Sarcomas de tejidos blandos

Vista previa del material en texto

Sarcomas de tejidos blandos 
Janice N. Cormier y Raphael E. Pollock
Antecedentes
Incidencia
Epidemiología
Exposición a radiación
Exposición laboral a sustancias químicas
Traumatismos
Linfedema crónico
Genética
Activación de oncogenes
Genes de supresión tumoral
Valoración inicial
Presentación clínica 
Imagenología diagnóstica 
Ecografía
Tomografía computadorizada
Imagen por resonancia magnética
Técnicas de biopsia 
Biopsia por aspiración con aguja fina
Biopsia en sacabocado
Biopsia incisional
Biopsia escisional
Clasificación anatomopatológica 
Estadificación y factores pronósticos 
Grado de malignidad
Tamaño del tumor
Metástasis ganglionares
Metástasis a distancia
Factores pronósticos
Nomogramas pronósticos
Tratamiento del sarcoma de extremidades
Cirugía
Escisión local amplia
Amputación
Perfusión regional aislada
Radioterapia
Tratamiento sistémico 
Integración del tratamiento multimodal 
Quimioterapia adyuvante
Quimioterapia neoadyuvante/preoperatoria
Vigilancia
Sarcoma recurrente 
Escisión quirúrgica de sarcoma metastásico
Quimioterapia para sarcoma metastásico
Radioterapia paliativa
Situaciones especiales
Liposarcomas mixoides 
Sarcomas retroperitoneales 
Tratamiento adyuvante
Recurrencias
Sarcomas del tubo digestivo 
Tumores del estroma gastrointestinal
Valoración radiológica
Tratamiento de la enfermedad localizada
Tratamiento de la enfermedad local
avanzada o metastásica
Abordaje multidisciplinario
Sarcomas de la mama 
Sarcomas uterinos 
Desmoides
Dermatofibrosarcoma protuberante 
Sarcomas pediátricos 
Perspectivas de la investigación
Tratamientos experimentales 
Conclusiones
36Brunicardi(1283-1304).indd 128336Brunicardi(1283-1304).indd 1283 12/7/10 17:11:4312/7/10 17:11:43
1284
 
C
A
PÍTU
LO
 36 
Sarcom
as de tejidos blandos
Subtipos histológicos n %
Histiocitoma fibroso maligno 349 28
Liposarcoma 188 15
Leiomiosarcoma 148 12
Sarcoma no clasificado 140 11
Sarcoma sinovial 125 10
Tumor maligno de la vaina de nervios periféricos 72 6
Rabdomiosarcoma 60 5
Fibrosarcoma 38 3
Sarcoma de Ewing 25 2
Angiosarcoma 25 2
Osteosarcoma 14 1
Sarcoma epitelioide 14 1
Condrosarcoma 13 1
Sarcoma de células claras 12 1
Sarcoma alveolar de la parte blanda 7 1
Hemangiopericitoma maligno 5 0.4
Fuente: datos de Coindre et al.2
ANTECEDENTES
Incidencia
Los sarcomas son un grupo heterogéneo de tumores que de manera pre-
dominante se originan en el mesodermo embrionario, aunque también 
pueden hacerlo, al igual que el sistema nervioso periférico, en el ectoder-
mo. En el año 2007 se diagnosticaron cerca de 9 220 casos nuevos de sar-
comas de tejidos blandos en Estados Unidos, con 3 560 muertes atribui-
bles a la enfermedad.1 Estas raras malformaciones constituyen menos de 
1% de los cánceres en adultos y 7% en niños. Se reconocen varios gru-
pos distintos de sarcomas; este capítulo se refiere a los sarcomas de tejidos 
blandos, el más grande de estos grupos. Otros más son los sarcomas óseos 
(osteosarcomas y condrosarcomas), sarcomas de Ewing y tumores neu-
roectodérmicos primitivos periféricos.
Los sarcomas de tejidos blandos pueden aparecer en todo el cuerpo e 
incluyen más de 50 tipos histológicos (cuadro 36-1), con líneas histológi-
cas de diferenciación bien definidas. Los tipos histológicos más comunes 
de sarcomas de tejidos blandos en adultos (sin incluir el sarcoma de Kapo-
si) son los siguientes: histiocitoma fibroso maligno (MFH, malignant fi-
brous histiocytoma) (28%), leiomiosarcoma (12%), liposarcoma (15%), 
sarcoma sinovial (10%) y tumores malignos de la vaina de nervios perifé-
ricos (6%).2 El sarcoma de tejidos blandos más frecuente en la niñez es el 
rabdomiosarcoma. Casi todos los sarcomas primarios de tejidos blandos 
se desarrollan en una extremidad (50 a 60%); luego, los sitios más comu-
nes son tronco, retroperitoneo, cabeza y cuello.
Durante los últimos 25 años se ha mantenido una estrategia terapéuti-
ca multimodal para pacientes con sarcomas en las extremidades que ha 
conducido a mejorías modestas en la supervivencia y en la calidad de vida. 
Sin embargo, los pacientes con sarcomas abdominales todavía tienen altos 
índices de recurrencia y baja supervivencia general. La tasa de superviven-
cia general a cinco años para pacientes con todas las etapas de sarcoma de 
tejidos blandos es de 50 a 60%. De los pacientes que mueren por sarcoma, 
la mayoría sucumbe a la enfermedad metastásica, lo que 80% de las oca-
siones ocurre en los dos a tres años siguientes al diagnóstico inicial.
Epidemiología
Con excepción de los tumores malignos de la vaina de nervios periféricos 
en pacientes con neurofibromatosis, los sarcomas no resultan al parecer 
de la progresión o diferenciación de tumores benignos de tejidos blandos. 
A pesar de la variedad de subtipos histológicos, los sarcomas tienen mu-
chas características clínicas y anatomopatológicas comunes. En conjunto, 
la evolución clínica de la mayor parte de los sarcomas de tejidos blandos 
es similar y depende de la localización anatómica (profundidad), maligni-
dad y tamaño. El patrón predominante de metástasis es hematógeno, con 
predominio a pulmones. Rara vez hay metástasis a ganglios linfáticos 
(<5%), salvo unos cuantos subtipos histológicos como sarcoma epitelioi-
de, rabdomiosarcoma, sarcoma de células claras, sarcoma sinovial y an-
giosarcoma.3
Exposición a radiación
La radioterapia externa es un factor de riesgo del sarcoma de tejidos blan-
dos bien establecido. Las publicaciones indican un incremento de ocho a 
50 veces de la incidencia de sarcomas en pacientes tratados por cáncer de 
mama, cervicouterino, ovario, testículo y sistema linfático.4,5 En una revi-
sión de 160 enfermos con sarcomas posradiación, los tipos histológicos 
más comunes fueron sarcoma osteógeno, histiocitoma fibroso maligno, 
angiosarcoma y linfangiosarcoma.4 En ese protocolo se incrementó el ries-
go de sarcoma con dosis de radiación más altas y el periodo mediano de 
latencia fue de 10 años. Es común diagnosticar sarcomas posradiación en 
etapas avanzadas y por lo general tienen mal pronóstico.
Exposición laboral a sustancias químicas
La exposición a ciertos herbicidas, como los ácidos fenoxiacéticos y los 
conservadores de madera que contienen clorofenoles, se vincula con un 
riesgo mayor de sarcoma de tejidos blandos.6 Por lo regular, los angiosar-
comas hepáticos se relacionan con varios carcinógenos químicos, entre 
ellos óxido de torio, cloruro de vinilo y arsénico.
Traumatismos
Aunque las personas con sarcomas refieren a menudo un antecedente de 
traumatismo, aún no se establece una relación causal. Con mayor frecuen-
1. Los sarcomas constituyen un grupo heterogéneo de tumores 
que puede originarse en todo el cuerpo; incluye más de 50 
subtipos con líneas de diferenciación histológica distintivas.
2. Estos tumores poco comunes representan menos de 1% de los 
cánceres en los adultos (se calculan 10 000 casos cada año en 
Estados Unidos) y representan 7% de los cánceres en niños.
3. Casi dos tercios de los sarcomas de tejidos blandos surgen en 
las extremidades; el tercio restante se distribuye entre el retro-
peritoneo, tronco, abdomen, cabeza y cuello.
4. El algoritmo terapéutico para los sarcomas de tejidos blandos 
depende de la etapa tumoral, el sitio y los rasgos histológicos.
5. Se ha aplicado tratamiento multimodal, que incluye resección 
quirúrgica, radioterapia y, en algunos casos, quimioterapia sis-
témica, a los pacientes con sarcomas en extremidades locales 
avanzados de alta malignidad.
6. La tasa de supervivencia general a cinco años para pacientes 
con todas las etapas de sarcoma de tejidos blandos es de 50 a 
60%.
7. De los pacientes que mueren por sarcoma, la mayoría sucum-
be a la enfermedad metastásica en los pulmones, que en 80% 
de los casos ocurre dos a tres años después del diagnóstico ini-
cial.
8. El progreso en el conocimiento de la biología del sarcoma de 
tejidos blandos es crucial para el desarrollo de nuevos objeti-
vos terapéuticos.PUNTOS CLAVE
CUADRO 36-1 Frecuencia relativa de subtipos histológicos 
de sarcomas de tejidos blandos2
36Brunicardi(1283-1304).indd 128436Brunicardi(1283-1304).indd 1284 12/7/10 17:11:4412/7/10 17:11:44
1285
 
C
A
PÍTU
LO
 36 
Sarcom
as de tejidos blandos
cia, una lesión menor llama la atención sobre un tumor preexistente que 
puede acentuarse por edema o hematoma.
Linfedema crónico
En 1948, Stewart y Treves describieron por primera vez el nexo entre el 
linfedema crónico consecutivo a disección axilar y un linfangiosarcoma 
subsecuente.7 La aparición de este último también se describió luego de 
infecciones filariásicas y en las extremidades inferiores de individuos con 
linfedema congénito o hereditario.
Genética
La genética molecular, citogenética y la determinación del perfil de expre-
sión se han usado para investigar sarcomas, lo que permitió su clasifica-
ción en dos grupos principales: los que tienen fenómenos moleculares 
diagnósticos definidos y los que tienen cambios histológicos y genéticos 
variables.8 En general, el grupo de pacientes con sarcoma con fenómenos 
moleculares definidos es más joven y presenta rasgos histológicos defini-
dos, lo que sugiere una línea de diferenciación clara. Los fenómenos mo-
leculares definidos incluyen mutaciones puntuales, una translocación que 
produce expresión excesiva de un factor de crecimiento autocrino o factor 
de transcripción de fusión oncógena. Por el contrario, los sarcomas sin 
cambios genéticos o características de perfil de expresión identificables 
hasta ahora tienden a ocurrir en pacientes de mayor edad, presentan ras-
gos citológicos pleomórficos y disfunción de p53.8
Los sarcomas son más frecuentes en varios síndromes cancerosos he-
reditarios, incluido el retinoblastoma, síndrome de Li-Fraumeni, la neuro-
fibromatosis tipo I y la poliposis adenomatosa familiar.9 Sólo se han iden-
tificado mutaciones en la línea germinal como causa en una cantidad 
limitada de estos trastornos. Adelantos en el campo de la biología molecu-
lar permiten comprender mejor los procesos celulares básicos que rigen a 
oncogenes y genes de supresión tumoral.
Activación de oncogenes
Los oncogenes son genes que pueden inducir transformación maligna y 
tienden a impulsar la proliferación celular. Se han identificado varios de 
ellos relacionados con sarcomas de tejidos blandos, como MDM2, N-myc, 
c-erbB-2 y miembros de la familia ras. Estos oncogenes producen onco-
proteínas específicas que tienen una participación en la función nuclear y 
la transducción celular de señales o actúan como factores de crecimiento 
o receptores de este último. Se ha demostrado que la amplificación de es-
tos genes se correlaciona con un resultado final adverso en varios sarco-
mas de tejidos blandos.10
En análisis citogenéticos de tumores de tejidos blandos se identificaron 
translocaciones cromosómicas precisas que al parecer codifican a oncoge-
nes vinculados con ciertos subtipos histológicos. Estos cambios genéticos 
específicos originan fusión de genes en el marco y el producto fusionado 
codifica a la expresión de oncoproteínas que actúan como activadores o 
represores transcripcionales.10,11 Los reordenamientos génicos mejor ca-
racterizados se encuentran en el sarcoma de Ewing (fusión EWS-FLI-1), 
sarcomas de células claras (fusión EWS-ATF1), liposarcoma mixoide (fu-
sión TLS-CHOP), rabdomiosarcoma alveolar (fusión PAX3-FHKR), tu-
mor de célula redonda pequeña desmoplásico (fusión EWS-WT1) y sarco-
ma sinovial (fusión SSX-SYT). Se calcula que, en conjunto, los sarcomas 
relacionados con un gen de fusión pueden representar hasta 30% de todos 
los sarcomas.12 El potencial oncógeno de muchos de estos genes ya está 
comprobado in vitro e in vivo. Tales genes de fusión no sólo representan 
marcadores diagnósticos, sino que codifican proteínas quiméricas, y am-
bos son blancos terapéuticos potenciales.
Genes de supresión tumoral
Los genes de supresión tumoral tienen una función crítica en la inhibición 
del crecimiento y pueden suprimir el desarrollo de células cancerosas. La 
inactivación de genes supresores de tumor (que también se conocen como 
antioncogenes) ocurre a través de mecanismos hereditarios o esporádicos. 
Los dos genes más importantes de cánceres de tejidos blandos son el gen 
supresor del tumor retinoblastoma (Rb) y el gen supresor tumoral p53. Las 
mutaciones o deleciones en Rb pueden conducir al desarrollo de retino-
blastoma o sarcomas de tejidos blandos y óseos. Las mutaciones en el gen 
supresor tumoral p53 son las más comunes en masas sólidas de los seres 
humanos y se han informado en 30 a 60% de los sarcomas de tejidos blan-
dos.13 Los sujetos con mutaciones en la línea germinal del gen supresor de 
tumor p53 (síndrome de Li-Fraumeni) poseen una incidencia elevada de 
sarcomas. Se piensa que la expresión mutante p53 se correlaciona con la 
supervivencia general.10 La mutación p53 también se utiliza como una 
molécula terapéutica en los tratamientos génicos.
La neurofibromatosis es un padecimiento neurocutáneo del que exis-
ten dos variantes. La neurofibromatosis de tipo 1, que también se conoce 
como enfermedad de von Recklinghausen, ocurre en cerca de una de cada 
3 000 personas y se debe a varias mutaciones del gen supresor de tumor 
NF-1 localizado en el cromosoma 17. Se estima que los individuos con 
neurofibromatosis de tipo 1 tienen durante la vida un riesgo adicional es-
timado de 3 a 15% de enfermedad maligna, incluido el neurofibrosarco-
ma. De los enfermos que manifiestan neurofibrosarcomas, 50% muestra 
una mutación en NF-1.14
VALORACIÓN INICIAL
Presentación clínica
Los sarcomas de tejidos blandos se presentan más a menudo como una 
masa asintomática. Otra presentación menos frecuente de un sarcoma en la 
extremidad puede ser la trombosis venosa profunda, sobre todo en pacien-
tes sin factores de riesgo significativos para trombosis.15 Cuando se identi-
fican, el tamaño del tumor guarda relación con su localización. Por lo regu-
lar, las neoplasias más pequeñas se encuentran en las extremidades distales, 
en tanto que los tumores de las extremidades proximales y el retroperito-
neo pueden adquirir un gran tamaño antes de que sean aparentes. Con 
frecuencia se descubre la masa en una extremidad después de un aconteci-
miento traumático que llama la atención hacia una lesión preexistente.
Los sarcomas de tejidos blandos con frecuencia crecen en forma centrí-
fuga y comprimen estructuras normales circundantes. Rara vez su contusión 
con hueso o estructuras neurovasculares causa dolor, edema y tumefacción. 
Los sarcomas de tejidos blandos retroperitoneales casi siempre se presentan 
en la forma de una masa grande asintomática. Con menor frecuencia los 
pacientes evidencian síntomas gastrointestinales obstructivos o molestias 
neurológicas secundarias a la compresión de nervios lumbares o pélvicos.
El diagnóstico diferencial de una masa de tejidos blandos incluye lesio-
nes benignas que comprenden lipomas (100 veces más frecuentes que el 
sarcoma), linfangiomas, leiomiomas y neuromas. Además de los sarco-
mas, deben considerarse otras lesiones malignas, como carcinomas pri-
marios o metastásicos, melanomas o linfomas. Las lesiones pequeñas que 
no cambian durante varios años, según el historial clínico, pueden vigilar-
se de forma estrecha. En todos los demás tumores es necesario considerar 
una biopsia para establecer el diagnóstico definitivo.
Imagenología diagnóstica
Las imágenes radiológicas antes del tratamiento tienen varios propósitos: 
a) definir la extensión local de un tumor, b) estadificar la enfermedad ma-
ligna, c) facilitar los procedimientos de biopsia percutánea y d) contribuir 
al diagnóstico de malformaciones de tejidos blandos (benignas o malig-
nas, de baja o alta malignidad). Los estudios de imagen también pueden 
ser cruciales para vigilar los cambios de la tumoración después del trata-
miento, en especial con la quimioterapia o radioterapia preoperatoria, y 
detectar recurrencias después de laresección quirúrgica.
Las radiografías proporcionan información importante sobre tumores 
óseos primarios, pero no son útiles para la valoración de sarcomas de teji-
dos blandos de las extremidades, a menos que se sospeche una afección 
del hueso subyacente por un tumor contiguo de tejidos blandos. En pa-
cientes con sarcomas primarios debe obtenerse una radiografía de tórax 
para valorar metástasis pulmonares. En enfermos con lesiones de alta ma-
lignidad o tumores >5 cm (T2), debe considerarse la CT de tórax.
La técnica de elección para la valoración de sarcomas retroperitoneales 
es la tomografía computadorizada (CT), en tanto que se prefiere la reso-
nancia magnética (MRI) para sarcomas de tejidos blandos de las extremi-
dades.16 La ecografía y la CT son útiles para guiar la biopsia por aspiración 
con aguja fina o biopsia en sacabocado para el diagnóstico inicial o en caso 
de recurrencia.
Ecografía
La ecografía puede ser diagnóstica en quienes no es posible obtener una 
MRI. También es un coadyuvante útil de esta última cuando los hallazgos 
son indeterminados y para delinear estructuras vasculares adyacentes.
36Brunicardi(1283-1304).indd 128536Brunicardi(1283-1304).indd 1285 12/7/10 17:11:4412/7/10 17:11:44
1286
 
C
A
PÍTU
LO
 36 
Sarcom
as de tejidos blandos
Tomografía computadorizada
La CT reforzada con medio de contraste permite estimar la extensión de la 
carga de tumor de tejidos blandos y la proximidad de la neoplasia a estruc-
turas vitales (fig. 36-1). Es la técnica preferida para valorar sarcomas retro-
peritoneales.16 Las técnicas actuales suministran un estudio detallado del 
abdomen y la pelvis, y revelan órganos y estructuras vasculares adyacen-
tes. En los sarcomas de las extremidades, la CT es útil cuando no se dispo-
ne de MRI o no es posible utilizarla. Si la valoración histológica de un 
sarcoma de las extremidades muestra un liposarcoma mixoide, debe soli-
citarse CT de abdomen y pelvis, ya que este subtipo da metástasis al abdo-
men.17
Imagen por resonancia magnética
La MRI delinea con precisión grupos musculares y diferencia entre hueso, 
estructuras vasculares y tumor. Las imágenes sagital y coronal permiten 
valorar compartimientos anatómicos en tres dimensiones (fig. 36-2). Los 
sarcomas de tejidos blandos de las extremidades suelen presentarse en la 
MRI como masas heterogéneas. Su intensidad de señal tiende a ser igual o 
un poco más alta que la del músculo esquelético contiguo en imágenes T1 
ponderadas, y heterogénea y alta en imágenes T2 ponderadas. Es posible 
observar en el tumor alteraciones hemorrágicas, quísticas o necróticas. 
Cuando es necesario delinear estructuras vasculares adyacentes puede re-
currirse a técnicas de MRI especiales, incluida la angiografía por resonan-
cia magnética.
La MRI sustituyó a la CT como la técnica de imagen de elección para 
la valoración de sarcomas de tejidos blandos de las extremidades; también 
tiene valor para estimar la recurrencia del tumor después de la cirugía (fig. 
36-3). Por lo regular se obtiene una imagen basal tres meses después de la 
intervención. Algunos médicos piensan que en sujetos asintomáticos no 
se precisan imágenes posoperatorias del sitio de un tumor primario de la 
extremidad, al aducir que existen dificultades para detectar una recurren-
cia temprana en tejido radiado y cicatrizado.16 Otros solicitan imágenes 
por rutina cada seis meses durante los dos primeros años.
En el análisis citológico la MRI puede ser un coadyuvante de impor-
tancia para diferenciar lesiones benignas, como lipomas, hemangiomas, 
schwannomas, neurofibromas y mixomas intramusculares, de sus corres-
pondientes malignos. En la quimioterapia preoperatoria puede emplearse 
la MRI T1 ponderada con reforzamiento de contraste para valorar la ne-
crosis intratumoral.
Técnicas de biopsia
Biopsia por aspiración con aguja fina
Esta técnica es aceptable para el diagnóstico de la mayoría de los sarcomas 
de tejidos blandos, en particular cuando los resultados se correlacionan 
muy de cerca con hallazgos clínicos y de imagen.18 Sin embargo, la biopsia 
por aspiración con aguja fina sólo está indicada para el diagnóstico prima-
rio de sarcomas de tejidos blandos en centros en los que los citopatólogos 
tienen experiencia con estos tipos oncológicos. También es el procedi-
miento de elección para confirmar o descartar la presencia de un foco 
metastásico o una recurrencia local. No obstante, cuando es esencial esta-
Figura 36-1. Un varón de 27 años de edad se presentó con síntomas de 
dolor en la espalda. La CT de abdomen demostró una tumoración 
hipodensa de 4.1 × 3.3 cm en la región retrocaval que afectaba la vena 
cava inferior. La biopsia del tumor confirmó leiomiosarcoma.
Figura 36-2. Una mujer de 55 años de edad se presentó con dolor y 
una tumoración creciente en el muslo derecho. Imagen coronal que 
muestra una tumoración de 18 cm dentro del músculo aductor mayor 
con evidencia de necrosis y hemorragia.
36Brunicardi(1283-1304).indd 128636Brunicardi(1283-1304).indd 1286 12/7/10 17:11:4412/7/10 17:11:44
1287
 
C
A
PÍTU
LO
 36 
Sarcom
as de tejidos blandos
dificar el tumor para planificar el tratamiento, la biopsia no es la técnica 
preferida.
La biopsia por aspiración con aguja fina con frecuencia se realiza en el 
ámbito hospitalario en lesiones superficiales. En masas más profundas tal 
vez se requiera un radiólogo intervencionista para efectuar la técnica bajo 
guía ecográfica o tomográfica. Muchas veces la técnica incluye el uso de 
una aguja número 21 a 23, que se introduce en la tumoración después 
de limpiar de manera apropiada la piel e inyectar un anestésico local. Se 
aplica presión negativa y se retira e introduce la aguja varias veces en dife-
rentes direcciones. Una vez que se libera la presión negativa, se extrae la 
aguja y se utiliza su contenido para preparar un frotis.19 Luego, el citopató-
logo examina con cuidado los portaobjetos para determinar si es suficien-
te el material diagnóstico; en caso contrario, debe realizarse una biopsia en 
sacabocado.
Las tasas de precisión diagnóstica de biopsia por aspiración con aguja 
fina de tumores primarios fluctúan entre 60 y 96%. En general, la cantidad 
de material que se obtiene con esta técnica es pequeña y la precisión para 
el diagnóstico depende sin duda de la experiencia del citopatólogo.
Biopsia en sacabocado
La biopsia en sacabocado es un procedimiento seguro, preciso y económi-
co para el diagnóstico de sarcomas; la muestra de tejido que se obtiene 
suele ser suficiente para varios estudios diagnósticos, como microscopia 
electrónica, análisis citogenético y citometría de flujo. La tasa publicada de 
complicaciones con esta técnica es menor de 1%.20
La guía con CT incrementa el índice de resultados positivos de una 
biopsia en sacabocado al señalar con mayor precisión la localización del 
tumor. Es en particular importante situar con exactitud la masa tumoral 
para evitar muestras de áreas necróticas o quísticas del tumor que no per-
mitan el diagnóstico. Asimismo, la guía con CT permite abordar tumores 
en sitios anatómicos de otra manera inaccesibles o cerca de estructuras 
vitales.
Dupuy et al. examinaron la precisión de la biopsia en sacabocado en 
221 pacientes con neoplasias musculoesqueléticas.20 Dicha biopsia posee 
una precisión de 93% comparada con el diagnóstico obtenido durante el 
tratamiento definitivo. Sólo en 8% de los sujetos los especímenes no fue-
ron diagnósticos o suficientes.
Biopsia incisional
La biopsia abierta es un método diagnóstico seguro que permite obtener 
una muestra de tejido adecuada para la identificación histológica definiti-
va y específica de sarcomas óseos o de tejidos blandos. Cuando no es po-
sible obtener tejido apropiado para el diagnóstico mediante biopsia por 
aspiración con aguja o en sacabocado, está indicada una biopsia incisional 
para tumores profundos o superficiales de tejidos blandos >3 cm. Las 
biopsias incisionales se efectúan como último recurso si losespecímenes 
obtenidos por biopsia por aspiración con aguja fina o en sacabocado no 
son diagnósticos. Las biopsias abiertas sólo deben practicarlas cirujanos 
con experiencia en el tratamiento de sarcomas de tejidos blandos. En una 
serie de 107 individuos con estas últimas neoplasias fue necesario cambiar 
en 25% de los casos los tratamientos quirúrgicos planificados debido a 
biopsias previas mal orientadas.21 Otras series indican complicaciones 
hasta en 16% de las biopsias abiertas.19
La biopsia abierta, de manera ideal, debe solicitarse en un centro de 
tratamiento especializado y llevarla a cabo el cirujano encargado de la ci-
rugía definitiva. La incisión para biopsia debe orientarse en sentido longi-
tudinal a lo largo de la extremidad para permitir una escisión local amplia 
subsecuente que incluya el sitio de biopsia, la cicatriz y el tumor en bloque. 
Una incisión para biopsia mal orientada obliga en ocasiones a crear un 
defecto quirúrgico excesivamente grande para efectuar una escisión local 
amplia, que a su vez puede dar por resultado un campo de radioterapia 
posoperatoria más grande para incluir todo el tejido bajo riesgo. Otra exi-
gencia de la técnica quirúrgica es obtener una hemostasia adecuada du-
rante la biopsia para evitar la diseminación de células tumorales a planos 
hísticos adyacentes por un hematoma.
La biopsia incisional o abierta es el método diagnóstico más seguro y 
proporciona un diagnóstico y estadificación histológicos precisos en más 
de 95% de los sarcomas de tejidos blandos. Además, la cantidad de tejido 
que se obtiene casi siempre es suficiente para los estudios diagnósticos 
adicionales, en caso necesario.
Biopsia escisional
La biopsia escisional puede practicarse en lesiones de las extremidades o el 
tronco de fácil acceso (superficiales) <3 cm. No debe efectuarse en lesio-
nes que incluyan las manos o pies porque después tal vez no sea posible 
una nueva escisión definitiva. Los resultados de la biopsia escisional se 
acompañan de una tasa de recurrencia de 30 a 40% cuando los márgenes 
son positivos o inciertos. Estas biopsias rara vez proporcionan algún bene-
ficio sobre otras técnicas de biopsia y pueden generar complicaciones 
 posoperatorias que postergan un tratamiento definitivo.
Clasificación anatomopatológica
Algunos expertos sugieren que la clasificación anatomopatológica de los 
sarcomas de tejidos blandos tiene más importancia pronóstica que el gra-
do del tumor cuando se consideran otras variables anteriores al tratamien-
to. Las neoplasias con potencial metastásico limitado incluyen desmoide, 
tumor lipomatoso atípico (también conocido como liposarcoma bien dife-
renciado), dermatofibrosarcoma protuberans y hemangiopericitoma. Las 
tumoraciones con riesgo intermedio de diseminación metastásica suelen 
tener un componente mixoide grande, e incluyen liposarcoma mixoide y 
condrosarcoma extraesquelético. Entre los tumores muy agresivos que tie-
nen un potencial metastásico notorio cabe señalar angiosarcoma, sarcoma 
de células claras, liposarcoma pleomorfo y no diferenciado, leiomiosarco-
ma, rabdomiosarcoma y sarcoma sinovial.
En fecha reciente se observó que el histiocitoma fibroso maligno 
(MFH) no se relaciona con un cúmulo génico distintivo, lo que sugiere 
que esta neoplasia no representa una entidad tumoral separada, sino una 
apariencia morfológica común de varios subtipos de sarcoma.22,23 Por 
ejemplo, la mayor parte de los tumores diagnosticados en un principio 
como MFH en el retroperitoneo se reclasifican con base en el perfil genó-
mico como liposarcomas no diferenciados.24
En 25 a 40% de los casos, los anatomopatólogos expertos en sarcomas 
difieren acerca del diagnóstico histológico específico y los criterios para 
definir el grado del tumor.25 Esta tasa elevada de discordancia resalta la 
necesidad de marcadores moleculares y bioquímicos más objetivos para 
mejorar la valoración histológica convencional.
Figura 36-3. Una mujer de 51 años de edad, 30 meses después de la 
escisión de un tumor desmoide en la mama izquierda y la pared torácica. 
Imagen por resonancia magnética del tórax que muestra una tumoración 
de 5.2 × 7.7 cm en las imágenes T2 y en la imagen T1 después de 
contraste, indicativa de un tumor desmoide recurrente en la cara anterior 
de la parte superior del brazo y hombro izquierdos.
36Brunicardi(1283-1304).indd 128736Brunicardi(1283-1304).indd 1287 12/7/10 17:11:4412/7/10 17:11:44
1288
 
C
A
PÍTU
LO
 36 
Sarcom
as de tejidos blandos
Tumor primario (T)
T1 Tumor ≤5 cm
T1a Tumor superficial
T1b Tumor profundo
T2 Tumor >5 cm
T2a Tumor superficial
T2b Tumor profundo
Ganglios linfáticos regionales (N)
N0 Sin metástasis a ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis a ganglios linfáticos regionales
Metástasis a distancia (M)
M0 Sin metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
Grado de malignidad (G)
G1 Bien diferenciado
G2 Moderadamente diferenciado
G3 Mal diferenciado
G4 Indiferenciado
Agrupación por etapa
Etapa IA T1a, T1b N0 M0 G1 Bajo
Etapa IB T2a N0 M0 G1 Bajo
Etapa IIA T1a, T1b N0 M0 G2-G3 Alto
Etapa IIB T2a N0 M0 G2-G3 Alto
Etapa III T2b N0 o N1 M0 G2-G3 Alto
Etapa IV Cualquier T Cualquier N M1 Cualquier G Cualquier G
Fuente: usado con autorización del American Joint Committee on Cancer (AJCC). Chicago, Illi-
nois. La fuente original de este material es el AJCC Cancer Staging Manual, Seventh edition 
(en prensa), publicado por Springer Science and Business Media LLC, www.springerlink.
com.175
Estadificación y factores pronósticos
Los criterios actuales para la estadificación del American Joint Committee 
on Cancer (AJCC) de los sarcomas de tejidos blandos se basa en el grado 
de malignidad, tamaño y profundidad del tumor, y presencia de metástasis 
a distancia o ganglionares (cuadro 36-2).26 Este sistema no aplica al tumor 
del estroma gastrointestinal, la fibromatosis (tumor desmoide), al sarcoma 
de Kaposi ni al fibrosarcoma infantil.
Grado de malignidad
El grado de malignidad es aún el factor pronóstico más importante en 
pacientes con sarcomas. Para establecer con precisión el grado del tumor 
es necesario que un anatomopatólogo con experiencia en sarcomas fije, 
tiña y revise de forma apropiada una muestra de tejido. Las características 
que definen el grado son celularidad, diferenciación, pleomorfismo, ne-
crosis y número de mitosis. Se ha demostrado que el grado de malignidad 
es factor pronóstico del desarrollo de metástasis y la supervivencia total.27 
Los potenciales metastásicos se calculan de 5 a 10% en lesiones de baja 
malignidad, 25 a 30% en lesiones de malignidad intermedia y 50 a 60% en 
tumores de alta malignidad.
La malignidad varía según sea el sistema de clasificación que se utilice. 
Los que se emplean más a menudo, los del National Cancer Institute y la 
French Federation of Cancer Centers, utilizan tres grados tumorales.28 El sis-
tema del National Cancer Institute se basa sobre todo en el tipo histológico 
del tumor, la localización y la necrosis. El sistema de la French Federation of 
Cancer Centers incluye una calificación basada en la diferenciación del tu-
mor, índice mitótico y grado de necrosis tumoral. Un análisis comparativo 
de los dos sistemas de estadificación sugirió que el segundo tenía quizá me-
jor capacidad pronóstica, con predicción de tasas de supervivencia a cinco 
años de 90, 70 y 40% para tumores de grados 1, 2 y 3, respectivamente.28
Luego de la recomendación del College of American Pathologists, el sis-
tema de estadificación del AJCC de 2008 cambió de formato al nuevo 
 sistema de estadificación, de un sistema de cuatro grados a uno de tres.29 
Los tres grados tumorales se designan: bien diferenciado (G1), con dife-
renciación moderada (G2) y poco diferenciado (G3). En este sistema tri-
ple, el grado 1 se considera “baja malignidad”; los grados 2 y 3 se conside-
ran “alta malignidad”.
Tamaño del tumor
Desde hace mucho tiempo se reconoció que el tamaño del tumor es una 
variable pronóstica de importanciaen sarcomas de tejidos blandos. Estas 
neoplasias se estadifican habitualmente en dos grupos con base en el tama-
ño; lesiones T1 ≤5 cm y T2 >5 cm. Algunos autores sugieren que una cata-
logación adicional de los pacientes a partir del tamaño del tumor proporcio-
naría información pronóstica más precisa. Por ejemplo, cuando se examinó 
y agrupó a 316 enfermos con sarcomas de tejidos blandos en cuatro subgru-
pos por tamaño del tumor (<5 cm, 5 a 10 cm, 10 a 15 cm y >15 cm), se en-
contró que cada subgrupo tenía un pronóstico diferente y las tasas de super-
vivencia a cinco años fueron de 84, 70, 50 y 33%, respectivamente.30
En 1998 se incorporó al sistema de estadificación del AJCC la ubica-
ción anatómica del tumor en cuanto a su relación con la fascia de revesti-
miento de la extremidad o el tronco. Los sarcomas de tejidos blandos por 
arriba de la fascia de revestimiento superficial de la extremidad o el tronco 
se denominan lesiones “a” en la calificación T, en tanto que los tumores 
invasores o profundos respecto de la fascia y las neoplasias retroperitonea-
les, mediastínicas y viscerales se consideran lesiones “b”.
Metástasis ganglionares
Son raras las metástasis de sarcomas de tejidos blandos a ganglios linfáti-
cos.3 Unos cuantos subtipos histológicos, incluidos sarcoma epitelioide, 
rabdomiosarcoma, sarcoma de células claras, sarcoma sinovial, MFH y an-
giosarcoma, tienen mayor incidencia de compromiso ganglionar. En el sis-
tema de estadificación recién revisado del AJCC, la enfermedad ganglionar 
(N1) se reclasificó como enfermedad en etapa III, en lugar de etapa IV.
Varios estudios que informan mejores tasas de supervivencia para pa-
cientes con metástasis ganglionares regionales aisladas tratados con linfa-
denectomía radical, en comparación con aquellos que tenían metástasis 
distantes,3,31-33 orillaron al cambio en el sistema de estadificación del AJCC. 
Los resultados de estos estudios apoyan el beneficio de la linfadenectomía 
terapéutica, incluidas disecciones axilar e ilioinguinal, para el sarcoma de 
tejidos blandos en extremidad con metástasis a ganglios linfáticos regiona-
les.31 En los pacientes con ganglios regionales sospechosos por los datos 
clínicos o radiológicos se debe confirmar la metástasis mediante aspiración 
preoperatoria con aguja fina antes de la linfadenectomía radical.
Metástasis a distancia
Las metástasis a distancia se reconocen con mayor frecuencia en los pul-
mones (fig. 36-4). Pacientes seleccionados con metástasis pulmonares 
pueden sobrevivir periodos prolongados después de la resección quirúrgi-
CUADRO 36-2 Séptima edición de la estadificación del sarcoma 
del American Joint Committee on Cancer175
Figura 36-4. Una mujer de 29 años de edad con antecedente de un 
leiomiosarcoma T1 que afectaba la vena cava inferior desarrolló múltiples 
metástasis pulmonares varios meses después de la resección quirúrgica.
36Brunicardi(1283-1304).indd 128836Brunicardi(1283-1304).indd 1288 12/7/10 17:11:4412/7/10 17:11:44
1289
 
C
A
PÍTU
LO
 36 
Sarcom
as de tejidos blandos
ca y quimioterapia. Otros posibles sitios de metástasis incluyen hueso, ce-
rebro e hígado (fig. 36-5). Los sarcomas viscerales y retroperitoneales tie-
nen una incidencia mayor de metástasis hepáticas y peritoneales.
Factores pronósticos
Los factores pronósticos son importantes para identificar a los pacientes con 
riesgo alto de recurrencia y muerte por la enfermedad. Las variables pronós-
ticas en el sarcoma de tejidos blandos incluyen las características del tumor, 
como tamaño, malignidad y profundidad, todas las cuales se incorporaron 
en el sistema de estadificación, además de los rasgos histológicos, sitio del 
tumor y presentación con recurrencia local. Algunos factores del paciente, 
como edad avanzada y género, también se relacionan con la recurrencia y 
mortalidad en varios estudios.34 Un margen microscópico positivo y la re-
currencia temprana después de la resección de un sarcoma en alguna extre-
midad tiene un vínculo comprobado con supervivencia más baja.34
También se ha investigado la expresión de marcadores de la cinética 
celular y proteínas reguladoras del ciclo celular como factores pronósticos 
potenciales del sarcoma de tejidos blandos. Varios grupos publicaron que 
Ki-67, un marcador de proliferación, se relaciona con un mal pronóstico 
clínico en sarcomas de alta malignidad en extremidades.35,36 Otros han 
investigado la relación entre la expresión de varias proteínas de membrana 
y los pronósticos clínicos. La caderina E y las cateninas, proteínas esencia-
les para las uniones intercelulares, se vinculan con mal pronóstico en pa-
cientes con sarcoma de tejidos blandos.35 De igual manera, la expresión 
más alta de CD100 en estos últimos se relaciona con un mayor potencial 
proliferativo y peor pronóstico.36
Nomogramas pronósticos
En fecha reciente se introdujeron nomogramas para varios tumores 
malignos,37-39 incluido el sarcoma de tejidos blandos40 como modelo en el 
que los factores pronósticos identificados pueden combinarse y usarse 
para predecir el riesgo de supervivencia específica para la enfermedad. Se 
desarrolló uno de esos nomogramas para la supervivencia específica de la 
enfermedad a 12 años del sarcoma posoperatorio general, y se propuso 
como herramienta para la asesoría al paciente, estrategias de vigilancia y 
consideración para estudios clínicos. Esta herramienta pronóstica se basa 
en la edad del paciente, tamaño del tumor, profundidad, sitio, grado y ras-
gos histológicos. En fecha más reciente, los mismos investigadores desa-
rrollaron un nomograma específico por subtipos para pacientes con lipo-
sarcoma41 y demostraron que el nomograma tenía más exactitud para 
predecir la supervivencia específica para la enfermedad.
TRATAMIENTO DEL SARCOMA
DE EXTREMIDADES (FIG. 36-6)
En la elección del tratamiento primario para sarcomas de tejidos blandos 
es crítico el diagnóstico histológico preciso preoperatorio. La presentación 
con lesión a simple vista después de la biopsia incisional, en sacabocado o 
por aspiración con aguja fina permite al grupo de oncología valorar la 
proximidad del tumor a estructuras vitales y la posibilidad de llevar a cabo 
una resección quirúrgica con márgenes histológicos negativos. Además, el 
tumor puede servir como un marcador biológico de la respuesta si los in-
dividuos se incluyen en protocolos de tratamiento neoadyuvantes.
En las dos últimas décadas, el tratamiento multimodal mejoró la su-
pervivencia y calidad de vida de personas con sarcomas de las extremida-
Etapa de la enfermedad
Tratamiento
Establecer diagnóstico
Biopsia con aguja gruesa guiada por
CT/US, revisión de patólogo experto
Establecer etapa de la enfermedad
MRI de extremidad
CXR/CVT de tórax
Resección
quirúrgica
Resección quirúrgica,
radiación
+/–
quimioterapia
Quimioterapia
+/–
resección quirúrgica
Resección quirúrgica
+/–
radiación
Etapa I
Tumores de baja
malignidad
Etapa II
Tumores de alta
malignidad ≤5 cm
Etapa III
>5 cm, enfermedad de alta
malignidad o ganglionar
Etapa IV
Enfermedad
metastásica distante
Figura 36-6. Algoritmo terapéutico para sarcoma de tejidos blandos en una extremidad. CT, tomografía computadorizada; CXR, radiografía torácica; 
MRI, imagen por resonancia magnética; US, ecografía.
Figura 36-5. Un varón de 69 años de edad con antecedente de 
liposarcoma pleomórfico T2 en el muslo desarrolló múltiples metástasis 
pulmonares.
36Brunicardi(1283-1304).indd 128936Brunicardi(1283-1304).indd 1289 12/7/10 17:11:4412/7/10 17:11:44
1290
 
C
A
PÍTU
LO
 36 
Sarcom
as de tejidos blandos
1. Los tumores de tejidos blandos que crecen o son >3 cm deben valorarse con 
imágenes radiográficas (ecografía o CT) y establecerse un diagnóstico hístico 
mediante biopsia con aguja gruesa.
2. Una vez que se establece el diagnóstico de sarcoma, se obtienen imágenes 
(MRI para lesiones en extremidad y CT para otros sitios anatómicos) y se bus-
can metástasis con CT torácica para tumores de malignidadintermedia/alta 
o T2.
3. Una escisión local amplia con márgenes de 2 cm es un tratamiento adecuado 
para lesiones de baja malignidad y tumores T1.
4. La radioterapia tiene una función crucial en el tratamiento de tumores gran-
des (T2).
5. Los pacientes con sarcomas recurrentes de alta malignidad o metástasis dis-
tantes deben valorarse para quimioterapia.
6. Debe optarse por una estrategia quirúrgica agresiva para tratamiento de pa-
cientes con recurrencia local aislada o metástasis distantes imposibles de
resecar.
des. En estas neoplasias, un método terapéutico multidisciplinario dio por 
resultado tasas de control local hasta de 90%. Sin embargo, los individuos 
con sarcomas del abdomen aún registran tasas elevadas de recurrencia y 
mala supervivencia total. La tasa total de supervivencia a cinco años para 
todas las etapas de sarcomas de tejidos blandos es de 50 a 60%. La mayoría 
de los pacientes muere por enfermedad metastásica, que se torna obvia en 
80% de los casos en el transcurso de dos a tres años tras el diagnóstico 
inicial. El cuadro 36-3 presenta un breve resumen de las recomendaciones 
para la valoración y tratamiento de pacientes con tumoraciones de tejidos 
blandos.
Cirugía
Los tumores primarios pequeños (<5 cm) sin prueba de enfermedad me-
tastásica distante se tratan en forma local, con extirpación, sola o combi-
nada con radioterapia, cuando son limitados los márgenes anatomopato-
lógicos por restricciones anatómicas. El tipo de resección quirúrgica lo 
determinan varios factores, entre ellos localización del tumor, tamaño de 
la neoplasia, profundidad de invasión, inclusión de estructuras cercanas, 
necesidad de injerto de piel o reconstrucción con tejido autógeno y estado 
funcional de la persona. En 1985, los National Institutes of Health elabora-
ron una declaración de consenso que recomienda la resección con conser-
vación del miembro para la mayoría de los sujetos con sarcomas de alto 
grado de las extremidades.42 Sin embargo, en enfermos cuyos tumores no 
pueden resecarse con un procedimiento de conservación del miembro y 
preservación de la función (<5%) el tratamiento de elección es aún la am-
putación.
Se ha demostrado que el estado del margen después de la resección 
quirúrgica es un factor pronóstico independiente.43,44 Los individuos con 
márgenes quirúrgicos positivos en la microscopia tienen un riesgo mayor 
de fracaso local; empero, aún no se prueba que el margen quirúrgico posi-
tivo o el fracaso local afecten de manera adversa la supervivencia total.45 
Estos datos deben considerarse en el plan terapéutico si para obtener már-
genes quirúrgicos limpios se requiere una amputación o una alteración 
funcional considerable de la extremidad.
Escisión local amplia
La escisión local amplia es el tratamiento primario para los sarcomas de la 
extremidad; el objetivo de éste es resecar el tumor con un margen de por 
lo menos 1 a 2 cm de tejido circundante normal.43 Las neoplasias suelen 
estar rodeadas por una zona de tejido reactivo comprimida que forma una 
seudocápsula y puede guiar de modo equívoco la resección (enucleación) 
por un cirujano sin experiencia. Cuando se planifican la operación y la 
radioterapia es necesario considerar las extensiones del tumor más allá de 
las seudocápsulas. En algunas áreas anatómicas no es posible obtener már-
genes negativos por la proximidad de la neoplasia con estructuras vitales. 
Los sarcomas de tejido blando adyacentes al hueso implican un dilema 
particular, ya que no es posible obtener un margen amplio sin cortar hue-
so (fig. 36-7). Aunque es posible la resección y la reconstrucción de defec-
tos óseos, la probabilidad de complicaciones posoperatorias es mayor y es 
factible que los resultados funcionales no sean tan favorables. Un análisis 
reciente de Lin et al.46 de 55 pacientes con sarcomas de tejidos blandos 
opuestos al hueso informó que, en ausencia de franca penetración cortical 
ósea, el periostio es un margen quirúrgico adecuado para los sarcomas 
tratados con escisión amplia y radiación. Se considera que la invasión ósea 
por un sarcoma de tejidos blandos en una extremidad, que casi siempre 
puede identificarse con una imagen transversal de alta calidad, como la 
MRI, ocurre en casi 5% de los pacientes.47 En tales casos es necesaria la re-
sección ósea para obtener un margen quirúrgico adecuado y lograr con-
trol local. La invasión tumoral ósea se acompaña de descenso de la super-
vivencia general.47
Rara vez se lleva a cabo una escisión en bloque amplia como procedi-
miento diagnóstico. Cuando se realiza con este propósito, no suele esti-
marse de modo adecuado el estado del margen en la valoración anatomo-
patológica del espécimen. A menos que se proporcionen descripciones 
detalladas del procedimiento quirúrgico y el espécimen anatomopatológi-
co, los bordes deben clasificarse como inciertos o desconocidos, una clasi-
ficación que se acompaña del mismo pronóstico que el de los márgenes de 
resección positivos para células tumorales. En estos casos, si es posible, 
debe realizarse una nueva escisión para asegurar márgenes negativos. 
También debe incluirse en bloque, junto con el espécimen resecado, el si-
tio o trayecto de la biopsia (si esto aplica).
Los sarcomas de tejidos blandos que se originan en la parte distal de las 
extremidades, sobre todo en manos y pies, presentan desafíos técnicos 
únicos. Aunque los tumores en la parte distal de las extremidades a menu-
do se detectan antes (<5 cm) en comparación con los que se originan en la 
parte proximal, las técnicas de resección y la reconstrucción a menudo son 
más complejas y la planificación preoperatoria es crucial para obtener re-
sultados funcionales favorables. Es indispensable la identificación de la 
proximidad del tumor a las estructuras críticas subyacentes, como el hue-
so, tendones o estructuras neurovasculares en la MRI a fin de planificar el 
tratamiento quirúrgico. La radiación casi siempre es necesaria como trata-
miento adjunto a la cirugía, sin importar el tamaño del tumor, porque es 
rara la posibilidad de obtener un margen de 2 a 3 cm en la parte distal de 
las extremidades sin sacrificar estructuras importantes. Para tumores lo-
cales avanzados se han obtenido buenos resultados funcionales con re-
construcción de defectos óseos, reconstrucción vascular, transferencia de 
tendones y reconstrucción de tejidos blandos con colgajos regionales o li-
bres.48 La amputación se mantiene como una opción terapéutica razona-
ble para pacientes con sarcomas de tejidos blandos en la parte distal de las 
extremidades cuando los resultados oncológicos o funcionales no pueden 
lograrse con técnicas de salvamento de la extremidad.
Figura 36-7. Sarcoma de alta malignidad no clasificado en el muslo 
izquierdo que mide 21.7 × 7 × 5.2 cm, adyacente a la corteza femoral en 
la parte anterior y anteromedial, sin evidencia de invasión medular.
CUADRO 36-3 Recomendaciones para el tratamiento 
de tumoraciones en el tejido blando
36Brunicardi(1283-1304).indd 129036Brunicardi(1283-1304).indd 1290 12/7/10 17:11:4412/7/10 17:11:44
1291
 
C
A
PÍTU
LO
 36 
Sarcom
as de tejidos blandos
Varios estudios publicaron mejor supervivencia en pacientes con me-
tástasis ganglionares linfáticas regionales aisladas tratados con linfadenec-
tomía radical.3,31-33 En personas con ganglios regionales con sospecha 
 clínica o radiológica debe confirmarse la metástasis antes de la linfadenec-
tomía radical. La práctica actual en la institución de los autores incluye 
valoración con ecografía, con biopsia por aspiración con aguja fina de 
ganglios linfáticos en pacientes seleccionados con hallazgos clínicos o ra-
diológicos sospechosos. El uso de biopsia del ganglio centinela se ha cues-
tionado para subtipos histológicos particulares de sarcoma de alta malig-
nidad con propensión a metástasis ganglionares (p. ej., sarcoma epitelioide, 
rabdomiosarcoma, sarcoma de células claras, sarcoma sinovial, MFH y 
angiosarcoma). Sin embargo, no hay estudios prospectivospara valorar en 
forma adecuada la sensibilidad y especificidad de las técnicas de biopsia 
del ganglio centinela en estos pacientes.
La probabilidad de recurrencia local sin operación apropiada ni trata-
miento combinado con resección y radiación es >50%. Con las técnicas 
quirúrgicas y de radioterapia modernas han mejorado las tasas de preser-
vación de extremidades y de control local. Hoy en día es común notificar 
una tasa de fracaso local de 10% después del tratamiento apropiado de 
sarcomas de tejidos blandos de las extremidades. La amputación no es 
necesaria incluso en pacientes con tumores locales avanzados que com-
prometen estructuras vasculares mayores, ya que en sujetos seleccionados 
es posible la reconstrucción vascular y a menudo produce resultados fun-
cionales razonables. En una pequeña serie, la resección tumoral con re-
construcción vascular produjo un aumento en las complicaciones posope-
ratorias. Sin embargo, las tasas de recurrencia local y supervivencia a cinco 
años fueron similares a las de los sujetos que no ameritaron resección 
vascular.49,50
Amputación
La amputación constituye el tratamiento de elección para 5% de pacientes 
con tumores de extremidad primarios o recurrentes que no pueden rese-
carse mediante una técnica para conservación de extremidad al tiempo 
que se respete su función. La escisión local de sarcomas de tejidos blandos 
siempre ha tenido tasas de fracaso local de 50 a 70%, incluso cuando se 
extirpa un margen de tejido normal alrededor del tumor. En consecuen-
cia, la resección radical o amputación se constituyó en el tratamiento es-
tándar. Como los sarcomas se diseminan a lo largo de planos fasciales o 
dentro de haces musculares, la resección radical incluye extirpación de 
todos los músculos del compartimiento afectado, además de nervios, va-
sos y hueso; por lo antes mencionado, esta estrategia con frecuencia re-
quiere una amputación.
La adición de radioterapia a una resección quirúrgica menos radical 
permite en muchos casos salvar la extremidad. En el National Cancer Ins-
titute se llevó a cabo entre 1975 y 1981 una comparación de amputación o 
procedimiento de conservación de la extremidad seguido de radioterapia 
coadyuvante.51 Se distribuyó al azar a 43 pacientes, 27 en el grupo de con-
servación de la extremidad y 16 en el de amputación. El seguimiento me-
diano fue de cuatro años con ocho meses. Hubo cuatro recurrencias loca-
les en el grupo de conservación de la extremidad y ninguna en sujetos 
sometidos a amputación. No se observó diferencia estadística en la recu-
rrencia local o la supervivencia total entre los dos grupos. Potter et al.52 
revisaron después la experiencia del National Cancer Institute en 123 pa-
cientes tratados mediante operación conservadora junto con radioterapia 
y 83 programados para amputación. La diferencia en el control local fue 
importante entre los grupos, con una tasa de fracaso local de 8% en el 
primero y ninguna recurrencia en el segundo. Sin embargo, las tasas de 
supervivencia no tuvieron variación estadística significativa entre un gru-
po y otro. Varios estudios de grandes instituciones únicas notificaron tasas 
favorables de control local con la resección conservadora combinada con 
radioterapia.53-55
Perfusión regional aislada
La perfusión regional aislada es un método de investigación para el trata-
miento de sarcomas de las extremidades, y recibe más apoyo en Europa. 
Por lo general se indica como alternativa de la conservación de la extremi-
dad en sujetos con sarcoma de tejidos blandos local avanzado o con recu-
rrencia local, así como para pacientes con sarcomas multifocales. Además, 
se aplica como tratamiento paliativo para lograr el control local en enfer-
mos con afección metastásica distante.
La perfusión del miembro consiste en apartar de la circulación sistémi-
ca la arteria y vena principales del miembro a perfundir. La elección del 
acceso anatómico depende del sitio del tumor; se utilizan los vasos iliacos 
externos en tumores del muslo, los femorales o poplíteos para neoplasias 
de la pantorrilla y los vasos axilares en tumoraciones de la extremidad 
superior. Se disecan los vasos y se ligan todas las colaterales. A continua-
ción se cateterizan los vasos y se conectan a una bomba extracorpórea 
 similar a la que se utiliza en la circulación extracorpórea. Se aplica un tor-
niquete o una banda de Esmarch a la extremidad para lograr el aislamien-
to vascular completo. En las extremidades inferiores se fija la banda de 
Esmarch en la espina iliaca anterosuperior con ayuda de un alfiler inserta-
do en los huesos pélvicos. En la extremidad superior, el alfiler se fija a ni-
veles escapular y pectoral. En seguida se añaden fármacos quimioterapéu-
ticos al circuito de perfusión y se dejan circular durante 90 min. Se vigila 
de modo continuo el escape sistémico de la extremidad perfundida 
 mediante la detección de albúmina sérica humana marcada con 99Tc in-
yectada en el líquido de perfusión, y con un contador Geiger se registra la 
radiactividad que existe en el área precordial. Durante todo el procedi-
miento se conserva la temperatura de la extremidad perfundida mediante 
calentamiento externo y el líquido de perfusión a 40°C. Al terminar el 
procedimiento se lava la extremidad, se extraen los catéteres y se reparan 
los vasos sanguíneos.
A pesar de que la perfusión aislada del miembro se ha efectuado desde 
hace 40 años para el tratamiento de sarcomas de la extremidad, aún es 
necesario resolver muchas dudas. Deben aclararse, entre otros, la elección 
del fármaco quimioterapéutico en el circuito de perfusión, los beneficios 
de la hipertermia y la eficacia de la perfusión hipertérmica en métodos 
neocoadyuvantes o coadyuvantes. Estudios publicados hasta la fecha in-
cluyen grupos de pacientes heterogéneos y diversos agentes quimiotera-
péuticos. A pesar de estos problemas, se han registrado tasas de respues-
ta favorables de 18 a 80% y de supervivencia total a cinco años de 50 a 
70%.56-60
En 1974, McBride informó por primera vez los resultados de 79 indivi-
duos con sarcomas de las extremidades tratados mediante perfusión aisla-
da del miembro durante los 14 años anteriores.56 Todos los pacientes reci-
bieron melfalán y dactinomicina. La tasa total de supervivencia a cinco 
años fue de 57% y sólo en 13 enfermos se llevó a cabo una amputación 
subsecuente por recurrencia de la enfermedad. Durante los siguientes 20 
años se dejó de utilizar la perfusión aislada de la extremidad para el trata-
miento de sarcomas por varias razones, sobre todo la mejor supervivencia 
y las tasas más bajas de recurrencia local con un tratamiento menos radi-
cal. Se combinó la escisión quirúrgica conservadora con radioterapia o 
quimioterapia neoadyuvante; de ese modo se ofrecieron opciones para 
conservar la extremidad a sujetos destinados antes a una amputación. Si se 
toman en cuenta los resultados alentadores del tratamiento combinado, es 
difícil justificar el procedimiento de perfusión aislada, que resulta costoso 
y desafiante en términos técnicos.
En 1992, un informe de Lienard et al.60 regeneró el interés por la perfu-
sión aislada del miembro como tratamiento para tumores de la extremi-
dad. Estos investigadores publicaron una tasa de respuesta de 100% en 
personas con melanomas y sarcomas de la extremidad cuando se adminis-
traron en un circuito de perfusión aislado dosis altas de factor de necrosis 
tumoral-α recombinante junto con interferón-γ y melfalán. Este informe 
dio lugar a estudios más grandes dirigidos de manera específica a pacien-
tes con sarcoma. El más grande de ellos, el European Multicenter Study, lo 
comunicaron Eggermont et al., en 1996.58 En ese estudio con 186 pacien-
tes, la tasa total de respuesta del tumor fue de 82%. La tasa de respuesta 
completa clínica y anatomopatológica fue de 29%. Aunque todos los par-
ticipantes del estudio eran elegibles para amputación, se informó conser-
vación de la extremidad en 82%, tras la perfusión aislada.58
Un estudio similarvaloró la función de la perfusión aislada hipertér-
mica del miembro con factor de necrosis tumoral y melfalán en pacientes 
con sarcomas de la extremidad. Se observó una respuesta completa en 
26% de los enfermos y en 30% fue parcial. En 14 personas (32%) se realizó 
amputación por progresión de los tumores, en tanto que en el otro 68% fue 
factible llevar a cabo el procedimiento de salvamento de la extremidad 
después de la perfusión aislada del miembro.59 Se piensa que los resultados 
inferiores de los estudios estadounidenses se deben a sesgos en la selección 
de los enfermos y el grado de tratamiento previo antes de la perfusión del 
miembro.
No obstante las publicaciones indican que la actividad del melfalán 
contra sarcomas de tejidos blandos es mínima cuando se utiliza como fár-
36Brunicardi(1283-1304).indd 129136Brunicardi(1283-1304).indd 1291 12/7/10 17:11:4512/7/10 17:11:45
1292
 
C
A
PÍTU
LO
 36 
Sarcom
as de tejidos blandos
maco sistémico y puede proporcionar respuestas notables con toxicidad 
mínima cuando se emplea en el circuito de perfusión del miembro. La 
doxorrubicina es el fármaco sistémico más eficaz para sarcomas de tejidos 
blandos, pero las preocupaciones sobre su posible toxicidad local y regio-
nal limitaron su uso en la perfusión aislada del miembro. Rossi et al.61 
efectuaron un estudio clínico de fase II de perfusión aislada hipertérmica 
del miembro con doxorrubicina en 23 pacientes con sarcomas de las extre-
midades. Informaron una tasa de salvamento del miembro de 91% y tasas 
aceptables de toxicidad de grados 3 y 4 sistémicas (4%) y locales y regiona-
les (22%).
No se ha hecho una comparación directa de la supervivencia después 
de la perfusión de la extremidad aislada con otras estrategias terapéuticas 
más convencionales, incluida la escisión local amplia y radioterapia o am-
putación.
Radioterapia
En la década de 1970, en 50% de los pacientes con sarcomas de la extremi-
dad se realizaba una amputación para control local de los tumores. A pesar 
de la tasa de recurrencia local menor de 10% después de la operación ra-
dical, fallecía un gran número de ellos por enfermedad metastásica. Este 
reconocimiento llevó al desarrollo del tratamiento local que incluía esci-
sión quirúrgica conservadora combinada con radioterapia posoperatoria; 
dichas técnicas proporcionaron tasas de control local de 80 a 90%. Las 
pruebas para radioterapia coadyuvante en sujetos elegibles para una resec-
ción quirúrgica conservadora provienen de dos estudios clínicos con asig-
nación al azar62,63 y tres informes grandes de instituciones únicas.64-66 En 
un estudio clínico con asignación al azar del National Cancer Institute se 
trató a 91 personas con tumores de alta malignidad de la extremidad me-
diante el procedimiento de conservación del miembro seguido de quimio-
terapia sola o radioterapia y quimioterapia coadyuvantes. Se trató a un 
segundo grupo de 50 enfermos con tumores de baja malignidad mediante 
resección sola o con radioterapia. La tasa de control local a 10 años en to-
dos los individuos que recibieron radioterapia fue de 98%, contra 70% de 
quienes no recibieron radioterapia (P = 0.0001).62 De igual forma, en un 
estudio clínico con asignación al azar del Memorial Sloan-Kettering Can-
cer Center, se aplicó observación o braquiterapia en 164 pacientes después 
del procedimiento conservador. La tasa de control local a cinco años en 
enfermos con tumores de alto grado fue de 66% en el grupo de observa-
ción y 89% en el de braquiterapia (P = 0.003).63 No se reconocieron dife-
rencias estadísticas de consideración entre los grupos de tratamiento de 
pacientes con tumores de baja malignidad.67
Hasta fecha reciente, los lineamientos terapéuticos estándar requerían 
la radioterapia como adyuvante de la cirugía en todos los sujetos con tu-
mores intermedios o muy agresivos de cualquier tamaño. No obstante, en 
general, las neoplasias pequeñas (≤5 cm) no suelen acompañarse de recu-
rrencia local y quizá no se precise la radioterapia. En una serie de 174 in-
dividuos que publicaron Geer et al., la radioterapia posoperatoria no me-
joró las tasas de recurrencia local ni la supervivencia general a cinco años 
en personas con sarcomas de tejidos blandos pequeños.68 Karakousis et al. 
notificaron una tasa de recurrencia local a cinco años de 6% en 80 pacien-
tes con sarcomas de las extremidades que se trataron mediante escisión 
local amplia y observación, una tasa similar a la de 64 enfermos en los que 
se llevó a cabo resección con márgenes quirúrgicos más estrechos y radia-
ción posoperatoria coadyuvante.69 Estos investigadores argumentaron 
que las elevadas tasas de recurrencia después de la intervención menos 
radical se publicaron en la era anterior al uso de la MRI preoperatoria, y 
antes de que se contara con mejores técnicas quirúrgicas y anatomopato-
lógicas.
Aún no se define la modalidad [haz externo, braquiterapia o radiotera-
pia con intensidad modulada (IMRT, intensity-modulated radiation thera-
py)] y el momento (preoperatorio, intraoperatorio, posoperatorio) ópti-
mos. La radioterapia con haz externo puede suministrarse mediante haces 
de fotones o partículas (electrones, protones, piones o neutrones). La frac-
ción convencional es casi siempre de 1.8 a 2 Gy/día. La CT es una parte 
integral de la radioterapia. Se usa para definir el volumen de tumor a sim-
ple vista y estimar un margen de tejido con riesgo de afección microscópi-
ca por el tumor. Aún no se precisa bien el margen óptimo; el estándar es 
un margen de radiación de 5 a 7 cm, aunque algunos centros recomiendan 
márgenes más amplios para tumores >15 cm. En casi todas las institucio-
nes, la dosis preoperatoria típica es de 50 Gy, administrada en 25 fraccio-
nes. La planificación de la radioterapia posoperatoria se basa en el grado 
del tumor, la estimación de los márgenes quirúrgicos y las preferencias de 
la institución. Es necesario incluir la totalidad de la cicatriz quirúrgica y 
los sitios de drenaje en el campo, de tal manera que pueda administrarse a 
la piel una dosis casi completa. Las grapas metálicas colocadas en el lecho 
del tumor durante la cirugía ayudan a definir los límites de la resección y 
la planificación de la radioterapia. Para el tratamiento posoperatorio se 
necesitan dosis de 60 a 70 Gy. Aunque la radioterapia posoperatoria para 
sarcoma en la extremidad superior se acompaña de menor incidencia de 
complicaciones de la herida, el sitio en la extremidad superior también se 
relaciona con mayor índice de recurrencia local en comparación con la 
extremidad inferior.70
No existe consenso sobre la secuencia óptima de radioterapia y opera-
ción. Los datos disponibles provienen en gran parte de estudios sin asig-
nación al azar de instituciones únicas. Quienes proponen la radioterapia 
preoperatoria aducen varias ventajas. La planificación multidisciplinaria 
con oncólogos radioterapeutas, oncólogos médicos y cirujanos se facilita 
pronto en el curso del tratamiento si el tumor se encuentra in situ; más 
aún, pueden suministrarse dosis de radiación preoperatoria bajas a un le-
cho hístico no alterado con oxigenación hística mejorada. Además, Niel-
sen et al.71 demostraron que el tamaño de los campos de radiación pre-
operatoria es más pequeño y el número de articulaciones incluidas en ellos 
es menor respecto de los campos de radiación posoperatoria, lo que puede 
proporcionar un mejor resultado final funcional. Quienes objetan la ra-
dioterapia preoperatoria arguyen como impedimentos la dificultad para la 
valoración anatomopatológica de los márgenes y la tasa mayor de compli-
caciones de la herida.72 Sin embargo, cada vez se utilizan con mayor fre-
cuencia técnicas de cirugía plástica con procedimientos avanzados de 
transferencia de tejidos en estas heridas de riesgo alto, y se refieren resul-
tados finales mejores.
La única comparación con asignación al azar de radioterapia preopera-
toria y posoperatoria conducida hasta la fecha la llevó a cabo el National 
CancerInstitute of Canada Clinical Trial Canadian Sarcoma Group.73 Este 
estudio clínico se diseñó para comparar las complicaciones y el resultado 
final funcional de pacientes tratados mediante radioterapia preoperatoria 
y posoperatoria con haz externo. Los 190 enfermos se incorporaron desde 
octubre de 1994 hasta diciembre de 1997 y se distribuyeron de manera 
aleatoria para radioterapia preoperatoria (50 Gy) o posoperatoria (66 Gy). 
Con una mediana de seguimiento de 3.3 años, los índices de recurrencia y 
supervivencia libre de progresión fueron similares entre los grupos, sólo 
hubo diferencia estadística significativa en los índices de complicaciones 
de las heridas. O sea, la incidencia de complicaciones en la herida fue de 
35% en los enfermos que recibieron radioterapia preoperatoria, pero sólo 
de 17% en los individuos con radioterapia posoperatoria.73 La toxicidad 
tardía por radiación fue más alta en el grupo posoperatorio en compara-
ción con el grupo que recibió radioterapia preoperatoria (48.2 vs. 31.5%), 
los mayores tamaños del campo de radiación predijeron índices más altos 
de fibrosis, rigidez articular y edema.74
La braquiterapia incluye la colocación de múltiples catéteres en el lecho 
de resección tumoral. El principal beneficio de la braquiterapia es el tiem-
po de tratamiento total más corto, de cuatro a seis días, comparado con los 
regímenes de radioterapia preoperatoria o posoperatoria, que pueden ser 
de cuatro a seis semanas. Asimismo, la braquiterapia produce menos dis-
persión de la radiación a regiones anatómicas críticas (p. ej., gónadas o 
articulaciones) y tal vez mejor función. Una comparación del análisis del 
costo de la braquiterapia y la radioterapia con haz externo demostró que 
los costos fueron menores en la radiación coadyuvante con braquiterapia 
de sarcomas de tejidos blandos.75 También puede utilizarse braquitera-
pia para la enfermedad recurrente que se trató antes mediante radiación 
con haz externo. Los lineamientos establecidos en el Memorial Sloan-Ket-
tering Cancer Center recomiendan exteriorizar los catéteres con una dis-
tancia de al menos 1 cm de diferencia, al tiempo que se deja un margen de 
2 cm alrededor del lecho quirúrgico.63 Una vez que se establece la cicatri-
zación adecuada de la herida, la mayoría de las veces después del quinto 
día del posoperatorio, se cargan los catéteres con implantes que contienen 
iridio-192 y proporcionan 42 a 45 Gy de radiación al lecho del tumor du-
rante cuatro a seis días. La principal desventaja de la braquiterapia es que 
exige prolongar el internamiento y reposo en cama.
En fecha reciente se introdujo la IMRT como técnica de radiación 
con aplicación más precisa al tumor al tiempo que respeta los tejidos cir-
cundantes. Los beneficios propuestos de la IMRT preoperatoria incluyen 
36Brunicardi(1283-1304).indd 129236Brunicardi(1283-1304).indd 1292 12/7/10 17:11:4512/7/10 17:11:45
1293
 
C
A
PÍTU
LO
 36 
Sarcom
as de tejidos blandos
aplicación terapéutica a los tumores mientras se disminuye la dosis a los 
tejidos superficiales (o sea, la piel), lo que disminuye las infecciones pos-
operatorias de la herida76 y las complicaciones óseas subyacentes (p. ej., 
al fémur) porque logra distribuciones cóncavas de la dosis.77 En teoría, el 
tratamiento con IMRT implicaría un menor riesgo de fracturas femorales 
a largo plazo. Todavía se desconocen los resultados a largo plazo después 
de la radioterapia con intensidad modulada.
La toxicidad local por radioterapia varía de acuerdo con la dosis, el 
tamaño del campo y el momento (preoperatorio o posoperatorio). Con la 
radioterapia preoperatoria, las complicaciones más frecuentes de la herida 
son dehiscencia, necrosis de la herida, drenaje persistente, infección, for-
mación de seromas, ulceración y celulitis.73 Asimismo, la radioterapia pos-
operatoria de colgajos libres suele acompañarse de complicaciones de la 
herida y es necesario advertir a los pacientes que quizá se requiera una 
reparación quirúrgica secundaria. Las tasas de complicaciones de la heri-
da publicadas de 13 a 37% en personas que reciben radioterapia preopera-
toria son comparables con el 5 a 20% de los enfermos sometidos a trata-
miento posoperatorio.78 Si los catéteres se cargan después del quinto día 
del posoperatorio, las tasas de complicaciones de la herida después de la 
braquiterapia son similares a las que se observan en la radioterapia pos-
operatoria.
Los efectos a largo plazo de la radioterapia (los que ocurren más de un 
año tras la conclusión del tratamiento) suelen vincularse con fibrosis/con-
tractura, linfedema, lesión neural, osteítis y fractura, todos los cuales pue-
den causar deterioro funcional considerable.78 Las variables relacionadas 
con un peor resultado funcional después de la radioterapia incluyen trata-
miento de tumores grandes, dosis de radiación más elevadas (>63 Gy), 
campos de radiación mayores (>35 cm), mala técnica de radiación, sacri-
ficio neural, fracturas posoperatorias y complicaciones de la herida.74,79 
Además, es menos probable que haya complicaciones de cualquier tipo 
después del tratamiento para el sarcoma en una extremidad superior.72,73
Tratamiento sistémico
A pesar de los adelantos en las tasas de control local, las metástasis y la 
muerte son aún un problema importante en pacientes con sarcomas de 
tejidos blandos de alto riesgo. Entre las personas con alto riesgo de muerte 
por sarcoma figuran quienes presentan enfermedad metastásica e indivi-
duos con sarcomas localizados en sitios distintos de las extremidades o 
sarcomas con histología de malignidad intermedia o alta >5 cm (T2).27,63 
El tratamiento de pacientes con enfermedad localizada o metastásica de 
alto riesgo a menudo incluye quimioterapia.
Los resultados de los regímenes convencionales de quimioterapia son 
malos en la mayoría de los pacientes con sarcoma. Como grupo, los sarco-
mas comprenden subtipos histológicos que responden bien a la quimiote-
rapia citotóxica y subtipos que son siempre resistentes a los agentes actua-
les. Ya se demostró un espectro de sensibilidad a la quimioterapia para 
varios subtipos histológicos. En particular, el sarcoma sinovial y el fibro-
sarcoma son muy sensibles a la quimioterapia;80 el liposarcoma y el mixo-
fibrosarcoma tienen sensibilidad intermedia, y los tumores estromales GI 
y condrosarcoma son muy resistentes a la quimioterapia. Al considerar la 
variabilidad de las respuestas, no es sorprendente que no se hayan demos-
trado beneficios en la supervivencia general.
Los datos muestran que sólo tres fármacos, la doxorrubicina, dacarba-
cina e ifosfamida, poseen tasas constantes de respuesta de 20% o mayores 
en sarcomas de tejidos blandos avanzados. Los dos agentes más activos 
son doxorrubicina e ifosfamida, con tasas consistentes de respuesta de 
20% o mayores, y los dos fármacos muestran curvas de dosis-respuesta 
positivas.81,82 Las tasas de respuesta informadas a la ifosfamida varían de 
20 a 60% en series de instituciones únicas mediante regímenes posológi-
cos mayores o combinados con doxorrubicina.82 En los últimos cinco años 
se ha observado la actividad de varios fármacos quimioterapéuticos más. 
Los índices de respuesta publicados a gemcitabina como fármaco único en 
pacientes con sarcoma avanzado son de 18%,83 excepto para el subtipo 
histológico específico leiomiosarcoma, en el cual se han informado índi-
ces de respuesta de hasta 53%, ya sea como agente único o combinada con 
docetaxel.83,84 La gemcitabina combinada con vinorelbina también aporta 
beneficio clínico a los pacientes con sarcomas avanzados.85 Otros agentes 
citotóxicos para subtipos específicos incluyen a los taxanos, docetaxel y 
paclitaxel, para los que se descubrió una actividad específica contra 
angiosarcomas.86,87
Integración del tratamiento multimodal
Su principal objetivo es la curación; cuando esto no es factible, la finalidad 
es la paliación de los síntomas. Los pacientes con sospecha diagnóstica de 
sarcoma de tejidos blandosdeben referirse a centros multidisciplinarios 
que se especializan en tratar esta enfermedad.88 Siempre que es posible, los 
pacientes con una masa profunda en tejido blando deben referirse, incluso 
antes de llevar a cabo una biopsia, a un centro terciario para recibir cuida-
dos de un grupo de especialistas. De manera característica, estos grupos 
multidisciplinarios incluyen oncólogos de varias disciplinas (medicina, 
pediatría [si es el caso], cirugía y radioterapia) y anatomopatólogos, radió-
logos y personal auxiliar. Un análisis de Gutierrez et al.89 indica que los 
pacientes con sarcoma de tejidos blandos tratados en centros con gran 
volumen de pacientes tienen supervivencia y resultados funcionales mu-
cho mejores. Concluyeron que en particular aquellos con tumores gran-
des, de alta malignidad o troncales/retroperitoneales deben tratarse sólo 
en centros especializados.
Quimioterapia adyuvante
Aún existe controversia sobre el uso de la quimioterapia adyuvante para 
sarcomas de tejidos blandos. La tasa de supervivencia promedio a cinco 
años sin enfermedad en personas con una afección inicial localizada sólo 
es de 50%. Más de una docena de estudios clínicos con asignación al azar, 
individuales, de quimioterapia coadyuvante no demostró mejoría en suje-
tos sin enfermedad ni en la supervivencia total en enfermos con sarcomas 
de tejidos blandos. Sin embargo, es posible que varias limitaciones de estos 
estudios clínicos individuales expliquen la falta de mejoría observada. Pri-
mero, los regímenes de quimioterapia empleados fueron subóptimos y se 
basaron en el tratamiento con un fármaco (con mayor frecuencia doxo-
rrubicina) y programas de dosificación insuficiente. Segundo, los grupos 
de personas no fueron lo bastante grandes para detectar diferencias clíni-
cas de importancia en las tasas de supervivencia. Por último, casi todos los 
estudios incluyeron a enfermos con riesgo bajo de metástasis y muerte, en 
especial pacientes con tumores pequeños (<5 cm) y de baja malignidad.
El Sarcoma Meta-Analysis Collaboration analizó a 1 568 pacientes de 14 
estudios clínicos de quimioterapia adyuvante basada en doxorrubicina 
para valorar el efecto de este tratamiento en sarcomas de tejidos blandos, 
localizados y resecables.90 En un seguimiento mediano de 9.4 años, dicho 
tratamiento mejoró en notoria proporción las tasas de tiempo hasta una 
recurrencia local y distante y de supervivencia sin recurrencia. Sin embar-
go, el beneficio absoluto en la supervivencia total de la muestra fue sólo de 
4%, que no fue significativo (P = 0.12). En un análisis de subgrupo, los 
sujetos con tumores de las extremidades tuvieron un beneficio de 7% en la 
supervivencia (P = 0.029).90
Después de este metaanálisis, estudios clínicos controlados y con asig-
nación al azar adicionales con combinaciones más modernas (fármacos, 
dosis y programas) de antraciclina/ifosfamida para números relativamen-
te pequeños de pacientes proporcionaron resultados inconsistentes. En un 
estudio clínico cooperativo italiano se observó una mejoría aparente en los 
tiempos medianos de supervivencia sin enfermedad y total en personas 
con sarcomas del tejido blando de la extremidad, de alto riesgo.91 En ese 
estudio se distribuyó al azar a 104 enfermos con tumores de alta maligni-
dad ≥5 cm a tratamiento local definitivo (resección) o tratamiento local y 
quimioterapia adyuvante, que consistió en epirrubicina (60 mg/m2/día en 
los días primero y segundo) e ifosfamida (1.8 g/m2/día en los días primero 
a quinto) durante cinco ciclos. En un seguimiento mediano de casi cinco 
años, los tiempos de supervivencia sin enfermedad fueron de 16 meses en 
el grupo con resección sola y 48 meses en el de tratamiento combinado 
(P = 0.04), y una mediana general de supervivencia de 46 meses en com-
paración con 75 meses (P = 0.03) en quienes se trataron mediante ablación 
comparada con esta última y quimioterapia, respectivamente.91 Sin em-
bargo, varios años después se observó convergencia en los índices de recaí-
da (28% en el grupo con quimioterapia y 32% en el de control) y muertes 
(22% en comparación con 29%) que derivaron en una supervivencia gene-
ral estadísticamente similar.92 Otros estudios clínicos con asignación al 
azar no confirmaron este beneficio.
En un esfuerzo por valorar mejor la función de la quimioterapia en 
pacientes con sarcoma en extremidad en etapa III, hace poco se realizó un 
análisis de las bases de datos combinadas de la University of Texas M. D. 
Anderson y Memorial Sloan-Kettering. Se revisaron los datos de 674 pacien-
tes con sarcoma etapa III en una extremidad, que recibieron quimioterapia 
basada en doxorrubicina preoperatoria o posoperatoria para conocer los 
36Brunicardi(1283-1304).indd 129336Brunicardi(1283-1304).indd 1293 12/7/10 17:11:4512/7/10 17:11:45
1294
 
C
A
PÍTU
LO
 36 
Sarcom
as de tejidos blandos
resultados (supervivencia general específica por enfermedad a cinco años e 
índices de recurrencia local y distante a cinco años) con el tratamiento sis-
témico. La tasa de supervivencia específica para la enfermedad a cinco 
años fue 61%.93 El análisis de regresión de Cox mostró un efecto variable 
con el tiempo de la quimioterapia con un beneficio relacionado durante el 
primer año. Sin embargo, los beneficios clínicos de la doxorrubicina en 
pacientes con sarcomas en extremidad de alto riesgo no se mantuvieron 
luego de un año después del tratamiento. Grobmyer et al. también compa-
raron el resultado de una cohorte de pacientes tratados en dos instituciones 
(1990 a 2001) sólo con tratamiento quirúrgico o con quimioterapia neo-
adyuvante que incluyera doxorrubicina y ciclofosfamida. En este análisis 
hubo una mejoría en la supervivencia específica para la enfermedad a tres 
años, más pronunciada en pacientes con tumores >10 cm (62% para la ci-
rugía sola frente a 83% para cirugía con quimioterapia neoadyuvante).94
Como la evidencia referente al tratamiento de la enfermedad en etapa 
III no es concluyente, todavía existe una variación considerable en los es-
tándares terapéuticos. Pudiera ser que haya subgrupos de pacientes con 
sarcoma de tejidos blandos en la extremidad de alto riesgo, con base en el 
tamaño del tumor o los rasgos histológicos, que obtengan un beneficio 
significativo de la quimioterapia sistémica. En particular, los análisis re-
trospectivos por grupo detectaron un beneficio en la supervivencia espe-
cífica de la enfermedad en pacientes con grandes liposarcomas (T2) de 
alta malignidad y en sarcomas sinoviales de la extremidad tratados con 
ifosfamida combinada con doxorrubicina, en comparación con pacientes 
que no recibieron quimioterapia.95
Un elemento disuasorio para el uso de quimioterapia adyuvante es el 
riesgo de efectos tóxicos adversos en pacientes que no responden al trata-
miento. A fin de optimizar el uso de doxorrubicina e ifosfamida, los inves-
tigadores intentaron aumentar las dosis de los fármacos con regímenes 
combinados, con la finalidad de maximizar la destrucción de las células 
tumorales. El objetivo final es lograr un mayor índice de respuesta y mejo-
rar la calidad de la respuesta lo suficiente para influir en la supervivencia. 
Sin embargo, los límites a esta estrategia se vuelven evidentes cuando el 
tratamiento incluye apoyo con factores de crecimiento hemopoyético. El 
advenimiento de factores de crecimiento como el factor estimulante de 
colonias de granulocitos y el factor estimulante de colonias de granuloci-
tos-macrófagos ha ayudado a disminuir la morbilidad relacionada con la 
neutropenia; no obstante, la trombocitopenia limitante de la dosis todavía 
impone un desafío terapéutico. El uso de dosis altas de doxorrubicina está 
limitado por la toxicidad de la médula ósea y epitelios; síndrome doloroso 
de mano y pie, y la toxicidad cardiaca que puede ser grave. El perfil de 
toxicidad de los regímenes sistémicos con gemcitabina ha sido leve, se 
debe sobre todo a toxicidad hematológica. Este régimen tiene interés clíni-
co particular