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544 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia SECCIÓ N 2 Los varones que llegan al orgasmo pero no experimentan eyacu- lación anterógrada o tienen un volumen seminal anterógrado muy reducido, casi siempre padecen eyaculación retrógrada. En ellos es necesario administrar seudoefedrina por vía oral o algún otro adrenérgico-α para ayudar a cerrar el cuello vesical. Sin embargo, en muchos pacientes los métodos farmacológicos carecen de efi ca- cia y se puede realizar una IUI con espermatozoides preparados a partir de una muestra de orina después de la eyaculación. Unos cuantos varones que llegan al orgasmo pero sin eyacu- lación anterógrada padecen de eyaculación fallida. En estos indi- viduos se puede intentar el tratamiento con simpaticomiméticos, aunque no suelen generar buenos resultados. Otra opción es la extracción testicular o epididimaria de espermatozoides por medio de aspiración o biopsia en los casos resistentes a los medicamentos. Al igual que con la electroeyaculación, esta técnica permite recu- perar escasos espermatozoides viables que se deben utilizar para la ICSI. Hipospermia La hipospermia es el volumen reducido de semen (<2 ml) que difi culta el transporte de espermatozoides hasta el moco cervico- uterino y con frecuencia se acompaña de menor densidad o moti- lidad de los espermatozoides. En algunas ocasiones, la causa de fondo es la eyaculación retrógrada y el tratamiento es muy similar al de la aspermia. Otras veces la hipospermia es consecutiva a la obstrucción par- cial o completa del conducto eyaculador. En estos casos, la resec- ción transuretral de los conductos eyaculadores mejora de modo considerable los parámetros del semen e incluso se han logrado embarazos. No obstante, es importante explicar a las pacientes que la obstrucción posquirúrgica completa de los conductos eyacula- dores no constituye una situación rara. Por consiguiente, se debe contemplar la posibilidad de la criopreservación de los esperma- tozoides antes de la intervención quirúrgica en los pacientes con obstrucción parcial. Azoospermia La azoospermia se caracteriza por la ausencia completa de esperma- tozoides en el semen y es consecuencia de causas obstructivas del aparato reproductor masculino o fuentes no obstructivas. ■ Corrección de la infecundidad masculina Las causas de la infecundidad masculina son muy variadas y com- prenden alteraciones en el volumen del semen, como aspermia o hipospermia o, en el número de espermatozoides, como azoosper- mia y oligospermia. Otras veces, la motilidad se encuentra limitada, lo cual se denomina astenospermia o la estructura de los esperma- tozoides es anormal, teratozoospermia. Por tanto, el tratamiento se debe planear después de llevar a cabo una valoración minuciosa (cap. 19, pág. 521). En ausencia de una causa reparable para las anomalías del semen o los espermatozoides, lo más recomendable es ofrecer la IUI o las ART como opciones terapéuticas. La elección de proceder desde el principio con la IUI en lugar de los tratamientos de ART que son más intensivos y costosos depende de varios factores. Algunos son la duración de la infecundidad, la edad de la mujer y el antecedente de tratamientos previos. Cuando se contempla la posibilidad de usar ART por factores masculinos, casi siempre se utiliza la inyección intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI, intracytoplasmic sperm injection) (fig. 20-9) en lugar de la IVF tradicional. Aspermia Esta enfermedad se caracteriza por la ausencia completa de semen y es consecutiva a la incapacidad para eyacular. La fi siología de la eyaculación comprende la eyaculación de espermatozoides con líquido de las glándulas accesorias hacia la uretra, el cierre simul- táneo de los esfínteres uretrales y la expulsión forzada de semen a través de la uretra. La eyaculación y el cierre del cuello vesical son refl ejos simpáticos toracolumbares adrenérgicos-α con modulación supraespinal. La eyaculación es un refl ejo sacroespinal controlado por el nervio pudendo. La aneyaculación o anorgasmia no es rara y es causada por factores psicógenos, disfunción eréctil orgánica o defi ciencia del refl ejo sacroespinal parasimpático. El tratamiento depende de la causa y comprende asesoría psicológica, tratamiento de la disfun- ción eréctil con citrato de sildenafi lo u otro fármaco similar. La estimulación con vibraciones también es efi caz en algunos casos. La electroeyaculación es una técnica con penetración corporal que por lo general se utiliza en varones con lesión medular que no responden a los tratamientos antes mencionados. A B FIGURA 20-9. Microfotografías de la inyección intracitoplasmática de espermatozoides. 20_Chapter_20_Hoffman_4R.indd 54420_Chapter_20_Hoffman_4R.indd 544 06/09/13 21:1906/09/13 21:19 GINECOLOGÍA������������������������������������������������� SECCIÓN 2 ENDOCRINOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN (...)������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 20. TRATAMIENTO DE LA PAREJA ESTÉRIL���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� CORRECCIÓN DE LA CAUSA IDENTIFICADA������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� CORRECCIÓN DE LA INFECUNDIDAD MASCULINA�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
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