Intervenciones quirúrgicas junto a la cabecera del paciente

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Intervenciones quirúrgicas 
junto a la cabecera del paciente
Addison K. May, Bradley M. Dennis, Oliver L. Gunter, Jose J. Diaz
Í N D I C E
Bases de las intervenciones quirúrgicas junto a la cabecera del paciente
Acercamiento del quirófano a la cabecera del paciente
Prácticas de seguridad para las intervenciones quirúrgicas junto a la cabecera del paciente
Selección de pacientes para las intervenciones quirúrgicas junto a la cabecera del paciente
Laparotomía junto a la cabecera del paciente
Traqueostomía
Gastrostomía endoscópica percutánea
Broncoscopia
Las intervenciones quirúrgicas junto a la cabecera del paciente se han 
convertido en la referencia en muchas unidades de cuidados intensi-
vos (UCI), sustituyendo al quirófano como el lugar de elección para 
operaciones seleccionadas en pacientes en estado crítico.1 Realizar estas 
intervenciones correctamente seleccionadas dentro de la UCI limita el 
riesgo de transportar a estos pacientes, facilita la flexibilidad en el tiempo 
y la programación, y reduce los costes.2-12 La capacidad para realizar algu-
nas operaciones junto a la cabecera puede salvar la vida de los pacientes 
en estado crítico demasiado inestables para ser transportados de forma 
segura al quirófano. Los avances en el seguimiento y la sedación, en las 
técnicas endoscópicas y percutáneas, y en las pruebas de imagen junto a 
la cabecera han permitido la transición a la UCI de varias intervenciones 
que tradicionalmente se realizaban en el quirófano y las salas de endos-
copia y radiología intervencionista. Algunas intervenciones que se realizan 
ahora de forma habitual en la UCI son la laparotomía, la traqueotomía, 
el acceso a la alimentación endoscópica percutánea, el drenaje percutáneo 
y la colocación de filtros en la vena cava inferior. Por ejemplo, entre 2006 
y 2014 se realizaron más de 2.800 traqueostomías percutáneas, 900 gas-
trostomías endoscópicas percutáneas (GEP) o colocación de sondas de 
gastroyeyunostomía, 450 exploraciones e irrigaciones de abdomen abierto, 
y 50 laparotomías exploratorias junto a la cabecera del paciente en la UCI 
del Vanderbilt University Medical Center. En los pacientes inestables 
también pueden realizarse otras intervenciones, como la irrigación y el des-
bridamiento de heridas, la estabilización ortopédica con fijación externa, 
fasciotomías, amputaciones y la laparoscopia diagnóstica.
Aunque las intervenciones quirúrgicas junto a la cabecera del pacien-
te son seguras, con tasas de complicaciones iguales a las del quirófano, 
llevarlas a cabo obliga a que los casos estén seleccionados adecuada-
mente y que se incorporen de un modo sistemático las prácticas de 
seguridad apropiadas. La UCI representa un medio ambiente complejo 
en el que realizar procesos e intervenciones complejos. Es importante 
tomar conciencia del potencial de errores y acontecimientos adversos en 
estos casos. Según la experiencia empresarial y de otras organizaciones 
de alta fiabilidad, la prevención de los errores y los acontecimientos 
adversos requiere la estandarización de los procesos y la eliminación de 
la variabilidad.13 Deben establecerse protocolos y prácticas de seguridad 
específicos para las intervenciones quirúrgicas junto a la cabecera del 
paciente para asegurar que estas intervenciones pueden realizarse con 
seguridad, con bajas tasas de infecciones, y garantizando la comodidad 
y la amnesia. En este capítulo se analizan los siguientes temas:
1. Bases de las intervenciones quirúrgicas junto a la cabecera del paciente.
2. Proceso para acercar el quirófano junto a la cabecera del paciente.
3. Metodología y prácticas de seguridad sistemáticas para asegurar la
seguridad en las intervenciones junto a la cabecera del paciente.
4. Selección de pacientes para las intervenciones quirúrgicas junto a
la cabecera del paciente.
5. Consideraciones especiales sobre intervenciones frecuentes junto a
la cabecera del paciente:
a. Laparotomía.
b. Traqueostomía percutánea.
c. Sondas de alimentación endoscópicas percutáneas.
d. Broncoscopia.
BASES DE LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS 
JUNTO A LA CABECERA DEL PACIENTE
Hay buenas razones para realizar la mayor parte de las intervenciones 
quirúrgicas en el quirófano. La centralización de recursos, incluidos 
personal y equipamiento de anestesia, equipamiento quirúrgico, 
radiología, personal de enfermería especializado y principios y prác-
ticas de seguridad, convierten al quirófano moderno en el lugar ideal 
para la mayor parte de las intervenciones (fig. 22-1). Sin embargo, 
la demanda de quirófanos puede exceder los recursos disponibles, lo 
que complica el acceso oportuno al quirófano y la programación de 
los casos no previstos, urgentes o emergentes. La competencia por 
el espacio del quirófano puede retrasar o impedir las intervenciones 
quirúrgicas oportunas para los pacientes en estado crítico. Además, 
para realizar las intervenciones es imprescindible el traslado de estos pa-
cientes desde y hacia la UCI, y esto requiere el uso de importantes 
recursos y supone costes. A medida que aumentan la complejidad y 
la gravedad de la enfermedad, también lo hace el riesgo relacionado 
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III Traumatismos y cuidados críticos578
con el transporte. El transporte de los pacientes críticos suele requerir 
la participación de varios miembros del personal, como personal de 
enfermería, de transporte, de cuidados respiratorios y de anestesia. Por 
otra parte, el cambio de lugar y del personal que atiende al paciente 
re quiere la comunicación detallada del traspaso y representa una 
fuente potencial de errores médicos.2 El transporte de un paciente de la 
UCI al quirófano consume muchos recursos, añade costes y aumenta el 
riesgo, por lo que debe valorarse de la misma forma que otros tratamientos, 
evaluando los riesgos frente a los beneficios para cada paciente individual.
ACERCAMIENTO DEL QUIRÓFANO A LA CABECERA 
DEL PACIENTE
Es posible reproducir los principales beneficios del quirófano en la 
cirugía junto a la cabecera del paciente, mediante la creación y la apli-
cación de un sistema bien construido (fig. 22-2). Como se observa en 
esta figura, se necesitan varios factores para crear y mantener un sistema 
eficaz para realizar intervenciones fuera del quirófano. Las directrices de 
gestión pueden abarcar procedimientos operativos estandarizados, lis-
tas de comprobación previas a la intervención, como los procedimientos 
de la fase de «pausa quirúrgica», y protocolos de sedación. El personal de 
apoyo de las intervenciones no solo reduce la variabilidad en la reali-
zación de una técnica concreta, sino que también es muy importante 
para cumplir las directrices, factores ambos que son relevantes en la 
reducción de errores. El acceso adecuado a los suministros puede exigir 
un almacenamiento temporal de equipamientos esenciales en una UCI 
concreta con mecanismos regulares de reposición, haciendo así que la 
cadena de suministros sea fluida. Por último, una disposición facilitadora 
por parte del personal es crucial para el éxito de esos sistemas.
PRÁCTICAS DE SEGURIDAD 
PARA LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS 
JUNTO A LA CABECERA DEL PACIENTE
Para garantizar la seguridad de las intervenciones quirúrgicas realizadas 
junto a la cabecera del paciente en la UCI deben adoptarse medidas 
sistemáticas para la selección adecuada de los pacientes; la experiencia 
adecuada del personal de apoyo; la variabilidad limitada de la inter-
vención; el seguimiento y la anestesia adecuados, y la facilitación de 
la comunicación concisa, precisa y específica dentro del equipo. Las 
medidas que aumentan la seguridad en el quirófano también sonapropiadas para las intervenciones realizadas junto a la cabecera del 
paciente en la UCI. La aplicación del programa Safe Surgery Saves 
Lives desarrollado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) 
se ha asociado a una disminución significativa de la morbilidad y la 
mortalidad perioperatorias.14 Los 10 objetivos de seguridad descritos 
en las Guidelines for Safe Surgery 2009 de la OMS son los siguientes:15
1. El equipo operará al paciente correcto en el lugar correcto.
2. El equipo utilizará métodos conocidos para prevenir lesiones 
asociadas a la administración de anestésicos, al mismo tiempo que 
se protege al paciente del dolor.
3. El equipo reconocerá y se preparará eficazmente para pérdidas 
potencialmente mortales del acceso a las vías respiratorias o de la 
función respiratoria.
4. El equipo reconocerá y se preparará eficazmente para el riesgo de 
hemorragias graves.
5. El equipo evitará provocar una reacción alérgica o reacción adversa 
a aquellos fármacos para los cuales se sabe que el paciente tiene un 
riesgo importante.
6. El equipo utilizará constantemente los métodos conocidos para 
minimizar el riesgo de infección en el sitio quirúrgico.
7. El equipo deberá prevenir el olvido involuntario de instrumentos 
y gasas en las heridas quirúrgicas.
8. El equipo obtendrá e identificará todas las piezas quirúrgicas.
9. El equipo se comunicará e intercambiará eficazmente la informa-
ción crucial para la realización segura de la intervención.
10. Los hospitales y los sistemas públicos de salud establecerán un control 
rutinario de la capacidad quirúrgica, su volumen y sus resultados.
El uso de personal formado en los procedimientos para servir de apoyo 
a las intervenciones quirúrgicas junto a la cabecera del paciente en la UCI 
facilita enormemente la reducción en la variabilidad, el cumplimiento de 
los procedimientos operativos estándar, la disminución de los errores de 
comunicación y el mantenimiento de las capacidades adecuadas. Según 
FIGURA 22-2 Elementos cruciales para el éxito de las intervenciones 
quirúrgicas junto a la cabecera del paciente.
FIGURA 22-1 Recursos disponibles en el quirófano.
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el volumen de las intervenciones, este personal puede pertenecer a la 
unidad o al servicio, o bien puede dedicarse a servir de apoyo para los 
procedimientos junto a la cabecera del paciente de numerosos servicios 
en varias UCI. Limitar esta función de apoyo a la cirugía a un pequeño 
número de personas permite que se desarrolle un mayor grado de maestría 
y, en nuestra experiencia, ha resultado extremadamente útil para mantener 
la seguridad de las intervenciones. Esto resulta especialmente cierto en 
lo que respecta a la manipulación de las vías respiratorias y el tubo endo-
traqueal en las traqueostomías percutáneas. Además, este personal recibe 
el encargo de desarrollar y vigilar las prácticas de seguridad, y se cerciora 
de su aplicación en todas las intervenciones.
Directrices de gestión, protocolos y procedimientos operativos 
estándar deberían estar disponibles antes de la realización rutinaria de 
intervenciones quirúrgicas junto a la cabecera del paciente. Deben estar 
en concordancia con los procedimientos desarrollados para el quirófano, 
ser de acceso fácil y hay que vigilar su cumplimiento. Por las variaciones 
respecto al personal concreto y los patrones de práctica en las distintas 
UCI, los documentos pueden estar adaptados a cada localización para 
asegurar que se aplican adecuadamente durante las intervenciones junto a 
la cabecera del paciente. Estos documentos deberían abordar temas tales 
como la selección de casos apropiados, personal, equipamiento, medi-
camentos y vigilancia necesarios. El cuadro 22-1 presenta un ejemplo 
de las directrices para cirugía junto a la cabecera del paciente.7 En todos 
los pacientes hay que vigilar la presión arterial, la electrocardiografía, la 
pulsioximetría y la respiración a lo largo de toda la intervención. Debe 
estar presente el personal adecuado para permitir la realización de la 
intervención, la vigilancia de la sedación y la anestesia, la administración 
de medicamentos, la manipulación de la ventilación, en caso necesario, 
y la documentación. El número total de personal necesario es variable, 
según la intervención y la experiencia de los participantes. Tanto la 
analgesia como la sedación son imprescindibles, y deben lograrse con 
los medicamentos apropiados, bajo la dirección del personal con las 
credenciales adecuadas. Además, las directrices y los protocolos tienen 
que incluir los procedimientos estándar para una preparación adecuada, 
el equipamiento idóneo y el recuento de instrumental.
El empleo de las listas de comprobación previas a la intervención, de 
la fase de pausa quirúrgica y la posterior a la cirugía ayuda a garantizar 
las prácticas de seguridad adecuadas. El uso de estas herramientas es útil 
para limitar los errores de comunicación y facilita el cumplimiento de 
los procedimientos operativos estándar, y también pueden emplearse 
como ayuda en la documentación y la vigilancia del cumplimiento. 
Estas herramientas deberían concordar con las prácticas empleadas en 
el quirófano para reducir la variabilidad, cuando sea apropiado. La 
figura 22-3 muestra un ejemplo de una lista de comprobación. Sería 
deseable que estas herramientas se combinaran con los formularios 
requeridos para el registro y se pudiera capturar la información para 
los análisis de calidad y de rendimiento.
Asegurar un grado elevado de seguridad en las intervenciones qui-
rúrgicas junto a la cabecera del paciente y aportar la documentación de 
las mismas, cuando se precise, obliga a que los mecanismos dirigidos 
a controlar la realización de las intervenciones, la vigilancia del cum-
plimiento y la revisión y comunicación de efectos adversos, hayan sido 
creados. Estos mecanismos deben ser aplicables localmente para facilitar 
la constancia y la invariabilidad de las intervenciones, y su interacción 
con las iniciativas y los mecanismos de la seguridad hospitalaria global. La 
creación de procesos para producir tablas y diagramas de flujo facilita la 
integración de los procesos específicos de unidades, departamentos y de 
todo el hospital, y ayuda a definir líneas de comunicación y de autoridad.
SELECCIÓN DE PACIENTES 
PARA LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS 
JUNTO A LA CABECERA DEL PACIENTE
Como se mencionó, las intervenciones junto a la cabecera del paciente 
pueden realizarse con un riesgo de complicaciones similar al observado 
en quirófano, con un coste menor, y sin los riesgos del traslado, siempre 
y cuando se seleccionen adecuadamente.2,6-10,12 Sin embargo, ningún 
estudio aleatorizado y muy pocas revisiones retrospectivas han evaluado 
la seguridad de las intervenciones quirúrgicas junto a la cabecera del 
paciente, ni ayudado a definir las poblaciones de pacientes o las inter-
venciones idóneas. La seguridad y la eficacia de la cirugía junto a la 
cabecera del paciente variarán según la experiencia local y la aplicación 
de las prácticas de seguridad. A medida que aumente la experiencia, 
las indicaciones pueden ampliarse y la frecuencia puede incrementarse. 
La decisión de llevar a cabo una intervención quirúrgica junto a la 
cabecera del paciente debe considerar el equilibrio entre la dificultad 
y el riesgo del traslado, la complejidad de la intervención, la capacidad 
de conseguir un quirófano en el momento oportuno y la seguridad, 
sencillez y ahorro de realizar la intervención junto a la cabecera del 
paciente. La mayoríade las intervenciones quirúrgicas importantes 
debería realizarse en el quirófano. En general, las indicaciones para 
cirugía junto a la cabecera del paciente se encuadran en estas dos 
categorías: 1) el paciente está demasiado inestable como para trasladarle 
al quirófano y la intervención es una cirugía necesaria y salvará su vida, 
CUADRO 22-1 Protocolo de cirugía 
junto a la cabecera del paciente
Indicaciones
Laparotomía descompresora para el síndrome compartimental abdominal
Laparotomía exploradora para hemorragias intraabdominales tras control del 
daño y compresión hemostática
Reexploración de un abdomen abierto previamente para lavados o cierre
Laparotomía exploradora para descartar septicemia intraabdominal cuando la 
necesidad de respiración asistida impide un traslado seguro al quirófano
Protocolo
El médico de la UCI y el responsable de la intervención estarán presentes 
durante toda la intervención quirúrgica
Consentimiento informado firmado por el paciente (si es posible)
Lista de comprobación previa a la intervención revisada por el profesional de 
enfermería encargado del paciente
El profesional de enfermería del paciente y un terapeuta respiratorio vigilarán 
al paciente y registrarán la intervención (formulario de sedación consciente)
Indicaciones para trasladar al quirófano (nivel 1):
•	 Hemorragia quirúrgica
•	 Intestino necrosado
•	 Es preciso abrir otra cavidad corporal
•	 Preferencia del cirujano
Para laparotomías:
•	 Se construye un perímetro estéril en la habitación del paciente. Todas las 
personas deben llevar gorro y mascarilla quirúrgicos.
•	 El médico de la UCI supervisará el tratamiento anestésico del paciente.
•	 La anestesia general incluirá: opiáceos, benzodiacepinas, propofol, 
bloqueantes neuromusculares y manejo del respirador.
•	 El equipo quirúrgico realizará un lavado de manos estéril.
•	 Los antibióticos preoperatorios solo están indicados si se va a realizar 
una nueva herida quirúrgica (p. ej., cefazolina, 1-2 g i.v.).
•	 Se empleará una preparación abdominal con povidona yodada-clorhexidina.
•	 Se preparará un bisturí eléctrico estándar (si está indicado).
•	 Bombas de aspiración conectadas a la pared preparadas.
•	 Se utilizará irrigación templada con 4 l de solución salina normal.
•	 Se dispondrá una bandeja de laparotomía junto a la cabecera del paciente 
estándar con suturas en un campo estéril.
Adaptado de Vanderbilt University Medical Center, Division of Trauma 
and Surgical Critical Care: Emergency general surgery protocols: Bedside 
surgery protocol, 2005 (https://medschool.vanderbilt.edu/trauma-and-scc/
files/trauma-and-scc/public_files/Protocols/Bedside%20Surgery%20.pdf).
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FIGURA 22-3 Lista de control de pausa («tiempo muerto») para las intervenciones quirúrgicas en la unidad 
de cuidados intensivos.
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o 2) la intervención es lo suficientemente simple para que el riesgo del 
transporte, las dificultades de la programación del quirófano, los costes 
y la utilización de los recursos del quirófano favorezcan la intervención 
junto a la cabecera del paciente.16 Los factores que suelen respaldar la 
realización de intervenciones en el quirófano son intervenciones com-
plejas, riesgo de hemorragia de estructuras vasculares importantes, nece-
sidad de colocación de material protésico, intervenciones prolongadas y 
necesidades importantes de iluminación. Intervenciones realizadas con 
frecuencia junto a la cabecera del paciente son traqueostomías percutá-
neas y abiertas, GEP o inserción de sondas de alimentación mediante 
gastroyeyunostomía endoscópica percutánea (GYEP), broncoscopias, 
desbridamiento de tejidos blandos, laparotomía descompresora para 
la hipertensión abdominal, lavado y retirada de esponjas hemostáticas 
tras laparotomías de control del daño, inserción de filtros de la vena 
cava inferior y cirugía traumatológica de control del daño. A veces, en 
pacientes con enfermedades absolutamente críticas, es posible ganar 
tiempo realizando una intervención junto a la cabecera del paciente y, 
posteriormente, llevando a cabo la operación definitiva en el quirófano.
LAPAROTOMÍA JUNTO A LA CABECERA DEL PACIENTE
La laparotomía junto a la cabecera del paciente fue inicialmente una 
intervención de último recurso en pacientes demasiado enfermos para 
trasladarlos al quirófano, como un intento heroico de identificar pro-
blemas intraabdominales reversibles en pacientes moribundos.7 Sin 
embargo, la identificación del síndrome compartimental abdominal 
(SCA) como una complicación frecuente de la reanimación de pacientes 
con trastornos agudos, y la aceptación de la estrategia de «control del 
daño» para el tratamiento de pacientes con problemas intraabdominales 
agudos, ha resultado en un aumento espectacular de las laparotomías 
junto a la cabecera del paciente en entornos más controlados.6,7,16-18 Tanto 
el control del daño como el tratamiento del SCA utilizan la estrategia 
del abdomen abierto, en la que la fascia permanece abierta y precisa el 
empleo de varias técnicas de cierre abdominal temporal. Las indicaciones 
para la laparotomía junto a la cabecera del paciente pueden clasificarse 
como urgentes o semiprogramadas. Las indicaciones urgentes frecuentes 
son: 1) laparotomía descompresora para un SCA; 2) control y hemos-
tasia por compresión de hemorragias recidivantes tras una laparotomía 
anterior de control del daño, y 3) sospecha de infección intraabdominal 
en pacientes demasiado enfermos como para trasladarlos al quirófano. 
Las indicaciones semiprogramadas habituales comprenden las siguientes: 
1) retirada de taponamientos hemostáticos tras una laparotomía de control 
del daño; 2) irrigación y desbridamiento del abdomen abierto; 3) con-
trol de la fuente en septicemias causadas por problemas intraabdominales, 
y 4) tratamiento de los defectos abdominales secundarios a traumatismos.
Históricamente, la indicación urgente más frecuente de una lapa-
rotomía junto a la cabecera del paciente era para la descompresión de 
la hipertensión abdominal. La identificación y el reconocimiento de la 
fisiopatología del aumento de la presión intraabdominal, que conduce a 
la disfunción de órganos (SCA), ha aumentado significativamente desde 
que Kron et al. describieron por primera vez la medición de la presión 
intraabdominal como una indicación de reexploración quirúrgica del 
abdomen.17,19-21 El SCA puede clasificarse como primario, causado por 
procesos intraabdominales, o secundario, debido a edema intestinal y 
líquido intraabdominal motivados por el tratamiento y la reanimación de 
problemas extraabdominales. El aumento de la presión intraabdominal 
provoca alteraciones en la presión de perfusión abdominal, reducción 
del retorno venoso y disminución de la distensibilidad pulmonar. Estas 
alteraciones pueden provocar insuficiencia cardíaca, descompensación 
pulmonar y oliguria. Los aumentos graves de la presión abdominal son 
capaces de producir hipoperfusión e isquemia de los órganos, aunque 
la presión con la que sucede esto es variable, dependiendo de la presión 
arterial media. Se han propuesto sistemas de grados para la hiperten-
sión abdominal; los grados III (21-25 mmHg) y IV (> 25 mmHg)se 
consideran significativamente elevados y definen el SCA.22 El tratamiento 
del SCA puede consistir únicamente en medidas destinadas a asegurar 
que las presiones de perfusión abdominal sean adecuadas con presiones 
más bajas; no obstante, cuando aumenta la presión intraabdominal, está 
indicada la descompresión abdominal mediante una laparotomía. El tra-
tamiento adecuado exige la identificación de este síndrome. La vigilancia 
rutinaria de la presión vesical de los pacientes está indicada en todos los 
que hayan precisado una reanimación importante tras intervenciones 
abdominales, y en aquellos pacientes reanimados por un shock grave 
(deficiencia de bases > 10) que hayan recibido 6 l o más de cristaloides o 
6 unidades o más de concentrados de eritrocitos en un período de 6 h.17 
Los cambios en las estrategias de reanimación en los pacientes críticos 
inestables pueden estar reduciendo la incidencia del SCA.
La aceptación del control del daño, una laparotomía acortada para 
rescatar pacientes con traumatismos y hemorragias masivas, ha conducido 
a una mayor aplicación de la laparotomía junto a la cabecera del paciente 
para controlar las hemorragias recidivantes intraabdominales antes de la 
corrección de la fisiología sistémica del paciente, y para la retirada de las 
esponjas hemostáticas abdominales, la irrigación y el desbridamiento.23 La 
laparotomía junto a la cabecera del paciente es frecuente en la mayoría de 
los centros de traumatismos de nivel I, en los que se usan a menudo el con-
trol del daño y el cierre abdominal temporal para pacientes agonizantes. 
Se han descrito numerosos métodos de cierre abdominal temporal, y 
continúan evolucionando. Nosotros preferimos emplear los sistemas 
con presión negativa, y es precisa la experiencia con la aplicación de estos 
sistemas para aplicarlos en el tratamiento de los pacientes.
La estrategia del abdomen abierto también se aplica a pacientes 
de cirugía general, habitualmente para el tratamiento de pancreatitis 
necrosante, infección necrosante de tejidos blandos de la pared abdo-
minal, isquemia mesentérica y peritonitis difusa en pacientes con riesgo 
elevado de fracaso en el control de la fuente.7,16 En estos pacientes 
tan complejos pueden emplearse las técnicas de control del daño con 
reconstrucciones gastrointestinales en fases, lavados abdominales 
repetidos para el control de la fuente y el cierre diferido de la pared 
abdominal. Los estudios controlados de estas técnicas son escasos, y 
aún no se han determinado por completo las indicaciones y los casos 
en los que resulta más adecuada la estrategia del abdomen abierto.
TRAQUEOSTOMÍA
La traqueostomía es la intervención quirúrgica más frecuente en los 
pacientes en estado crítico que requieren ventilación mecánica prolon-
gada.24 La traqueostomía por dilatación percutánea (TDP) y abierta 
puede realizarse con seguridad junto a la cabecera del paciente en la 
UCI.5,8,9,25,26 La facilidad y la conveniencia de la traqueostomía junto 
a la cabecera en los pacientes críticos la han convertido en la norma 
en muchas instituciones.27 Las indicaciones para realizar una traqueos-
tomía en los pacientes en estado crítico son las siguientes:
•	 Presencia	de	trastornos	patológicos	predictivos	de	ventilación	mecá-
nica prolongada, incapacidad para proteger las vías respiratorias, o 
ambos.
•	 Edema	de	las	vías	respiratorias	y	vías	respiratorias	de	alto	riesgo	tras	
cirugía y traumatismos maxilofaciales.
•	 Vías	respiratorias	de	alto	riesgo	por	inmovilización	cervical	debida	
a fijación de fracturas.
•	 Necesidad	de	un	acceso	quirúrgico	a	las	vías	respiratorias	por	la	
imposibilidad de intubar al paciente.
No siempre es sencillo identificar estas indicaciones, y la toma de 
decisiones clínicas sigue siendo difícil. Según los estudios aleatorizados, 
parece que la mortalidad perioperatoria relacionada con la TDP es 
inferior al 0,2%.3,5,8,9,25,28 La seguridad de la TDP junto a la cabecera se 
confirmó en un análisis retrospectivo de más de 3.000 intervenciones 
consecutivas.5 Este análisis reveló una tasa de complicaciones mayores 
relacionadas con la intervención del 0,15% y una mortalidad perio-
peratoria inferior al 0,1% en esta población de pacientes en estado 
crítico. Además, esta revisión demostró la seguridad de la TDP junto 
a la cabecera en pacientes obesos y superobesos. Estos datos son útiles 
para tomar decisiones relativas a las indicaciones para la traqueostomía 
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III Traumatismos y cuidados críticos582
en pacientes en estado crítico; debe considerarse la traqueostomía en 
los pacientes en los que se estima que los riesgos de que el fracaso de 
la extubación o la pérdida de la vía respiratoria tengan consecuencias 
mortales son mayores de 1 por 1.000. El momento oportuno de la 
traqueostomía es controvertido en pacientes que previsiblemente 
estarán sometidos a ventilación mecánica durante mucho tiempo. 
Estudios han respaldado la traqueostomía precoz (antes de 7 días), 
frente a la tardía (después de 7 días), con ingresos más cortos en la UCI 
y menos ventilación mecánica, pero sin diferencias en la mortalidad, 
en poblaciones de pacientes con traumatismos y de otro tipo.28,29 Sin 
embargo, un estudio aleatorizado de pacientes en la UCI médica ha 
demostrado una reducción significativa de la mortalidad (32 frente a 
62%), las neumonías (5 frente a 25%) y la extubación accidental (0 
frente a 6%) cuando se comparó a la traqueostomía precoz (48 h) con 
la traqueostomía diferida (14-16 días) en pacientes con una previsión 
de 14 días de duración de la ventilación mecánica.30 El grupo precoz 
también mostró descensos significativos de la duración del ingreso en 
UCI y de los días con respiración asistida.
La TDP se utiliza ampliamente para las traqueostomías programadas 
en pacientes adultos con enfermedades críticas. Ciaglia et al.31 fueron los 
primeros en describir la TDP programada en 1985 y, desde entonces, 
se han producido varias modificaciones en la técnica. Cuando se com-
para la TDP con la traqueostomía quirúrgica habitual realizada en el 
quirófano, la TDP demuestra menos infecciones de la herida, una cifra 
menor de hemorragias clínicamente importantes, y una mortalidad más 
reducida.8,25 La traqueostomía percutánea también ha demostrado ser 
más rentable en los pacientes con enfermedades críticas de la UCI.3,9,26 
No es posible obtener conclusiones porque las complicaciones a largo 
plazo no han sido evaluadas mediante estudios aleatorizados.
Las complicaciones perioperatorias descritas de la traqueostomía 
percutánea son las siguientes:
•	 Hemorragia	periestomal	secundaria	a	lesión	de	las	venas	yugulares	
anteriores o del istmo de la glándula tiroidea.
•	 Lesión	de	la	tráquea	y	del	esófago,	o	ambas,	por	laceraciones	a	través	
de la pared posterior de la tráquea.
•	 Inserción	extraluminal	mediante	la	creación	de	una	falsa	vía	durante	
la colocación de la cánula de traqueostomía.
•	 Pérdida	del	acceso	a	las	vías	respiratorias.
Las complicaciones perioperatorias principales pueden minimizarse 
empleando las medidas de seguridad definidas anteriormente. Hemos 
encontrado que la manipulación de las vías respiratorias por parte del 
personal de apoyo específicamente formado resulta especialmente útil 
para limitar los percances en estas. Además, hay que emplear una o dos 
técnicas para cerciorarse de que la cánula de traqueostomía está en una 
posición correcta, y minimizar el riesgo de pérdida del acceso a las vías 
respiratorias por extubaciones inadvertidas durante la intervención: 
guía broncoscópica o técnica semiabierta con disección roma de la parte 
anterior de la tráquea.32,33 Sin embargo, la guía broncoscópica no elimina 
laposibilidad de lesiones traqueales graves, y es importante la partici-
pación de personal con experiencia para prevenir estas complicaciones. 
La realización de traqueostomías por TDP es segura en pacientes con 
obesidad mórbida, pero hay que ser cuidadoso al seleccionar el tamaño y 
la longitud de la cánula de traqueostomía.5 No existen estudios que des-
criban adecuadamente los métodos para seleccionar la longitud apropiada 
de las sondas de traqueostomía en los pacientes con obesidad mórbida. 
Sin embargo, nuestro análisis del desplazamiento de la traqueostomía 
dentro de nuestra institución indicó que la longitud inadecuada de la 
traqueostomía con una sonda estándar en los pacientes con obesidad 
mórbida ha contribuido como un factor principal. El uso habitual de 
sondas de traqueostomía extendidas proximalmente en lugar de las son-
das de longitud estándar en pacientes con un índice de masa corporal 
superior a 35 o en pacientes con anasarca grave elimina este problema.
A largo plazo, la incidencia de estenosis traqueal grave tras la tra-
queostomía percutánea es baja, con informes del 6%,34 y generalmente 
se produce al principio en la posición subglótica. Se ha observado 
estenosis traqueal subclínica en el 40% de los pacientes.35 Es impor-
tante el seguimiento de los pacientes dados de alta de la UCI con 
traqueostomía para minimizar e identificar las complicaciones. Se 
ha demostrado que los equipos de traqueostomía multidisciplinares 
dedicados reducen el tiempo hasta la descanulación, la duración de la 
estancia y los acontecimientos adversos.36
GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA
Gauderer et al.37 fueron los primeros en describir la GEP en 1980 como 
un acceso al estómago para nutrición enteral, mediante una técnica «de 
tracción». Desde entonces se han descrito otras técnicas. El principio de 
una aproximación sin suturas del estómago a la pared abdominal anterior 
ha permitido que la técnica de tracción sea el método más utilizado. Las 
otras dos técnicas más usadas son la técnica de empuje a través de una 
guía y la del introductor, requiriendo ambas un uso de suturas de fijación 
para aproximar el estómago a la pared abdominal anterior. Las sondas 
más modernas de GYEP combinan un acceso gástrico con otro yeyunal 
para permitir la alimentación distal y la descompresión proximal.
Las indicaciones primarias aceptadas para una GEP o una GYEP 
son incapacidad de deglutir, riesgo elevado de aspiración, traumatismo 
facial grave y las indicaciones de ventilación mecánica durante más de 
4 semanas.4,38 Otras indicaciones son el acceso para la nutrición en 
pacientes debilitados o con demencia que sufran desnutrición grave. 
Las sondas de la GEP se han asociado con menores costes hospitalarios 
globales.39
Están comercializadas varias sondas de gastrostomía y gastroyeyu-
nostomía. La mayoría permiten un acceso simple a la gastrostomía, con 
o sin una válvula. Algunas se alinean con la piel y solo precisan unir la 
sonda durante la alimentación. Para los pacientes con enfermedades 
críticas, con mayor riesgo de aspiración, existen sondas de yeyunos-
tomía transgástrica endoscópica percutánea con múltiples luces. Estas 
sondas permiten el vaciamiento del estómago al mismo tiempo que 
se hace llegar la nutrición al yeyuno proximal. Una tercera vía conec-
ta con un balón que mantiene la aposición de la pared gástrica y la 
abdominal.40 Aunque la alimentación puede empezar el mismo día 
que se inserta la GEP, en la mayoría de los pacientes con enfermedades 
críticas la nutrición no comienza hasta que transcurren 24 h.41 Las 
contraindicaciones de GEP son:
•	 Ausencia	de	acceso	endoscópico.
•	 Coagulopatía	grave.
•	 Obstrucción	al	vaciamiento	gástrico.
•	 Supervivencia	menor	de	4	semanas.
•	 Incapacidad	de	aproximar	la	pared	gástrica	a	la	pared	abdominal.
También existen unas pocas contraindicaciones relativas, como la 
incapacidad de conseguir una transiluminación a través de la pared 
abdominal anterior, varices gástricas y cáncer gástrico difuso. Las 
inflamaciones o infecciones de la pared anterior deben tratarse antes 
de la intervención. La ascitis se drena antes de la intervención, y no es 
una contraindicación absoluta.42 Las sondas de GEP pueden colocarse 
en presencia de derivaciones ventriculoperitoneales o catéteres de 
diálisis; no obstante, la intervención debería realizarse en 1-2 semanas 
o incluso más tiempo después de las otras técnicas.43,44 Los antecedentes 
de laparotomía previa o reciente no son una contraindicación para la 
GEP; sin embargo, hay que cerciorarse de la presencia de una discreta 
indentación del estómago, al palpar la pared abdominal anterior, y de 
una transiluminación adecuada.45
La GEP se considera una técnica segura, ya se realice en el servicio 
de aparato digestivo, el quirófano, o junto a la cabecera del paciente en 
la UCI. Sin embargo, como la inserción de sondas de GEP suele pro-
ducirse en pacientes debilitados o muy enfermos, sus complicaciones se 
asocian con una mortalidad más elevada de la que sería esperable para la 
mayor parte de las intervenciones programadas.46 El aire intraperitoneal 
libre tras la GEP es frecuente, y puede persistir hasta 4 semanas.47 
La infección de la pared abdominal es una complicación precoz de 
las GEP; una incisión cutánea amplia que impida la creación de un 
espacio cerrado alrededor de la sonda de alimentación y la adminis-
tración de antibióticos antes de la intervención han demostrado que 
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22 Intervenciones quirúrgicas junto a la cabecera del paciente 583
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reducen las infecciones en la localización de la GEP.48 La sonda de 
GEP puede desprenderse del estómago, y esto resulta potencialmente 
mortal. Es posible que suceda de forma aguda durante la aplicación 
de tracción a la sonda de gastrostomía, sacándola parcial o totalmente 
a través de la pared abdominal. También puede ocurrir que la sonda 
induzca una necrosis a través de la pared gástrica, si el anillo o el balón 
de la GEP aplican demasiada presión a la pared del estómago. Si esta 
complicación se produce antes del desarrollo de un tracto fibroso en 
los primeros 10-14 días, debería considerarse una urgencia quirúrgica, 
porque el contenido gástrico se derramaría a la cavidad abdominal. 
Es preciso el cierre quirúrgico de la gastrostomía, para minimizar el 
riesgo de esta complicación hay que emplear métodos que prevengan 
el desplazamiento inadvertido de la sonda de gastrostomía, y seguirlos 
al pie de la letra. Estos son asegurar una fijación adecuada de la sonda 
a la pared abdominal externa, el registro de la posición de la sonda de 
gastrostomía en la superficie de la piel inmediatamente después de la 
intervención y su comprobación frecuente, y la aplicación de fajas o 
de otros dispositivos que limiten la tracción involuntaria del tubo.
BRONCOSCOPIA
La fibrobroncoscopia del paciente quirúrgico tiene indicaciones diag-
nósticas y terapéuticas. Las indicaciones terapéuticas comprenden la 
inserción de una sonda endotraqueal, la extracción de cuerpos extraños 
aspirados involuntariamente, la eliminación de tapones mucosos, la 
corrección de la atelectasia en pacientes con ventilación mecánica, 
la aspiración de secreciones espesas persistentes y el diagnóstico de 
neumonía obstructiva.49
La broncoscopia diagnóstica se usa con más frecuencia con el fin de 
obtener muestras pulmonares para el diagnóstico y el tratamiento de las 
neumonías.50 Los cultivos cuantitativos obtenidos gracias al fibrobron-
coscopio han demostrado que desechan el diagnóstico de neumonía en 
casi el 50% de los pacientes con signos clínicos de neumonía, reducenel uso inadecuado de antibióticos y mejoran la mortalidad, cuando 
se los compara con técnicas no cuantitativas. Debería procederse a la 
estandarización de las técnicas del cultivo.
Los riesgos asociados a la broncoscopia se relacionan más con la 
necesidad de sedación consciente y con los medicamentos que requiere 
cuando se realiza en pacientes no intubados. Estos pueden provocar 
un descenso del nivel de conciencia que progrese a hipoventilación, 
vulnerabilidad de las vías respiratorias y riesgo de aspiración. Los riesgos 
del procedimiento en sí mismo son neumotórax, hipoxia, hiperreacti-
vidad de las vías respiratorias, hemorragia pulmonar e hipotensión o 
hipertensión sistémica.
BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
Delaney A, Bagshaw SM, Nalos M: Percutaneous dilatational tra-
cheostomy versus surgical tracheostomy in critically ill patients: 
A systematic review and meta-analysis, Crit Care 10:R55, 2006. 
Es el metaanálisis más actualizado de comparación entre la 
traqueostomía con dilatación percutánea (TDP) y la traqueos-
tomía quirúrgica abierta estándar, cuyos resultados respaldan 
los beneficios de la TDP.
Dennis BM, Eckert MJ, Gunter OL, et al: Safety of bedside percuta-
neous tracheostomy in the critically ill: Evaluation of more than 3,000 
procedures. J Am Coll Surg 216858-865, discussion 865-867, 2013.
En este artículo, que es la mayor revisión de la seguridad de 
la traqueostomía por dilatación percutánea junto a la cabecera 
del paciente, se documenta la seguridad a través de la dis-
tribución del índice de masa corporal.
Diaz JJ Jr, Mejia V, Subhawong AP, et al: Protocol for bedside 
laparotomy in trauma and emergency general surgery: A low return 
to the operating room, Am Surg 71:986-991, 2005. 
Artículo importante que evalúa los resultados de la laparoto-
mía junto a la cabecera del paciente con un protocolo para 
indicaciones y soporte.
Fagon JY: Diagnosis and treatment of ventilator-associated pneu-
monia: Fiberoptic bronchoscopy with bronchoalveolar lavage is 
essential, Semin Respir Crit Care Med 27:34-44, 2006. 
Revisión de las indicaciones, los beneficios y la realización de 
la broncoscopia para el diagnóstico de neumonía.
Griffiths J, Barber VS, Morgan L, et al: Systematic review and meta-
analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients 
undergoing artificial ventilation, BMJ 330:1243, 2005. 
En este metaanálisis de los estudios que evalúan el momento 
de la traqueostomía se definió la traqueostomía precoz como 
aquella realizada antes de 7 días.
Moore AF, Hargest R, Martin M, et al: Intra-abdominal hyper-
tension and the abdominal compartment syndrome, Br J Surg 
91:1102-1110, 2004. 
Este artículo ofrece una revisión de la fisiopatología y el trata-
miento del síndrome compartimental abdominal.
Rumbak MJ, Newton M, Truncale T, et al: A prospective, rando-
mized, study comparing early percutaneous dilational tracheotomy 
to prolonged translaryngeal intubation (delayed tracheotomy) in 
critically ill medical patients, Crit Care Med 32:1689-1694, 2004. 
Este artículo básico examina los beneficios de la traqueos-
tomía realizada antes de 48 h, comparándola con la estableci-
da a los 14 días y demostró una reducción significativa de las 
complicaciones y la mortalidad con la traqueostomía precoz.
Shapiro MB, Jenkins DH, Schwab CW, et al: Damage control: 
Collective review, J Trauma 49:969-978, 2000. 
Este artículo es una revisión global de la historia, las indica-
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Van Natta TL, Morris JA Jr, Eddy VA, et al: Elective bedside surgery 
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227:618-624, 1998. 
Este artículo es la primera descripción de la seguridad y la 
eficacia de las intervenciones quirúrgicas junto a la cabecera 
del paciente.
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An analysis of the reports submitted to the Australian Inci-
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30:1579-1585, 2004. 
Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 21, 2017.
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