Obesidad mórbida

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Obesidad mórbida
William O. Richards
Í N D I C E
Obesidad: magnitud del problema
Fisiopatología y problemas médicos 
asociados
Tratamientos médico y quirúrgico
Mecanismo de acción de la cirugía 
bariátrica
Evaluación y selección preoperatorias
Equipamiento especial
Procedimientos quirúrgicos
Asistencia y seguimiento postoperatorios
Resultados
Complicaciones
Cirugía de reoperación
Controversias en cirugía bariátrica
Procedimientos bariátricos 
experimentales
Conclusión
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pondientes a este capítulo.
El tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida se conoce como 
cirugía bariátrica. Tuvo su origen en la década de los cincuenta, cuando 
se practicaron por primera vez operaciones malabsortivas en síndromes 
de hiperlipidemia grave. Con posterioridad, comenzó a realizarse en 
forma esporádica una derivación yeyunoileal en los sesenta y, con 
mayor frecuencia, en los setenta. Sin embargo, esta operación provo-
caba complicaciones metabólicas inaceptables y fue abandonada por 
completo, mientras se desarrollaron otras operaciones eficaces de baja 
morbilidad.
Este proceso ha señalado con claridad dos aspectos singulares 
del campo de la cirugía bariátrica. El primero es que esta cirugía 
implica la alteración de procesos metabólicos a través de cambios 
fundamentales del apetito, la regulación de energía, la saciedad y el 
metabolismo, no solo la mera pérdida de peso. El segundo es que es 
esencial el seguimiento a largo plazo para juzgar, en realidad, el efecto 
de estas operaciones sobre la salud general del paciente. Estudios a 
largo plazo confirman que la cirugía bariátrica induce pérdida de 
peso sostenida, modificación de las consecuencias metabólicas de 
la obesidad mórbida y una reducción sustancial de la mortalidad 
global por diabetes, complicaciones cardiovasculares y cáncer.1-4 El 
American College of Cardiology/American Heart Association Task 
Force on Practice Guidelines y The Obesity Society presentan y 
respaldan el valor acumulado de la evidencia en favor de la cirugía 
bariátrica, que ha determinado la actualización más reciente de las 
directrices sobre tratamiento de la obesidad. Las directrices para 
el tratamiento de la obesidad son «recomendar a los adultos con 
IMC ≥ 40 o IMC ≥ 35 con enfermedades concomitantes relacio-
nadas con la obesidad que están motivados para bajar de peso y que 
no han respondido al tratamiento conductual (con farmacoterapia o 
sin ella) con el suficiente descenso de peso para alcanzar los objetivos 
diana de los criterios de valoración de salud que la cirugía bariátrica 
puede ser una opción apropiada para mejorar la salud, y proponer 
la derivación a un cirujano bariátrico experimentado para consulta 
y evaluación».5
OBESIDAD: MAGNITUD DEL PROBLEMA
Hasta hace muy poco, la obesidad no se reconocía como una enferme-
dad, lo que frustraba la posibilidad de los médicos de ser compensados 
por el tratamiento prestado y de tratar de manera eficaz el cuadro. 
La American Medical Association (AMA) reconoció oficialmente 
la obesidad como una enfermedad en 2013 y, en 2014, votó para 
aprobar la resolución de «que nuestra AMA, en concordancia con 
la H-440.842 Reconocimiento de la Obesidad como una Enfermedad, 
trabaje junto con sociedades médicas especializadas y estatales para 
propugnar el acceso de los pacientes a todo el continuo asistencial de 
las modalidades de tratamiento de la obesidad basadas en la evidencia 
(como conductuales, farmacéuticas, psicosociales, nutricionales e 
intervenciones quirúrgicas)».
Obesidad mórbida se define como un peso 45 kg por encima del 
peso corporal ideal, el doble del peso corporal ideal o un índice de 
masa corporal (IMC; medido como peso en kilogramos dividido por la 
talla en metros al cuadrado) de 40 kg/m2. La última definición es más 
aceptada en el ámbito internacional y, en esencia, ha reemplazado a las 
anteriores para todos los objetivos prácticos y científicos. En 1991, una 
conferencia de consenso de los National Institutes of Health (NIH) 
sugirió que el término obesidad grave es más adecuado para definir a 
las personas de este tamaño. En el resto de este capítulo, este término 
se utiliza como sinónimo de obesidad mórbida.
Se estima que más de un tercio de los habitantes adultos de EE. UU. 
son obesos, y la prevalencia de obesidad en los adolescentes es del 
17%.6 En EE. UU., el porcentaje de obesidad (IMC > 30) aumentó 
16 puntos porcentuales de 1980 a 2000, y la prevalencia de adultos 
con obesidad mórbida (IMC > 40) aumentó al 6,3% de la población 
estadounidense adulta en 2010. Si la tendencia actual de aumentos 
lineales de la prevalencia de obesidad continúa sin disminuir, el 51% 
de la población estadounidense será obsesa en 2030. Sin embargo, la 
mayoría de los estudios recientes muestran que no ha habido ningún 
cambio significativo de la prevalencia de obesidad en jóvenes ni adultos 
de EE. UU. desde 2004 hasta la encuesta más reciente de 2012, lo que 
sugiere un enlentecimiento de la epidemia estadounidense.6
La obesidad mórbida es la segunda causa de muerte prevenible 
en EE. UU., solo por detrás del tabaquismo en la lista de factores 
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prevenibles responsables de mayores costes de asistencia sanitaria. Es 
un pensamiento aleccionador advertir que un hombre de 25 años con 
obesidad mórbida tiene una reducción del 22% de la expectativa de 
vida, o 12 años de vida perdidos, en comparación con un hombre de 
hábito corporal normal. Además, el coste de la atención es asombroso 
y puede ser hasta del 9% de los gastos médicos anuales o 147.000 
millones de dólares por año. Parece haber heterogeneidad poblacional 
significativa entre IMC y mortalidad, que confiere una ventaja de 
supervivencia para la obesidad de clase 1 en individuos mayores 
(> 70 años), pero no en individuos más jóvenes.7 La mortalidad también 
aumenta de manera considerable en la obesidad de clase 2/3 (IMC 
> 35/40), especialmente en los individuos que tienen por lo menos 
un título de grado.7 Por consiguiente, parece que la edad, el sexo, la 
educación, la raza y el nivel de ingresos desempeñan un papel en el 
efecto de la obesidad y la mortalidad.
FISIOPATOLOGÍA Y PROBLEMAS MÉDICOS 
ASOCIADOS
No se conoce bien la fisiopatología de la obesidad. Continúa el debate 
acerca de los componentes relativos genéticos frente a ambientales de 
la enfermedad. Se observa una clara predisposición familiar, y es raro 
que un único miembro de la familia tenga obesidad grave. Cada vez 
hay más evidencia de que los genes desempeñan un papel fundamental 
en la aparición de obesidad en ciertos individuos y poblaciones. La 
alteración genética de deficiencia de leptina induce obesidad infantil 
grave en los individuos afectados, pero se puede tratar de manera 
exitosa con leptina. En forma más reciente, los científicos identifica-
ron genes específicos que se asocian con obesidad, como el gen FTO 
(relacionado con masa adiposa y obesidad), que interviene en el control 
de la conducta alimentaria y el gasto de energía; el gen de deficiencia 
de MC4R (receptor de melanocortina 4), que se asocia con obesidad, 
mayor masa adiposa y resistencia a la insulina, y los genes del receptor 
β2-adrenérgico relacionados con la obesidad, que desempeñan un papel 
clave en la regulación de la lipólisis y la termogenia.
Pese a esta sólida evidencia de que la genética tiene una partici-
pación significativa en la obesidad, el rápido aumento de la obesidad 
desde 1980 hasta la actualidad destaca el considerable componente 
ambiental de los alimentos hipercalóricosde alta densidad, económicos, 
fácilmente asequibles, y del sedentarismo, que también contribuye al 
problema.
Otra teoría sugiere que las bacterias del tubo digestivo, conocidas 
como microbioma, desempeñan un papel esencial en el metabolismo 
y el sistema inmunitario. La mera administración de penicilina en 
baja dosis (PBD) a ratones recién nacidos durante 4 semanas aumenta 
la obesidad cuando, más tarde, se los alimenta con una dieta hiper-
grasa. La predilección por la obesidad se transfiere a otros ratones 
cuando las bacterias intestinales seleccionadas por PBD se transfieren 
a huéspedes libres de gérmenes, lo que indica que es la acción de 
las bacterias intestinales alteradas, no la de los antibióticos, lo que 
causa la obesidad.8 Es interesante postular que la actual epidemia de 
obesidad se relaciona con cambios del microbioma inducidos por la 
administración más frecuente de antibióticos a niños que residen en 
países desarrollados.
Si bien no hay ninguna respuesta definitiva sobre la fisiopatología 
de la obesidad grave, es evidente que un individuo muy obeso tiene, 
en general, hambre persistente que no es saciada por la cantidad de 
comida que satisface a quienes no son obesos. Esta ausencia de saciedad 
o persistencia del hambre, con los correspondientes aumentos de la 
ingesta calórica, puede ser el factor aislado más importante del proceso. 
En apariencia, hay diferencias fundamentales en el control hormonal de 
la saciedad y el apetito normal que han generado la epidemia actual.9 Se 
postula que esto sucede cuando el «punto fijo» de energía del cerebro 
se eleva para aumentar la ingesta calórica, mediante la modulación del 
apetito del individuo.
Se sabe que las hormonas, los péptidos y los aferentes vagales al 
encéfalo ejercen una influencia importante sobre la saciedad, el apetito 
y la ingesta calórica. También se sabe que la grelina, la única hormona 
digestiva orexígena conocida, se denomina también hormona del 
hambre y es secretada por las células P/D1 del fondo gástrico. La grelina 
estimula la liberación hipotalámica de diversos neuropéptidos, como el 
neuropéptido Y y la hormona del crecimiento, lo que genera un estado 
orexígeno o de mayor apetito.9 Los niveles más altos de grelina inducen 
mayor ingesta alimentaria, y aparecen mayores concentraciones después 
de dietas hipocalóricas, lo que sugiere que un posible mecanismo del 
fracaso de la mayoría de las dietas después de 6 meses es el aumento 
de la hormona del apetito grelina.
La obesidad mórbida es una enfermedad metabólica asociada con 
numerosos problemas médicos, algunos de los cuales prácticamente 
se desconocen en ausencia de obesidad. El cuadro 47-1 enumera los 
más frecuentes. Estos problemas se deben considerar de manera cui-
dadosa cuando se considera proponer al paciente una cirugía para la 
reducción de peso. El problema más frecuente es la combinación de 
artritis y artrosis, presente en por lo menos el 50% de los pacientes 
que solicitan cirugía por obesidad grave. La incidencia de apnea del 
sueño es alta. Más del 25% de los pacientes presenta asma; más del 30%, 
hipertensión; más del 20%, diabetes, y del 20 al 30%, reflujo gas-
troesofágico. La incidencia de estas enfermedades aumenta con la edad 
y el tiempo de evolución de la obesidad grave.
El síndrome metabólico consiste en diabetes mellitus de tipo 2 
causada por resistencia a la insulina, dislipidemia e hipertensión. 
Los pacientes con esta constelación de problemas son obesos, y la 
obesidad central es la manifestación esencial primaria (circunferencia 
de cintura > 90 cm, en las mujeres, o > 102 cm, en los hombres). 
El síndrome se caracteriza por alteración de la captación hepática de 
insulina, hiperinsulinemia sistémica y resistencia tisular a la insulina. 
Los pacientes con síndrome metabólico tienen alto riesgo de muerte 
prematura de origen cardiovascular. El cuadro 47-1 no enumera los 
problemas de discriminación social asociados que enfrentan los indi-
viduos con obesidad grave. Las instalaciones públicas en términos de 
asientos, entradas y aseos suelen imposibilitar el acceso de la persona 
con obesidad grave a los eventos llevados a cabo en estos contextos. 
En ocasiones, el viaje en transporte público es difícil o imposible. Es 
evidente que existe discriminación laboral para estos individuos. Por 
último, la combinación de baja autoestima, antecedentes frecuentes 
de abuso sexual o físico y estas dificultades sociales se unen para 
causar una incidencia muy alta de depresión en la población de obesos 
mórbidos.
TRATAMIENTOS MÉDICO Y QUIRÚRGICO
El tratamiento médico de la obesidad grave tiene éxito limitado 
a corto plazo y casi inexistente a largo plazo. Una vez alcanzada 
la obesidad mórbida, la probabilidad de que una persona pierda 
suficiente peso solo con medios dietéticos y se mantenga con un 
IMC inferior a 35 kg/m2 es del 3% o menor. La conferencia de 
consenso de los NIH reconoció que, en esta población de pacientes, 
el tratamiento médico ha fracasado, en gran medida, para manejar 
el problema. La revisión de estudios clínicos sobre intervenciones 
en el estilo de vida para prevenir la obesidad demostraron que 
la mayoría de ellas fueron completamente ineficaces, y las pocas 
que mostraron una eficacia marginal tuvieron una repercusión en 
extremo baja sobre el IMC.2,10
La evidencia más llamativa de eficacia procede de estudios de 
seguimiento a largo plazo que compararon a diabéticos con obesidad 
mórbida sometidos a cirugía bariátrica con los que recibieron solo 
tratamiento médico. El estudio Swedish Obese Subjects (SOS) es el 
primer estudio prospectivo controlado que aportó datos a largo plazo 
de los efectos de la cirugía bariátrica sobre la diabetes, los episodios 
cardiovasculares, el cáncer y la mortalidad global. El estudio incorporó 
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a 2.010 sujetos sometidos a cirugía bariátrica (derivación gástrica, 
13%; banda gástrica, 19%; gastroplastia vertical con banda, 68%) 
y 2.037 controles comparables que recibieron tratamiento médico 
convencional, con un período de observación de los sujetos de 10 a 
20 años. El estudio SOS pudo efectuar el seguimiento del 98,9% de 
los sujetos y observó que, a los 15 años después de la iniciación, los 
pacientes operados habían perdido el 18% de su peso corporal, mientras 
que el grupo control solo mostraba una pérdida de peso del 1% a los 
15 años, como muestra la figura 47-1. La pérdida de peso sostenida a 
largo plazo y la reducción de las enfermedades concomitantes tras la 
cirugía bariátrica determinó una reducción del 29% de la mortalidad 
en los pacientes sometidos a cirugía bariátrica (razón de riesgos ins-
tantáneos ajustada: 0,71; intervalo de confianza al 95%: 0,54-0,92; 
P = 0,01), como muestra la figura 47-2. En el estudio SOS, la causa 
más frecuente de muerte fue el cáncer (47 en el grupo control y 29 en 
FIGURA 47-1 Pérdida de peso durante un período de 15 años en el 
estudio Swedish Obese Sujects. (Tomado de Sjöström L, Narbro K, 
Sjöström CD, et al: Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish 
obese subjects. N Engl J Med 357:741–752, 2007.)
FIGURA 47-2 Mortalidad acumulada en el estudio Swedish Obese 
Subjects. (Tomado de Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, et al: Effects 
of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J 
Med 357:741–752, 2007.)
CUADRO 47-1 Enfermedades médicas 
asociadas con obesidad grave
Cardiovasculares
Hipertensión
Infarto de miocardio, muerte súbita de origen cardíaco
Miocardiopatía
Enfermedad por estasis venosa
Trombosis venosa profunda
Hipertensión pulmonar
Insuficiencia cardíaca derecha
Pulmonares
Apnea obstructiva del sueño
Síndrome de hipoventilación dela obesidad
Asma
Metabólicas
Síndrome metabólico (obesidad abdominal, hipertensión, dislipidemia, 
resistencia a la insulina)
Diabetes de tipo 2
Hiperlipidemia
Hipercolesterolemia
Esteatohepatitis no alcohólica o esteatosis hepática no alcohólica
Digestivas
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Colelitiasis
Musculoesqueléticas
Artrosis
Discopatía lumbar
Osteoartritis
Hernias ventrales
Genitourinarias
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Nefropatía terminal (secundaria a diabetes e hipertensión)
Ginecológicas
Irregularidades menstruales
Piel y sistema tegumentario
Infecciones fúngicas
Forúnculos, abscesos
Oncológicas
Cáncer de útero, mama, colon, riñón y próstata
Neurológicas y psiquiátricas
Seudotumor cerebral
Depresión
Baja autoestima
Accidente cerebrovascular
Sociales
Antecedentes de maltrato físico
Antecedentes de abuso sexual
Discriminación laboral
Discriminación social
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el grupo quirúrgico). La incidencia de infarto de miocardio se redujo de 
manera significativa en el grupo quirúrgico respecto del grupo control 
(razón de riesgos instantáneos: 0,56), y el grupo quirúrgico tuvo una 
menor cantidad de primeros episodios cardiovasculares (razón de riesgos 
instantáneos: 0,67), en comparación con el grupo control. Lo más sor-
prendente fue que el estudio SOS mostró una disminución del 80% de 
la mortalidad anual de individuos diabéticos en el grupo de pérdida de 
peso quirúrgica frente a los pacientes control (mortalidad del 9% en el 
grupo quirúrgico frente a mortalidad del 28% en el grupo control).3,4
El estudio SOS también comunicó tasas más altas de actividad física 
y mejor calidad de vida en comparación con los sujetos control a los 
10 años. Asimismo, cabe destacar que demandó 13 años de estudio 
identificar una supervivencia estadísticamente mejor en comparación 
con tratamiento médico en el estudio SOS, lo que señala la necesidad 
de seguimiento a largo plazo.
Si bien el estudio SOS es nuestra mejor evidencia de los profun-
dos efectos beneficiosos de la cirugía bariátrica respecto del trata-
miento médico, otros excelentes estudios a largo plazo confirman 
los beneficios de la cirugía bariátrica. Varios estudios compararon a 
pacientes sometidos a banda gástrica ajustable laparoscópica (BGAL) 
con grupos control similares de la comunidad, y hallaron de manera 
uniforme pérdida de peso sostenida y ventaja de supervivencia en 
los pacientes sometidos a BGAL.2 Adams1 realizó un estudio de 
cohortes retrospectivo de 7.925 pacientes sometidos a derivación 
gástrica en Y de Roux (DGYR) y comparó su evolución a largo 
plazo con una cantidad igual de controles emparejados no sometidos 
a cirugía. Después de una media de seguimiento de 7,1 años, la 
mortalidad por cualquier causa ajustada se redujo el 40% en los 
pacientes sometidos a DGYR. La mortalidad por causas específicas 
se redujo el 60% para el cáncer, el 56% para la arteriopatía coro-
naria y el 92% para la diabetes en el grupo quirúrgico.1 Después 
de identificar un efecto positivo de este tipo para la DGYR en el 
estudio retrospectivo, Adams llevó a cabo un estudio prospectivo 
diferente de DGYR y comparó la evolución tras la DGYR con un 
grupo control de pacientes obesos que solicitaron cirugía bariátrica, 
pero no fueron sometidos a ella (grupo control 1), y un grupo con-
trol comparable de sujetos obesos que no solicitó cirugía bariátrica 
(grupo control 2). Después de 6 años, los pacientes sometidos a 
DGYR tuvieron tasas significativamente más altas de remisión de la 
diabetes y pérdida de peso, como muestra la tabla 47-1. Los pacientes 
sometidos a DGYR mostraron mejorías significativas de su estado 
cardiovascular y metabólico respecto de los dos grupos control, que 
en general presentaron empeoramiento de todos los parámetros 
medidos durante el período de 6 años.11
Hay múltiples estudios clínicos prospectivos, aleatorizados, que 
comparan la cirugía bariátrica con el tratamiento médico, y todos 
concluyen en que la cirugía bariátrica es un tratamiento significa-
tivamente más eficaz que el tratamiento médico para la pérdida de 
peso, la diabetes y la resolución de las enfermedades concomitan-
tes. O’Brien11 aleatorizó a adolescentes obesos a BGAL o a dieta 
e intervención en el estilo de vida. Los pacientes aleatorizados a 
BGAL perdieron 34,6 kg en comparación con el grupo de dieta, 
que solo perdió 3 kg al final del estudio de 2 años. En otro estudio 
prospectivo aleatorizado de adultos obesos, el grupo quirúrgico de 
BGAL logró una pérdida del peso corporal inicial del 21,6%, mien-
tras que el grupo médico tuvo solo una pérdida del peso corporal 
inicial del 5,5%.12
Evidencia de nivel 1 acumulada a partir de estudios aleatoriza-
dos controlados, presentada en la tabla 47-2, muestra que la cirugía 
bariátrica (DGYR laparoscópica, BGAL y gastrectomía vertical [en 
manga] laparoscópica [GVL]) es superior al tratamiento médico para 
el manejo de la diabetes de tipo 2.13-16 Schauer et al.16 aleatorizaron 
a 150 pacientes obesos con diabetes de tipo 2 no controlada a una 
de tres ramas (es decir, tratamiento médico intensivo, GVL o DGYR 
laparoscópica); el criterio de valoración primario fue la proporción 
de pacientes que presentaban una concentración de hemoglobina 
glucosilada (HbA1c) del 6% o más baja 1 año después de la aleato-
rización. La cantidad de pacientes que lograron control glucémico 
fue significativamente mayor en ambos grupos quirúrgicos que en 
el grupo médico. Además, la pérdida de peso fue mucho mayor en los 
grupos de cirugía que en el grupo médico a 1 año de la aleatorización. 
En ambas ramas quirúrgicas, disminuyó de manera significativa el 
uso de medicaciones para reducir la glucosa, los lípidos y la presión 
arterial, mientras que este aumentó en los pacientes aleatorizados a 
tratamiento médico. Si bien cuatro pacientes fueron reoperados, no 
TABLA 47-1 Resultados del estudio clínico 
prospectivo de DGYR en comparación con dos 
grupos control sometidos a tratamiento médico
INCIDENCIA (%) DGYR
GRUPO DE 
CONTROL 1
GRUPO DE 
CONTROL 2
Pérdida de peso inicial –27,7 +0,2 0
Diabetes 2 17 15
Hipertensión 16 31 33
C-HDL bajo 5 32 38
C-LDL alto 4 25 30
Triglicéridos altos 3 25 28
C-HDL, colesterol de lipoproteínas de alta densidad; C-LDL, colesterol 
de lipoproteínas de baja densidad.
Tomado de Adams TD, Davidson LE, Litwin SE, et al: Health benefits 
of gastric bypass surgery after 6 years. JAMA 308:1122–1131, 2012.
TABLA 47-2 Estudios prospectivos aleatorizados de cirugía bariátrica en comparación 
con tratamiento médico en pacientes diabéticos de tipo 2 con obesidad
SCHAUER15
DGYR LAPAROSCÓPICA
SCHAUER15
GVL
IKRAMUDDIN14
DGYR LAPAROSCÓPICA
DIXON13
BGAL
Hemoglobina A1c
 Tratamiento médico 5%* 5%* 9%* 13%†
 Cirugía 38%* 24%* 44%* 73%†
Porcentaje de cambio de peso
 Tratamiento médico –4,2 –4,2 –7,9 –1,7
 Cirugía –24,5 –21,1 –26,1 –20,7
Triglicéridos
 Tratamiento médico –21,5% –21,5% –27% –1,1%
 Cirugía –45,9% –31,5% –59,2% –37,7%
*Hemoglobina A1c < 6%.
†Hemoglobina A1c < 6,2%.
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hubo muertes ni complicaciones potencialmente fatales. En la publica-
ción más reciente, Schauer15 observó a estos pacientes durante 3 años 
y comunicó que los efectos beneficiosos de la cirugía se mantenían, 
como muestra la tabla 47-2. Asimismo,este estudio halló que, a los 
3 años de la aleatorización, ambos grupos quirúrgicos (GVL, DGYR 
laparoscópica) tenían medidas de calidad de vida significativamente 
mejores que las del grupo de tratamiento médico.
En Australia, un estudio aleatorizado que comparó BGAL con 
tratamiento médico intensivo demostró resultados similares. Dixon 
aleatorizó a 60 diabéticos con diagnóstico reciente que también eran 
obesos (IMC 30-40) a cada grupo y observó que la cantidad de pacien-
tes que lograron remisión de la diabetes a los 2 años era significativa-
mente mayor en el grupo sometido a cirugía de BGAL que en el grupo 
de tratamiento médico. La remisión de la diabetes se relacionó con la 
pérdida de peso (R2 = 0,46; P < 0,001).13
Otro estudio multicéntrico multinacional aleatorizó a 120 suje-
tos con diabetes de tipo 2 (HbA1c > 8%) a DGYR laparoscópica 
o tratamiento médico intensivo y modificación del estilo de vida en 
cuatro hospitales escuela de EE. UU. y Taiwán. Ikrammuddin et al.14 
observaron que 1 año después de la inducción del tratamiento, la 
proporción de pacientes que alcanzaron los criterios de valoración 
primarios (HbA1c < 7%, colesterol de lipoproteínas de baja densidad 
< 100 mg/dl y presión arterial sistólica < 130 mmHg) fue significa-
tivamente mayor en el grupo de DGYR que en el grupo aleatorizado 
a tratamiento médico intensivo y modificación del estilo de vida (49 
frente a 19%). En los pacientes sometidos a cirugía, disminuyó de 
manera significativa la cantidad de medicaciones cardiovasculares y 
antidiabéticas. La conclusión de los autores fue que la cirugía bariá-
trica determina una pérdida de peso sostenida y sustancial, y mejorías 
importantes del control diabético y los lípidos en comparación con el 
tratamiento médico intensivo.
En los tres estudios aleatorizados, los pacientes presentaron una 
mejoría significativa de las concentraciones de lípidos después de la 
BGAL,13 la GVL15,16 y la DGYR14-16 en comparación con el tratamiento 
médico intensivo.
Estos estudios y otros han determinado el creciente papel de la 
cirugía. Además, declaraciones de consenso de organizaciones como 
la International Diabetes Federation han concluido que la cirugía 
bariátrica es un tratamiento seguro y eficaz para los diabéticos de tipo 
2 que no han alcanzado las dianas terapéuticas recomendadas con 
tratamiento médico.17
Pese a este limitado éxito del tratamiento médico, en general se 
coincide en que se debe dar a un paciente con obesidad grave la opor-
tunidad de cumplir con una intervención integral personal de alta 
intensidad de pérdida de peso.5 El objetivo inicial del tratamiento 
médico es una pérdida de peso mayor del 5% lograda durante un 
período de meses a un ritmo de 225 a 900 g/semana. El manteni-
miento de la pérdida de peso durante 6 meses define el éxito inicial 
del tratamiento médico, y se recomienda pérdida de peso adicional 
mediante una reducción de las calorías y un aumento de la actividad 
física. Tradicionalmente, la cobertura del seguro para la cirugía se ha 
vinculado con un intento, o en algunas aseguradoras, antecedentes 
bien documentados de varios intentos de este tipo. Sin embargo, se 
carece de datos que muestren alguna eficacia de un intento de dieta 
prolongada para influir de manera positiva en los resultados después 
de la cirugía bariátrica.
Hasta hace poco, el tratamiento farmacológico se ha centrado en dos 
medicaciones, fentermina y orlistat. La fentermina existe desde 1959 
y es el fármaco más económico del mercado para perder peso. Actúa 
por reducción del apetito y aumento del gasto energético en reposo. 
El orlistat inhibe la lipasa pancreática y, por consiguiente, reduce la 
absorción de la grasa ingerida en la dieta hasta en el 30%. Desde 2012, 
dos nuevas medicaciones, la combinación fentermina-topiramato de 
liberación prolongada y la lorcaserina, fueron aprobadas por la Food 
and Drug Administration. La combinación fentermina-topiramato 
de liberación prolongada puede inducir una pérdida del peso corporal 
del 5% sostenida a los 2 años en el 80% de los pacientes. La lorcase-
rina tiene bajo perfil de efectos colaterales en comparación con otras 
medicaciones, y se asoció con una pérdida de peso del 5,8% después 
de 1 año de tratamiento. Se ha observado una pérdida de peso máxima 
del 10% del peso corporal en individuos no seleccionados medicados 
con uno u otro o ambos fármacos; sin embargo, el peso se recupera 
dentro de los 12-18 meses una vez suspendidas las medicaciones. En 
el individuo con obesidad grave, estos fármacos solos no han probado 
ser un tratamiento eficaz.
MECANISMO DE ACCIÓN DE LA CIRUGÍA 
BARIÁTRICA
Hay múltiples teorías sobre el mecanismo de acción de la cirugía 
bariátrica. En gran medida, la restricción calórica que induce pérdida 
de peso sostenida a largo plazo es responsable de gran parte de la 
mejoría del metabolismo de la glucosa, la dislipidemia, la hiperten-
sión y otros efectos metabólicos asociados con la cirugía bariátrica. 
Nuestro conocimiento de cirugía bariátrica se puede clasificar en 
operaciones restrictivas (BGAL y GVL) y malabsortivas (DGYR, 
derivación biliopancreática [DBP] y cruce duodenal [CD]), que 
ejercen profundos efectos sobre los péptidos y las hormonas gas-
trointestinales, y el eje endocrino enteroencefálico. El mecanismo de 
acción de las operaciones restrictivas, como la GVL, y, en particular, 
la BGAL, es mediado por la disminución del apetito y la inducción 
precoz de saciedad a través del centro de saciedad encefálico por 
aferencias vagales desencadenadas por el aumento de los receptores 
de distensión del estómago proximal.2,18 La BGAL requiere ajuste del 
diámetro de la banda para inducir saciedad y pérdida de peso; de lo 
contrario, los pacientes no obtendrán beneficios del procedimiento. 
En gran medida, la GVL afecta la pérdida de peso por inducción de 
saciedad desencadenada por los mismos receptores de distensión del 
estómago tubular.
La DGYR se conoce como un procedimiento malabsortivo muy 
eficaz para la pérdida de peso sostenida a largo plazo, que causa de 
inmediato profundos cambios del metabolismo de la glucosa después 
de la cirugía y antes de la pérdida de peso significativa. La pequeña 
bolsa gástrica y la saciedad precoz inducida por las fibras de dis-
tensión gástrica y la retroalimentación vagal del centro de saciedad 
desempeñan algún papel en la pérdida de peso tras la DGYR, pero 
se considera que otros mecanismos tienen una participación mucho 
más importante en la eficacia de la DGYR para inducir pérdida de 
peso. La interacción encéfalo-tubo digestivo, conocida como eje 
endocrino enteroencefálico, se ha reconocido como el control fisio-
lógico central de la ingesta, el apetito, la homeostasis energética y 
el metabolismo. La compleja interacción entre los centros de saciedad/
metabolismo del encéfalo y el tubo digestivo a través de nervios y 
hormonas es la que controla la fisiología de la ingesta. La secreción 
de grelina, la única hormona digestiva orexígena conocida, crea un 
estado orexígeno o de mayor apetito. Por el contrario, cuando las 
concentraciones de grelina caen después de las comidas, la persona 
tiene una sensación de saciedad. La mayoría de los estudios sugieren 
que los pacientes sometidos a DGYR y GVL presentan supresión 
postoperatoria de las concentraciones de grelina, que se vincula con 
la disminución del menor apetito y la ingesta calórica después de 
la cirugía. Mientras que esto explicaría la pérdida de apetito de los 
pacientes y el éxito persistente de la dieta, hay otros estudios que 
sugieren ausencia de cambio o aumento de las concentraciones de 
grelina después de la DGYR.9 Pese a estos estudios contradictorios, 
es evidente que la DGYR induce una profunda modificación del 
apetito y reduce la ingesta calórica, en gran medida, por los cambios 
del eje endocrino enteroencefálico. Se sabe que la DGYR provoca 
cambios en el péptido similar al glucagón 1 (GLP-1), el péptido YY, 
el polipéptido inhibidor gástrico, elneuropéptido Y, la leptina y el 
glucagón, para nombrar solo algunas de las hormonas gastrointes-
tinales. La disminución de la ingesta calórica y la intensa pérdida 
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de peso resultante, en particular de masa adiposa, determinan una 
duplicación de la sensibilidad a la insulina del músculo y una cua-
druplicación de la sensibilidad hepática a la insulina 1 año después 
de la DGYR, que se han atribuido, en gran medida, a la restricción 
calórica y la pérdida de peso.19
En tanto que la pérdida de peso después de la cirugía bariátrica tiene 
beneficios metabólicos sustanciales, la DGYR ejerce un efecto sobre 
la función de las células β que es independiente de la pérdida de peso. 
Cohen20 comunicó remisión de la diabetes en el 88% de 66 pacientes 
con IMC de 30 a 35 tras una mediana de seguimiento de 5 años. 
Demostró que la pérdida de peso después de la cirugía no se correlacio-
naba con mejoría del control glucémico, mientras que la respuesta del 
péptido C a la glucosa aumentaba de manera sustancial, lo que sugirió 
que, en gran medida, era la mejoría de la función de las células β lo que 
mejoraba el control glucémico tras la DGYR en el individuo de peso 
más bajo. Otro estudio experimental en sujetos humanos mostró que 
la DGYR altera el manejo de nutrientes y determina mayor disposición 
de glucosa y aminoácidos que la restricción calórica en sujetos control 
comparables, lo que sugiere que algunos efectos beneficiosos sobre el 
metabolismo de la glucosa son independientes de la pérdida de peso y 
directamente atribuibles a la DGYR.21
Hay varios mecanismos que pueden explicar los efectos inde-
pendientes del peso sobre el metabolismo de la glucosa. La mejor 
explicación es la teoría de la estimulación de incretinas mediante la 
derivación duodenal. Las incretinas son una familia de péptidos inte-
grales para la síntesis y la regulación de insulina, que se producen, en 
su mayor parte, en el intestino delgado y grueso, y que son secretados 
en respuesta a diversos nutrientes. La derivación duodenal a través 
de la DGYR aumenta el contacto de nutrientes con células secretoras de 
incretinas del intestino delgado y grueso, lo que estimula la hiperplasia 
de las vellosidades y también aumenta la secreción de GLP-1, con la 
consiguiente mejoría del metabolismo de la glucosa.9,22,23 La mejoría 
de la función de las células β y el control glucémico con la DGYR 
también se podría deber a la modificación de las concentraciones de 
ácidos biliares.24
Asimismo, las modificaciones del microbioma intestinal inducidas 
por la derivación del duodeno desempeñan un papel significativo en 
los cambios metabólicos persistentes tras la cirugía bariátrica, porque 
se sabe que las diferencias del microbioma intestinal pueden inducir 
alteraciones fundamentales de la absorción de nutrientes y, por consi-
guiente, conferir aumentos duraderos de la pérdida de peso e ingesta 
calórica.8 Se observó que el número de bacterias metanógenas oxidantes 
de H2 era mayor en los sujetos obesos que en los sujetos de peso normal 
o los pacientes pos-DGYR, lo que sugiere que hay una gran cambio de 
la población bacteriana después de la DGYR que modifica la ingesta 
alimentaria, la digestión y el metabolismo.25 Se necesitan más inves-
tigaciones sobre este interesante tema.
La obesidad grave también se relaciona con la aparición de sín-
drome metabólico, un trastorno del almacenamiento y la utilización 
de energía. Desde el punto de vista experimental, múltiples estudios 
implican a la acumulación de células inflamatorias en el tejido adi-
poso (macrófagos, linfocitos T, linfocitos B y neutrófilos), que sirven 
como impulsoras de la resistencia a la insulina y la inflamación sis-
témica. Esto es particularmente válido en el tejido adiposo visceral 
(TAV), que se ha identificado como un factor de riesgo importante 
de la aparición de resistencia a la insulina en modelos animales, en 
los que la resección del TAV mejora la sensibilidad a la insulina. 
La hipótesis de que la resección de la grasa epiploica mejoraría la 
sensibilidad a la insulina en sujetos humanos fue investigada en 
un estudio aleatorizado de cirugía de derivación gástrica, con epi-
plectomía o sin ella, que no demostró ningún beneficio agregado 
en caso de resección del TAV.19 El estudio también mostró que los 
marcadores de inflamación, como péptido C reactivo, que están 
elevados antes de la DGYR, disminuyen de manera notoria después 
de la DGYR, lo que vuelve a demostrar que la acentuada pérdida de 
masa adiposa ejerce beneficios sustanciales sobre el metabolismo y la 
inflamación sistémica.
EVALUACIÓN Y SELECCIÓN PREOPERATORIAS
Elegibilidad
La selección de pacientes para cirugía bariátrica se basa en las direc-
trices de los NIH y la AHA/ACC/TOS aceptadas en la actualidad.5 Los 
pacientes deben tener un IMC mayor de 40 kg/m2 sin enfermedades 
médicas concomitantes asociadas o un IMC mayor de 35 kg/m2 con 
un problema médico concomitante asociado. Asimismo, en ellos debe 
haber fracasado la terapia dietética y conductual. También se deben 
aplicar varios criterios como directrices para las indicaciones quirúr-
gicas, como estabilidad psiquiátrica, actitud motivada, y capacidad de 
comprender el carácter de la operación y los cambios resultantes de 
la conducta alimentaria y el estilo de vida. El cuadro 47-2 presenta 
los criterios de elegibilidad para cirugía bariátrica. La imposibilidad 
de cumplir con estos criterios es una contraindicación de la cirugía 
bariátrica.
Un criterio no enumerado en el cuadro 47-2 que, lamentablemente, 
suele ser un problema significativo para un paciente con obesidad 
grave es la cobertura de la operación por el seguro. La Affordable Care 
Act (ACA) obliga a que los pacientes cubiertos por planes de salud 
ACA Marketplace reciban detección sistemática y asesoramiento sobre 
obesidad sin que se les cobre copago o coseguro, aun si el paciente 
no ha alcanzado la franquicia anual. Cabe destacar que la ACA no 
obliga a cubrir la cirugía bariátrica, y la mayor parte de la cobertura 
de seguro Marketplace federal no lo hace, pese a que los redactores de 
la ACA quisieron evitar el sesgo contra enfermedades preexistentes y la 
abrumadora evidencia de que la cirugía bariátrica es la única modalidad 
eficaz de tratamiento a largo plazo en esta población. Entretanto, las 
sociedades médicas reconocen la necesidad de derivar a los pacientes 
con obesidad grave a cirujanos bariátricos.5,17
Los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), el organis-
mo federal que establece las directrices de Medicare, establecieron criterios 
para la cobertura de cirugía bariátrica en 2006. La reglamentación 
exigía que solo cirujanos de hospitales que son designados Centers 
of Excellence (COE) practicaran cirugía bariátrica. Los requisitos 
exclusivos para los beneficiarios de Medicare se debían, en parte, 
a la preocupación de los encargados de implementar políticas de que 
la morbimortalidad asociada con cirugía bariátrica fuera alta y que el 
crecimiento explosivo de la cantidad de hospitales y cirujanos que 
realizarían las operaciones no estuviera emparejado con la supervisión 
del hospital de estos procedimientos y las complicaciones resultantes. 
Flum et al.26 evaluaron la seguridad de la cirugía bariátrica después 
de la determinación de cobertura nacional (NCD) y observaron una 
disminución sustancial de la mortalidad (del 15% antes de la NCD al 
0,7% después de la NCD), que fue explicada, en gran medida, por 
un cambio del tipo de procedimiento a operaciones de menor riesgo 
(p. ej., BGAL) y por un cambiode pacientes de alto riesgo a pacientes 
de riesgo más bajo. Su conclusión fue que la mayor parte del descenso 
de la mortalidad no se debió a la NCD.
Tras la imposición del mandato de los CMS, DeMaria27 detectó 
una mortalidad operatoria del 0,09% para los participantes de los 
CUADRO 47-2 Indicaciones de cirugía 
bariátrica
Los pacientes deben cumplir los siguientes criterios para que se considere 
cirugía bariátrica:
•	 IMC > 40 kg/m2 o IMC > 35 kg/m2 con una enfermedad médica concomi-
tante agravada por la obesidad
•	 Fracaso de la dietoterapia
•	 Estabilidad psiquiátrica sin dependencia de alcohol ni consumo de drogas 
ilícitas
•	 Conocimiento acerca de la operación y sus secuelas
•	 Individuo motivado
•	 Problemas médicos que no impiden la probabilidad de sobrevivir a la cirugía
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COE y sugirió que la imposición de los COE había sido por lo menos 
en parte responsable de la disminución de la morbimortalidad opera-
toria. Pese a todo, los CMS eliminaron los requisitos de certificación 
de las instituciones y el cirujano para practicar cirugía bariátrica en 
septiembre de 2013, basándose, en parte, en los mejores resultados 
de la cirugía bariátrica desde la reglamentación de 2006. Después 
de que los CMS presentaran las reglas de abstenerse del requisito de 
practicar la cirugía en un COE certificado, Morton et al.28 publicaron 
un artículo en el que evaluaron 117.478 altas de pacientes bariátricos 
de 66 hospitales no acreditados y 79 acreditados, y observaron que la 
incidencia de complicaciones y la mortalidad eran significativamente 
más altas en los centros no acreditados. Asimismo, observaron que 
la acreditación del hospital se asociaba con resultados más seguros, 
hospitalización más corta y costes totales más bajos después de la 
cirugía bariátrica.28
La acreditación, la mejoría de la comunicación y los programas 
de calidad estructurados han sido importantes en la mejoría de la 
calidad asistencial. Recientemente, la American Society for Metabo-
lic and Bariatric Surgery (ASMBS) ha publicado recomendaciones 
sobre credencialización de cirujanos bariátricos por los hospitales, que 
incluyen la necesidad de participación activa dentro de un programa 
estructurado de cirugía bariátrica y un programa de mejoría de la 
calidad.29 Si bien la coordinación de la asistencia en todo el hospital, 
la comunicación y los equipos multidisciplinares deben funcionar bien 
para lograr los mejores resultados en cirugía bariátrica, un estudio 
reciente mostró que la pericia técnica de cada cirujano guardaba 
una alta correlación con una cantidad significativamente menor de 
complicaciones, reingresos, reoperaciones y visitas al departamento 
de urgencias.30 En resumen, estos estudios muestran que el cirujano 
no solo debe lograr competencia técnica, sino que también debe 
comprometer a todo el equipo quirúrgico y hospitalario para lograr 
excelentes resultados.
Las contraindicaciones médicas de la cirugía bariátrica son relativas, 
y todos los pacientes con enfermedades concomitantes tienen mayor 
riesgo. El cirujano debe garantizar que todos los pacientes conozcan 
bien estos riesgos antes de la cirugía bariátrica, en especial los de alto 
riesgo. Lo ideal es incluir en estas charlas a varios miembros de la 
familia. Hay ciertos individuos que presentan disfunción orgánica 
terminal del corazón, los pulmones o ambos. Es improbable que estos 
pacientes tengan un beneficio de longevidad y mejor salud.
La cirugía está contraindicada en pacientes que no pueden deam-
bular porque su nivel de debilidad impide la recuperación durante 
la fase de pérdida de peso rápida después de la cirugía. El síndrome 
de Prader-Willi es otra contraindicación absoluta, porque ningún 
tratamiento quirúrgico afecta la necesidad constante de comer de 
estos pacientes.
La Food and Drug Administration de EE. UU. amplió el uso de 
LAP-BAND para incluir a pacientes con IMC de 30 a 34 kg/m2 que 
tengan una enfermedad relacionada con su obesidad. Otras contrain-
dicaciones de la BGAL son cirrosis; hipertensión portal; trastornos 
autoinmunitarios del tejido conectivo; enfermedades inflamatorias 
crónicas, como enfermedad inflamatoria intestinal, y necesidad de 
administración crónica de esteroides.
Los pacientes que pesan más de 227 kg presentan mayor riesgo de 
mortalidad y tienen más complicaciones. Muchas opciones para prue-
bas diagnósticas, como tomografía computarizada (TC), son superadas 
por este límite de peso. Con este peso, hay dificultades extraordinarias 
con las mesas de operaciones, el equipo de movilización y elevación, 
los manguitos de presión arterial, las botas de los dispositivos de com-
presión secuencial (DCS) y cualquier clase de procedimiento invasivo 
en la cabecera del paciente, como la colocación de catéteres venosos 
centrales. Mi práctica ha consistido en pedir a los pacientes que pesan 
más de 227 kg que pierdan peso hasta alcanzar ese nivel mediante 
métodos no quirúrgicos.
La edad es una contraindicación controvertida de la cirugía bariátri-
ca. En adolescentes, la mayoría de los cirujanos pediátricos y bariátricos 
recomiendan practicar la operación después del mayor crecimiento 
puberal (etapa media a tardía de la adolescencia), lo que posibilita 
mayor madurez por parte del paciente. La Teen-Longitudinal Assess-
ment of Bariatric Surgery (Teen-LABS) demostró que los adoles-
centes (< 19 años) con obesidad grave tenían múltiples enfermedades 
concomitantes y podían ser sometidos a alguna de las tres operaciones 
practicadas con frecuencia (DGYR laparoscópica, GVL y BGAL) sin 
mortalidad y con un perfil favorable de complicaciones a corto plazo.31 
Se necesitará cada vez más experiencia para determinar qué operación 
es la más eficaz en este grupo etario.
Aunque en mi práctica se suelen fijar los 65 años de edad como 
un valor de corte aproximado para practicar derivación gástrica y 
70 años para la BGAL, se ha evaluado de manera individual a los 
pacientes mayores de 65 años. Estas evaluaciones se centran en la 
edad fisiológica relativa y la longevidad potencial del paciente, más 
que en la edad cronológica. La duración y el grado de obesidad son los 
factores más importantes al evaluar al paciente mayor. Por lo general, 
la duración y la gravedad de la obesidad, y la cantidad de problemas 
médicos concomitantes existentes disminuyen la posibilidad de que 
estos individuos se beneficien con la cirugía.
Evaluación y preparación preoperatorias bariátricas 
generales
La valoración preoperatoria de un paciente quirúrgico bariátrico com-
prende dos áreas distintas. Una es una valoración preoperatoria especí-
fica del candidato a cirugía bariátrica y la evaluación de enfermedades 
comórbidas. La segunda es una valoración y preparación preoperatoria 
general como para cualquier cirugía mayor abdominal, que se analiza 
en el capítulo 10. Se necesita un enfoque de equipo para la atención 
óptima de un paciente con obesidad mórbida según se muestra en 
el cuadro 47-3, y el cuadro 47-4 resume los pasos y los estudios que 
se realizan de manera sistemática para la evaluación preoperatoria 
de los pacientes bariátricos en las clínicas del autor. La educación 
preoperatoria apropiada del paciente es esencial, y la asistencia a las 
sesiones educacionales es obligatoria. Una vez finalizados los estudios 
preoperatorios, se realiza una sesión de asesoramiento final con el 
cirujano y una sesión de educación con el educador de enfermería y 
el nutricionista.
Los datos avalan el uso de antibióticos preoperatorios y de profi-
laxis de la trombosis venosa profunda (TVP). Antes de la operación, 
se administra una cefalosporina de primera generación, en una dosis 
apropiadapara el peso, y se continúa con antibióticos durante menos 
de 24 h. Los pacientes de cirugía bariátrica tienen un riesgo de 
moderado a alto de tromboembolia venosa (TEV) y deben recibir 
profilaxis mecánica, como deambulación temprana y utilización 
de DCS. La mayoría de los pacientes presentan riesgo de TEV de 
moderado a alto, y los datos preponderantes sugieren que se indique 
quimioprofilaxis y medidas mecánicas sobre la base de la evaluación 
individual del juicio clínico y el riesgo de hemorragia. La Michigan 
CUADRO 47-3 Equipo multidisciplinar 
bariátrico
Cirujano
Cirujano asistente
Nutricionista
Anestesiólogo
Enfermera de quirófano
Técnico o enfermero de quirófano instrumentista
Coordinador o educador de la atención en enfermería
Secretario o administrador
Psiquiatra o psicólogo
Médico de atención primaria
Especialistas médicos para enfermedades cardíacas, pulmonares, digestivas, 
endocrinas, musculoesqueléticas y neurológicas según esté indicado
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Bariatric Surgery Collaborative (MBSC) observó que el uso preo-
peratorio y postoperatorio de heparina de bajo peso molecular se 
asociaba con tasas significativamente más bajas de TEV que la de 
los pacientes tratados con heparina no fraccionada.32 Se administra 
heparina de bajo peso molecular dos veces al día durante un curso 
de 2 semanas completas a los pacientes de alto riesgo (p. ej., los que 
tienen antecedentes de TVP, úlceras por estasis venosa, diagnós-
tico o firme presunción de hipertensión pulmonar, síndrome de 
hipoventilación de la obesidad o necesidad de reoperación durante 
la hospitalización inicial). Los datos no son claros respecto del uso 
de filtros profilácticos en la vena cava, y la ASMBS recomienda 
emplearlos solo en combinación con profilaxis química y mecánica 
en individuos con riesgo extremadamente alto, en quienes los ries-
gos de TEV son mayores que las complicaciones relacionadas con 
el filtro.
Evaluación de enfermedades comórbidas específicas
La evaluación cardiovascular de un paciente bariátrico debe incluir 
antecedentes de dolor torácico reciente y valoración funcional de 
la actividad en relación con la función cardíaca. Los pacientes con 
antecedentes de dolor torácico reciente o un cambio de la tolerancia 
al ejercicio deben ser sometidos a una valoración cardiológica formal, 
incluida una prueba de esfuerzo según esté indicado. Casi nunca 
recurrimos a monitorización central invasiva con un catéter Swan-
Ganz, porque la hipertensión venosa central y pulmonar está presente 
de rutina y no se debe interpretar como sobrecarga de volumen. En 
ocasiones, resulta útil la ecocardiografía transesofágica en pacientes 
con miocardiopatía.
La evaluación pulmonar incluye una investigación de apnea obs-
tructiva del sueño, porque una cantidad significativa de pacientes 
sometidos a cirugía bariátrica tendrán apnea del sueño no diagnos-
ticada.33 Los antecedentes de quedarse dormido al conducir o en 
el trabajo, o de sentirse cansado tras una noche de sueño, unidos a 
antecedentes de ronquidos o, incluso, de apnea presenciada sugieren 
con firmeza el trastorno. Los pacientes con antecedentes sugestivos de 
apnea del sueño clínicamente significativa deben ser sometidos a un 
estudio de sueño preoperatorio. Si se observa que el paciente presenta 
el cuadro, la utilización de un aparato de presión positiva continua o de 
dos niveles en la vía respiratoria durante el sueño en el postoperatorio 
puede eliminar los períodos estresantes de hipoxia que, de lo contrario, 
sobrevendrían. Estos episodios hipóxicos, si bien se toleran en circuns-
tancias normales, son más peligrosos en el período postoperatorio 
inmediato, debido al mayor efecto de los analgésicos narcóticos y los 
desplazamientos de líquidos postoperatorios que afectan la estabilidad 
hemodinámica.
El asma reactiva es otro problema frecuente de los obesos graves, 
que es poco reconocido. Requiere menos preparación preoperatoria 
en términos de estudios que la apnea del sueño y es menos peligrosa.
El síndrome de hipoventilación de la obesidad (síndrome de Pick-
wick) es un diagnóstico que se debe sospechar en el superobeso (IMC 
> 60) y por el aspecto clínico del paciente. Los individuos con este 
diagnóstico tienen facies pletórica, pueden aparecer cianóticos desde 
el punto de vista clínico y muestran una evidente dificultad en los 
esfuerzos respiratorios normales basales o ante un esfuerzo leve. El 
análisis de gases en la sangre arterial revela una Paco2 más alta que 
la Pao2 y un hematocrito elevado. Se observa un gran aumento de la 
presión en la arteria pulmonar. Estos pacientes tienen un aumento 
significativo de la morbimortalidad cardiopulmonar y necesitan una 
considerable pérdida de peso preoperatoria y la optimización de su 
fisiología cardiopulmonar antes del procedimiento quirúrgico. Se puede 
necesitar asistencia respiratoria prolongada, y el manejo de la volemia 
se basa en el estado basal del paciente.
Como en pacientes con enfermedad renal concomitante se observa 
mayor incidencia de hipertensión o diabetes, el valor de creatinina 
sérica es una excelente prueba de detección sistemática preoperatoria 
de función renal basal.
Los trastornos musculoesqueléticos, en especial la artritis y la artro-
sis, son el grupo más frecuente de enfermedades comórbidas halladas en 
pacientes con obesidad grave. Más de la mitad de los pacientes tienen 
alguna forma de estos trastornos, a menudo en grado avanzado. No 
son infrecuentes la deambulación limitada, el reemplazo articular, la 
lumbalgia intensa y otras secuelas. Antes de la cirugía, es importante 
que los pacientes comprendan que cualquier daño estructural pree-
xistente no puede ser revertido por la pérdida de peso. Por fortuna, 
la pérdida de peso considerable suele aliviar o incluso revertir la dis-
capacidad o el dolor crónico por estas enfermedades. La pérdida de 
peso significativa después de la cirugía bariátrica tornará más eficaces 
y seguros los reemplazos de rodilla y cadera ulteriores.
En pacientes con obesidad grave son frecuentes los problemas meta-
bólicos, en particular hiperlipidemia, hipercolesterolemia y diabetes 
mellitus de tipo 2. Todos son detectados con facilidad mediante pruebas 
en sangre simples. Del 20 al 30% de los pacientes con obesidad grave 
sometidos a cirugía bariátrica tienen diabetes de tipo 2 clínicamente 
significativa. La diabetes debe ser controlada antes de la operación para 
reducir la incidencia de morbilidad perioperatoria.
Se debe examinar la piel para detectar micosis y alteraciones por 
estasis venosa, que se asocian con una incidencia mucho mayor de 
TVP postoperatoria.
Puede haber hernias umbilicales o ventrales. Mi práctica ha 
consistido en posponer la reparación de la hernia ventral y la even-
tración hasta que haya pérdida de peso considerable. La reparación 
de las hernias en el momento de la abdominoplastia permite que 
el cirujano bariátrico complete la reconstrucción física de la pared 
abdominal y coloque malla protésica para reforzarla, algo que a 
menudo no es posible realizar durante el procedimiento bariátrico 
inicial.
La colelitiasis es la más prevalente de varias enfermedades digestivas 
y, si hay cálculos biliares, la mayoría de los cirujanos coinciden en 
CUADRO 47-4 Evaluación preoperatoria 
y asistencia postoperatoria
Antes de la visita clínica
Dieta documentada, supervisada médicamente
Asesoramiento y derivación del médico de atención primaria
Lectura de un folleto escrito completo o asistencia a un seminario respecto de 
procedimientos quirúrgicos, resultados esperados y posiblescomplicaciones
Visita clínica inicial
Presentación grupal de la información del folleto
Presentación grupal sobre cuestiones nutricionales preoperatorias y postope-
ratorias por el nutricionista
Valoración individual por el equipo del cirujano
Sesión individual de asesoramiento con el cirujano
Sesión individual de asesoramiento con el nutricionista
Pruebas de detección sistemática en sangre
Acontecimientos y evaluaciones ulteriores
Valoración y evaluación psicológicas completas según esté indicado
Evaluaciones por médicos especialistas según esté indicado
Aprobación del seguro para la cobertura del procedimiento
Investigación con endoscopia flexible alta según esté indicado
Investigación ecográfica de la vesícula biliar (si está presente)
Gasometría arterial según esté indicado
Visitas clínicas posteriores
Sesión de asesoramiento con el cirujano (incluida selección de la fecha de la 
cirugía)
Sesión de educación con el educador de enfermería
Evaluación preoperatoria por el anestesiólogo
Trámites finales por el centro de preingresos
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que se debe practicar colecistectomía simultáneamente con la cirugía 
bariátrica. La incidencia de formación de cálculos biliares o barro biliar 
después de la derivación gástrica es de alrededor del 30%. En pacien-
tes sometidos a operaciones malabsortivas, la formación de cálculos 
biliares es tan frecuente que la colecistectomía profiláctica es una parte 
convencional de estos procedimientos. En cambio, en las operaciones 
restrictivas, se recomienda detección ecográfica, sobre todo en pacientes 
sometidos a DGYR, porque la colangiopancreatografía retrógrada 
endoscópica no es posible. El ácido ursodesoxicólico, 300 mg dos veces 
al día durante 6 meses de postoperatorio, reduce la incidencia de litiasis 
biliar al 3% en los pacientes que cumplen este plan de tratamiento. 
Nuestras recomendaciones actuales en pacientes sometidos a cirugía 
bariátrica laparoscópica son colecistectomía simultánea si hay litiasis 
biliar y tratamiento con ursodiol durante 6 meses después de la cirugía 
si la vesícula biliar es normal.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es frecuente en 
pacientes con obesidad grave, debido a la mayor presión abdominal y 
el acortamiento del esfínter esofágico inferior. Está indicada la endos-
copia alta preoperatoria en todos los pacientes con ERGE para detectar 
esófago de Barrett y hernias hiatales, y para evaluar la parte inferior del 
estómago en pacientes sometidos a DGYR.
Un paciente con esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) plantea 
un problema potencial. El tamaño del lóbulo izquierdo del hígado a 
menudo impide que el cirujano complete la operación por vía laparos-
cópica. Los pacientes con diagnóstico de hígado graso aumentado de 
tamaño se pueden beneficiar con la restricción calórica, en especial 
restricción de hidratos de carbono, durante un período de 5 a 10 días 
antes de la operación. La cirugía bariátrica es beneficiosa en la EHNA; 
la pérdida de peso mejora el pronóstico. La EHNA no es una con-
traindicación de la cirugía bariátrica si no hay cirrosis ni hipertensión 
portal o descompensación hepatocelular. Se debe practicar biopsia de 
hígado en el momento de la cirugía bariátrica en cualquier paciente 
cuyo hígado aparezca como anormal.
EQUIPAMIENTO ESPECIAL
Clínica
La clínica para evaluar a pacientes bariátricos se debe construir 
teniendo en cuenta las necesidades del paciente. El área de espera 
debe contener bancos con respaldo cómodos, no sillas de tamaño 
estándar. Las entradas deben ser extraanchas para que pasen las sillas 
de ruedas. Esto también es válido para los baños, que deben estar 
equipados con inodoros en el piso, no montados en la pared. Se 
necesita una balanza que pueda pesar hasta 363 kg. Las balanzas 
que utilizan impedancia para medir la masa adiposa son útiles en la 
evaluación y el tratamiento continuo de los pacientes bariátricos. Se 
controla el porcentaje de masa adiposa perdido después de la cirugía 
usando balanzas de impedancia para garantizar que los pacientes estén 
perdiendo principalmente masa adiposa y recibiendo suficientes pro-
teínas para mantener la masa muscular. Se requieren batas de tamaño 
grande, camillas de examen anchas y lo bastante estables para pacientes 
obesos, y manguitos de presión arterial anchos. Es preciso contar con una 
habitación grande con asientos adecuados para la sesión de educación 
del grupo de pacientes.
Quirófano
El quirófano debe contener una mesa de operaciones de mecanismo 
hidráulico que pueda tolerar hasta 363 kg. Se necesitan accesorios 
laterales para ensanchar la mesa. El almohadillado de espuma, las 
medias extragrandes de los DCS, las tiras almohadilladas anchas y 
seguras para el abdomen y las piernas, y un apoyapiés son esenciales 
para fijar de manera segura al paciente y colocarlo en una posición 
de Trendelenburg inversa acentuada durante la cirugía. Se necesita 
equipo videotelescópico como el utilizado en cualquier procedimiento 
abdominal laparoscópico. Son esenciales dos monitores, uno cerca de 
cada hombro, e insufladores de alto flujo que permitan mantener el 
neumoperitoneo.
Para las operaciones laparoscópicas se precisa un telescopio de 45°, 
grapadoras extralargas, grapadoras atraumáticas, trocares extralargos y 
bisturí ultrasónico u otro instrumento de fuente de energía. Asimis-
mo, es esencial un dispositivo separador fijo asegurado a la mesa de 
operaciones para pinzar y mantener el separador hepático. Esto puede 
plantear uno de los desafíos técnicos más difíciles en pacientes con 
un hígado grande y grueso. En ocasiones, pueden ser necesarios dos 
separadores para un hígado grande.
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
Se prefieren las operaciones bariátricas laparoscópicas primarias a 
los procedimientos de cirugía abierta, debido a las abrumadoras 
ventajas del abordaje laparoscópico, como menor mortalidad, infec-
ciones de la herida, complicaciones pulmonares, complicaciones 
tromboembólicas y tasas de eventración, y menor hospitalización.33 
El cuadro 47-5 enumera los principales procedimientos que se 
describirán.
Gastroplastia vertical con banda (anillada)
Este procedimiento se ha abandonado en favor de otras operaciones, 
debido a la escasa pérdida de peso a largo plazo, la alta tasa de estenosis 
tardía del tracto de salida gástrico y una tendencia de los pacientes a 
adoptar una dieta líquida hipercalórica, lo que lleva a la recuperación 
del peso.
Banda gástrica ajustable laparoscópica
El procedimiento de BGAL se puede llevar a cabo con cualquiera de 
los múltiples tipos de bandas ajustables. Las dos bandas aprobadas por 
la Food and Drug Administration de EE. UU. son LAP-BAND y la 
banda Realize. Las técnicas de colocación de las bandas son similares; 
solo los mecanismos de bloqueo, la forma y configuración de la banda, 
y los esquemas de ajuste varían algo para los diferentes tipos de bandas. 
Su ventaja respecto de otros procedimientos bariátricos es la ajus-
tabilidad individualizada y una morbimortalidad operatoria inicial 
mucho más baja.
La figura 47-3 muestra la colocación de los trocares para la BGAL. 
El cirujano se para a la derecha del paciente; el asistente y el operador de 
la cámara están a la izquierda del paciente. La mayoría de los cirujanos 
colocan al paciente en posición supina, pero algunos prefieren que 
las piernas del paciente estén separadas de manera que el cirujano se 
pueda ubicar entre estas. Se secciona el peritoneo en el ángulo de His 
para crear una abertura peritoneal entre el ángulo de His y la parte 
superior del bazo (fig. 47-4A). Para esta parte de la operación, se coloca 
el telescopio a través del cuadrante superior izquierdo para maximizarla visualización de la región del ángulo de His.
CUADRO 47-5 Operaciones bariátricas: 
mecanismo de acción
Restrictivo
Gastroplastia vertical con banda (solo propósitos históricos)
Banda gástrica ajustable laparoscópica (BGAL)
Gastrectomía vertical laparoscópica (GVL)
En gran medida restrictivo, moderadamente malabsortivo
Derivación gástrica en Y de Roux (DGYR)
En gran medida malabsortivo, levemente restrictivo
Derivación biliopancreática (DBP)
Cruce duodenal (CD)
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La técnica de la pars flaccida se ha convertido en el abordaje de 
elección para colocar la banda ajustable; comienza con la sección del 
ligamento gastrohepático en su zona delgada inmediatamente por 
encima del lóbulo caudado del hígado. Se respeta la rama anterior 
del nervio vago, y se preserva cualquier arteria hepática izquierda 
aberrante. Se identifica la base del pilar derecho del diafragma. Hay 
que tener cuidado de identificar con claridad el pilar, porque en 
ocasiones la vena cava puede transcurrir cerca del lóbulo caudado. 
El cirujano sigue con suavidad la superficie del pilar derecho por 
detrás y por abajo del esófago mientras se dirige al ángulo de His 
(fig. 47-4B). Se aplica una técnica de separación y empuje suave 
para crear un túnel avascular a lo largo de este plano. Una vez que se 
observa el extremo del instrumento de tunelización cerca de la parte 
superior del bazo, se empuja con suavidad a través de cualquier capa 
peritoneal restante para completar el túnel (fig. 47-4C). La banda 
ajustable ya se ha introducido en la cavidad peritoneal a través del 
trocar grande de 15 mm ubicado en el cuadrante superior derecho 
antes de la disección de la pars flaccida. Se sujeta el extremo angosto 
de la banda propiamente dicha con el instrumento de tunelización y se 
lo arrastra a través del túnel del lado mayor al lado menor del estómago 
(fig. 47-5). Después, se enhebra este extremo a través del mecanismo 
de bloqueo de la banda. Una vez que la banda se ha bloqueado en el 
lugar, se ajusta la hebilla para que descanse sobre la curvatura menor 
del estómago (fig. 47-6). Una pinza de agarre de 5 mm introducida 
entre la banda y el estómago garantiza que la banda no esté demasiado 
apretada.
Se pliega la pared gástrica anterior sobre la banda con tres o cuatro 
suturas a puntos separados irreabsorbibles (fig. 47-7). Debe haber 
solo el estómago suficiente por encima de la altura de la banda para 
incorporar este tejido en la sutura. La sutura se lleva lo más lejos que 
sea posible en dirección posterolateral, porque esta región ha sido la 
zona más frecuente de herniación del fondo a través de la banda. Por 
consiguiente, lo ideal es asegurar la banda 1 cm por debajo de la unión 
esofagogástrica con esta técnica.
Se tracciona la tubuladura de Silastic unida a la banda a través del 
trocar de 15 mm ubicado en la región paramediana del cuadrante 
superior derecho para completar la parte laparoscópica de la opera-
ción. Se agranda la incisión en el sitio del trocar para revelar la fascia 
del recto anterior, que se expone alrededor de 2 a 4 cm por fuera del 
defecto fascial existente para el trocar, y se conecta el puerto de acceso 
a la tubuladura de insuflación. Se colocan en la fascia cuatro suturas 
introducidas a través de los cuatro orificios del puerto de acceso, 
tras lo cual se anuda el puerto a la fascia (fig. 47-8). La tubuladura 
redundante se reubica en la cavidad abdominal, con cuidado de evitar 
acodamientos.
Derivación gástrica en Y de Roux
La primera derivación gástrica descrita por Mason e Ito en 1969 
incorporaba un asa de yeyuno anastomosada a una bolsa gástrica 
proximal. Esta operación probó ser inaceptable debido al reflujo 
biliar, y la DGYR, que elimina el reflujo biliar, se ha convertido en 
una de las operaciones bariátricas realizadas con mayor frecuencia 
en EE. UU.
Aquí se describe una técnica que incorpora muchas de estas modi-
ficaciones. Sin duda existen numerosas variaciones de esta técnica, 
y muchas, si no la mayoría, darán excelentes resultados. En el cua-
dro 47-6 se enumeran los principios esenciales de la operación.
La región subcostal izquierda, cerca de la línea medioclavicular, es 
una localización ideal para el primer trocar. Se coloca un trocar con 
separador o un trocar óptico que dilata un trayecto bajo visión directa. 
Se colocan los siguientes trocares bajo visión laparoscópica para lograr 
la configuración mostrada en la figura 47-9.
Una vez movilizado el epiplón, se identifica el ligamento de 
Treitz. Se elige un lugar alrededor de 30 a 40 cm distal al liga-
mento para la sección del yeyuno con una grapadora endoscópica 
(fig. 47-10). Después, se secciona más el mesenterio con grapas o 
un bisturí armónico.
En nuestras prácticas, la longitud de la rama de Roux depende 
del peso del paciente. En los pacientes con IMC de 40-50, será 
adecuada una rama de Roux de 80 a 120 cm, mientras que se crea un 
asa de Roux de alrededor de 150 cm en pacientes con IMC superior 
a 50. Se deja que el yeyuno proximal se sitúe del lado derecho del 
paciente, se eleva el asa de Roux en dirección cefálica y se la enrolla 
en la curva del mesenterio del colon transverso (fig. 47-11). Esta 
técnica permite alinear el yeyuno proximal directamente a lo largo 
del punto designado del asa de Roux para la anastomosis distal. Se 
introduce la grapadora a través del puerto de la mano derecha del 
cirujano, porque los segmentos intestinales son fáciles de alinear para 
facilitar la colocación de la grapadora en las enterotomías creadas 
en cada segmento de intestino en el lugar deseado de la anastomosis 
(fig. 47-12). Otro disparo de la grapadora, esta vez desde el lado 
izquierdo del paciente, crea una gran anastomosis laterolateral. Una 
FIGURA 47-3 Localización de los trocares para la colocación de banda gástrica ajustable.
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vez creada la anastomosis, se cierra el defecto de la grapadora con 
otro disparo de esta.
Ahora, se coloca el separador del lóbulo izquierdo del hígado, 
y se coloca al paciente en posición de Trendelenburg inversa. La 
exposición del ángulo de His permite la sección del peritoneo entre 
la parte superior del bazo y la unión esofagogástrica con el bisturí 
ultrasónico. Se ingresa en la transcavidad de los epiplones a través 
del ligamento gastrohepático, de 3 a 4 cm por debajo de la unión 
esofagogástrica. En este momento, se dispara la carga azul de la 
grapadora lineal para crear un reservorio gástrico proximal de 10 
a 15 ml con base en la parte superior de la curvatura menor del es-
tómago (fig. 47-13). Una vez creado el reservorio gástrico, se puede 
pasar el asa de Roux hacia el reservorio gástrico proximal a través 
de una vía retrocólica o antecólica. Se prefiere el abordaje antecólico, 
antegástrico, para prevenir el riesgo de una hernia interna a través 
del mesocolon transverso o una hernia formada por el mesocolon 
transverso y el mesenterio del asa de Roux en el abordaje retrocólico. 
FIGURA 47-5 Tracción de LAP-BAND a través del túnel.
FIGURA 47-6 Bloqueo de LAP-BAND.
FIGURA 47-4 A. Sección del peritoneo en el ángulo de His. B. Técnica 
de la pars flaccida, en la que se secciona la almohadilla adiposa en la base 
del pilar derecho. C. Túnel posterior al estómago finalizado.
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La gastroyeyunostomía se puede realizar con una grapadora circular 
(fig. 47-14) o una técnica de sutura manual. Se irriga toda la anas-
tomosis con solución salina, y un miembro del equipo quirúrgico 
utiliza el endoscopio para controlar la oclusión del asa de Roux con 
una pinza intestinal atraumática de 10 mm. Esta técnica permite 
detectar y cerrar incluso las filtraciones de aire más pequeñas. Algunos 
estudios han mostrado que el empleo de esta técnica puede reducir 
de manera sustancial la incidencia de filtraciones postoperatorias a 
muy bajos niveles. El cierre del defecto mesentérico de la yeyunoye-
yunostomía con una sutura en bolsa de tabaco de polipropileno 2-0, 
combinado con el abordaje antecólico del asa de Roux, ha eliminado 
prácticamente una hernia interna ulterior (fig. 47-15).
Derivación biliopancreática
La DBP, como la mayoría de las operaciones bariátricas que se habían 
practicado a través de un abordaje abierto, se puede llevar a cabo a 
través de un abordaje laparoscópico. La DBP induce pérdida de peso 
fundamentalmente por malabsorción, pero también tiene, de hecho, 
un componente restrictivo.
La figura 47-16 muestra la configuración anatómica de la DBP. Se 
reconstruye el tubo digestivo para permitir que solo un canal corto, 
denominado común, de los 50 cm distales del íleon terminal absorba 
grasas y proteínas. El tubo digestivo más allá de la parte proximal del 
estómago se reordena para incluir solo los 200 cm distales del íleon, 
incluido el conducto común. El extremo proximal de este íleon se anas-
tomosa al extremo proximal del estómago después de practicar una 
hemigastrectomía distal. El íleon proximal hasta el extremo que se 
anastomosa al estómago se anastomosa, a su vez, al íleon terminal a 
una distancia de 50-100 cm de la válvula ileocecal, lo que depende de 
la preferencia del cirujano y del tamaño del paciente.
Cruce duodenal
La figura 47-17 muestra la configuración del CD. Esta modificación 
se creó para ayudar a reducir la alta incidencia de úlceras marginales 
después de la DBP. El mecanismo de la pérdida de peso es similar al 
de la DBP.
La apendicectomía es seguida de la medición del íleon terminal. 
Curiosamente, en el procedimiento de CD, el conducto común es 
de 100 cm, y todo el tubo digestivo es de 250 cm. Sin embargo, 
la principal diferencia entre el CD y la DBP es la gastrectomía y la 
anatomía proximal. En lugar de una hemigastrectomía distal, se prac-
tica una gastrectomía vertical de la curvatura mayor del estómago. 
Este procedimiento se realiza como la parte inicial de la operación, 
FIGURA 47-7 Imbricación de la cara anterior del estómago sobre LAP-BAND.
FIGURA 47-8 Introducción de la tubuladura de insuflación a través 
de la pared abdominal suficientemente lejos del puerto para evitar el 
acodamiento agudo de la tubuladura.
CUADRO 47-6 Componentes esenciales 
de la derivación gástrica en Y de Roux
Pequeño reservorio gástrico proximal (15-20 ml)
Reservorio gástrico construido a partir del cardias del estómago para prevenir 
la dilatación y minimizar la producción de ácido
Reservorio gástrico seccionado de la parte distal del estómago
Asa de la Y de Roux de no menos de 75 cm de longitud
Enteroenterostomía creada para evitar la estenosis o la obstrucción
Cierre de todos los espacios potenciales para hernias internas con suturas no 
reabsorbibles
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porque, si el paciente presenta cualquier inestabilidad intraoperatoria, 
la operación se puede suspender después de la gastrectomía vertical. 
Se ha utilizado un CD en dos tiempos en pacientes que tienen un alto 
IMC y alto riesgo quirúrgico. Por lo general, la gastrectomía vertical 
sola induce suficiente pérdida de peso para facilitar desde el punto 
de vista técnico el segundo tiempo de la operación. Este abordaje 
reduce la tasa de mortalidad, pese a la necesidad de ser sometido a dos 
procedimientos quirúrgicos. El primer paso de un CD laparoscópico 
consiste en practicar una gastrectomía vertical con una técnica de 
grapado que se inicia en la parte media del antro, y se crea una línea 
de grapas paralela a la curvatura menor de estómago con un dilatador 
de Maloney de 40 a 60 Fr colocado a lo largo de la curvatura menor 
para prevenir la estenosis. La línea de grapas se crea con múltiples 
disparos de la grapadora hasta alcanzar el ángulo de His. El objetivo 
es producir una manga gástrica de curvatura menor con un volumen 
de 150 a 200 ml.
Después de la gastrectomía vertical, se secciona el duodeno con 
la grapadora alrededor de 2 cm más allá del píloro. Las conexiones 
distales se practican igual que en la DBP. La anastomosis distal 
se crea en el punto de 100 cm proximal a la válvula ileocecal. La 
anastomosis proximal se crea entre el extremo proximal de los 
250 cm del íleon terminal y la primera porción del duodeno. La 
duodenoileostomía es una anastomosis terminolateral antecólica. 
Esta anastomosis es una de las partes más críticas de la operación y 
se puede realizar con una grapadora circular o con una técnica de 
sutura manual. Si se utiliza la grapadora EEA, el yunque se introduce 
directamente a través de la línea de grapas del muñón duodenal por 
una gastrostomía guiado por sutura o a través de un abordaje oral 
con una sonda nasogástrica.
Gastrectomía vertical laparoscópica
En la actualidad, la GVL se reconoce como un procedimiento primario, 
al que se le se asignó un código de la Current Procedural Terminology 
en 2010. En 2012 hubo un aumento precipitado de la cantidad de 
procedimientos de GVL (del 0,9 al 36,3% del número total de proce-
dimientos bariátricos) practicados en centros de salud académicos de 
FIGURA 47-10 Colocación de la grapadora para seccionar el yeyuno a fin de crear el asa de la Y de Roux.
FIGURA 47-9 Configuración de los trocares para la derivación gástrica en Y de Roux laparoscópica y para la 
gastrectomía vertical laparoscópica.
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EE. UU. de 2008 a 2012.34 Las ventajas de la GVL son la simplicidad 
técnica del procedimiento, la conservación del píloro (que evita el 
dumping), la reducción metabólica de las concentraciones de grelina,9 la 
falta de necesidad de ajustes seriados (como en la BGAL), la reducción 
de las hernias internas (observadas después de la DGYR laparoscópica), 
la reducción de la malabsorción (observada en la DGYR laparoscópica) 
y la posibilidad de modificar más adelante la manga gástrica a una 
DGYR laparoscópica o a una configuración de CD en un segundo 
tiempo de la operación.
La colocación de los trocares es idéntica a la DGYR laparoscópica 
(v. fig. 47-9). Como procedimiento primario, el cirujano esqueletiza toda 
la curvatura mayor, pero deja intacto el tejido a 3 cm del píloro y hasta 
el ángulo de His, y expone el pilar izquierdo del diafragma. Después, 
con el uso de una bujía de 32 a 40 Fr, se secciona el estómago desde el