Pared abdominal difícil

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Pared abdominal difícil
Oliver L. Gunter, Richard Miller
Í N D I C E
Material de sutura
Técnica de cierre
Dehiscencia fascial abdominal
Cierre abdominal temporal
Evaluación de la disposición 
para el cierre abdominal
Programación de la reintervención
Fracaso de la malla sintética
Malla biológica
Seroma y necrosis cutánea
Preparación para la reconstrucción 
de la pared abdominal
Reparación definitiva: creación 
de una pared abdominal dinámica
Técnicas de Rives-Stoppa modificada 
y de liberación del transverso 
del abdomen
Complementos para la reparación
Resumen
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pondiente a este capítulo.
A pesar de que la incisión de la laparotomía es un factor habitual 
en cualquier cirugía abdominal, hay pocas evidencias para guiar a 
los cirujanos en el cierre óptimo de la pared abdominal. El objetivo 
de este capítulo es ilustrar las técnicas del cierre tanto permanente 
como temporal de la pared abdominal, prestando mayor atención a 
las situaciones que se alejan más de la normalidad.
MATERIAL DE SUTURA
El cierre de la pared abdominal ha cambiado a lo largo del tiempo, 
en gran parte debido a las mejoras de los materiales de sutura y sus 
características. El material de sutura ideal para cerrar la pared abdo-
minal debe ser absorbible, resistente a la infección, proporcionar la 
resistencia a la tracción adecuada para evitar la interrupción de la 
pared abdominal y minimizar la lesión tisular. En la práctica actual, un 
alto porcentaje de las incisiones de la pared abdominal se cierran con 
suturas monofilamento de absorción lenta, como la polidioxanona, que 
suele utilizarse como una sutura doble para aumentar la resistencia a la 
tracción. La polidioxanona tiene una ventaja sobre la poliglactina para 
el cierre abdominal, con un perfil de mantenimiento de la resistencia y 
un tiempo de absorción más largos, además de ser un monofilamento 
que puede resistir la infección en mayor grado que la sutura trenzada. 
El uso de suturas no absorbibles para el cierre abdominal (p. ej., poli-
propileno) se ha asociado a un aumento del dolor y de la formación 
de fístulas, y no se ha observado ninguna diferencia significativa en la 
incidencia de formación de hernias incisionales, la dehiscencia de las 
heridas o las infecciones en el sitio quirúgico.1,2
TÉCNICA DE CIERRE
Los principios del cierre de las heridas que se aplican al cierre de la 
pared abdominal son esencialmente los mismos que en cualquier 
incisión quirúrgica. Es imprescindible reducir al mínimo la lesión de 
los tejidos, y esto puede conseguirse limitando la incorporación de la 
musculatura de la pared abdominal en el cierre. Se ha recomendado 
una proporción de 4:1 puntos de sutura frente al avance de la sutu-
ra, aunque la evidencia reciente indica que los puntos fasciales más 
pequeños pueden reducir la incidencia de dehiscencia y hernia ven-
tral, probablemente debido a la disminución de la isquemia y la lesión 
tisular.3,4 No se recomienda el cierre por capas de la pared abdominal, 
que consiste en cerrar de forma independiente el peritoneo y el tejido 
subcutáneo, además de la piel y la fascia, y se prefiere el cierre en masa.3 
En la cirugía abdominal programada, el método recomendado para 
cerrar es una sutura continua con material de absorción lenta, pero hay 
pocas evidencias para guiar el cierre en los casos urgentes.5
Aunque las suturas de retención se han utilizado mucho, hay pocas 
evidencias que indiquen que su uso sea beneficioso.6 Considerando 
que su objetivo es impedir la evisceración, no hay consenso sobre el 
complemento ideal para las técnicas estándar de cierre de la pared 
abdominal. Las suturas de retención se han asociado a un aumento 
del dolor y la inflamación de la herida, complicaciones de la herida, 
rotura de la piel y problemas con la colocación del dispositivo de 
ostomía.7 Por tanto, el uso habitual de suturas de retención, aunque 
teóricamente tiene ventajas, no carece de complicaciones potenciales. 
Los pacientes con alto riesgo de dehiscencia fascial aguda pueden 
beneficiarse de algún método de profilaxis de la evisceración, y algunos 
han fomentado el uso de mallas sintéticas en el cierre de la pared 
abdominal de alto riesgo.8-10 La identificación del paciente con un 
riesgo mayor de dehiscencia de la pared abdominal puede modificar 
la técnica quirúrgica de cierre y debe considerarse en cualquier cirugía 
abdominal.
DEHISCENCIA FASCIAL ABDOMINAL
Se ha observado que la incidencia de dehiscencia fascial después de la 
cirugía abdominal mayor alcanza el 3,5%, y se asocia a morbilidad y 
mortalidad significativas.6 La dehiscencia fascial aguda puede advertirse 
por el aumento de drenaje serosanguinolento en la herida de la laparo-
tomía y se puede confirmar en la exploración física. En el cuadro 17-1 
se ilustran los factores de riesgo que predisponen a la dehiscencia fas-
cial aguda.11 En varios estudios se ha observado que la infección de la 
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III Traumatismos y cuidados críticos450
herida está muy asociada a la dehiscencia fascial.12-14 Las causas técnicas 
principales son el fracaso del nudo (infrecuente), los daños fasciales 
(suelen estar relacionados con tensión, isquemia o infección del sitio 
quirúrgico), y los daños y los fallos del material de sutura.
El tratamiento quirúrgico de la dehiscencia aguda depende de 
varios factores. Hay que investigar la causa de la dehiscencia, ya sea 
en el momento de la cirugía o con pruebas de imagen preoperatorias 
si está indicado. La dehiscencia fascial puede estar asociada a una 
infección del sitio quirúrgico o a un absceso intraabdominal, y esto 
varía según el tipo de cirugía índice realizada.15,16 Aunque el ries-
go de dehiscencia puede persistir más de 3 semanas después de la 
operación, generalmente se produce en los primeros 7 días después 
del cierre primario.17 Dependiendo del grado del proceso inflamatorio 
intraperitoneal y de la formación de adherencias y esclerosis peritoneal, 
el abdomen puede ser inaccesible para repetir la laparotomía, y la 
dehiscencia fascial podría tratarse como una hernia incisional ventral 
planificada con reconstrucción de forma retardada. Si la laparotomía es 
factible, determinar la causa de la dehiscencia fascial y cerrar después la 
pared abdominal se considera el tratamiento estándar. Suele ser difícil 
cerrar la pared abdominal debido al edema tisular y la tensión excesiva, 
y puede ser beneficioso para los pacientes retrasar el cierre hasta que 
se haya normalizado el proceso fisiológico agudo. Las lesiones intes-
tinales asociadas o las alteraciones de la anastomosis que crean una 
fístula enterocutánea aumentan sustancialmente la complejidad de la 
reintervención. El uso de una malla profiláctica puede ser útil para 
facilitar el cierre de la pared abdominal, porque la tasa de hernias 
incisionales ventrales aumenta después de la dehiscencia a pesar de 
la reparación, aunque la contaminación del campo quirúrgico puede 
impedir su uso.
CIERRE ABDOMINAL TEMPORAL
Las técnicas de control de daños se han convertido en complementos 
esenciales en la cirugía de traumatismos y general, así como en las 
intervenciones quirúrgicas de subespecialidades. Los avances en el 
tratamiento quirúrgico y los cuidados intensivos de los pacientes qui-
rúrgicos con lesiones graves y enfermedades críticas han mejorado la 
supervivencia de las personas que antes habrían muerto debido a sus 
lesiones o sus procesos patológicos. Una de estas técnicas avanzadas 
es la realización de operaciones abdominales sucesivas antes del cierre 
fascial primario y la creación de un cierre abdominaltemporal (CAT) 
(cuadro 17-2). Las opciones actuales para el CAT comprenden la cober-
tura visceral abdominal no traumática sin tensión y técnicas dinámicas 
en las que los bordes de la fascia se cierran con una plicatura seriada 
(tabla 17-1). Además, en varios informes de casos se describen varias 
modificaciones de estas técnicas de cierre dinámico y libres de tensión.
En un intento de reducir el tiempo desde el CAT hasta el cierre 
fascial primario y para ayudar a minimizar la variabilidad del trata-
miento en los pacientes con el abdomen abierto y pérdida del dominio 
abdominal, hemos propuesto un algoritmo de tratamiento en cinco 
fases para esta población de pacientes (fig. 17-1). Con las estrategias 
de reanimación actuales, la fascia abdominal puede cerrarse con éxito 
en la fase 3 de este algoritmo en la mayoría de los pacientes.18
El objetivo del cierre fascial primario diferido es que la fascia se 
cierre tan pronto como sea posible, idealmente en los primeros 8 
días, para minimizar las posibles complicaciones relacionadas con el 
del abdomen abierto.19 Sin embargo, el riesgo de que se desarrolle 
hipertensión intraabdominal y síndrome compartimental abdominal 
debido al síndrome de respuesta inflamatoria en curso, edema vis-
ceral, y falta de control del origen y absceso intraabdominal o fístula 
enterocutánea puede ser un motivo para retrasar el cierre primario. En 
este escenario, el cirujano puede tener que aceptar una reconstrucción 
de la pared abdominal diferida planificada y utilizar medios alternativos 
para cubrir los órganos (fases 4 y 5).
CUADRO 17-2 Indicaciones de cierre 
abdominal temporal
Control de una lesión
Hemorragia grave
Hipotermia, coagulopatía, acidosis
Retraso de la operación definitiva debido al estado fisiológico del paciente
Hipertensión intraabdominal o síndrome compartimental
Viabilidad visceral cuestionable
Reintervención aguda planificada
Septicemia intraabdominal grave
Priorización
TABLA 17-1 Técnicas actuales para el cierre abdominal temporal
TÉCNICA DESCRIPCIÓN EJEMPLO
Dispositivo de vacío Lámina de polietileno perforado colocada bajo la fascia, recubriendo las vísceras abdominales
Gasas quirúrgicas estériles y drenajes de vacío colocados en la herida, cubiertos con una 
lámina de plástico adhesiva; se colocan drenajes para la aspiración continua
Dispositivo de vacío de Barker
Tratamiento de la herida 
con presión negativa
Sistema de espuma de polietileno encapsulada colocado debajo de la fascia con esponja 
de presión negativa, conectado al dispositivo de vacío
Tratamiento de presión negativa del 
abdomen abierto KCI ABThera
Velcro artificial Dos hojas de velcro opuestas con ganchos y rizos, suturadas a los bordes de la fascia
Las hojas de velcro se conectan en la línea media
Parche de Wittman
Suturas de retención 
dinámica
Suturas o elastómeros colocados en posición transabdominal, laterales a la fascia del recto 
bilateralmente
Elastómero de silicona Canica 
ABRA
Parche incrustado Prótesis impermeable suturada a los bordes de la fascia Bolsa de Bogotá
Cierre solo de la piel Uso de pinzas de campo para aproximar la piel en la línea media Cierre con pinzas de campo
CUADRO 17-1 Factores de riesgo 
de dehiscencia fascial
Técnica de cierre de la herida
Tipo de incisión
Indicación quirúrgica
Aumento de la presión abdominal
Edad > 65 años
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Inestabilidad hemodinámica
Desnutrición
Diabetes
Obesidad
Ascitis
Ictericia
Uso de esteroides
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El sistema de velcro artificial, que se utiliza con frecuencia para 
el CAT, consiste en dos hojas de material con ganchos y rizos, simi-
lares al velcro que se utiliza para la ropa, que se suturan a los bordes 
de la fascia después de colocar una cobertura de plástico sobre las 
vísceras. A continuación, los ganchos y los rizos se superponen con 
tensión limitada para conseguir un CAT seguro. Se utiliza una gasa 
para presionar el tejido subcutáneo.20 El material de tipo velcro puede 
separarse para reexplorar fácilmente el abdomen. Una vez terminadas 
las operaciones posteriores, el parche puede apretarse para mantener 
la tensión fascial. Apretarlo repetidamente permite una aproximación 
secuencial de la fascia hasta que pueda cerrarse sin tensión excesiva. 
Hay alguna evidencia de que el velcro artificial, junto con las suturas 
de retención dinámica acopladas a un dispositivo de vacío disponible 
comercialmente, tiene la mayor tasa de éxito en el cierre fascial.21 
Un inconveniente importante de cualquier sistema similar es que es 
necesario suturarlo a la fascia de la pared abdominal, por lo que se 
dañan aún más la musculatura y la fascia, lo que puede complicar las 
técnicas de reconstrucción futuras.
En la descripción original del sistema de vacío se representaba un 
CAT en tres capas.22 Se coloca una lámina de polivinilo agujereado 
FIGURA 17-1 Algoritmo en cinco fases propuesto para el tratamiento del abdomen abierto. CAT, cierre 
abdominal temporal; ICGP, injerto cutáneo de grosor parcial; THPN, tratamiento de heridas con presión negativa; 
UCI, unidad de cuidados intensivos.
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sobre las vísceras expuestas y se sitúa debajo de los bordes de la fascia. Se 
pone una gasa quirúrgica debajo de la fascia, seguida por dos drenajes 
de silicona, que se colocan en la parte superior de la gasa. Para sellar 
la herida se coloca una lámina de poliéster adhesiva impregnada de 
desinfectante yodado sobre la piel, lateralmente a las líneas axilares 
anteriores. Los drenajes quirúrgicos se conectan a un sistema de vacío 
de pared, creando una cobertura con presión negativa. El CAT con 
vacío y presión negativa ha recibido una gran aceptación, porque puede 
aplicarse rápidamente, es barato y no traumático, y permite controlar 
los líquidos abdominales. Es muy rentable, aproximadamente 50 dóla-
res por aplicación.21 Generalmente, en la población con traumatismos, 
el cierre fascial primario diferido es posible en la segunda laparotomía. 
Aunque el cierre fascial primario diferido es menos frecuente en la 
población de cirugía de urgencias, se han observado tasas de cierre fas-
cial combinado de hasta el 68%.23 Las tasas de fístulas y dehiscencias 
no son distintas a las de otros tipos de CAT, con valores observados 
del 3 al 5%.23,24
Desde hace poco está disponible una versión comercial del dis-
positivo de vacío (fig. 17-2). Los resultados han sido similares a 
los del cierre fascial primario, y las tasas de complicaciones son 
comparables con las del sistema de vacío. Una modificación de la 
técnica, que incorpora el cierre fascial sucesivo dinámico junto con 
un dispositivo de vacío comercializado, ha demostrado unas tasas 
de cierre fascial primario diferido del 90%. Esta técnica supera el 
límite de los 8 días, con una tasa baja de complicaciones en algunas 
series.23-25 En una revisión se ha observado que el dispositivo de 
vacío y el velcro artificial se asocian a la tasa de cierre más elevada y 
a la mortalidad más reducida, aunque puede ser difícil identificar la 
población de pacientes que podría beneficiarse más de este método 
de cierre.21
EVALUACIÓN DE LA DISPOSICIÓN PARA EL CIERRE 
ABDOMINAL
Los pacientes están preparados para la reconstrucción de las lesionesinternas una vez que han sido reanimados adecuadamente.26,27 El 
objetivo de la reanimación es corregir la hipotermia, la coagulopa-
tía y la acidosis. En el paciente con traumatismos esto suele lograrse 
antes de 36 h. Los avances clínicos recientes en el tratamiento de los 
pacientes con enfermedades críticas y traumatismos han reducido el 
tiempo necesario para una reanimación apropiada. Los protocolos de 
transfusión masiva han minimizado el uso excesivo de soluciones 
de cristaloides.18,28,29 El tejido lesionado o desvitalizado se extirpa, y es 
posible realizar anastomosis seguras de las lesiones gastrointestinales, 
reduciendo al mínimo la necesidad de la enterostomía. Sin embargo, en 
los pacientes de algo riesgo (p. ej., los que tienen septicemia relacionada 
con perforación gastrointestinal, hemorragia postoperatoria grave o 
hipotensión intraquirúrgica), la enterostomía sigue siendo el abordaje 
más conservador.30
La reconstrucción abdominal en fases cumple tres funciones 
principales: reducción de la contaminación y control de la septi-
cemia intraabdominal, desbridamiento de tejidos desvitalizados 
o contaminados, y reconstrucción. Se ha observado que con estas 
técnicas se consiguen mejores resultados en pacientes con lesiones 
traumáticas graves, especialmente en los pacientes in extremis.31 
La laparotomía repetida con reemplazo programado habitual del 
CAT se ha utilizado como un medio para tratar de forma eficaz a 
los pacientes con septicemia intraabdominal grave. Se tolera bien y 
causa pocas complicaciones gastrointestinales y baja mortalidad.32,33 
El uso del CAT con reintervenciones sucesivas en los casos con 
contaminación grave se ha asociado a la mejora de la mortalidad, 
aunque en los casos menos graves se han producido resultados 
mixtos.20,34,35 El control del origen sigue siendo la prioridad en 
la mayoría de los pacientes tratados con el abdomen abierto. Los 
parámetros clínicos, como los valores de la disfunción renal, la escala 
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) y 
la escala de disfunción multiorgánica pueden predecir la septicemia 
intraabdominal activa y pueden utilizarse como indicaciones para 
repetir la laparotomía.26,32,36,37 En los pacientes que toleran el cierre 
fascial, la gravedad de la enfermedad es mucho menor que en los 
que tienen septicemia activa.
Es importante evaluar la hipertensión intraabdominal antes de 
cerrar el abdomen, y puede hacerse midiendo la presión de la vejiga 
en los pacientes gravemente enfermos con ventilación mecánica.38 
La hipertensión intraabdominal sostenida (> 20 mmHg) y un 
aumento de la presión inspiratoria máxima de 10 cmH2O durante 
los intentos de cierre fascial son signos que advierten de tensión 
fascial elevada, con el posible deterioro de la pared abdominal, 
las vísceras subyacentes, la función renal y la ventilación. En este 
subgrupo de pacientes críticos con el abdomen abierto puede ser 
prudente el cierre de la fascia en una fecha posterior o una hernia 
ventral planificada.39,40
PROGRAMACIÓN DE LA REINTERVENCIÓN
La reintervención abdominal aguda puede estar indicada en cir-
cunstancias específicas. Entre los 14 y los 21 días después de la 
laparotomía se produce una reacción inflamatoria importante en el 
peritoneo y la cavidad peritoneal, que comienza a disminuir apro-
ximadamente a las 6 semanas tras la intervención. Así, al principio 
del período post operatorio hay un marco de tiempo limitado para 
la reintervención abdominal segura. El proceso de cicatrización 
postoperatoria crea un escenario que se asemeja a la peritonitis 
esclerosante temporal y hace difícil o imposible movilizar las vís-
ceras y explorar el abdomen a fondo. El riesgo de lesión no es 
insignificante, y ante la necesidad de una intervención quirúrgica 
debe tenerse en cuenta este riesgo frente a su posible beneficio. Si 
no se puede entrar en el abdomen de forma segura, deben intentarse 
técnicas no quirúrgicas o percutáneas.
Con respecto al momento en que debe repetirse la intervención, 
deben tenerse en cuenta la extensión y las circunstancias de la ope-
ración índice. Las técnicas laparoscópicas producen mucha menos 
interrupción de la anatomía y la fisiología peritoneales normales, por 
lo que dan lugar a un menor número de adherencias postoperatorias. 
Generalmente, en los pacientes tratados con abdomen abierto y 
un posible injerto de piel deben pasar de 6 a 12 meses antes de 
considerar la reconstrucción abdominal. En el contexto de un trau-
matismo, puede ser necesario más tiempo si se están tratando otras 
lesiones. Después de la aplicación de un injerto de piel de la pared 
abdominal sobre el abdomen abierto, la irrigación sanguínea deriva 
FIGURA 17-2 Dispositivo de presión negativa KCI ABThera para el 
tratamiento del abdomen abierto.
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del intestino subyacente. El momento ideal para la reintervención 
en estos pacientes es cuando el injerto se libera de las vísceras sub-
yacentes y puede pasar la llamada prueba del pellizco (fig. 17-3). 
Con respecto al momento de retirar la ostomía, se producen menos 
complicaciones cuando pasa más tiempo desde que se creó hasta 
que se elimina, y parece que las adherencias disminuyen a partir 
de alrededor de 15 semanas.41 Como las adherencias pueden estar 
asociadas a un aumento de la complejidad quirúrgica, este marco de 
tiempo debe tenerse en cuenta antes de la cirugía de reintervención 
programada. Después de una operación abierta (p. ej., técnica de 
Hartmann), generalmente hay que esperar 6 meses o más antes de 
retirar la ostomía.
FRACASO DE LA MALLA SINTÉTICA
El uso de mallas protésicas sintéticas está bien establecido como el 
tratamiento quirúrgico de elección para la reparación de las hernias 
incisionales ventrales, y en la mayoría de los casos se consigue una 
reparación de larga duración con bajas tasas de recurrencia. El desa-
rrollo del material sintético de la malla fue un importante avance en 
la cirugía de las hernias, y sus ventajas comprenden la disminución de 
las tasas de recurrencia, la facilidad de uso y el coste relativamente bajo 
en comparación con las mallas biológicas.42 Debido a esto, la malla 
sintética es la prótesis que más se utiliza para el refuerzo en la reparación 
de las hernias incisionales iniciales y recurrentes.
Aunque el uso de las mallas sintéticas ha dado lugar a una mejora 
significativa de las tasas de fracaso y recurrencia, el uso de estos mate-
riales puede producir complicaciones específicas que van de leves a 
potencialmente mortales. Las mallas sintéticas pueden infectarse de 
forma variable, en función del grado de contaminación de la herida y 
de la naturaleza del material protésico utilizado.
Las infecciones deben erradicarse antes de considerar cualquier 
reparación importante, y hay que tomar medidas para curar las 
heridas abiertas, ya que la colonización bacteriana puede ser signi-
ficativa incluso en ausencia de una infección franca. En el escenario 
de una infección de la malla es necesario retirar el material de la 
malla infectada y las suturas de anclaje, drenar todos los abscesos y 
desbridar la herida. Recientemente, los estudios de las infecciones 
de las mallas después de la reparación de las hernias incisionales 
ventrales abiertas han revelado que las mallas macroporosas, más 
ligeras, suponen un menor riesgo de infección en comparación 
con las mallas microporosas, más pesadas, como las de politetra-
fluoroetileno expandido.43 Cualquier malla que no está incorporada 
debe ser extirpada por completo desde el borde de la herida hasta el 
tejidosano. Si la herida está muy contaminada o requiere un gran 
desbridamiento, resección intestinal o retirar la fístula enterocutánea, 
por ejemplo, puede ser necesario un abordaje en varias fases para 
limpiar la herida antes de iniciar la reconstrucción definitiva de la 
pared abdominal. Hay muchas dificultades para reparar una hernia 
en un campo infectado (cuadro 17-3).
Cuando no hay suficiente tejido autólogo para el cierre por capas, 
como suele ocurrir después de la cirugía de urgencia en el contexto de 
la peritonitis, el cirujano se enfrenta con varios retos que debe abordar 
de manera priorizada. Una vez que se ha erradicado la infección, se ha 
realizado la resección intestinal y se ha desbridado el tejido necrosado, 
debe contenerse el saco visceral. En este escenario, generalmente no es 
aconsejable crear colgajos grandes de piel o separar los componentes 
miofasciales durante la fase aguda del tratamiento. Después de con-
trolar el origen y tratar las infecciones, la preparación de la herida 
para la reparación definitiva no debe interferir en las posibles opciones 
de reconstrucción en el futuro. La reparación de los tejidos durante 
este tiempo es un proceso anabólico, y en los pacientes desnutridos o 
activamente catabólicos puede producirse un deterioro significativo 
de la cicatrización de la herida. Además, es probable que el abdomen 
abierto contribuya a la respuesta inflamatoria sistémica y al estado de 
catabolismo.
Aunque no es lo ideal, puede ser necesario confiar primero en el 
CAT y las técnicas de puente fascial para reducir la carga bacteriana 
y después desarrollar una herida limpia para la reparación posterior 
definitiva. Determinar la forma correcta de tratar este defecto residual 
sigue siendo una fuente de controversia. Se han utilizado dispositivos 
de presión negativa para ayudar en esta situación, primero para eliminar 
toda la infección y después para cubrir una reparación en puente con 
malla biológica.
MALLA BIOLÓGICA
El material de malla biológico para la reconstrucción de la pared 
abdominal se introdujo a finales de la década de los noventa. 
Estos materiales proporcionan más flexibilidad en las opciones 
quirúrgicas para la reparación de defectos complejos de la pared 
abdominal. La malla biológica se desarrolló y se promovió prin-
cipalmente para su uso en campos contaminados, en los que está 
contraindicado el uso de mallas sintéticas. Desde la introducción de 
estos materiales biosintéticos ha habido un mercado cada vez mayor 
de nuevos materiales biológicos que se consideran superiores, 
aunque en pocos de estos materiales se han evaluado críticamente 
los resultados en los seres humanos para la reconstrucción de la 
pared abdominal.
Cada una de estas prótesis biológicas tiene métodos únicos de 
procesamiento que dan lugar a diferentes características de y propie-
dades fisiológicas. Las mallas biológicas tienen la supuesta ventaja de 
FIGURA 17-3 Prueba del pellizco después del injerto de piel de la pared 
abdominal que indica la liberación del injerto de las vísceras subyacentes.
CUADRO 17-3 Desafíos en la reparación 
de la hernia ventral en un campo 
contaminado
Múltiples intentos previos de reparación de la hernia
Alteración significativa de los planos tisulares
Fístulas enterocutáneas que deben ser resecadas
Material protésico acompañante que debe ser retirado
Gran defecto fascial
La sustitución por una malla protésica permanente está relativamente con-
traindicada en la fase aguda
Desnutrición proteínico-calórica
La reparación primaria tiene una alta tasa de fracasos
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que pueden utilizarse en un campo contaminado, y puede que no 
sea necesaria su explantación si se infectan. En modelos animales se 
ha demostrado que, en comparación con las mallas convencionales, 
las mallas biológicas mejoran la eliminación de bacterias y muestran 
recuentos bacterianos (en cuanto al número) significativamente infe-
riores.44 Se ha observado que los materiales biológicos no reticulados 
actúan mejor en ambas categorías que los reticulados.
Si existe septicemia y un gran defecto de la herida abdominal, es 
necesario el cuidado local de la herida hasta que se reduzca la carga 
bacteriana y después el cierre abdominal en el momento adecuado. 
Lo ideal es utilizar tejido autólogo para el cierre, pero no siempre 
es factible. Si la piel no puede cerrarse sobre el defecto de la pared 
abdominal, nuestra práctica actual implica el uso de una malla 
biológica no reticulada como una reparación en puente incrus-
tado. Aunque esto no proporciona una reparación definitiva de la 
hernia, la ventaja teórica principal de utilizar la malla biológica es 
evitar la desecación del intestino subyacente, lo que puede impedir 
la formación de fístulas. Los sistemas de tratamiento de la herida 
que utilizan antimicrobianos tópicos y minimizan la desecación son 
útiles para mantener el injerto húmedo y limitar la carga bacteriana.
La malla biológica puede desecarse y formar una escara, que 
puede requerir desbridamiento local, aunque esto normalmente no 
se produce durante semanas después de la colocación de la malla 
(fig. 17-4). Una vez que el lecho de la herida parece sano con tejido de 
granulación adecuado, puede dejarse que se produzca la granulación 
y la cicatrización por segunda intención o puede cubrirse con piel 
nativa o con un injerto de piel. Esta técnica de puente biológico es 
útil para los pacientes con comorbilidades importantes, con enfer-
medad aguda y en los casos en los que la reconstrucción definitiva 
es un riesgo prohibitivo. Hay evidencias claras de que si la malla 
biológica se utiliza como una reparación en puente, el resultado es 
una alta tasa de recurrencias, porque la malla se estira con el tiempo 
y produce laxitud, abultamiento o recurrencia real en 1 año.45 Por 
tanto, la reparación en puente no debe considerarse una alternativa 
para la reconstrucción definitiva, sino una cobertura biológica de la 
cavidad peritoneal que impide la desecación y la posible formación 
de fístulas enterocutáneas.
SEROMA Y NECROSIS CUTÁNEA
Los seromas y la formación de necrosis cutánea son complicaciones 
frecuentes relacionadas con la reconstrucción importante de la pared 
abdominal (figs. 17-5 y 17-6). Los seromas se producen porque se 
crean colgajos grandes de piel y grasa subcutánea para liberar los 
planos fasciales o para reaproximar la piel en grandes defectos con 
injertos de piel anteriores. Esto crea un espacio potencial que puede 
llenarse con exudado de los tejidos cuando supera la capacidad de 
reabsorción. Para reducir la formación de seromas deben colocarse 
drenajes de vacío cerrados en el tejido subcutáneo hasta que se oblitera 
el espacio. Estos drenajes deben limpiarse regularmente al principio 
del período postoperatorio, y normalmente se retiran cuando se han 
registrado menos de 30 ml en un período de 24 h. Además, la com-
presión externa con corsés abdominales puede facilitar la adherencia 
de la pared abdominal y el colgajo de piel, e impedir que se acumu-
le líquido. Hay que tener cuidado para no dejar los drenajes mucho 
tiempo, porque pueden proporcionar un punto de entrada para los 
microorganismos de la piel y contribuir a la infección. No se recomienda 
el uso de antibióticos profilácticos para evitar la infección mientras los 
drenajes de vacío cerrados están en su lugar, porque no hay evidencias 
que apoyen su uso.
FIGURA 17-4 Desecación de la reparación en puente con malla 
biológica.
FIGURA 17-5 Necrosis cutánea que complica la reconstrucción de la 
pared abdominal.
FIGURA 17-6 Seroma postoperatorio que complica la reparación de la 
hernia incisional ventral.Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 21, 2017.
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Otros métodos que se han descrito en la bibliografía para reducir 
la formación de seromas son el uso de puntos de sutura de acolchado, 
el pegamento de fibrina y la aplicación de talco bajo los colgajos 
de piel. Sin embargo, no hay grandes estudios en los que se haya 
demostrado definitivamente el beneficio de estos métodos, y deben 
considerarse en cada caso concreto. Si los drenajes de vacío cerrados 
fallan, puede estar indicada la reintervención, en particular si existe 
un seroma infectado.
La irrigación sanguínea de la piel se distribuye principalmente 
a través de la grasa subcutánea y las perforantes procedentes de la 
arteria epigástrica inferior profunda. Los métodos intraoperatorios para 
optimizar y preservar la circulación cutánea y para prevenir la necrosis 
cutánea postoperatoria son esenciales. Las técnicas para preservar las 
perforantes están bien descritas en la bibliografía. La densidad de 
las perforantes es mayor alrededor de la zona periumbilical, por lo que 
es importante dejar una distancia circular de unos 3 cm alrededor del 
ombligo durante la disección.
La necrosis cutánea inminente puede manifestarse como oscure-
cimiento, formación de ampollas y enrojecimiento que se blanquea 
a la presión, que puede progresar a tejido necrosado definitivo. El 
tratamiento varía claramente según la profundidad y el área total 
de necrosis. La necrosis superficial puede tratarse localmente con 
geles hidratantes o sustancias de desbridamiento enzimáticas, que 
reducen la carga bacteriana del tejido necrosado y mantienen un 
entorno húmedo para la cicatrización. Las heridas de todo el espesor 
requieren desbridamiento profundo cutáneo y subcutáneo. Los sis-
temas de tratamiento de las heridas con presión negativa pueden 
ayudar a evitar esta complicación en las heridas estériles. Se están 
realizando estudios preliminares sobre el uso de un cierre asistido 
por vacío que infunde antibióticos o sustancias enzimáticas de des-
bridamiento cíclicamente para el tratamiento de las heridas o el 
material infectados.
PREPARACIÓN PARA LA RECONSTRUCCIÓN 
DE LA PARED ABDOMINAL
El objetivo de la reconstrucción definitiva es primero optimizar el 
estado del paciente y después restaurar la estructura y la continuidad 
funcional del sistema musculofascial y proporcionar una cobertura 
de la herida estable y duradera para minimizar las complicaciones 
adicionales.
Una vez que se ha tomado la decisión de operar, deben evaluarse 
y optimizarse cuidadosamente los factores de riesgo preoperatorios 
antes de realizar una reconstrucción de la pared abdominal compleja 
programada. En la figura 17-7 se muestran los resultados de una 
encuesta reciente en la que se pidió a los cirujanos que enumeraran 
las contraindicaciones para la reparación de una hernia que consi-
deraban frecuentes.46 Los factores de riesgo modificables merecen 
una atención especial en esta población de pacientes complejos, y 
las comorbilidades deben optimizarse antes de la intervención. Hay 
que hacer todo lo posible para controlar la diabetes y para maximizar 
la reposición de proteínas y calorías y el estado cardiopulmonar. Es 
imprescindible dejar de fumar durante al menos 4-6 semanas antes de 
la reparación. En los pacientes con una infección previa por Staphylo­
coccus aureus resistente a meticilina (SARM) debe considerarse la 
posibilidad de descolonizar el paciente o suprimir a los portadores 
de SARM antes de la operación y utilizar profilaxis con vancomicina 
durante el período perioperatorio. Es mejor prevenir la infección de la 
malla que tratarla (tabla 17-2). Es esencial conocer los factores de ries-
go preoperatorios durante el proceso de selección de los pacientes y la 
técnica para minimizar los acontecimientos adversos postoperatorios 
(tabla 17-3).47
REPARACIÓN DEFINITIVA: CREACIÓN 
DE UNA PARED ABDOMINAL DINÁMICA
Incluso con una gran planificación preoperatoria, todavía no existe un 
abordaje único que resuelva todas las necesidades de la reconstrucción 
de un defecto complejo de la pared abdominal. Es esencial que el 
cirujano revise todos los informes quirúrgicos anteriores y entienda cla-
ramente lo que queda en la herida y en qué lugar. Es necesario realizar 
una tomografía computarizada preoperatoria de la pared abdominal 
antes de considerar una reconstrucción importante.
En los casos de contaminación o infección previa, el cirujano 
suele tener que enfrentarse a la difícil tarea de decidir cuándo usar 
una malla de refuerzo, qué tipo de malla utilizar y dónde colocarla. 
Aunque la presencia de contaminación en el campo quirúrgico se 
ha considerado una contraindicación absoluta para el uso de mallas 
FIGURA 17-7 Datos de la encuesta que muestran las contraindicaciones frecuentes para la reparación de 
la hernia. ASA, American Society of Anesthesiologists; DM, diabetes mellitus; IMC, índice de masa corporal.
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III Traumatismos y cuidados críticos456
protésicas, existe una creciente evidencia de lo contrario.48 Los col-
gajos de rotación o avance se han utilizado con frecuencia en otros 
campos quirúrgicos contaminados, como la infección esternal, las 
infecciones del material ortopédico y las incisiones infectadas des-
pués de una derivación vascular. La naturaleza antimicrobiana de la 
musculatura viable puede, en última instancia, ser más importante 
que el material seleccionado para la reparación de la hernia, aunque 
las prótesis macroporosas ligeras pueden acelerar el crecimiento hacia 
dentro del tejido local, impidiendo así la colonización bacteriana.43 
Se han utilizado implantes de malla biológica en campos contami-
nados desde que se adoptaron en la práctica quirúrgica, aunque 
su durabilidad como una reparación definitiva a largo plazo es un 
inconveniente.
Actualmente, el cierre fascia a fascia sin tensión usando técnicas 
de separación de componentes combinadas con refuerzo con malla se 
considera el método ideal para la reconstrucción de la pared abdominal. 
La opinión de los expertos en la bibliografía sostiene que el factor más 
importante en la prevención de las complicaciones postoperatorias es la 
correcta colocación de la malla en el espacio de la cara posterior de los 
músculos rectos del abdomen utilizando una técnica de recubrimiento 
inferior que evite el contacto de la malla con las vísceras abdominales. 
En general, la reparación de la cara posterior de los músculos rectos 
del abdomen y la colocación subyacente de la malla producen una tasa 
menor de complicaciones, como menos infecciones, formación de sero-
mas y recidiva de la hernia, que las técnicas de superposición o de 
interposición.
Existen varias técnicas para la movilización de la fascia medial-
mente con separación de los componentes que proporcionan una 
reparación sin tensión de la fascia del recto y la protección consecuen-
te contra la infección de la grasa subcutánea y la piel circundantes. 
La técnica de Ramírez clásica descrita para la separación de compo-
nentes requiere grandes colgajos subcutáneos para poder acceder a 
la pared abdominal lateral para liberar la fascia oblicua externa.49 
Esta técnica tiene una alta morbilidad de la herida y, en general, ya 
no se recomienda para los pacientes de alto riesgo. Se han descrito 
métodos endoscópicosdesarrollados recientemente para realizar la 
liberación de la separación de componentes de la aponeurosis oblicua 
externa usando una cámara endoscópica y evitando la división de 
las perforantes. Sin embargo, la apreciación mejorada de la función 
de la pared abdominal para crear una unidad de pared abdominal 
dinámica ha popularizado dos técnicas de reconstrucción ideales: 
la reparación de Rives-Stoppa modificada y la reparación con 
liberación del transverso del abdomen.50,51 En ambas se utiliza la 
colocación infraaponeurótica retromuscular de la malla, y se han 
convertido en las «técnicas de referencia» para la reparación según 
la American Hernia Society. El espacio retromuscular tiene una rica 
vascularización, y estas dos técnicas conservan el haz neurovascular 
de la pared abdominal con resultados favorables. En las dos técnicas 
se usa una separación de componentes posterior y la colocación 
de una malla sintética macroporosa ligera en el espacio de la cara 
posterior de los músculos rectos del abdomen y fuera de la cavidad 
peritoneal. La vaina posterior del recto, el peritoneo y el epiplón 
protegen óptimamente el intestino de la malla.
TÉCNICAS DE RIVES-STOPPA MODIFICADA 
Y DE LIBERACIÓN DEL TRANSVERSO 
DEL ABDOMEN
En la técnica de Rives-Stoppa modificada se realiza una incisión en la 
vaina del recto posterior de aproximadamente 0,5 cm desde el borde 
fascial del defecto. A continuación, se expone el plano retromuscular 
hasta la extensión lateral de la disección: la línea semilunar. Si esta 
disección es insuficiente para cerrar la fascia del recto posterior, este 
método puede extenderse mediante la liberación del transverso del 
abdomen. En esta técnica se divide el músculo transverso del abdomen, 
lo que permite la entrada en el espacio entre la fascia transversal y el 
borde lateral de este músculo dividido. Así, puede crearse un plano de 
disección lateral amplio con gran avance fascial posterior y anterior. 
Ambos métodos evitan una disección subcutánea importante y preser-
van el haz neurovascular (figs. 17-8 a 17-10).
COMPLEMENTOS PARA LA REPARACIÓN
La reconstrucción de defectos abdominales grandes puede cambiar 
notablemente la fisiología de la respiración y alterar la función del 
diafragma y otros músculos accesorios de la respiración. Muchos 
cirujanos han defendido el uso de la presión meseta como un 
método intraoperatorio para medir los efectos de la reparación de 
la hernia en la función pulmonar. Se ha observado que las compli-
caciones respiratorias postoperatorias se incrementan significativa-
mente cuando la presión meseta aumenta por encima de 6 mmHg, 
y los pacientes tienen una probabilidad nueve veces superior de 
tener complicaciones con este hallazgo.52 Además, se recomienda 
el seguimiento habitual intraoperatorio y postoperatorio de las 
presiones abdominales indirectamente utilizando los valores de 
la presión de la vejiga cuando el defecto de la pared abdominal es 
superior a 600 cm2.52
El del dolor es esencial en estos pacientes, y los catéteres epidu-
rales y el bloqueo del plano del transverso del abdomen mejoran 
sustancialmente el alivio del dolor y reducen significativamente el 
consumo de narcóticos en la fase postoperatoria, y además tienen 
TABLA 17-2 Prevención de la infección 
de la malla
Medidas preoperatorias Interrupción del tabaquismo
Ducha antibacteriana preoperatoria
Antibióticos intravenosos preoperatorios e 
intraoperatorios
Antisépticos en el sitio quirúrgico
Preparación intestinal mecánica en los defectos 
de la hernia con incarceración crónica
Medidas intraoperatorias Películas de poliuretano impregnadas con yodo
Evitación de mallas redundantes y arrugas
Empapado de la malla sintética en una 
solución antibiótica
Evitación del contacto entre la malla y la piel
Uso juicioso de los drenajes
TABLA 17-3 Sistema de clasificación 
del riesgo de hernia modificado
GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3
Bajo riesgo Comorbilidad Contaminado
Bajo riesgo de 
complicaciones
Tabaquismo
Obesidad
Limpio-contaminado
Contaminado
Sin antecedentes de 
infección de la herida
EPOC Sucio
Diabetes mellitus
Antecedentes de 
infección de la herida
OSQ = 14% OSQ = 27% OSQ = 46%
EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; OSQ, ocurrencia en 
el sitio quirúrgico.
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efectos beneficiosos sobre los costes y la morbilidad postoperato-
ria.53 Ambas técnicas también aumentan la movilización temprana, 
reduciendo así las complicaciones adicionales relacionadas con 
esta cirugía extensa. El anestésico local bupivacaína inyectable de 
acción prolongada proporciona un alivio prolongado del dolor y 
también reduce el consumo de narcóticos. Como se ha mencionado 
anteriormente, el uso de corsés abdominales también mejora signi-
ficativamente la deambulación, el control del dolor y la comodidad 
del paciente.
Como se ha mencionado anteriormente, un conocimiento 
amplio de los determinantes de los resultados puede ser el factor 
más importante para reducir las complicaciones, e incluso la muerte, 
en estos pacientes (fig. 17-11). Tal vez las estrategias no quirúrgicas 
de observación estrecha para las hernias incisionales grandes asinto-
máticas pueden ser prudentes en ciertas poblaciones de pacientes. 
En la actualidad no existen estudios en los que se haya evaluado a 
pacientes con hernias incisionales confirmadas que se hayan tratado 
de forma conservadora.
Más recientemente, la American Hernia Society ha desarrollado una 
Quality Collaborative para mejorar el valor de la atención prestada a 
los pacientes con hernia. Se formó en 2013 por cirujanos especialistas 
en hernias tanto de la práctica privada como de centros académicos. 
El objetivo de la Quality Collaborative es el uso de los conceptos de 
mejora continua de la calidad para mejorar los resultados y optimizar 
los costes. La recopilación permanente de datos, la retroalimentación 
FIGURA 17-8 Representación anatómica de la reparación de una hernia incisional ventral retromuscular con 
malla mediante la liberación del músculo transverso del abdomen, colocando la malla en un plano preperitoneal/
retromuscular con superposición amplia.
FIGURA 17-9 Desarrollo del plano de la cara posterior de los músculos 
rectos del abdomen después de dividir la vaina del recto en la línea media.
FIGURA 17-10 Liberación del transverso del abdomen en la reparación 
de la hernia retromuscular.
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III Traumatismos y cuidados críticos458
sobre el desempeño y el aprendizaje colaborativo mejorarán, sin duda, 
los resultados para los pacientes, proporcionando el momento óptimo 
y la selección de la operación para esta población de pacientes que 
supone un reto.
RESUMEN
En la mayoría de las laparotomías de control del daño por traumatis-
mos, cirugía vascular y cirugía general de urgencias puede conseguirse 
el cierre fascial primario en el 60-90% de los casos. Los pacientes en 
los que no se puede cerrar el abdomen constituyen la categoría de los 
de pared abdominal difícil. A su vez, esto puede dar lugar a una hernia 
ventral complicada. Las causas de la pared abdominal difícil comparten 
algunas características: pérdida de dominio abdominal, riesgo de que 
se desarrolle hipertensión intraabdominal o síndrome compartimental 
abdominal, formación de abscesos intraabdominaleso fístulas, sín-
drome de respuesta inflamatoria sistémica y un riesgo de formación de 
hernias superior al 50%. Cuando es necesaria una cobertura temporal 
del abdomen, la técnica debe ser sencilla de realizar, sin tensión, no 
traumática y barata, y debe permitir una tasa elevada de cierre fascial 
primario diferido.
Después de la normalización del estado fisiológico pueden realizarse 
la reexploración y la reparación en fases. No es aconsejable realizar el 
cierre fascial primario diferido si existe tensión excesiva en la fascia o la 
presión inspiratoria máxima aumenta más de 10 cmH2O. Sin embargo, 
la incapacidad para cerrar el abdomen abierto a los 8 días se asocia a un 
notable aumento de las complicaciones, como fístulas enteroaéreas.19 
Por este motivo, algunos cirujanos crean un puente sobre el defecto 
de la pared abdominal con malla biológica para proteger los órganos 
abdominales. Sin embargo, esta reparación debe considerarse una 
medida temporal, porque la mayor parte de las reparaciones en puente 
causan protrusión o laxitud en el primer año desde el cierre. Con 
la reparación diferida de la hernia ventral utilizando la separación 
de componentes reforzada con malla biológica se han conseguido 
unos resultados excelentes, y se recomienda para el cierre de la pared 
abdominal complicada.
BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
Barker DE, Green JM, Maxwell RA, et al: Experience with 
vacuum-pack temporary abdominal wound closure in 258 trau-
ma and general and vascular surgical patients, J Am Coll Surg 
204:784-792, 2007. 
Este estudio describe 717 cierres por dispositivo de vacío 
realizados en 258 pacientes quirúrgicos. Las complicaciones 
abdominales están descritas con detalle.
Boele van Hensbroek P, Wind J, Dijkgraaf MG, et al: Temporary 
closure of the open abdomen: A systematic review on delayed 
primary fascial closure in patients with an open abdomen, World J 
Surg 33:199-207, 2009. 
Este estudio se diseñó para revisar sistemáticamente la biblio-
grafía para valorar qué técnica de cierre abdominal temporal 
se asocia a la mayor tasa de cierre fascial primario diferido. 
Las técnicas descritas fueron el cierre asistido por vacío, los 
dispositivos de vacío, el velcro artificial, la malla o lámina, la 
cremallera, el silo, el cierre cutáneo, las suturas de retención 
dinámica y las esponjas hemostáticas laxas.
Carbonell AM, Criss CN, Cobb WS, et al: Outcomes of synthe-
tic mesh in contaminated ventral hernia repairs, J Am Coll Surg 
217:991-998, 2013. 
Durante mucho tiempo se ha pensado que la contaminación 
del campo quirúrgico era una contraindicación absoluta para 
el uso de la malla protésica para la reparación de la hernia. 
Existe una creciente evidencia de que los materiales sintéticos 
pueden utilizarse con seguridad a pesar de la presencia de 
contaminación, y que pueden mejorar los resultados a largo 
plazo de la reparación de la hernia.
Connolly PT, Teubner A, Lees NP, et al: Outcome of reconstruc-
tive surgery for intestinal fistula in the open abdomen, Ann Surg 
247:440-444, 2008. 
Es un análisis de los factores que influyen en el resultado de 
las técnicas quirúrgicas para cerrar fístulas enterocutáneas en 
el abdomen abierto. La reconstrucción simultánea del tubo 
intestinal y la pared abdominal sigue estando asociada a una 
elevada tasa de complicaciones, que justifica el tratamiento 
de estos pacientes en unidades especializadas.
de Vries Reilingh TS, van Goor H, Rosman C, et al: Components 
separation technique” for the repair of large abdominal wall hernias, 
J Am Coll Surg 196:32-37, 2003. 
En este estudio se evalúa el uso de la técnica de separación 
de componentes como un método para la reconstrucción de la 
pared abdominal. Dedica especial atención a la reconstrucción 
de hernias grandes de la pared abdominal, especialmente en 
condiciones de contaminación, en las que está contraindicado 
el uso de material protésico.
Fabian TC, Croce MA, Pritchard FE, et al: Planned ventral 
hernia. Staged management for acute abdominal wall defects, 
Ann Surg 219:643-650, 1994. 
FIGURA 17-11 Factores que determinan el resultado de la reconstruc­
ción de la pared abdominal.
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Proporciona un análisis del esquema terapéutico en fases 
para el tratamiento inicial y definitivo de los defectos agudos 
de la pared abdominal. Se describe un esquema en cuatro 
fases para el tratamiento de los defectos agudos de la pared 
abdominal: fase I, inserción del material protésico; fase II, 
retirada del material protésico 2-3 semanas después de su 
colocación y de la granulación de la herida; fase III, hernia ven-
tral planificada 2-3 días después (injerto cutáneo de espesor 
parcial o injerto de grasa subcutánea y piel de espesor com-
pleto), y fase IV, reconstrucción definitiva 6-12 meses des-
pués. Los riesgos y los beneficios de las técnicas empleadas 
en los casos se evaluaron retrospectivamente.
Miller RS, Morris JA Jr, Diaz JJ Jr, et al: Complications after 344 
damage-control open celiotomies, J Trauma 59:1365-1371, 2005. 
En este estudio se evaluó un gran número de abdómenes 
con control del daño. La morbilidad se asocia al momento y 
el método de cierre de las heridas y al volumen transfundido, 
pero es independiente de la gravedad de las lesiones. Los 
mejores resultados se obtuvieron con el cierre fascial primario 
diferido antes de 8 días.
Morris JA Jr, Eddy VA, Blinman TA, et al: The staged celiotomy 
for trauma. Issues in unpacking and reconstruction, Ann Surg 
217:576-584, 1993. 
Este artículo describe los acontecimientos clínicos y las deci-
siones importantes respecto a la fase de reconstrucción/reti-
rada de la celiotomía en fases para traumatismos. Los autores 
examinaron historias clínicas para identificar y describir las 
indicaciones y el momento de la reconstrucción, los criterios 
del regreso urgente al quirófano, las complicaciones tras la 
reconstrucción y el síndrome compartimental abdominal.
Novitsky YW, Elliott HL, Orenstein SB, et al: Transversus abdo-
minis muscle release: A novel approach to posterior component 
separation during complex abdominal wall reconstruction, Am J 
Surg 204:709-716, 2012. 
Es una descripción de la anatomía quirúrgica de referencia que 
expone los conocimientos del espacio de la cara posterior de 
los músculos rectos del abdomen mediante la descripción de 
un método de separación de componentes internos cerrado. 
Se describen los detalles anatómicos del espacio del trans-
verso del abdomen que establecen la base para la reparación 
de la hernia mediante liberación del transverso del abdomen.
Ramirez OM, Ruas E, Dellon AL: “Components separation” meth-
od for closure of abdominal-wall defects: An anatomic and clinical 
study, Plast Reconstr Surg 86:519-526, 1990. 
Este estudio indica que los grandes defectos de la pared 
abdominal pueden reconstruirse mediante la transferencia 
funcional de los componentes de la pared abdominal sin que 
sea necesaria la transposición a distancia de colgajos muscula-
res libres. Demostró que el músculo oblicuo externo puede 
separarse del oblicuo interno en un plano relativamente avas-
cular. El músculo recto, con su fascia del recto suprayacente, 
puede elevarse desde la vaina del recto posterior. El colgajo 
compuesto de músculo recto, con el músculo transverso del 
abdomen oblicuo interno unido, puede desplazarse 10 cm 
alrededor de la cintura.
Schecter WP, Hirshberg A, Chang DS, et al: Enteric fistulas: Princi-
ples of management, J Am Coll Surg 209:484-491, 2009. 
El objetivo de esta revisión es presentar los principios actuales 
en el tratamientode las fístulas entéricas. Se evalúan los prin-
cipios terapéuticos tradicionales para mejorar el tratamiento 
y conocer mejor la fisiología y la evolución natural de las fís-
tulas entéricas.
Stone HH, Strom PR, Mullins RJ: Management of the major 
coagulopathy with onset during laparotomy, Ann Surg 197:532-
535, 1983. 
Es una descripción clásica de la técnica de laparotomía abre-
viada, la hemostasia abdominal con esponja y la corrección 
de la coagulopatía en 31 pacientes, con una supervivencia 
aceptable en situaciones previamente no viables.
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