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artículo especial
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http://www.senefro.org
© 2009 Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Correspondencia: Augusto Vallejos
Servicio de Nefrología. 
Hospital Argerich. Buenos Aires, Argentina.
acvallejos@yahoo.com.ar
Ver editorial en página 503
Rol de la Nefrología en la pandemia por 
Influenza A (H1N1). Puesta al día 
A. Vallejos 
Servicio de Nefrología. Hospital Argerich. Buenos Aires, Argentina. 
Coordinación Nacional del Grupo de Trabajo de Hemodiálisis. Sociedad Argentina de Nefrología 
Nefrología 2009;29(6):576-581.
RESUMEN
En junio de 2009, la OMS declaró la pandemia por virus de
la influenza A de origen porcino (H1N1). Desde entonces,
los nefrólogos fuimos afectados en varias de nuestras acti-
vidades. Disminuyó la asistencia al trabajo del personal de
salud al cuidado de pacientes renales crónicos. Aparecie-
ron nuevos casos de fallo renal agudo asociados a la infec-
ción viral, la mayoría en adultos jóvenes, con alta tasa de
mortalidad. Hubo contagios en pacientes trasplantados
renales y se retrajo transitoriamente la procuración de ór-
ganos en la semanas de mayor contagio. Entidades cientí-
ficas se movilizaron para consensuar protocolos de evalua-
ción y tratamiento con el fin de disminuir el impacto de la
pandemia en pacientes renales.
Palabras clave: Pandemia. Influenza A(H1N1). Fallo Renal Agu-
do. Hemodiálisis. Trasplante Renal. Procuración de órganos.
ABSTRACT
In June 2009, WHO declared pandemic swine origin
influenza A virus (H1N1). Since then, nephrologists
were involved in several of our activities. Decreased
work attendance of healthcare for chronic renal pa-
tients. Appeared new cases of acute renal failure as-
sociated with viral infection, mostly in young adults,
with high mortality rate. There were infections in re-
nal transplant patients and temporarily decreased
the organs procurement in the weeks of further
spread. Scientific institutions were mobilized to
agree on protocols for assessment and treatment in
order to lessen the impact of the pandemic in renal
patients.
Key words: Pandemic. Swine origin influenza A virus (H1N1).
Acute renal failure. Hemodialysis. Renal transplantation. Organs
procurement.
INTRODUCCIÓN
A comienzos de abril del presente año, se identificó un nue-
vo virus de la Influenza A, hemaglutinina tipo 1 y neurami-
nidasa tipo 1 (H1N1), con cambios significativos en ambas
proteínas, un 27,2% y un 18,2% de la secuencia de aminoá-
cidos, respectivamente, si se comparan con la cepa previa
H1N1 aislada en el año 2008, lo cual conlleva una carencia
de inmunidad en la población, a excepción de algunas perso-
nas mayores de 60 años1, y una alta transmisibilidad interhu-
mana2,3. Se ha diseminado amplia y rápidamente en ambos he-
misferios, elevando el alerta de la Organización Mundial de
la Salud (OMS) a fase 6 de pandemia hacia el 10 de junio.
Teniendo en cuenta el contexto histórico, potencialmente po-
dría infectar al 30% de la población mundial4. Este nuevo vi-
rus de origen porcino (S-OIV; swine origin influenza virus),
se presenta clínicamente con un cuadro febril respiratorio tipo
Influenza, que va desde una enfermedad leve a grave y, aun-
que puede afectar a todas las edades, el 80% se han dado en
menores de 30 años. Tanto la fiebre como la tos se presentan
en más del 90% de los casos, y en el tercio de ellos se aso-
cian con síntomas gastrointestinales (vómitos y diarreas). Se
observa la misma distribución por sexos5,6 y tiene una adecua-
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A. Vallejos. Nefrología en la pandemia por Influenza A
Nefrología 2009;29(6):576-581
da respuesta terapéutica a los inhibidores de la neuraminida-
sa, oseltamivir y zanamivir7.
El nefrólogo tiene un rol importante en esta pandemia. La
afectación del equipo de salud que atiende a pacientes
con problemas renales, la insuficiencia renal aguda aso-
ciada con la infección por S-OIV (H1N1), la afectación
de pacientes con problemas renales crónicos [sometidos
a trasplante, a diálisis y bajo tratamiento con diális peri-
toneal (DP)], y la donación de órganos en áreas donde co-
habitan pacientes infectados son algunos de los proble-
mas que tiene actualmente la presente pandemia.
AFECTACIÓN DEL EQUIPO DE SALUD
ESPECIALIZADO EN PACIENTES RENALES
Aunque existe una importante asimetría entre los países
de la región, globalmente podemos decir que la cantidad
de enfermeros entrenados en tratamientos de sustitución
renal y los médicos especializados en nefrología son es-
casos en Latinoamérica y esto se contrapone el incremen-
to en la incidencia de pacientes con enfermedad renal cró-
nica (ERC) que necesitan terapias de reemplazo8,9. El
cuidado del equipo de salud durante una pandemia es
prioritario. El lavado de manos frecuente, el uso de equi-
pamiento y estrategias específicos para el tratamiento de
pacientes infectados disminuyen el contagio del perso-
nal10. Según la Organización Panamericana de la Salud
(OPS), el impacto global está siendo de grado moderado
en países como Uruguay, y de grado leve en Estados Uni-
dos. Nuestro país, Argentina, no ha comunicado este dato
a la OPS, pero está claro que en algunas unidades de diá-
lisis el nivel de absentismo ha llegado a ser de un tercio
del personal. Esto se debe a varios factores; el primero es
el contagio del agente de salud (enfermero, médico, ad-
ministrativo, etc.) que lo aísla durante una semana en su
domicilio, para evitar el contacto con los pacientes y con
el resto del equipo. En segundo lugar, por reglamentación
gubernamental, el personal de alto riesgo infectológico,
por ejemplo, embarazadas, enfermos con problemas bron-
quiales crónicos o inmunosuprimidos hacen uso de permi-
sos obligatorios hasta que finalice la pandemia. Por últi-
mo, como medida de precaución el Ministerio de
Educación ordenó el cierre de escuelas, basándose en es-
trategias no farmacológicas que han demostrado ser efec-
tivas para mitigar la pandemia11. Esto generó en el área
metropolitana que muchos niños se quedasen en su domi-
cilio, lo que obligó al personal, especialmente a las ma-
dres de los menores, a pedir permisos especiales para que-
darse en sus hogares al cuidado de sus hijos. Por todas
estas razones, la Sociedad Argentina de Nefrología, junto
con empresas y entidades nucleares en los centros de diá-
lisis, elaboraron recomendaciones a fin de proteger el per-
sonal de salud, y para prevenir y tratar adecuadamente a
los pacientes bajo tratamiento dialítico.
FALLO RENAL AGUDO ASOCIADO 
CON INFLUENZA A (H1N1)
Desde los primeros casos en México, EE.UU. y Canadá,
se comunicó que los pacientes infectados podían evolucio-
nar con un cuadro respiratorio grave12,13 y alguno de estos
casos con fallo renal agudo (FRA). El caso habitual que ob-
servamos en nuestro país es el paciente adulto joven, con o
sin comorbilidades, que evoluciona rápidamente en 2-3 días
desde el comienzo de los síntomas hacia la insuficiencia res-
piratoria aguda (IRA), y que requiere asistencia respiratoria
mecánica (ARM) por hipoxemia grave persistente, gene-
ralmente con valores de PAFI <150. Durante la primera
semana de ARM puede suscitarse el FRA oligúrico con
necesidad de sustitución renal. El FRA no es diferente al re-
ferido en casos de Influenza estacional, particularmente en
pediatría14. Se da en el contexto del síndrome inflamatorio sis-
témico propio de infección viral, en lo que algunos infectólo-
gos denominan «sepsis viral», con disfunción multiorgánica,
en este caso respiratoria, hemodinámica, hepática, renal y he-
matológica. La afectación renal de la sepsis es por hipoper-
fusión mediada por citokinas y otros sistemas endocrinos, y
en ocasiones se añade una coagulación intravascular disemi-
nada15. El órgano de mayor impacto en la infección por In-
fluenza es el pulmón, por lo cual otro mecanismo de lesión
renal, probablemente, es la isquemia inducida por hipoxemia
grave persistente. Está clara la asociación de ésta con la afec-
tación aguda renal16-18. Por último, la rabdomiólisises la cau-
sa más referida de lesión renal en la Influenza estacional19-27.
La rabdomiólisis induce una agresión por vasoconstricción,
formación de cilindros tubulares y citotoxicidad directa por
el hem28. En los casos pandémicos en nuestro país, se obser-
varon diferentes niveles de creatinkinasa, de hasta 30.000
U/ml29. Aunque hasta la fecha no se ha documentado la lesión
citopática directa en riñones de pacientes con Influenza, al-
gunos autores la proponen como causa de FRA30. La viremia
es transitoria y la lesión tisular extrapulmonar escasa, por lo
tanto, es poco probable este mecanismo31. En un caso comu-
nicado de FRA asociado con Influenza A estacional, los cam-
bios histopatológicos observados se debieron a toxicidad y
depósitos de mioglobina, sin que se observara lesión alguna
atribuible directamente al virus32. De los casos comunicados
como enfermedad tipo Influenza (ETI) en adultos y estudia-
dos con técnicas virológicas en la actual pandemia en Argen-
tina, hubo una mayoría de Influenza A (figura 1). El 1% de
estos pacientes requirieron su internamiento. Una quinta
parte de los hospitalizados fueron derivados a la UCI y la
mayoría requirieron ARM33. Aunque la posibilidad de que un
paciente infectado presente una evolución hacia la insuficien-
cia respiratoria con FRA es menor del 0,5%, la experiencia
nos demuestra que estos pacientes presentan una mortalidad
superior al 90%. Una característica de la pandemia es que los
casos aparecen progresivamente hasta un «pico», y en Argen-
tina fue durante la semana epidemiológica 26, cuando se re-
gistraron 29,7 casos sospechosos con ETI por cada 10.000 ha-
bitantes (figura 2). En este período de mayor casuística en el
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área metropolitana, era frecuente observar un incremento en
pacientes críticos con requerimientos de ARM, especialmen-
te en centros de derivación (figura 3). Simultáneamente, se
demandó una mayor asistencia nefrológica, la cual puso en
estado de alerta al sistema público de salud. 
AFECTACIÓN DE PACIENTES RENALES CRÓNICOS
El paciente con enfermedad renal crónica es considerado de
riesgo infectológico, y específicamente con el virus de la In-
fluenza, por lo que diferentes organizaciones recomiendan la
profilaxis preestacional con vacunación34-36. Las empresas far-
macéuticas ya están elaborando una nueva vacuna contra el
H1N1, y probablemente sea ofrecida en formulación triple
(H1N1, H3N2 e Influenza B). Tras la epidemia de H5N1 (gri-
pe aviar), la producción de vacunas fue mejorada37. Hoy día,
la OMS estima que en un escenario óptimo la producción
puede llegar a 4,9 billones de dosis anuales. La posibilidad
de vacunar a nuestros pacientes dependerá entonces de la pro-
ducción mundial, del coste, de la compra por países indus-
trializados y del porcentaje de reserva para países emergen-
tes con escaso o ningún acceso a nuevas vacunas38. 
El paciente que se somete a hemodiálisis crónica tiene
una situación particular, es ambulatorio pero convive va-
rias horas con otros pacientes en un área cerrada. Así, la
posibilidad de contagio en la sala de hemodiálisis es una
realidad. En las recomendaciones mencionadas anterior-
mente, la Sociedad Argentina de Nefrología hace hinca-
pié en el tratamiento del caso sospechoso dentro y fuera
de la sala de hemodiálisis, y en cómo prevenir el conta-
gio de dichos pacientes. Además, realza la necesidad de
adecuar la dosis del oseltamivir a la función renal39. Ac-
tualmente se está trabajando en el reporte de dializados
crónicos con casos sospechosos y su evolución a fin de
definir cómo impactó la pandemia en esta población.
DONACIÓN Y TRASPLANTE DE ÓRGANOS SÓLIDOS
En el año 2008, Argentina logró una tasa de 13,1 donan-
tes de cadáver reales por millón de habitantes (PMH).
Tiene variaciones estacionales y jurisdiccionales (p. ej.,
en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires [CABA], la tasa
fue de 24,9 PMH). Durante el mes de junio, invierno en
este hemisferio, se redujo aproximadamente un 50% en
las jurisdicciones del área metropolitana40. Esto coincidió
con el avance de pacientes con insuficiencia respiratoria
aguda grave IRAG en las UCI de hospitales de derivación
y procuradores, desplazando las patologías más prevalen-
tes que llevan a la muerte cerebral. Literalmente, las UCI
se vieron colmadas en su capacidad con pacientes que re-
Figura 1. Distribución porcentual de virus respiratorio por grupos de edad. Argentina, 2009. Nota: destaca que la mayoría de los pacientes mayores
de 4 años son casos de H1N1 o Influenza A sin caracterizar. Fuente: Ministerio de Salud de la Nación. http://www.msal.gov.ar/ .
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
<1 1 2-4 5-9 10-14 15-24 25-34 35-44 35-64 >64
■ Influenza A H1 de origen porcino
■ Adenovirus
■ Virus de la Influenza A
■ Virus de la Influenza B
■ Virus de la parainfluenza
■ Virus sincitial respiratorio
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A. Vallejos. Nefrología en la pandemia por Influenza A
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querían ARM. Entonces surgieron interrogantes sobre si
se podía procurar a donantes que estuvieron junto a pa-
cientes con diagnóstico de H1N1, si existía la posibilidad
de un contagio horizontal, intranosocomial, en la UCI,
etc. Tanto es así que expertos de los organismos de pro-
curación junto con las sociedades de trasplante, infecto-
logía y terapia intensiva se reunieron y consensuaron un
algoritmo de selección de donantes durante la pandemia,
basándose en los antecedentes y en la clínica de éstos, así
como en la detección viral por RT-PCR (figura 4). Con
respecto a los pacientes sometidos a trasplante renal, al
igual que en la población en general, se observaron casos
con evolución desfavorable. Los centros de trasplante del
área metropolitana optaron por evitar los controles perió-
dicos programados, realizando el triagge de pacientes
con síndrome febril, y en la reunión antes citada, se ela-
boraron recomendaciones para su tratamiento41. En ellas
se recuerda que el tratamiento con antiviral en casos sos-
pechosos debe prolongarse durante 10 días (la indicación
de tratamiento antiviral en la población general es duran-
te 5 días). Esto se apoya en algunos trabajos en los que
se detectó una prolongada excreción viral respiratoria en
pacientes inmunocomprometidos42,43. Además, la Comi-
sión de Infectología de la SAT está llevando a cabo un re-
gistro de pacientes sometidos a trasplante y contagiados
por Influenza A.
Figura 2. Evolución endémica semanal de la enfermedad tipo Influenza (ETI). La línea negra indica la incidencia de casos sospechosos comunicados
en 2009 y las acciones que se tomaron a nivel nacional. Fuente: Ministerio de Salud de la Nación. http://www.msal.gov.ar/ 
Semanas epidemiológicas
Licencia a embarazadas y
grupos de risgo
29,7 casos/104 Hab
Tratamiento a todos los
casos sospechosos
Receso escolar en
todo el país
Casos 2009
EPIDEMIA
ALERTA
SEGURIDAD
ÉXITO
C
as
os
140.000
120.000
100.000
80.000
60.000
40.000
20.000
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
Figura 3. Casos hospitalizados por insuficiencia respiratoria aguda
grave según semana epidemiológica de inicio de síntomas (n = 3.846).
La semana epidemiológica 25 corresponde a la comprendida entre el
21 y el 27 de junio. Fuente: Ministerio de Salud de la Nación.
http://www.msal.gov.ar/ 
C
as
os
 (
n)
Semanas epidemiológicas
2.000
1.500
1.000
500
0
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
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CONCLUSIONES
La primera pandemia reportada en el siglo XX, la llamada
«gripe española» (1918), casualmente por Influenza A H1N1,
produjo la muerte de20 a 40 millones de personas. En los al-
bores de este nuevo siglo nos encontramos nuevamente ante
la misma situación, pero con conocimientos de la biología y
de la genética viral que nos otorgan herramientas terapéuti-
cas y tecnológicas para enfrentarnos con ella. Los nefrólogos
cumplimos un rol capital en la pandemia por Influenza. La
alta mortalidad que presentan los pacientes con FRA, la ma-
yoría jóvenes, supone un desafío. El uso adecuado y a tiem-
po de antivirales puede mejorar la evolución, y es de esperar
que en breve se obtenga la vacuna específica para inmunizar
al personal y a los pacientes no infectados. La educación y la
protección de las personas bajo tratamiento de sustitución re-
nal y del personal que trabaja junto a nosotros en el cuidado
asistencial son prioritarias. Las recomendaciones de expertos
pueden ayudar a disminuir la tasa de contagio y de mortali-
dad. Así, con medidas sanitarias adecuadas, el control médi-
co de situaciones de alto riesgo infectológico y la ayuda
de las nuevas tecnologías, podremos mejorar los resulta-
dos de experiencias pandémicas anteriores.
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Figura 4. Selección de donante. Adaptado de la referencia bibliográfica 41. a Caso sospechoso o diagnosticado de H1N1 en la misma sala del
donante simultáneamente. b Emergencias excepto pulmón con debido consentimiento informado del receptor. Nota: en caso de distribución de
órganos para emergencia de donante RT-PCR positiva (+), se administrará oseltamivir al donante preablación en doble dosis (150 mg/12 h) y al
receptor se le suministrará el mismo fármaco a dosis de 75 mg/12 h hasta completar 10 días de tratamiento. No se aceptará como donante aquel
paciente que reúna los criterios de Influenza A H1N1 (confirmado o sospechoso). El trasplante con donante vivo relacionado será considerado como
una cirugía programada, por lo cual quedará a criterio de cada equipo de trasplante, de acuerdo con la disponibilidad de recursos humanos, camas
de internamiento y respiradores, la oportunidad para fijar la fecha del mismo. En tal sentido no se requiere una recomendación especial.
Algoritmo para la selección de donante durante la
pandemia por Influenza A (H1N1)
Rx Tórax
Caso de H1N1
simultáneo en la UCIa
RT-PCR
RT-PCR
DescartadoDonante para emergenciasb
Donante
convencional
Donante potencial 
+
- +
+
+
--
-
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