, incluso en pacientes mayores de 80 años.
Actividades de la vida diaria
Se ha demostrado que la capacidad para el desarrollo de AVD 
(p. ej., alimentación, continencia, traslados, aseo personal, vestirse, 
bañarse) y de AVD instrumentales (AVDI; p. ej., usar del teléfono, 
preparar la comida, comprar, utilizar medios de transporte, realizar 
las tareas del hogar, gestionar los medicamentos y la economía 
doméstica) guardan relación con la mortalidad y la morbilidad 
postoperatorias. En un estudio de pacientes mayores de 80 años, la 
función (definida como independiente, parcialmente dependiente o 
totalmente dependiente en las AVD) fue un mejor factor predictivo 
de mortalidad que la edad.
Tolerancia al ejercicio
De todos los métodos de valoración de la capacidad funcional global 
de los ancianos, la tolerancia al ejercicio es el factor predictivo más 
sensible de complicaciones postoperatorias cardíacas y pulmonares. 
Los requerimientos metabólicos para muchas actividades rutinarias 
han sido determinados y cuantificados como equivalentes metabólicos 
(MET). El consumo de oxígeno basal de un hombre de 70 kg de peso 
y 40 años de edad en reposo está representado por 1 MET (definido 
como 3,5 ml/kg/min). Los requerimientos estimados de energía para 
distintas actividades se muestran en la figura 13-9. Una incapacidad 
funcional por encima de 4 MET se ha asociado a aumento de los 
episodios cardíacos postoperatorios y a un mayor riesgo a largo plazo. 
A través de la realización de las oportunas preguntas sobre el nivel de 
actividad, es posible determinar con precisión la capacidad funcional.
Valoración de la marcha, la movilidad y el riesgo de caídas
Las caídas, consideradas uno de los síndromes geriátricos, son una 
causa importante de lesión en las personas mayores y se asocian con 
declive de la salud general. Una caída en el hospital se considera un 
episodio que nunca debería suceder. Asimismo, la evidencia sugiere 
que una caída en el período preoperatorio puede predecir resultados 
postoperatorios negativos.32 Se debe preguntar a todo paciente mayor 
acerca de antecedentes de caídas, y se deben evaluar factores de la mar-
cha y la movilidad que pueden predisponer a una caída. Una manera 
simple de valorar alteraciones de la marcha y la movilidad es la prueba 
FIGURA 13-9 Necesidades energéticas estimadas para diversas actividades. Al aumentar la actividad, aumenta 
el número de MET. La incapacidad para mantener las funciones por encima de 4 MET se ha asociado a aumento 
de episodios cardíacos perioperatorios y del riesgo a largo plazo. (Tomado de Eagle KA, Berger PB, Calkins H, 
et al: ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery—executive 
summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice 
Guidelines [Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac 
Surgery]. Circulation 105:1257–1267, 2002.)
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13 Cirugía en el paciente geriátrico 339
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cronometrada de levantarse y caminar,33 que se puede realizar con 
facilidad en el consultorio. Se solicita al paciente que se levante de 
una silla sin utilizar los apoyabrazos, que camine una distancia medida 
de 3 m, gire y regrese a la silla, y vuelva a sentarse. La imposibilidad de 
levantarse de la silla sin emplear los apoyabrazos y un tiempo de prueba 
de más de 15 s se consideran indicaciones de alto riesgo de caídas. Enlos 
pacientes con alto riesgo de caídas se debe considerar un entrenamiento 
de marcha y equilibrio preoperatorio si el tiempo lo permite, y en el 
período postoperatorio, un fisioterapeuta debe asistir en la movilización 
precoz.
Fragilidad
La fragilidad es un síndrome geriátrico en el que el declive de las 
reservas en muchos órganos y sistemas deja al individuo con menor 
capacidad de responder a numerosos factores de estrés y con mayor 
vulnerabilidad a malos resultados. De modo similar a la prematuridad 
en los recién nacidos, la fragilidad en los adultos mayores define a una 
población con mayor riesgo de resultados negativos ante cualquier 
intervención. El estudio de la fragilidad se complica por los muchos 
métodos diferentes usados para definir las características de un indivi-
duo frágil. Sin embargo, la pérdida de masa muscular (sarcopenia), la 
desnutrición crónica, la debilidad y la disminución de la tolerancia al 
ejercicio son comunes a todos los métodos. La presencia de fragilidad 
se asocia con muchos resultados de salud desfavorables, como caídas, 
discapacidad, hospitalización y muerte.
El fenotipo de fragilidad Fried34 es el método más utilizado para des-
cribir fragilidad. Define el fenotipo frágil mediante cinco características: 
pérdida de peso, fuerza de prensión débil, agotamiento comunicado por 
el propio paciente, velocidad de marcha lenta y bajo gasto energético. 
Aplicando esta definición, se observó que los pacientes frágiles someti-
dos a cirugía programada tienen más complicaciones postoperatorias, 
hospitalizaciones más prolongadas y alta más frecuente para regresar a 
un lugar distinto del hogar.
Otro método para describir la fragilidad es el modelo multidominio, 
que incluye medidas de cognición y estado de ánimo, función, des-
nutrición, enfermedad crónica y síndromes geriátricos. Utilizando 
los elementos de este modelo (cognición, AVD, albúmina sérica baja, 
anemia, morbilidad asociada y caídas), se observó que los pacientes 
frágiles sometidos a cirugía que necesitaron permanecer en una unidad 
de cuidados intensivos presentaron tasas de mortalidad más altas a los 
6 meses de la cirugía.35 Otras medidas sustitutivas de la fragilidad que 
son simples de evaluar en el consultorio son la prueba cronometrada de 
levantarse y caminar (> 15 s), mencionada anteriormente; la medición 
de la velocidad de la marcha (marcha cronometrada de 4,5 m en > 6 s); 
y el índice de fragilidad simplificado, que incluye pérdida de peso, bajo 
nivel de energía e imposibilidad de levantarse de una silla cinco veces 
seguidas sin utilizar los apoyabrazos.
Estado nutricional
Se conoce desde hace tiempo el impacto que tiene una mala nutrición 
como factor de riesgo de mortalidad y de alteraciones perioperato-
rias, como neumonía y cicatrización deficiente. Distintas cuestiones 
psicosociales y alteraciones concurrentes que afectan a adultos mayores 
sitúan a esta población en alto riesgo de deficiencias nutricionales. Se 
estima que sufren malnutrición entre un 0 y un 15% de los pacien-
tes ancianos residentes en la comunidad, entre un 35 y un 65% de 
los ancianos ingresados en hospitales para enfermedades agudas y 
entre un 25 y un 60% de los adultos mayores que viven en residencias 
geriátricas. Los factores que conducen a una inadecuada ingesta y 
captación de nutrientes en los adultos mayores son la capacidad para 
obtener alimento (p. ej., limitaciones económicas, disponibilidad de 
alimento, movilidad limitada), el deseo de comer (p. ej., situación 
vital, estado mental, enfermedad crónica), la capacidad para comer y 
absorber los nutrientes (p. ej., mala dentición, trastornos gastrointes-
tinales crónicos como ERGE o diarrea) y el uso de medicación que 
afecta al apetito o al metabolismo de los nutrientes (cuadro 13-6).
En el anciano afectado de fragilidad, numerosos factores contribu-
yen a la alteración de la regulación neuroendocrina de las señales que 
controlan el apetito y la saciedad, lo que conduce a la denominada 
anorexia del envejecimiento. Aunque se trata de una compleja interac-
ción entre numerosos acontecimientos y sistemas interrelacionados, 
el resultado de esta anorexia es la desnutrición crónica y la pérdida de 
masa muscular (sarcopenia). La malnutrición se ha asociado, asimismo, 
a aumento del riesgo de caídas y del número de ingresos hospitalarios.
La medición del estado nutricional en ancianos resulta difícil. Las 
mediciones antropomórficas estandarizadas no tienen en cuenta los 
cambios de composición y de estructura corporal que acompañan 
al envejecimiento. Por otro lado, las mediciones nutricionales se ven 
influidas por los cambios relacionados con la edad que afectan en 
general al sistema inmunitario. Tampoco se han establecido con clari-
dad para este grupo de edad criterios de interpretación de marcadores 
bioquímicos. Existen complicados marcadores e indicadores de malnu-
trición, pero no son necesarios en el marco de la cirugía de rutina. Se 
ha demostrado que la valoración subjetiva a través de los antecedentes 
clínicos y de la exploración física, en la que se evalúan los factores 
de riesgo y la evidencia física de malnutrición, es tan eficaz como las 
mediciones objetivas del estado nutricional.
Pueden utilizarse diversas herramientas de detección sistemática, 
entre ellas la valoración global subjetiva (SGA, Subjective Global Asses-
sment) y la minivaloración nutricional (MNA, Mini Nutritional 
Assessment). La SGA es un medio relativamente sencillo y reproducible 
para la valoración del estado nutricional a partir de los antecedentes 
clínicos y la exploración física. Los valores de SGA se ven condiciona-
dos, sobre todo, por la pérdida de tejido subcutáneo, la consunción 
muscular y la pérdida de peso. La SGA ha sido validada en pacientes 
mayores y enfermos en estado crítico, y se ha relacionado con el desa-
rrollo de complicaciones postoperatorias.36 La MNA, que mide 18 fac-
tores, entre ellos índice de masa corporal (IMC), antecedentes de peso, 
CUADRO 13-6 Factores asociados 
a aumento del riesgo de malnutrición
Pérdida de peso reciente
Capacidad limitada de obtención de alimento
Inmovilidad
Pobreza
Desinterés por la comida
Depresión
Aislamiento
Deficiencia cognitiva
Pérdida de apetito
Deterioro del sentido del gusto
Dificultad para comer
Mala dentición
Trastorno de la deglución
ERGE
Aumento de pérdidas gastrointestinales
Diarrea
Malabsorción
Enfermedades sistémicas
Pulmonar crónica
Hepática
Cardíaca
Renal
Cáncer
Drogas y medicamentos
Alcohol
Supresión del apetito
Bloqueo de metabolismo de nutrientes
ERGE, enfermedad por reflujo gastroesofágico.
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II Tratamiento perioperatorio340
estado cognitivo, movilidad, antecedentes dietéticos y autoevaluación, 
es también un método fiable de valoración del estado nutricional. Se 
ha observado que el estado nutricional determinado mediante SGA y 
MNA predice el desenlace en pacientes ambulatorios y pacientes de 
medicina geriátrica hospitalizados.
Se pueden detectar deficiencias nutricionales graves midiendo el 
IMC (peso en kilogramos/talla en metros cuadrados) y la albúmina 
sérica, e interrogando acerca de la pérdida no deliberada de peso. El 
IMC menor de 18,5 kg/m2, la albúmina inferior a 3 g/dl y la pérdida no 
deliberada de peso mayor del 10-15% en 6 meses identifican a pacientes 
con alto riesgo de complicaciones relacionadas con la nutrición. En 
estos casos se puede justificar un curso de suplementos nutricionales 
preoperatorios, aunque se deba posponer la cirugía durante varias 
semanas.
Manejo de la medicación
Los cambios fisiológicos, como disminución de la masa muscular 
magra y declive de la función renal (v. «Sistema renal», anteriormente),