GINECOLOGIA (564)

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543Tratamiento de la pareja estéril 
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tegia posoperatoria. La mejor alternativa para las mujeres con un 
pronóstico sombrío en cuanto al restablecimiento de la anatomía 
normal es la fertilización in vitro.
 ■ Corrección de las anomalías cervicouterinas
En respuesta a la producción folicular de estradiol, el cuello uterino 
puede generar abundante moco escasamente espeso. Cuando éste 
existe, actuará como medio y reservorio funcional para los esper-
matozoides (fi g. 19-11B, pág. 521). Por consiguiente, el moco 
cervicouterino anormal altera el transporte de los espermatozoides 
hasta la porción superior del aparato reproductor femenino. 
Algunas causas de moco anormal o defi ciente son: infección, 
intervención quirúrgica cervicouterina previa, uso de antiestróge-
nos (p. ej., citrato de clomifeno) para inducir la ovulación y anti-
cuerpos contra espermatozoides. Sin embargo, muchas mujeres 
con moco escaso u hostil carecen de factores predisponentes.
En algunos casos, el análisis del moco cervicouterino revela evi-
dencia macroscópica de cervicitis crónica que necesita tratamiento. 
Un régimen terapéutico apropiado es 100 mg de doxiciclina por 
vía oral, dos veces al día por 10 días. Otras veces, cuando el volu-
men del moco es reducido, el tratamiento comprende complemen-
tos de estrógenos exógenos, como etinilestradiol y un expectorante 
mucolítico: la guaifenesina. Sin embargo, la utilidad de los estró-
genos y la guaifenesina no se ha confi rmado. De hecho, quizá los 
estrógenos exógenos tienen un efecto negativo sobre la maduración 
folicular y la función ovárica.
Por esta razón, la mayoría de los médicos trata las anomalías no 
infecciosas del moco cervicouterino con IUI. Aunque este trata-
miento tampoco ha sido comprobado en estudios con asignación 
al azar y prospectivos, la base teórica de este método parece ser 
razonable (Helmerhorst, 2005). Además, se ha demostrado que la 
IUI es efi caz para el tratamiento de la esterilidad inexplicable. Por 
consiguiente, muchos médicos omiten la prueba del moco cervi-
couterino y proceden en forma directa a los tratamientos con IUI 
en ausencia de anomalías tubarias (fig. 20-8).
2006a). Por desgracia, los casos avanzados impiden el restable-
cimiento adecuado de la anatomía pélvica. Por consiguiente, los 
datos quirúrgicos del cirujano y los resultados anticipados deben 
guiar la estrategia posquirúrgica. Cuando se logra un resultado qui-
rúrgico satisfactorio, se recomienda intentar el embarazo durante 
6 o 12 meses antes de contemplar la posibilidad de otras opciones 
como la IVF. Se debe recordar que en algunos casos la endome-
triosis recurre con rapidez, por lo cual no se aconseja retrasar inne-
cesariamente el intento de embarazo.
Diversos estudios sugieren que en las mujeres con endome-
triosis avanzada, el tratamiento prolongado con algún análogo de 
la GnRH antes de iniciar el ciclo mejora la fecundidad (Dicker, 
1992; Surrey, 2002). No obstante, hoy día esta estrategia terapéu-
tica no se acepta de manera universal.
Ante un caso de endometriomas, el cirujano puede elegir entre 
drenar el quiste, drenar y después realizar ablación de la pared 
del quiste o realizar la ablación de este último. Estos tres proce-
dimientos se llevan a cabo por vía laparoscópica en casi todos los 
casos, siempre y cuando el cirujano tenga la sufi ciente experiencia. 
El drenaje simple reduce la destrucción del ovario, pero el quiste 
suele recurrir con rapidez. En un estudio reciente, se demostró 
que un promedio de 60% de la pared quística (que varía de 10 a 
98%) se encuentra revestida de endometrio hasta una profundi-
dad de 0.6 mm (Muzii, 2007). Por tanto, el drenaje y la ablación 
quizá no destruyan todo el endometrio a esta profundidad. De este 
modo, tal estrategia también se vincula con un riesgo importante 
de recurrencia de quistes así como daño térmico al ovario. Por 
estas razones, el tratamiento óptimo para la mayor parte de los 
endometriomas es la ablación laparoscópica de la pared del quiste 
por medio de la técnica de denudación (Sección 42-6, pág. 1133). 
Hart et al. (2008) compararon la intervención quirúrgica ablativa 
y la extirpación de quistes y notaron resultados más favorables para 
disminuir el dolor, recurrencia de los quistes y embarazo espon-
táneo con la ablación. Sin embargo, esta última se acompaña de 
modo inevitable de remoción de tejido ovárico normal y con fre-
cuencia ocasiona disminución del volumen y de la reserva ovárica 
(Almog, 2010; Exacoustos, 2004; Ragni, 2005). 
Adherencias pélvicas. Éstas son consecuencia de endometrio-
sis, intervención quirúrgica previa o infección pélvica y a menudo 
varían en cuanto a su densidad y vascularidad. Algunas adherencias 
repercuten sobre la fertilidad al distorsionar la anatomía de los ane-
xos e interferir con el transporte de gametos y embriones incluso en 
ausencia de anomalías tubarias. 
La lisis quirúrgica permite restablecer la anatomía pélvica en algu-
nos casos, pero las adherencias recurren, en especial si son densas y 
vascularizadas. Si el cirujano se apega a los principios de la microin-
tervención quirúrgica, la intervención quirúrgica con penetración 
corporal mínima ayuda a reducir las adherencias. A pesar de que 
se han utilizado numerosos métodos auxiliares, como las barreras 
de la adhesión, para reducir el riesgo de formación de adherencias 
posoperatorias, ninguno ha demostrado que mejore la fecundi-
dad (American Society of Reproductive Medicine, 2006a, 2008f).
Entre las mujeres infértiles con adherencias de los anexos, la 
tasa de embarazos después de la lisis de adherencias es de 32 y 45% 
a 12 y 24 meses de vigilancia, respectivamente, en comparación 
con 11% (a 12 meses) y 16% (a 24 meses) en las que se dejan sin 
tratamiento (Tulandi, 1990). Al igual que en la endometriosis pro-
nunciada, el criterio clínico en relación con los datos quirúrgicos 
y los resultados de la intervención quirúrgica deben guiar la estra-
FIGURA 20-8. Inseminación intrauterina (IUI). Antes de la IUI, el 
semen de la pareja o el donador se lava y concentra. La IUI por lo gene-
ral se combina con superovulación y los signos de inminente ovulación 
se vigilan por medio de una ecografía transvaginal. En el momento en 
que se sospecha la ovulación, se introduce un catéter largo y delgado 
a través del orificio cervicouterino hasta la cavidad endometrial. A 
continuación, se conecta una jeringa con el concentrado de esperma-
tozoides al extremo distal del catéter y se inyecta la muestra en la 
cavidad endometrial.
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	SECCIÓN 2 ENDOCRINOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN (...)�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	20. TRATAMIENTO DE LA PAREJA ESTÉRIL����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	CORRECCIÓN DE LA CAUSA IDENTIFICADA�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	CORRECCIÓN DE LAS ANOMALÍAS CERVICOUTERINAS�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������