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651Prolapso de órganos pélvicos CA P ÍTU LO 2 4 CUADRO 24-7. Lineamientos para el cuidado del pesario Pesario tipo Tamaño 1. Después del ajuste exitoso inicial del pesario, se le pedirá que regrese a una visita de seguimiento unas dos semanas después. Los objetivos de esta visita son revisar el pesario y examinar la vagina para asegurar que está sana. Las visitas de seguimiento tendrán este esquema: 1er año: cada 3-6 meses 2o. año y después: cada 6 meses Usted puede aprender a cuidar el pesario por sí misma. Para las pacientes que pueden retirar e insertar el pesario por sí mismas, recomendamos el retiro por una noche cada semana, con limpieza del pesario con agua tibia y jabón. Estas pacientes deben visitar al médico al menos una vez al año. 2. La siguiente es una lista de problemas que pueden surgir con el pesario y nuestras recomendaciones para su manejo. Problema Manejo A. El pesario se sale B. Presenta dolor pélvico C. Secreción y olor vaginal D. Hemorragia vaginal E. Escape de orina Conservar el pesario y avisar al consultorio de su médico. Se programará una cita. Tal vez sea necesario un cambio de tamaño o tipo de pesario. Avise a su médico. Si el pesario se deslizó y usted puede retirarlo, hágalo. De lo contrario, pida a su médico que lo retire. Tal vez sea necesario cambiar el tamaño o tipo de pesario. Puede aplicar una ducha con agua tibia, tal vez quiera usar también el gel vaginal con oxiquinolona una a tres veces por semana. La hemorragia vaginal puede ser un signo de que el pesario irrita el recubrimiento de la vagina. Llame a su médico y programe una cita. Algunas veces, el soporte que proporciona el pesario puede causar fugas de orina. Avise a su médico y revise con él este problema. El gel con oxiquinolona ayuda a restaurar y mantener la acidez vaginal normal, lo que contribuye a reducir las bacterias causantes del olor. Con autorización de Farrell, 1997. leves que están interesadas en prevenir la progresión y que rechazan otros tratamientos. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ■ Procedimientos oclusivos Los dos procedimientos quirúrgicos para el prolapso son el oclusivo y el reconstructivo. Las opciones oclusivas incluyen la colpocleisis de Lefort y la colpocleisis completa (Secciones 43-24, pág. 1246, y 43-25, pág. 1250). Estos procedimientos implican la eliminación amplia del epitelio vaginal, unión de las paredes vaginales anterior y posterior con material de sutura, cierre de la cúpula vaginal y cie- rre de la vagina. Los procedimientos oclusivos sólo son apropiados para pacientes ancianas o con enfermedades concomitantes y que ya no desean la actividad sexual. Los procedimientos oclusivos son más fáciles, requieren menos tiempo quirúrgico y ofrecen mayores índices de éxito que los reconstructivos. Los índices de éxito para la colpocleisis varían entre 91 y 100%, aunque la calidad de los estudios basados en evidencia que respaldan estas cifras es mala (FitzGerald, 2006). Menos de 10% de las pacientes expresa arrepentimiento por la colpocleisis, muchas veces por pérdida de la capacidad para el coito (FitzGerald, 2006; Wheeler, 2005). Por consiguiente, el consenti- miento incluye una plática honesta y refl exiva con la paciente y su pareja sobre sus relaciones sexuales futuras. Es posible ocultar una incontinencia urinaria de esfuerzo latente con la colpocleisis por la tracción de la uretra en sentido inferior. Sin embargo, la morbili- dad de una técnica contra la incontinencia casi siempre supera el riesgo potencial de incontinencia y se debe tomar en consideración antes de indicar operaciones a la mujer que ya tiene otros proble- mas médicos. ■ Procedimientos reconstructivos La fi nalidad de estas intervenciones es restablecer la anatomía pél- vica y se realizan con más frecuencia para el POP que los proce- dimientos oclusivos. Se utilizan las técnicas vaginal, abdominal, laparoscópica y robótica y la selección se individualiza. No obs- tante, en Estados Unidos, la mayoría prefi ere utilizar la técnica vaginal para reparar el prolapso (Boyles, 2003; Brown, 2002; Brubaker, 2005b; Olsen, 1997). La decisión de proceder con una técnica vaginal, abdominal o de mínima invasión depende de factores múltiples que comprenden las características singulares de cada paciente y la experiencia del cirujano. La técnica abdominal ofrece ciertas ventajas en determi- nados casos (Benson, 1996; Maher, 2004a,b). Éstos comprenden a las mujeres con fracaso previo de una técnica vaginal, las que tienen una vagina corta o cuando se considera que tienen un riesgo ele- vado de recurrencia, como sucede en una mujer joven con prolapso 24_Chapter_24_Hoffman_4R.indd 65124_Chapter_24_Hoffman_4R.indd 651 06/09/13 21:3306/09/13 21:33 GINECOLOGÍA������������������������������������������������� SECCIÓN 3 MEDICINA Y CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA (...)������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 24. PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS���������������������������������������������������������������������������������������������������������������� TRATAMIENTO QUIRÚRGICO���������������������������������������������������������������������������������� PROCEDIMIENTOS OCLUSIVOS���������������������������������������������������������������������������������������� PROCEDIMIENTOS RECONSTRUCTIVOS����������������������������������������������������������������������������������������������������������
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