GINECOLOGIA (748)

Vista previa del material en texto

727Principios de la radioterapia 
CA
P
ÍTU
LO
 2
8
el segmento afectado del colon. Además, las fístulas rectovaginales 
pueden ser consecuencia de la radioterapia.
Riñones
Las manifestaciones de la nefropatía o radiación aguda típica-
mente aparecen 6 a 12 meses después de exposición a esta técnica. 
Las personas terminan por mostrar hipertensión, edema, anemia, 
hematuria microscópica, proteinuria y disminución de la depura-
ción de creatinina (Luxton, 1964). El deterioro de la función renal 
a veces es reversible, pero por lo común se empeora y termina en 
nefropatía crónica. Las personas que reciben de manera concomi-
tante radiación y quimioterapia necesitan consideración especial, 
porque muchos de los quimioterápicos son nefrotóxicos.
 ■ Carcinogénesis inducida por radiación
La aparición de un cáncer secundario inducido por la radiación 
depende de la edad de la persona en la fecha de la exposición, la 
dosis de radiación y la susceptibilidad de los tipos tisulares específi -
cos a la carcinogénesis inducida por tal técnica (cuadro 28-4). Los 
criterios aceptados para el diagnóstico del cáncer con tales caracte-
rísticas exigen que esté situado dentro de las regiones que habían 
sido radiadas y que su estructura histopatológica difi era de la del 
cáncer original. Como aspecto adicional debe haber un periodo de 
latencia de varios años, como mínimo.
En términos generales, las personas que reciben dosis altas de 
radiación y las expuestas desde edad más temprana tienen ries-
gos mayores de un segundo cáncer. El lapso de latencia para que 
surja tal cáncer secundario varía con arreglo al tipo histológico del 
nuevo cáncer. Por ejemplo, el periodo de latencia entre la expo-
sición a la radiación y la aparición clínica de leucemia es menor 
de 10 años, en tanto que durante decenios tal vez no aparezcan 
tumores sólidos. Como aspecto destacable en el caso de muchos 
cánceres inducidos por radiación, no se manifi esta el cuadro clínico 
de ellos hasta una edad en que las personas no radiadas espon-
táneamente presentarían ese tipo particular de cáncer. Aún más, 
las células neoplásicas inducidas por radiación y las que surgen de 
manera espontánea poseen características patológicas idénticas. El 
ejemplo más frecuente es la aparición de sarcoma uterino después 
de radiación pélvica para tratar el cáncer cervicouterino (Mark, 
1996). Sin embargo, a nivel molecular, una revisión retrospectiva 
detectó una diferencia en los perfi les de mutación del gen onco-
supresor p53, entre los sarcomas espontáneos y los inducidos por 
radiación. En los primeros se advirtieron más sustituciones de base, 
en tanto que en los segundos fueron más frecuentes las deleciones 
(Gonin-Laurent, 2006).
pica transuretral y la desviación temporal de la orina. También se 
ha descrito la oxigenoterapia hiperbárica. Las fístulas que abarcan 
la vejiga pueden ser secuelas a largo plazo de la radioterapia.
Intestino delgado
El intestino delgado es particularmente vulnerable al daño tem-
prano agudo por radioterapia. Después de una sola dosis de 5 a 
10 Gy se destruyen las células de las criptas y quedan “desnudas” 
las vellosidades. Aparece un síndrome agudo de malabsorción, y 
ocasiona náuseas, diarrea, vómitos y dolor cólico. Además de las 
instrucciones generales para el ingreso adecuado de líquidos y una 
dieta con pocas cantidades de lactosa, grasa y fi bra, pudiera estar 
justifi cada la administración de fármacos antinauseosos y antidia-
rreicos (cuadros 25-6 y 39-10). Además, son particularmente útiles 
los antiespasmódicos intestinales con sedantes.
Hay que señalar anticipadamente a las pacientes la aparición 
de enteritis tardía y de naturaleza crónica inducida por radiación. 
Son frecuentes la diarrea intermitente, los cólicos abdominales y las 
náuseas y los vómitos, que en combinación pueden remedar una 
obstrucción intestinal de grado pequeño. Están expuestas a mayor 
riesgo las personas con comorbilidades como obesidad, vasculitis 
que es consecuencia de la diabetes o la hipertensión, operaciones 
previas en el abdomen y cuadros infl amatorios del aparato repro-
ductor o el intestino.
 Con fi n preventivo se han introducido quirúrgicamente algu-
nos tipos de dispositivos para desplazar las asas intestinales de la 
pelvis; han incluido expansores tisulares con solución salina; cabes-
trillos de epiplón y mallas absorbibles (Hoff man, 1998; Martin, 
2005; Soper, 1988). Además, se pueden llevar al mínimo los efec-
tos tóxicos en los intestinos, con la defi nición de las áreas de riesgo 
con clips quirúrgicos y planifi cación cuidadosa de radioterapia que 
incluye el uso de IMRT (Portelance, 2001). Entre los progresos 
más recientes están el uso intravenoso de protectores de la radia-
ción como la amifostina (Athanassiou, 2003). Según expertos, la 
amifostina aplaca la lesión celular por radiación, gracias a su capa-
cidad de disminuir los niveles de radicales libres inducidos por ella. 
En el 2007 se actualizaron las directrices para evitar y tratar la 
mucositis. En forma específi ca, para evitar la mucositis gastrointes-
tinal inducida por radiación se sugiere el uso de sulfasalacina inge-
rida, y amifostina por vía intravenosa. Para tratar la proctitis se ha 
recomendado la aplicación de enemas de sucralfato (Keefe, 2007).
Rectosigmoide
Como una situación frecuente, en término de semanas de haber 
comenzado la radioterapia pueden surgir diarrea, tenesmo y expul-
sión de moco que a veces es sanguinolento. En tales casos los ele-
mentos básicos del tratamiento son antidiarreicos, dieta con escaso 
residuo, enemas (con retención) de esteroides o sucralfato, e hidra-
tación. Como otra situación la rectorragia puede aparecer meses 
o años después de la radioterapia. La hemorragia en ocasiones es 
intensa y obliga a transfundir sangre. Aún más, a veces se necesitan 
métodos invasores para controlar los vasos de neoformación que 
sangran; incluyen la aplicación local de formol al 4%, crioterapia 
y coagulación de vasos con láser (Kantsevoy, 2003; Konishi, 2005; 
Smith, 2001; Ventrucci, 2001). Durante la valoración de recto-
rragia de comienzo tardío suele convenir la práctica de una enema 
de bario, y con este estudio por lo regular se identifi ca el angos-
tamiento del calibre interior del recto sigmoide y engrosamiento 
de su pared. En casos de obstrucción intensa se necesita extirpar 
CUADRO 28-4. Susceptibilidad de tejidos particulares 
al cáncer inducido por radiación
Susceptibilidad Tejidos
Alta Médula ósea, mama de la mujer, tiroides
Moderada Vejiga, colon, estómago, hígado, ovarios
Poca Hueso, tejido conjuntivo, músculos, cuello 
uterino, útero, recto 
28_Chapter_28_Hoffman_4R.indd 72728_Chapter_28_Hoffman_4R.indd 727 06/09/13 21:4406/09/13 21:44
	GINECOLOGÍA�������������������������������������������������
	SECCIÓN 4 ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA����������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	28. PRINCIPIOS DE LA RADIOTERAPIA�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	PRÁCTICA DE LA ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	CARCINOGÉNESIS INDUCIDA POR RADIACIÓN�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������