GINECOLOGIA (674)

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653Prolapso de órganos pélvicos 
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El vértice vaginal puede resuspenderse con varios procedi-
mientos, incluida la sacrocolpopexia abdominal, fi jación con li ga -
men to sacroespinoso o suspensión de la cúpula vaginal con el li -
ga mento utero sacro.
Sacrocolpopexia abdominal. Esta operación suspende la cú pu -
la vaginal del sacro mediante malla sintética. Las principales venta-
jas incluyen la durabilidad y la conservación de la anatomía vaginal 
normal. Comparada con otros procedimientos para suspender la 
cúpula, la sacrocolpopexia ofrece mayor movilidad del vértice vagi-
nal y evita el acortamiento de la vagina. Además, la sacrocolpopexia 
produce una corrección duradera del prolapso apical, con índices 
de éxito a largo plazo cercanos a 90%. Esta técnica puede usarse 
en forma primaria o como intervención quirúrgica secundaria en 
mujeres con recurrencia después del fracaso de otras reparaciones 
del prolapso. La sacrocolpopexia se lleva a cabo por medio de una 
técnica abdominal, laparoscópica o robótica (Sección 43-17, pág. 
1225). Cuando se realiza una histerectomía al mismo tiempo que 
una sacrocolpopexia es importante considerar una histerectomía 
supracervical en lugar de abdominal total. Si el cuello uterino se 
deja en su lugar, el riesgo de erosión posoperatoria de la malla en 
la cúpula vaginal disminuye. La causa es la menor exposición de la 
malla a las bacterias vaginales respecto de cuando se abre la vagina 
en una histerectomía abdominal total. Además, el tejido conjun-
tivo fi rme del cuello uterino ofrece un sitio adicional para amarrar 
la malla permanente.
Fijación del ligamento sacroespinoso. Este es uno de los 
procedimientos más comunes para la suspensión apical. El vértice 
vaginal se suspende del ligamento sacroespinoso de uno o ambos 
lados a través de un acceso vaginal extraperitoneal. Después de esta 
forma de fi jación, es infrecuente el prolapso apical recurrente, aun-
que en 6 a 28% de las pacientes se desarrolla prolapso de la pared 
vaginal anterior después de la operación (Benson, 1996; Morley, 
1988; Paraiso, 1996). Las complicaciones relacionadas con la fi ja-
ción del ligamento sacroespinoso (SSLF) incluyen dolor glúteo por 
compromiso del nervio con la ligadura de soporte en 3% de las 
pacientes y lesión vascular en 1% (Sze, 1997a,b). Aunque es infre-
cuente, puede haber hemorragia considerable que pone en riesgo 
la vida por lesión de los vasos sanguíneos situados detrás del liga-
mento sacroespinoso (fi g. 38-6, pág. 923).
Suspensión de la cúpula vaginal con el ligamento utero-
sacro. Con este procedimiento, el vértice vaginal se une con los 
remanentes del ligamento uterosacro al nivel de las espinas ciáticas 
o más alto (Secciones 43-19 y 43-20, págs. 1234 y 1236). La sus-
pensión de la cúpula vaginal con el ligamento uterosacro se realiza 
por vía vaginal o abdominal y se cree que repone el vértice de la 
vagina en una posición más anatómica que la SSLF, la cual desvía 
la vagina hacia atrás (Barber, 2000; Maher, 2004b; Shull, 2000).
Muchos cirujanos han adoptado este procedimiento en Estados 
Unidos como intento para reducir los índices de prolapso recu-
rrente de la pared vaginal anterior luego de la SSLF (Shull, 2000). 
Aunque la suspensión de la cúpula vaginal con el ligamento ute-
rosacro ha ganado mucha aceptación, los estudios que apoyan 
su empleo se limitan a series retrospectivas de casos (Amundsen, 
2003; Karram, 2001; Silva, 2006). En estos estudios y en otros, los 
índices de recurrencia del prolapso vaginal anterior varían entre 1 
y 7%, con una ocurrencia de 4 a 18%.
Histerectomía al momento de reparar el prolapso
En Estados Unidos se practica a menudo histerectomía al mismo 
tiempo que la corrección de prolapso. Por el contrario, en muchos 
países europeos rara vez se realiza durante la reconstrucción del 
piso pélvico. Aunque existen argumentos para ambas medidas, 
no se ha efectuado una comparación en estudios prospectivos con 
asignación al azar.
Si existe prolapso apical o uterino, la histerectomía permite la 
suspensión del vértice vaginal con los procedimientos descritos 
antes para tal fi n. Si no se practica la histerectomía en presencia de 
prolapso apical, estos procedimientos deben modifi carse o aplicar 
técnicas de suspensión uterina (no descritas en este texto). Otra 
situación es que, si no existe prolapso apical o cervicouterino, no es 
necesario incorporar la histerectomía a la reparación del prolapso.
Compartimiento posterior
Reparación de enterocele. El prolapso de la pared vaginal pos-
terior puede ser resultado de enterocele o rectocele. El enterocele 
se defi ne como la hernia del intestino delgado a través de la capa 
fi bromuscular vaginal, casi siempre en el vértice vaginal. La pér-
dida de la continuidad de las capas fi bromusculares de la pared 
vaginal anterior y posterior da origen a la hernia. Por consiguiente, 
el objetivo de las reparaciones de enterocele es reinsertar las capas 
fi bromusculares. Si el prolapso de la pared posterior se debe a un 
enterocele, la reparación de este defecto debe reducir el prolapso 
de la pared posterior.
Reparación de rectocele. El prolapso de la pared vaginal poste-
rior secundario a rectocele se repara con alguna de varias técnicas. La 
colporrafi a posterior común pretende reconstruir la capa fi bro-
muscular entre el recto y la vagina a través de un plegamiento fi -
bromuscular medial (Sección 43-15, pág. 1219). El índice de cura-
ción anatómica es de 76 a 96% y la mayoría de los estudios refi ere 
índice de mejoría superior a 75% en los síntomas por el abulta-
miento (Cundiff , 2004). Para estrechar el hiato genital y prevenir 
la recurrencia, algunos cirujanos pliegan los músculos elevadores 
del ano al mismo tiempo de la reparación posterior. Sin embargo, 
es probable que esta práctica propicie índices de dispareunia de 
12 a 27% (Kahn, 1997; Mellegren, 1995; Weber, 2000). Por lo 
tanto, es mejor evitarla en mujeres con actividad sexual.
Reparación posterior de sitio específico. Richardson des-
cribió por primera vez este método terapéutico para el prolapso 
de la pared vaginal posterior en 1993. Esta reparación se basa en 
la presuposición de que existen desgarros específi cos en la capa 
fi bromuscular que pueden identifi carse y repararse en forma ais-
lada (Sección 43-15, pág. 1219). Los defectos pueden ser mediales, 
laterales, distales o superiores (fig. 24-21). Esta conducta tiene un 
concepto análogo a la reparación de hernias aponeuróticas, en la 
que se identifi ca y repara el desgarro en la aponeurosis. Por consi-
guiente, su ventaja teórica radica en la restauración de la anatomía 
normal y no en el plegamiento de tejido en la línea media.
La reparación de sitio específi co ha obtenido gran aceptación, 
pero los índices de curación anatómica varían entre 56 y 100%, 
similares a los de la colporrafi a posterior tradicional (Muir, 2007). 
Además, se desconocen los resultados anatómicos y funcionales a 
largo plazo.
Reforzamiento con malla. En un esfuerzo para reducir la 
recurrencia del prolapso, se ha usado el aumento del injerto con 
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