GINECOLOGIA (675)

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654 Medicina y cirugía reconstructiva de la pelvis femenina
SECCIÓ
N
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FIGURA 24-21. Representación que muestra defectos en la pared 
vaginal posterior. Pueden ser mediales, laterales, distales o apicales. 
(Tomada con autorización de Richardson, 1993.)
aloinjertos, xenoinjertos o malla sintética junto con la colporrafi a 
posterior y la reparación del sitio específi co. En general, el injerto 
se coloca después de completar la colporrafi a o la reparación del 
sitio específi co. Además, en situaciones en las que no puede identi-
fi carse la capa fi bromuscular para realizar el plegamiento medial o 
la reparación del sitio específi co, el aumento con injerto puede ser 
la única opción quirúrgica.
La malla se fi ja con sutura a los lados con una cantidad mínima 
de material de sutura. Si es técnicamente posible, el injerto se une 
con el vértice vaginal y el ligamento uterosacro. En la parte distal, 
el injerto se une con el cuerpo perineal.
Aún no se establece la efi cacia y seguridad del aumento con 
injerto en la pared vaginal posterior. Paraiso et al. (2006) distri-
buyeron al azar a 105 mujeres para realizar colporrafi a posterior, 
reparación de sitio específi co o reparación de sitio específi co más 
injerto de submucosa de intestino delgado porcino. Después de 
un año, aquellas con injerto tenían un índice de falla anatómica 
mucho más alto (46%) que las que se sometieron sólo a repara-
ción del sitio específi co (22%) o colporrafi a posterior (14%). Se 
requiere más investigación para establecer la seguridad, efi cacia y 
material óptimo para el reforzamiento de la pared posterior con 
injerto.
Sacrocolpoperineopexia. Esta modifi cación de la sacrocolpo-
pexia puede elegirse para corregir el descenso de la pared vaginal 
posterior cuando se emplea un acceso abdominal en otros procedi-
mientos para el prolapso o cuando es necesario el tratamiento del 
descenso perineal (Cundiff , 1997; Lyons, 1997; Sullivan, 2001; 
Visco, 2001). Con este procedimiento, la malla de la sacrocolpo-
pexia posterior se extiende hacia abajo por la pared vaginal poste-
rior hasta el cuerpo perineal. En varias series de casos, los índices 
de curación anatómica fueron mayores de 75%.
Perineo
El perineo proporciona soporte distal a la pared vaginal posterior 
y la pared rectal anterior, y también fi ja estas estructuras al piso 
pélvico. La pérdida de continuidad del cuerpo perineal posibilita 
el descenso de la parte distal de la vagina y el recto, y contribuye al 
ensanchamiento del hiato del elevador.
Muchas veces, la perineorrafi a se realiza junto con la colporra-
fi a posterior para recrear la anatomía normal (Sección 43-16, pág. 
1223). Durante la operación, el perineo se reconstruye mediante 
el plegamiento medial de los músculos perineales y del tejido con-
juntivo. Un dato importante es que el plegamiento demasiado 
enérgico estrecha el introito, lo que forma una cresta en la pared 
vaginal posterior y causa dispareunia de entrada. Sin embargo, en 
una mujer sin actividad sexual, se cree que la perineorrafi a alta con 
estrechamiento intencional del introito reduce el riesgo de recu-
rrencia del prolapso de la pared posterior.
Uso de malla y materiales en la cirugía 
pélvica reconstructiva
Indicaciones para la malla. Cerca de 30% de las mujeres que 
se someten a intervención quirúrgica por prolapso requiere una 
nueva operación por recurrencia (Olsen, 1997). Por lo tanto, existe 
un esfuerzo continuo para mejorar los procedimientos y resultados 
quirúrgicos.
La malla sintética para la sacrocolpopexia y los cabestrillos 
mesouretrales se han estudiado ampliamente y es segura y efectiva. 
En un pequeño porcentaje de los casos la malla se erosiona, lo que 
se corrige con estrógenos locales y limitando la escisión de la malla 
en la pared vaginal. Rara vez es necesario extraer toda la malla. 
Con la fi nalidad de reducir el índice de erosión, los cirujanos han 
utilizado injertos biológicos como fascia de cadáver. Sin embargo, 
este material se acompaña de un índice elevado de recurrencia del 
prolapso (FitzGerald, 1999, 2004; Gregory, 2005). En consecuen-
cia, se recomienda utilizar malla sintética para las sacrocolpopexias 
y los cabestrillos mesouretrales.
El uso de injertos biológicos o mallas sintéticas para otras ciru-
gías pélvicas reconstructivas transvaginales se ha expandido con 
rapidez sin sufi ciente información que confi rme su seguridad y efi -
cacia a largo plazo. Algunos cirujanos utilizan en forma sistemática 
injertos o extensiones con injerto o malla, otros jamás la usan y 
otros más las emplean por ciertas indicaciones. Su uso selectivo 
comprende: 1) la necesidad de crear un puente sobre un espacio; 
2) la presencia de tejido conjuntivo débil o ausente; 3) conjuntivo-
patías: 4) riesgo elevado de recurrencias (obesidad, presión intraab-
dominal elevada en forma crónica y juventud), y 5) vagina corta.
Pese al empleo frecuente de malla o injertos, en una revisión 
sistemática sobre su aplicación en la reparación del prolapso trans-
vaginal, se observó falta de información científi ca de calidad para 
apoyar esta técnica (Sung, 2008). Desde esta revisión, en varios 
estudios prospectivos aleatorizados se ha encontrado que la malla 
en la colporrafi a anterior frente a la omisión de una malla ofrece 
un mayor índice a corto plazo de tratamiento exitoso del prolapso. 
Sin embargo, en estos estudios también se encontraron más com-
plicaciones quirúrgicas y acontecimientos adversos posoperatorios 
con la malla (Altman, 2011). En el año 2011, la U.S. Food and 
Drug Administration (FDA) publicó las complicaciones potencial-
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