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CÓMO INTERPRETAR UN INFORME CITOLÓGICO CERVICOVAGINAL Dirigido a médicos y matronas de Atención Primaria Julio Herráiz Abad Ginecólogo Zaragoza mayo 2005 Julio Herráiz Abad Maite y Néstor por el tiempo que no os dediqué Dedicado a 46Capítulo 6 Diagnóstico morfológico de normalidad 45Capítulo 5 Diagnóstico morfológico no valorable 44DIAGNÓSTICOS MORFOLÓGICOS 42ENDOCÉRVIX 42VAGINA Y EXOCÉRVIX 42Capítulo 4 Recuerdo histológico del cérvix 41HISTOLOGÍA NORMAL DELCUELLO UTERINO 39TERMINOLOGÍA COLPOSCÓPICA 39Inconvenientes de la colposcopia 38Ventajas de la colposcopia 38INDICACIONES DE LA COLPOSCOPIA 37PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR LA COLPOSCOPIA 37Capítulo 3 La colposcopia 36COLPOSCOPIA 22Sistemática en la interpretación de los extendidos citológicos 20LECTURA CITOLÓGICA 20TINCIÓN CITOLÓGICA 19CÓMO SE REALIZA UNA TOMA CITOLÓGICA CERVICOVAGINAL 19 DATOS QUE DEBEN CONSTAR ENLA PETICIÓN DE UNA CITOLOGÍA 19 Capítulo 2 Realización, tinción y lectura de una toma citológica cervicovaginal 18COMO SE TOMA,TIÑE, MONTA Y LEE UNA CITOLOGÍA 17 MODELO DE PETICIÓN Y DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO EN USO EN SALUD 15TERMINOLOGÍA CITOLÓGICA SISTEMA BETHESDA 2001 15Capítulo 1 Modelos de informes y diagnósticos citológicos 14TERMINOLOGÍA CITOLÓGICA Y SISTEMAS DE INFORMES 9Un poco de historia de la citología 7Prólogo 4Índice 3Dedicado a ÍNDICE 4 80 Capítulo 19 Diagnóstico microbiológico de flora inespecífica y cocácea 79Capítulo 18 Diagnóstico microbiológico de flora de Döderlein 78Capítulo 17 Diagnóstico microbiológico de no flora 77DIAGNÓSTICOS MICROBIOLÓGICOS 73 Capítulo 16 Diagnósticos morfológicos de endometrio normal, hiperplasias endometriales, cáncer de endometrio 71 Capítulo 15 Diagnóstico morfológico de adenocarcinoma de cérvix. AGUS 69 Capítulo 14 Diagnóstico morfológico de carcinoma epidermoide invasor 66CONTROL Y TRATAMIENTO DEL CIN 66ASCUS Y AGUS 65 CIN-III, DISPLASIA GRAVE/ CARCINOMA ‘IN SITU’,LIP O SIL DE ALTO GRADO 64CIN-II, DISPLASIA MODERADA, LIPO SIL DE ALTO GRADO 64CIN-I, DISPLASIA LEVE, LIP O SILDE BAJO GRADO 63 Capítulo 13 Diagnóstico morfológico de CIN-I Displasia Leve, LIP bajo grado o L-SIL; CIN- II. Displasia modera- da, LIP alto grado o H-SIL; CIN-III Displasia Gra- ve/Ca.‘in situ’, LIP alto grado o H-SIL. ASCUS AGUS 61Capítulo 12 Diagnóstico morfológico de paraqueratosis 60Capítulo 11 Diagnóstico morfológico de hiperqueratosis 58DÉFICIT DE ÁCIDO FÓLICO 58RADIACIÓN/QUIMIOTERAPIA 58 Capítulo 10 Diagnóstico morfológico de radiación/quimiotera- pia. Déficit de ácido fólico 55 Capítulo 9 Diagnóstico morfológico de inflamación. Vaginitis. Cervicitis. 54EROSIÓN (EROSIO VERA) ULCERACIÓN 54Capítulo 8 Diagnóstico morfológico de reparación 52Metaplasia directa o epidermización, o epidermoidización, u ortoplasia 50 Metaplasia indirecta o metaplasia fisiológica, o metaplasia escamosa, o prosoplasia 50METAPLASIA 48ECTOPIA o ectropión, pseudoerosión,‘erosión’, eritroplasia. 48Capítulo 7 Diagnóstico morfológico de metaplasia 5 112FOTOS 110Capítulo 39 Periodicidad de controles citológicos 108Capítulo 38 Test de proliferación 106Capítulo 37 Diagnóstico hormonal de frotis citolítico 105Capítulo 36 Diagnóstico hormonal de frotis androgénico 104Capítulo 35 Diagnóstico hormonal de frotis luteínico 103Capítulo 34 Diagnóstico hormonal de frotis hiperestrogénico 102Capítulo 33 Diagnóstico hormonal de frotis estrogénico 101Capítulo 32 Diagnóstico hormonal de frotis intermedio 100Capítulo 31 Diagnóstico hormonal de frotis hipotrófico 98Capítulo 30 Diagnóstico hormonal de frotis atrófico 97ÍNDICE DE MADURACIÓN 96Capítulo 29 Diagnósticos hormonales 95DIAGNÓSTICOS HORMONALES 94Capítulo 28 Diagnóstico microbiológico de toxoplasmosis 93Capítulo 27 Diagnóstico microbiológico de clamidias 90Capítulo 26 Diagnóstico microbiológico de virus condiloma 89Capítulo 25 Diagnóstico microbiológico de herpes 88Capítulo 24 Diagnóstico microbiológico de actinomyces 87Capítulo 23 Diagnóstico microbiológico de leptothrix 85Capítulo 22 Diagnóstico morfológico de hongos 83Capítulo 21 Diagnóstico morfológico de tricomonas 82Capítulo 20 Diagnóstico microbiológico de gardnerellas 6 En el año 1980 ‘me asomé’ a un microscopio para ver una preparación citológica cervicovaginal. Me apasionó lo que veía y sigue ocurriendome. Hoy día persiste esa sensación de excitación, inquietud u ‘hormigueo’ cada vez que coloco un cristal en la platina del microscopio. Cuando encuentro una lesión citológica y sé que ésa paciente se va a curar gracias a un diagnóstico temprano es toda una recompensa. Pero en los frotis exentos de patología también disfruto examinando un cristal despacio, descubriendo un sinfín de detalles que intento recomponer y adecuar a los datos clínicos de la paciente como si fuera un puzzle. Es un auténtico ejercicio mental; ¡ pero no siempre logro ‘encajar’ todas las piezas...!, lo que no deja de ser un estímulo para seguir ensayando en otros cristales. He pensado que podría ser útil realizar unos apuntes ilustrados con fotografías, a manera de pequeña guía práctica para profesionales de la salud de asistencia primaria. También será útil para quien intente dar los primeros pasos en la lectura citológica ginecológica. Son estos profesionales los que en muchas ocasiones tienen que explicar el resultado o informe de una citología practicada a una paciente en los centros de salud. Para ayudarles en esta tarea y para interpretar y entender el resultado de un informe citológico es para lo que he escrito estas páginas. He vertido, en alguna ocasión, mi interpretación u opinión personal sobre ciertos temas. Se citan y usan términos y conceptos ginecológicos, colposcópicos, citológicos, microbiológicos y anatomopatológicos. Todos ellos he tratado de explicarlos y usarlos comprensiblemente para que los médicos y matronas de asistencia primaria tengan una ayuda que, sin perder rigor, sea clara y sencilla para una pequeña parcela de su queha- cer diario. Espero que estas páginas sean fáciles de leer y permitan entender los informes citológicos que se usan actualmente en el SALUD. Con ellas tampoco será difícil interpretar o aclarar cualquier otro informe como los emitidos en el sistema Bethesda. He dividido el conjunto en las tres vertientes diagnósticas de un informe citológico: morfológico, microbiológico y hormonal; precedidos de unas explicaciones y conceptos anatómicos, histológicos, colposcópicos y de cómo se realiza una toma citológica. Para mí siguen siendo muy importantes los aspectos microbiológicos y hormonales de la citología y por ello no ocupan menos páginas que el diagnóstico morfológico. Para un buen y afinado diagnóstico son imprescindibles sólidos conocimientos en estas vertientes. Me ha parecido conveniente incluir la publicación “Sistemática en la interpretación de los extendidos citológicos” de 1977 del Dr. De Arcos († 12-11-98) pues creo que es fundamental y de obligado aprendizaje para las personas que quieran iniciarse en esta disciplina. También para que el lector vea en su dimensión las características de la lectura citológica. Dr. Julio Herráiz Abad Ginecólogo Mayo 2005 Prólogo 7 Mikroskopische Untersuchungen über die Ubereinstimmung in der Struktur und dem Wachstum der Thiere und Pflanzen. De este modo, en este año nació la citología. Los dos investigadores estaban adscritos a la Universidad de Berlín. Schwann, que era discípulo de Johannes Müller, profesor de Anatomía, Fisiología y Patología en la Universidad de Berlín, mostró por primera vez tumores tal como aparecen mediante el microscopio, en su monografía presentada en 1838, Uber den feinerenBau und die Formen der krankhaften Geschwülste. Rudolf Virchow, que en su época había trabajado en el laboratorio de Johannes Müller, donde se familiarizó con la citología, publicó en el año 1858 su libro Die Cellularpathologie in ihrer Begründrung auf physiologische und pathologische Gewebelehre. La primera publicación sobre exámenes microscópicos de los líquidos del cuerpo humano proviene muy probablemente de Donné, en el año 1845, referente a frotis frescos del calostro. En 1847, apareció una monografía de Pouchet sobre la ovulación, en la que describía los cam- bios citológicos de la secreción vaginal de la mujer. En 1850, Gluge publica un atlas de anatomía patológica, Zellulartheorie, en el que resume los conocimientos de aquel tiempo. Se considera a George Papanicolaou como el padre de la citología. Pero existieron otros científicos, algunos cohetáneos, que estudiaron el diagnóstico de cánceres mediante la observación de células exfoliadas y no por biopsia. Podemos remontarnos al siglo XI y referirnos a Abul Qasim Khalaf ibn al-Abbas al-Zahrawi conocido como Abulcasis o como Abulcasim (936-1013 A.D.), nacido en España en el barrio cordobés de Zahra. Fue médico del Rey Al-Hakam II durante el Califato de Córdoba y ya realizaba punciones de bocios con jeringas y agujas finas aunque no había entonces microscopios. Fue un eminente cirujano inventor de numerosas técnicas e instrumentos y contribuyó al avance médico durante los siglos de la Edad Media en igual o mayor medida que Galeno. El desarrollo del diagnóstico citológico clínico se inició durante el siglo XIX, profundamente enraizados sus fundamentos en las investigaciones de las ciencias naturales y de la medicina efectuadas hasta ese momento. En este contexto deben recordarse los trabajos del botánico Schleiden sobre el descubrimiento de la célula en las plantas, quien en su monografía Phytogenesis (1838) la define como el organismo elemental de las plantas. Un año más tarde, inspirado en trabajos microscópicos conjuntos, el zoólogo Schwann publica su obra Un poco de historia de la citología Como interpretar un informe citológico 9 genetista que pensaba que la herencia es transmitidaa través de las células sexuales, impactaron en Papanicolaou. que para entonces había decidido consagrarse a investigación biológica e ingresa en el Instituto Zoológico de Munich, dirigido por Richard Hertwig. Tres años después Papanicolaou era un hábil microscopista y con el grado de Doctor en Filosofía retorna a Grecia. Camino a Atenas, encuentra a Andromache Mavroyeni, joven dotada de una fuerte personalidad y una sólida educación. Si bien ambos se conocían previamente, este encuentro pronto dió paso al casamiento en el año 1910. Luego de un año trabajando en el Museo Oceanográfico de Mónaco regresa a Coumi por la muerte de su madre e ingresa como reservista en la Guerra de los Balcanes en 1912. Allí, voluntarios norteamericanos lo alientan a emigrar a EE.UU., donde las posibilidades para su desarrollo eran mayores. Con apenas 250 dólares y la oposición de ambas familias, Papanicolaou y su esposa llegan a Nueva York. Sin un lugar donde residir, sin amistades en qué apoyarse, sin conocer el idioma, pero con una gran ilusión. Alquilan un pequeño apartamento y ambos comienzan a trabajar en Gimbel. Ella cosiendo botones por 5 dólares a la semana y él como vendedor de alfombras. George incrementaba sus ingresos tocando el violín en restaurantes y bares y como empleado en el diario griego Atlantis. Antes del mes de permanencia en EE.UU. pudo contactarse para entrar a la Universidad de Columbia donde gracias a sus conocimientos y aptitudes fue propuesto para el Colegio Médico de Cornell bajo la dirección de Charles Stockard, Jefe del Departamento de Anatomía. En una monografía de FriedIánder en 1883 sobre Mikroskopische Technik, en el apartado referente al diagnóstico ginecológico, afirma: «En carcinomas uterinos, en la excreción se encuentran elementos celulares, e incluso trozos de tejidos con posible origen en la ulceración del carcinoma, y que por su estructura morfológica pueden ayudar a elaborar el diagnóstico». Con intervalos de tiempo más amplios, y en diferentes países de Europa, se sucedieron numerosas publicaciones sobre el diagnóstico citológico en los pulmones y vías respiratorias, aparato digestivo, sistema urinario y otros órganos. Muchos de estos trabajos fueron utilizados por Papanicolau en un resumen panorámico. A pesar de que estos trabajos contenían hallazgos importantes, tales investiga- dores no lograron que la citología fuera aceptada como método de diagnóstico. George N. Papanicolau nació en Coumi, un pueblo de la isla griega de Eubea y era hijo de un médico. George Nikolas era el tercer hijo de Nikolas Papanicolaou y María Georgiou. Al llegar su juventud, George se había convertido en un espíritu esencialmente humanista, amante de la literatura, filosofía, idiomas y música, demostrando talento en la ejecución del violín. Su padre influyó para que estudiara medicina, obteniendo su grado con honores a los 21 años en 1904, año en que se alista en la Armada. Luego de separarse de la milicia en 1906, convence a su padre para financiarle nuevos estudios y llega a Jena, Alemania, donde en 1907 se pone bajo la dirección de Ernest Haeckel, un defensor desde los inicios de las teorías evolucionistas de Darwin. Este profesor como luego August Weismannde Freiburg, sobresaliente Como interpretar un informe citológico 10 También sugirió terapia hormonal de reemplazo en castradas quirúrgicas y mujeres postmenopáusicas. En 1933, resumió estos trabajos en una monografía: The Sexual Cycle in the Human Female as Revealed by Vaginal Smears y fue publicado en el Journal de Anatomía. En 1925 Papanicolaou comienza un estudio sistemático de frotis vaginales en mujeres voluntarias trabajadoras en el Hospital de Mujeres de Nueva York. El azar hace que realice el estudio en una portadora de cáncer de cuello uterino. El describiría entonces: “La primera observación de células cancerosas en el frotis de cérvix fue una de las más estremecedoras experiencias de mi carrera científica”. (así lo relata Berkow. S.G. en “A visit with George N. Papanicolaou” en el Obstet Gynecol 1960;16:243-52). Reclutó a otras mujeres con cáncer, confirmó sus observaciones y presentó este nuevo diagnóstico de cáncer en la Third Race Betterment Conference en Battle Creek, Michigan, en Enero de 1927 con el título New Cancer Diagnosis. Desalentado por la indiferencia de sus colegas Papanicolaou volvió a sus estudios hormonales y sólo 13 años después lograría la aceptación de sus descubrimientos. No olvidemos que era osado pensar en ese entonces, cuando el diagnóstico de cáncer de cérvix se hacía por tacto u observación macroscópica, que el mismo pudiera ser descubierto por células observadas en un frotis recogido sobre un portaobjetos. Para ese entonces ocurre un hecho similar en Europa. Un patólogo destacado de Rumania, el Dr. Aurel Babes publica en La Presse Medicale , un artículo muy similar al presentado por Papanicolaou: Sólo un año después Papanicolaou y su esposa, como asistente, trabajaban en la Universidad de Cornell. Además de trabajar en otras líneas de investigación pidió permiso para realizar estudios sobre la determinación del sexo en cobayos. Para demostrar que los cromosomas X e Y determinaban el sexo de las crías, necesitaba óvulos en mitosis, previos a la ovulación. En esa época no había otro modo de determinar la ovulación que sacrificar al animal. Una mañana se sorprendió pensando que todas las hembras tienen una hemorragia vaginal; podría ser que estos pequeños animales tuvieran una pero muy escasa como para ser evidente. Esa misma mañana compró un espéculo nasal para examinar la vagina de la cobaya. Realizó un frotis del material obtenido sobre un portaobjeto y la observó en el microscopio. El admitiría luego “que fueron momentos de real excitación cuando el examen de los primeros frotis revelaron una impresionanteriqueza de diversas formas celulares y una secuencia de diversos patrones citológicos”. Esa misma tarde, observó similares características en el humano siendo el primer frotis el realizado a su esposa que se convertiría desde entonces en la mujer más estudiada en este sentido. Estos estudios serían luego correlacionados a sucesos en el ovario y cambios en el útero, que luego serían publicados en el American Journal de Anatomy bajo el título “ La existencia de un típico estro en el cobayo con un estudio de sus cambios histológicos y fisiológicos” firmados por C. Stockard y George Papanicolaou. (American Journal Anatomy 1917;22:225-83.) Papanicolaou estudió patrones vaginales hormonales en niñas recién nacidas, infantes, y mujeres menopáusias. Como interpretar un informe citológico 11 El Dr. J. Hinsey, sucesor de Stockard en el departamento de Anatomía del Colegio Médico de Cornell, alentó a Papanicolaou para continuar con el desarrollo de su método. Con la colaboración de Herbert Traut, Profesor de Obstetricia y Ginecología con orientación en patología de la misma institución, en 1939 comienzan un trabajo que incluía un frotis vaginal de rutina a todas las mujeres atendidas en el Servicio de Ginecología. Se descubrieron un considerable número de casos asintomáticos de tumores uterinos, algunos tan iniciales que no eran invisibles a la simple inspección ocular. Este esfuerzo culminó en un trabajo que significó un aporte crucial para la historia del citodiagnóstico: Diagnosis of Uterine Cancer by the Vaginal Smears del año 1943. Pocos conocen que las primeras descripciones con el método de Papanicolaou, fueron descriptivas y citohistológicas, abarcando no sólo cuello sino los tumores de todo el tracto genital, especialmente adenocarcinomas de cuello y cuerpo y sus variedades. Esto se debe al aporte de H.Traut que poseía una fuerte formación en patología. Los autores pudieron informar en aquella época acerca del examen del frotis en 3014 mujeres, cuyos resultados fueron de un 98,4 % de aciertos para el carcinoma cervical, y de un 90,7 % para el carcinoma de cuerpo uterino. Entre los casos estudiados se encontraban 127 car- cinomas cervicales y 52 carcinomas del endometrio, que pudieron ser comprobados por histología. En los años siguientes se aceptaron estas técnicas de examen en EE.UU., en primer lugar, y también en otros numerosos países. La American Cancer Society pudo en 1948, basán- “El diagnóstico de cáncer del cuello uterino por los frotis”. El se basaba en preparaciones obtenidas con asa de platino y coloreadas con Giemsa y había hecho dos presentaciones previas de sus hallazgos en sendas sesiones de la Sociedad de Ginecología de Bucarest en 1927, en colaboración con C. Daniel. Para su utilización como estudio masivo debería haber modificado la técnica. Lo cierto es que A. Babes no siguió publicando acerca del tema . En Italia, Viana (1927) ensaya el método de Babes en 12 casos. Estos precursores del método en Europa no continuaron las investigaciones y lo desarrollaron en escaso número de pacientes. La citología cuya historia se remonta al descubrimiento del microscopio (Janssen, 1600) había tradicionalmente sido descripta en numerosos órganos y líquidos en los que se habían diagnosticado células cancerosas, pero todo quedaba circunscrito al campo de la investigación, con un acuerdo tácito y explícito de su no aplicación en la práctica. El mundo médico aún no estaba preparado para escuchar las voces de estos adelantados. Como anécdota de estos hechos queda que ni Papanicolaou., Hertig, Meigs u otros autores de similar jerarquía, jamás mencionaron estos trabajos pese haber sido publicadas en revistas de renombre como la Presse Medicale y Ginecologie et Obstétrice. Quedará en la incógnita si ésta fue la razón que impidió que accediera al Premio Nobel para el que había sido propuesto en numerosas ocasiones, que sin duda más allá de estas especulaciones hubiera merecido. El enorme valor de Papanicolaou radica en la jerarquización de esta disciplina y el haberla sistematizado brindándole una técnica que incluye métodos de toma, tinción y criterios de evaluación. Como interpretar un informe citológico 12 de sociedades europeas de citología creada en 1969. A la fundación .de sociedades científicas siguió un au- mento de la cantidad de congresos y actos de promoción, cuya temática no se limita exclusivamente a la citología ginecológica. Debido al éxito, ahora reconocido en todo el mundo, del diagnóstico citológico en el descubri- miento precoz de los carcinomas cervicales, estos métodos se fueron extendiendo a la citología exfoliativa, a la citología de punción, y a todas las demás regiones del organismo. No es posible mencionar los numerosos investigadores que en todo el mundo se han hecho acreedores de mereci- mientos durante los últimos 30 años, ampliando el diagnóstico citológico hasta el actual nivel de conocimien- tos. No obstante, es preciso señalar algunos hechos notables que han permitido marcar unas etapas en este progreso. En el año 1957, se publicó el primer tomo de la obra: Acta Cytologica, que supuso un gran mérito para su editor G. L. Wied, de Chicago, pues dicha publicación estimuló los contactos y avenencias mutuas entre los citólogos del mundo. También es meritoria, en gran parte, la fundación de la Academia Internacional de Citología creada ese mismo año en Bruselas; esta entidad organizó por primera vez un Congreso Ínternacional de Citología, en 1962, en la ciudad de Viena, celebrándose posteriormente y con intervalos de tres años, nuevos congresos en diferentes partes del mundo. En el año 1960, fue fundado el premio de Maurice-Golblatt que se adjudica cada año a una persona que haya contribuido de modo notable al desarrollo de la citología por sus trabajos de investigación o de diagnóstico aplicado. George K Papanicolaou dose en una amplia estadística de 25 diferentes fuentes, indicar la importancia del método para el diagnóstico precoz de los carcinomas genitales, y recomendó la creación de nuevos centros para exámenes ci- tológicos. Por otra parte, no faltaron las opiniones escépticas e incluso de rotunda oposición al nuevo método, lo que en cierto modo impidió el desarrollo del diagnóstico citológico, sobre todo en Europa, ya que fue apoyada por un gran número de patólogos la teoría tradicional, que sos- tiene la imposibilidad de efectuar el diagnóstico de carcinoma sin la comprobación de un crecimiento invasivo. Años más tarde, en 1954, Papanicolaou publica su célebre Atlas de Citología Exfoliativa. Allí publica su experiencia no sólo en citología ginecológica sino en otros sitios de la economía. En Europa, la creciente actividad en el campo de la citología de los años 60 permite la fundación de sociedades Así nació en 1960 la Deutsche Gesellschaft für Zytologie. Hoy en día, existen en casi todos los países en Europa, y en numerosos países de otros continentes tales sociedades científicas, siendo la Academia Internacional de Citología su organismo central. Existe una federación Como interpretar un informe citológico 13 TERMINOLOGÍA CITOLÓGICA Y SISTEMAS DE INFORMES TERMINOLOGÍA CITOLÓGICA SISTEMA BETHESDA 2001 INFORME CITOLÓGICO 1.- TIPO DE MUESTRA Indicar si es una citología convencional (papanicolaou) vs. citología líquida u otras. 2.- ADECUACIÓN DE LA MUESTRA � Satisfactoria para evaluación (describir presencia o ausencia de componentes, células endocervicales o de la zona de transformación y otros indicadores de calidad como inflamación, sangre, etc.). � No satisfactoria para evaluación..., (especificar motivo) � Muestra desechada / no procesada (especificar motivo) � Muestra procesada y examinada, pero no satisfactoria para evaluación de las anormalidades epiteliales (especificar motivo) 3.- CATEGORIZACIÓN GENERAL (opcional) � Negativa para lesión intraepitelial o maligna � Anomalías en células epiteliales: ver Interpretación/Resultados (especificar “escamosa”, “glandular”) � Otras: ver Interpretación/Resultados (porejemplo: células endometriales en una mujer mayor de 40 años.) 4.- REVISIÓN AUTOMATIZADA Si la muestra se ha examinado por un sistema automatizado, especificar el sistema y el resultado. 5.- TEST ESTUDIO COMPLEMENTARIOS Proporcionar una breve descripción de los test y describir los resultados de manera que sea fácilmente comprensible para el clínico. INTERPRETACIÓN / RESULTADOS � NEGATIVA PARA LESIÓN INTRAEPITELIAL O MALIGNA ( cuando no hay evidencia celular de neoplasia, consignarlo en el apartado de Categorización General o en el de Interpretación / Resultados, si existen infección u otros cambios benignos). � Infección: � Tricomoniasis vaginal. � Hongos morfológ. compatibles con cándida spp. � Cambio en la flora sugestiva de vaginosis bacteriana � Bacterias morfológ. compatibles con Actinomyces spp. � Cambios celulares compatibles con herpes simple. � Otros hallazgos benignos (descripción opcional) Cambios celulares reactivos asociados a: � Inflamación (incluye reparación típica) � Radiación � DIU. � Células glandulares posthisterectomía � Atrofia � Otros Capítulo 1 Modelos de informes y diagnósticos citológicos Como interpretar un informe citológico 15 � Células endometriales (en una mujer de más de 40 años) (especificar si es negativa para lesión escamosa intraepitelial) � ANOMALÍAS CELULARES EPITELIALES � CÉLULAS ESCAMOSAS � Células escamosas atípicas � De significado indeterminado (ASC-US) � No es posible excluir H-SIL (ASC-H) � Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (L(OW)-SIL) HPV / Displasia Leve / CIN-I) � Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (H(IGH)-SIL) Displasia moderada, grave / CIN-II / CIN-III / Carcinoma in situ � Carcinoma de células escamosas � CÉLULAS GLANDULARES (*) � Atípicas � Células endocervicales (de origen no especificado o especificar en comentarios). � Células endometriales (de origen no especificado o especificar en comentarios). � Células glandulares (de origen no especificado o especificar en comentarios). � Atípicas � Células endocervicales, sugestivo de neoplasia. � Células glandulares, sugestivo de neoplasia. � Adenocarcinoma in situ endocervical � Adenocarcinoma � Endocervical � Endometrial � Extrauterino � De origen no especificado � OTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS: especificar. � NOTAS EDUCATIVAS Y SUGERENCIAS (opcional) Las sugerencias deben ser concisas y consitentes con protocolos de seguimiento clínico publicados por organizaciones profesionales (se pueden incluir las referencias de las publicaciones relevantes) El Sistema Bethesda admite una descripción del aspecto hormonal, no se utilizan índices y contempla tres diagnósticos: no valorable (explicar motivo), concordante con edad e historia de la paciente y no concordante con historia y edad de la paciente (explicar motivo). (*) Desaparece el AGUS (atipia glandular de significado indeterminado) de la primera clasificación Bethesda. Como interpretar un informe citológico 16 MODELO DE PETICIÓN Y DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO EN USO EN SALUD Como interpretar un informe citológico 17 COMO SE TOMA, TIÑE, MONTA Y LEE UNA CITOLOGÍA Depositarla en el cristal en el extremo más alejado de la banda mate en sentido vertical (a lo ancho del cristal) ocupando un tercio de la longitud del cristal. Hay pacientes que sangran al realizar esta toma y la hemorragia dificulta las siguientes. En este caso, se puede invertir el orden de las tomas. Fig. 2.-1.-Toma endocervical 4.- Después con la espátula de Ayre o similar realizar un barrido en 360º del exo- cérvix y depositarla a continuación de la toma anterior y también en sentido vertical ocupando el tercio medio del portaobjetos. Fig. 2.-2.- Toma exocervical DATOS QUE DEBEN CONSTAR EN LA PETICIÓN DE UNA CITOLOGÍA CERVICOVAGINAL Es absolutamente imprescindible que la muestra citológica se acompañe de los datos personales de la paciente. El nombre, apellidos, número de identificación sanita- ria, etc., deben ser inequívocamente legi- bles en la muestra y en la hoja de petición sin que sea posible confusión alguna con otra paciente. La fecha de nacimiento o edad, fecha de ultima regla, hallazgos clínicos, colposcópicos, citologías anteriores, biopsias, tratamientos hormonales, quirúrgicos etc., también son necesarios para relacionarlos con los hallazgos citológicos y un diagnóstico preciso. CÓMO SE REALIZA UNA TOMA CITOLÓGICA CERVICOVAGINAL 1.- Rellenar completamente en la hoja de petición los datos identificativos y clínicos de la paciente. Anotar en la banda mate del portaobjetos el nombre y apellidos de la paciente o la identificación con lápiz pro- curando manipular el cristal lo menos posi- ble y cogerlo siempre por la banda mate. 2.- Colocar espéculo para mostrar el cérvix. 3.- Realizar primero la toma del canal endocervical con hisopo, citobrush o ins trumento similar introduciendolo en el ca- nal cervical y rotarlo varias veces. Capítulo 2 Realización, tinción y lectura de una toma citológica cervicovaginal Como interpretar un informe citológico 19 6.- Diez inmersiones en alcohol etílico de 100%. 7.- Tinción con Naranja G6, 1 ½ minutos. 8.- Diez inmersiones en alcohol etílico 100%. 9.- Tinción con EA50, 1 ½ minutos. 10.- Diez inmersiones en alcohol etílico 100%. 11.-Diez inmersiones en alcohol etílico 100%. 12.- Diez inmersiones en Xilol. 13.- Pasar de nuevo por Xilol. 14.- Montaje con Eukit, DP3, bálsamo... Existen aparatos de tinción y montaje automáticos que se usan en laboratorios con gran volumen de trabajo. LECTURA CITOLÓGICA La lectura citológica hay que hacerla cuidadosa y detenidamente para que no pasen inadavertidas células con anomalías. Explicada muy bién por el Dr. M. de Arcos constaría de los siguientes pasos: 1.- Puesta a punto del microscopio. 2.- Lectura de los datos que debe apor- tar el clínico. 3.- Conocimiento del lugar de proce- dencia de la muestra. 4.- Comprobación del estado de la pre- paración y forma de leer el extendido. 5.- Observación de la morfología, tinción y agrupamiento de los diversos elementos. 6.- Identificación de los elementos que integran el frotis. 7.- Evaluación microbiológica. 8.- Evaluación hormonal. 9.- Evaluación morfológica. 10.- Redacción del informe. Fig. 2.-3.- Toma fondo vaginal 5.- Por ultimo con el otro extremo de la espátula hacer la toma de fondo de saco vaginal posterior y depositarla en el cristal en el tercio más próximo a la banda mate. 6.- Fijarla inmediatamente con spray para citologías con una o dos rápidas pa- sadas a una distancia de 20 cm sin poner dema- siada cantidad (que no gotee). Como alternativa, spray de laca vulgar de cabello con los menos aditivos posibles de perfumes. El mejor fijador: dejarlo inmerso en alcohol y éter a partes iguales. Con cualquier procedimiento puede estar unos 5-7 días antes de teñir la preparación sin que se deteriore. 7.- Dejar secar el spray fijador aplicado e introducir el porta en la caja de transporte. TINCIÓN CITOLÓGICA La tinción citológica original de Papanicolaou consta de 23 pasos por colorantes, agua y alcoholes. Además de ella hoy día se usan alguna de sus numerosas variantes. Dependiendo de la marca de los colorantes y alcoholes los tiempos de tinción se van adaptando. Una de las variantes de la tinción original de Papanicolaou sería: 1.- Lavado con agua corriente 10 inmer- siones. 2.- Hematoxilina 2 minutos. 3.- Lavado con agua corriente 5 minutos. 4.- Diez inmersiones en alcohol etílico de 70º. 5.- Diez inmersiones en alcohol etilico de 96º. Como interpretar un informe citológico 20 mente para aumentar la fiabilidad del diagnóstico. El aprendizaje de la técnica de lectura es largo, el mantenimiento y reciclaje es imprescindible y el control de calidad de lectura es necesario. No todas las personas tienen afinidad por la lectura citológica y puede haber una diferencia muy grande en el rendimiento entre las personas. Al igual que para la tinción y montaje existen aparatos automatizados que realizan lalectura de las citologías y seleccionan aquellas que deben ser examinadas por el citólogo, pero no son un sustituto de éste. La toma, manipulación y tinción de los frotis citológicos son procedimientos sencillos pero deben realizarse cuidadosa- Como interpretar un informe citológico 21 Acta Ginecológica Vol. XXXI, pág. 57 (1977) SISTEMÁTICA EN LA INTERPRETACIÓN DE LOS EXTENDIDOS CITOLÓGICOS Por el Doctor Miguel de Arcos de la Plaza († 12-11-1998) * RESUMEN El autor señala la falta de un capitulo dedicado a este fin en los textos de citodiagnóstico clínico habitualmente manejados. Ofrece la sistemática seguida por su equipo de trabajo que resume en los siguientes pasos: 1) Puesta a punto del microscopio. 2) Lectura de los datos que debe aportar el clínico. 3) Conocimiento del lugar de procedencia de la muestra. 4) Comprobación del estado de la preparación y forma de leer el extendido. 5) Observación de la morfología, tinción y agrupación de los diversos elementos. 6) Identificación de los elementos que integran el frotis. 7) Evaluación microbiológica. 8) Evaluación hormonal. 9) Evaluación oncológica. 10) Redacción del informe. Concluye destacando que esta sistematización ha de adaptarse a cada laboratorio en particular, pero que estima .puede ser de utilidad principalmente para aquellos que se inician en el campo del citodiagnóstico clínico, único objeto de su exposición. * Jefe de la Sección de Prevención y Diagnóstico Precoz del Cáncer Genital Femenino. Ciudad San i ta r ia de la Segur idad Social. Centro Maternal. Departamento de Obstetricia y Ginecología (Zaragoza) Como interpretar un informe citológico 22 INTRODUCCIÓN Cada año que los organizadores han tenido la gentileza de invitar-nos a este curso de citodiagnóstico hemos pretendido ser útil sobre todo a los compañeros que se asoman por vez primera al campo de la citología clínica. Por ello hemos ido eligiendo aquellos temas en los que, a lo largo de nuestros dieciséis años de experiencia en esta faceta de la medicina, hemos encontrado más dificultades de comprender en su totalidad, bien por no haber sido muy estudiados, como la citología del puerperio o de las trompas, bien por no haber sido contemplados desde un ángulo que lo abarcase plenamente, como la citología de los elementos no epiteliales, o bien por adaptarse a las necesidades del momento, como los aspectos citológicos de la prevención oncológica en ginecología. Siguiendo esta misma línea de motivación, hemos creído conveniente ofrecerles en esta ocasión una «Sistemática para la interpretación de los extendidos citológicos». Esto, al parecer tan simple y realizado por todos a diario sin prestarle mayor atención ni requerirnos gran esfuerzo, no lo hemos encontrado reflejado de una manera amplia y organizada en los textos citotógicos que habitualmente manejamos. Quizá porque siempre se da por sabido, pero olvidamos que es —un primer paso a dar en nuestra formación de citólogos que todos habríamos agradecido poderla leer en aquellos momentos. Con este deseo, el de poder ofrecer una sistemática de los pasos a seguir en la lectura e interpretación de un extendido citológico que conduzca a la redacción de un informe útil, vamos a exponerles nuestros criterios en este aspecto sin otras pretensiones. La sistemática empleada por nuestro equipo de trabajo puede resumirse en el siguiente cuadro: Sistemática en la interpretación de los extendidos citológicos 1) Puesta a punto del microscopio. 2) Lectura de los datos que debe aportar el clínico. 3) Conocimiento del lugar de procedencia de la muestra. 4) Comprobación del estado de la preparación y forma de leer el extendido. 5) Observación de la morfología, tinción y agrupación de los diversos elementos. 6) Identificación de los elementos que integran el frotis. 7) Evaluación microbiológica. 8) Evaluación hormonal. 9) Evaluación oncológica. Como interpretar un informe citológico 23 10) Redacción del informe. 1. Puesta a punto del microscopio Primer paso obligado en la lectura de los extendidos citológicos será la puesta a punto del aparato con el cual ésta va a realizarse. La limpieza de la óptica del microscopio ayuda a una correcta lectura, eliminando motas de polvo depositadas en los filtros, condensador, objetivos y oculares. Más aún, esta nitidez es obligada cuando se requiere la toma de fotografías o diapositivas para archivo. En caso de existir gotas de aceite de cedro o de bálsamo, éstas deben ser eliminadas inmediatamente para evitar su desecación; si esto hubiese ocurrido será preciso humedecer el paño en una solución disolvente (xileno o alcohol). Una o dos veces al año es conveniente una revisión del microscopio por el técnico de la casa proveedora, para un ajuste perfecto y reemplazo de piezas defectuosas. Una limpieza a fondo debe realizarse una vez por semana; diariamente bastará pasar un paño o papel que no deje pelusas. La regulación de la fuente de luz dependerá del aparato a emplear, en general es suficiente una intensidad de 3 a 4 voltios, cifras inferiores o superiores producen un mayor cansancio de la vista por esfuerzo de acomodación y peor delimitación de las estructuras. Únicamente en caso de tomas fotográficas se requiere elevar hasta 6 o 7 voltios. Una adecuada iluminación se consigue combinando la intensidad de la fuente de luz con la mayor o menor apertura o cierre del diafragma, la elevación o des-censo del condensador y la interposición o no de diversos filtros. Punto importante en este aspecto es el centraje de la lámpara para obtener una luminosidad uniforme de todo el campo, lo cual debe verificarse al menos una vez al mes. La elección de la óptica dependerá de las posibilidades del utillaje de que dispongamos. En general se precisan oculares de 10 x. También es útil disponer de un ocular micrométrico, sobre todo para familiarizar a los alumnos con las medidas de las dimensiones habituales de los elementos que integran los frotis. Los objetivos más utilizados en la lectura de los extendidos citoló- gicos son el de 10, 20 y 40 x. La lupa (objetivo 4 x) se requiere para puntear campos concretos de las preparaciones. El objetivo de inmersión se usa excepcionalmente para identificación de gérmenes, delimitar estructuras nucleares y para tomas fotográficas. Las cremalleras de la platina, carro y enfoque macro y micrométricos deben estar engrasadas de forma que permitan desplazamientos continuos y uniformes. 2. Lectura de los datos que debe aportar el clínico Como interpretar un informe citológico 24 Una vez puesto a punto el microscopio debemos proceder a comprobar que la preparación que vamos a examinar se corresponde con el impreso que le acompaña, para ello nos fijaremos en el número de identificación que ha de ser igual en ambos. Seguidamente realizaremos una lectura de los datos que el clínico nos aporta en el impreso correspondiente, lo cual nos ayudará extraordinariamente para una correcta interpretación. En primer lugar, estos datos nos informarán sobre la procedencia de la muestra y el método de toma utilizado (vulvar por raspado o impronta; vaginal con torunda, espátula o pipeta, triple toma vaginal, ecto y endocervical; endometrial por lavado-aspiración o cepillado; impronta ; punción; secreción, etcétera). Este dato centrará nuestras ideas, al proceder al examen microscópico, sobre los elementos que podemos observar. Así, por ejemplo, no nos sorprenderá la presencia de células escamosas superficiales anucleadas y fenómenos de queratinización si la toma es de vulva o la abundancia de células cilíndricas si la toma es de endometrio. Si el frotis es de repetición deberemos conocer en este momento los resultados emitidos con anterioridad. Aunque somos de la opinión de que toda muestra vaginal debe ser siempre valorada en su triple posibilidad microbiológica, hormonal y oncológica, debemos conocer qué carácter específico nos solicita el clínico en este caso, es decir, qué valoración le interesa en especial. El conocimiento de la edad, número de embarazosy actividad sexual nos orientará sobre la posibilidadde una patología oncológica o bacteriológica, según los casos. Los datos referidos al ciclo biológico y menstrual nos orientarán sobre la concordancia o discordancia del estado hormonal que debe presentar con el que realmente se observa. Todas las aportaciones referentes a la gestación, parto y puerperio serán precisas para una correcta valoración. En este sentido hemos de conocer: tiempo del embarazo, posible amenaza de aborto, posibilidad de bolsa rota, muerte fetal o enfermedad trofoblástica, fecha del último aborto o parto, existencia o no de lactancia concomitante, etc. El conocimiento de la existencia de una quimioterapia, actinoterapia o terapia hormonal previa es obligado para una adecuada valoración de la morfología observada. Igualmente, la lectura de estos datos suministrados en el impreso nos servirá de orientación, en caso de existir cuerpos extraños, pesarios, diafragmas, dispositivos intrauterinos, etc. y, en casos de intervenciones ginecológicas pre- vias: electro o criocirugía, legrados, biopsias, conizaciones, ovariectomías, Como interpretar un informe citológico 25 histerectomías, etc., en donde es conveniente conocer la fecha de su realización y el resultado histológico. Finalmente, la lectura de los hallazgos ginecológicos anotados por el clínico nos facilitará larcorrecta interpretación, por ejemplo, de la existencia de hematíes ante hemorragias de contacto o de cavidad; de la existencia de un fondo inflamatorio ante leucorreas, vaginitis o cervicitis; de la existencia de células endometriales ante focos de endometriosis; la minuciosa búsqueda de atipias ante lesiones sospechosas, etc. 3. Conocimiento del lugar de procedencia de la muestra Este paso se consigue, generalmente, a través de las anotaciones expuestas por el clínico en el impreso que acompaña a la preparación. No obstante, si éstas no fíguran en el mismo, será la identifi cación de los elementos componen-tes del frotis durante la lectura microscópica la que nos señalará su origen. A título orientativo diremos que puede servirnos de ayuda saber que en la mayoría de las ocasiones el portaobjetos vendrá con tres ex-tensiones (método de triple toma de Wied: vaginal, ecto y endocervical). La ordenación correcta corresponde a la toma endocervical en el extremo opuesto al número de identificación, la toma ectocervical en el centro y la vaginal próxima a dicho número. La toma endocervical, realizada con el hisopo de algodón, deja una extensión de características específicas, circular y con fibras mucosas; las tomas ectocervical y vaginal son habitualmente similares entre sí, si bien frecuentemente la toma ectocervical presenta un aspecto mucoso que casi nunca ofrece la vaginal y una coloración rojiza a veces por la presencia de hematíes. Otras veces en el frotis se aprecia una sola extensión, ello puede corresponder a una toma vaginal con hisopo por himen íntegro, a una toma endometrial por barrido, a toma de mama por secreción o de sedimentos de fluidos (orina, ascitis, lavado, etc.); en estos casos la extensión procedente de vagina suele ser uniforme; las de tomas endometriales suelen ser gruesas, irregulares y siempre hemáticas. En otras ocasiones el material remitido se ofrece de forma irregular, en grumos finos y gruesos, son habituales en las extensiones de mama donde el material se ha obtenido por punción, y en aspiraciones endometriales, ya que en estos casos el material se deposita por propulsión del émbolo de la jeringa. Las extensiones de sedimentos y de secreciones mamarias suelen ser uniformes, con la característica de un borde lineal en el punto de comienzo del extendido. 4. Comprobación del estado de la preparación y forma de leer el extendido En ocasiones la simple observación microscópica de la preperación nos manifiesta las dificultades que presentará su lectura e interpretación, bien por escasez o exceso de material, bien por desecación o hidratación total o parcial, bien por tinción o montaje defectuoso. Como interpretar un informe citológico 26 La observación microscópica del extendido nos dirá en definitiva en qué estado se encuentra el material procesado en el laboratorio y su posibilidad o no de ser interpretado correctamente. Toda preparación defectuosa debe ser rechazada, indicando en el informe «extendido citológico no valorable» y señalando los motivos de tal decisión, para que sean subsana-dos en el frotis de repetición. La lectura de las preparaciones citológicas se basa en el análisis morfológico y tintorial de cada uno de los elementos que integran el extendido; por ello una lectura correcta requiere la observación minuciosa de todo el material remitido. Es muy importante, pues, recorrer bajo visión microscópica toda la preparación, en forma ordenada y continuada, desde un extremo al otro del portaobjetos evitando saltos y desplazamientos bruscos de la platina para no dejar ninguna porción sin observar. Situamos la preparación sobre la platina con la etiqueta de identificación a la izquierda. Elegimos un objeto a seco de 10 x y enfocamos la muestra con macro y micrómetro, desplazando ésta hasta colocar el ángulo inferior izquierdo bajo el campo microscópico. Comenzamos la lectura moviendo la preparación en sentido vertical hasta el ángulo superior izquierdo y en este momento hacemos un desplazamiento horizontal hacia la izquierda, de tal forma que los elementos observados en el margen izquierdo del campo microscópico, hacia las nueve horarias, queden ahora en el margen derecho sobre las tres horarias. Entonces procedemos a un nuevo desplazamiento vertical en sentido contrario, y así sucesivamente hasta recorrer toda la muestra, terminando en el ángulo inferior derecho. Algunos autores, como Ishizuka, Oota y Masabuchi, afirman, según su experiencia, que el desplazamiento vertical de la preparación causa menos fatiga ocular que el desplazamiento horizontal de todo el porta. Sinceramente, no hemos apreciado diferencias notables en este aspecto. En nuestra opinión los inconvenientes más importantes, al realizar el recorrido horizontal prolongado, consisten en que cuando se trata de preparaciones realizadas por triple toma tendríamos que pasar de una a otra y esto sería un grave error de lectura. Nosotros aconsejamos que el desplazamiento de la platina móvil se lleve a cabo siguiendo el sentido en que se ha hecho la extensión de la muestra; si ésta ha sido vertical, vertical, y si horizontal, horizontal, ya que de esta forma nos es posible descubrir «regueros» de células neoplásicas en carcinomas «ín situ» o microinvasores, siendo éste un dato de gran valor para el diagnóstico, que no se puede apreciar si los desplazamientos los realizamos en sentido contrario. Cuando en esta lectura es conveniente, cambiamos el objetivo de 10 x por uno de 20 o 40 x; en casos excepcionales empleamos un objetivo de inmersión. Los hallazgos importantes son anotados en el impreso utilizando las graduaciones milimétricas con nonios existentes en la platina móvil, o bien colocando un objetivo de pequeño aumento, lupa de 4 x, que permite puntear o enmarcar dentro de un círculo con tinta china los campos seleccionados, para po- derlas localizar fácilmente con posterioridad. Como interpretar un informe citológico 27 5. Observación de la morfología, tinción y agrupación de loa diversos elementos El diagnóstico citológico se basa en la observación minuciosa de los caracteres morfológicos, tintoriales y de agrupación de los diversos elementos que pueden encontrarse presentes en el extendido. Esta observación ha de valorar: 1) El tamaño de la célula. 2) La forma de la célula. 3) Los caracteres de los bordes celulares. 4) La estructura del citoplasma. 5) 5. La coloración del citoplasma. 6) La cantidad del citoplasma. 7) La relación núcleo citoplásmica. 8) El número de núcleos. 9) El tamaño de los núcleos. 10) La forma de los núcleos. 11) Los caracteres de los bordes nucleares. 12) La estructura de los núcleos. 13) La coloración de losnúcleos. 14) La posición de los núcleos. 15) La relación núcleo /nucleolar. 16) El número de nucleolos. 17) El tamaño de los nucleolos. 18) La forma de los nucleolos. 19) La coloración de los nucleolos. 20) Otros caracteres (aislamiento, formas de agrupación, aspecto general del extendido, etc.). 6. Identificación de los elementos que integran el frotis Intimamente ligada al paso anterior se encuentra la identificación de cada uno de los elementosque estamos observando y que en conjunto constituyen el extendido. La observación individual nos debe llevar, en primer lugar, a catalogarlo como elemento epitelial o no. En el primer caso señalaremos si pertenece al epitelio pavimento-so o al cilíndrico y seguidamente hemos de matizar a qué estrato del epitelio plano poliestratificado corresponde, o bien, en caso de pertenecer a los epitelios cilíndricos, de cuál de ellos se ha desprendido (en- docervical, endometrial, etc.). Como interpretar un informe citológico 28 En el segundo caso, es decir, si el elemento no es epitelial, utilizamos nuestra clasificación integrándolo en uno de los cuatro grupos siguientes: elementos conjuntivos, sanguíneos, bacterianos y otros. Si lo hemos identificado como elemento conjuntivo matizaremos si se trata de un fibroblasto, fibrocito, adipocito, histiocito, macrófago, plasmocito o mastocito. Si lo hemos identificado como elemento sanguíneo señalaremos si se trata de un eritrocito o de alguna de las variedades de leucocitos. Si el elemento es bacteriano indicaremos su carácter bacilar, cocaceo, protozoario de hongos, con las especificaciones que el método citológico nos permite. Finalmente identificaremos los espermios, filamentos de moco, contaminantes y artefactos de la preparación. 7. Evaluación, microbiológica El citodiagnóstico clínico ginecológico nos ofrece fundamentalmente tres posibilidades interpretativas: la bacteriológica, la hormonal y la oncológica. De ellas la primera a considerar, mientras se está realizando la lectura de la preparación, es la microbiológica, pues, según circunstancias, puede condicionar las posibilidades de una evaluación hormonal y oncológica. Tras haber señalado la existencia de un componente inflamatorio, el extendido debe ser informado como no valorable en los aspectos hormonal y morfológico hasta tanto éste no haya sido eliminado. Una evaluación microbiológica correcta ha de atender no sólo a los gérmenes en sí, sino también a las modificaciones que sobre los elementos epiteliales y el aspecto general del frotis han producido los mismos. En primer lugar valoramos el aspecto global del extendido, ese «golpe de ojo» que con la experiencia de la observación de muchos miles de preparaciones permite al citólogo decir, por ejemplo: «este frotis tiene tricomonas», aunque todavía no las ha identificado, y es precisamente este aspecto global el que le lleva a buscarlas porque las ha intuido. Los signos morfológicos de la acción de los gérmenes se traducen: por la lisis de los citoplasmas celulares, como en el caso de los bacilos de Döderleim; por la pérdida de nitidez del contorno celular (autolisis celular degenerativa), como en los extendidos inflamatorios por flora cocácea; por la vacuolización del citoplasma, la retracción del núcleo de un halo perinuclear, la seudoeosinofilia, la anfofilia o la aparición de tonalidades tintoriales no habituales en los extendidos normales, el aumento del tamaño del núcleo o la irregularidad de su contorno conservando la relación N/C y la normal distribución cromática, como en los frotis inflamatorios por hongos o tricomonas, etc. Como interpretar un informe citológico 29 Estos signos indirectos se completan con la presencia de elementos no epiteliales conjuntivos y/o sanguíneos. En casos concretos, como las infecciones por virus, las modificaciones nucleares caracterizadas por formas irregulares con bordes nítidos y reforzados, sin estructura cromatínica, de aspecto como vidrio delustrado con cuerpos de inclusión, constituyen la única base para el diagnóstico, dada la imposibilidad de visualización de estos microorganismos con la óptica convencional. Una vez valorado este aspecto global del extendido, procederemos a identificar el agente causal tipificándolo según nuestras posibilidades, finalizando así la evaluación microbiológica. 8. Evaluación hormonal Si no existe un componente inflamatorio o una intensa citolisis y la preparación contiene una toma vaginal, el siguiente paso en la lectura corresponde a una evaluación hormonal. La mayor fidelidad del método se ofrece en la valoración de la influencia estrogénica. Para ello, aunque se han propuesto diversos índices de estrogenismo, nosotros empleamos principalmente el Indice de Maduración (I.M.). Este índice expresa las fluctuaciones de los porcentajes de cada una de las tres etapas de la maduración celular (células profundas, intermedias y superficiales) que se rigen por varias hormonas. El I.M. se determina realizando un recuento diferencial aproximado de los tres tipos celulares detectados que emite el epitelio poliestratificado" células profundas, intermedias y superficiales (P./I . /S.). Por ejemplo, 5/70/25 representa el I.M. de una mujer que desprende un 5 por 100 de células pro-fundas, un 70 por 100 de células intermedias y un 25 por 100 de células superficiales, sobre un contaje de 100 células pavimentosas. La maduración del epitelio avanza de izquierda a derecha y retro-cede de derecha a izquierda; una desviación del I.M. «a la izquierda» indica la liberación de células menos maduras, es decir, profundas; mientras que una desviación «a la derecha» indica que se alcanzó una maduración más avanzada por el epitelio que se desprende, es decir, indica una liberación mayor de células superficiales. El I.M. nos suministra unos datos más reales y amplios que el Indice Picnótico, pues éste, utilizado solo, puede incluso inducir a error en la valoración hormonal (por ejemplo, una paciente con I.P. = 20 puede tener un I.M. = 0/80/20, «desviación derecha», o bien I.M. = 60/20/20, «desviación izquierda»). Realizada esta evaluación de la actividad estrogénica, observamos si existen signos de acción progesterónica (extendido con un predominio de células intermedias, de bordes plegados, núcleos alargados, con tendencia a la agrupación en bloques donde los límites celulares no están bien definidos). Una evaluación de estimulación androgénica, en caso de existir, ofrecería un extendido con células de tipo parabasal o intermedias, con alto Como interpretar un informe citológico 30 contenido glucogénico en el citoplasma, coloración basófila pálida del mismo y refuerzo de la membrana celular. Núcleo grande, pálidamente coloreado, y cromatina dispuesta en gránulos pequeños. En conjunto el frotis androgénico muestra un aspecto parecido al del frotis hipotrófico-hipoestrogénico. 9. Evaluación oncológica Un concepto fundamental debemos tener presente antes de realizar una evaluación oncológica en la sistemática de lectura de los extendidos citológicos ginecológicos: «Las células no tienen signo alguno de malignidad que se repita en cada una de ellas. El diagnóstico de malignidad se funda en el conjunto de todas las peculiaridades morfológicas atípicas del frotis entero» Los criterios de malignidad que hemos de valorar son los siguientes : A) Modificaciones que afectan a todas las células: Anisocitosis. Aislamiento. Agrupamiento. Desviación de la relación N/C en favor del núcleo. B) Modificaciones que afectan al núcleo: Anisonucleosis. Polimorfismo nuclear. Aumento de tamaño. Alteraciones cromáticas del núcleo. Irregularidad del contorno de la membrana nuclear. Marginación de la cromatina. Cromatina granular y cromocentros irregulares. Mitosis. Multinucleación. Modificación de la relación N/n. Macronucleolos. Nucleolos de forma irregular. C) Modificaciones que afectan al citoplasma: Polimorfismo celular. Bordes poco netos. Vacuolización. Alteraciones tintoriales. Fagocitosis. D) Modificaciones que afectan al fondo delextendido. Entre estos signos sospechosos inespecíficos e indirectos valoramos : La «diatesis tumoral» o fondo sucio. La presencia de pequeños histiocitos. Un alto efecto estrogénico en postmenopáusicas. Con estos criterios citomorfológicos llegaremos, en primer lugar, a clasificar la muestra en: benigna, sospechosa (ambigua) o maligna, y seguidamente hemos de intentar, aunque no siempre sea posible y en ocasiones suponga una posibilidad de error hacer una predicción del diagnóstico histológico. Como interpretar un informe citológico 31 10. Redacción del informe El último paso de la sistemática en la interpretación de los extendidos citológicos ginecológicos supone el reflejar en un informe escrito, de forma inteligible para el clínico, todos los datos recogidos a través de los distintos pasos que hemos expuesto. Las mas variadas fórmulas de expresión han sido utilizadas, desde un frío y simple diagnóstico hasta las más amplias y detalladas redacciones. Esta variabilidad viene condicionada, entre otros factores, por estos dos fundamentalmente: a) El número de extendidos que absorbe y tiene que evacuar diariamente el laboratorio. b) Los recursos de que dispone (personal médico, auxiliar y admi- nistrativo; mecanización; automatización, etc.) Se comprende fácilmente que si el volumen de trabajo no es excesivo y los recursos son abundantes, será posible redactar amplios y de-tallados informes; si sucede lo contrario, será obligada la redacción de informes más escuetos y sucintos. Opinamos que todo informe debe contener al menos los siguientes datos: I. Descripción de los hallazgos observados. II. Interpretación de los mismos, que nos lleva a una valoración diagnóstica microbiológica, hormonal y de predicción histológica. III. Recomendaciones al clínico , a la vista de los apartados anteriores. I. La descripción de los hallazgos morfológicos, tintoriales y de agrupación observados serán más o menos amplia según los recursos de que se disponga. Un sistema útil, sobre todo para los laboratorios muy sobrecargados de trabajo, es el empleado por Wied, Meissels, etc., y en nuestro país por diversos centros, entre ellos nosotros desde hace tiempo. Se basa en la utilización de una clave convencional previamente establecida que permite resumir bastante la descripción de los hallazgos. Una descripción detallada debería contemplar los siguientes aspectos : A) Células del epitelio pavimentoso poliestratificado: a) Ausencia o existencia. Estrato del que proceden: Profundas. Intermedias. Superficiales. b) Caracteres morfológicos y tintoriales : Normales. Atípicos sin sospecha de malignidad (descripción de las altera- ciones y posible causa de las mismas: inflamación, atrofia, Como interpretar un informe citológico 32 metaplasia, reparación, radioterapia, quimioterapia, déficit de ácido fólico, otras). Atípicas con sospecha de malignidad (descripción de los crite- rios citológicos de malignidad observados). d) Otros detalles. B) Células de los epitelios cilíndricos : a) Ausencia o existencia. Epitelio del que proceden: Endocervix. Endometrio. Endosalpinx. b) Caracteres morfológicos tintoriales: (Igual que en epitelio plano.) C)Células mesotel ia les: a) Ausencia o existencia. b) Caracteres morfológicos tintoriales. D) Otros elementos: a) Leucocitos (ausencia o existencia, tipos, cantidad, estado de conservación, muestra en que aparecen). b) Hematíes (ausencia o existencia, cantidad, estado de conser- vación, muestra en que aparecen). c) Elementos conjuntivos (ausencia o existencia, tipo, cantidad, estado de conservación, muestra en que aparecen). d) Espermios (ausencia o existencia, morfología normal o anormal, cantidad, muestra en que aparecen). E) Hallazgos microbiológicos: a) Bacilos de Döderleim (ausencia o existencia, cantidad, con o sin citolisis). b) Tricomonas (ausencia o existencia, número por campo definido, estado de conservación). c) Flora cocácea (ausencia o existencia, tipo). d) Hongos (ausencia o existencia, tipo). e) Toxoplasmas. f) Otros. F) Indices hormonales : a) Valoración estrogénica. b) Valoración progesterónica. c) Valoración androgénica. G) Otros hailazgos no especificados: a) Moco. b) Cuerpos extraños. c) Contaminantes. Como interpretar un informe citológico 33 d) Otros. II. La interpretación de los hallazgos descritos nos ha de llevar a una: No valoración del extendido remitido. Valoración diagnóstica microbiológica: Extendido citológico con ausencia de gérmenes. Extendido citológico con flora normal. Extendido citológico inflamatomo inespecífico. Extendido citológico inflamatorio por tricomonas. Extendido citológico inflamatomo por flora cocácea. Extendido citológico inflamatorla por hongos. Extendido citológico inflamatorio por toxoplasmas. Extendido citológico inflamatorm por virus. Valoración diagnóstica hormonal: Extendido citológíco en concordancia con la edad y/o el momento del ciclo en que se ha realizado. Extendido citológico con déficit estrogéníco acentuado o moderado. Extendido citológico estrogénico moderado o acentuado. Extendido cito]ógico progesterónico. Extendido citológico androgénico. Valoración diagnóstica oncológica: Extendido citológico compatible con normalidad. Extendido citológico compatible con lesión benigna (inflamación, atrofia, metaplasia, reparación, radiación, quimioterapia, déficit de ácido fólico, disqueratosis, etcétera). Extendido citológico compatible con displasia leve o moderada. Extendido citológico compatible con displasia severa/carcinoma «in situ» Extendido citológico compatible con carcinoma epidermoide posible- mente micro-invasor. Extendido citológico compatible con carcinoma epidermoide invasor (queratinizante, no queratinizante de células pequeñas, no queratinizante de células grandes). Extendido citoiógico compatible con hipertrofia de células cilíndricas (endocervicales, endometriales). Extendido citológico compatible con adenocarcinoma cervical, endometrial o de posible origen extrauterino (bien diferenciado, medianamente diferenciado o poco diferenciado). Extendido citológico compatible con carcinoma no epitelial (linfoma, sarcoma, etc.) III. Las recomendaciones al clínico a la vista de los apartados anteriores podrán Repetir el extendido Por insuficiente material. Por alteración del material. Después de tratar la infección existente. Después de practicar test de proliferación estrogénica. Como interpretar un informe citológico 34 Por otros motivos. Practicar un examen colposcópico. Practicar estudio histológico De ectocervix. De endocervix. De endometrio. Otros. Realizar nuevo control citológico a los ... meses. Otros consejos no especificados. Somos conscientes de las dificultades en la interpretación de los extendidos citológicos ginecológicos. Algunos aspectos han sido analizados muy someramente y en otros quizá nos hemos extendido excesivamente. La aplicación en la práctica de todo esquema viene condicionada por la serie de circunstancias en la que cada persona y cada laboratorio se desenvuelve. No obstante, creemos que esta sistematización, que a nosotros nos es de utilidad, también puede serlo para otros. Como interpretar un informe citológico 35 COLPOSCOPIA 3.- Examen colposcópico directo limpiando someramente el cérvix de moco y después con el filtro verde. En estos momentos ya se pueden observar algunas lesiones. Fig. 3.- 2.- Colposcopia de cérvix sin preparación. Se distinguen el epitelio exocervical del endocervical más rojizo. 4.- Examen tras la aplicación de ácido acético al 3 % (prueba del ácido acético) Fig. 3.- 3.- Cérvix tras aplicación de ácido acético. No lesiones. Se marca la unión o límite escamo-columnar. La colposcopia es la observación del cuello mediante un instrumento que se compone de una fuente de luz y lentes de aumento. Aunque hay diferentes modelos de colposcopios con diversas gradaciones de aumentos se suele trabajar entre 5 y 20. Incorpora también algunos filtros como el verde para mejor observación de los trayectos vasculares.Puede llevar máquina fotográfica, etc. Al observar el cuello uterino ampliado con aumentos podemos constatar lesiones o cambios que a simple vista pasan inadvertidos. Fig. 3.1.- Colposcopio PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR LA COLPOSCOPIA 1.- Colocación del espéculo. 2.- Examen del cuello a simple vista. Se aprovecha para realizar toma citológica o toma para examen en fresco. Capítulo 3 La Colposcopia Como interpretar un informe citológico 37 remitidas de servicios externos ginecológicos u oncológicos. y Diagnóstico lesiones benignas y orienta- ción en la elección de su tratamiento más adecuado, contribuyendo así a la «normalización cervical». y Selección de las pacientes con CIN para ser tratadas con conización o conser- vadoramente (diatermocoagulación, criocirugía, laserterapia o escisión con asa diatérmica) y seguimiento de las mismas. La introducción de los procedimientos de exéresis electroqui- rúrgica (LEEP) está divulgando una nueva técnica colposcópica alternativa designada en la literatura anglosajona como «ver y tratar», que permite el diagnóstico y tratamiento en una sola sesión ambulatoria. y Control de la CIN durante el embarazo, valorando la evolución de la lesión y demorando su tratamiento definitivo hasta después del parto. El ideal es examinar a todas las mujeres con citología y colposcopia (colposcopia sistemática) y, aunque esto no es factible en servicios con gran volumen de trabajo, si es posible en algunos ambientes (por ejemplo, en la práctica privada). Ventajas de la colposcopia (S.E.G.O.) y Permite un diagnóstico precoz del cáncer de cuello al reconocerlo en sus fases más precoces, aún no detestables clínicamente. y Permite la profilaxis del cáncer cervical al poder reconocer y tratar conve- nientemente las lesiones precursoras (CIN). y Permite localizar con exactitud los lugares de muestreo histológico (biopsias bajo dirección colposcópica). poniendo de manifiesto lesiones que no se ven anteriormente (acético positivas) así como el epitelio cilíndrico y su límite con el pavimentoso. 5.- Examen después de la aplicación de lugol (prueba de Schiller); el epitelio escamoso normal se tiñe mientras que el epitelio cilindrico exocervical y las alteraciones o lesiones son yodonegativas. Fig. 3.- 4.- Cérvix tras aplicación de lugol (prueba de Schiller). 6.- Biopsia en caso necesario. 7.- Examen de los fondos vaginales y de las paredes vaginales antes y durante la extracción del espéculo. 8.- Informe con esquema, dibujo o fotografía de los hallazgos. INDICACIONES DE LA COLPOSCOPIA (S.E.G.O.) y Valoración de las pacientes con una citología anormal o atípica: Segundo nivel de screening. Constituye la indicación principal de la colposcopia, a la que deben someterse todas las pacientes cuya citología muestre alteraciones compatibles con lesión intraepitelial o sospecha de cáncer invasor o con infección HPV. y Confirmación diagnóstica de pa- cientes sintomáticas que acuden o son Como interpretar un informe citológico 3538 y Necesidad de adiestramiento del perso- nal médico ginecológico. y Tiempo necesario para su práctica. Por estos inconvenientes, en general, este procedimiento diagnóstico se considera como de segundo nivel en el screening del cáncer de cuello y vagina en mujeres asintomáticas, si bien su asociación sistemática a la citología, siempre que sea posible, aumenta considerablemente la sensibilidad de ambas técnicas, razón por la que la técnica debería ser conocida por todo ginecólogo. Con las técnicas de digitalización de imágenes ha surgido ahora la colposcopia digital en la que se incorpora el almacenamiento, comparación y tratamiento de las imagenes. y Permite efectuar con precisión trata- mientos conservadores de las lesiones intraepiteliales. y Permite un seguimiento minucioso de las pacientes reconocidas y tratadas. y Permite reconocer las modificaciones epiteliales subclínicas provocadas por el virus del papiloma (HPV), siendo la valoración colposcópica imprescindi- ble en la elección del esquema terapéu- tico. y Sus posibilidades diagnósticas van más allá del cuello uterino, al permitir diagnosticar tanto lesiones subclínicas HPV como lesiones intraepiteliales en vagina, vulva (vulvoscopia), ano (anus- copia) o pene (peniscopia). Inconvenientes de la colposcopia (S.E.G.O.) y Coste elevado del aparato. Zona de transformación típica (Z.T.T.) Epitelio metaplásico plano con diversos grados de madurez (Z.T. inicial, avanzada o antigua) de color rosado más intenso que el epitelio original y con restos cilíndricos (orificios glandulares, islotes papilares y quistes de Naboth) y vasos ramificados, yodo (-) o yodo (+) variable según grado de madurez. Zona de transformación normal o típica (Z.T.N. , Z.T.T.) Epitelio cilíndrico Formado por papilas rojas con vasos visibles, yodo (-). Se denomina ectopia a su extensión por la porfio fuera del O.C.E. El limite con el epitelio plano es la unión escamosocilindrica (U.E.C.) Epitelio cilíndrico Epitelio rosado con red capilar apenas visible, yodo (+).Epitelio original pavimentoso 1.- HALLAZGOS NORMALES EXPRESION COLPOSCOPICAHALLAZGOS COLPOSCOPICOS TERMINOLOGÍA COLPOSCÓPICA DE 1990 DE LA FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE PATOLOGÍA CERVICAL Y COLPOSCOPIA. (IFCPC) Como interpretar un informe citológico 39 La correspondencia histológica suele ser la siguiente: GRADO I: Se corresponde con frecuencia con epitelios metaplásicos, tanto inmaduros como maduros (los epitelios acantósicos anormales), infección subclínica por HPV o CIN I. GRADO II: Comprende los signos de agravación de la lesión o de peor pronóstico, sugerentes y acompañantes con frecuencia (aunque no siempre) a las lesiones de alto grado; cuando se acompañan de vasos atípicos y contorno superficial irregular, debe sospecharse la posibilidad de una invasión precoz del estroma, aunque ésta pueda darse sin la existencia de tales signos colposcópicos. No debe olvidarse, de todas formas, que el concepto de CIN es un concepto histológico y que esta clasificación en grados colposcópicos tiene su utilidad fundamentalmente en señalar los signos de peor pronóstico que sirvan de guía para orientar los lugares más adecuados para la biopsia. 4. COLPOSCOPIA INSATISFACTORIA: Unión escamocolumnar no visible. Inflamación o atrofia intensas. Cuello uterino no visible. 3. SOSPECHA COLPOSCOPICA DE CÁNCER INVASOR GRADO I (Cambios menores) (Zona de transformación atípica (ZTA): Epitelios acetoblancos semitransparentes o brillantes, de bordes no siempre definidos, con o sin vasos de fino calibre, a menudo con patrones de punteado o mosaico mal precisados con distancia interpapilar breve, de mayor densidad de blanco en la periferia. Ausencia de vasos atipicos. Epitelio acetoblanco fino. Mosaico fino y regular. Punteado fino y regular. Leucoplasia tenue. GRADO II (Cambios mayores) (Zona de transformación atípica ZTA):Epitelios acetoblancos densos o grisáceos, de densidad ostra, opacos, de borde periférico recto, con frecuencia sin patrón vascular y a veces con punteados o mosaicos de vasos de calibre dilatado, forma irregular o espirales y distancia interpapilar aumentada. Es muy significativa la presencia de una línea interna de demarcación que separa una zona próxima de atipla significativa de otras más periféricas de cambios acetoblancos de menor grado, así como la presencia de erosiones y de orificios queratinizados formando anillos blancos sobreelevados. Epitelio acetoblanco denso. Mosaico grueso e irregular. Punteado grueso e irregular. Leucoplasia gruesa. Vasos atípicos. Epitelio acetoblanco*. Plano. Micropapilar o microcontomeado. Punteado*. Mosaico*. Leucoplasia*. Epitelio yodonegativo. Vasos atípicos (*) Especificar el grado Especificar si la lesión está dentro o fuera de la Zona de Transformación (ZT) 2. HALLAZGOS ANORMALES Como interpretar un informe citológico 40 HISTOLOGÍA NORMAL DEL CUELLO UTERINO se hacen más superficiales (células intermedias y superficiales), se agrandan y aplanany toman un aspecto poligonal como baldosas o escamas (epitelio plano poliestratificado o epitelio escamoso). El epitelio vaginal se muestra más grueso, sonrosado y húmedo en la mujer con ciclo conservado o con tratamiento estrogénico; y más delgado, seco, incluso sangrante o con petequias al contacto, en la mujer meno- paúsica (colpitis atrófica). El espesor epitelial lo dividimos en tres estratos: y estrato profundo o basal con células basales y parabasales que es el más interno y estrato medio con células intermedias y estrato superficial con células superficiales que es el más externo. A continuación del estrato profundo más interno y tras la membrana basal se encuentra tejido conjuntivo. Esto es importante porque veremos luego que en dependencia de a qué estrato/s pertenezcan las células alteradas la lesión será más o menos grave. ENDOCÉRVIX El endocérvix es el canal cervical que comunica la vagina con la cavidad uterina y esta revestido por tejido epitelial cilíndrico. El endocérvix consta de una sola capa de células formando glándulas. Debajo de esta capa celular se encuentra la membrana basal VAGINA Y EXOCÉRVIX La vagina y el exocérvix están revestidos por epitelio plano poliestratificado com- puesto de varias capas de células. Fig. 4.-1.- Corte histológico de epitelio escamoso El número de capas celulares (alrededor de unas 20) depende fundamentalmente de la cantidad de estrógenos que tiene la mujer en ese momento y varía a lo largo del ciclo menstrual y a lo largo de la vida. Si los ovarios de la mujer producen estrógenos habrá más capas que en la niña o en la anciana en las que hay muy pocas. También las medicaciones hormonales son capaces de hacer crecer esas células y formar más capas celulares o frenar su crecimiento (análogos de GnRH) y por consiguiente el espesor de la mucosa vaginal. Las células que se encuentran en la pro- fundidad (células basales y parabasales) son más pequeñas y de forma más esférica o cuboide, y a medida que crecen y maduran Capítulo 4 Recuerdo histológico del cérvix Como interpretar un informe citológico 42 mas transformaciones o cambios que el pavimentoso por la acción hormonal. No se ha encontrado una variación importante ni específica a lo largo del ciclo. Si que la acción hormonal lo modifica pero limitandose a discretas modificaciones en el volumen celular y la secreción de mayor o menor cantidad de moco sobre todo en fase estrogénica u ovulatoria. Así como en el epitelio pavimentoso existen alteraciones celulares previas a la aparición de un cáncer (alteraciones celulares de las capas que componen los tres estratos: profundo, intermedio y superficial ) (displasias); el epitelio cílín- drico al estar compuesto de una sóla capa de células no tiene ese comportamiento. Por ello en ocasiones es más difícil diferenciar una alteración benigna de una premaligna o ésta de un cáncer. Fig. 4.- 2.- Corte histológico de epitelio cilíndrico y el estroma conjuntivo. Estas células son de pequeño tamaño, como una basal o parabasal del escamoso y su forma recuerda a un cilindro, a un prisma, a una copa de flauta, a columnas adosadas (‘epitelio columnar’), etc, con su núcleo colocado en el polo basal. Son mucosecretoras y algunas tienen cilios. El epitelio endocervical no sufre las mis- Como interpretar un informe citológico 43 DIAGNÓSTICOS MORFOLÓGICOS oportuno tratamiento y una nueva toma nos asegurará el diagnóstico. Por otro lado aunque no veamos alteraciones celulares dudosas, la presencia de excesivo moco, leucocitos, superposición celular, grandes masas de gérmenes, etc., pueden ocultar las células o impedir su observación con claridad. Esto puede suceder con cualquier tipo de microorganismo pero especialmente con los tricomonas y en mi opinión también con la gardnerella (haemo- philus vaginalis). 9 Debido a excesiva citólisis. (Ver capítulos de flora de Döderlein y hormonal citolítico). � Debido a una incorrecta tinción o montaje. 9 Escasa o excesiva tinción de los elementos celulares. 9 Grumos de los colorantes. 9 Hidratación. 9 Poca o excesiva resina o medio de montaje, burbujas, etc. Ver también la clasificación Bethesda 2001. Una vez que la preparación citológica está teñida, prácticamente al primer “golpe de vista” en el microscopio, el citólogo se da cuenta si las condiciones del frotis van a permitir la emisión de un diagnóstico fiable. Hay diversos motivos por los que no se puede observar bien la morfología celular y ser la causa de éste diagnóstico. � Debido a condiciones en la toma de muestras. 9 Escaso material celular. 9 Mala extensión del material obtenido quedando superpuesto en grumos. 9 Mala fijación. 9 Presencia de sustancias extrañas: lubricantes, restos de óvulos, polvo de talco de los guantes,etc. 9 Sangre. Menstruación. 9 Debido a fenómenos inflamatorios. No es infrecuente que los frotis con inflamaciones acusadas no se puedan valorar correctamente. Por un lado las alteraciones celulares derivadas de una infección pueden hacernos dudar si constituyen una displasia o lesión. La permanencia o desaparición de esas alteraciones tras el Capítulo 5 Diagnóstico morfológico no valorable Como interpretar un informe citológico 45 endocervicales; bien por defecto en la toma o por imposibilidad de acceder al tejido endocervical (orficios cervicales muy cerrados) o por diversas circunstancias. Esta ausencia puede señalarla el citólogo en el informe, de tal manera, que establecería cierta reserva en el diagnóstico de ‘norma- lidad’ pues no se podría descartar patología endocervical. La presencia de histiocitos en un frotis puede ser normal y hay que relacionarlo con la edad, con el momento de ciclo y otros factores para considerar el hallazgo de alarma de patología endometrial. La presencia de sangre ya se ha considera- do en el apartado de frotis no valorable. Estos comentarios serían la expresión de que un frotis podría estar entre frotis valorable/no valorable o ‘muestra satisfac- toria’/‘no satisfactoria’ para evaluación del apartado “adecuación de la muestra” del Sistema Bethesda 2001. Fig. 6 .- 2.- Células cilíndricas endodervicales. Poco hay que comentar sobre el diag- nóstico de normalidad porque es obvio. Es cuando no se encuentran células con alteraciones atípicas ni inflamatorias. Sin embargo, en ocasiones, nos encontramos en un informe “compatible con normalidad” que se hace alguna anotación de advertencia; a veces esta anotación simplemente es una corta frase o una palabra sin más como: ‘presencia de sangre’, ‘hemorragia’, ‘histiocitos’, ‘no se ven células de la zona de transformación’, ‘ectopia’, etc. Fig. 6 .- 1.- Células pavimentosas superficiales con eosinofilia y bordes lisos citoplásmicos y núcleos picnóticos. A través de este comentario el citólogo se quiere proteger de un error diagnóstico. Nos está diciendo que él no ve nada anormal pero que la sangre le puede ocultar células anómalas, que la presencia de histiocitos puede sugerir patología endometrial, o que no ve células de la zona de transformación (células metaplásicas; ver el siguiente capítulo de metaplasia y ectopia). No es raro en los frotis la ausencia de células Capítulo 6 Diagnóstico morfológico de normalidad Como interpretar un informe citológico 46 recomendación a seguir en cada caso y también dejar un margen de actuación para que el clínico obre según su criterio puesto que la clínica y la visión colposcópica que puede tener éste puede ser fundamental y decisoria respecto al seguimiento y actuación. Fig. 6 .- 5.- Células pavimentosas intermedias y superficiales Respecto a anotaciones como ‘ectopia’ y ‘ausencia de células de la zona de transformación’ se comentarán en el siguiente capítulo. Fig. 6.- 6 Células cilíndricas endocervicales vistas desde uno de sus polos adoptando una imagen en “panal”. Fig. 6 .- 3.- Células pavimentosas intermedias grandes con coloración cianófila, bordes citoplásmicos plegados y núcleos
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