GINECOLOGIA (741)

Vista previa del material en texto

720 Oncología ginecológica
SECCIÓ
N
 4
peuta debe conocer la extensión exacta del cáncer por radiar y su 
relación con los tejidos normales adjuntos.
La técnica en cuestión comienza con una revisión de los estudios 
imagenológicos del cáncer de la enferma. En los últimos decenios, 
las innovaciones tecnológicas en el equipo imagenológico, clínico 
y en los ordenadores, han facilitado enormemente la planeación y 
la aplicación de la radioterapia. Los instrumentos modernos inclu-
yen los aparatos de tomografía computarizada (CT, computerized 
tomography), resonancia magnética (MR, magnetic resonance) y téc-
nicas funcionales como la MR nuclear/espectroscopia; tomografía 
por emisión positrónica (PET, positron emission tomography) y la 
tomografía computarizada por emisión monofotónica (SPECT, 
single-photon emission computed tomography). Las técnicas anterio-
res han permitido que el oncólogo radioterapeuta defi na en forma 
tridimensional una neoplasia y también los volúmenes de tejidos 
sanos (Chapman, 2001; Kewee, 2004; Zakian, 2001). Como paso 
siguiente se realiza una simulación en una sala dedicada a ese pro-
ceso, para defi nir los campos “anticipados” de tratamiento antes de 
una sesión real. En el proceso, se defi nen los cambios de posición 
del paciente, técnicas para inmovilizarlo y los campos terapéuticos. 
En la medida de lo posible, también se planean los bloques de 
radiación para “proteger” tejidos normales. Se utilizan para simu-
lación los aparatos de rayos X y los tomógrafos computarizados. 
En el caso de muchos de los enfermos se prefi ere la simulación por 
medio de CT, que esté dentro de la sala mencionada.
Se coloca a la persona en posición para el tratamiento y se rea-
liza CT del área de interés. Más adelante, en cada una de las “reba-
nadas” de CT computarizadas, el oncólogo radioterapeuta defi ne 
con gran cuidado las áreas anatómicas que deben recibir una dosis 
tumoricida y también las áreas anatómicas que estarán expuestas a 
una dosis menor. En estos preparativos se consideran los posibles 
riesgos en que pueden surgir complicaciones tempranas y tardías 
por la radiación.
Una vez terminada esta fase, un dosimetrista radiológico utiliza 
planes computarizados para el tratamiento (software) para elaborar 
un plan óptimo; todo lo anterior suele ser un proceso reiterativo 
en que el médico y el dosimetrista tienen que concordar en una 
opción aceptable, lo cual denota una “disposición” óptima de los 
haces de revisión en el caso de radioterapia con haz externo o fuen-
tes radiactivas en el caso de la braquiterapia; se denomina a esta fase 
optimización de la dosis.
Un recurso particularmente útil en la planeación y la optimiza-
ción de la radiación es el histograma de dosis/volumen (DVH); es 
un resumen gráfi co de la distribución de la dosis total en el cáncer 
y en estructuras normales. Por medio del DVH, el oncólogo radió-
logo contará con información sobre: 1) si el cáncer será tratado 
adecuadamente con una dosis tumoricida, y 2) si cabe esperar que 
los tejidos normales vecinos reciban una dosis aceptablemente baja 
que lleve al mínimo las complicaciones del tratamiento. 
Además del DVH, suele utilizarse la radioterapia conforma-
cional tridimensional (3D-CRT, 3-dimensional conformal radia-
tion therapy) y con este procedimiento, las distribuciones de las 
dosis se expresan en mapas de dosis de radiación generados por un 
ordenador que se “superponen” a las imágenes obtenidas por CT 
(fig. 28-10); de este modo se obtiene una relación visual dosis-
anatomía. Las distribuciones de dosis anteriores se producen para 
que el oncólogo radioterapeuta revise, ajuste y fi nalmente apruebe. 
El plan fi nal seleccionado es objeto de revisión por el físico en 
radiación, lo cual asegura que se lleven a la práctica los detalles 
físicos y técnicos.
 ■ Aspectos básicos de la radioterapia 
fraccionada
Fraccionamiento estándar
En los comienzos de siglo xx surgieron controversias en cuanto a 
dos estrategias diferentes para la aplicación de radiación en el trata-
miento de cánceres de humanos. Una corriente recomendaba apli-
car dosis de radiación masiva en un lapso breve. El sustento teórico 
es que el tumor con crecimiento rápido conservaba su capacidad 
de recuperación muy rápidamente después del daño causado por la 
radiación si no se aplicaba en la primera sesión una dosis tumori-
cida (Th ames, 1992). Con un enfoque alternativo otros científi cos 
recomendaron aplicar dosis de menor cuantía durante muchos días 
o semanas como forma de llevar al mínimo los efectos adversos de 
la radiación.
La controversia fue solucionada cuando Coutard (1932), junto 
con la investigación de otros científi cos, obtuvo buenos resulta-
dos con la radioterapia fraccionada y como consecuencia, en Estados 
Unidos desde el decenio de 1950 se consideró como un método 
corriente o común administrar 1.8 a 2 Gy diariamente durante 5 
días a la semana.
Fraccionamiento alterado
Los regímenes que incluyen un tratamiento que se realiza con una 
frecuencia que excede de una vez al día, se reservan para casos esco-
gidos. En tales situaciones, puede lograrse un mayor control local 
del tumor y disminución del número de complicaciones a largo 
plazo, al “manipular” la magnitud de la fracción y el tiempo global 
en tratamiento. Tal manipulación ha originado muy diversos frac-
cionamientos alterados. Se han utilizado dos estrategias importan-
tes: hiperfraccionamiento y tratamiento acelerado.
Con el hiperfraccionamiento se busca disminuir el daño tardío 
a tejidos normales, y sobre tal base, se aplica una dosis menor por 
fracción. Cada día se aplican dos o más fracciones. En el ciclo 
corriente de 6 a 7 semanas se produce una repoblación de célu-
las tumorales y ello puede ocasionar fracaso del tratamiento. Para 
afrontar tal problema cabe recurrir a un esquema de tratamiento 
acelerado que comprende acortar la duración del tratamiento con la 
disminución en la dosis total o sin ella. Se acorta el lapso semanal 
usual de “descanso” o interrupción del tratamiento o incluso se 
elimina. A pesar de ello, con el tratamiento acelerado suelen surgir 
reacciones agudas y graves. De este modo, se necesita un periodo 
obligatorio de “descanso” a mitad del tratamiento (Wang, 1988). 
El fraccionamiento alterado ha sido estudiado en cáncer cer-
vicouterino. El control tumoral, los efectos tóxicos tardíos y los 
resultados de la supervivencia fueron similares a los índices histó-
ricos alcanzados con el fraccionamiento estándar (Grigsby, 2002; 
Komaki, 1994). Sin embargo, casi no fue tolerado, especialmente 
cuando se agregaron radioterapia de gran campo, quimioterapia, o 
ambos procedimientos (Grigsby, 1998; Marcial, 1995).
 ■ Radioterapia
Radioterapia con haz externo
El método en cuestión está indicado cuando es grande la zona por 
radiar; por ejemplo, los campos necesarios para tratar un cáncer 
cervicouterino avanzado en forma local puede cubrir toda la pelvis 
y a veces los ganglios que reciben linfa del plano retroperitoneal. 
La radioterapia conformacional describe la técnica particular que 
lleva al máximo el daño al tumor y al mínimo la lesión a los tejidos 
normales vecinos. Para alcanzar tal objetivo el oncólogo radiotera-
28_Chapter_28_Hoffman_4R.indd 72028_Chapter_28_Hoffman_4R.indd 720 06/09/13 21:4406/09/13 21:44
	GINECOLOGÍA�������������������������������������������������
	SECCIÓN 4 ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA����������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	28. PRINCIPIOS DE LA RADIOTERAPIA�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	PRÁCTICA DE LA ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	ASPECTOS BÁSICOS DE LA RADIOTERAPIA FRACCIONADA�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������RADIOTERAPIA����������������������������������������������������